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    2012 ampap ITU 2012 ampap ITU Document Transcript

    • Actualización: ITU en pediatría Noviembre/2012 Actualización en: Infección del tracto urinario en Pediatría Á. Hernández Merino Pediatra. CS La Rivota. Alcorcón, Madrid 20 de noviembre de 2012 Definiciones ITU: enfermedad caracterizada por la presencia de microorganismos en el tracto urinario, cuando éste es habitualmente estéril y asociada a una sintomatología clínica, que puede ser variable. Clasificación: o Según la localización: • ITU de vías bajas (cistitis): la infección está localizada solo en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra). Síntomas más relevantes. • ITU superior (PNA): la infección alcanza el tracto urinario superior (uréter, sistema colector, parénquima renal), produciendo inflamación en el mismo. Síntomas más relevantes. o ITU recurrente: • Dos o más PNA. • Una PNA y una o más cistitis. • Tres o más cistitis. o ITU atípica o complicada: ITU en Pediatría, 2012 • Presentación clínica grave. • No respuesta al tratamiento apropiado en las primeras 48-72 horas. • Germen no habitual. • Flujo urinario escaso; elevación de la creatinina plasmática. • Masa abdominal o globo vesical. ¿Y por qué hablar de la ITU? Frecuencia / incidencia. Dificultades clínicas en entorno asistencial: o Manifestaciones clínicas inespecíficas. o Obtención de muestras válidas para el diagnóstico de prseunción y la confirmación microbiológica. o Variabilidad en los tratamientos propuestos. o Incertidumbres en cuanto al pronóstico y riesgo de daño renal permanente. Necesidad de combinar una mayor eficacia y efectividad de la atención médica y los objetivos de seguridad del paciente. ITU en Pediatría, 2012 1
    • Actualización: ITU en pediatría Noviembre/2012 Objetivos Revisar algunos de las cuestiones clínicas más frecuentes en la práctica habitual en AP. Límites: no se incluye a los niños con algún tipo de susceptibilidad especial o controlados en unidades especiales (cuidados intensivos, oncología, quemados, etc.). “Nunca he visto una presentación demasiado corta”. G. Kawasaki (http://blog.guykawasaki.com/). ITU en Pediatría, 2012 Metodología (1) Basada en: o GPC sobre Infección del Tracto Urinario en la población pediátrica. Madrid: Ministerio de Ciencia e Innovación; 2011. o Ochoa Sangrador C, Grupo del proyecto Conferencia de Consenso. Manejo diagnóstico y terapéutico de las infecciones del tracto urinario en la infancia. An Pediatr. 2007;67:431-525. Preguntas clínicas y recomendaciones; enfoque cercano a la práctica asistencial en nuestro entorno: o Respuestas tipo: • Primera elección y alternativas. • Uso inapropiado o no recomendado. o Recomendaciones basadas en las evidencias científicas: ITU en Pediatría, 2012 • A: basada en evidencias científicas sólidas. • B: basada en algunas evidencias científicas de calidad y aplicabilidad variable. • C: basada en el consenso y opinión de expertos. Metodología (2) GPC sobre Infección del Tracto Urinario en la población pediátrica. Madrid: Ministerio de Ciencia e Innovación; 2011. o Acceso libre en GuíaSalud (www.guiasalud.es). o Versión completa y reducida. o 45 preguntas clínicas y sus correspondientes recomendaciones: • Factores de riesgo o protección (4). • Diagnóstiuco clínico (1). • Diagnóstico biológico (4). • Diagnóstico por imagen (1). • Predicción del riesgo de daño renal crónico (1). • Criterios de ingreso y derivación (2). • Tratamiento de la fase aguda (7). • Profilaxis (4). • Prevención y medidas higiénico-dietéticas (3). ITU en Pediatría, 2012 • Pronóstico (1). • Seguimiento (4). • Profilaxis antibiótica en población sometida a sondaje (3). • Cuidados del sondaje (10). 2
    • Actualización: ITU en pediatría Noviembre/2012 Epidemiología (1) Estudios disponibles. Incidencia/prevalencia a nivel poblacional. Incidencia según la edad, sexo y raza (GPC-SNS, 2011): ITU en Pediatría, 2012 Epidemiología (2) Estudios disponibles. Incidencia/prevalencia a nivel poblacional. Incidencia según la edad, sexo y raza. Recurrencias: o En los primeros 12 meses de vida, el 18% de los varones y el 26% de las niñas que han tenido una ITU tienen recurrencias. o Después del año de edad, en los varones es poco frecuente; en las niñas, en cambio, pueden ocurrir hasta en el 40-60%. Prevalencia de daño renal agudo (DMSA): tras la primera ITU febril se encuentran datos de daño renal agudo en el 57% de los casos (Shaikh, JAMA, 2007). Prevalencia de RVU y otras anomalías estructurales: