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    Bazin 2011 annales-francaises-d'anesthesie-et-de-reanimation Bazin 2011 annales-francaises-d'anesthesie-et-de-reanimation Document Transcript

    • Annales Franc ´ ´ ¸aises d’Anesthesie et de Reanimation 30 (2011) 397–402Article original ´ ´ ´Hemorragie du post-partum en salle de naissance : pratique declaree des ´ ´anesthesistes en region AuvergnePost-partum haemorrhage in delivery room: Anaesthetist’ practice in AuvergneM. Bazin a, M. Bonnin a,*, F. Bolandard a, L. Vernis a, B. Lavergne a, B. Storme a,F. Vendittelli b, J.-E. Bazin a, C. Duale c ´a Anesthe´sie-re ´animation, po gyne ˆle ´cologie obste ´trique et reproduction humaine, ho ˆpital Estaing, 1, place Lucie-Aubrac, CHU de Clermont-Ferrand,63003 Clermont-Ferrand cedex 1, Franceb Re´seau de sante pe ´ ´rinatale d’Auvergne, po gyne ˆle ´cologie obste ´trique et reproduction humaine, ho ˆpital Estaing, 1 place Lucie Aubrac, CHU de Clermont-Ferrand,63003 Clermont-Ferrand cedex 1, Francec Centre de pharmacologie clinique, Inserm CIC 501, CHU de Clermont-Ferrand, place Henri-Dunant, 63003 Clermont-Ferrand cedex 1, FranceI N F O A R T I C L E ´ ´ R E S U M EHistorique de l’article : ´ Objectif. – Rapporter et analyser la prise en charge de l’hemorragie du post-partum (HPP) par lesRec le 28 janvier 2010 ¸u ´ ´ ´ ´ ´ ´ medecins anesthesistes-reanimateurs (MAR) de la region Auvergne en reference aux Recommandations ´ ´Accepte le 10 fevrier 2011 pour la pratique clinique (RPC).Disponible sur Internet le 22 avril 2011 Type de l’e ´tude. – Enquete de type transversale effectuee par questionnaire. ˆ ´ Me ´thodologie. – Un questionnaire etait envoye aux MAR de la region Auvergne exerc ´ ´ ´ ¸ant dans une ´sMots cle : ´ ´ structure de soins publique ou privee et comportant un service d’obstetrique. L’analyse statistique ´Hemorragie du post-partum comportait des pourcentages pour la partie descriptive et une analyse des correspondances multiplesRecommandations pour la pratique clinique pour la partie analytique.´Evaluation des pratiques Re´sultats. – Le taux de reponses etait de 70 %. Parmi les MAR ayant repondu, 8 % declaraient ne jamais ´ ´ ´ ´ ´ ´ ´ ` ` pratiquer l’anesthesie en obstetrique, tous les autres ayant deja eu a prendre en charge une HPP. ´ ´ Seulement 66 % d’entre eux connaissaient la definition exacte de l’HPP ; 98 % declaraient disposer d’un ´ protocole ecrit de sa prise en charge en salle de naissance, 87 % d’une poche de recueil, 85 % d’une pratique de la delivrance dirigee par les sages-femmes, 88 % d’un appareil a HemoCueTM en salle de ´ ´ ` ´ ` naissance. Plus de 80 % declaraient utiliser l’ocytocine en premiere intention, utiliser des analogues des ` ´ prostaglandines injectables apres 30 minutes en cas d’inefficacite, poser une seconde voie veineuse et ´ ` ´ une sonde vesicale, effectuer une antibioprophylaxie a large spectre et un bilan biologique initial. Le delai ` ´ ´ ´ ´ ` d’acces aux produits sanguins labiles etait declare inferieur a 30 minutes pour 98 % des MAR ; les bonnes ´ ´ ` ` pratiques transfusionnelles etaient respectees. Seuls 27 % disaient avoir acces a l’embolisation sur place. ` Une tendance a une moindre connaissance apparaissait chez les praticiens exerc ¸ant en CHU, alors que ˆ ´ ` ` l’age superieur a 40 ans semblait un facteur favorable a une pratique plus consensuelle. ˆ ´ Conclusion. – Cette enquete de pratique qui a obtenu un taux de reponse relativement satisfaisant montre ´ ˆ ´ une bonne adhesion aux RPC avec cependant quelques divergences selon l’age et le type d’etablissement. ´ ß 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves. ´ A B S T R A C TKeywords: Objective. – To assess the management of post-partum haemorrhage (PPH) in delivery rooms by thePost-partum haemorrhage anaesthetists of the Auvergne region.Medical guidelinesMedical practice assessment Study design. – Cross sectional study. Methods. – An anonymous postal survey was sent to all the anaesthetists working in a public or private hospital with a maternity unit. Results. – The response rate was about 70 %. Eight percent of the respondents never practiced in obstetrics; others all declared to have managed PPH at least once. Only 66 % declared to know the right definition of PPH, 98 % declared to have guidelines in the delivery room, 87 % to use graduate blood * Auteur correspondant. Adresse e-mail : mbonnin@chu-clermontferrand.fr (M. Bonnin). ´ ´0750-7658/$ – see front matter ß 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.doi:10.1016/j.annfar.2011.02.007
