SYNDROME D’EPANCHEMENT GAZEUX  DE LA GRANDE CAVITE PLEURALE         Dr  innocent kashongwe         Clinique de Pneumologie...
PLANI. INTRODUCTION :- DEFINITION- INTERET- RAPPEL ANATOMIQUE- PHYSIOPATHOLOGIEII. SEMIOLOGIE CLINIQUE- SIGNES FONCTIONNEL...
PLANIII.SEMIOLOGIE    RADIOLOGIQUE- RX THORAX- SCOPIE TELEVISEE- TOMODENSITOMETRIE    THORACIQUEIV. VALEUR SEMIOLOGIQUEV. ...
Syndromed’épanchementgazeux de lagrande cavitépleurale  Introduction  1. definition
Introduction   Syndrome                         1.definition   d’épanchement   gazeux de la   grande cavité• = un ensemble...
Syndromed’épanchementgazeux de lagrande cavité •pleurale  Introduction  2. INTERETS
Introduction   Syndrome                        2. INTERET   d’épanchement   gazeux de la   grande cavité fréquemment renc...
Introduction  Syndrome                          2. INTERET  d’épanchement  gazeux de la  grande cavitéLes étiologies fréq...
Syndrome  d’épanchement• gazeux de la  grande cavité Introduction  pleurale 3. anatomie de la plèvre
IntroductionSyndrome          3.anatomie de lad’épanchement          plèvregazeux de lagrande cavité   séreusepleurale   ...
IntroductionSyndrome                               3.anatomie de lad’épanchement                               plèvregazeu...
Syndrome  d’épanchement• gazeux de la  grande cavité Introduction  pleurale 4. physiologie  de la plèvre
Introduction Syndrome                            4.physiologie de d’épanchement                           la plèvre gazeux...
IntroductionSyndrome                              4.physiologie ded’épanchement                             la plèvregazeu...
IntroductionSyndrome        4.physiologie ded’épanchement       la plèvregazeux de lagrande cavitépleurale
IntroductionSyndrome        4.physiologie ded’épanchement       la plèvregazeux de lagrande cavitépleurale
IntroductionSyndrome                          4.physiologie ded’épanchement                         la plèvregazeux de la...
IntroductionSyndrome                           4.physiologie ded’épanchement                          la plèvregazeux de l...
Syndrome                           Introductiond’épanchement                    3.anatomie de lagazeux de la              ...
Syndromed’épanchementgazeux de la  Introductiongrande cavitépleurale       5.physiopathologie
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Syndrome           Introductiond’épanchement   5.physiopatologiegazeux de lagrande cavitépleurale
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Syndrome           Introductiond’épanchement   5.physiopathologiegazeux de lagrande cavité   Une communicationpleurale    ...
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Syndrome                             Introduction d’épanchement                   5.physiopathologie gazeux de lalésions ...
Syndrome                            Introductiond’épanchement                    5.physiopathologiegazeux de lagrande cavi...
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Syndrome                             Introduction                                 5.physiopathologie d’épanchement gazeux ...
- le plus souvent apicoaxillaires- très vascularisées.- ouverture expiratoire de la brèche pleuro-  pulmonaire(située au p...
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• Syndrome de marfan décrite pr la 1ère fois par le professeur  anthonin marfan en 1896• Maladie systémique présentant un ...
• La répétition de la mise en tension des lésions bulleuses:Par:- des variations de pression intra-alvéolaire  ex: les eff...
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IntroductionSyndrome        5.physiopathologied’épanchementgazeux de lagrande cavitépleurale- Ouverte- à soupape- fermée
Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale FONCTIONNELS : 1 . SIGNES• Sont variables en fonction de l’importa...
SEMIOLOGIE CLINIQUE            1 . SIGNES FONCTIONNELS :DOULEUR THORACIQUE :• D’apparition brutale le plus svt• Intensité ...
SEMIOLOGIE CLINIQUE        1 . SIGNES FONCTIONNELS :DOULEUR THORACIQUE• Siège variable :- latérothoracique +++ homolatéral...
SEMIOLOGIE CLINIQUE      1 . SIGNES FONCTIONNELS :DYSPNEE• D’installation brutale• A type de polypnée superficielle• D’int...
SEMIOLOGIE CLINIQUE      1 . SIGNES FONCTIONNELS :DYSPNEE• minime modéré ou majeur devenant  angoissante asphyxiante dans ...