ITU en Pediatría, 2012 o RVU en niños con ITU: 18-38% (niños: 17-34%; niñas: 18-45%) (NICE, 2007). o RVU a nivel poblacional: 1-3% (NICE, 2007); ¿infraestimación? Etiología (1) Perfil bacteriano en nuestro medio (Eirós, An Pediatr, 2007): E. coli: 70-90%. Factores de riesgo de microorganismos distintos (Eirós, An Pediatr, 2007): o P. mirabilis, Klebsiella spp. o P. aeruginosa: • Exposición previa a antibióticos. • Antecedentes de hospitalización previa. • Anomalías urinarias estructurales. o Enterococo faecalis: edad (lactantes pequeños). Patrón de sensibilidades: o Tabla de GPC-SNS, 2011; patrón de sensibilidad de E. coli. o Datos del Hosp. 12 de Octubre, 2009: Antibiótico Resistencia Antibiótico Resistencia ITU en Pediatría, 2012 Ampicilina 71% Cefuroxima 12% Amoxiciliana/clavulánico 9% Cefalosporinas 3.ª G 5% Cefalotina/cefazolina 42% Gentamicina 9% Piperacilina-TZ 4% TM-SMX 34% Cortesía de J. Ruiz Contreras 3
    • Actualización: ITU en pediatría Noviembre/2012 Etiología (2) Patrón de sensibilidades: o E. coli: • Tasas altas de resistencia a ampicilina y TM-SMX (aunque esta última ha mejorado algo). • Sensibilidad: cef. de 2.ª y 3.ª G, fosfomicina, aminoglucósidos y amoxicilina/clavulánico. • La sensibilidad a cef. de 2.ª G y amoxicilina/clavulánico son variables, en algunas zonas pueden ser suficientemente altas como para comprometer su eficacia. • Quinolonas: sensibilidad en disminución en población adulta; pocos datos en niños, parece que se mantienen eficaces. o P. mirabilis: • Patrón similar a E. coli, con la excepción de menor sensibilidad a fosfomicina. o Klebsiella spp.: • Resistencia natural a ampicilina. • Cepas productoras de BLEA: descenso de la sensibilidad a cefalosporinas. o P. aeruginosa: ITU en Pediatría, 2012 • Sensible a: carbapenemes (imi-, meropenem), piperacilina-TZ, ceftazidima, tobra- y amikacina; sensibilidad menor a gentamicina y ciprofloxacino. Elección del antibiótico empírico: ventajas e inconvenientes de cefalosporinas de 2.ª o 3.ª G y amoxicilina/clavulánico. Patogenia (1) Vía ascendente vs. hematógena. Factores favorecedores/protectores: o Bacterianos. o Del huésped: predisposición genética, inmunológicos, urodinámicos, hábito intestinal, actividad sexual, higiene, RVU. Preguntas: ¿tienen algún efecto sobre la incidencia de la ITU? o Protección: • Lactancia materna. o Riesgo: • Papel de la falta de higiene en relación con el cambio de pañales y la presencia de oxiurasis. • Fimosis. ITU en Pediatría, 2012 Patogenia (2) Preguntas: ¿tienen algún efecto sobre la incidencia de la ITU? o Protección: • Lactancia materna. o Riesgo: • Papel de la falta de higiene en relación con el cambio de pañales y la presencia de oxiurasis. • Fimosis. Resumen de la evidencia Recomendaciones (GPC-SNS, 2011) o ITU en lactantes con LM exclusiva vs. o Recomendar la LM a la hora de C lactancia mixta o artificial (OR: 0,1; IC planificar la alimentación del 95%: 0,027-0,329 y OR: 0,33; IC 95%: lactante 0,124-0,866) (Falakaflaki, HKJP, 2008) o Prolongar la LM más allá de los 6 C o Una mayor duración de la LM se asocia a meses de edad ITU en Pediatría, 2012 menor riesgo de ITU tras su cese (NICE, 2007) 4
    • Actualización: ITU en pediatría Noviembre/2012 Patogenia (3) Preguntas: ¿tienen algún efecto sobre la incidencia de la ITU? o Protección: • Lactancia materna. o Riesgo: • Papel de la falta de higiene en relación con el cambio de pañales y la presencia de oxiurasis. • Fimosis. Resumen de la evidencia Recomendaciones (GPC-SNS, 2011) o No hay datos concluyentes respecto a la o Cambio frecuente de pañal C influencia del tipo de pañal y frecuencia o Descartar la infección por oxiuros C de cambio o de la infección por oxiuros en niñas con ITU recurrente sobre la incidencia de ITU (NICE, 2007) ITU en Pediatría, 2012 Patogenia (4) Preguntas: ¿tienen algún efecto sobre la incidencia de la ITU? o Protección: • Lactancia materna. o Riesgo: • Papel de la falta de higiene en relación con el cambio de pañales y la presencia de oxiurasis. • Fimosis. Resumen de la evidencia Recomendaciones (GPC-SNS, 2011) o Los niños circuncidados tienen menos o En niños con ITU explorar y evaluar el B probabilidad de tener una ITU en el primer estado del prepucio año de vida (varios estudios) o La circuncisión no debe realizarse C o La presencia de un prepucio no retraible sistemáticamente aumenta la probabilidad de ITU recurrente o En niños con ITU febriles de C (Shim, PN, 2009) ITU en Pediatría, 2012 repetición y fimosis, realizar un o En