    • 398 ´sie et de Re M. Bazin et al. / Annales Francaises d’Anesthe ¸ ´animation 30 (2011) 397–402 receipt pockets, 85 % to work under midwives-directed delivery at expulsion, 88 % to have a HemoCueTM system. More than 80 % declared to use first oxytocin and to switch for prostaglandins in case of failure, to put two venous catheters and a urinary catheter, to administer broad-spectrum prophylactic antibiotic and to draw a blood sample for early biology. Packed red cells, platelets and fresh frozen plasma were accessible in less than 30 minutes for 98 %. Transfusion guidelines were applied. Only 27 % could have arterial radiologic embolisation on site. The knowledge about PPH and its consensual care tended to be poorer in practitioners from the university hospital, and younger under 40 also. Conclusion. – This survey, with a good response rate, showed a practice generally fitting to the guidelines, although with some failures depending on the practioner’s age and type of hospital. ß 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.1. Introduction ` ´ ´ Le questionnaire comportait a la fois des donnees demogra- ´ ´ phiques concernant le MAR repondant et des questions specifiques ´ ` L’hemorragie du post-partum (HPP) demeure la premiere cause de la prise en charge des HPP selon les RPC [6]. Il comprenait ainsi ´de mortalite maternelle en France [1–4]. La lutte contre les HPP est ´ ` 31 questions fermees a choix unique ou multiple (Annexe 1). Les ´ ˆ ´ ´ ´ ´ ´une priorite nationale qui a bien sur ete declinee au sein du Reseau ´ ´ ´ MAR qui ne pratiquaient pas l’anesthesie obstetricale ne repon- ´ ´de sante perinatale d’Auvergne (RSPA) (www.auvergne-perina- ` daient qu’aux six premieres questions. ´ ´t.org). Celui-ci a depuis plusieurs annees une politique qualite dont ´ ´ ´ ´ Le questionnaire avait ete teste et valide par quatre MAR du ´ ´un de ses axes est la reduction de la morbi-mortalite maternelle. ´ service d’obstetrique du CHU de Clermont-Ferrand, et par un ´ ` ˆAinsi en 2003 l’Auvergne avait participe a l’enquete Euphrates [5]. ´ ´ obstetricien du RSPA membre du reseau sentinelle Audipog ´ ´Par la suite les actions suivantes ont ete mises en place par le ´ ´ (www.audipog.net). L’envoi etait effectue par voie postale avec ´comite scientifique du RSPA : ` un rappel a trois mois, et ce, entre juillet et octobre 2008. Les ´ ´ reponses etaient anonymes. ´ une revue de morbi-mortalite maternelle pluri-professionnelle ´ L’analyse statistique comportait un releve descriptif des depuis avril 2006; ` effectifs et pourcentages sur le fichier Excel. Apres uniformisation une validation d’une grille d’audit clinique pour les HPP en 2008; ´ ´ des donnees en format categoriel, une analyse factorielle ´ la formation des professionnels lors d’une journee du reseau ´ ´ ´ ´ descriptive etait ensuite realisee, avec une analyse des correspon- ´ ´ ´ organisee en juin 2007, lors d’un seminaire regional en mai dances multiples suivie d’une identification de clusters (k-means) ` 2008 a Clermont-Ferrand; par le logiciel XLStat (Addinsoft, Paris, France). ´ ´ une soiree au sein de chaque maternite en 2008–2009 avec remise d’un kit (livret technique chirurgical, poster pour salle de naissance, feuille de recueil pour les HPP, magnets pour frigos [()TD$FIG] avec protocole d’utilisation des prostaglandines, uterus en´ ˆ mousse pour entraınement, DVD des techniques chirurgicales, CD pour les placentas accreta). ´ Le taux de satisfaction des participants presents dont les ´ ´ ´ ´ ´ ´medecins anesthesistes-reanimateurs (MAR) etait eleve. Un audit ´ ´ ´ ´organisationnel informel a ete realise en 2008 et il existe un ´protocole de reseau pour les HPP depuis juin 2008. Un audit ` ´clinique a partir de dossiers au sein de chaque maternite du RSPA ˆ `est en cours, de meme qu’un travail visant a l’optimisation d’unalgorithme pour avoir comme indicateur fiable le taux de femmes ´ ´transfusees au cours ou au decours de l’accouchement et un suivi ´ ´d’indicateurs lies aux HPP. Une etude nationale est programmee en ´ ´2010 (PHRC) pour audit declaratif de pratique au sein des reseaux,´ ´ `des maternites, audit clinique a partir des protocoles HPP et suiviprospectif d’indicateurs. Ce travail concernant les HPP au sein duRSPA se fait de fac ¸on pluri-professionnelle (sages-femmes, ´ ´ `obstetriciens, MAR) et cet audit declaratif aupres des MAR du ´ ´ ` ´RSPA est une action complementaire de celles deja realisees ou ´programmees. ´ ´ ´ L’objectif de ce travail etait d’evaluer la prise en charge des HPP ´en salle de naissance par les MAR de la region Auvergne, ens’appuyant sur les Recommandations pour la pratique clinique(RPC) [6]. ´2. Patientes et methodes ´ ´ ` Un questionnaire etait envoye a l’ensemble des MAR exerc ¸ant ´dans la region Auvergne en structure de soins publique ou privee ´ ´ ´ ´comportant un service d’obstetrique, et repertoriee par le RSPA. ˆ ´L’enquete donc concernait quatre departements (Puy-de-Dome, ˆ ´Allier, Haute-Loire et Cantal) avec un total de dix etablissements ´ ´(une maternite de niveau 3, six maternites de niveau 2 et trois ´maternites de niveau 1) et 98 MAR (Fig. 1). ´ ´ ´ Fig. 1. Carte du Reseau de Sante Perinatale d’Auvergne.
