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Amis med.com gumc 2010 Amis med.com gumc 2010 Document Transcript

  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 1 > 1 2009 Guide des urgences médico-chirurgicales Tirage à 6000 exemplaires Exemplaire gratuit ANEMF c/o FAGE 5, Rue Frédérick Lemaître 75020 PARIS Tél. : 01 40 33 70 72 info@anemf.org Hépatogastroentérologie www.anemf.org Hôpital du Bocage BP 77 908 21079 Dijon cedex Téléphone : 03 80 29 37 50 patrick.hillon@chu-dijon.fr apnet.univ-lille2.fr Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009 1
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 2
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 3 SOMMAIRE > 3 Avertissement au lecteur 6 Liste des auteurs 7 Préface du Professeur Queneau, Ancien Président de l’APNET 8 Editorial de Jean-Paul LORENDEAU 10 Publi-info AGMF 12 Introduction Accueil et tri des malades consultants aux urgences 12 Chapitre I : Douleurs thoraciques Infarctus du myocarde 15 Diagnostic d’un syndrome douloureux thoracique 16 Angor 19 Dissection aortique 21 Chapitre II : Dyspnées aiguës Diagnostic d’une dyspnée aiguë 24 Crise d’asthme 25 Conduite à tenir devant un œdème aigu du poumon cardiogénique 28 Œdème aigu du poumon cardiogénique 29 Décompensation d’une insuffisance respiratoire chronique 32 Embolie pulmonaire 35 Pneumopathies infectieuses communautaires 37 Pneumothorax 40 Chapitre III : Syndromes douloureux abdominaux Sepsis intra-abdominal : Cholécystite aiguë 43 Éléments de base pour l’évaluation d’un syndrome douloureux abdominal 45 Diagnostic d’un syndrome douloureux abdominal 46 Diagnostic à évoquer devant une douleur abdominale fébrile 47 Sepsis intra-abdominal : Appendicite 48 Sepsis intra-abdominal : Diverticulite aiguë 50 Sepsis intra-abdominal : Péritonite 52 Sepsis intra-abdominal : Salpingite aiguë 54 Occlusion intestinale aiguë 56 Pancréatite aiguë 57 Ulcère gastro-duodénal 59 Grossesse extra-utérine 61 Prise en charge d’une hémorragie digestive haute aiguë 63 Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009 View slide
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 4 4 > SOMMAIRE Chapitre IV : Syndromes génito-urinaires Colique néphrétique 64 Sepsis urinaire : Pyélonéphrite aiguë 66 Sepsis urinaire : Cystite simple 68 Sepsis urinaire : Prostatite aiguë 70 Rétention aiguë d’urine 71 Diagnostic d’une douleur scrotale aiguë 73 Chapitre V : Malaises Prise en charge d’un malaise aux urgences 74 Orientation diagnostique d’un malaise 75 Syncopes 77 Orientation diagnostique d’une syncope 80 Crise convulsive 81 Chapitre VI : Coma Coma 84 Conduite à tenir devant un coma 85 Arrêt cardiaque 86 Arrêt cardiaque : prise en charge 88 Chapitre VII : Choc Choc anaphylactique 89 Prise en charge d’un choc 90 Chapitre VIII : Agitation Agitation psychomotrice et sédation médicamenteuse 91 Conduite à tenir devant une agitation psycho-motrice 92 Intoxication éthylique aiguë 93 Bouffée délirante aiguë 94 Chapitre IX : Intoxications médicamenteuses Intoxication médicamenteuse volontaire 95 Prise en charge d’une intoxication médicamenteuse volontaire aux urgences 97 Chapitre X : Urgences métaboliques Diabète décompensé : conduite à tenir devant une hyperglycémie 98 Le diabétique aux urgences 101 Diabète décompensé : Hyperosmolarité 102 Diabète décompensé : Acido-cétose 105 Hypoglycémie (chez le diabétique et le non diabétique) 108 Insuffisance rénale aiguë 110 Prise en charge d’une insuffisance rénale aiguë 113 Déshydratation 114 Hyperkaliémie 116 Hypokaliemie 118 Hypercalcémie 120 Hyponatrémie 122 Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009 View slide
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 5 SOMMAIRE > 5 Chapitre XI : Syndromes neurologiques déficitaires Prise en charge d’un syndrome neurologique déficitaire : hémiplégie 124 Accidents vasculaires cérébraux 125 Prise en charge d’un syndrome neurologique déficitaire : paraplégie 129 Chapitre XII : Céphalées Prise en charge d’une céphalée aiguë 130 Hémorragie méningée 131 Méningites aiguës 133 Chapitre XIII : Urgences rhumatologiques Lombosciatique aiguë 136 Conduite à tenir devant une lombosciatique aiguë 139 Névralgie cervico-brachiale 140 Arthrite aiguë 141 Conduite à tenir devant un épenchement intra-articulaire du genou 143 Chapitre XIV : Traumatologie Petites plaies 144 Traumatismes crâniens 148 Traumatismes rachidiens 151 Traumatismes de l’épaule 154 Traumatismes du coude 156 Traumatismes du poignet 159 Traumatismes de la hanche 161 Traumatismes du genou 163 Traumatisme de la cheville 166 Traumatisme de l’avant du pied et du pied 169 Chapitre XV : Divers Hypertension artérielle aux urgences 173 Fièvre au retour d’un pays tropical 176 Hypothermies 180 Accidents d’exposition aux liquides biologiques 182 Choix d’un traitement antirétroviral devant un accident d’exposition à un liquide biologique 184 Traitement de la douleur aux urgences 185 Traitement de la douleur aux urgences 186 Transfusion de culots globulaires 187 Transfusion de concentrés plaquettaires 188 Médicaments de l’urgence chez la femme enceinte 189 • Remerciements 190 Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 6 6 > Avertissement au lecteur L es auteurs de ce Guide des urgences médico-chirurgicales, conçus par l’APNET, se sont efforcés de donner des informations conformes aux connaissances médicales actuelles, notamment dans le domaine de la Thérapeutique. Cependant la recherche clinique ouvre à des progrès constants, au bénéfice des malades. L’étudiant ou le médecin qui utilise ce Guide doit contrôler par les ouvrages de référence (Vidal®, Guide National des Prescriptions, Fiches de transparence…), l’évolution possible des prescriptions. En outre, il doit garder à l’esprit que chaque malade est unique, ce qui l’amènera à toujours devoir personnaliser pour chaque patient, les conduites thérapeutiques indiquées. Enfin, les auteurs souhaitent recevoir les réflexions, commentaires et critiques que susciterait la lecture de ce guide. À noter que les algorithmes proposés dans ce guide comportent des “loupes” stigmatisées pas le signe . Celui-ci indique que la pathologie concernée est developpée dans un autre chapitre du Guide, auquel le lecteur peut se référer. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 7 Liste des auteurs > 7 • Pr Frédéric Adnet, SAMU 93, Hôpital Avicenne - Bobigny • Pr Jacques Amar, Service de Médecine Interne, Hôpital Purpan - Toulouse • Pr Pierre Ambrosi, Service de Médecine Interne et Thérapeutique, Hôpital Sainte Marguerite - Marseille • Pr Christophe Barrat, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Jean Verdier - Bondy • Dr Bruno Bernot, Service des Urgences, Hôpital Jean Verdier - Bondy • Dr Bernard Bouffandeau, Service de Néphrologie et de Médecine Interne, Hôpital Sud - Amiens • Dr Bertrand de Cagny, Service de Néphrologie et de Médecine Interne, Hôpital Sud - Amiens • Pr Bernard Chamontin, Service de Médecine Interne, Hôpital Purpan - Toulouse • Dr Olivier Chassany, Clinique Thérapeutique , Hôpital Lariboisière - Paris • Pr Pierre-François Dequin, Service de Réanimation Médicale Polyvalente, Hôpital Bretonneau - Tours • Dr Dominique El Kouri, Service de Médecine Interne, Hôpital Hôtel Dieu - Nantes • Pr Jean-Michel Halimi, Service de Néphrologie Immunologie Clinique, Hôpital Bretonneau - Tours • Dr Etienne Hinglais, Service des Urgences, Hôpital Henri Mondor - Créteil • Pr Jean-Louis Lejonc, Service des Urgences, Hôpital Henri Mondor - Créteil • Dr Jafar Manamani, Service des Urgences, Hopital Saint-Antoine, Paris • Dr Thierry Mathevon, Soins Intensifs de Pneumologie, Hôpital G. Montpied - Clermont-Ferrand • Dr Jean Louis Megnien, Service de Médecine Préventive Cardio-Vasculaire, Hôpital Broussais - Paris • Pr Dominique Pateron, Service des Urgences, Hopital Saint-Antoine, Paris • Pr Gilles Potel, Service de Médecine Interne, Hôpital Hôtel Dieu - Nantes • Pr Patrice Queneau, Service de Médecine Interne et Thérapeutique, Hôpital Bellevue - Saint-Etienne • Dr Jean-Luc Rey, Service de Cardiologie, Hôpital Sud - Amiens • Dr Bruno Richard, Service de Médecine Interne, Hôpital Carémeau - Nîmes • Pr Eric Roupie, Service des Urgences, Hôpital Henri Mondor - Créteil • Pr Michel Salvador, Service de Médecine Interne, Hôpital Purpan - Toulouse • Pr Jeannot Schmidt, Service des Urgences, Hôpital G. Montpied - Clermont-Ferrand • Pr Michel Slama, Service de Néphrologie et de Médecine Interne, Hôpital Sud - Amiens Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 8 8 > Préfaces “Trop de docteurs, Trois rêves devenus… peu de médecins” (proverbe français) (1) RÉALITÉS ! F a i s o n s u n r ê v e, tel est le titre dune comédie alerte et gaie de Sacha Guitry. Pour ma part, mon rêve était triple. Le premier était que lon enseignât la médecine, et notamment la thérapeutique, sa finalité même, non pas comme une science abstraite consacrée à des maladies désincarnées (linfarctus du myocarde, lembolie pulmonaire, le coma diabétique…, envisagés de façon théoricienne et anonyme), mais en fonction des besoins et attentes réels des malades : notamment dans les circonstances dramatiques des Urgences, où lenjeu est bien souvent lalternative entre la vie et la mort. Et où chaque malade doit pouvoir bénéficier de la décision salvatrice : bien soigné de son infarctus du myocarde ou de son hémorragie digestive, le malade sera sauvé ; mal soigné, il risque den mourir… A lUrgence, il ny a pas de droit à lerreur. Plus encore quailleurs, cest un impératif éthique pour chaque interne, chaque médecin, que “dassurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science” (article 32 du Code de Déontologie médicale). Mon deuxième rêve était celui-ci : que lAPNET (lAssociation Pédagogique pour lEnseignement de la Thérapeutique), sattachât à la rédaction dun Guide des Urgences médico-chirurgicales, exigeant et pratique, utile et maniable, à lusage des internes et des médecins de garde. Et mon troisième rêve, me direz-vous ? Il était quun tel Guide soit conçu et écrit, non pas seulement pour les étudiants, futurs internes, futurs médecins, mais bien avec eux, convaincus que nous étions que lune des clefs de sa réussite et surtout de son utilité réelle pour eux, serait quils en soient eux-aussi les maîtres dœuvre, depuis la conception, le choix des thèmes et de la forme à adopter, jusquà la finition. Voilà que tout cela est aujourdhui chose faite. Et cest une joie fantastique que de voir réalisés tant de rêves à la fois. Mais ce livre aura été pour moi une autre source de vrai bonheur : celle davoir vécu cette aventure ensemble, enseignants et étudiants (sans jamais oublier les étudiantes !) réunis dans ce même objectif, et passionnés par cette perspective décrire ensemble ce Guide. Aussi, je dois dimmenses remerciements à tous ceux qui ont formidablement œuvré pour cette réalisation. Merci à Dominique Pateron, qui aura été le coordinateur efficace et passionné de ce guide. Et Dieu sait quil naura pas déçu mon attente, quil en soit assuré ! Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 9 Préfaces > 9 Merci à tous les auteurs et relecteurs de lAPNET, admirables de motivation, qui, une fois encore, mont réjoui et mont conforté dans la conviction que nous étions sur la bonne voie, aimantés par lardent désir de guérir, de soulager et daccompagner les malades. Merci à Anthony Gourichon, dévoué Président de lANEMF, et à ses successeurs tous aussi ardents les uns que les autres : Christophe Orgaer, Marc Sabourin, Guillaume Gauchotte, Marie Costes, Amandine Brunon (à qui je vous une affec- tion particulière en tant que stéphanois), Guillaume Müller, Sylvain Iceta, Virginie Prade et enfin Charles Mazeaud pour tous les efforts entrepris pour la parution annuelle de ce guide. Merci aux vice-Présidents successifs de lANEMF, qui ont réussi limpossible pari de faire éditer cet ouvrage et de le diffuser avec un tel dynamisme : Sébastien Pelletier, Kevin Kraft, Alexandre Lazard, Sébastien Pouzoulet, Nicolas Boimond, Sophie Bouvaist, Matthieu Durand, Matthieu Boisson, Lobna Hadj-Henni et Jacques Franzoni, Guillaume Boulestein et, bien entendu, Léonard Golbin qui aura été lartificier de cette dernière édition du guide. Merci à tous les étudiants de lANEMF qui se sont investis avec ardeur dans cette entreprise. Merci pour leur joie de vivre et leur ferveur à se préparer à toujours mieux soigner des malades, et non des maladies anonymes. Merci aussi pour leur humour, si essentiel pour rester libre desprit et éviter de basculer dans lautosatisfaction stérile. Enfin, un grand merci pour leur contribution précieuse aux partenaires sans lesquels ce livre neût pas pu être remis gracieusement aux étudiants des 2ème et 3ème cycles des études médicales. Faisons un rêve… et voilà que ce rêve est devenu réalité ! ce livre est une naissance. Lenfant est beau. Il est en forme. Il crie sa joie dès le premier éveil. Il est promis à un bel avenir. Souhaitons-lui une belle destinée, conforme à notre attente : quil soit utile aux étudiants et donc aux malades, quil devienne le hand book, pardon le livre de poche, de létudiant de linterne à lurgence. " Voir Naples et mourir " ? Je nai jamais vu Naples…mais je veux continuer à vivre pour voir ce livre poursuivre son vol dans la galaxie médicale, afin de servir les malades : enjeu éthique et noble de la médecine que de secourir et dapaiser lHomme, surtout malade, surtout souffrant. Doyen patrice Queneau Président d’honneur de l’APNET M e m b re d ’ h o n n e u r d e l ’ A N E M F (1) dictionnaire de proverbes et dictions, les usuels du Robert, 1989, p.71 Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 10 10 > Édito Bonjour à toutes et a tous, On est fiers de vous présenter le Guides des Urgences Médico-Chirurgicales edi- tion 2008-2009. Ce guide récapitule tous les situations durgences que vous pourrez rencontrer lors de vos stages, et son but est de vous accompagner dans la poche de votre blouse, à côté de votre stéthoscope. Ce guide naurait pu voir le jour sans le travail de l’APNET (Association pédago- gique Nationale pour lEnseignement de la Thérapeutique), notamment du Pr. PATERON et du Pr.QUENEAU. Je tiens aussi à remercier notre partenaire le Groupe Pasteur Mutualité sans qui l’édition de ce guide ne pourrait avoir lieu. Présent chaque année à nos côtés, ils permettent la mise à disposition d’outils pédagogiques auprès des étudiants. J’espère que ce guide se fera une bonne place dans vos blouses et vous servira dans votre pratique quatidienne. J e a n - P a u l L o re n d e a u CM Publications de lAnemf Étudiant en DCEM1 à Toulouse Purpan Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 11
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 12 12 > Introduction Accueil et tri des malades consultants aux urgences Un service durgence reçoit, à toutes heures du jour et de la nuit, des malades, dont larrivée nest pas annoncée (programmée). Plusieurs malades arrivent au même moment, pour des motifs totalement différents et présentent des gravités également très différentes. Il est nécessaire dorganiser la prise en charge des malades dès le premier accueil (dès larrivée). Il faut réaliser un "tri" de lurgence avec une catégorisation des patients afin que ceux qui le nécessitent puissent bénéficier dune prise en charge immédiate ("circuit court"). A - Tri des malades c L e t r i d e s m a l a d e s s e ff e c t u e e n p re m i e r l i e u s u r l e s é l é m e n t s s u i v a n t s : ¼ Motif darrivée ¼ Etat clinique ¼ Recueil des paramètres vitaux suivants : pouls, pression artérielle, fré- quence respiratoire, conscience, température c "Dogmes" : tout malade présentant lun des éléments suivants doit bénéficier du circuit c o u r t de prise en charge thérapeutique : ¼ Douleur quelle quelle soit : antalgie immédiate puis diagnostic ¼ Détresse respiratoire : oxygène, intubation ¼ Détresse hémodynamique : pose dune voie dabord, remplissage vasculaire ? Inotropes ? ¼ Détresse neurologique : intubation ? ¼ Agitation, agressivité : sédation ? Pour ces malades, le recueil de lanamnèse et lexamen clinique doivent être réalisés parallèlement aux premiers gestes thérapeutiques. c L a c l a s s i f i c a t i o n c l i n i q u e d e s m a l a d e s a u x u r g e n c e s ( C C M U ) permet aussi une catégorisation utile pour juger de leur gravité. Elle est fondée sur le jugement initial du premier médecin accueillant le patient. c L’ é v a l u a t i o n p o r t e s u r l é t a t c l i n i q u e d u p a t i e n t e t l a n o t i o n d e s t a b i l i t é de celui-ci. ¼ Lorsque le patient présente une pathologie pour laquelle aucun risque vital ou daggravation nest prévisible à court ou moyen terme, il est classé CCMU 1 sil ne nécessite pas dexamen (biologique ou radiologique) ni de geste thérapeutique. Exemple : angine. Sil en requiert un ou plusieurs il est classé CCMU 2. Exemple : pneumopathie communautaire du sujet jeune. ¼ Si le patient est susceptible de saggraver, la question porte sur lengagement, à court terme, du pronostic vital. Lorsque le pronostic nest pas engagé, le patient est classé CCMU 3. Exemple : pneumopathie chez un patient âgé, ou crise convulsive isolée chez un éthylique. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 13 Introduction > 13 ¼ En cas de pronostic vital engagé, le malade est classé CCMU 4 lorsqu’il n’est pas nécessaire dentreprendre immédiatement un geste de réanimation. Exemple : intoxication polymédicamenteuse potentiellement dangereuse sans signe de gravité à larrivée. Si un geste de réanimation est nécessaire dès larrivée, il est classé CCMU 5. État clinique stable OUI NON A c t e s c o m p l é m e n t a i re s P ro n o s t i c v i t a l e n g a g é NON OUI NON OUI Geste de réanimation vitale NON OUI Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4 Classe 5 ¼ Les détresses sont toutes classées CCMU4 et 5 (salle de déchocage) ¼ Les patients psychiatriques et la douleur ne sont pas classés par la CCMU mais doivent bénéficier dun circuit court B • Information Laccueil des malades implique le recueil dinformations exhaustives auprès des différents acteurs de leur prise en charge (malade lui-même, familles, témoins, services de secours...). Linformation recueillie auprès du malade doit lêtre de façon confidentielle. Le malade et ses proches doivent être informés des motifs dattente et du déroulement de leur prise en charge. En cas de sortie, le patient (et/ou son entourage) et le médecin traitant doivent pouvoir bénéficier dune information éclairée sur le passage aux urgences pour que la continuité des soins soit assurée. Il est fondamental de prévoir des courriers et des lettres-type pour que le passage aux urgences sinscrive dans la continuité des soins pour chaque malade. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 14 14 > Introduction consultants aux urgences Accompagnants Services Médecins P ro c h e s Recueil Information de secours traitants “Témoins” Accueil administratif Catégorisation (CCMU) Tr i Défaillance vitale OUI Douleur NON Patient agité Circ u i t c o u r t de prise en charge Circ u i t c o m m u n Attente possible Gestes immédiats (information + surveillance) Diagnostic Tr a i t e m e n t Décision d’orientation Hospitalisation Non admission Information (patient, M . T.) L e t t re - t y p e Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 15 Douleurs thoraciques > 15 J.L. Mégnien 1 c I n f a rc t u s d u m y o c a rd e A - Définition Linfarctus du myocarde (IDM) est la nécrose massive et systématisée du myocarde sur au moins 2cm2 secondaire le plus souvent à une occlusion par thrombose dune artère coronaire. Dès que le diagnostic dinfarctus du myocarde est porté, le patient devra être conduit le plus rapidement possible en Unité de Soins Intensifs Cardiologiques (USIC). B - Points importants Diagnostic c D a n s s a f o r m e t y p i q u e : douleur thoracique brutale, intense, rétrosternale en barre,constrictive, avec irradiations aux mâchoires, au bras gauche, et aux poignets ; cette douleur est résistante aux dérivés nitrés et prolongée (au-delà de 20 à 30 minutes), le diagnostic est aisé. c Il est basé sur linterro g a t o i re et lECG : ondes T géantes faisant rapidement place à un sus-décalage du segment ST, englobant londe T convexe vers le haut (onde de Pardee), avec un aspect en miroir. Te r r i t o i re Dérivations S i g n e s e n m i ro i r Antérieur étendu DI, aVL, V1-V6 DII, DIII, aVF Antéroseptal V1-V3 DII, DIII, aVF Apical V3-V4 Microvoltage en standards Antéro-speto-apical V1-V4 Latéral haut DI, aVL DIII, aVF Latéro-basal V6-V7 V1-V2 Latéral étendu DI, aVL, V6-V7 DIII, aVF, V1-V3 Postéro-diaphragmatique DII, DIII, aVF V1-V3 Postéro-basal V7-V9 ± DII, DIII, aVF V1-V4, R>S en V2 Ventricule droit Sous-décalage Associé avec un IDM ST V3R, V4R antérieur ou inférieur Prise en charge de l’infarctus du myocarde à la phase aiguë en dehors des services de cardiologie, conférence de consensus HAS, 2006 Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 16 > Diagnostic d’un syndrome douloreux thoracique 16 L’orientation diagnostique sera dominée par l’interrogatoire, l ’ e x a m e n c l i n i q u e , l ’ é l e c t ro c a rd i o g r a m m e , l e s e n z y m e s c a rd i a q u e s e t l a r a d i o g r a p h i e t h o r a c i q u e . Localisation de la douleur R é t ro s t e r n a l e Migratrice Basi-thoracique Pariétale latéralisée Dissection aortique : E n h é m i c e i n t u re : douleur prolongée, • Zona avec irradiation dorsale • Tassement vertébral descendante • Tumeur Localisée aux articulations Douleur constrictive : c h o n d ro - c o s t a l e s , • brève et à l’effort : angor manubrio-sternale ou • prolongée + trinitrine s t e r n o - c l a v i c u l a i re • Syndrome de Tietze résistante : IDM • Rhumatisme inflammatoire Gène thoracique pro v o q u é e • Infection e t / o u re n f o rcée par : chondro-sternale • inspiration : péricardite • antéflexion : reflux gastro-œsophagien S a n s f i è v re : • déglutition : spasme • Embolie pulmonaire (la fièvre est retardée) œsophagien • Épanchement pleural ( trinitrine sensible ) • Pneumothorax F i è v re : • Pneumonie infectieuse Douleur initialement extra-thoracique • Lithiase vésiculaire • Ulcère gastroduodénal • Pancréatite aigue Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 17 Douleurs thoraciques > 17 Les enzymes cardiaques (CK-MB, Myoglobine, Troponine I) ne présentent aucun intérêt dans les formes typiques. Les dosages devront être renouvelés dans les f o r m e s a t y p i q u e s (douleur atypique ou absente, OAP sans étiologie par exemple). Si la myoglobuline est la première enzyme à sélever (délai dapparition: 2 à 3 heures), cette augmentation nest pas spécifique de lIDM (élevée également en cas de traumatisme musculaire ou dinsuffisance rénale). Le délai dapparition est de 3 à 8 heures pour les CK-MB, et de 4 à 6 heures pour la troponine I. Pièges c Le plus souvent les IDM sont acheminés directement par SAMU du domicile du patient à lUSIC. Les IDM rencontrés aux urgences auront donc la particularité de représenter les formes atypiques (formes abdominales, indolores) c Les modifications de lECG peuvent être difficiles à authentifier à la phase toute précoce de lIDM (ondes T amples), il est donc essentiel de pouvoir comparer le tracé à des ECG antérieurs c Attention aux blocs de branche gauche qui peuvent masquer une nécrose c Il est impératif de faire le diagnostic différentiel de la dissection aortique et de la péricardite (toujours y penser !), pathologies pour lesquelles le traitement anticoagulant et surtout thrombolytique sont strictement contre-indiqués c Le diagnotic est parfois difficile. Il ne faut pas hésiter à appeler le réanimateur de l’USIC plutôt que d’attendre le résulat des enzymes cardiaques car le traitement thrombolytique doit être administrer le plus rapidement possible Cas particuliers LIDM par extension de la dissection aortique aux artères coronaires qui contre-indique les traitements thrombolytique ou anticoagulant. Eléments de gravité Tout IDM est susceptible de se compliquer rapidement (troubles du rythme ventriculaire, troubles conductifs, OAP, choc cardiogénique). C - Traitement c le traitement aux urgences de lIDM répond à deux impératifs : ¼ Mettre en place les moyens de réanimation pour la détection et le traitement des complications initiales représentées surtout par le s e a r y t h m i e s v e n t r i c u l a i re s ¼ Assurer au plus tôt la r e v a s c u l a r i s a t i o n d e l a r t è re c o ro n a i re (thrombolyse, angioplastie) en contactant lUSIC c aux urgences : ¼ Voie veineuse (G5 : 500 cc /24 heures + 2g KCl) ¼ S c o p e . D é f i b r i l l a t e u r à p ro x i m i t é Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 18 18 > Douleurs thoraciques > ¼ Ne jamais faire dIM, ni de gaz du sang (le patient sera peut-être thrombolysé) ¼ Oxygénothérapie non indispensable sauf pour les patients en insuffisance cardiaque ¼ Morphine en titration en labsence dinsuffisance respiratoire ¼ Aspirine : 250 à 500 mg IV ou per os ¼ Si PAS > 100 mm Hg et en labsence dinfarctus du ventricule droit (penser à faire lECG en V3R et V4R) : trinitrine IV à la seringue électrique afin de régler la vitesse de perfusion entre 0,5 à 1 mg/h pour le Lénitral® ou 2 à 4 mg/h pour le Risordan® (la baisse de la PA doit être > à 10 % chez les sujets normotendus et 30 % chez le sujet initialement hypertendu) ¼ Le traitement par héparine sera administré en fonction du choix du thrombolytique qui sera utilisé. Clopidrogel indiqué en traitement adjuvant en cas de syndrome coronarien ST+ ¼ Prévenir le réanimateur de garde pour la prise en charge spécialisée en USIC du patient et la discussion du traitement thrombolytique et par bêta-bloquant c en cas d e s y n d ro m e v a g a l : ¼ Arrêt de la trinitrine ¼ Atropine en cas de bradycardie : 0,5 à 1 mg IVD ¼ Surélever les membres inférieurs c si extrasystoles complexes (fréquentes, polymorphes, phénomène R / T, e n s a l v e s ) : ¼ Amiodarone ou lidocaine en fonction de la situation c e n c a s d e t a c h y c a rd i e v e n t r i c u l a i re m a l t o l é r é e : ¼ Cardioversion après une courte anesthésie puis lidocaïne c e n c a s d e f i b r i l l a t i o n v e n t r i c u l a i re , l e p a t i e n t e s t e n a r r ê t c i rc u l a t o i re : ¼ Coup de poing sternal, massage cardiaque externe (le temps de charger le défibrillateur) ¼ Cardioversion immédiate (200 puis 400 J si échec) puis lidocaïne Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 19 Douleurs thoraciques > 19 J.L. Mégnien 2 c Angor A - Définition Langine de poitrine est un syndrome douloureux thoracique en rapport avec une insuffisance du débit coronaire face aux besoins en oxygène du myocarde. La difficulté nest pas tant le diagnostic qui est basé sur la clinique (interrogatoire), mais surtout sur le pronostic (angor stable ou instable) qui guidera la prise en charge du patient aux urgences (urgence coronarienne). B - Points importants Diagnostic c A n g o r s t a b l e : dans sa forme typique (douleur thoracique brutale, intense, rétrosternale en barre, constrictive, avec irradiations aux mâchoires, au bras gauche, et aux poignets) cette douleur brève (inférieure à 15 mn) est sensible aux dérivés nitrés. c A n g o r i n s t a b l e : cette appellation regroupe langor de novo (<2 mois), langor sévère ou accéléré (> 3 fois/j), et langor de repos. D a n s c e c a d re lhospitalisation durgence simpose. c LECG per- c r i t i q u e permet dauthentifier un sous-décalage du segment ST dans au moins deux dérivations concordantes. Pièges Dans linsuffisance coronarienne aiguë, en dehors des douleurs, lECG peut ê t re n o r m a l . Cas particulier Angor spastique de Prinzmetal caractérisé par des douleurs spontanées, noc- turnes survenant habituellement entre 3 et 5 heures du matin avec un ECG per- critique (difficile à obtenir) montrant un sus-décalage important du segment ST avec signe en miroir mais sans onde Q de nécrose. Éléments de gravité To u t a n g o r s u s p e c t d i n s t a b i l i t é d o i t ê t re h o s p i t a l i s é . Les signes de gravité dun angor instable sont : douleur thoracique prolongée (>20 minutes), OAP, angor avec apparition ou majoration dun souffle dinsuffisance mitrale, douleur thoracique de repos avec modifications dynamiques du segment ST > 1 mm, angor avec galop ou crépitants, angor avec hypotension. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 20 20 > Douleurs thoraciques C - Traitements Crise d’angor stable c Repos. c Chez un patient assis ou allongé trinitrine par voie sub-linguale : Natispray Fort® 0,4mg à pulvériser sous la langue, flacon horizontal, à répéter 5 minutes après en cas dinefficacité. En cas de douleur persistante (> 15 minutes), il sagit dun angor instable. c Vérifier lobservance du traitement anti-angineux, détecter un facteur aggravant. c Renforcer le traitement anti-angineux si les crises semblent plus fréquentes et prévoir une consultation cardiologique. c Reconsulter en cas de récidive des douleurs. Crise d’angor instable c Prévoir hospitalisation en USIC sous surveillance continue du rythme cardiaque et du segment ST. c Correction dun facteur aggravant (trouble du rythme, hypovolémie, hypoxémie). Surveillance des enzymes cardiaques (CPK-MB, myoglobine, troponine I) qui restent normales en dehors de lévolution vers linfarctus du myocarde (traitement thrombolytique à prévoir alors en urgence). c Aspirine (250 à 500 mg IV ou per os). Héparine : 300 à 500 UI/kg/24h pour TCA à 1,5 à 2,5 fois le témoin. c Natispray® 1-2 bouffée de 0,4mg. Puis trinitrine IV à la seringue électrique afin de régler la vitesse de perfusion entre 0,5 à 1 mg/h pour le Lénitral® ou 2 à 4 mg/h pour le Risordan®. c Discuter le traitement bêta-bloquant avec le réanimateur (en labsence de contre-indication) : aténolol (Ténormine®) 1 amp à 5 mg IV lente (5 minutes) et une deuxième ampoule 15 minutes plus tard selon FC et PA ; puis 1/2 cp toutes les 12h. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 21 Douleurs thoraciques > 21 J. Amar, B. Chamotin, M. Salvador 3 c Dissection aortique A - Définition La dissection aortique se définit comme le clivage longitudinal de laorte. La dissection prend naissance au niveau de la média avec mise en communication de lhématome pariétal avec la lumière aortique. En pratique, il faut distinguer : c la dissection de type A : ¼ Elle intéresse laorte ascendante ¼ Il existe un risque majeur de rupture intrapéricardique ¼ Le traitement est chirurgical dans la majorité des cas c la dissection de type B : ¼ Elle intéresse laorte thoracique descendante ou abdominale ¼ Le risque de rupture est moins important que dans le type A ¼ Le traitement est médical dans la majorité des cas B - Points importants Diagnostic Il est évoqué sur 3 éléments : c la douleur : ¼ Atroce, caractérisée par son intensité ¼ Dans les formes typiques : migratrice et progresse avec la dissection ¼ Son siège est variable : thoracique, épigastrique, abdominale ; elle irradie fréquemment dans le dos c lECG : ¼ Il ne montre pas de signe d’infarctus en évolution, sauf extension de la dissection aux coronaires c le contexte : ¼ Chez le sujet jeune : une maladie des fibres élastiques accompagne la dissection La maladie de Marfan sera évoquée devant : • des antécédents familiaux • un allongement excessif des membres • une arachnodactylie • une cyphoscoliose ¼ Chez la femme : la grossesse est une circonstance favorisante ¼ Chez le sujet plus âgé : lhypertension artérielle est létiologique prédominante A u t re s a r g u m e n t s d i a g n o s t i q u e s c avec la progression de la dissection, lexamen clinique peut mettre en évidence : ¼ Un souffle dinsuffisance aortique ¼ Une asymétrie tensionnelle ¼ La disparition dun pouls ¼ Des signes déficitaires neurologiques c la radiographie thoracique peut montrer un élargissement du médiastin supérieur. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 22 22 > Douleurs thoraciques D é m a rc h e d i a g n o s t i q u e c Elle vise à : ¼ Affirmer la présence de la dissection ¼ Déterminer son type (A ou B) ¼ Préciser son extension c Elle tient compte des possibilités locales et repose sur : ¼ L’échocardiographie transthoracique et transoesophagienne suppose une PA contrôlée et un patient sédaté ¼ Langioscanner aortique impose une injection diode : on prendra en compte les antécédents allergique et la fonction rénale ¼ Autres examens envisageables : - lIRM à lexcellente sensibilité et spécificité est rarement réalisable en urgence - laortographie sera proposée dans les cas douteux ou en labsence de moyen non invasif disponible Pièges Les complications de la dissection peuvent dominer le tableau et faire errer le diagnostic. c Nécrose myocardique ¼ Par extension de la dissection aortique aux coronaires. ¼ Dans ce contexte, la fibrinolyse peut avoir des conséquences dramatiques. c Péricardite ¼ Du frottement péricardique au tableau de tamponnade par fissuration intra péricardique de laorte disséquée. c Insuffisance cardiaque ¼ De lOAP au choc cardiogénique du fait de la nécrose myocardique ou de linsuffisance aortique. c Infarctus viscéral ¼ Infarctus rénal, mésentérique… Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 23 Douleurs thoraciques > 23 C - Pronostic Le pronostic est mauvais : 50 % des patients décèdent dans les 48 heures par rupture de laorte. Il a été transformé par le recours à la chirurgie dans le type A. Le type B garde un meilleur pronostic. La mauvaise tolérance hémody- namique, laccident neurologique avec trouble de la conscience interdisant le recours à la chirurgie, lischémie viscérale sont bien sûr des éléments péjoratifs. D - Traitement Dans tous les cas, quatre impératifs : c M a n o e u v re s d e r é a n i m a t i o n e n c a s d e c h o c c Calmer la douleur ¼ Chlorhydrate de morphine (IV par titration) c Contrôler lhypertension ¼ Antihypertenseurs injectables. Les posologies devront tenir compte de la situation clinique et biologique : - nitroprussiate de soude (Nitriate®) - nicardipine (Loxen®) (inhibiteur calcique) - urapidil (Eupressyl®) (alpha bloquant) - labétalol (Trandate® ) (alpha-béta bloquant) c Alerter une équipe chirurgicale et anesthésiste ¼ Afin denvisager en fonction de la nature de la dissection et de son évolution une chirurgie urgente. ¼ En fonction du type de la dissection et de son évolution : - type A : recours à la chirurgie le plus rapidement possible si le terrain le permet. - t y p e B : traitement médical sous surveillance intensive. Un recours chirurgical sera envisagé en cas dischémie dun membre, dun viscère, dune fissuration ou dune rupture artérielle. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 24 24 > Diagnostic d’une Dyspnée aigue > Rechercher d’emblée, puis ultérieurement, des signes polypnée ample sans de g r a v i t é : anomalie ausculatoire • conscience ( coma, astérixis, agitation, troubles du comportement ) • acidose métabolique • FR>30/mn, cyanose, sueurs, encombrement, tirage, • choc battement des ailes du nez, respiration abdominale • anémie paradoxale, capacité à parler, à tousser • Tachycardie, chute de la pression artérielle, marbrures Si la situation est critique : Oxygénothérapie 10 à 15l/mn au masque à haute concentration + appel au réanimateur + respect de la position adoptée par le malade + pose de voie vei- neuse périphérique d y s p n é e i n s p i r a t o i re d y s p n é e e x p i r a t o i re encombrement bruyante (cornage) d i ff u s • coma • bronchite aiguë du vieillard • œdème de Quincke • O.A.P. - adrénaline 0,5 mg sc ou 0,1 mg iv • convulsion - Solumédrol® 80 mg iv (phase post-critique) • ingestion de caustique sibillants crépitants • épiglottite o u ro n c h i - Claforan® 1g iv - position asise • décompensation • O.A.P. - pas de tentative d’examen O.R.L. BPCO • pneumopathie • tumeur • asthme infectieuse • sténose post-intubation • O.A.P. • fibrose • corps étranger - ± manœuvre de A t t e n t i o n : se méfier À part : Heimlich des pseudo-crépitants de • embolie pulmonaire - extraction stase (obèse, vieillard, sujet allité) : réausculter • polysympto- • trauma du larynx matique +++ après la toux • paralysie dilatateurs • contexte, facteur asymétrie de risque a u s c u l a t o i re • hypoxie, signe RX Dans tous les cas : oxygène, Solumédrol® • pneumothorax, discrets 80 mg iv, pleurésie (ponction ou • signes droits drainage appel rapide à l’O.R.L. et si mauvaise tolérance) au réanimateur • atélectasie Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 25 Dyspnées aigues > 25 E. Mercier, P.F. Dequin 1 c Crise d’asthme A - Définition L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des bronches, qui se manifeste cliniquement par des accès dobstruction aiguë des voies aériennes, résolutifs spontanément ou sous leffet du traitement et séparés par des périodes asymptomatiques. B - Points importants c u n e c r i s e d a s t h m e p e u t t u e r, souvent de façon très aiguë, toujours par insuffisance de traitement c o r i e n t a t i o n : évaluer la gravité et apprécier la réponse au traitement initial c m e s u re r l e d é b i t e x p i r a t o i re d e p o i n t e ( D E P ) = peak flow, avant et après traitement c t r a i t e m e n t e n u r g e n c e = oxygène, ß2-mimétiques, corticoïdes. Pas de théophylline c les ß2-mimétiques doivent être administrés par n é b u l i s a t i o n, aussi efficace que la voie IV et exposant à moins deffets secondaires. Exception : les crises dasthme très graves, où le patient "ne respire quasiment plus" c un patient 70 ans essoufflé et sibilant a un OAP jusquà preuve du contraire. Cest lasthme cardiaque, qui peut être amélioré par les ß2-mimétiques c u n e c r i s e d a s t h m e e s t t r è s a n x i o g è n e p o u r l e p a t i e n t : le rassurer en restant très calme C - Critères de gravité c a n t é c é d e n t s : - dhospitalisation pour crise grave - de ventilation mécanique pour crise dasthme c cliniques : - obligation de reprendre son souffle pour finir une phrase - v o i re p a ro l e i m p o s s i b l e + + + - sueurs - cyanose - agitation ou obnubilation - FC > 120/min - FR > 30/min - collapsus - s i l e n c e a u s c u l t a t o i r e +++ c anamnèse : - crise très rapidement progressive (quelques min à quelques heures) - crise ressentie comme i n h a b i t u e l l e + + + c DEP < 150 l/min (ou < 30% de la valeur théorique) c gazométrie : ¼ PaCO2 > 40 mmHg normocapnie = alarme h y p e rc a p n i e = c r i s e g r a v e ¼ hypoxémie (rare) Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 26 26 > Dyspnées aigues > D - Traitement Crise simple sans signe de gravité c rester calme, rassurer le patient c o x y g è n e par lunettes ou sonde nasale pour SpO2 = 95% c nébulisation de broncho-dilatateurs : ¼ ß 2 - m i m é t i q u e : salbutamol 5-10 mg ou terbutaline 10 mg ramenés à 5mL avec une solution saline et délivrés avec un masque facial de nébulisation pneumatique relié à lair ¼ mélangé à un anticholinergique : ipratropium 0,5 mg ¼ cette nébulisation étant répétée toutes les 20-30 min jusquà amélioration (DEP) c p re d n i s o n e 1 m g / k g p e r o s c E v a l u e r l a m é l i o r a t i o n : DEP, FC, FR, SpO2, vocalisation. Décider de lorientation à la 4ème heure ¼ Les patients qui, à la 4ème heure : se sentent mieux, sont calmes, non polypnéïques (FR < 20 / min), avec un DEP 75% de la théorique et amélioré dau moins 100 l/min par rapport à la valeur dadmission, sans maladie associée cardiaque ou respiratoire, sans signe clinique de pneumopathie ou de pneumothorax, ayant bien compris les consignes et le traitement de sortie, non isolés socialement peuvent repartir à domicile ¼ Les patients ne répondant pas à tous ces critères doivent être gardés aux urgences ou admis en hospitalisation (selon les habitudes et possibilités locales). Si aggravation : traiter comme une crise grave, avis du réanimateur c pas dantibiotique sauf argument pour une infection bactérienne ORL ou pulmonaire (rare) c ni radio thoracique (sauf argument clinique), ni abord veineux c surveiller létat clinique, la saturation transcutanée, le DEP. Crise avec signes de gravité c rester calme, rassurer le patient… mais appeler le réanimateur c quelle que soit la PaCO2, oxygène à haut débit par lunettes ou sonde nasale pour SpO2 95% c nébulisation de broncho-dilatateurs : ¼ ß2-mimétique + ipratropium comme ci-dessus ¼ à répéter toutes les 15-20 min jusquà amélioration c perfuser le patient pour : ¼ h y d r a t a t i o n de lordre de 3-4000 mL/24h chez un adulte (favorise lexpectoration) ¼ e x p a n s i o n v o l u m i q u e (solution saline à 0,9% 1000 mL rapidement) en cas de collapsus ou dAAG (tamponnade gazeuse) ¼ c o r t i c o ï d e s I V : méthylprednisolone 80 mg ou hémisuccinate dhydrocortisone 200 mg ¼ en labsence damélioration, associer aux nébulisations un ß2-mimétique IV : salbutamol 1mg/h à moduler selon effet et tolérance (tachycardie, troubles du rythme, tremblements, hypokaliémie, hyperglycémie, acidose lactique modérée) ¼ surveiller : clinique, oxymétrie de pouls, scope, pression artérielle non invasive ¼ faire une radio thoracique au lit (pneumothorax ? pneumomédiastin ?) Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 27 Dyspnées aigues > 27 c possibilités en labsence damélioration (après avis du réanimateur) : traitements moins bien évalués : ¼ adrénaline en nébulisation (mais risque de broncho constriction induite par les sulfites) ou IV (intérêt si collapsus) ¼ sulfate de magnésium en perfusion IV ¼ respiration dun mélange hélium - oxygène c ventilation mécanique en dernier recours c discuter avec le réanimateur de lorientation du patient. Sil sest amélioré suffisamment pour rester sous votre surveillance : poursuivre loxygénothérapie, nébulisation de ß2-mimétiques toutes les 4 heures, corticoïdes à renouveler toutes les 6 heures, hydratation IV 2000 à 3000 ml de glucosé à 5% / 24 h avec NaCl et KCl ; l e p a t i e n t d e v r a d e t o u t e f a ç o n ê t re h o s p i t a l i s é C o n s i g n e s d e s o r t i e p o u r l e s p a t i e n t s re p a r t a n t à d o m i c i l e c en cas de rechute ou daggravation de la gêne respiratoire, malgré le traitement : se faire conduire aux urgences sans tarder c en cas de gêne intense : appeler le Centre 15 c dans tous les cas, consultation du médecin traitant sous 2 à 3 jours c pour les patients disposant dun peak-flow : mesurer régulièrement le DEP et établir une courbe O rd o n n a n c e - t y p e d e s o r t i e p o u r l e s p a t i e n t s re p a r t a n t à d o m i c i l e c corticoïdes per os prednisone (Cortancyl®) 40 mg en une prise le matin, pendant 10 jours c corticoïdes par inhalation béclométasone (Bécotide® 250) : 2 bouffées matin et soir, sans interruption c salbutamol (Ventoline®) : 2 bouffées 4 fois par jour, + 2 bouffées en cas de gène respiratoire, à renouveler si elle persiste Chez le patient connaissant bien lemploi des aérosols-doseurs, a fortiori ayant un asthme à symptomatologie quotidienne, remplacer le traitement de fond par Ventoline par : salmétérol (Serevent®) : 2 bouffées matin et soir, sans interruption. Garder la Ventoline® comme traitement des crises. C o m m e n t m e s u re r l e d é b i t e x p i r a t o i re d e p o i n t e ? c malade assis, jambes pendantes c appareil tenu horizontalement c inspirer à fond, puis souffler le plus fort possible, dun coup sec, sans vouloir souffler longtemps c bien serrer les lèvres pour éviter les fuites c prendre la meilleure de 2 ou 3 mesures c si lon ne dispose pas des graphiques ou tables de référence : les valeurs théoriques sont de lordre de 400 à 450 l/min chez la femme, 600 à 650 l/min chez lhomme Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • Card i o p a t h i e O A P C a rd i o g é n i q u e éléments de gravité 28 GUMC-2009 (ischémie, HTA, troubles de la conscience : bradypnée, valvulopathie) cyanose marquée, collapsus; SaO2 : < 85 %, PaCO2 >45 mmHg forme typique majeure : 16/02/09 Facteurs déclenchants le diagnotic est clinique 10:01 a u t re s e x a m e n s e n traitement sans examens en USIC ou Réanimation fonction du contexte a t t e n d re l e r é s u l t a t urgence • ECBU, hémocultures des examens • radiographie • angio-scanner pulmonaire, • assis, jambes pendantes • ECG Page 28 D-dimères • O2 : 6-10 L/mn • gaz du sang • échocardiographie • Lasilix® 80 mg IVD • enzymes cardiaques • Lenitral® 1/2 à 1mg/h àGuide des urgences médico-chirurgicales f 2009 la SE ou Risordan® 5 amélioration persistance mg en sublingual le plus souvent ou aggravation (2cpés) éléments de é v a l u a t i o n d e l ’ e ff i c a c i t é traitement d’un facteur surveillance à 1 / 2 h e u re é v a l u a t i o n d e l ’ e ff i - déclenchant • polypnée, tachycardie, • soit amélioration c a c i t é à 1 h e u re PA, crépitants, diurèse • soit persistance, • gaz du sang artériel refaire 80 mg Lasilix® IVD ou saturation en O2 > Conduite a tenir devant un OAP cardiogénique >
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 29 Dyspnées aigues > 29 O. Chassany 2 c Œ d è m e a i g u d u p o u m o n c a rd i o g é n i q u e A - Définition Lœdème aigu du poumon cardiogénique (OAP) est la conséquence de lextravasation excessive de liquide dorigine capillaire envahissant les espaces interstitiels puis alvéolaires. Cest une insuffisance respiratoire aiguë traduisant une insuffisance cardiaque gauche aiguë. La cause la plus fréquente est lischémie myocardique. B - Points importants Diagnostic Dans sa forme typique et majeure, lOAP est facilement reconnu : c Interrogatoire ¼ cardiopathie connue (HTA, angor, valvulopathie sont les plus fréquentes) ¼ dyspnée brutale (polypnée), souvent nocturne, avec sensation détouffement, grésillement laryngé, toux quinteuse avec expectoration mousseuse, chez un malade assis dans son lit, angoissé, couvert de sueurs avec cyanose des extrémités c Examen clinique ¼ crépitants généralisés ou prédominant aux bases, tachycardie (100- 130/mn) c Examens complémentaires ¼ radiographie thoracique : • opacités floconneuses bilatérales alvéolaires mal limitées, à prédominance péri-hilaire • confirme lexistence dune cardiopathie sous-jacente : cardiomégalie ¼ ECG : • signes dhypertrophie ventriculaire gauche • recherche un facteur déclenchant : trouble du rythme, ischémie ou nécrose myocardique ¼ GDS : SaO2 abaissée, hypoxie, hypocapnie, témoins de l’hyperventilation ¼ Enzymes cardiaques Pièges c Formes cliniques atypiques ¼ forme atténuée ou débutante : aggravation dune dyspnée deffort, ou dune orthopnée avec des crises paroxystiques nocturnes et/ou sensation doppression thoracique. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 30 30 > Dyspnées aigues > ¼ pseudo-asthme cardiaque : bradypnée expiratoire et sibilants, mais lorthopnée, la notion dune cardiopathie, dune cardiomégalie radiologique et à lECG, et labsence dATCD dasthme rétablissent le diagnostic dOAP. Un asthme dapparition récente chez un sujet âgé est une insuffisance cardiaque jusquà preuve du contraire. ¼ lintrication dune bronchopathie chronique et dune insuffisance cardiaque rend le diagnostic dOAP difficile, ce dautant quune surinfection bronchique peut être le facteur déclenchant dune décompensation cardiaque. Une oxygénothérapie à fort débit pendant quelques heures nest pas contre-indiquée, même en cas dhypercapnie connue. ¼ chez un sujet jeune fébrile : évoquer une endocardite bactérienne (hémocultures, sérologie VIH, recherche dune toxicomanie intraveineuse). R e c h e rc h e d e f a c t e u r s d é c l e n c h a n t s c i n f e c t i o n : grippe, pneumopathie c écart de régime avec abus de sel ou arrêt dun traitement diurétique c t ro u b l e s d u r y t h m e : AC/FA c i s c h é m i e : infarctus du myocarde c t r a i t e m e n t i n o t rope négatif sur un myocard e d é f a i l l a n t (bêta-bloquants ; anti-arythmiques) c p l u s r a re m e n t : ¼ embolie pulmonaire : D dimères, angio-scanner ¼ endocardite à évoquer dans un contexte fébrile (hémocultures) ¼ rupture de cordage de lappareil mitral C - Pronostic c Impliquent un transfert en USIC ou en réanimation : ¼ absence damélioration rapide sous traitement diurétique ¼ troubles de la conscience ¼ épuisement respiratoire, hypercapnie (PaCO2 > 45 mm Hg) et acidose respiratoire ¼ sueurs profuses, cyanose des extrémités, marbrures cutanées, SaO2 < 85% ¼ collapsus tensionnel (pression artérielle systolique < 80 mm Hg) ¼ acidose métabolique ¼ nécrose myocardique, rupture de cordage D - Traitement Dans la forme typique, o n n a t t e n d p a s l e s r é s u l t a t s d e s e x a m e n s p o u r d é b u t e r l e t r a i t e m e n t . Lhospitalisation est systématique même dans les formes modérées. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 31 Dyspnées aigues > 31 Aux urgences c position assise, jambes pendantes c oxygénothérapie à fort débit (6 à 10 L/mn) par sonde nasale c voie dabord veineuse, garde veine : glucosé à 5% (500 cc/24h) avec 2 ampoules de KCI/24h c diurétique daction rapide par voie IV : 80 mg de furosémide (Lasilix®, amp 20 mg) à renouveler si nécessaire 1/2 heure après c dérivés nitrés (vasodilatateur veineux) : Lénitral® au PSE (1/2 à 1 mg/h si la pression artérielle systolique > 100 mm Hg) ou par voie sublinguale : Trinitrine® ou Risordan® 5 mg (2 cp) c éventuellement, sonde vésicale chez le patient âgé au moindre doute dobstacle prostatique c la ventilation non invasive est discutée dans les formes sévères. Tr a i t e m e n t d u f a c t e u r d é c l e n c h a n t c antibiothérapie dune infection après prélèvements (ECBU, hémocultures) c t a c h y a r y t h m i e : deslanoside (Cédilanide®) 1/2 amp/8h en IVD, héparine à dose efficace c e m b o l i e p u l m o n a i re : héparine à dose efficace c i n f a rctus : thrombolyse ? aspirine IV (250 mg) puis per os, héparine à dose efficace (transfert en USIC) Eléments de surveillance c fréquence respiratoire et cardiaque c pression artérielle c auscultation pulmonaire c diurèse c GDS ou oxymétrie de pouls E v a l u a t i o n d e l e ff i c a c i t é Le traitement doit entraîner une amélioration de la dyspnée, une amélioration de la saturation en oxygène, et une diurèse abondante dans la 1/2 heure qui suit; sinon refaire 80 mg de furosémide (Lasilix®). c hospitalisation se poursuit en Médecine ou Cardiologie c prescription dune héparine de bas poids moléculaire à dose préventive (prévention des accidents thromboemboliques) tant que le patient est alité c apport de potassium IV puis per os, adapté aux contrôles de la kaliémie c les grands insuffisants cardiaques ont parfois besoin de posologies plus importantes de furosémide (Lasilix®) jusquà 250 mg/j Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 32 32 > Dyspnées aigues > O. Chassany 3 c D é c o m p e n s a t i o n d ’ u n e i n s u ff i s a n c e r e s p i r a t o i re c h ro n i q u e A - Définition Les broncho-pneumopathies chroniques obstructives (BPCO) regroupent la bronchite chronique, le plus souvent due au tabac, lemphysème qui est souvent une complication de la bronchite chronique, et les dilatations des bronches. L’ i n s u ff i s a n c e re s p i r a t o i re c h ro n i q u e se caractérise par une hypoxie permanente, et souvent une hypercapnie. Elle peut être soit o b s t r u c t i v e (limitation des débits) : formes évoluées des BPCO, soit re s t r i c t i v e (limitation des volumes) : résections chirurgicales, complications de la tuberculose ou de ses traitements "héroïques", cyphoscolioses, obésités, affections neuromusculaires, soit m i x t e. B - Points importants c loxygénothérapie non maîtrisée entraîne un risque de carbonarcose et peut précipiter une ventilation mécanique. Il ny a aucun intérêt à "normaliser" la PaO2 dun patient chroniquement très hypoxémique. Cest particulièrement vrai du grand obèse. La PaO2 souhaitable est de lordre de 50 à 55 