la fimosis fisiológica, el tratamiento con tratamiento tópico sobre el prepucio pomada de hidrocortisona 2 veces/días, 2-4 o En niños con ITU febriles de B semanas consigue la retracción del prepucio repetición y fimosis no resuelta con en el 60% de los casos (Shim, PN, 2009) tratamiento médico, valorar la circuincisión Diagnóstico clínico de la ITU (1) La sospecha clínica de la ITU en niños se basa en una serie de signos y síntomas más o menos específicos, dependientes de la edad. En lactantes y niños pequeños los síntomas suelen ser muy inespecíficos, siendo la FSF el más frecuentemente asociado a ITU, aunque con una probabilidad de sólo 5-7% de tratarse de una ITU. En niños mayores, síntomas como la incontinencia, la disuria o la polaquiuria orientan a un proceso inflamatorio de la vía urinaria inferior. Estos síntomas (síndrome miccional o cistouretral) no siempre corresponden a una ITU, sino que puede ser, también, manifestación de vulvovaginitis, oxiurasis o trastornos funcionales miccionales. La presencia de fiebre o dolor lumbar apuntan a una afectación del parénquima renal ITU en Pediatría, 2012 Pregunta: ¿Cuál es la validez de los hallazgos clínicos para establecer la sospecha de ITU en niños, y en los que realizar pruebas de laboratorio? 5
    • Actualización: ITU en pediatría Noviembre/2012 Diagnóstico clínico de la ITU (2) La sospecha clínica de la ITU en niños se basa en una serie de signos y síntomas más o menos específicos, dependientes de la edad. Adaptado de NICE, 2007 Síntomas y signos Edad Frecuentes Menos frecuentes Fiebre Rechazo de Dolor abdominal Lactantes menores de Vómitos alimentación Ictericia 3 meses Decaimiento / Fallo de medro Hematuria irritabilidad Dolor abdominal Decaimiento / Dolor lumbar irritabilidad Hasta los Fiebre Vómitos Hematuria 3-4 años Rechazo de Molestias urinarias Lactantes y niños alimentación Fallo de medro ITU en Pediatría, 2012 mayores Fiebre de 3 Micción disfuncional Malestar meses Más de 3- Incontinencia de novo Vómitos Polaquiuria / disuria 4 años Dolor abdominal Hematuria Dolor lumbar Molestias urinarias Orina turbia Diagnóstico clínico de la ITU (3) La sospecha clínica de la ITU en niños se basa en una serie de signos y síntomas más o menos específicos, dependientes de la edad. Recién nacido Ictericia Baja capacidad de predicción de ITU Sepsis Hasta los 3-4 años (Arch Dis Child. 2003;88:250) Fallo de medro Fallo de medro Vómitos Vómitos Desde los 3-4 años Fiebre Fiebre Fiebre Adaptado de Cincinnati ChHC, 2005 Diarrea Diarrea 7,5% de lactantes Orina olor fuerte Orina olor fuerte <8 semanas de edad con ictericia Dolor abdomen / flanco Dolor abdomen / flanco-lumbar ITU en Pediatría, 2012 afebril tienen ITU, sobre todo si Incontinencia de novo Incontinencia de novo aparece después de Disuria Disuria los 8 días de vida (Pediatrics. Urgencia miccional Urgencia miccional 2002;109:846-51) Polaquiuria Diagnóstico clínico de la ITU (4) Pregunta: ¿Cuál es la validez de los hallazgos clínicos para establecer la sospecha de ITU en niños, y en los que realizar pruebas de laboratorio? Resumen de la evidencia Recomendaciones (GPC-SNS, 2011) Menos de 24 meses de edad / fase preverbal o En lactantes con FSF, la fiebre >39 ºC o En lactantes (<24 meses de A durante más de 48 horas, es la edad) con fiebre sin foco, se manifestación más útil para identificar la recomienda realizar un ITU [CPP 4,0; IC 95%: 1,2-13,0] (Shaikh, JAMA, análisis de orina para 2007) descartar la ITU o Existen signos y síntomas inespecíficos que pueden orientar a la presencia de una ITU (NICE, 2007) o Todos estos signos y síntomas de forma ITU en Pediatría, 2012 individual generan cambios pequeños en la probabilidad de confirmar una ITU (Shaikh, JAMA, 2007) 6
    • Actualización: ITU en pediatría Noviembre/2012 Diagnóstico clínico de la ITU (5) Pregunta: ¿Cuál es la validez de los hallazgos clínicos para establecer la sospecha de ITU en niños, y en los que realizar pruebas de laboratorio? Resumen de la evidencia Recomendaciones (GPC-SNS, 2011) o La presencia de dolor abdominal o lumbar, o En niños de >24 meses de A Más de 24 meses de edad / fase verbal disuria, polaquiuria o ambos y la aparición edad, con clínica de dolor de nueva incontinencia son los síntomas abdominal o lumbar febril, más útiles para detectar la ITU [CPP en disuria/polaquiuria o rangos variables] (Shaikh, JAMA, 2007) aparición de incontinencia, se recomienda realizar un o Existen signos y síntomas inespecíficos que análisis de orina para pueden