    • ´sie et de Re M. Bazin et al. / Annales Francaises d’Anesthe ¸ ´animation 30 (2011) 397–402 399 ´3. Resultats ` ´ ` fibrinogene s’effectuait pour un taux inferieur a 1 g/L pour 65 % des ´ ` MAR, et inferieur a 1,5 g/L pour 25 %. Il y a 90 % des MAR qui ´sultats de3.1. Taux de participation et re ´mographiques ` ´ prescrivaient le fibrinogene en fonction des resultats du bilan ´ biologique et 6 % qui l’associaient systematiquement a la ` ´ ´ ´ ´ ´ Sur les 98 questionnaires envoyes, 69 etaient recuperes, soit un transfusion de PFC. La transfusion de plaquettes s’effectuait a `taux de participation global de 70 %. partir de 50 g/L pour 79 % des MAR tandis que 21 % posaient ´ ´ ´ ´ La repartition geographique des reponses etait : Puy-de-Domeˆ ´ ` ´ l’indication pour un taux inferieur a 100 g/L. La quasi totalite des ´62 %, Allier 23 %, Cantal 10 %, Haute-Loire 5 %. La moitie des ` ´ praticiens (93 %) transfusait en plaquettes a partir des resultats dupraticiens exerc en CHG, 34 % en CHU et 18 % en structure privee. ¸ait ´ ´ ´ ´ ´ bilan biologique. Il etait frequemment precise dans les commen- ´ ´ taires libres que c’etait avant tout l’etat clinique de la parturiente ´ ´decins anesthe3.2. Activite des me ´sistes-re ´animateurs (tachycardie, hypotension, persistance du saignement, absence de caillots, troubles de conscience) qui motivait la transfusion, et ce, ´ ´ Parmi les 69 MAR ayant repondu, 42 % declaraient pratiquer ´ sans attendre les resultats du bilan biologique. ´ ´ ´l’analgesie et l’anesthesie obstetricales de fac ¸on quotidienne, ´ ´ ´tandis que l’autre moitie declarait ne pratiquer l’anesthesie en ´rielle 3.6. Embolisation artesalle de naissance qu’en gardes ; 8 % ne se chargeaient jamais ´ ´d’obstetrique. La grande majorite (84 %) des MAR pratiquant ` ` L’acces a l’une des deux plateformes de radiologie interven- ´ ´ ` ` ´l’anesthesie en salle de naissance avait deja eu a gerer une HPP, ´ ´ ´ ´ tionnelle de la region pour embolisation arterielle etait declare ´ ´ `dont 8 % avec un deces maternel. possible 24 heures sur 24 par 90 % des MAR : sur place pour 27 % et ´ ´ ´ La moitie (58 %) des MAR pratiquant l’anesthesie obstetricale ´ ´ ` ´ avec transfert medicalise pour 63 %. Cet acces etait declare ´ ´exerc ´ ¸ait dans une maternite de niveau 2. ´ impossible par 10 % des repondants. ´ventives3.3. Mesures diagnostiques pre ´risation du profil des MAR adhe 3.7. Caracte ´rents aux RPC ´ Quatre-vingt-cinq pour cent des MAR declaraient que les sages- ´ ˆ La repartition par tranches d’ages montrait que 35 % des ´ ´ ´femmes effectuaient une delivrance dirigee au degagement de ´ ˆ ´ praticiens etaient ages de plus de 51 ans et 13 % de moins de 30 ans. ´ ´ ´l’epaule anterieure. Plus de la moitie (57 %) disaient avoir a ` ´ Parmi eux, 87 % avaient comme activite quotidienne l’anesthesie. ´disposition une poche de recueil de sang graduee en salle ´ ´ Aucun des praticiens ayant repondu n’exerc au sein de services ¸ait ´d’accouchement ; pour 29 %, cette poche etait non graduee et ´ type urgences/Samu. ´ ´pour 14 % elle etait inexistante. Le diagnostic d’HPP etait justement ´ ´ ` L’analyse des correspondances multiples realisee a partir de ´pose lorsque les pertes sanguines pour un accouchement par voie ´ ´ ´ l’ensemble des variables etudiees (transformees en donnees ´ ´ `basse excedaient 500 mL par 67 % et seulement au-dela de 1000 mL nominales si besoin, au total 21 variables et 72 modalites) ´par 25 %. Un protocole de gestion de l’HPP comportant les montrait une variance globale faible, les trois premiers axes ´ ´ ´ ´ ´coordonnees des differents protagonistes etait declare accessible ´ ´ individualises ne representant respectivement que 21,5 ; 11,7 ; et ´en salle de naissance par 98 % des repondants. 