Actualización neumonía

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Actualización neumonía

  1. 1. Actualización en neumonías en el niño Pablo Rojo Sección Lactantes e Inmunodeficiencias Servicio de Pediatría Hospital 12 de Octubre
  2. 2. • Etiología• Diagnóstico• Criterios de derivación al hospital• Tratamiento inicial• Seguimiento• Medidas preventivas
  3. 3. Etiología• Difícil conocer el diagnóstico: – Hemocultivo positivo 5-10% – Estudios de investigación: diagnóstico 65-86% (PCR)• No es necesario en: – Consulta habitual. – Casos leves-moderados.
  4. 4. Etiología• Principales patógenos responsables: – Virus. – Neumococo – Estreptococo del grupo A – S. aureus – Mycoplasma y Chlamydia pneumoniae
  5. 5. Etiología• Novedades: – Virus: • Principal germen causal, en especial en los lactantes. • Principales virus: VRS, parainfluenza, influenza. • Nuevos virus: Metaneumovirus humano, Bocavirus, Coronavirus.
  6. 6. Etiología• Neumococo: – Principal bacteria causal, en torno al 40%. – Estudios de serotipos recientes en empiema: • Aumento del diagnóstico por PCR. Picazo J. PIDJ 2011.
  7. 7. Etiología• Estreptococo grupo A: – Germen poco frecuente, 1-7% – Cuadros más graves que por neumococo. Al-Kaabi N. PIDJ 2006.
  8. 8. Etiología• S. aureus: – Germen poco frecuente – Asociación con gripe MUY GRAVE. – Factores de virulencia en estudio: • LPV • Resistencia a meticilina Finelli L. Pediatrics 2008.
  9. 9. Etiología• Mycoplasma y Chlamydia pneumoniae: • Gérmenes frecuentes. • Más frecuente en niños mayores de 3 años. – Series recientes describen un número significativo en niños de 1-5 años. • Serología IgG e IgM poco sensible (muchos falsos positivos)
  10. 10. Diagnóstico• La dificultad respiratoria es el signo clínico más útil para diferenciar infecciones respiratorias altas de bajas: – Taquipnea: • Menores de 2 meses: > 60 resp/min • 2 meses a 12 meses: > 50 resp/min • Mayores de 12 meses: > 40 resp/min.
  11. 11. Características diferenciales de neumonía extrahospitalaria TIPICA ATIPICA Inicio brusco Comienzo subagudo vías bajas de vías altas y bajas Fiebre > 39ºC Fiebre < 39ºC Escalofríos Manifest. Extrapulmonares Dificultad respiratoria Escasos signos pulmonares Tos productiva Tos seca o poco productiva Dolor pleurítico No dolor Leucocitos > 15.000 Leucocitos < 15.000
  12. 12. Diagnóstico• Cuando hacer una radiografía de tórax? – Chest radiography should not be considered a routine investigation in children thought to have CAP. (BTS 2011) – Se recomienda obviar el estudio radiológico en niños con fiebre sin taquipnea salvo que otros datos del paciente lo justifiquen. (AEPap 2011) – La radiografía de tórax es la prueba radiológica básica para establecer el diagnóstico de neumonía. (AEP 2011)
  13. 13. Diagnóstico
  14. 14. Diagnóstico• Radiografía de tórax: – No se recomienda realizar una radiografía lateral de manera rutinaria: • Hacer sí: – sospecha de TB. – Dudas en la Rx. AP. – No se recomienda radiografía de control: • Hacer si: – Neumonía redonda. – Síntomas persistentes.
  15. 15. Diagnóstico• Laboratorio: – No ser recomiendan pruebas complementarias en la neumonía no complicada. – No se recomienda hemocultivo en la neumonía no complicada.
  16. 16. Derivación al hospital• Cuando el pediatra considere que tiene criterios de gravedad o que precisa ingreso.• Además se deberá tener en cuenta: – Factores de riesgo subyacente. – Capacidad de los padres del manejo ambulatorio. – Ansiedad familiar.
  17. 17. Criterios de ingreso hospitalario• Mal estado general.• Dificultad respiratoria importante.• Saturación de oxígeno < 92%.• Vómitos que dificulten el tratamiento oral.• Dudas en el cumplimiento terapeútico.• Edad.
  18. 18. Tratamiento• Cuando poner antibiótico?• Que antibiótico poner?• Si inicio tratamiento iv, cuando pasar a oral?• Duración del tratamiento?
  19. 19. Tratamiento• Cuando poner antibiótico? – Sospecha de neumonía bacteriana: • Cuadro clínico compatible. • Infiltrado lobar claro.
  20. 20. Tratamiento• Que antibiótico poner? – Tratamiento dirigido al neumococo. – Betalactámico de espectro corto (amoxicilina) – Dosis altas, 80 mg/kg/dia. – Tratamiento inicial oral. – posibilidad de administración cada 12 horas.
  21. 21. Tratamiento• Que antibiótico poner? – Disminuir la utilización de macrólidos: • Neumococo presenta resistencia frecuente (25%) • La neumonía atípica no es un cuadro grave, suele presentar mejoría espontánea y no asocia complicaciones significativas.
  22. 22. Tratamiento• Que antibiótico poner? – Cuando poner macrólidos: • Niño mayor sin mejoría tras betalactámico con cuadro compatible con neumonía atípica.
  23. 23. Tratamiento• Que antibiótico poner? – Situaciones especiales: • Niño no vacunado de Haemophilus: amoxicilina- clavulánico. • Si derrame pleural significativo: cefotaxima iv. • Si sospecha de S. aureus: amoxicilina-clavulánico, pero si grave asociar clindamicina.
  24. 24. Tratamiento• Si inicio tratamiento iv, cuando pasar a oral? – No ensayos clínicos randomizados realizados. – Si existe evidencia en osteomielitis/artritis: • Resolución de la fiebre y normalización de reactantes de fase aguda (3- 5 días).
  25. 25. Tratamiento• Duración del tratamiento? – Tratamiento habitual neumonía no complicada 7 días. – Estudios disminuyendo los días de antibióticos: • 4 días vs. 7 días (Finlandia) • 3 días vs. 5 días (países en desarrollo) – Diagnóstico clínico. – sobrediagnóstico de neumonía (bronquiolitis) – Un número alto no requerían antibióticos.
  26. 26. Seguimiento• No está indicada la radiografía de control si buena evolución clínica.• Si persistencia de la fiebre o afectación del estado general en las 48-72 horas: – Sospechar diagnóstico alternativo. – Sospechar neumonía no bacteriana o atípica. – Sospechar derrame pleural.• Si más de 2 neumonías de etiología bacteriana demostrada en 1 años realizar un estudio inmunológico.
  27. 27. Medidas preventivas• Exposición al tabaco: – Riesgo de ingreso hospitalario mayor (4,3% vs. 1,1%) – Riesgo de visita a Urgencias por patología respiratoria (8,5% vs. 3.6%) – No datos específicos sobre neumonías. Hill SC. Tob Cont 2008
  28. 28. Medidas preventivas• Vacunación frente a neumococo: – Conjugada 7v: reducción de neumonía 30%. – Conjugada 10v: 7v + 1, 5 y 7F. – Conjugada 13v: 7V + 1 + 5 + 7F + 3 + 6A y 19A• Empiema neumocócico Madrid: – 65% de los serotipos cubiertos con 10-v – 84% de los serotipos cubiertos con 13-v

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