orientar a la presencia de una ITU (NICE, 2007) confirmar la ITU o Todos estos signos y síntomas de forma ITU en Pediatría, 2012 individual generan cambios pequeños en la probabilidad de confirmar una ITU (Shaikh, JAMA, 2007) Diagnóstico clínico de la ITU (6) Pregunta: ¿Cuál es la validez de los hallazgos clínicos para establecer la sospecha de ITU en niños, y en los que realizar pruebas de laboratorio? Resumen de la evidencia Recomendaciones (GPC-SNS, 2011) o La sospecha de ITU a partir A Cualquier edad de las manifestaciones clínicas requiere confirmación de laboratorio, por su baja capacidad para discriminar ITU en Pediatría, 2012 Diagnóstico biológico de la ITU (1) Métodos de recogida de orina. Conservación y transporte de la muestra de orina. Tira reactiva y microscopía. Localización de la ITU. ITU en Pediatría, 2012 7
    • Actualización: ITU en pediatría Noviembre/2012 Diagnóstico biológico de la ITU (2) Métodos de recogida de orina Resumen de la evidencia Recomendaciones (GPC-SNS, 2011) Niños que controlan la micción o Chorro miccional limpio (limpieza del meato o Método recomendado B periuretral + recogida en la mitad de la micción): aceptables indicadores de validez diagnóstica (NICE, 2007). ITU en Pediatría, 2012 Diagnóstico biológico de la ITU (3) Métodos de recogida de orina Niños que no controlan la micción Resumen de la evidencia Recomendaciones (GPC-SNS, 2011) o Bolsa perineal: Si requiere un diagnóstico y/o tratamiento C inmediato: sondaje vesical o PSP. • Alto riesgo de contaminación (NICE, 2007). Si no requiere un diagnóstico y/o C • Alta prevalencia de urocultivos tratamiento inmediato: bolsa perineal o falsos positivos: 73,7-86% (Martín, recogida de orina al acecho. An Esp Pediatr, 1999). Si una muestra de orina recogida por bolsa C • La validez de la tira reactiva está perineal está alterada, recoger una nueva comprometida (NICE, 2007). muestra mediante técnica limpia. ITU en Pediatría, 2012 Diagnóstico biológico de la ITU (4) Conservación y transporte de la muestra Resumen de la evidencia Recomendaciones (GPC-SNS, 2011) o En muestras conservadas a temperatura o No demorar más de 4 horas el C ambiente, se comprueba crecimiento procesamiento de la orina bacteriano significativo a partir de las 4 horas o Cuando lo anterior no sea posible, C (NICE, 2007). puede refrigerarse o usar o Tanto la refrigeración (2-8 ºC) como los conservantes químicos durante 24 conservantes químicos inhiben el crecimiento horas. bacteriano durante 24 horas, sin diferencias o En orinas conservadas por métodos C significativas entre ambos métodos (NICE, 2007). químicos, se recomienda no considerar el perfil bioquímico o Una muestra escasa puede condicionar (glucosa y nitritos) y debe alteraciones significativas en los datos del garantizarse una cantidad de muestra perfil bioquímico y microbiológico de la orina ITU en Pediatría, 2012 mínima conservada con métodos químicos (NICE, 2007). 8
    • Actualización: ITU en pediatría Noviembre/2012 Diagnóstico biológico de la ITU (5) Validez de la tira reactiva y sedimento de orina: o Sospecha clínica + muestra de orina recogida por un método seguro + urocultivo de confirmación. Edad / prueba Hallazgos de la tira reactiva y Recomendaciones (GPC-SNS, 2011) inicial sedimento de orina Alto riesgo de ITU: Lactantes <2-3 Bacteriuria (o nitritos) positivos B o Tratamiento empírico años (sin control de la micción): Riesgo medio de ITU: o Sedimento de Leucituria (o leucocitos) o Tratamiento empírico si: edad <3 meses, B orina (en su lactante con FSF o riesgo de enfermedad grave defecto, tira Muy bajo riesgo de ITU: reactiva) Todos los parámetros negativos B o No permite descartar el diagnóstico Nitritos (o bacteriuria) con/sin Niño >2-3 años Alto riesgo de ITU: tratamiento empírico B leucocitos (o leucocituria) (control de la ITU en Pediatría, 2012 micción): Bajo-medio riesgo de ITU: o Tira reactiva (si Leucocitos (o leucocituria) sólo o Valorar individujalmente si prescribir B es posible, tratamiento empírico o esperar al urocultivo también Permite descartar el diagnóstico de ITU: sedimento) Nitritos y leucocitos negativos B o No hacer urocultivo ni tratamiento Diagnóstico por imagen Pregunta: ¿Cuál es el papel de las pruebas de imagen en el diagnóstico de las anomalías estructurales y/o el daño renal en niños con ITU? o No recomendaciones sistemáticas: individualización. o Propuestas prácticas: • GPC-SNS, 2011: • C. Ochoa, An Pediatr. 