9,7 % de la variance (soit un cumul pour ces trois axes de 42,9 %). A ` ´ ´ partir des coordonnees relevees sur les deux principaux axes, le ´rapeutique de l’HPP3.4. Prise en charge the ` regroupement des criteres (clustering par K-means) permettait d’identifier quatre ensembles (Tableau 1). Outre un ensemble ´ Pour le remplissage initial, la moitie (54 %) des MAR utilisaient ´ central, qui etait peu informatif, car peu variant, trois ensembles ´ `des macromolecules en premiere intention, 41 % des cristalloıdes ¨ ˆ ´ pouvaient etre individualises, montrant une tendance d’associa- ´et 5 % des culots globulaires de groupe O et de Rhesus negatif ;´ ` ´ tion entre des criteres d’ordre demographique d’une part, et `aucun d’entre eux n’utilisait l’albumine en premiere intention. La ´ ´ certaines pratiques jugees fortement deviantes par rapport aux ` ´tres grande majorite (88 %) avait un dispositif de dosage de RPC, d’autre part.l’hemoglobine capillaire (type HemoCueTM). L’utero-tonique uti- ´ ´ ´ ` ´lise en premiere intention etait l’ocytocine par 81 % des praticiens ; ´ `71 % s’octroyaient un delai de 15 a 30 minutes avant d’envisager un 4. Discussion ´autre traitement, 25 % un delai de seulement 15 minutes et 4 % un ´delai de plus de 30 minutes. Lorsqu’un traitement de seconde ´ ´ ´ Le taux de reponses de notre etude (70 %) etait satisfaisant, se ´ ´intention etait envisage, il s’agissait d’un analogue des prosta- ´ ´ ` ´ ´ rapprochant des etudes de ce type deja realisees au sein deglandines sous forme injectable, sachant que la molecule ´ ´ ´ l’Audipog ou du RSPA [7–9]. Ce travail a ete effectue en ´disponible etait la sulprostone (Nalador1) pour la moitie des ´ ´ collaboration avec les membres du RSPA afin de s’adresser auxmedecins et la dinoprostone (Prostine1) pour l’autre moitie. La ´ ´ ´ ´ ´ etablissements concernes de la region tout en s’inscrivant dans la ´quasi totalite des MAR mettait alors en place une seconde voie ´ politique de prise en charge des HPP en region Auvergne. Tous les ´veineuse de gros calibre (94 %), tandis que la majorite posait une ´ ´ MAR des etablissements de la region Auvergne comportant une ´ `sonde vesicale a demeure (75 %), effectuait une antibioprophylaxie ´ ´ maternite et realisant des accouchements ont donc rec le ¸u` ´a large spectre (80 %) et prelevait un bilan biologique complet. questionnaire. ´ ´ ´ Parmi les MAR ayant repondu, la majorite (64 %) etait constituee´3.5. Pratique transfusionnelle de praticiens de plus de 40 ans et plus d’un tiers de praticiens de plus de 50 ans, tandis qu’il n’y avait que 13 % de jeunes en ` ´ ´ ´ L’acces aux produits sanguins labiles (PSL) etait declare possible ˆ ´ ´ formation (assistants des hopitaux). Ces resultats sont represen-en moins de 30 minutes par 98 % des praticiens. La transfusion de ´ ´ ´ tatifs de la demographie de notre specialite en France avec une ´culots globulaires (CG) s’effectuait pour un taux d’hemoglobine population vieillissante et un nombre insuffisant de jeunes en ´ ` ´ `inferieur a 7 g/dL pour la moitie d’entre eux (48 %) et a 8 g/dL pour formation [10,11]. Il n’y a que 8 % des MAR de ces structures ayant ´ ´l’autre moitie (48 %). L’utilisation du plasma frais congele (PFC) ´ ´ ´ repondu qui ne pratiquaient jamais l’anesthesie obstetricale tandis´ `etait concomitante a la transfusion de CG pour 57 %, tandis que 43 % ´ ´ que les autres se repartissaient egalement entre ceux dont c’etait´ ´s’adaptaient aux resultats du bilan biologique. L’administration de ´ ´ ´ l’activite quotidienne et ceux dont c’etait l’activite de garde.