SEMIOLOGIE CLINIQUE      1 . SIGNES FONCTIONNELS :TOUX• Inconstante• En général d’installation brutale mais peut  être pro...
SEMIOLOGIE CLINIQUE      1 . SIGNES FONCTIONNELS :TOUX(suite)• Déclenchée par les changements de position• Elle aggrave la...
SEMIOLOGIE CLINIQUE          2. SIGNES GENERAUX :• Sont fonctions de l’étiologie de l’abondance de  l’épanchement et de la...
Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale
Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale                  -   Dyspnée intense,                  -   cyanose...
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SEMIOLOGIE CLINIQUE          3. SIGNES PHYSIQUES :• L’ examen est réalisé dans une salle bien  éclairée, le malade dévêtu ...
SEMIOLOGIE CLINIQUE          3. SIGNES PHYSIQUES :• De façon bilatéral, symétrique et comparatif  en respectant les 4 étap...
Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale : INSPECTION Technique • c’est le premier temps de l’examen • le m...
Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavité INSPECTIONpleurale Résultats : on note: • une assymétrie thoracique par di...
Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavité PALPATION :pleurale • Elle complète les renseignements fournis par   l’ins...
Syndrome                               PALPATION :d’épanchement gazeuxde la grande cavité • On demandera au patient de res...
Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavité PALPATION :pleurale Résultats : on note • Une diminution de l’ampliation d...
Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavité PERCUSSION :pleurale • Geste qui permet d’ébranler la paroi   thoracique e...
Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavité PERCUSSION :pleurale: Technique • La percussion est bilatérale, symétrique...
Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavité PERCUSSION :pleurale • Résultats : • Hypersonorité ou tympanisme sur toute...
Syndromed’épanchement gazeux   AUSCULTATION:de la grande cavitépleurale
Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavité AUSCULTATION:pleurale
Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavité AUSCULTATION:pleurale Résultats : on peut noter • Une diminution voire mêm...
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Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavité AUSCULTATION:pleurale Résultats (suite) - intensité faible, lointain,   (v...
Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavité AUSCULTATION:pleurale Résultats : on peut noter - bruit unique ou répété -...
Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavité AUSCULTATION:pleurale Résultats : on peut noter                           ...
Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavité AUSCULTATION:pleurale Résultats : on peut noter - bruit métallique vibrant...
Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavité AUSCULTATION:pleurale • Les éléments du syndrome   amphorométallique sont ...
Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavité En résumé :pleurale • on parlera de syndrome d’épanchement   gazeux de la ...
Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale respiratoire devra être • L’examen   impérativement suivi d’un exa...
Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale NB: l’examen physique peut être normal devant  les épanchements mi...
Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavité 1. LA RX STANDARD DU THORAXpleurale • Incidences : • Elle comporte des cli...
Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavité LA RX STANDARD DU THORAXpleurale Apports : • Affirmer le PNO • Estimer la ...
Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavité LA RX STANDARD DU THORAXpleurale Résultats : • hyperclarté avasculaire hom...
Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavité LA RX STANDARD DU THORAXpleurale   on recherchera systématiquement les sig...
Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavité LA RX STANDARD DU THORAXpleurale • Décollement partiel avec angle de   rac...
Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale
Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale • Si l’épanchement gazeux est minime on peut   avoir une fine band...
Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale
Bulles d’emphysème
Cavité séquellaires
Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale TELEVISEE 2. SCOPIE • N’est plus utilisé en pratique courante • El...
Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavité 3. TDM thoraciquepleurale • La TDM thoracique n’est pas nécessaire au   di...
Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavité TDM thoraciquepleurale • Elle permet aussi d’apprécier le risque de   réci...
Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale • C’est l’aspect le plus fréquent • Touche presque exclusivement l...
Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale facteurs étiologiques : - tabagisme, - un sd marphanoïde ou - dys...
Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale  Tuberculose pulmonaire : • Le PNO résulte - soit par rupture dan...
Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale • Tableau clinique souvent aigu • La RX du thorax met en évidence ...
Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale • PNO par la rupture intrapleurale des lésions kystiques   ou pneu...
Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale • Ce sont les bronchites chroniques et surtout l’emphysème • Elles...
Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale • Sarcoïdose,   silicose,beryliose,histiocytoseX,lymphogranulomato...
Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale • Survient dans les premiers 24 heures des   règles • Absence de s...
Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale Mécanisme: - le passage d’air du péritoine vers la cavité   pleura...
Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale Mécanisme(suites): - une endométriose intrathoracique induisant   ...
Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale  crise d’asthme,mucoviscidose,infarctus  pulmonaire,maladie de Weg...
Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale •   Sd fréquemment rencontré en clinique •   Diagnostic clinique a...
Innokash concetion’s©février 2010
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  1. 1. SYNDROME D’EPANCHEMENT GAZEUX DE LA GRANDE CAVITE PLEURALE Dr innocent kashongwe Clinique de Pneumologie,Chnu Fann,UCAD Dakar
  2. 2. PLANI. INTRODUCTION :- DEFINITION- INTERET- RAPPEL ANATOMIQUE- PHYSIOPATHOLOGIEII. SEMIOLOGIE CLINIQUE- SIGNES FONCTIONNELS- SIGNES GENERAUX- SIGNES PHYSIQUES
  3. 3. PLANIII.SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE- RX THORAX- SCOPIE TELEVISEE- TOMODENSITOMETRIE THORACIQUEIV. VALEUR SEMIOLOGIQUEV. CONCLUSION
  4. 4. Syndromed’épanchementgazeux de lagrande cavitépleurale Introduction 1. definition
  5. 5. Introduction Syndrome 1.definition d’épanchement gazeux de la grande cavité• = un ensemble de signe qui traduisent la pleurale présence de gaz dans la grande cavité pleurale ,libre ou cloisonné ,en dehors de tout traumatisme ou manœuvre instrumentaleEst exclu de cette définition touteorigine traumatique
  6. 6. Syndromed’épanchementgazeux de lagrande cavité •pleurale Introduction 2. INTERETS
  7. 7. Introduction Syndrome 2. INTERET d’épanchement gazeux de la grande cavité fréquemment rencontré en pratique clinique pleuralediagnostic clinique aisé, parfois de découverte radiologiquePlusieurs formes possibles Risque de récidive d’où patient à surveiller
  8. 8. Introduction Syndrome 2. INTERET d’épanchement gazeux de la grande cavitéLes étiologies fréquentes et variée : pleurale- TBC +++++ (dans notre contexte)- PNO spontanée idiopathique est le plus fréquemment observéEvolution vers une urgence médico chirurgicale possible avec pronostic vital engagé
  9. 9. Syndrome d’épanchement• gazeux de la grande cavité Introduction pleurale 3. anatomie de la plèvre
  10. 10. IntroductionSyndrome 3.anatomie de lad’épanchement plèvregazeux de lagrande cavité séreusepleurale deux feuillets : - le feuillet viscéral - le feuillet pariétal - Cavité virtuelle où on trouve un mince film liquidien paucicellulaire.
  11. 11. IntroductionSyndrome 3.anatomie de lad’épanchement plèvregazeux de lagrande cavité Mbne • Chaque feuillet est fibroélastiquepleurale revêtu dun mésothélium = épithélium pavimenteux simple Miserocchi Eur Resp 1997
  12. 12. Syndrome d’épanchement• gazeux de la grande cavité Introduction pleurale 4. physiologie de la plèvre
  13. 13. Introduction Syndrome 4.physiologie de d’épanchement la plèvre gazeux de la grande cavité1894 Loi de STARLING«pleurale de soluté à travers une membrane les échanges semi-perméable dépendent de l’équilibre entre les pressions hydrostatiques et oncotiques de chaque coté de cette membrane »Jv= kf[(P1–P2)–(∏1–∏2)]Jv:flux de liquide entre lecompartiment 1et 2 ∏:pression oncotiqueKf:coefficient de filtration σ:coefficient de reflection pourP:pression hydrostatique les protéines
  14. 14. IntroductionSyndrome 4.physiologie ded’épanchement la plèvregazeux de lagrande cavitépleuraleLe liq intrapleural est produit et résorbé par la plèvre pariétal.(0,3ml/kg:N) :0,15ml/kg/h transsudat des vx sysmq de la plèvre pariétal  par l’interstitium  le mesothéliumespace pleuralLe tout est guidée par un équilibre entre: P.hydro., P.П, P.intrapleuralLoi de STARLING
  15. 15. IntroductionSyndrome 4.physiologie ded’épanchement la plèvregazeux de lagrande cavitépleurale
  16. 16. IntroductionSyndrome 4.physiologie ded’épanchement la plèvregazeux de lagrande cavitépleurale
  17. 17. IntroductionSyndrome 4.physiologie ded’épanchement la plèvregazeux de la La circ.systmq estgrande cavité systm à haute pression( a.systmq )pleurale P.hydro élevé:46cmd’H2O >P.П:25cmd’H2O (artériolre)SORTIE DES LIQUIDES ds espace pleural P.hydro.=P. П (capillaire)  permet échange P.hydro<P. П (veinule) REABSORPTION DES LIQUIDES