2007: ITU en Pediatría, 2012 Derivación a urgencias/ingreso y derivación programada (1) El manejo hospitalario del niño con ITU ha sido la práctica habitual. Pregunta: ¿Pueden establecerse criterios para discriminar qué pacientes necesitan tratamiento hospitalario de los que pueden hacerlo en su domicilio? Resumen de la evidencia Recomendaciones (GPC-SNS, 2011) o El tratamiento oral no es inferior al IV en o Tratamiento hospitalario obligado B cuanto a: control clínico y bacteriológico, en: riesgo de daño renal (Hobermman, Pediatrics, • Edad menor de 3 meses 1999; Hodson, Cochrane, 2008; Montini, BMJ, 2007; Neuhaus, JP, 2008) • Afectación del estado general, deshidratación, trastorno o El riesgo de bacteriemia se relaciona con: renal funcional la edad (<2 meses: 22%; 3-36 meses: • Vómitos e intolerancia oral <3%), la forma de presentación • Malformación de vías ITU en Pediatría, 2012 (“afectación del EG”, “aspecto tóxico”), urinarias malformaciones del aparato urinario y • Inmunodeficiencias disfunciones imnunitarias (Gautier, Pediatrics, • Dificultad para el control y 2004; Pitetti, AJEM, 2002; Bachur, PEC, 1995) seguimiento domiciliario (Nice: Feverish illness children, 2007) 9
    • Actualización: ITU en pediatría Noviembre/2012 Derivación a urgencias/ingreso y derivación programada (2) El manejo hospitalario del niño con ITU ha sido la práctica habitual. Pregunta: ¿Pueden establecerse criterios para discriminar qué pacientes necesitan tratamiento hospitalario de los que pueden hacerlo en su domicilio? Resumen de la evidencia Recomendaciones (GPC-SNS, 2011) o El tratamiento oral no es inferior al IV en o Valorar el tratamiento B cuanto a: control clínico y bacteriológico, hospitalario en: riesgo de daño renal (Hobermman, Pediatrics, • Edad 3-6 meses y fiebre alta 1999; Hodson, Cochrane, 2008; Montini, BMJ, 2007; Neuhaus, JP, 2008) • Persistencia de fiebre a las 48 horas o El riesgo de bacteriemia se relaciona con: • Factores de riesgo de germen la edad (<2 meses: 22%; 3-36 meses: no habitual <3%), la forma de presentación • Historia familiar de RVU ITU en Pediatría, 2012 (“afectación del EG”, “aspecto tóxico”), • Eco prenatal con HNC • ITU febriles de repetición malformaciones del aparato urinario y • Elevación de reactantes de fase disfunciones imnunitarias (Gautier, Pediatrics, aguda 2004; Pitetti, AJEM, 2002; Bachur, PEC, 1995) (Nice: Feverish illness children, 2007) Derivación a urgencias/ingreso y derivación programada (3) El manejo hospitalario del niño con ITU ha sido la práctica habitual. Pregunta: ¿Pueden establecerse criterios para discriminar qué pacientes necesitan tratamiento hospitalario de los que pueden hacerlo en su domicilio? Resumen de la evidencia Recomendaciones (GPC-SNS, 2011) o El tratamiento oral no es inferior al IV en o Derivación programada a C cuanto a: control clínico y bacteriológico, nefrourología pediátrica: riesgo de daño renal (Hobermman, Pediatrics, • Necesidad de PC no accesibles 1999; Hodson, Cochrane, 2008; Montini, BMJ, 2007; Neuhaus, JP, 2008) desde AP • ITU recurrente, atípica o El riesgo de bacteriemia se relaciona con: • Anomalías estructurales la edad (<2 meses: 22%; 3-36 meses: • Daño renal permanente <3%), la forma de presentación • HTA ITU en Pediatría, 2012 (“afectación del EG”, “aspecto tóxico”), • Retraso del crecimiento malformaciones del aparato urinario y • AF de enfermedad disfunciones imnunitarias (Gautier, Pediatrics, nefrtourológica o ERC 2004; Pitetti, AJEM, 2002; Bachur, PEC, 1995) Tratamiento inicial de la ITU (1) Tras el diagnóstico presuntivo de una ITU febril suele recomendarse comenzar precozmente el tratamiento antibiótico empírico. Pregunta: ¿Cuándo debe comenzarse realmente el tratamiento antibiótico ante la sospecha de una ITU febril? Resumen de la evidencia Recomendaciones (GPC-SNS, 2011) o Tratamiento <24 horas vs. posterior: no o Comenzar el tratamiento C hay diferencias significativas en cuanto a antibiótico de forma precoz, ya incidencia de cicatrices renales, según la que no hay seguridad respecto a mayoría de los estudios (A. Hoberman, Pediatrics, las consecuencias de la demora 1999) del mismo o Algún estudio ha mostrado que entre los pacientes con cicatrices renales (frente a ITU en Pediatría, 2012 los que no las tienen) la demora en el tratamiento antibiótico fue mayor (M. Oh, J Urol, 2010) 10