    • 400 ´sie et de Re M. Bazin et al. / Annales Francaises d’Anesthe ¸ ´animation 30 (2011) 397–402Tableau 1 ´ ´ indication. La dinoprostone a ete la molecule recommandee par le ´ ´ ´Regroupement des modalites en clusters. RSPA avant la parution des RPC, et il est apparu difficile d’imposer Ensemble Position sur ´ Modalites constituantes de l’ensemble un changement aux praticiens alors que ce produit etait connu et ´ les axes ´ utilise par les MAR selon un protocole bien rode. Les donnees de la ´ ´ F1 et F2 ´ litterature actuelle sont relativement limitees et ne concernent que ´ A ´ Negatif F1, < 500 accouchements/an la sulprostone [17–19]. positif F2 ` ´ ´ ´ L’acces aux PSL etait declare inferieur a 30 minutes pour 98 %´ ` HemoCue1 disponible : non ´ des MAR repondeurs, et ce conformement aux recommandations ´ Uterotonique de 1re intention : indifferent ´ ´ ´ Duree maximale de perfusion ´ concernant les etablissements prenant en charge des accouche- d’ocytocine :  30 minutes ments [6]. Les pratiques transfusionnelles declarees apparaissaient ´ ´ ` Indication d’apport de fibrinogene : autre ` homogenes, se fondant sur la clinique et/ou les resultats ´ Indication de transfusion plaquettaire : autre ´ biologiques. Les parturientes etaient transfusees en CG et PFC 1/ ´ B ´ Negatif F1, ` 1000 a 1500 accouchements/an 1 dans un peu plus de la moitie des cas. Les travaux actuels ´ ´ negatif F2 ´ concernant les hemorragies avec transfusion massive montrent ´ Methode d’estimation des pertes : visuelle ´ ˆ ˆ ´ ` l’interet de la transfusion de sang total et peuvent etre superposes a Volume sanguin definissant l’HPP : 250 mLa ´ ´ ´ ´ Delivrance dirigee systematique : ` l’attitude a adopter lors des HPP graves [20–22]. La transfusion de ´ non precise´ plaquettes ainsi que l’administration de fibrinogene seraient donc ` Voie veineuse  18 G : non ´ de plus en plus precoces puisqu’elle s’integre dans la transfusion ` ´ Seuil limite inferieure pour l’Hb : < 9 g/L ´ precoce de sang total [22], tandis que 90 % des medecins de notre ´ Indication de la transfusion plaquettaire : ˆ ´ enquete declaraient encore attendre les resultats du bilan ´ inconnue ´ Pratique de l’embolisation arterielle : non biologique pour ces deux elements transfusionnels. ´ ´ ´ ´ Nous n’avons pas integre d’item concernant le facteur VII active ´ C Positif F1, ˆ CHU Age 30–40 ans >2000 accouchements/an ` car nous voulions suivre les RPC. A ce jour, l’indication et la place du nul F2 ´ Volume sanguin definissant l’HPP : inconnu facteur VII dans l’organigramme de prise en charge de l’HPP sont ´ ´ Delai post-natal definissant l’HPP : 48 h ´ bien definies et ce produit a pour cela beneficie d’une situation ´ ´ ´ re Remplissage de 1 intention : temporairement acceptable [23]. Il constitue a ce jour une ` culots globulaires ´ ´ therapeutique supplementaire avant l’hysterectomie d’hemostase ´ ´ Uterotonique de 1re intention : non precise ´ ´ ´ Uterotonique de 2e intention : Prostine1 ´ et son utilisation dans cette indication doit etre systematiquement ˆ ´ ` ´ ´ Sonde a demeure systematique : non precise ´ ´ ´ declaree au registre national [23–25]. Un PHRC national est actuellement en cours [26]. La place de l’acide tranexamique, dont D Central ´ Toutes les autres modalites (n = 44) nous n’avons pas fait mention dans notre questionnaire et qui ´ ´ ´ `Italique : modalites d’ordre demographique ; en gras : modalites correspondant a ˆ n’apparaıt pas dans les RPC reste encore a definir [27]. ` ´ ´ `une deviance signifiante vis-a-vis des RPC. a Si la place de la radioembolisation interventionnelle est ´ ` ´ Modalites correspondant a une coherence totale avec les RPC. ´ ´ ´ egalement bien definie, des inegalites de pratique sont retrouvees ´ ´ ´ au sein de la region, avec 10 % des MAR qui declaraient ne pas ´ ´ ´L’anesthesie obstetricale est en effet une forte activite de garde ´ ´ transferer les parturientes pour des raisons d’eloignement ´ ´ ´ ´puisque 50 % des analgesies perimedullaires sont effectuees en ´ ´ geographique. Il n’y a en effet que deux centres qui permettentgarde dont 33 % la nuit [12]. On note que la quasi totalite des ´ ` ` l’acces a un tel traitement 24 heures sur 24 et qui sont a Clermont- ` ´medecins MAR pratiquant l’anesthesie obstetricale avait ete ´ ´ ´ ´ ´ Ferrand, chef-lieu de la region. En cas de transfert, une parfaite ´confrontee au moins une fois dans sa carriere a une HPP (92 %), ` ` ´ ´ stabilite hemodynamique est requise car les temps de trajet sont ´complication relativement frequente