mmHg, soit une SaO2 entre 85 et 90%. c cette règle ne sapplique pas si le patient est moribond. Lessentiel est alors de corriger son hypoxémie pour éviter larrêt cardiaque hypoxique, en attendant lintubation. c administrer loxygénothérapie par une sonde naso-pharyngée, plus fiable que les "lunettes". La mise en place dune sonde nasopharyngée est un geste douloureux : si la situation nest pas trop critique, administrer de la lidocaine (Xylocaïne®) en spray. c le diagnostic différentiel entre décompensation de BPCO et OAP est parfois très difficile, surtout chez le vieillard, dautant que les deux affections peuvent être intriquées. Un galop gauche et (ou) un reflux hépato-jugulaire et des bicarbonates normaux ou bas sont en faveur dune cause cardiaque mais sont inconstants. c c o n n a i s s a n c e d u d o s s i e r (antécédents, gazométrie, ECG et radio thoracique de référence, dernières EFR…) Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 33 Dyspnées aigues > 33 c dans les cas graves, ce qui est techniquement possible et ce qui est humainement souhaitable ne vont pas toujours de pair. La décision dintuber ou non se discutera avec le réanimateur. Il faut donc si possible recueillir demblée les éléments nécessaires : importance et ressenti du handicap respiratoire, degré dautonomie, projets de vie, maladies associées, projets thérapeutiques, réalité du sevrage tabagique, environnement familial et social, observance du traitement, facilité de sevrage lors dune ventilation antérieure, souhaits exprimés. c un piège non rare : les insuffisances respiratoires dorigine neuromusculaires, où le tableau respiratoire peut passer inaperçu car : ¼ installé très progressivement (maladies chroniques) ¼ l e p a t i e n t n e p e u t p a s e x t é r i o r i s e r d e l u t t e re s p i r a t o i re. ¼ loxymétrie de pouls est ici particulièrement trompeuse. C - Critères de gravité avant tout cliniques c troubles de conscience+++, astérixis c agitation c impossibilité de parler c toux inefficace +++ c respiration paradoxale (dépression de lépigastre à linspiration) c mise en jeu des muscles inspirateurs accessoires, battement des ailes du nez c FR > 30/min ou bradypnée avec pauses c certaines causes de décompensation : pneumonie, sepsis a c c e s s o i re m e n t g a z o m é t r i q u e s c à évaluer par rapport aux gaz du sang de référence c non pas tant sur la capnie, si elle ne saccompagne pas de trouble franc de conscience, que sur le pH : se méfier si pH < 7,30. c plus rarement (si lon respecte des PaO2 basses), hypoxémie non corrigeable sans carbonarcose induite Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 34 34 > Dyspnées aigues > D - Traitement Principes généraux c o x y g é n o t h é r a p i e à f a i b l e d é b i t (1 L/min) pour SpO2 entre 85 et 90% sans augmentation majeure de la capnie. Si nécessaire augmenter loxygénothérapie progressivement, par 0,5 L/min, en contrôlant les GDS 20 à 30 min après un nouveau palier c nébulisation dune association ß2-mimétique-atropinique [ 10 mg de terbutaline (Bricanyl®) en dosette pour inhalation + 0,5 mg dipratropium (Atrovent®) en dosette pour inhalation] à nébuliser au masque (nébuliseur pneumatique, air 8 L/min). Durée nébulisation : 15 à 20 min. A renouveler toutes les 4 heures c voie veineuse périphérique, hydratation (facilite lexpectoration) c kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique si encombrement c traitement dune cause déclenchante éventuelle : pneumothorax (drainage systématique sur ce terrain mais attention au diagnostic différentiel avec une bulle demphysème), affection cardiaque, sédatifs, pneumonie, exacerbation infectieuse, dans les formes sévères bien souvent épuisement musculaire progressif c antibiothérapie si modification du volume et(ou) de la couleur de lexpectoration : amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) per os 1 g x 3 ou pristinamycine (Pyostacine®) per os 1 g x 3 c en général poursuite dun traitement par pression positive si habituel à domicile c p a s d e s é d a t i f s , dantitussifs, de modificateurs du mucus en labsence de kinésithérapie efficace, de diurétiques (sauf doute sur un OAP), dacétazolamide (Diamox®), dalmitrine, ou de théophylline c dans les formes graves (demblée, ou par échec du traitement médical) : discuter avec le réanimateur des possibilités de ventilation non invasive ou sur intubation S u r v e i l l a n c e d e l e ff i c a c i t é d u t r a i t e m e n t c essentiellement clinique (fréquence respiratoire+++, signes de lutte, troubles de conscience) c également gazométrique Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 35 Dyspnées aigues > 35 P. Ambrosi 4 c E m b o l i e p u l m o n a i re A - Définition Lembolie pulmonaire est locclusion dune artère pulmonaire ou dune de ses branches, secondaire à la migration dans la circulation veineuse dun embol habituellement cruorique. Penser à lembolie pulmonaire (EP) devant toute dyspnée aiguë, toute perte de connaissance et toute phlébite. B - Affirmer le diagnostic Diagnostic clinique c Le diagnostic est parfois évident lorsquil existe une phlébite associée à une scène embolique : ¼ dyspnée brutale notamment à type de polypnée (84 %) ¼ douleur thoracique aiguë (88 %) ¼ angoisse (59 %) ¼ toux (53 %) ¼ hémoptysie (30 %) c Plus souvent, le tableau est atypique : ¼ phlébite cliniquement absente dans 30 % des cas ¼ fièvre (embolie septique, embolie surinfectée) ¼ pleurésie (souvent secondaire à un infarctus pulmonaire) ¼ pseudo-OAP (des râles à lauscultation) ¼ perte de connaissance isolée ¼ parfois asymptomatique c D a n s t o u s l e s c a s , i l f a u t re c h e rc h e r : ¼ antécédent de phlébite ¼ alitement, grossesse ¼ notion de cancer, chirurgie récente, portacath ¼ traitement par tamoxifène (Nolvadex®, Tamofène®, Oncotan®, Kessar®), androcur, oestroprogestatifs, gonadotrophines L e s e x a m e n s c o m p l é m e n t a i re s d e b a s e s o n t l e s s u i v a n t s c NFS : c D - d i m è res par technique ELISA : test non spécifique, dune sensibilité élevée mais inférieure à 100 %. Donc des D-dimères normaux (<500 µg/l)permettent déliminer lEP avec une haute probabilité. Ce dosage est sans intérêt en cas dautres causes dactivation de la coagulation (chirurgie, hématome, etc.). c GDS : classiquement hypoxie-hypocapnie, mais ces signes peuvent manquer c ECG : il existe une tachycardie sinusale très fréquente à la phase initiale. Un aspect S1 Q3 est très évocateur mais il est présent dans moins de 25 % des cas. Parfois on note un bloc de branche droit de survenue récente, des anomalies de la repolarisation, une déviation axiale droite du QRS, une fibrillation auriculaire c é c h o d o p p l e r v e i n e u x d e s m e m b re s i n f é r i e u r s : retrouve une phlébite dans la grande majorité des cas (50-65%). Le caillot peut ne pas être apparent sil a migré en totalité, sil est confiné à des veines iliaques ou à lextrémité dune voie veineuse centrale Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 36 36 > Dyspnées aigues > c r a d i o g r a p h i e d u t h o r a x : souvent normale ou ne présentant que des anomalies minimes, contrastant avec la dyspnée ¼ surélévation dune coupole diaphragmatique ¼ épanchement pleural ¼ atélectasie ¼ hyperclarté pulmonaire c é c h o d o p p l e r c a rd i a q u e : montre, surtout en cas dEP sévère, une dilatation des cavités droites et une hypertension artérielle pulmonaire. Lassociation à une thrombose veineuse mise en évidence à lécho-doppler des membres inférieurs est hautement évocatrice dune EP Si la clinique et la paraclinique de base sont en faveur du diagnostic d e m b o l i e p u l m o n a i re , p r a t i q u e r e n u r g e n c e s o i t u n a n g i o s c a n n e r s p i r a l é s o i t u n e s c i n t i g r a p h i e p u l m o n a i re . c A n g i o s c a n n e r p u l m o n a i re : bonne spécificité, bonne sensibilité sauf pour le diagnostic des embolies pulmonaires distales. Contre-indiqué en cas dinsuffisance rénale sévère non dialysée car nécessitant une injection de produit iodé. Habituellement examen de choix aux urgences car facilement disponible de jour et de nuit. De plus, il peut diagnostiquer dautres causes à la dyspnée comme une pneumopathie etc. c Scintigraphie pulmonaire : non spécifique, mais très sensible si elle est réalisée dans les premiers jours suivant la scène embolique. Beaucoup de faux positifs en cas de pneumopathie chronique ou aiguë et donc à ne pas pratiquer dans ces cas. Souvent daccès moins facile que langioscanner en urgence. c Angiographie pulmonaire conventionnelle : nécessite de monter une sonde dans lartère pulmonaire pour y injecter de liode. Peut se compliquer de mort subite, dhématome au point de ponction et dinsuffisance rénale aiguë. Examen à réserver à de rares indications où les examens précédemment cités ne permettent pas de conclure et à la condition que le diagnostic dembolie pulmonaire modifie la conduite pratique (ce qui nest souvent pas le cas lorsquil existe une phlébite). C - Traitement c lever interdit c monitorage PA, saturation O2, ECG c O2 c (filtre cave si hémorragie non contrôlable contre-indiquant lhéparine). PA > 90 mmHg PA < 90 mmHg p a s d h y p o x i e r é f r a c t a i re h y p o x i e r é f r a c t a i re Elohes® 500 cc C I à l a t h ro m b o l y s e Dobutamine 5 µg / k g / m i n antécédents dhémorragie • Héparine® SE : cérébrale bolus 70 UI/Kg, ponction de vaisseau non P a s d e C I à l a t h ro m b o l y s e compressible < 10 jours puis 500 UI/Kg/24h à rt PA ou urokinase adapter au bout de 6h HTA sévère non contrôlée ou streptokinase péricardite, TP < 50 % 1,5xte < TCA < 3xte par exemple : urokinase chirurgie < 15 jours 1million dunités en bolus AVC ischémique > 3 mois • ou Innohep® SC : puis 2 millions en 2 h 0,6 ml/70 kg /j si clai- antidote : aprotinine rance créatinine >30 relais par héparine dès que ml/mn embolectomie chirurgicale 1, 5 x Te < TCA < 2,5 x Te ou héparinothérapie Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 37 Dyspnées aigues > 37 P.F. Dequin, E. Mercier 5 c Pneumopathies infectieuses c o m m u n a u t a i re s A - Définition Les pneumopathies infectieuses communautaires sont des infections du parenchyme pulmonaire, acquises en dehors de lhôpital, et dont lécologie bactérienne pose a priori peu de problèmes de résistance. Le pneumocoque, les germes atypiques (Legionnela pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae), les virus et plus rarement certains bacilles à Gram négatif en sont les principaux agents étiologiques. B - Points importants c une pneumopathie infectieuse peut tuer c lorientation du patient dépend des signes de gravité (terrain et état clinique) qui doivent être systématiquement recherchés c la f r é q u e n c e re s p i r a t o i re est un des signes de gravité les plus simples et a utiles. Sa mesure doit être répétée c toux, expectoration sale et fièvre manquent rarement sauf chez l e v i e i l l a rd où la pneumopathie peut se présenter comme un s y n d ro m e c o n f u s i o n n e l c faire une radio thoracique de qualité : debout face et profil si possible, mais sil y a des critères de gravité, faire une radio dans le box c l’OAP est souvent fébrile (modérément), parfois asymétrique voire unilatéral : ¼ rechercher ATCD cardiologiques, signes dinsuffisance cardiaque ¼ si le doute persiste traiter les deux tableaux c a m o x i c i l l i n e e t m a c ro l i d e s re p r é s e n t e n t l a b a s e d e l a n t i b i o t h é r a p i e dans la majorité des cas. En pratique les macrolides ne sont pas actifs sur le pneumocoque. Les céphalosporines orales, même de 3ème génération, ont des CMI très insuffisantes dans cette indication. La Pyostacine® est active à la fois sur pneumocoque et germes atypiques, mais sa tolérance digestive est médiocre c si vous laissez repartir le patient, prévenir son médecin et s’assurer quil sera revu au 2ème ou 3ème jour C - Pronostic Lexistence dun signe de gravité impose lhospitalisation: c confusion mentale c pneumopathie dinhalation ou sur obstacle c FC > 125 / min c suspicion de pleurésie ou dabcédation c FR > 30 / min c conditions socio économiques défavorables c PAS < 90 mmHg c inobservance c température < 35°C et > 40 °C c néoplasie associée c isolement Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 38 38 > Dyspnées aigues > L e x i s t e n c e d e f a c t e u r s d e r i s q u e d o i t é g a l e m e n t f a i re c o n s i d é re r lhospitalisation : c âge > 65 ans c insuffisance cardiaque c maladie cérébrovasculaire c insuffisance rénale c hépatopathie chronique c diabète non équilibré c immunodépression c drépanocytose c antécédent de pneumopathie bactérienne c hospitalisation dans lannée c vie en institution Traitement ambulatoire possible si > 65 ans sans facteur de risque, ou < 65 ans avec un seul facteur de risque. Hospitalisation recommandée si 1 facteur de risque après 65 ans, et 2 facteurs avant 65 ans. Appel au réanimateur si : c FR > 30 / min c PaO2 reste < 60 mmHg malgré oxygénothérapie au masque à haute c concentration c ou simplement si nécessité dun débit d02 > 6 l/min pour obtenir PaO2 > 60 mmHg c troubles de conscience ou du comportement c signes de choc c signes de lutte ou dépuisement c comorbidité sévère (insuffisance viscérale) c opacités bilatérales alvéolaires systématisées D - Traitement Si traitement ambulatoire possible c Antibiothérapie fonction du contexte : ¼ adulte 40 ans et(ou) comorbidités, a fortiori si début brutal et image systématisée : amoxicilline per os 1 g x 3 / 24 h pendant 7 à 14 jours ¼ adulte < 40 ans sans comorbidités, a fortiori si contexte épidémique, début moins brutal, signes extrarespiratoires, image non systématisée ou syndrome interstitiel : macrolide pendant 14 jours c c o n t r ô l e c l i n i q u e i m p é r a t i f à l a 7 2 è m e h e u re d e t r a i t e m e n t c en labsence damélioration à 72 h: soit inverser le choix initial, soit élargir en réalisant une bithérapie amoxicilline + macrolide, ou une monothérapie active sur pneumocoque et atypique : levofloxacine, moxifloxacine, telithromycine. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 39 Dyspnées aigues > 39 c h o s p i t a l i s e r en cas déchec dune antibiothérapie à large spectre, ou de lapparition de signes de gravité Pour les patients hospitalisés c O x y g é n o t h é r a p i e pour PaO2 = 60 mmHg au minimum, surveillance clinique (FR +++) et par oxymétrie de pouls c antibiothérapie d é b u t é e d a n s l e s 2 h e u re s s u i v a n t l a d m i s s i o n (plus tôt encore si signes de choc), non retardée par les prélèvements bactériologiques (limités à 2 hémocultures + ponction pleurale si pleurésie: ensemencement au lit du malade sur flacon dhémoculture et examen direct). c les principes ci-dessus restent valides, mais la plus grande gravité et le doute diagnostique microbiologique nécessitent souvent une b i t h é r a p i e active sur pneumocoque et légionnelle. Une m o n o t h é r a p i e reste licite sil ny a ni détresse respiratoire vraie, ni signe de choc, avec un tableau clinico-radiologique typique. La réévaluation à la 72ème heure reste la règle. c voie IV impérative si signes de choc ou détresse respiratoire ou troubles digestifs; sinon voie orale possible (bonne biodisponibilité de lamoxicilline, des macrolides et de lofloxacine). c Par exemple amoxicilline per os ou iv 1 g x 3 / 24 h et(ou) ofloxacine 200 mg x 2 per os, ou IV en perfusions de 30 min c ne pas oublier le rôle essentiel des traitements associés (hydratation, kinésithérapie de drainage, antalgiques si douleur pleurale, …) Cas particuliers c Patient traité en ville et adressé pour échec. En règle hospitalisez, recherchez des signes de gravité, vérifiez que le schéma ci-dessus a été suivi. Si persistance de la fièvre à 72 h : réévaluation radiologique + changement dantibiotique : amoxicilline fg <-> macrolide, éventuellement bithérapie ou ou monothérapie active sur pneumocoque et atypique : levofloxacine, moxifloxacine, telithromycine. c Te r r a i n d é b i l i t é e t ( o u ) c h o c a s s o c i é e t ( o u ) B P C O s é v è re a v e c p o r t a g e b ro n c h i q u e c h ro n i q u e : possibilité de pneumopathie à Gram négatif g remplacer amoxicilline par une céphalosporine de 3ème génération iv, p.ex. ceftriaxone (Rocéphine®) 1-2 g x 1 / 24 h, et associer macrolide ou ofloxacine (± gentalline iv 4 mg/kg en 30 min si choc). c P n e u m o p a t h i e d i n h a l a t i o n (coma, éthylisme, vomissements) : amoxicilline- acide clavulanique (Augmentin®) per os ou iv 1g x3/24h c A b c è s d u p o u m o n e t ( o u ) p l e u r é s i e p u r u l e n t e : avis du réanimateur, antibiothérapie large englobant les anaérobies ± drainage de la pleurésie c P a t i e n t V I H + : les pneumopathies à pneumocoque (ou à Haemophilus) sont fréquentes et peuvent tuer plus rapidement quune pneumocystose. Si celle-ci est suspectée, traiter par Bactrim® ± corticoïdes. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 40 40 > Dyspnées aigues > P.F. Dequin, J.M. Halimi, E. Mercier 6 c Pneumothorax A - Définition Le pneumothorax (PTX) est la conséquence dune effraction de la plèvre. La pression pleurale étant normalement négative, cette effraction entraîne lentrée dair dans lespace pleural, décollant les deux feuillets de la plèvre et comprimant le poumon sous-jacent. Il peut être p r i m a i re : par rupture de petites bulles apicales (blebs), souvent chez un homme jeune longiligne, ou s e c o n d a i re : complication dune maladie respiratoire sous-jacente, dun trauma ou dune ponction pleurale ou vasculaire. B - Points importants c diagnostic facile en cas de PTX primaire (ou "spontané idiopathique") : douleur thoracique brutale, dyspnée variable (souvent très bonne tolérance : donc i n u t i l i t é d e s g a z d u s a n g), tympanisme, abolition des vibrations vocales et du murmure vésiculaire. Bon pronostic mais risque de r é c i d i v e homolatérale (30%). c r a d i o e n i n s p i r a t i o n : hyperclarté entre la paroi et le poumon, visualisation de la ligne pleurale viscérale. Cliché en expiration forcée (+ en latérocubitus controlatéral) u n i q u e m e n t s i P T X n o n v u e n i n s p i r a t i o n. c diagnostic clinique difficile si BPCO sous-jacente : se méfier +++ d u n e b u l l e d e m p h y s è m e (=concavité vers la paroi thoracique ; PTX : convexité). c PTX sur maladie respiratoire sous-jacente = drainage avec un drain de gros calibre. c rechercher un emphysème sous-cutané et un pneumothorax radiologique lors de toute crise dasthme grave. C - Critères de gravité Cliniques c signes dinsuffisance respiratoire aiguë (maladie sous-jacente ou (et) P T X sous tension) c turgescence jugulaire, déviation trachéale, hypotension, choc (PTX sous tension) c signes de déglobulisation (hémopneumothorax : traumatique ou par rupture de bride) Radiologiques c déviation controlatérale du médiastin, aplatissement coupole homolatérale c PTX bilatéral c bride (= accolement ponctuel de la plèvre à la paroi : risque de rupture hémorragique) c niveau liquide (= hémopneumothorax ou rarement pyopneumothorax) c maladie du parenchyme sous-jacent Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 41 Dyspnées aigues > 41 D - Traitement Tr a i t e m e n t e n c a s ( a s s e z r a re ) d e m a u v a i s e t o l é r a n c e (PTX suffocant avec signes de compression) c o x y g è n e 1 0 à 1 5 l / m n au masque à haute concentration c d é c o m p re s s i o n i m m é d i a t e à l a i g u i l l e : ponction dans le 2ème espace intercostal, face antérieure du thorax, ligne médico-claviculaire, avec une grosse aiguille (IM voire Cathlon® orange) quon laisse en place. Geste simple et salvateur dont lindication est c l i n i q u e. c simultanément : voie veineuse périphérique et r e m p l i s s a g e par gélatine (500 ml rapidement) c appel au réanimateur, et d r a i n a g e réglé dans un deuxième temps Tr a i t e m e n t e n c a s ( h a b i t u e l ) d e b o n n e t o l é r a n c e c O b s e r v a t i o n a m b u l a t o i re ¼ elle est possible si p re m i e r P T X spontané idiopathique, chez un patient non isolé comprenant la situation, avec un médecin de ville informé et acceptant le suivi, pas ou peu de toux, PTX <15 % (décollement 1 cm et limité au sommet) ¼ repos (+++ aucun effort) ¼ paracétamol ± codéine, antitussifs ¼ radio à la 24ème heure (aggravation ?) ¼ hospitalisation immédiate si dyspnée, consultation pneumologique à distance ¼ prévenir demblée : du risque de récidive à distance, des circonstan- ces favorisantes (efforts à glotte fermée, instruments à vent), de la nécessité darrêt du tabagisme, des sports dangereux en labsence de pleurodèse chirurgicale (alpinisme, plongée, parachutisme) c Hospitalisation dans tous les autres cas, i m p é r a t i v e s i P T X s e c o n d a i re m ê m e m i n i m e (aggravation imprévisible) ¼ e x s u ff l a t i o n à l a i g u i l l e : • si premier PTX spontané idiopathique 30 % (moyenne des décollements mesurés au sommet, à la partie moyenne et à la base 3 cm), ou pour certains PTX iatrogènes (aiguille f i n e) 30 %. • p re n d re s o n t e m p s • asepsie, anesthésie locale, insertion dun gros cathéter à perfusion IV (2ème EIC sur ligne médioclaviculaire, ou 5ème EIC sur ligne axillaire moyenne), robinet à 3 voies, aspiration avec une seringue de 50 ou 60 ml. Arrêt quand résistance à laspiration. • radio thoracique : * si poumon totalement réexpansé : sortie possible et contrôle radio à la 24ème heure * si persistance dair : drainage Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 42 42 > Dyspnées aigues > ¼ drainage : • si PTX spontané idiopathique 30 % ou récidivante ou après échec exsufflation à laiguille • drain de petit calibre type Pleurocath® ; drainage avec un d r a i n d e g ro s c a l i b re s i P T X s e c o n d a i re , de préférence par voie axillaire (cicatrice) • vérification de la crase si anomalies possibles, voie veineuse, atropine 1 mg IV si gros drain et (ou) sujet émotif, asepsie, anesthésie locale soigneuse +++ • e n g a rd e , n e d r a i n e z v o u s - m ê m e q u e s i v o u s e n a v e z l e temps et lhabitude • le retour du poumon à la paroi est douloureux : évacuez lair lentement (mise au bocal simple sans aspiration dans un premier temps), proparacétamol (commencer par paracétamol IV 1g) c Patient venant pour une récidive de PTX ¼ hospitalisation systématique, drainage, pleurodèse très probable (talc, doxycycline ou chirurgie) dans un deuxième temps Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 43 Syndromes douloureux abdominaux> 43 D. Pateron, C. Barrat 1 c Sepsis intra abdominal : cholescystite aigue A - Définition Il sagit dune inflammation de la vésicule biliaire liée, dans la très grande majorité des cas, à une maladie lithiasique. B - Éléments importants Diagnostic c E n g é n é r a l a i s é d e v a n t : une douleur de lhypochondre droit irradiant vers lépaule, ou des douleurs épigastriques, associées à des vomissements, une température à 38°, une défense de lhypochondre droit inhibant linspiration profonde (signe de Murphy) et une polynucléose. c ASP : présence de calculs vésiculaires si les calculs sont radio-opaques ; élimine un pneumopéritoine. c É c h o g r a p h i e s u s m é s o c o l i q u e e n u r g e n c e : lithiase vésiculaire (calculs, micro-lithiases ou sludge vésiculaire), épaississement de la paroi vésiculaire (>3mm), douleurs au passage de la sonde. c NFS, transaminases et amylasémie. Pièges c M é c o n n a î t re une lithiase de la voie biliaire principale associée. c F o r m e g a n g r e n e u s e : signes généraux importants avec troubles hémodynamiques, altération de létat général ; signes locaux modestes. c Atténuation des signes locaux chez le diabétique ou le malade traité par corticoides. c C o n f o n d re l a c h o l é c y s t i t e a i g u ë a v e c u n e h é p a t i t e a l c o o l i q u e c h e z u n c i r r h o t i q u e : éthylisme actif, augmentation des transaminases prédominant sur les ASAT en faveur de lhépatite alcoolique. Lépaississement de la paroi vésiculaire est à considérer avec prudence en présence dascite. c Le siège abdominal d’une douleur biliaire est fréquemment épigastrique C - Pronostic Il est lié à la méconnaissance du diagnostic. La cholécystite peut évoluer vers une péritonite biliaire, particulièrement grave. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 44 44 > Syndromes douloureux abdominaux> D - Traitement c malade à jeun c voie veineuse c antibiothérapie adaptée aux entérobactéries. Exemple : ceftriaxone 1à 2 gr IV / 24H (Rocéfine®) c antalgiques : paracétamol IV (Perfalgan®), phloroglucinol (Spasfon®) voire morphine c cholécystectomie réalisée en urgence différée de 12 à 24 heures après l’admission Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 45 Syndromes douloureux abdominaux> 45 É l é m e n t s d e b a s e p o u r l ’ é v a l u a t i o n d ’ u n s y n d ro m e d o u l o u re u x a b d o m i n a l I n t e r ro g a t o i re Signes généraux Signes physiques • antécédents • pouls, pression • paleur, ictère artérielle • cicatrice(s) • douleur : début évolution • température • marbrure siège • hydratation • palpation : • nausées, • fréquence défense vomissements respiratoire contracture • transit masse • dernières règles • orifices herniaires • signes urinaires • T.R., T.V. Examens : • E.C.G. • N.F.S. • ionogramme sanguin Il existe : • créatininémie • u n e c o n t r a c t u re : • amylasémie péritonite, hémopéritoine • transaminases • un état de choc : infarctus mésentérique, pancréatite aigue, suspiscion d’anévrysme fis- suré, Absence de signe occlusion avec déshydratation de gravité immédiate Av i s c h i r u r g i c a l Réanimation Explorations c o m p l é m e n t a i re s Examens sous surveillance médicale: • A.S.P. • échographie • scanner Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • vomissements Signes fonctionnels signes fonctionnels penser f i è v re Divers 46 GUMC-2009 arrêt des gaz u r i n a i re s gynécologiques systématiquement sepsis bandelette test de grossesse s y n d ro m e selon le siège : causes abdomino-pelvien u r i n a i re échographie 16/02/09 o c c l u s i f • colique hépatique pelvienne médicales : • appendicite (échographie) • IDM • cholécystite • ulcère G.D. • diabète (échographie) (A.S.P.) • angiocholite décompensé • troubles fonction- 10:01 (échographie) nels intestinaux • pneumopathie • diverticulïte (A.S.P.) • gastro-entérite (scanner) • complications • poussée de anexielles anévrysme • salpingite pancréatite (ovaire, trompe) (échographie) ASP (échographie) signes • grossesse Page 46 • pyélonéphrite • globe vésical infectieux extra-utérine (échographie) • nécrobioseGuide des urgences médico-chirurgicales f 2009 colon : grêle : • douleur ± • douleur +++ NON OUI état général long- A.E.G. temps conservé météorisme • météorisme +++ localisé • niveaux hydro-aéri- • niveaux hydro- ques : plus hauts aériques : coliques > Syndromes douloureux abdominaux> que larges, centraux pyélonéphrite néphrétiques rares, haustrations nombreux D i a g n o s t i c d ’ u n s y n d ro m e d o u l o u re u x a b d o m i n a l • bride • volvulus • her n i e é t r a n g l é e • cancer • invagination
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 47 Syndromes douloureux abdominaux > 47 Diagnostic à évoquer devant une douleur abdominale fébrile en dehors des péritonites F l a n c d ro i t : H y p o c h o n d re d ro i t Flanc gauche : • pyélonéphrite e t é p i g a s t re : • pyélonéphrite • appendicite • cholecystite +++ • diverticulite rétrocœcale • angiocholite • diverticulite • abcès hépatique (rare) colon droit (rare) • appendicite sous-hépatique • ulcère perforé bouché F o s s e i l i a q u e d ro i t e : • appendicite +++ • salpingite • abcès du psoas (rare) penser également : H y p o g a s t re : Fosse iliaque gauche : • aux pathologies médicales : • endométrite • pneumopathie • sigmoidite +++ • appendicite • salpingite • colites inflammatoires pelvienne (Crohn) • abcès du psoas (rare) • prostatite • gastroentérites infec- tieuses • diabète décompensé L a f i è v re p e u t - ê t re u n s i g n e d e c o m p l i c a - par infection tion d’une pathologie abdominale : • aux cancers colorectaux occlusion, pacréatite, etc… abcèdés Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 48 48 > Syndromes douloureux abdominaux> D. Pateron, C. Barrat 2 c Sepsis intra-abdominal : appendicite aigue A - Définition Inflammation de l’appendice iléo-caecal d’évolution imprévisible (inflammation, abcès, perforation) et caractérisée par l’absence de parallélisme anatomo-clinique. B - Points importants Diagnostic c facile : si douleur et défense de la fosse iliaque droite associées à une fièvre à 38°, des nausées et une hyperleucocytose c doute diagnostique : une échographie peut retrouver une image en cocarde et provoquer une douleur au passage de la sonde ou un scanner qui a la meilleure sensibilité diagnostique Pièges c la localisation des signes physiques varie en fonction de la forme anatomique : ¼ appendicite sous hépatique : douleur du flanc droit et de l’hypochondre droit ¼ appendicite rétro-caecale : douleur du flanc droit et postérieure ¼ appendicite pelvienne : douleur hypogastrique, douleur intense au toucher rectal, signes urinaires ¼ appendicite méso-coeliaque : tableau d’occlusion fébrile c forme gangreneuse : signes généraux très marqués avec douleur initialement intense, altération de l’état général, possible instabilité hémodynamique, signes locaux modestes c chez le sujet âgé, forme occlusive ou pseudo-tumorale c chez la femme enceinte : déplacement progressif de l’appendice vers le haut modifiant la topographie des signes physiques c forme évolutive : ¼ plastron appendiculaire évoluant vers l’abcès : crise appendiculaire quelques jours plus tôt; empâtement de la fosse iliaque droite; fébricule, constipation, nausées ¼ péritonite aiguë, généralisée d’emblée : contracture Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 49 Syndromes douloureux abdominaux> 49 C - Pronostic Il est lié à la précocité du diagnostic d’appendicite aiguë. Il est plus sévère en cas d’appendice gangreneuse ou de péritonite. D - Traitement c à jeun c voie veineuse Ne pas traiter par antibiothérapie un sepsis intra-abdominal sans o r i e n t a t i o n diagnostique précise c le traitement est chirurgical ¼ intervention réalisée en urgence en cas de péritonite ou de suspicion dappendicite gangreneuse ¼ appendicectomie dans les 12 heures en cas d’appendicite aiguë ¼ en cas de plastron appendiculaire, l’antibiothérapie par céphalosporine de 3ème génération associée à du métronidazole (Flagyl®) peut être débutée après avis du chirurgien (diagnostic souvent difficile avant lintervention) c antalgiques : paracétamol IV (Perfalgan®), voire morphine Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 50 50 > Syndromes douloureux abdominaux> D. Pateron, C. Barrat 3 c Sepsis intra-abdominal : diverticulite aigue A - Définition La diverticulite aiguë est l’infection d’un diverticule du colon. Elle évolue en trois phases. La diverticulite inflammatoire qui traduit un état pré-suppuratif, l’apparition d’abcès diverticulaire et la diverticulite fistulisée qui entraîne une péritonite localisée ou généralisée. Elle s’observe en général après 60 ans et est localisée dans le sigmoïde dans la majorité des cas. B - Points importants Diagnostic c S i g m o ï d e i n f l a m m a t o i re o u s i g m o ï d i t e s u p p u r é e ¼ douleurs à type de colique de la fosse iliaque gauche spontanée et provoquée, trouble du transit à type de diarrhée ou d’aggravation d’une constipation, fébricule, polynucléose (appendicite à gauche) ¼ l’ASP élimine un pneumopéritoine et recherche une distension colique sus-jacente à la sigmoïdite, des images hydro-aériques ¼ en cas de doute diagnostique, l’examen de choix est l ’ e x a m e n t o m o d e n s i t o m é t r i q u e qui montre un épaississement de la paroi colique souvent hétérogène. L’injection de produit de contraste provoque un rehaussement de la paroi de l’abcès c P é r i t o n i t e d i v e r t i c u l a i re ¼ le tableau clinique est dominé par l e s s i g n e s p é r i t o n é a u x qui impliquent l’intervention chirurgicale en urgence Pièges c diverticulite d’un autre segment colique que le sigmoïde (plus rare), en particulier au niveau du colon droit pouvant réaliser un tableau d’appendicite chez le malade appendicectomisé c la fistulisation d’un abcès diverticulaire dans un organe de voisinage en particulier la vessie donnant des signes fonctionnels urinaires au premier plan (pyurie, fécalurie, pneumaturie) C - Pronostic Il est lié à la rapidité diagnostique et thérapeutique et au terrain sur lequel la sigmoïdite survient. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 51 Syndromes douloureux abdominaux> 51 D - Traitement c S i g m o ï d i t e i n f l a m m a t o i re e t s u p p u r é e ¼ à jeun puis si l’évolution est favorable, régime pauvre en résidus pendant la poussée ¼ voie d’abord, réhydratation ¼ antispasmodiques et antalgiques ¼ antibiothérapie active sur les entérobactéries et les anaérobies exemple : céfotaxine (Claforan®) 1g x 3 IV / jour + metronidazole (Flagyl®) 500 mg x 3 IV / jour ± gentamycine (Gentaline®) 1,5mg/Kg x 2 IM / jour. c P é r i t o n i t e d i v e r t i c u l a i re ¼ voie d’abord, réhydratation ¼ antispasmodiques et antagiques majeurs ¼ antibiothérapie active sur les entérobactéries et les anaérobies ¼ intervention chirurgicale : d’emblée en cas de péritonite généralisée, différée en cas de péritonite localisée (ponction sous échographie ou tomodensitométrie des abcès) Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 52 52 > Syndromes douloureux abdominaux> D. Pateron, C. Barrat 4 c Sepsis intra-abdominal : péritonite aigue A - Définition Inflammation aiguë de la séreuse péritonéale liée à la diffusion d’une infection localisée d’un viscère intrapéritonéal ou à la perforation d’un organe creux. Cest une urgence chirurgicale. B - Points importants Diagnostic c Il est aisé dans la forme généralisée ¼ douleur intense dont on tente didentifier le point de départ ¼ fièvre dépendant du type dinfection (demblée en cas dappendicite, secondaire en cas de perforation dulcère) ¼ c o n t r a c t u re permanente, généralisée, douloureuse et invincible des muscles de la paroi abdominale ; cest un signe majeur ¼ douleur au toucher rectal ¼ l’ASP recherche un pneumopéritoine et des images hydro-aériques Lorigine de la péritonite est évoquée sur la localisation initiale des signes et la zone où les signes sont maximum. c A i n s i l ’ o r i g i n e d e l a p é r i t o n i t e p e u t ê t re l i é e ¼ à la diffusion d’un foyer appendiculaire, biliaire ou d’origine gynécologique, rarement généralisée (salpingite, pyosalpinx) ¼ à la perforation d’un organe creux : estomac (ulcère gastro-duodénale), grêle, colon ¼ mixte : diverticule colique infecté et perforé En pratique, le diagnostic de péritonite aiguë généralisée impose un g e s t e c h i r u r g i c a l e n u r g e n c e q u i p e r m e t u n d i a g n o s t i c p e r- o p é r a t o i re plus précis. Pièges c p é r i t o n i t e d u s u j e t â g é : les signes locaux sont moins nets (péritonite asthénique) et les signes généraux sont plus marqués, AEG, asthénie, troubles hydro-électrolytiques c p é r i t o n i t e s l o c a l i s é e s : liées à la diffusion loco-régionale de l’infection d’un viscère intra-abdominal ¼ réalisent un plastron avec une agglutination des anses et viscères locaux. ¼ rendent l’intervention en urgence difficile et peuvent être traitées médicalement dans un premier temps (antibiothérapie et rééquilibration hydro-électrolytique) a p r è s a v i s c h i r u r g i c a l . Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 53 Syndromes douloureux abdominaux> 53 ¼ leur évolution peut se faire vers la constitution d’un abcès dont les plus fréquents sont : • l’abcès sous phrénique : contexte post opératoire, diagnostic échographique ou tomodensitométrique. • l’abcès du Douglas : signes rectaux et parfois urinaires associés au syndrome infectieux, diagnostic tomodensitométrique. C - Pronostic Il dépend de la rapidité du diagnostic et de l’intervention. Les péritonites postopératoires et celles du sujet âgé sont de mauvais pronostic. Plus une perforation est distale plus le risque septique est élevé (péritonite stercorale colique). D - Traitement c le traitement associe une réanimation et un t r a i t e m e n t c h i r u r g i c a l e n urgence c voie d’abord permettant un remplissage vasculaire c antibiothérapie dépendant de l’origine du foyer. Elle est généralement choisie pour son activité sur les entérobactéries, l’enterocoque et les anaérobies c antalgiques : morphine dès que le diagnostic est posé Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 54 54 > Syndromes douloureux abdominaux> J.M. Halimi 5 c Sepsis intra-abdominal : salpingite aigue A • Définition Inflammation aiguë des trompes et, le plus souvent, des structures avoisinantes (endomètrite, cervicite, pelvi-péritonite). La précocité du traitement conditionne la sauvegarde de la fécondité. B • Points importants Diagnostic c Clinique ¼ contexte : • ATCD de salpingite • stérilet • nombreux partenaires • manœuvres récentes endo-utérine ¼ douleur pelviennes bilatérales ¼ fièvre ¼ leucorrhées malodorantes ¼ dyspareumie ¼ palpation : • douleur à la décompression abdominale, possible défense • TV douloureux c Biologie ¼ NFS : hyperleucocytose ¼ prélèvements endocervicaux pour recherche de germes de MST (gonocoque, chlamydia) c Echographie pelvienne ¼ le plus souvent normale, recherche une collection (pyosalpinx) Le diagnostic est le plus souvent affirmé lors de la cœlioscopie qui permet des prélèvements à visée bactériologiques Points clés c la salpingite est due le plus souvent à des germes transmis par voie sexuelle : Chlamydiae trachomatis, Neisseria gonorrae, Mycoplasma urealyticum, anaérobies c la clinique est essentielle au diagnostic, mais la moitié des salpingites sont des formes atypiques ou décapitées. Ne pas attendre un tableau complet pour traiter ; si un doute diagnostic persiste, discuter un laparoscopie c le risque ultérieur est liée à la stérilité, la GEU et des douleurs pelviennes chroniques c penser à traiter le partenaire Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 55 Syndromes douloureux abdominaux> 55 C - Pronostic c Fonctionel ¼ risque de stérilité c Evolutif ¼ pelvipéritonite • nausée, vomissement • signes dirritation péritonéale • douleur intense aux touchers pelviens • constitution secondaire dabcès D - Traitement c hospitalisation c antibiothérapie : amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) 1gx3/jour IV et ofloxacine (Oflocet®) ou ciprofloxacine (Ciflox®) 200mgx2/jour en perfusion c antalgiques à adapter en fonction de la douleur c discuter la cœlioscopie avec le gynécologue en cas de doute diagnostique ou chez une femme jeune désireuse de grossesse c traiter le partenaire c retrait du stérilet Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 56 56 > Syndromes douloureux abdominaux> Occlusion intestinale aiguë penser aussi à : suspecté sur : préciser : • pancréatite • douleurs • mode de début • infarctus paroxistiques • température, π, P.A. mésentérique • vomissements • hydratation • colique néphrétique • arrêt des matières • cicatrice • I.D.M. et des gaz • orifices herniaires • dyskaliémie • météorisme • défense • hématome • T.R., T.V. intramuraux poser : • neuroleptique • voie veineuse • toxiques • sonde gastrique • aspiration f a i re : • A.S.P. face couché Arguments en faveur et debout du siège • N.F.S. • iono sang • hémostase • groupe colon grêle • douleur ± • douleur +++ • vomissements tardifs • vomissements +++ • A.E.G. tardive • A.E.G. précoce • météorisme +++ • N.H.A. : rares, plus • météorisme discret, hauts que localisé larges • N.H.A. : centraux haustrations nombreux mixte : Arguments en faveur mécanique et du mécanisme i n f l a m m a t o i re • fièvre strangulation : obstruction : • polynucléose • associée à un sepsis • douleur +++ • douleur ± • vomissements +++ • vomissements tar- • A.E.G. précoce difs • A.E.G. tardive • météorisme discret, • météorisme +++, localisé Sepsis ondulations abdomino-pelvien : • A.S.P. : anse en arceau péristaltiques • Appendicite avec N.H.A. à chaque • N.H.A. : nombreux • Cholecystite pied cornue • Sigmoidite • Salpingite • Volvulus colique • Bride Invagination • Cancer • Hernie étranglée • Ileus biliaire Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 57 Syndromes douloureux abdominaux> 57 D. Pateron, B. Bernot 6 c Pancréatite aigue A - Définition La pancréatite aiguë est une inflammation brutale du pancréas et des tissus avoisinant qui réalise une véritable brûlure intra-abdominale. Deux formes de pancréatite aiguë doivent être distinguées : la pancréatite œdémateuse pure (75% des cas), d’évolution généralement favorable et la pancréatite nécrosante dont la mortalité est de l’ordre de 40%. B - Points importants c le diagnostic est aisé devant un tableau associant douleur épigastrique intense contrastant avec des signes locaux modestes, défense épigastrique modérée, nausées et/ou vomissements et hyperamylasémie. Dans les autres cas, le recours à l’imagerie est nécessaire c bilan paraclinique minimal initial : NFS, ionogramme sanguin, glycémie, transaminases, amylasémie, ECG, ASP c LDH prélevées dès que le diagnostic est fortement suspecté c l ’ a m y l a s é m i e n o r m a l e n e x c l u e p a s l e d i a g n o s t i c (élévation de la 2ème à la 12ème heure après la douleur). La lipasémie est plus spécifique c imagerie complémentaire : demandée en urgence uniquement s’il existe un doute diagnostique ¼ échographie : souvent gênée par les gaz ; recherche d’une anomalie du pancréas et d’une lithiase biliaire. ¼ tomodensitométrie : examen de choix en cas de diagnostic difficile. Réalisé sans et avec injection : montre un gros pancréas, recherche des coulées d’œdème ou de nécrose c facteurs étiologiques : ¼ les principaux sont l a l i t h i a s e b i l i a i re (microlithiase) et l’éthylisme chronique ¼ plus rarement : • post cholangiographie par voie rétrograde, post opératoire, post-traumatique • médicamenteuses : azathioprine (Imurel®), œstrogènes, héroïne • virale • dyslipidémie sévère, hypercalcémie • tumorale C - Pronostic Sévère lorsqu’il existe une défaillance viscérale associée ou une complication locale (nécrose, abcès, pseudo-kyste). Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 58 58 > Syndromes douloureux abdominaux> c collapsus, avant tout hypovolémique par création d’un troisième secteur c insuffisance respiratoire favorisée par la douleur, les épanchements et l’œdème pulmonaire lésionnel c insuffisance rénale Score de gravité de Ranson à l’admission à la 48ème heure âge > 55 ans chute de l’hématocrite > 10% hyperleucocytose > 16000/mm3 élévation de l’urée sanguine > 8,5mmol/L glycémie > 11mmol/L Calcémie < 1,8 mmol/L LDH > 1,5N PaO2 < 60 mmHg SGOT > 6N baisse des bicarbonates > 4mEq/L séquestration liquidienne > 6 litres Au moins 3 critères = pancréatite sévère Score tomodensitométrique de Ranson A pancréas normal B pancréas élargi C inflammation péripancréatique ; graisse péripancréatique D une collection liquidienne péripancréatique E plusieurs collections liquidiennes D et E = pancréatite sévère D - Traitement Hospitalisation dans tous les cas P a n c r é a t i t e n o n s é v è re c voie dabord et réhydratation (penser aux vomissements, à l’aspiration et au 3ème secteur) c surveillance hémodynamique et de la diurèse c à jeun et aspiration gastrique si vomissement c antalgiques : paracétamol (Perfalgan®) 1 g dans 125 cc G5% en perfusion de 15 minutes. Si insuffisant : morphine de préférence en titration par voie IV lente sous surveillance médicale P a n c r é a t i t e s é v è re = r é a n i m a t i o n Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 59 Syndromes douloureux abdominaux> 59 D. Pateron, B. Bernot 7 c U l c è re s g a s t ro - d u o d é n a u x A - Définition Les ulcères gastro-duodénaux sont des maladies chroniques. Elles amènent les malades à consulter aux urgences essentiellement dans deux circonstances : soit il s’agit d’une complication de la maladie ulcéreuse, hémorragie, perforation ou, beaucoup plus rarement, sténose du pylore ; soit il s’agit d’un ulcère hyperalgique ou d’un ulcère provoquant une douleur atypique. B - Points importants c les éléments sémiologiques les plus évocateurs pour reconnaître une maladie ulcéreuse sont le c a r a c t è re r y t h m é d e l a d o u l e u r, le caractère antalgique de l’alimentation et la sensation de faim douloureuse c il faut toujours rechercher u n e p r i s e m é d i c a m e n t e u s e g a s t ro t o x i q u e (AINS, aspirine) ainsi que des facteurs favorisants (tabac, stress) c la fibroscopie digestive haute est l’examen de choix pour faire le diagnostic d’ulcère gastro-duodénale. Elle doit être pratiquée chez un sujet à jeun. E l l e n’a pas d’indication en urgence en dehors des hémorragies. c ASP prenant les coupoles en cas de suspicion de perforation c si une endoscopie est réalisée les jours suivants, les traitements préférentiellement utilisés dans l’attente de cet examen sont les antiacides. Lorsqu’un malade ayant un ulcère duodénal connu, présente une nouvelle poussée douloureuse typique, il n’est pas nécessaire de prescrire d’endoscopie digestive avant de le traiter C - Pronostic Complications c un ulcère gastro-duodénale peut être révélé par une complication notamment chez le sujet âgé c prise en charge des hémorragies digestives : cf. chapitre particulier c la perforation d’un ulcère gastro-duodénal est suspectée devant une douleur épigastrique en coup de poignard, atroce, des signes péritonéaux (contracture, douleur du Douglas) et l’absence de signe infectieux. Elle est confirmée par un pneumopéritoine à l’ASP ¼ pose d’une voie veineuse, d’une sonde gastrique avec mise en aspiration; administration d’antalgiques. Le malade est hospitalisé en milieu chirurgical. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 60 60 > Syndromes douloureux abdominaux> D • Traitement P o u s s é e u l c é re u s e d u o d é n a l e c Eradication d’Helicobacter pylori ¼ amoxicilline (Clamoxyl®) : 1g matin et soir per os pendant 7 jours ¼ clarythromycine (Zeclar®) : 500 mg matin et soir per os pendant 7 jours ¼ oméprazole (Mopral®) : 20 mg matin et soir pendant 7 jours c Tr a i t e m e n t d e l ’ u l c è re ¼ oméprazole (Mopral®) : 20 mg/j pendant un total de 28 jours c Conseil hygiéno-diététiques ¼ a r r ê t d u t a b a c , de l’alcool Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 61 Syndromes douloureux abdominaux> 61 J.M. Halimi 8 c G ro s s e s s e e x t r a u t é r i n e A • Définition La grossesse extra-utérine (GEU) est le développement de loeuf fécondé hors de la cavité utérine (tubaire 95%). B • Points importants Diagnostic c Signes cliniques ¼ très variés : aménorrhée, métrorragies, douleurs pelviennes brutales et unilatérales, parfois insidieuses et bilatérales, syncope, choc, signes digestifs ¼ l a g ro s s e s s e n e s t p a s t o u j o u r s c o n n u e d e l a p a t i e n t e (ni la notion dun retard de règles) c E x a m e n s à e ff e c t u e r ¼ en cas de signes dhémorragie active, aucun examen (en dehors du groupe sanguin) ne doit retarder la prise en charge chirurgicale ¼ dans les autres cas les examens utiles sont : • examens biologiques : test de grossesse rapide, Beta-HCG, groupe Rhésus, NFS, hémostase • examens complémentaires : écho-endovaginale (une écho- graphie transpariétale négative nélimine pas le diagnostic) Points clés c urgence absolue : défense abdominale ou douleur à la décompression ; cest un abdomen chirurgical => bloc chirurgical c il faut connaître les facteurs de risques de GEU (infection pelvienne, chirurgie abdomino-pelvienne, ATCD GEU, adhérences péritubaires, endométriose, stérilet, traitement de la stérilité, utilisation de micropilule progestative, âge > 40 ans) c toucher vaginal : douleur à la mobilisation du col ou au niveau des culs de sac vaginaux c échographie endovaginale : examen clé Pièges c signes cliniques très variés c la grossesse peut ne pas être connue de la patiente; se méfier de la date des dernières règles : rechercher aspect ou quantité inhabituels c lintensité des symptômes nest pas parallèle à limportance de lhémorragie quand la GEU est rompue Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 62 62 > Syndromes douloureux abdominaux> c se méfier des pertes sanguines minimes ("spotting") chez une femme enceinte : évoquer GEU c l e re t a rd d i a g n o s t i q u e e s t l e p i è g e p r i n c i p a l . C - Pronostic Il est lié à la précocité du diagnostic et de la prise en charge thérapeutique Les signes dhémorragie (syncope, choc) sont des signes de gravité D - Traitement c voie dabord de gros calibre c remplissage vasculaire en fonction des signes de perte sanguine c le traitement de la GEU est toujours chirurgical Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 63 Syndromes génito-urinaires> 63 Prise en charge d’une hémorragie digestive haute aiguë • A ff i r m e r l e d i a g n o s t i c : • M e s u re s i n i t i a l e s : facile si saignement extériorisé : - pose de deux voies veineuses péri- - hématémèse phériques - méléna - oxygénothérapie P l u s d i ff i c i l e s i : - pose d’une sonde gastrique - malaise isolé - remplissage vasculaire selon l’abon- - état de choc dance des pertes : < 800 ml : cristalloides Une rectorragie évoque une > 800-1500 ml : colloides hémorragie basse, mais hémorra- >1500 ml transfusions nécessaires gie haute possible si très active et Transfusion - si Hb<7g/100ml sans post-pylorique. comorbidité - si Hb<10g/100ml si coronaropathie • Éliminer : - p r é l e v e r : groupe, N.F.S., hémostase - épistaxis postérieur - hémoptysie iono sang, créatininémie, E.C.G. • Évaluer la gravité : Apprécier l’abondance : pertes sanguines (ml) <800 800-1500 >1500 L’hémoglobi némie est un - P.A. (mmHg)................>120...<90 en orthostatisme......<90 reflet tardif de - π (battements/mn)......<100............>120...............>120(faible) la perte - neurologie.....................Nle..............Nle...................agitation sanguine - fréquence respiratoire...Nale.............Nle......................