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  • 1. Lecture rapide de l’ECG Quand réaliser un ECG dans la prise en charge ? L’ECG fait partie du bilan lésionnel. Il prend donc place après la réalisation du bilan vital et de la mise en condition de survie. Quand réaliser un ECG en urgence ? • Malaise • Douleur thoracique • Intoxication Mise en œuvre de l’ECG Les électrodes frontales : Rouge, Noir, Vert, Jaune, permettent de construire les dérivations DI , DII , DIII , aVL, aVF, aVR. Les électrodes précordiales : V1, V2, V3, V4, V5, V6En débutant au bras droit puis jambedroite puisjambe gauche puis bras gauche.Rien ( Rouge ) Ne ( Noir ) Va ( Vert )Jamais ( Jaune )Vérification des réglages del’électrocardiographe.:Il doit toujours être réglé de manièreidentique pour permettre la mise en œuvrede plusieurs moyens d’analyse rapide.• Vitesse de défilement à 25 mm/sec : 1 petit carreau = 0,04 secondes• Sensibilité « 1 » : 1 mvolt = 10 mm
  • 2. • Nécessité d’une analyse rigoureuse et Analyse de l’ECG reproductible. • Un tracé ECG ne s’analyse qu’en fonction de la clinique. • Obtenir en conclusion une conduite à tenir.Toujours vérifier la bonne Le schéma d’analyse de l’ECG est toujours iden-position des électrodes : tique.Si les ondes P et les QRS 1— La fréquence.sont globalement négatives 2— Le rythme.en D1 et D2, c’est probable- 3— Largeur des QRS.ment une inversion des 4— Recherche troubles de repolarisation.électrodes frontales. 5— Conduite à tenir.1° La Fréquence.Au premier regard, le rythme est plutôt rapide : Tachycardie ( >100 bpm)Au premier regard, le rythme est plutôt lent : Bradycardie ( < 50 bpm)Il existe une astuce pour déterminer la fréquence des QRS:Repérer un QRS qui tombe sur un gros interligne. Si le QRS suivant tombait sur legros interligne suivant, la fréquence serait à 300, sur le suivant 150, sur le suivant100, etc.
  • 3. 2° Le rythme. Tout trouble du rythme ne s’analyse qu’en fonction de la clinique.L’analyse du rythme repose sur trois ques- La question à poser est : Est-tions. Elles doivent être posées dans l’ordre ce bien toléré sur le planet leurs réponses permettent d’obtenir uneconduite à tenir face à un trouble du rythme. hémodynamique ? 1° Question : Existe-t-il des ondes ?« Il existe des ondes P » signifieque toutes les ondes P sont demorphologie identique sur une mêmedérivation.Si des ondes P sont repérées mais queleurs formes sont différentes les unesdes autres, on considère que laréponse est non.L’analyse des ondes P doit se faire surla dérivation ou les ondes P sont lesplus claires. Si la réponse est clairesur une dérivation, la réponse est ob-tenue.Les ondes P sont plus faciles à analyser en DII, V1.Si la réponse est OUI, passer à la question suivante, sinon :Ce sont le plussouvent des Rythme Irrégulier C’est une TACFA !rythmes rapides(tachycardie). Flutter auricu- laire Rythme Régulier Tachycardie de Bouveret QRS fin Toute ( < 0,12 sec ) tachycardie Tachysystolie mal tolérée auriculaire doit être ralentie ! TV jusqu’à preuve QRS large du contraire ( > 0,12 sec )
  • 4. 2° Question : Toutes les ondes P sont-elles sui-vies d’un QRS ? Si la réponse est OUI, passer à la question suivante, sinon :S’il existe des ondes P, mais que certainesondes P ne sont pas suivies d’un com- C’est un BAV deplexe QRS. haut degré ! Les blocs auriculo-ventriculaires sont Toute bradycardie mal des rythmes lents (bradycardies). tolérée doit être C’est la tolérance hémodynamique accélérée. qui est à prendre en compte. Dans ce cas, l’es-pace PR augmente pro-gressivement sur 2 à 3 BAV II Mobitz Icycles. Puis, il existeune onde P bloquée.Une onde P bloquée estune onde P qui n’est passuivie d’un complexeQRS. Dans ce cas, des ondes P sont bloqués de ma- BAV II Mobitz II nière rythmique. Le rythme peut être de 1/2 ; 1/3… Dans le cas 1/2, une onde P est suivie d’un complexe QRS, l’onde P suivante est bloquée, etc . BAV III Dans ce cas, la porte entre oreillette et ventricule est complètement close. Les oreillettespossèdent leur rythme propre. Aucune onde P n’est suivie de QRS. Les ventricules nonstimulés, s’échappent grâce à un pace-maker naturel ventriculaire. Ce pace-maker est plus lentque le nœud sinusal ( < 30 / min ). Les QRS sont larges car ils ne passent pas par les voies deconductions habituelles. Le tracé est en fait la superposition de 2 ECG, le premier auriculaireavec son rythme propre, le deuxième ventriculaire avec son rythme propre.