    • Actualización: ITU en pediatría Noviembre/2012 Tratamiento inicial de la ITU (2) La práctica habitual es administrar antibióticos orales en la ITU no febril (cistitis) y por vía IV en la ITU febril/PNA. Pregunta: ¿Cuál es la vía de administración del tratamiento antibiótico en la ITU febril? Resumen de la evidencia Recomendaciones (GPC-SNS, 2011) o No hay diferencias significativas en o Si infección grave, uropatía o C cuanto a mejoría clínica, recurrencias, RVU de alto grado: vía IV inicial tasa de daño renal: o En los demás casos, usar la VO A • Tratamiento VO exclusivo vs. tratamiento de inicio inicial IV seguido de VO o Si se empezó con la vía IV, A • Tratamiento inicial IV seguido de VO vs. cambiar a la VO tan pronto se ITU en Pediatría, 2012 tratamiento IV exclusivo compruebe mejoría clínica (24 (A. Hoberman, Pediatrics, 1999; EM. Hodson, Cochrane, 2008) horas afebril) o Reevaluación clínica en un plazo C de 48 horas Tratamiento inicial de la ITU (3) Es conocida la amplia variabilidad de las propuestas de tratamiento antibiótico de los distintos protocolos disponibles. Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento antibiótico empírico más eficas en la ITU afebril o febril/PNA? Resumen de la evidencia Recomendaciones (GPC-SNS, 2011) o En España, E. coli causa el 70-90% de las o Elegir el antibiótico según el C ITU y sus tasas de resistencia son: 50- patrón de resistencias locales 80% a ampicilina, 18-38% a TM-SMX y 7- o ITU afebril: amox/clavulánico, C 15% a amox/clavulánico (JM. Eirós, An Pediatr, cef. 1.ª o 2.ª G, fosfomicina, 2007) nitrofurantoína o TM-SMX (si o No hay diferencias significativas (eficacia) sensible) entre los distintos antibióticos ITU en Pediatría, 2012 individuales probados (microorganismo sensible) tanto en ITU febril como afebril (EM. Hodson, Cochrane, 2008) …/… Tratamiento inicial de la ITU (4) Es conocida la amplia variabilidad de las propuestas de tratamiento antibiótico de los distintos protocolos disponibles. Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento antibiótico empírico más eficas en la ITU afebril o febril/PNA? …/… Resumen de la evidencia Recomendaciones (GPC-SNS, 2011) o En España, E. coli causa el 70-90% de las o ITU febril por VO: cef. 3.ª G; C ITU y sus tasas de resistencia son: 50- alternativa amox/clavulánico o 80% a ampicilina, 18-38% a TM-SMX y 7- cef. 2.ª G si sensible 15% a amox/clavulánico (JM. Eirós, An Pediatr, o ITU febril por vía IV: cef. 3.ª G; C 2007) alternativa aminoglucósido o No hay diferencias significativas (eficacia) (gentamicina, tobramicina), entre los distintos antibióticos amox/clavulánico o cef. 2.ª G ITU en Pediatría, 2012 individuales probados (microorganismo sensible) tanto en ITU febril como afebril o Otros antibióticos deben (EM. Hodson, Cochrane, 2008) reservarse o Edad <3 meses (enterococo): C añadir ampicilina 11
    • Actualización: ITU en pediatría Noviembre/2012 Tratamiento inicial de la ITU (5) Los aminoglucósidos se usan con pautas de 1 o 3 dosis diarias. Pregunta: ¿Es eficaz y segura la administración de aminoglucósidos en una dosis diaria, cuando este antibiótico está indicado? Resumen de la evidencia Recomendaciones (GPC-SNS, 2011) o No hay diferencias significativas (en o Usar los aminoglucósidos con A términos de eficacia y seguridad) entre la pautas de una dosis diaria administración de 1 o más dosis diarias (Hodson, Cochrane, 2008) ITU en Pediatría, 2012 Tratamiento inicial de la ITU (6) Es conocida, también, la amplia variabilidad de las propuestas de duración del tratamiento antibiótico en las ITU. Pregunta: ¿Cuál es la duración óptima del tratamiento antibiótico en la ITU afebril o febril/PNA? Resumen de la evidencia Recomendaciones (GPC-SNS, 2011) o ITU afebril/cistitis: pautas de 2-4 días o Duración de 2 a 4 días A frente a 7-14 días sin diferencias significativas en cuanto a bacteriuria tras el tratamiento y recurrencias hasta 15 meses después (M. Michael, Cochrane, 2008) o ITU febril/PNA: no hay evidencias o Duración de 7 a 10 días C suficientes para establecer la duración ITU en Pediatría, 2012 óptima (EM. Hodson, Cochrane, 2008) Tratamiento inicial de la ITU (7) Pocas veces se prescribe medicación sintomática como parte de las medidas de soporte general a aplicar en las ITU. Pregunta: ¿Tiene algún papel la medicación sintomática (antiinflamatorios) en el alivio de los síntomas o la prevención del daño renal? Resumen de la evidencia Recomendaciones (GPC-SNS, 2011) o No hay evidencias suficientes para establecer recomendaciones Otras medidas generales o Analgesia: • Ibuprofeno (5-10 mg/kg/dosis, máximo 30 mg/kg/día), o ITU en Pediatría, 2012 • Paracetamol (15 mg/kg/dosis, máximo 60-75 mg/kg/día) o Hidratación adecuada 12