de l’accouchement [1–4]. ` parfois tres longs, et le facteur VII active a alors ici toute sa place ´ ˆ ´ Il apparaıt surprenant que la definition exacte de l’HPP (soit un ´ ´ avant l’hysterectomie d’hemostase qui ne sera pratiquee qu’en cas ´ ´ `volume de sang perdu superieur a 500 mL) ne soit connue que par ´ ´ d’echec du traitement medical et des techniques chirurgicales ´67 % des MAR repondeurs. Les autres estimaient que c’est a partir ` conservatrices [28,29].de 1000 mL que l’on parlait d’HPP lors d’un accouchement par voie Enfin, l’analyse factorielle, dont les resultats ne devaient etre ´ ˆ `basse, ce qui ajoute un caractere de gravite puisque le retard du ´ ´ ´ ` consideres qu’a titre descriptif, puisque la variance faible etdiagnostic et de la prise en charge constituent un critere pronostic ` ´ l’effectif limite n’autorisaient pas de prediction sur une popula- ´ ´pejoratif [1,2,13]. On constate pourtant que 86 % des MAR ˆ ´ tion, et celle-ci devrait etre etudiee dans sa globalite en France.´ ´ ´declaraient qu’une poche de recueil etait utilisee en salle de ´ ´ Toutefois, les tendances degagees offraient des pistes de ´ ´ ´naissance, et ce, conformement aux RPC et a la litterature actuelle ` ´ ´ ´ ´ reflexion et suggeraient des verifications. Parmi les associations ´[6,14]. On note que la delivrance dirigee recommandee (admi- ´ ´ qui posaient le plus de questions, on devait noter l’associationnistration intraveineuse d’ocytocine aux epaules, massage uterin, ´ ´ ´ d’un certain nombre de deviances notables avec l’exercice en ´traction sur le cordon) n’etait pas realisee dans toutes les ´ ´ ` ` ` CHU, site d’exercice ou l’acces a la connaissance et l’application ´ ´maternites du reseau. Elle fait cependant partie de la gestion des bonnes pratiques devraient etre optimaux. Si des mecon- ˆ ´ `active de la troisieme partie du travail obstetrical dont l’impor- ´ naissances et des pratiques peu adaptees semblent encore ´ ´ ` ´ ´tance a deja etait demontree [5,15,16]. ´ ˆ persister, il apparaıt cependant que depuis la parution des RPC ´ L’utilisation et la hierarchisation des differents utero-toniques ´ ´ et l’ensemble des actions menees au sein du RSPA, les pratiques´par les MAR respectaient les recommandations et etaient correlees ´ ´ ´ ´ ´ ont favorablement evolue. Entre l’evaluation effectuee en ´ ´ ´aux donnees actuelles [4–6,17]. On remarque une tendance au Auvergne par l’audit concernant la periode 2001–2006 (42 ´raccourcissement du temps de perfusion de l’utero-tonique de ´ ´ ´ parturientes reperees) et celui de fin 2009 (46 dossiers) ` ´premiere intention qu’etait l’ocytocine, temoignant d’un temps de ´ il apparaissait une tendance statistique a l’amelioration concer- ` ´ ´ ´reaction rapide et d’un passage precoce au traitement de seconde ´ nant la pratique de la delivrance dirigee (p = 0,06), la vidange ´ ´intention constitue par un analogue des prostaglandines. Si la ´ vesicale, la mise en route d’un traitement de seconde intention ´sulprostone est le produit recommande [6], la moitie de nos MAR ´ dans les 30 minutes suivant le traitement utero-tonique initial et ´ ´ `declaraient avoir a disposition et n’utiliser que la dinoprostone qui l’estimation des pertes sanguines consignees dans les dossiers ´ ˆ ´est certes la meme molecule, mais qui n’a pas l’AMM dans cette ´ (Tableau 2) [30,31]. L’etude Euphrates europeenne avait bien mis ´
    • ´sie et de Re M. Bazin et al. / Annales Francaises d’Anesthe ¸ ´animation 30 (2011) 397–402 401Tableau 2 ´ ´ ˆ Declaration d’interets ´Comparaison des donnees obtenues (CHU et hors CHU) entre l’audit 1 realise a´ ´ ` ´partir de 42 dossiers d’accouchees entre 2001 et 2006 (n = 21 au CHU + n = 21 hors ´ ´ ´ ´CHU), et l’audit 2 realise fin 2009 sur 46 dossiers reperes fin 2009 (n = 10 au ´ Les auteurs n’ont pas transmis de declaration de conflits `CHU + n = 36 hors CHU) a l’aide du test de Fisher exact (p < 0,05 significatif). ´ ˆ d’interets. Audit 1 Audit 2 Test de (2001–2006) (fin 2009) Fisher exact ´ ´ Annexe 1. Materiel complementaire n = 42 (%) n = 46 (%) p ´ ´Delivrance dirigee 17 (40) 26 (56) 0,06 ´ ´ Le materiel complementaire accompagnant la version en ligne ´Delivrance dans 27 (64) 23 (50) 0,11 de cet article est disponible sur http://www.sciencedirect.com et les 30 minutes doi:10.1016/j.annfar.2011.02.007.RU 42 (100) 43 (93) 0,14Examen sous valves 33 (79) 19 (41) <0,05 ´Vidange vesicale 20 (48) 25 (54) 0,14 ´ ´ ReferencesEstimation des pertes 27 (64) 32 (70) 0,16 ´ sanguines consignees ´ ´ [1] Rapport du Comite