  • 5. 3° Question : L’espace PR est-il normal ? Définition de l’espace PR : Se mesure du début de l’onde P à la première déflexion du complexe QRS que se soit une onde Q ou une onde R. L’espace PR normal est compris entre 0,12 et 0,20 se- condes Soit 2 à 5 petits carreaux. 3 à 5 petits carreaux ( 0,04 x 3 = 0,12 ) ( 0,04 x 5 = 0,20 ) PR < 0, 12 secondes PR entre 0,12 et PR > 0,20 secondes 0,20 secondes Wolf Parkinson Normal BAV I White3° Largeur des QRS.Mesurée du début du complexe QRS ( A ) corres-pondant à la première déflexion positive ou néga-tive du complexe. A la fin du complexe ( B ) cor-respondant au retour à la ligne iso-électrique.La largeur normale d’un complexe QRS est infé-rieure à 0,12 secondes soit 3 petits carreaux.Si le complexe QRS est supérieur à 0,12 secondes,c’est un bloc de branche.Caractéristiques des blocs de branches : L’existence des troubles de• QRS > 0,12 secondes. repolarisation rend impossible• Présence de troubles de repolarisation l’analyse de signes ischémi- ques. BBD BBG Aspect onde « M » en V1,V2 Aspect onde « M » en V5,V6
  • 6. 4° Troubles de repolarisation. Les signes ECG doivent toujours êtres confrontésCes signes ECG traduisent une ischémie myocardi- à la clinique .que.La nouvelle classification des syndromes coronariensaigus détermine 3 classes : 1° Modification de l’onde T _ Angor stable _ SCA non ST+ _ SCA ST+ Les ondes T négatives en DIII, AVL, V1Il existe un continuum jusqu’à la lésion trans- sont physiologiques.murale.Traduit une ischémie et perturbe la repolarisation. Plu-sieurs degrés d’ischémie existent :• Onde T positive mais symétrique.• Modification de l’amplitude de l’onde T• Négativation de l’onde T2° Modification du ST Traduit une lésion (plus sévère que l’ischémie) encore réversible. • Sous décalage du segment ST. • Sous décalage du segment ST. > 0.2 mV dans les dérivations précordiales. > 0.1 mV dans les dérivations périphériques. Dans 2 dérivations contiguës.La mesure du décalage du segmentST se fait à partir du point « J ». Il est situé comme sur la figure ci- contre À 1 mm après la fin de l’onde S.