  18. 18. IntroductionSyndrome 4.physiologie ded’épanchement la plèvregazeux de lagrande cavitépleurale existe des pores (2–12um)=pores deSur f.pariétal Wang,o muni des valves anti-reflux(f.p)vx lymphtq s/jacento Rôle: drainage de espace pleural(300cc/j)o Présence des zones riches en macrophages, lymphocytes=MILKY SPOTS= formation KAMPMEIER=taches laiteusesROLE: intervenir ds l’épuration du matériel intrapleural(cellules,GR, particules minéraleso NB: plèvre viscéral ne comporte pas de pore
  19. 19. Syndrome Introductiond’épanchement 3.anatomie de lagazeux de la plèvregrande cavitépleurale INSPI: ouverts aspiration EXPI: fermé extrusion
  20. 20. Syndromed’épanchementgazeux de la Introductiongrande cavitépleurale 5.physiopathologie
  21. 21. Syndrome Introductiond’épanchement 5.physiopathologiegazeux de lagrande cavitépleuralenormal le poumon adhère à la paroiEn tempsthoracique grâce à la pression négativeintrapleurale(- 5 cm d’eau )liée aux forces derétraction élastique s’exerçant sur le poumon etl’élasticité de la cage thoracique
  22. 22. Syndrome Introductiond’épanchement 5.physiopatologiegazeux de lagrande cavitépleurale
  23. 23. Syndrome Introductiond’épanchement 5.physiopathologiegazeux de lagrande cavitépleurale • Une communication entre les alvéoles et la cavité pleurale • présence de microorganismes produisant des gaz dans cette cavité.
  24. 24. Syndrome Introductiond’épanchement 5.physiopathologiegazeux de lagrande cavité Une communicationpleurale entre les alvéoles et la cavité pleurale - Cela peutarriver sans qu’aucune cause ne soit decelée(idiopathique) ou secondairement lorsqu’une pathologie pulmonaire sous jacente est mis en évidence
  25. 25. Syndrome Introductiond’épanchement 5.physiopathologiegazeux de lagrande cavité Une communicationpleurale entre les alvéoles et la cavité pleurale Différentes lésions du tissu pulmonaire peuvent être observées et être responsables d’une fuite alvéolaire :
  26. 26. Syndrome Introduction d’épanchement 5.physiopathologie gazeux de lalésions du tissu pulmonaire pouvant être grande cavitéresponsables d’une fuite alvéolaire : pleurale  kystes gazeux souspleuraux Mécanisme: -liés à la rupture de la paroi alvéolaire et de la limitante élastique interne de la plèvre viscérale par hyperpression entrainant issu de l’air à travers le tissu interstitiel puis se loger sous la plèvre viscéral
  27. 27. Syndrome Introductiond’épanchement 5.physiopathologiegazeux de lagrande cavité Mbnepleurale fibroélastique
  28. 28. Syndrome d’épanchement gazeux de lalésions du tissu pulmonaire pouvant être grande cavitéresponsables d’une fuite alvéolaire : pleurale
  29. 29. Syndrome Introduction 5.physiopathologie d’épanchement gazeux de lalésions du tissu pulmonaire pouvant être grande cavitéresponsables d’une fuite alvéolaire : pleurale Destruction localisée du parenchyme pulmonaire Localisé le plus svt à l’apex Mécanisme: Dégradation des fibres élastiques sous l’effet du déséquilibre protéase- antiprotéase et oxydant-antioxydant dans lequel neutrophiles et macrophages jouent un rôle important
  30. 30. Syndrome Introduction 5.physiopathologie d’épanchement gazeux de lalésions du tissu pulmonaire pouvant être grande cavitéresponsables d’une fuite alvéolaire : pleurale - dans la couche de cellules mésothéliales couvrant la plèvre viscérale (au niveau et à côté des bulles) - Remplacé par du tissu fibro élastique très poreux responsable d’une fuite d’air
  31. 31. - le plus souvent apicoaxillaires- très vascularisées.- ouverture expiratoire de la brèche pleuro- pulmonaire(située au pied de la bride)→ risque hémorragie+++
  32. 32. Syndrome Introductiond’épanchement 5.physiopathologiegazeux de lagrande cavité Communication entre les alvéoles et la cavitépleurale pleurale Prédispositions constitutionnels -anomalies anatomique des bronches(ex:poumon adenomatoïde) - prédisposition héréditaire(déficit en alpha1antitrypsine) - physionomie longiligne(sd marfan) Prédispositions acquises:
  33. 33. • Syndrome de marfan décrite pr la 1ère fois par le professeur anthonin marfan en 1896• Maladie systémique présentant un grand polymorphisme symptomatologique,héréditaire,de transmission autosomique dominant,due à la mutation du gène de la fibrilline(FBN1 situé sur Chr 15)• Le gène mutant affecte la capacité de produire la fibrille collagène élément constitutif du tissu conjonctif• Complications diverses: ligament(hyperlaxité ligamentaires),osseuse(gigantisme),occulaire(myopie),cardiaq ue(pathologie valvulaire),aorte(anévrysme voire rupture),poumon(kystes à l’orine des PNO)
  34. 34. • La répétition de la mise en tension des lésions bulleuses:Par:- des variations de pression intra-alvéolaire ex: les effort à glotte fermé (toux, éternuement, défécation) les gestes e la vie courante(bains,se courber…)- des variations de pression atmosphérique Ex: changement climatique, parachutisme,alpinisme,plongé sous marine…- phénomènes mécaniques: musique à haute énergie et à basse fréquence: techno
  35. 35. Syndrome Introductiond’épanchement 5.physiopathologiegazeux de lagrande cavité Communication entrepleurale les alvéoles et la cavité pleurale  plusieurs mécanismes: tous conduisant à la rupture de la paroi alvéolaire et plèvre viscérale déjà fragilisée
  36. 36. IntroductionSyndrome 5.physiopathologied’épanchementgazeux de lagrande cavitépleurale de la Conséquence rupture Fuite d’air jusqu’à la disparition de la P ou jusqu’à la fermeture de la Diminution de la communication ventilation du coté atteint
  37. 37. IntroductionSyndrome 5.physiopathologied’épanchementgazeux de lagrande cavitépleurale- Ouverte- à soupape- fermée
  38. 38. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale FONCTIONNELS : 1 . SIGNES• Sont variables en fonction de l’importance de l’épanchement gazeux et de l’état du parenchyme pulmonaire• Certains PNO surtout minimes sont asymptomatiques et de découverte radiologique
  39. 39. SEMIOLOGIE CLINIQUE 1 . SIGNES FONCTIONNELS :DOULEUR THORACIQUE :• D’apparition brutale le plus svt• Intensité variable• type de coup de poignard ++++ (un coup de tonnerre dans un ciel serein) , parfois limitée à un point de coté• fugace dans les PNO minimes
  40. 40. SEMIOLOGIE CLINIQUE 1 . SIGNES FONCTIONNELS :DOULEUR THORACIQUE• Siège variable :- latérothoracique +++ homolatéral à l’épanchement• Déclenché et aggravé par l’inspiration profonde la toux et l’effort surtout les efforts importants à glotte fermé(toux, éternuement défécation…)
  41. 41. SEMIOLOGIE CLINIQUE 1 . SIGNES FONCTIONNELS :DYSPNEE• D’installation brutale• A type de polypnée superficielle• D’intensité variable en fonction de l’importance de l’épanchement et de l’état antérieur du poumon ;
  42. 42. SEMIOLOGIE CLINIQUE 1 . SIGNES FONCTIONNELS :DYSPNEE• minime modéré ou majeur devenant angoissante asphyxiante dans les épanchements gazeux de grande abondance• Déclenchée et aggravé par la douleur, l’effort, les changements de positions et l’inspiration profonde• Atténuée par le repos et le décubitus latéral du coté opposé à l’épanchement
  43. 43. SEMIOLOGIE CLINIQUE 1 . SIGNES FONCTIONNELS :TOUX• Inconstante• En général d’installation brutale mais peut être progressive• Sèche, quinteuse, et rebelle pénible douloureuse gênante• Sans horaire particulier
  44. 44. SEMIOLOGIE CLINIQUE 1 . SIGNES FONCTIONNELS :TOUX(suite)• Déclenchée par les changements de position• Elle aggrave la douleur et la dyspnéeNB l’existence d’une toux productive au cours d’un PNO traduit la présence d’un foyer pulmonaire ou d’une atteinte bronchique sous jacente ou l’existence concomitante d’une fistule
  45. 45. SEMIOLOGIE CLINIQUE 2. SIGNES GENERAUX :• Sont fonctions de l’étiologie de l’abondance de l’épanchement et de la tolérance• On observe souvent :- fièvre peu élevée autour de 38°C- une AEG avec une attitude antalgique(patient immobile,anxieux,sueur,en DL du coté de l’épanchement)• Signes de gravité possible devant les PNO abondant à soupape,PNO bilatéraux
  46. 46. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale
  47. 47. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale - Dyspnée intense, - cyanose péribuccale - tachycardie - Signes de détresse resp. - perturbation gazométrique et/ou désat à oxymètre de pouls
  48. 48. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale - Turgescence jugulaire, - distension thoracique, - pouls paradoxal de kussmaul, - emphysème sous cutané Ds les PNO à soupape
  49. 49. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale - pâleur - soif - tachycardie - hypotensionDs les PNO avec - pouls filanthémopneumothorax
  50. 50. SEMIOLOGIE CLINIQUE 3. SIGNES PHYSIQUES :• L’ examen est réalisé dans une salle bien éclairée, le malade dévêtu jusqu’à la ceinture• l’examen est réalisé de préférence en position assise sur un tabouret pour mieux explorer les faces du thorax (antérieur, postérieur et latéral)mais on peut également l’effectuer en décubitus dorsal.
  51. 51. SEMIOLOGIE CLINIQUE 3. SIGNES PHYSIQUES :• De façon bilatéral, symétrique et comparatif en respectant les 4 étapes que sont l’inspection, la palpation, la percussion, et l’auscultation• L’examen doit être rapide et précis sans trop mobiliser le patient au risque d’aggraver les lésions
  52. 52. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale : INSPECTION Technique • c’est le premier temps de l’examen • le malade dévêtu jusqu’à la ceinture, les bras en légère abduction • on regarde d’abord le malade respirer normalement puis il lui sera demandé d’effectuer des mouvements d’inspiration et expiration forcée en inspirant par le nez et expirant par la bouche
  53. 53. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavité INSPECTIONpleurale Résultats : on note: • une assymétrie thoracique par distension de l’hémithorax atteint variable selon l’importance de l’épanchement • un élargissement des espaces intercostaux avec horizontalisation des côtes • une diminution de l’ampliation thoracique du côté atteint voir même une immobilisation de l’hémithorax
  54. 54. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavité PALPATION :pleurale • Elle complète les renseignements fournis par l’inspection sur le rythme et l’ampliation thoracique Technique • se réchauffer les mains puis les poser fermement à plat sur le thorax, les pouces se rejoigne sur la ligne médiane postérieur ; les autres doigts sont orientés vers l’extérieur et placé de façon parallèles aux espaces intercostaux.
  55. 55. Syndrome PALPATION :d’épanchement gazeuxde la grande cavité • On demandera au patient de respirerpleurale normalement afin d’apprécier l’ampliation thoracique puis de prononcer des consonnes sonores (type 33, ninety nine,boubacar,ngiringiri…) afin de d’apprécier la transmission des vibrations vocales produite au niveau du larynx vers la paroi ;elle est perçus sous forme d’un frémissement léger et rapide .
  56. 56. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavité PALPATION :pleurale Résultats : on note • Une diminution de l’ampliation de l’ampliation thoracique du coté atteint • Diminution ou abolition de la transmission des vibrations vocales du coté atteint sur toute la hauteur de l’épanchement gazeux • Crépitation neigeuse au niveau du creux susclaviculaire témoignant d’un emphysème sous cutané
  57. 57. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavité PERCUSSION :pleurale • Geste qui permet d’ébranler la paroi thoracique en produisant des sons audibles permettant de déterminer si les tissus sous jacent sont de densité aréiques, solides, ou liquides • Elle permet d’apprécier une sensation tactile (l’élasticité) et une auditive (la sonorité)
  58. 58. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavité PERCUSSION :pleurale: Technique • La percussion est bilatérale, symétrique et comparative Il en existe de deux types : • La percussion immédiate : Les doigts repliés en crochet percutent directement la paroi thoracique • La percussion médiate : le médius de la main droite replié à angle droit percute par coup successif d’égal amplitude et également espacé le médius de la main gauche posé bien à plat sur la paroi thoracique entre les espaces intercostaux.