    • Actualización: ITU en pediatría Noviembre/2012 Profilaxis (1) Suelen plantearse dudas a cerca del valor de la profilaxis en casos de niños con ITU recurrente o portadores de anomalías estructurales del tracto urinario. Pregunta: ¿Es eficaz el uso de profilaxis antibiótica en niños con anomalías estructurales del tracto urinario? Recomendaciones (GPC-SNS, 2011) o Se recomienda la profilaxis en B o No se recomienda la profilaxis en A niñas con RVU grados III-IV niñas con RVU grados I-II y niños durante un año o hasta que se con RVU grados I-III reevalúe mediante cistografía o Se recomienda la profilaxis en C o Se recomienda profilaxis en niños C niños con RVU grados IV-V con dilatación de la vía urinaria y durante un año o hasta que se sospecha de obstrucción, hasta ITU en Pediatría, 2012 reevalúe mediante cistografía que se complete el estudio y resuelva la obstrucción Profilaxis (2) Suelen plantearse dudas a cerca del valor de la profilaxis en casos de niños con ITU recurrente o portadores de anomalías estructurales del tracto urinario. Pregunta: ¿Qué antibióticos usar en la profilaxis, cuando está indicada? Recomendaciones (GPC-SNS, 2011) o Tener en cuenta el patrón de C o En los menores de 2 meses se C sensibilidad local recomienda amoxicilia o cef. de 1.ª o 2.ª generación o No se puede establecer crieterios C o Dosis: TM-SMX 2-3 mg/kg/día de C para preferir un producto a otro, TM; nitrofurantoína 1-2 pero, teniendo en cuenta la mg/kg/día; otros un sensibilidad, se recomienda TM- tercio/cuarto de la dosis habitual ITU en Pediatría, 2012 SMX en mayores de 2 meses, o nitrofurantoína en mayores de 2- 3 años Profilaxis (3) Pregunta: ¿Qué se sabe del valor del jugo de arándanos u otros en la prevención de las recurrencias de las ITU? o Jepson, Cochrane, 2008. o Jepson, Cochrane, 2012. o Esparza, Evidencias en Pediatría, 2012; población pediátrica. o Afshar, J Urol, 2012: el jugo de arándano americano es efectivo en la reducción de las recurrencias de ITU no febriles en niños (65% de reducción del riesgo con el uso del jugo de arándano durante un año)…. N = 40 ITU 20 (tratamiento) 8 (0,4 epa) Ie = 0,08 20 (placebo) 23 (1,15 epa) Io = 0,23 RR = 0,08/0,23 = 0,35 ITU en Pediatría, 2012 65% (p < 0,454) RRR = (0,08-0,23)/0,23 = 0,65 epa: eventos (ITU) por paciente/año RAR = 0,08-0,23 = 0,15 NNT = 1/RAR = 6,7 13
    • Actualización: ITU en pediatría Noviembre/2012 Profilaxis (y 4) Pregunta: ¿Qué se sabe del valor del jugo de arándanos u otros en la prevención de las recurrencias de las ITU? o Jepson, Cochrane, 2008. o Jepson, Cochrane, 2012. o Esparza, Evidencias en Pediatría, 2012; población pediátrica. o Afshar, J Urol, 2012: el jugo de arándano americano es efectivo en la reducción de las recurrencias de ITU no febriles en niños (65% de reducción del riesgo con el uso del jugo de arándano durante un año)…. N = 40 ITU 20 (tratamiento) 8 (0,4 epa) Ie = 0,08 20 (placebo) 23 (1,15 epa) Io = 0,23 RR = 0,08/0,23 = 0,35 ITU en Pediatría, 2012 65% (p < 0,454) RRR = (0,08-0,23)/0,23 = 0,65 epa: eventos (ITU) por paciente/año RAR = 0,08-0,23 = 0,15 NNT = 1/RAR = 6,7 Seguimiento Se suelen recomendar urocultivos repetidos en el niño asintomático, con el objeto de detectar la bacteriuria y valorar su erradicación. Pregunta: ¿Se deben hacer urocultivos durante el tratamiento, o tras él, en niños ya asintomáticos? Resumen de la evidencia Recomendaciones (GPC-SNS, 2011) o En niños tratados con el antibiótico o No se recomienda hacer C adecuado, la erradicación bacteriológica urocultivos durante el es el resultado esperable, aún en <2 años tratamiento, si la evolución es y/o con RVU (Orescovik, Pediatrics, 2007) favorable o La persistencia de fiebre a las 48 horas o No se recomienda hacer C tras el inicio del tratamiento es frecuente urocultivos de control en niños y no siempre implica falta de respuesta asintomáticos tras una ITU ITU en Pediatría, 2012 (Currie, APAM, 2003; Bachur, Pediatrics, 2000) o No se recomienda hacer C o El tratamiento de la bacteriuria urocultivos de control en niños asintomática no disminuye el riesgo de asintomáticos con anomalías recurrencia de la ITU ni del daño renal estructurales o funcionales (NICE, 2007) Sondaje vesical (1) El sondaje vesical es un método escasamente usado en AP. Pregunta: Al hacer un sondaje vesical puntual, ¿debe recomendarse profilaxis antibiótica? Resumen de la evidencia Recomendaciones (GPC-SNS, 2011) o Información disponible de escasa o No se recomienda el uso C aplicabilidad a la población infantil sistemático de profilaxis antibiótica en pacientes o Se estima que tras una solo inserción de sometidos a sondaje aislado para una SV, un 1-5% de los casos desarrollan procedimientos diagnósticos bacteriuria (Tenke, IJAA, 2008), y que este riesgo se incrementa en un 3-6% cada día o Se recomienda profilaxis C de permanencia de la sonda (Schumm, antibiótica durante 3 días en ITU en Pediatría, 2012 Cochrane, 2008) niños a los que se vaya a realizar una CUMS (NICE, 2007) o La incidencia de ITU febril tras una CUMS es de 1,7% (Rachmiel, PN, 2005) o Se puede considerar la profilaxis C antibiótica en pacientes de mayor riesgo 14