  • 7. 3° Onde Q C’est le stade le plus grave de l’ischémie car il y amort cellulaire. Il n’y a plus d’activité électrique dans la zoneinfarcie. Un trou électrique est observé à ce niveau. Au maximum, l’aspect prend celui d’un « QS » commeci-contre.Pour être significative sa largeur doit excéder 0.04 s soit unpetit carreau et sa profondeur doit être supérieure au 1/3de l’onde R. SCA avec sus décalage persistant de ST (SCA ST+) Sus décalage dans au moins 2 dérivations. SCA sans sus décalage persistant de ST (SCA non S+) Sus décalage transitoire de ST Sous décalage du segment ST Anomalie isolée de l’onde T ECG Normal En l’absence de BBG Sur ECG complet 18 Dérivations.4°Territoires
  • 8. V1 Antéro septal V2 Antérieur IVA strict V3 Apical V4 V5 Antérieur Circonférentiel Latéral bas étendu MarginaleCirconflexe V6 Latéral haut DI, AVl V7,V8,V Coronaire 9 droite DII, Inférieure DIII, AVfTraitement des troubles du rythmes
  • 9. On remarque que la réponse négative à la question existe-t-il des ondes « P » en-traîne la présence quasi systématique de troubles du rythme tachycardes. A l’inverse, laréponse négative à la question toutes les ondes « p » sont elles suivies d’un « QRS »correspond à des rythmes bradycardes. Les tachycardies La TACFALes oreillettes se dépolarisent de manièreanarchique, il n’y a plus de contraction auricu-laire.La porte auriculo -ventriculaire s’ouvre de ma-nière irrégulière lorsqu’une stimulation le per-met.Le rythme est donc irrégulier. Digoxine®.La porte auriculo -ventriculaire franchie, la 1 ampoule = 0,5 mg IVDdépolarisation suit les voies de conductions nor- Cordarone®.males, les QRS sont donc fins 2 ampoules dans 100 ml à passer à 60 gouttes par minutes soit 100 ml en 30 min. (G5%) Flutter auriculaire Il existe une dépolarisation des oreillettes à 300 cycles par minutes. Le nœud AV ne peut pas suivre et transmet à 1/2 : QRS à 150 ou à 1/3 : QRS à 100. La porte auriculo -ventriculaire franchie, la dépolarisation suit les voies de conductions normales, les QRS sont donc finsDigoxine®. 1 ampoule = 0,5 mg IVDCordarone®. 2 ampoules dans 100 ml àpasser à 60 gouttes par minutessoit 100 ml en 30 min. (G5%) Tachycardie de Bouveret Le problème se situe au niveau du nœud AV. Il existe en son sein, une voie antérograde et une voie rétrograde. Après la stimulation ventriculaire, la dépolarisation remonte dans le nœud AV et restimule l’oreillette qui stimule le ventricule. D’où tachycardie. On ne voie pas d’ondes P car le plus souvent, elles sont dans les QRS.
  • 10. Massage du sinus carotidien : • La tête en rotation controlatérale. • Recherche du pouls carotidien à hau- teur du cartilage thyroïde. • Massage ferme et circulaire. • Surveillance du scope. Massage du sinus carotidien d’un côté puis de l’autre. Si échec Striadine® 1 ampoule IVD sous contrôle du scope ( une seringue de 1 mg d’atropine doit être prête) Tachycardie ventriculaireLa TV est le témoin d’un automatisme patholo-gique à l’étage ventriculaire. C’est la tolérancequi dirige la prise en charge. Elle peut être bientolérée, maltolérée avec persistance d’un pouls et enfin, ellepeut être sans pouls.Une TV mal tolérée présente un risque d’ar-rêt cardio respiratoire imminent !Cardioversion ? défibrillation, dans la pre-mière, la fonction doit être activée poursynchroniser le choc électrique au rythmedu patient.Xylocaïne.® Cardioversion en débutant à 50 Injection de 1 mg / Kg. joules puis 100 joules après uneou petiteCordarone®. sédation si mauvaise tolérance. 2 ampoules dans 100 ml à passer à 60 Titration Valium® ou Hypnovel®.gouttes par minutes soit 100 ml en 30 min Les bradycardiesQuelque soit l’étiologie 1/ Atropine 1 mg IVD utilisable en première intentionde la bradycardie, une dans toute bradycardie mal toléré. Renouvelable unemauvaise fois.tolérance nécessite une accélération de la fré- 2/ Adrénaline en titration : 0,05 mg par 0,05 mg jus-quence qu’à obtenir une fréquence cardiaque et une tensioncardiaque artérielle conforme à ses objectifs.