national d’experts sur la mortalite maternelle (CNEMM) dans le dossier 2006. http://www.invs.sante.fr/publications/2006/mortalite_maternelle/ ´Traitement utero-tonique 39 (93) 41 (89) 0,24 index.html initial [2] Benhamou D, Chassard D, Mercier JF, Bouvier-Colle MH. Le rapport 2003– ´ 2005 sur la mortalite maternelle au Royaume-Uni : commentaires et compar- n = 39 (%) n = 41 (%) p ´ aison aux donnees franc ¸aises. Ann Fr Anesth Reanim 2009;28:38–43. ´ [3] La mortalite maternelle en France : bilan 2001–2006. Bull Epidemiol Hebd ´Si traitement utero-tonique 35 (90) 34 (83) 0,18 2010;2–3:9–24. initial, ocytocine en 1re intention [4] Mercier FJ, Van de Velde M. Major obstetric hemorrhage. Anesthesiology Clin ´Prostines comme utero-tonique 26 (67) 27 (66) 0,19 2008;26:53–66. de 2e intention [5] Deneux-Tharaux C, Dreyfus M, Goffinet M, Lansac J, Lemery D, Parant O, et al. Prevention and early management of immediate post-partum haemorrhage:Mise en route du traitement 21 (54) 25 (61) 0,15 policies in six perinatal networks in France. J Gynecol Obstet Biol Reprod de 2e intention dans les 2008;37:237–45.30 min ´ ´ [6] Hemorragies du post-partum immediat ; recommandations pour la pratique clinique 2004. http://www.cngof.asso.fr/d_pages/purpc_12.htm. ` ´ [7] Vendittelli F, Riviere O, Crenn-Hebert C, Claris O, Tessier V, Pinquier D, et al. ´en evidence l’importance de l’estimation des pertes sanguines a ` Audipog perinatal network 2004–2005. Part 2: assessment of medical prac- tices. Gynecol Obstet Fertil 2008;36:1202–10.l’aide des sacs collecteurs et de la gestion active de la troisieme ` ´ [8] Vendittelli F, Roche S, Pons JC, Mammelle N, et les obstetriciens du reseau ´ ´ ´ ´ ´phase du travail obstetrical (delivrance dirigee, delivrance dans ´ ` ` ˆ sentinelle Audipog. La presentation du siege a terme : enquete sur les pra- ´ ´les 30 minutes avec revision uterine si besoin) [5,32]. Notons ´ ´ ´ ´ tiques obstetricales en France et recherche d’une homogeneite d’attitude ´ ´ ´qu’au sein du RSPA, la delivrance dirigee et sa realisation dans les ´ ` ´ associee a un moindre risque neonatal. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2002;31:577–88. ´ ´ `30 minutes constituent des elements qui sont encore a ameliorer. ´ [9] Page JP, Bonnin M, Bolandard F, Vernis L, Lavergne B, Baud O, et al. Analgesie ´ ´ ˆ ´La revision sous valve apparaıt moins pratiquee de maniere ` ´ ´ ´ ´ ´ peridurale obstetricale : pratique declaree des anesthesistes-reanimateurs en ´ ´ ` `systematique et de fac plus adaptee a la situation et a la cause ¸on ´ region Auvergne. Ann Fr Anesth Reanim 2008;27:685–93. [10] Pontone S, Brouard N, Scherpereel P, Boulardl G, Arduin P, CFAR-SFAR-INED ´ ´de l’hemorragie (p < 0,05) [31]. L’etude Pithagore franc ¸aise avait Working Group. Demography of French anaesthesiologists. Results of a na- ` ´ ´quant a elle insiste sur l’importance de l’etablissement d’un tional survey by the French College of Anaesthesiologists (CFAR) and the ´ `protocole ecrit de prise en charge de l’HPP, a la fois pour sa French National Society of Anaesthesia and Intensive Care (SFAR), supported by the National Institute for Demographic Studies (INED). Eur J Anaesthesiol ´ `gestion et pour sa prevention chez les parturientes a risques [33]. 2004;21:398–407. [11] Clergue F, Auroy Y, Pequignot F, Jougla E, Lienhart A, Laxenaire MC. Evolution of anaesthetic workload - the French experience. Best Pract Res Clin Anaes- thesiol 2002;16:459–73.5. Conclusion ´ [12] Clergue F, Auroy Y, Pequignot F, Jougla E, Lienhart A, Laxenaire MC. French survey of anesthesia in 1996. Anesthesiology 1999;91:1509–20. ˆ Notre enquete par questionnaire sur la prise en charge des HPP [13] Bouvier Colle MH, Vauneux N, Brear G. Les morts maternelles en France. Paris: ´ Les editions Inserm; 1994. ´par les MAR de la region Auvergne exerc ´ ¸ant en milieu obstetrical a ´ [14] Tourne G, Collet F, Lasnier P, Seffert P. Usefulness of a collecting bag for the ´obtenu un taux de reponse satisfaisant de 70 % et montre une forte diagnosis of post-partum hemorrhage. J Gynecol Obstet Biol Reprod ´adhesion aux RPC. Il s’inscrit dans la dynamique du RSPA dont les 2004;33:229–34.objectifs sont d’analyser et de lutter contre la morbi-mortalite ´ [15] Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S S.. WITHDRAWN: active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database Syst ´maternelle en region Auvergne, avec de nombreuses actions Rev 2002;3:CD000007. ´ ´ ´concernant l’HPP, auxquelles les anesthesistes sont integres