    • Actualización: ITU en pediatría Noviembre/2012 Sondaje vesical (2) El sondaje vesical es un método escasamente usado en AP. Causas: carencia del material idóneo, habilidad técnica, complicaciones, cuidados. Pregunta: Sondaje vesical puntual, ¿qué riesgos hay y qué medidas tomar para minimizarlos? Resumen de la evidencia Recomendaciones (GPC-SNS, 2011) o Información disponible de escasa o Material y calibre adecuado a la C aplicabilidad a la población infantil edad; evitar el látex o No diferencias significativas (bacteriuria, o Retirada de prepucio/labios y C infección) en relación al material de la limpieza del meato urinario con sonda; sondas recubiertas flexibles SSF o agua estéril previa parecen causar menos molestias o Usar técnica y materiales C estériles (medio sanitario); ITU en Pediatría, 2012 o Tampoco en relación al uso de antisépticos o SSF/agua estéril en la también lubricante estéril limpieza del meato y el uso de técnica o No introducir excesivamente la C estéril o limpia sonda (para evitar que se anude) Sondaje vesical (3) El sondaje vesical es un método escasamente usado en AP. Causas: carencia del material idóneo, habilidad técnica, complicaciones, cuidados. Pregunta: Sondaje vesical puntual, ¿qué riesgos hay y qué medidas tomar para minimizarlos? Resumen de la evidencia Recomendaciones (GPC-SNS, 2011) o Es una técnica suficientemente segura y o Necesidad de controles de C eficaz (Hernangómez, An Pediatr, 2011) calidad (habilidad, material, procedimientos) ITU en Pediatría, 2012 Bibliografía esencial Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Guías de Práctica Clínica en el SNS. GPC sobre Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica. Madrid: Ministerio de Ciencia e Innovación; 2011. Disponible en versión completa: http://goo.gl/LBfrh y reducida: http://goo.gl/uotUj Ochoa Sangrador C, Grupo Investigador del Proyecto Conferencia de Consenso Manejo Diagnóstico y Terapéutico de las Infecciones del Tracto Urinario en la Infancia An Pediatr. 2007;67:431-525. Disponible en http://goo.gl/fJpdh NICE. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health, Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence. Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years. London: RCOG; 2007. Disponible en http://www.nice.org.uk/CG047 Fitzgerald A, et al. Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 8. Art. No.: CD006857. DOI: 10.1002/14651858.CD006857.pub2. Disponible en http://goo.gl/cAlUT ITU en Pediatría, 2012 Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement and Management. Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months. Pediatrics. 2011;128;595. Disponible en http://goo.gl/jY8Vw 15
    • Actualización: ITU en pediatría Noviembre/2012 ¿Dónde y cómo buscar información de fiar? Publicación secundaria Metabuscador http://www.evidenciasenpediatria.es/ http://www.tripdatabase.com/ En Twitter: @Evidpediatria En Twitter: @TRIP_database Metabuscador “Píldoras” de metodología http://www.epistemonikos.org/es/ “Ciencia sin seso… locura doble”. M. Molina En Twitter: @epistemonikos http://www.cienciasinseso.com/ Metabuscador “Píldoras” de metodología ITU en Pediatría, 2012 http://www.pediaclic.org/ “Sin estetoscopio”. C. Cuello En Twitter: @pediaclic http://www.sinestetoscopio.com/ En Twitter: @CharlieNeck y @giordanopg ITU en Pediatría, 2012 GPC sobre Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica, 2011: o Versión completa: http://goo.gl/LBfrh o Reducida: http://goo.gl/uotUj o Algoritmos: • Diagnóstico: http://goo.gl/XBRlU • Diagnóstico por imagen:: http://goo.gl/MmKRb • Profilaxis: http://goo.gl/uWYkW • Tratamiento empírico: http://goo.gl/4hWtG Ochoa Sangrador C. An Pediatr, 2007: http://goo.gl/fJpdh NICE, 2007: http://www.nice.org.uk/CG047 ITU en Pediatría, 2012 Cochrane, 2012: http://goo.gl/cAlUT Pediatrics, 2011: http://goo.gl/jY8Vw 16