  • 11. Syndrome de Wolf Parkinson-WhiteIl existe un faisceau anormal (Kent)congénital entre oreillette et ventriculeservant de voie de conduction supplé-mentaire provoquant une excitationprématurée des ventricules(préexcitation)Ce faisceau favorise les tachycardiespar réentrée qui ressemble à la tachy-cardie de Bouveret. Torsade de pointeDébute le plus souvent sur un intervalle QT long, avec parfois un bigéminisme ven-triculaire. Puis prend l’aspect d’une succession d’au moins 5 à 10 complexes de typeTV avec une rotation progressive autour de la ligne iso-électrique. Sulfate de Magnésium 10 % 1 gr sur 1 à 2 minutes renouvelable une fois. Si la perfusion est trop rapide, il existe une chute de la TA, en IVD, il provoque une asystolie. Si échec EES externe avec une fréquence élevée (100/min) pour réaliser une capture du rythme. Aucune indication de choc électrique.
  • 12. Extrasystoles ventriculairesPrésence inopinée de complexe QRS élar-gisUne pause compensatrice peut existeraprès une extra-systole. Il existe un dan-ger lorsqu’elles deviennent nombreuses etse succèdent et surtout lorsqu’elles sur-viennent très proche d’une onde T voiresur l’onde T. Troubles ioniques Les 3 électrolytes sanguins usuels dont une variation du taux entraine des trou-bles électrocardiographiques sont le calcium, le magnésium et le potassium. Nous étudierons ici le potassium.LE POTASSIUM Hypokaliémie: Lhypokaliémie donne des troubles ECG diffus apparaissant souvent avant les signes cliniques (crampes, paresthésies,…). Ces troubles sinstallent dans lor- dre suivant, selon le profondeur de lhypokaliémie : • ondes T aplaties ; • ondes U agrandies, doù un aspect de pseudo QT long (avec un espace QT normal) ; • dépression du segment ST ; • à lextrême, divers troubles du rythme : torsade de pointe, extrasystoles ventriculaires, fibrillation ventriculaire, tachysystolie auriculaire, fibrilla- tion auriculaire, … Hyperkaliémie: Lhyperkaliémie entraîne des troubles ECG diffus, mal corrélés au taux de po- tassium, mais quasi-constants si la kaliémie dépasse 6 mmol / l. On observe dans lordre : • ondes T amples, pointues, symétriques, à base étroite ; • allongement du PR ; • élargissement du complexe QRS au-delà de 7 mmol / l, avec onde S large dite en " lame de sabre " • à lextrême, aspect de R.I.V.L. (rythme idioventriculaire lent,avec un as- pect de TV ralentie) allant jusquà lasystolie ou la fibrillation ventricu- laire.