  59. 59. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavité PERCUSSION :pleurale • Résultats : • Hypersonorité ou tympanisme sur toute la hauteur de l’épanchement
  60. 60. Syndromed’épanchement gazeux AUSCULTATION:de la grande cavitépleurale
  61. 61. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavité AUSCULTATION:pleurale
  62. 62. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavité AUSCULTATION:pleurale Résultats : on peut noter • Une diminution voire même une abolition du MV au niveau de l’hémithorax atteint
  63. 63. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavité AUSCULTATION:pleurale Résultats : on peut noter : - qui traduit la transmission anormale du souffle laryngotrachéal à travers le parenchyme pulmonaire et une collection aérique suffisament vaste - on le compare au bruit obtenu en soufflant dans un récipient large à goulot étroit
  64. 64. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavité AUSCULTATION:pleurale Résultats (suite) - intensité faible, lointain, (véritable bourdonnement amphorique ,de tonalité grave,décrit par laënnec) - timbre creux métallique, - audible aux deux temps respiratoires mais à maximum expiratoire, - on l’entend mieux après la toux - siège variable mais surtout bien entendu dans l’espace interscapulovertébral
  65. 65. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavité AUSCULTATION:pleurale Résultats : on peut noter - bruit unique ou répété - timbre argentin - déclenché par la respiration ou les changements de position - comparé classiquement au son produit par une perle tombant dans une coupe de cristal
  66. 66. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavité AUSCULTATION:pleurale Résultats : on peut noter voix,toux,bruits de cœur… il est assez proche du tintement métallique
  67. 67. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavité AUSCULTATION:pleurale Résultats : on peut noter - bruit métallique vibrant - déclenché par la percussion du thorax au moyens de deux pièces de monnaie et perçu à l’auscultation de la face du thorax opposée à la percussion.
  68. 68. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavité AUSCULTATION:pleurale • Les éléments du syndrome amphorométallique sont inconstants et presque toujours dissocié leur présence complète doit faire évoquer une cause tuberculeuse. • leur recherche est assez longue et peut fatiguer le malade
  69. 69. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavité En résumé :pleurale • on parlera de syndrome d’épanchement gazeux de la grande cavité pleurale devant le trépied de GAILLARD qui associe :
  70. 70. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale respiratoire devra être • L’examen impérativement suivi d’un examen complet de tous les appareils notamment cardiovasculaire à la recherche des signes de refoulements : - Déplacement du choc de pointe vers le coté controlatéral - Déplacement de l’air de matité cardiaque et les foyers d’auscultation vers le côté controlatéral
  71. 71. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale NB: l’examen physique peut être normal devant les épanchements minimes
  72. 72. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavité 1. LA RX STANDARD DU THORAXpleurale • Incidences : • Elle comporte des clichés thoraciques de face et de profil en inspiration profonde comme de pratique courante • On peut aussi demander des rx de thorax de face en expiration forcée ( devant des épanchements minimes )
  73. 73. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavité LA RX STANDARD DU THORAXpleurale Apports : • Affirmer le PNO • Estimer la taille de l’épanchement • discuter l’indication d’un drainage(CI si présence de bulle d’emphysème ) • Analyser le parenchyme pulmonaire sous jacent et du côté opposé • Suivre l’évolution retour ou non du poumon à la paroi
  74. 74. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavité LA RX STANDARD DU THORAXpleurale Résultats : • hyperclarté avasculaire homogène périphérique prenant tout l’hémithorax plus ou moins étendue. • Rétraction du poumon s/f d’un moignon hyperdense sur le hile avec distension des EIC et une netteté anormale des côtes. • La plèvre viscérale qui entoure ce moignon apparaît sous forme d’un fin liséré opaque net comme tracé au crayon
  75. 75. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavité LA RX STANDARD DU THORAXpleurale on recherchera systématiquement les signes radiologiques associés : • Une opacité liquidienne à niveau horizontal de la base témoignant d’un hydropneumothorax • Position du médiastin et du cœur éventuellement refoulé • Anomalies parenchymateuses homo ou contolatérales en sachant qu’il existe une surcharge vasculaire réflexe du coté sain • Un aspect de petit cœur dans les formes bilatérales
  76. 76. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavité LA RX STANDARD DU THORAXpleurale • Décollement partiel avec angle de raccordement aigu à la paroi ou présence de brides sous forme de bande opaque • On a une hyperclarté homogène périphérique en croissant dépourvue de trame pulmonaire