et [16] Winter C, Macfarlane A, Deneux-Tharaux C, Zhang W, Alexander S, Brockle-participent activement, et tout cela dans le cadre d’une action hurst P, et al. Variations in policies for management of the third stage of labour and the immediate management of post-partum haemorrhage in Europe. Br Jpluridisciplinaire comparable aux actions nationales et eur- Obstet Anesth 2007;114:845–54. ´opeennes actuelles. [17] Poeschmann RP, Doesburg WH, Eskes TKA. randomized comparison of oxyto- ´ ´ Une des limites de notre etude reste le mode declaratif des cin, sulprostone and placebo in the management of the third stage of labor. Br J ` Obstet Gynaecol 1991;98:528–30. ´ ´reponses. A noter cependant que s’organise cette annee un audit [18] Van Selm M, Kanhai HH, Keirse MJ. Preventing the recurrence of atonic post- ` ´clinique a partir de dossiers dans chaque maternite du RSPA ; partum hemorrhage: a double blind trial. Acta Obstet Gynecol Scand ´l’Auvergne participe egalement au PHRC national qui comporte 1995;74:270–4. [19] Goffinet F, Haddad B, Carbonne B, Sebban E, Papiernik E, Cabrol D. Practical use ˆ ´une enquete declarative de pratique au niveau des maternites ´ of sulprostone in the treatment of hemorrhages during delivery. J Gynecolparticipantes, des coordinateurs du RSPA volontaires, un audit Obstet Biol Reprod 1995;24:209–26. ´ ´clinique des protocoles de chaque maternite et un releve prospectif [20] Repine TB, Perkins JG, Kauvar DS, Blackborne L. The use of fresh whole blood in massive transfusion. J Trauma 2006;60:S59–69. ´des complications et de la frequence des HPP. Enfin, le facteur VII [21] Spinella PC. Warm fresh whole blood transfusion for severe hemorrhage: US ´ ´active, dont il n’etait pas fait mention dans les RPC de 2004, trouve military and potential civilian applications. Crit Care Med 2008;36:S340–5. ´desormais toute sa place dans l’organigramme de prise en charge [22] Alexander JM, Sarode R, McIntire DD, Burner JD, Leveno KJ. Whole blood in the ´ ˆde l’HPP et notamment dans une region comme la notre puisqu’il management of hypovolemia due to obstetric hemorrhage. Obstet Gynecol 2009;113:1320–6. ´ ´constituerait une therapeutique supplementaire avant l’hyste- ´ ´ [23] Situation temporaire acceptable. NOVOSEVEN. Syndrome hemorragique en ´rectomie d’hemostase. ´ obstetrique. Commission d’AMM 2007. www.afssaps.fr.
    • 402 ´sie et de Re M. Bazin et al. / Annales Francaises d’Anesthe ¸ ´animation 30 (2011) 397–402[24] Alfirevic Z, Elbourne D, Pavord S, Bolte A, Van Geijn H, Mercier F, et al. Use of peripartum hysterectomy or arterial embolization? Gynecol Obstet Fertil recombinant activated factor VII in primary post-partum hemorrhage: the 2004;32:320–9. Northern European registry 2000–2004. Obstet Gynecol 2007;110:1270–8. [30] ´ Vendittelli F, Storme B, Bonnin M, Houlle C, Savary D, Julien M, et al. Evaluation des ´ ´[25] Observatoire franc d’utilisation du rFVIIa dans les hemorragies obstetricales ¸ais ´ pratiques professionnelles au sein d’un service : « L’hemorragie du post-partum ». (OFFHO). http://www.alrf.asso.fr/site/obstetrique/obstetrique.htm ` ´ ´ ´ ´ Congres de la societe francaise de medecine perinatale 2010. (Abstract). ¸[26] rhuFVIIa in post-partum hemorrhage. This study is currently recruiting [31] ´ ´ Julien M. Impact de la politique de reduction de la morbi mortalite maternelle. patients. http://clinicaltrials.gov. ´ ´ ´ ´ ´ L’hemorragie de la delivrance au sein du reseau de sante perinatal d’Auvergne.[27] Ferre P, Roberts I, Sidnham E, Blackhall K, Shakur H. Anti fibrinolytic agents in ´ ´ ´ Memoire Ecole de Sage-Femme, universite d’Auvergne, Avril 2010 post-partum hemorrhage: a systematic review. BMC Pregnancy Childbirth [32] Deneux-Tharaux C, Macfarlane A, Winter C, Zhang W, Alexander S, Bouvier- 2009;9:29. Colle M. Policies for manual removal of placenta at vaginal delivery: variations[28] Ducloy-Bouthors AS, Provost-Helou N, Pougeoise M, Tournoys A, Ducloy JC, in timing within Europe. Br J Obstet Anesth 2009;116:119–24. ´ ´ Sicot J, et al. Prise en charge d’une hemorragie du post-partum. Reanimation [33] ´ Dupont C, Touzet S, Colin C, Deneux-Tharaux C, Rabilloud M, Clement HJ, et al. 2007;16:373–9. Incidence and management of post-partum haemorrhage following the dis-[29] Sergent F, Resch B, Verpyck E, Rachet B, Clavier E, Marpeau L. Intractable post- semination of guidelines in the network of 16 matenity units in France. Int J partum haemorrhages: where is he place of vascular ligations, emergency Obstet Anethesiol 2009;18:320–7.