  • 13. LE CALCIUMLe taux de calcium normal varie (aux normes de laboratoire près) entre 2.2 mmol/l et2.8 mmol/l, soit 4.4 mEq/l et 5.6 mEq/l respectivement. Les anomalies de ce tauxplasmatique peuvent saccompagner de modifications ECG.Hypocalcémie (<2.2 mmol/l):Lhypocalcémie a une conséquence sur le tracé ECG, fonction de son improtance : lal-longement de lespace QT, avec à lextrême, risque de torsade de pointe.Hypercalcémie (> 2.8 mmol/l):Lhypercalcémie donne un raccourcissement de lespace QT et une bradycardie fonc-tion de son importance.LE MAGNESIUMLe magnésium :Lhypomagnésémie et lhypermagnésémie donnent respectivement les mêmes trou-bles ECG que lhypokaliémie et lhyperkaliémie. Heureusement, ses variations sontmoins importantes et plus rares.Intoxication médicamenteuse DigitaliquesLintoxication aiguë par les digitaliques (digoxine, digitoxine et deslanoside) est raremaispotentiellement grave. Elle est responsable de manifestations digestives, neurosenso-rielles et de troubles du rythme et de lautomatisme cardiaque. Les facteurs pronosti-ques sont lâge (supérieur ou égal à 60 ans), le sexe masculin, les antécédents car-diaques, la présence dune hyperkaliémie et un bloc auriculo-ventriculaire quelque soit son grade.Les signes ECG sont : _ Modification de l’onde T (aplatie, inversée) _ Allongement du PR, BAV _ Élargissement du QRS _ Bradycardie _ ESV, TVLa mortalité est élevée, aux environs de 20%. Lutilisation des fragments Fab danti-corps antidigoxine a récemment révolutionné le traitement ; ils sont administrés soità dose stoechiométrique en cas de menace vitale, soit à dose semi-molaire préven-tive devant la présence de facteurs de pronostic défavorables. Ce traitement est dis-ponible 24 h/24 dans certains centres spécialisés. Les traitements anti-arythmiqueset lentraînement électrosystolique sont désormais réservés aux cas de non-disponibilité de limmunothérapie
  • 14. ChloroquineValeur dalarme: précèdent toujours les manifestations hémodynamiques. Aplatissement onde T voire apparition onde U responsables dun allongement du QT. Elargissement QRS> 0,10sec(peut atteindre 0,40sec), respectant la morpholo- gie QRS physiologique ou prenant laspect dun bloc de branche. BAV I(fréquent) II ou III (rare). Troubles du rythme: associés en général à collapsusESV,TV,FV.Torsade de pointes.Tachycardie supraventriculaire à QRS larges+++La Tachycardie supraventriculaire à QRS larges est difficile à différencier dune TV,mais en fait est beaucoup plus fréquente.Ce trouble du rythme est important à reconnaître car le traitement est différent(Chocélectrique externe si TV++):En faveur de la Tachycardie supraventriculaire à QRS largesFC<150/mnPrésence dondes P avant QRSAbsence de phénomène de captureTest au bicarbonate molaire(84°/00 ): administration de 250 ml de bicarbonate mo-laire(84°/00 ) qui affine les complexes QRS(<0,10sec), et permet de faire le diagnos-tic+++ Tricycliques • Tachycardie sinusale • Aplatissement de londe T • Allongement de lespace QT • Elargissement du QRS (effet stabilisant de membrane) • Torsade de pointe • Tachycardie ventriculaire • Brady-arythmie à complexes larges • Asystolie
  • 15. Le Scope défibrillateur En plein essor, le matériel de monitorage transplantable permet maintenant la lecture de paramètres multiples. Certains permettent d’obte- nir un monitorage ECG sur plusieurs dériva- tions, un ECG 12 pistes sur papier, la pres- sion artérielle non invasive automatique, la saturation, le capnogramme, défibrillation, entraînement électrosystolique externe… Le tout malheureusement à des prix inaccessibles. Néanmoins, certains fabricant développent des dispositifs plus simples et plus abordables.Le scopeLe scope est un dispositif médical qui permet une surveillance du rythme car-diaque sur une ou plusieurs dérivations.Une nappe doit être connectée au patient. Elle peut être composée de 3 à 5brins.Scope à 3 brins Rouge Epaule droit Permet de monitorer les dérivations frontales ( DI,II,III ) Les brins sont repérées par un code Noir ou vert Sous xyphoïdien couleur. Le code couleur est le même que Jaune Epaule gauche celui de l’ECG.Scope à 5 brins Rouge Épaule droitePermet de monitorer V5 en plus des Noir Flanc droitdérivations frontales. Vert Flanc gauche Jaune Épaule gauche Blanche V5
  • 16. Le scope est un moyen de surveillance il permet de mettre en évidence des troubles du rythme. Les signes ischémiques doivent être confirmés par un ECG.Le défibrillateurLe défibrillateur est composé d’un module de commande muni d’un condensateur fournis-santl’énergie. Deux palettes délivrent l’énergie. Sélection de l’énergie. Un curseur permet de sélectionner l’énergie désirée. Généralement étalonné de 5 à 360 joules. Charge du condensateur. L’énergie sélectionnée, un contacteur placé le plus souvent sur l’une des deuxpalettes commande la charge du condensateur. Une tonalité avertie de la progression de la charge. La charge terminée, la tonalité change. Amélioration du contact palettes / patient. L’utilisation de gel de contact est nécessaire. Il permet de diminuer la résistivi-té cutané et permet la délivrance de la totalité de l’énergie. Positionnement des palettes.Une des palettes doit êtrepositionnée au niveau de la basedu cœur.La deuxième doit être positionnéeau niveau de l’apex.