  77. 77. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale
  78. 78. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale • Si l’épanchement gazeux est minime on peut avoir une fine bande claire et un « trapping » cad une zone d’air du décollement qui ne se vide pas à l’expiration forcée • Bride rattachant le poumon à la paroi(risque de rupture et d’hémothorax)
  79. 79. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale
  80. 80. Bulles d’emphysème
  81. 81. Cavité séquellaires
  82. 82. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale TELEVISEE 2. SCOPIE • N’est plus utilisé en pratique courante • Elle avait un intérêt dans les forme moins évidentes • Elle peut montrer : • Une diminution de l’expansion inspiratoire du thorax • Abaissement de la coupole diaphragmatique avec ascension paradoxale au cours de l’inspiration c’est le phénomène de KIENBOECK
  83. 83. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavité 3. TDM thoraciquepleurale • La TDM thoracique n’est pas nécessaire au diagnostic mais indiquée si la symptomatologie évocatrice contraste avec une RX thorax normale • Par contre sa pratique est courante pour le diagnostic étiologique et dans la discussion d’un geste thérapeutique radical
  84. 84. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavité TDM thoraciquepleurale • Elle permet aussi d’apprécier le risque de récidive en précisant le nombre le volume et la topographie des bulles Résultats : • Le PNO apparaît sous forme d’une plage noire qui refoule le poumon comparé à un croissant gazeux
  85. 85. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale • C’est l’aspect le plus fréquent • Touche presque exclusivement le sujet jeune 20 à 35 ans longiligne • = diagnostic d’élimination
  86. 86. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale facteurs étiologiques : - tabagisme, - un sd marphanoïde ou - dystrophie bulleuse isolée, - infection virale discrète en apparence limitée aux voies aériennes supérieures, - effort intense mais parfois aussi minime.
  87. 87. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale  Tuberculose pulmonaire : • Le PNO résulte - soit par rupture dans la cavité pleurale de caverne ou caseum sous pleural - soit par séquelles paracicatricielles • Le diagnostic : facile devant des signes d’appel cliniques et radiologiques confirmé par la présence des BAAR dans l’examen des crachats
  88. 88. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale • Tableau clinique souvent aigu • La RX du thorax met en évidence une ou plusieurs cavités avec niveau hydroaériques
  89. 89. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale • PNO par la rupture intrapleurale des lésions kystiques ou pneumatocèle sous pleurale et apicale fréquement rencontré. • Le tableau clinique est celui d’une pneumopathie aigue • Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence du pneumocystis jirovecci dans le liquide du LBA
  90. 90. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale • Ce sont les bronchites chroniques et surtout l’emphysème • Elles sont génératrices de dystrophies bulleuses qui peuvent secondairement se rompre dans la cavité pleurale • Le patient est habituellement tabagique chronique avec notion de toux productive chronique • La spirométrie affirme le trouble ventilatoire obstructif qui est non reversible sous bronchodilatateurs
  91. 91. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale • Sarcoïdose, silicose,beryliose,histiocytoseX,lymphogranulomatose… • Le PNO peut être révélateur • Mécanisme: - soit à la nécrose tumorale puis sa rupture secondaire dans la cavité pleurale - soit à la rupture d’un emphysème obstructif constitué en amont de la sténose tumorale
  92. 92. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale • Survient dans les premiers 24 heures des règles • Absence de symptômes en dehors de cette période • Prédominance du coté droit • Caractère récidivant
  93. 93. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale Mécanisme: - le passage d’air du péritoine vers la cavité pleurale par l’intermédiaire de perforations diaphragmatiques induit par les lésions d’endométriose au niveau pelvien ou diaphragmatique - des blebs dont la rupture serait plus fréquente en période menstruelle
  94. 94. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale Mécanisme(suites): - une endométriose intrathoracique induisant en période menstruelle une compression bronchiolo-alvéolaire et, par là même, des blebs avec un risque de rupture.
  95. 95. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale crise d’asthme,mucoviscidose,infarctus pulmonaire,maladie de Wegener,abcès sous phrénique
  96. 96. Syndromed’épanchement gazeuxde la grande cavitépleurale • Sd fréquemment rencontré en clinique • Diagnostic clinique aisé • Parfois de découverte radiologique • Urgence médico chirurgicale car le pronostic vital ou fonctionnel du malade peut être engagé
  97. 97. Innokash concetion’s©février 2010

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