  • 17. Le Saturomètre.Il permet d’obtenir le pourcentage de satura-tion de l’hémoglobine en oxygène.Le fonctionnement est basé sur l’analyse de la lu-mière absorbée par le sang. Il existe un spectredifférent pour l’oxyhémoglobine et la carboxyhé-moglobine Le capteur se positionne à l’extrémitéd’un doigt ou d’un orteil.La désaturation du patient n’est pas linéaire. Il existe tout d’abord une lente diminu-tion de la saturation suivie vers 80 % d’une nette accélération.De plus, elle peut être prise en défaut dans certaines situations : _ Fonctionnement aléatoire pendant le transport. _ Hypothermie _ Choc _ Saturation faussement rassurante dans les intoxications au monoxyde de car-bone alors qu’une part de l’hémoglobine est occupée par le CO. ( spectre de l’hémo-globine saturée en oxygène identique à celle du monoxyde de carbone )Elle ne peut remplacé la clinique d’autant qu’il existe un décalage de 30 secondes en-tre l’épisode et le chiffre affiché. Le tensiomètre automatique Il est nécessaire de programmer un rythme de prise de tension dès la mise en place du brassard. Si cette précaution n’est pas prise, la première tension est affiché indéfiniment ce qui peut être faussement rassurant. La taille du brassard doit tenir compte du poids.L’entraînement électrosystolique externeIl permet temporairement d’obtenir un effet compa-rable à un pace maker. Ses indications regroupentles troubles de l’automatisme cardiaque mal tolérés. _ Blocs auriculo-ventriculaires de haut de-gré. _ Dysfonction d’un pace maker interne. _ Torsades de pointes.
  • 18. Le principe de la stimulation repose sur un courant discontinu administré au travers de deux électrodes placées de part et d’autre du cœur. Le matériel qui peut être intégré au scope défibrillateur est composé de deux éléments. Le stimulateur Deux paramètres sont à régler. Intensité : de 0 à 200 milliampères ( mA ). Fréquence de stimulation de 0 à 180 par minutes. Les électrodesElles sont à usage unique, autocollantes et prégélifiées.La mise en œuvre est simple.Positionnement des électrodes : L’électrode antérieur ( NEGATIVE ) est positionnée auniveau de V3. L’électrode postérieure ( POSITIVE ) est positionnée au niveau de lapointe de l’omoplate gauche.Régler la fréquence de stimulation.Régler l’intensité de stimulation en débutant à 10 mA. L’intensité est progressive-ment augmentée jusqu’à trouver le seuil de stimulation. L’efficacité de la stimulation estjugé sur la présence d’un pouls synchrone à la stimulation et l’amélioration des paramè-tres hémodynamique.La stimulation qui entraîne une contraction musculaire rythmique peut être désagréablevoire douloureuse. Il est parfois nécessaire de réaliser une petite sédation par titrationde Valium® ou d’Hypnovel®.

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