>25 (4ème heure) Apprécier l’activité : - évolution hémodynamique - évolution du lavage gastrique • I n t e r ro g a t o i re : Évaluer la comorbidité : - A.I.N.S. - aspirine - coronaropathie - béta - , anticoagulant - U.G.D. - hépathopathie - cirrhose - chirurgie aorte - ins. rénale - vomissements - éthylisme - ins. respiratoire • Si hypertension portale : • D i ff é re n c i e r d è s l o r s l e s H . D . H . A . sans et avec hypertension portale : - remplissage prudent (augmente la pression portale) • Surveillance : -π - terlipressine (Glypressine®) - P.A. C.I. : artériopathie notamment - lavage gastrique coronnaire - ou somatostatine E n d o s c o p i e d i g e s t i v e h a u t e d a n s l e s 1 2 p re m i è re s h e u re s Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 64 64 > Syndromes génito-urinaires> J.M. Halimi 1 c Colique néphrétique A • Définition La colique néphrétique est une douleur liée à une obstruction urétérale aiguë. B • Points importants Diagnostic c Clinique ¼ il sagit dune douleur lombaire unilatérale, intense, souvent à début brutal à type de tension continue avec paroxysme, irradiation vers les organes génitaux externes, sans position antalgique ¼ nausées et vomissements fréquents ¼ sassurer que le malade urine et lon note souvent une dysurie, une pollakiurie et parfois une hématurie ¼ rechercher cliniquement une sensibilité à lébranlement de la fosse lombaire ¼ faire les touchers pelviens c Examens complémentaires : Ils doivent être effectués après avoir débuté le traitement antalgique ¼ ASP debout, de face recherche une opacité se projetant sur larbre urinaire ¼ sy s t é m a t i q u e m e n t u n e b a n d e l e t t e u r i n a i re y ¼ ionogramme sanguin et créatininémie ¼ ECBU sil existe des signes infectieux ¼ échographie rénale (et éventuellement vésicale) recherche un cône dombre postérieur, une dilatation des cavités pyélocalicielles. Elle est effectuée en urgence si le diagnostic nest pas évident. L’absence de dilatation des cavités calicielles à l’échographie n’élimine pas le diagnostic. A l’inverse, en l’absence de dilatation des cavités calicielles, d’autres diagnostics sont possibles : dissection/fissuration d’un anévrisme de l’aorte abdominal, infarctus rénal qui est souvent associé à une hématurie (faire écho+doppler rénal), hernie inguinale étranglée (vérifier orifices herniaires), tumeur du rein ou des voies urinaires, diverticulite, nécrose ischémique du caecum, torsion de kyste ovarien, appendicite, colique biliaire, pneumonie. ¼ Tomodensitométrie sans injection : si doute diagnostique, un scanner spiralé sans injection visualise le calcul quelle que soit sa composition ¼ lUIV nest nécessaire immédiatement que dans les formes fébriles ou anuriques (pas dans la forme simple) • lUIV se discute aussi sil existe un doute diagnostique réel et à distance devant la persistance des signes cliniques • lUIV précisera le niveau et le type de lobstacle et permettra de vérifier la qualité fonctionnelle de lautre rein Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 65 Syndromes génito-urinaires> 65 Points clés c la douleur typique est "frénétique" c un ASP normal et une échographie normale néliminent pas le diagnostic c l’absence dhématurie à la bandelette élimine le diagnostic à 95% : dans ce cas, penser à vérifier la liberté des orifices herniaires, et à la dissection/fissuration dun anévrisme de laorte abdominale C - Pronostic Il existe deux formes particulièrement urgentes Les formes fébriles c lUIV après vérification de la créatininémie, recherche la nature et le niveau de lobstacle c traitement antibiotique IV pour traiter linfection urinaire et lever lobstacle rapidement. Le risque majeur est le choc septique avec pyonéphrose Les formes anuriques c lUIV est à effectuer et doit être suivie immédiatement dune dérivation des urines ou dune montée de sonde urétérale car il existe un risque dinsuffisance rénale aiguë D - Traitement c il faut hospitaliser dans les 2 cas précédents ainsi que dans les formes hyperalgiques résistantes aux traitements c lobjectif immédiat est de soulager la douleur : ¼ arrêt des boissons ¼ kétoprofène (Profenid®) 100mg IV (hors AMM) c si la crise cède, un traitement ambulatoire est mis en route : AINS (Profenid®), antispasmodiques phloroglucinol (Spasfon®) c les antalgiques du type paracétamol ou association paracétamol dextro- propoxifène sont souvent peu efficaces c les morphiniques sont parfois utiles mais leur utilisation limite le retour immédiat au domicile Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 66 66 > Syndromes génito-urinaires > J.M. Halimi 2 c S e p s i s u r i n a i re : p y e l o n é p h r i t e a i g u e A - Définition La pyélonéphrite est une infection du tissu interstitiel rénal par voie ascendante (cystite toujours présente). B - Points importants Diagnostic c Clinique ¼ le syndrome infectieux est habituellement brutal avec fièvre, frissons. Il existe des douleurs lombaires (sensibilité a lébranlement de la fosse lombaire) et des brûlures urinaires associées à une dysurie c E x a m e n s c o m p l é m e n t a i re s ¼ b a n d e l e t t e u r i n a i re à la recherche dune leucocyturie (sensibilité 92% ; valeur prédictive négative 98%), ECBU et hémocultures sont systématiques ¼ NFS et la CRP (ou la VS) montrent une hyperleucocytose et un syndrome inflammatoire ¼ ASP et échographie rénale systématiques (pour éliminer un obstacle) ¼ To m od e n s i t o m é t r i e r é n a l e (Non systématique et pas urgent le plus souvent) . Indications : persistance de la fièvre sous traitement, doute diagnostique, PNA récidivante, doute sur un abcès. Image caractéristique : zones d’hypodensité triangulaire à base corticale, plus ou moins nombreuses Points clés c il faut toujours rechercher une anomalie urologique (reflux, obstacle,...) ; faire des touchers pelviens c le germe le plus souvent retrouvé est E.Coli c recherche dun terrain favorisant : diabète, reflux urétéro-vésical, grossesse, traitements immunosuppresseurs c chez la femme enceinte, il faut hospitaliser et surveiller les bruits du coeur foetaux c une consultation urologique est à envisager dans les cas de récidive de pyélonéphrite C - Pronostic c en cas de retard au traitement (>48h), il existe un risque dabcès rénal, de pyonéphrose et de septicémie ; à moyen terme et notamment en cas dinfections urinaires répétées, risque de lésions de pyélonéphrite chronique. c risque de nécrose papillaire chez le diabétique. C r i t è re s d e g r a v i t é : Choc septique - Septicémie - Rétention d’urines sur obstacle - Abcès rénal - Sujet diabétique ou immunodéprimé - Age inférieur à 18 mois - Uropathie ou rein unique Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 67 Syndromes génito-urinaires > 67 D - Traitement c les hommes, les femmes enceintes ou les patients pour lesquels on a doute sur lobservance ultérieure, doivent être hospitalisés. c il faut également hospitaliser les patients lorsquil existe un obstacle ou un sepsis grave (tachypnée >20/min, hypothermie), une immunosuppression (patient greffé, HIV+,...), un choc septique, une uropathie connue ou si un entérocoque est suspecté (Gram+ à lexamen direct). c dans le cas où il est décidé de ne pas hospitaliser, préparer laprès-urgence : sassurer que le patient reverra un médecin en consultation et que lantibio- gramme lui parviendra. Prescrire un contrôle dECBU à la fin du traitement. Exemples de traitements c Pyélonéphrite non compliquée : ¼ Pas de signe de gravité ou situation particulière, certitude sur la compliance du patient et contrôle de son efficacité à 72h (ECBU de contrôle) : ¼ Monothérapie à modifier en fonction du résultat de l’antibiogramme ; traitement par voie orale possible ; durée du traitement : 14 jours. ¼ Antibiothérapie initiale recommandée : per os : ciprofloxacine 500- 750 mg*2/jour ou levofloxacine 500 mg/jour per os ou IV ; ofloxacine 200mg*2 per os ou IV ou ceftriaxone 1-2 g/jour IV ou cefotaxime 1*3g/jour IV c Pyélonéphrite compliquée ou avec signes de gravité : ¼ Bithérapie d’emblée pendant 3 à 5 jours ; traitement par aminosides en monodose quotidienne ; durée totale du traitement : 21 jours. ¼ Antibiothérapie initiale recommandée : gentamycine 3mg/kg/jour ou netilmycine 4-6 mg/kg/jour ET : per os : ciprofloxacine 500-750mg*2 /jour ou levofloxacine 500 mg/jour per os ou IV ; ofloxacine 200mg*2 per os ou IV ou ceftriaxone 1-2 g/jour IV ou cefotaxime 1*3g/jour IV. c Obstacle urinaire : ¼ Risque de choc septique, dérivation des urines en urgence c Pyélonéphrite chez la femme enceinte : ¼ Seuls traitements autorisés pendant toute la grossesse : béta-lactamine et céphalosporine (aminosides et cotrimoxazole au 3e trimestre) ; seule imagerie permise : échographie ; risque maternel de septicémie et risque foetal. c Diabétique : ¼ Durée du traitement : 6 semaines. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 68 68 > Syndromes génito-urinaires > J.M. Halimi 3 c S e p s i s u r i n a i re : c y s t i t e s i m p l e A • Définition Il sagit dune infection urinaire sans fièvre ni douleur lombaire. B • Points importants Diagnostic c il existe le plus souvent une pollakiurie, une dysurie, des brûlures mictionnelles c la b a n d e l e t t e u r i n a i re permet de retenir le diagnostic : leucocyturie et nitrite positif (entérobactéries) ; parfois hématurie micro voire macroscopique c examens complémentaires : lECBU nest pas systématique si cystite aiguë non compliquée, non récidivante chez une femme non enceinte Points clés c la bandelette urinaire négative (pas de leucocytes, pas de nitrite, pas dhématurie) élimine l e d i a g n o s t i c à 9 8 % c c h e z l h o m m e , p a s d e c y s t i t e s i m p l e : il y a toujours une infection urinaire plus sévère associée (prostatite, pyélonéphrite) jusquà preuve du contraire C • Traitement Cystite aiguë non compliquée chez la femme non enceinte c cest-à-dire si : ¼ femme de moins de 65 ans non enceinte ¼ apyrexie et absence de signe clinique dinfection urinaire haute ¼ absence dATCD néphro-urologiques ou de diabète ou dimmuno- dépression ¼ absence dintervention ou endoscopie urologique récente ¼ traitement monodose : ¼ fosfomycine trométanol (Monuril®) : 1 sachet ¼ ou ofloxacine (Oflocet®) 400mg en une prise Femme enceinte c la bactériurie même non symptomatique doit être traitée c amoxicilline 500mgx3/j pendant 7 jours c adapter ensuite le traitement au résultat de lantibiogramme et ultérieurement effectuer ECBU mensuels Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 69 Syndromes génito-urinaires > 69 Chez lhomme c il ny a pas de cystite simple : il y a toujours une infection urinaire plus sévère associée (prostatite, pyélonéphrite) jusquà preuve du contraire Cystite récidivante ( > 3 épisodes par an) c traitement monodose après chaque cystite (rechercher cause locale et la traiter) Cystite compliquée (après geste chirurgical ou endoscopique, associée à tumeur ou obstacle) c traitement conventionnel : Nitrofurantoïne (Furadoïne®) 50-100mg x3/jour c adapter en fonction du germe et de sa sensibilité c durée du traitement : 7 jours Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 70 70 > Syndromes génito-urinaires > J.M. Halimi 4 c S e p s i s u r i n a i re : p ro s t a t i t e a i g u e A - Définition Infection aiguë du parenchyme prostatique. B - Points importants Diagnostic c Clinique ¼ le plus souvent il sagit dune dysurie fébrile chez lhomme ¼ on note fièvre et hypertrophie prostatique douloureuse au TR c E x a m e n s c o m p l é m e n t a i re s ¼ bandelette urinaire, ECBU, hémocultures sont systématiquement pratiqués ¼ NFS, CRP ou VS montrent une hyperleucocytose et syndrome inflammatoire ¼ échographie transrectale montre la présence de microcalcifications et de microabcès. Un véritable abcès prostatique est possible Pièges c Diagnostiquer les complications ¼ abcès prostatique ¼ épididymite ¼ septicémie C - Traitement Hospitaliser c Forme simple ¼ ofloxacine (Oflocet®) 200mgx2/j per os (expliquer au patient le risque de tendinopathie) ou sulfaméthoxazole + triméthoprime (Bactrim®) 800mgx2/j per os ¼ durée du traitement : 6 semaines c Forme sévère (septicémique, abcès), sujet diabétique ou immunodéprimé ¼ commencer par un traitement parentéral ofloxacine (Oflocet®) 200mgx2 IV jusquà lapyrexie puis relais per os ¼ durée du traitement : 6 semaines c Rétention aiguë durine ¼ cathétérisme sus-pubien c A b c è s p ro s t a t i q u e ¼ rainage indispensable (écho-guidée voire chirurgicale) To u j o u r s e ff e c t u e r u n E C B U d e c o n t r ô l e à l a f i n d u t r a i t e m e n t . Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 71 Syndromes génito-urinaires> 71 J.M. Halimi 5 c Rétention aigue d’urine A - Définition Impossibilité totale et soudaine dévacuer le contenu vésical. La symptomatologie est le plus souvent bruyante. B - Points importants Diagnostic c le plus souvent, la rétention aiguë durine entraîne une envie impérieuse et très douloureuse duriner c cliniquement, il existe un globe vésical (voussure hypogastrique, convexe, mate, tendue, dont la palpation est douloureuse et exacerbe lenvie duriner) c le toucher rectal recherche ladénome prostatique, le fécalome, la tumeur rectale : c e s t l e g e s t e c l i n i q u e l e p l u s i m p o r t a n t c lenquête étiologique doit comporter : interrogatoire, examen clinique, écho rénale (pour évaluer le retentissement sur le haut appareil), vésicale et pelvienne, UIV, écho transrectale chez lhomme c examens biologiques : bandelette urinaire systématique, ECBU, ionogramme sanguin Points clés c mécanismes : ¼ obstacle (vésical, prostatique, urétral) ou insuffisance de contraction du détrusor c étiologies : ¼ fécalome et hypertrophie prostatique les plus fréquents (toucher rectal) ¼ plus rarement : sténose urétrale, calcul urétral bloqué, traumatisme du bassin ¼ rechercher cause iatrogène (anticholinergique, psychotropes, antispasmodiques, tricycliques, inhibiteurs calciques) ou neurologique (SEP, syndrome de la queue de cheval) c retentissement : ¼ évaluer le retentissement sur le haut appareil (échographie rénale et vésicale), ¼ rechercher hypertrophie prostatique, fécalome,... Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 72 72 > Syndromes génito-urinaires > c particularités cliniques : ¼ confusion ou agitation isolée parfois chez le sujet âgé ¼ chez la femme, souvent associée à une infection urinaire ou une tumeur pelvienne ¼ découverte dune insuffisance rénale chez le sujet âgé C - Gravité Rétention aiguë durine fébrile ; penser à linfection urinaire et en particulier à la prostatite chez lhomme. D - Traitement c drainage en urgence : dabord rapide puis plus lent (classiquement drainage fractionné : clampage de 10 minutes tous les 200 ml) c ce drainage seffectue par sondage transuréthral ou cathétérisme sus-pubien si sondage difficile (ne jamais insister ou forcer) ou impossible c il faut ultérieurement traiter la cause Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 73 Syndromes génito-urinaires> 73 Diagnostic d’une douleur s c ro t a l e a i g u ë Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 74 74 > Malaises prise en charge d’un malaise aux urgences Épisode aigu, regressif, caractérisé par un trouble de la conscience ou de la vigilence, avec ou sans hypotonie, pouvant occasionner une chute Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 75 Malaises > 75 D. El Kouri, G. Potel 1 c Orientation diagnostique d’un malaise Hypotension orthostatique c cause iatrogène connue : hypotenseurs et psychotropes ; PA basse (tenir compte de l’âge et état vasculaire) ; survenue en orthostatisme c devenir du patient : sortie selon le terrain Hypoglycémie c patient diabétique ; médicaments hypoglycémiants; survenue à distance des repas c exploration : glycémie capillaire et veineuse c devenir du patient : sortie le plus souvent Malaise vagal c ATCD du même type ; sujet jeune, circonstances de survenue ( émotion, confinement, prodomes) c devenir du patient : sortie Intoxication éthylique c signes d‘imprégnation ; haleine c exploration : alcoolémie c devenir du patient : hospitalisation brève Intoxication au monoxyde de carbone (CO) c malaises collectif ; source de CO ; y penser c exploration : dosage de la carboxy-hémoglobine c devenir du patient : oxygénothérapie pendant plusieurs heures H y p e r t o n i e s i n o - c a ro t i d i e n n e c circonstances de survenue ; compression cervicale c devenir du patient : hospitalisation Crise convulsive Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 76 76 > Malaises > c antécédent d’épilepsie ; circonstances de survenue (mauvaise observance, surmenage, alcoolisme ou sevrage alcoolique) ; début par une crise partielle ; mouvements tonico-cloniques ; obnubilation post-critique ; morsure latérale de langue c devenir : cf chapitre “crise convulsive” C a u s e s c a rd i a q u e s c ATCD de maladie cardiaque (rétrécissement aortique, ischémie myocardique) ; prise d’anti-arythmique ; absence de prodrome ; survenue à l’effort ; pâleur per-critique ; retour rapide à la normale ; palpitations ; douleur thoracique ; signes ECG c cf chapitre “Syncope” . Justifient l’ECG systématique devant tout malaise c devenir du patient : hospitalisation Causes psychiatriques c ATCD du même type ou de pathologie psychiatrique ; situation anxiogène; examen normal c exploration : eventuellement avis psychiatrique c devenir du patient : sortie ou hospitalisation Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 77 Malaises > 77 lM. Slama, B. Bouffandeau, B. de Cagny, J.L. Rey 2 c Syncopes A - Définition Une syncope est une perte de connaissance complète, de survenue brutale, brève (quelques secondes) secondaire à une ischémie cérébrale transitoire due à une chute brutale et importante (> 50%) du débit sanguin cérébral. Elle peut s’accompagner de lésions traumatiques. Si elle se prolonge plus de 20 secondes, elle peut se compliquer d’une crise convulsive généralisée avec perte d’urine. Les lipothymies doivent être rapprochées des syncopes car partageant le même mécanisme physiopathologique. Il s’agit d’un malaise avec impression angoissante d’évanouissement immédiat, d’apparition brutale, durant quelques instants et complètement réversible. L e s s y n c o p e s e t l e s l i p o t h y m i e s s o n t t o u j o u r s d ’ o r i g i n e c a rd i o - v a s c u l a i re . B - Points importants Diagnostic (Étiologies principales) C a u s e s c a rd i a q u e s c t ro u b l e d u r y t h m e e t d e l a c o n d u c t i o n ¼ bloc auriculo-ventriculaire complet paroxystique • la syncope habituellement sans prodrome. • lECG permet d’en faire le diagnostic si l’on enregistre lors d’un malaise : passage en BAV complet paroxystique ; BAV complet avec QRS larges, BAV du second degré (surtout Mobitz de type II), claudication d’une branche sur l’autre, bloc de branche droit et hémibloc postérieur gauche ou hémibloc alternant, progression des troubles conductifs lors d’ECG successifs. • sur le plan étiologique, éliminer en urgence un IDM, une origine infectieuse (myocardite) ou médicamenteuse. • traitement en urgence d’un BAV paroxystique complet : coup de poing sternal, massage cardiaque externe, sulfate d’atropine 0,5-1 mg en IV. En cas d’inefficacité, perfusion d’isoprénaline (Isuprel ®) 5-10 ampoules dans 500 ml de sérum glucosé isotonique (la vitesse de perfusion est adaptée à la réponse en fréquence cardiaque), hospitalisation en Unité de Soins Intensifs Cardiologique (USIC) et mise en place d’une Sonde d’Entraînement ElectroSystolique (SEES). ¼ bloc sino-auriculaire paroxystique • diagnostic : absence d’onde P et rythme ventriculaire lent. • traitement : sulfate d’atropine IV, hospitalisation en USIC. SEES rarement nécessaire. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 78 78 > Malaises > ¼ torsade de pointe • complique en général une hypokaliémie, un QT long congénital, une intoxication par anti-arythmique, ou une bradycardie. • parfois de courts épisodes de torsade de pointe sont mis en évidence : ventriculogrammes élargis de fréquence rapide (200-250/mn) décrivant une torsion autour de la ligne iso- électrique avec inversion du sens des pointes. Le traitement dépend de l’étiologie: - si cette torsade est due à une bradycardie, le traitement sera celui du trouble de la conduction - si hypokaliémie, il y a nécessité d’une recharge potassique et magnésique ¼ tachycardie supraventriculaire ou ventriculaire • les tachycardies supraventriculaires (fibrillation auriculaire, flutter) peuvent être à l’origine de syncopes. • les TV sont graves et peuvent à tout moment dégénérer en fibrillation ventriculaire. • le diagnostic de TV se fait sur l’ECG : tachycardie régulière avec QRS larges (0,12s), dissociation auriculo-ventriculaire. il faut toujours éliminer un infarctus du myocarde à la phase aiguë. le traitement de la TV fait appel au choc électrique externe en cas de mauvaise tolérance hémo- dynamique et aux anti-arythmiques. hospitalisation en USIC. c o b s t a c l e s à l ’ é j e c t i o n v e n t r i c u l a i re g a u c h e ¼ sténose aortique • syncopes d’effort qui s’accompagnent d’une dyspnée d’effort et d’un souffle systolique éjectionnel avec disparition de B1 et B2. • elles signent le caractère serré du rétrécissement et donc le risque de mort subite. • hospitaliser le patient en Cardiologie et réaliser rapidement un bilan d’opérabilité de la sténose. ¼ myocardiopathie hypertrophique • la syncope d’effort s’accompagne, comme la sténose aortique, d’une dyspnée d’effort et d’un souffle systolique éjectionnel • diagnostic par échocardiographie. c a u t re s ¼ angor syncopal • La syncope est due à un trouble du rythme ou de la conduction nécessitant une hospitalisation d’urgence. ¼ myxome de l’oreillette gauche • Il s’agit de syncopes aux changements de position. Le diagnostic est échocardiographique Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 79 Malaises > 79 ¼ hypertension artérielle pulmonaire • syncopes des cardiopathies cyanogènes C a u s e s Va s c u l a i re s ( C f . a l g o r i t h m e ) C - Pronostic Le pronostic des syncopes dépend de l’étiologie de celles-ci. D - Traitement c Prise en charge d’une syncope à la phase aiguë ¼ assurer la liberté des voies aériennes ¼ coup de poing sternal puis manoeuvres de réanimation si inefficacité cardio-circulatoire. ¼ surélévation des jambes si bradycardie et hypotension artérielle ¼ après reprise de conscience, deux circonstances : • il s’agit d’évidence d’un malaise vagal idiopathique chez un patient ayant déjà eu ce type de malaise ou d’une hypotension artérielle orthostatique avec récupération clinique complète : pas d’hospitalisation mais un bilan cardio-vasculaire devra être programmé • dans tous les autres cas : hospitalisation c Conscience normale lors de la consultation : conduite à tenir ¼ confirmer qu’il s’agit bien d’une syncope en particulier par un interrogatoire du patient et de l’entourage. ¼ rechercher les circonstances précises de ce malaise : effort, toux, rasage, mobilisation d’un bras au lever etc..., et les antécédents du patient. ¼ effectuer un examen clinique en recherchant spécifiquement : une hypotension artérielle orthostatique, un trouble du rythme, un souffle cardiaque ou vasculaire. ¼ réaliser systématiquement un ECG. c A l’issue de cette prise en charge, deux circonstances peuvent se présenter ¼ la cause de la syncope est évidente. Il faut une prise en charge spécifique. ¼ la cause de la syncope est inconnue : il y a nécessité d’hospitaliser le patient afin de compléter le bilan cardio-vasculaire. Actualisation prise en charge des malaises au service durgence, conférence de consensus SFMU, 2005 (http://www.sfmu.org/documents/consensus/Actualisation_Malaise.pdf Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 80 80 > Malaises > Syncope : orientation diagnostic Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 81 Malaises > 81 D. El Kouri, G. Potel 3 c Crise convulsive A - Définition Crise convulsive : manifestation clinique paroxystique due à une hyperexcitabilité cérébrale focale (crise partielle) ou diffuse (crise généralisée). E t a t d e m a l c o n v u l s i f : trois crises successives sans reprise de conscience ou crise se prolongeant au-delà de 5 à 10 minutes. M e n a c e d ’ é t a t d e m a l : convulsions se répétant à intervalles rapprochés avec reprise de conscience entre les crises. B - Points importants E x a m e n c l i n i q u e : re c h e rc h e d e s i g n e s d a c c o m p a g n e m e n t S t r a t é g i e d e p re s c r i p t i o n d e s e x a m e n s c o m p l é m e n t a i re s Interrogatoire En clinique • Antécédent d’épilepsie, Température de traumatisme crânien, de néoplasie (cancers solides, lymphome). • Ethylisme chronique Signes de localisation • Statut VIH • Prises médicamenteuses : anti-épileptiques, diurétiques Vigilance • Contexte de survenue : traumatisme crânien, grossesse, intoxication médicamenteuse Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 82 82 > Malaises > et orientation post-urgence C - Traitement Examens complémentaires Orientation Tous les patients Glycémie capillaire c r i s e a p p a re m m e n t i s o l é e 1ère crise • électroencéphalogramme Hospitalisation 24H • scanner cérébral ou imagerie Sortie possible pour par résonance magnétique les patients de moins de 60 ans (si examen postcritique normal et entourage familial) Maladie • dosage anti-épileptique Sortie si mauvaise épileptique observance Fièvre • PL précédée d’un scanner si signes de localisation ou d’HIC Déficit • scanner cérébral crise accompagnée Confusion • calcémie, natrémie persistante • si traumatisme crânien : Hospitalisation (supérieure scanner cérébral. dans tous les cas à 2 heures) • sinon : EEG et PL Alcoolisme • alcoolémie (réanimation si état Sevrage • si TC : scanner cérébral de mal) Intoxication • dosage médicamenteux Antécédent • scanner cérébral de cancer • ponction lombaire (VIH) Séropositif VIH Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 83 Malaises > 83 Mesures Générales • Position latérale de sécurité • Oxygénation • si état de mal : - Canule entre les dents (phases intercritiques) - Voie d’abord veineuse - Intubation orotrachéale après sédation Crise Convulsive généralis • Aucun traitement ou clobazam (Urbanyl®) J1 60 mg ; J2 40 mg ; J3 20 mg le soir • Epileptique connu : poursuite du traitement habituel à réévaluer par le neurologue si observance correcte Etat de mal convulsif • clonazépam (Rivotril®) 1-2 mg en IV lente et antiépileptique d’action prolongée IV (fos- phénitoïne Prodilantin® ou phénobarbital Gardénal®). Si échec appel du réanimateur. Traitement de la cause • Hypoglycémie, méningite, méningo- encéphalite, tumeur, accident vasculaire cérébral, hyponatrémie, hypocalcémie... Actualisation prise en charge des malaises au service durgence, conférence de consensus SFMU, 2005 (http://www.sfmu.org/documents/consensus/Actualisation_Malaise.pdf) Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 84 84 > Coma > F. Adnet 1 c Coma A - Définition Le coma se définit comme une altération du niveau de conscience. Il se caractérise par sa profondeur déterminée par l’échelle de Glasgow variant de 3 (coma aréactif) à 15 (conscience normale). Bien que cette échelle n’ait été proposée que pour les traumatisés crâniens, elle s’est généralisée pour tous les types de comas. Un score de glasgow < 8 définit le coma profond. Ta b l e a u : s c o re d e G l a s g o w. Items Points M e i l l e u re r é p o n s e v e r b a l e réponse adaptée 5 réponse inadaptée 4 réponse incohérente 3 geignement 2 aucune réponse 1 M e i l l e u re r é p o n s e o c u l a i re ouverture des yeux spontanée 4 ouverture des yeux à la commande verbale 3 ouverture des yeux à la stimulation douloureuse 2 pas d’ouverture des yeux 1 M e i l l e u re r é p o n s e m o t r i c e localisatrice et adaptée 6 localisatrice en flexion des membres supérieurs 5 non adaptée 4 lente flexion des membres supérieurs 3 réaction de décérébration (extension membres supérieurs) 2 pas de réaction 1 S c o re d e G l a s g o w = t o t a l d e s p o i n t s Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 85 Coma > 85 Conduite à tenir devant un coma Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 86 86 > Coma > F. Adnet 2 c A r r ê t c a rd i a q u e A • Définition L’arrêt cardio-respiratoire (ACR) se définie comme une inefficacité totale du coeur à générer un débit cardiaque, il n’assure plus sa fonction mécanique. Malgré l’amélioration des techniques de réanimation cardio-pulmonaire (RCP), le pronostic à long terme est toujours médiocre : moins de 10% des patients survivent sans séquelle neurologique. Le temps entre la survenue de l’ACR et l e s p re m i e r s g e s t e s d e R C P e s t l e p r i n c i p a l d é t e r m i n a n t p ro n o s t i c . B • Points importants Diagnostic c coma hypotonique, flasque avec une ventilation nulle et une absence de pouls centraux (fémoraux, carotidiens) c le monitorage électrocardiographique doit être réalisé immédiatement afin de déterminer le type d’ACR : ¼ tracé plat : asystolie ¼ complexes larges en rythme lent : rythme sans pouls (RSP) ¼ ligne de base irrégulière anarchique ou à type de tachycardie ventriculaire polymorphe : fibrillation ventriculaire (FV) Pièges c des convulsions généralisées peuvent se voir à la phase initiale d’un ACR (hypoperfusion cérébrale) c des mouvements respiratoires lents, en général inefficaces, peuvent être présents (gasp) c un tracé électrocardiographique de complexes fins, réguliers, à la fréquence de 70-80/min. doit faire rechercher la présence d’un pacemaker c la mydriase initiale n’est pas un élément pronostic c ne pas injecter l’adrénaline dans une tubulure contenant du bicarbonate de sodium C • Pronostic L e s f a c t e u r s p ro n o s t i c s c allongement du délai entre l’effondrement et les premiers gestes de réanimation c lieu de survenue de l’ACR : réanimation>hôpital>voie publique>domicile c type d’ACR : FV>asystolie c absence de témoin de l’effondrement c ATCD : néoplasie, pneumopathie, insuffisance rénale c l’âge n’est pas un facteur pronostic Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 87 Coma > 87 D • Conduite à tenir particulière L a p r i s e e n c h a r g e s e d é ro u l e e n d e u x t e m p s p r i n c i p a u x c traitement non médicalisé (geste de secourisme) c traitement médicalisé Les deux temps peuvent être simultanés si l’ACR se produit au sein d’une structure médicalisée. La réanimation non médicalisé comporte : c alerte d’une structure médicalisée spécialisée (SAMU, réanimateur de garde...) c pratiquer massage cardiaque externe (MCE) à un rythme d’environ 100/min c ventilation assistée de type “bouche à bouche”. La synchronisation des deux manoeuvres est de type 30 MCE pour 2 ventilations. La réanimation médicalisée dépend du type de l’ACR : c Asystolie ¼ le premier geste de réanimation, pendant le MCE, est l’intubation endotrachéale et la mise en route d’une ventilation mécanique en FiO2 = 100% • permet de protéger les voies aériennes supérieures contre l’inhalation pulmonaire • améliore les échanges gazeux • peut servir de voie d’administration des drogues d’urgences (en particulier l’adrénaline) ¼ le deuxième geste est la pose d’un abord veineux de gros diamètre au pli du coude du patient avec un soluté du type sérum physiologique L’abord trachéal et veineux doivent être vérifiés et sécurisés c F i b r i l l a t i o n v e n t r i c u l a i re ¼ le patient doit être défibrillé immédiatement sans attendre la mise en place d’un abord veineux ou trachéal ¼ en cas d’échec des défibrillations : voie veineuse et intubation endotrachéale c Rythme sans pouls ¼ la prise en charge s’apparente à celle de l’asystolie ¼ la seule différence réside dans la recherche d’étiologies particulières comme l’embolie pulmonaire, l’épanchement compressif (liquidien ou gazeux) pleural, une tamponnade, une hypovolémie, une hypothermie ou une hyperkaliémie c la recherche de ces étiologies peut déterminer des gestes d’urgence rendant la réanimation classique plus efficace (pose d’un drain thoracique, remplissage massif, alcalinisation rapide et précoce) Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 88 88 > Coma > A r r ê t c a rd i a q u e : prise en charge Tr a i t e m e n t étiologique* Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 89 Choc > 89 J. Schmidt, T. Mathevon 1 c Choc anaphylactique A - Définition Le choc anaphylactique est un collapsus brutal dû essentiellement à la libération dhistamine et de leucotriène. Son pronostic est lié à la rapidité de la mise en route du traitement. B - Points importants Diagnostic c le choc anaphylactique réalise le tableau dun collapsus "chaud" ¼ caractérisé par un collapsus vasoplégique avec une tachycardie, PAS < 90 mmHg ¼ apparaît 2 à 20 minutes après lexposition à lallergène ¼ peut sassocier à un bronchospasme, une éruption urticaire géante et un oedème des tissus mous ¼ loedème laryngé peut réaliser une dyspnée laryngée évoluant vers une détresse respiratoire (oedème de Quinke) ¼ diarrhée avec douleurs abdominales peuvent compléter le tableau Pièges Il ne faut pas confondre ce type de choc avec un choc hémorragique ou congestif. C - Traitement Cest une urgence vitale c soustraire lallergène (arrêt de traitement en cours...) c instituer une oxygénothérapie, voire une intubation en cas de détresse immédiatement menaçante c prévenir le réanimateur c le médicament est ladrénaline à faible dose. Diluer 1 mg dadrénaline dans 10 cc (sérum physiologique) et injecter 0,5 cc par 0,5 cc en IVD ou 0, 25 mg en SC avant la pose dune voie veineuse c remplissage par cristalloïde : 1-2 litres de Ringer-lactates ou de sérum physiologique c le bronchospasme sévère peut être traité par b-mimétiques (aérosol de Bricanyl®). Si le bronchospasme est persistant, on peut proposer un aérosol dadrénaline (1mg dans 10 cc de sérum physiologique) c les antihistaminiques H1 et les corticoïdes (Hémi-succinate dhydrocortisone 200 mg toutes les deux heures IVD) peuvent être prescrits dans un second temps, leur action étant retardée Le patient doit être hospitalisé en réanimation, un bilan immunologique doit être prévu à distance de laccident. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 90 90 > Choc > Choc Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 91 Agitation > 91 E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lejonc 1 c Agitation psychomotrice et sédation médicamenteuse A • Quand indiquer une sédation médicamenteuse ? c dangerosité pour autrui c dangerosité pour lui-même : ¼ souffrance de la bouffée délirante : primauté de la composante délirante avec adhésion majeure au délire (persécution, dépersonnalisation) ¼ soins impossibles et suspicion d’une cause organique B • Comment prescrire une sédation médicamenteuse ? La chimiothérapie est toujours complémentaire d’une sédation verbale Deux classes thérapeutiques sont employées c les Benzodiazépines dans les agitations non psychotiques : ¼ clorazépate dipotassique (Tranxene®) 50 à 100mg (per os ou IM), ¼ diazépam (Valium®) 20 mg per os c les neuroleptiques : ¼ d’action brève, rapide et puissante dans les grandes crises d’agitation : • loxapine (Loxapac®) 3 à 6 ampoules IM • tiapride (Tiapridal®) 3 ampoules IM • halopéridol (Haldol®) 1 ampoule IM ¼ Sédatifs dans les agitations psychotiques : • cyamémazine (Tercian®) 50 mg IM • loxapine (Loxapac®) 2 à 4 ampoules IM Il faut toujours une surveillance !! Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 92 92 > Agitation> Conduite à tenir devant une agitation psycho-motrice Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 93 Agitation > 93 E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lejonc 2 c Intoxication ethylique aigue A • Définition Il existe plusieurs formes d’intoxication éthylique aiguë (IEA) • lIEA isolée, non compliquée (75%) : logorrhée avec parole hachée, bredouil- lante, incoordination motrice, injection conjonctivale, odeur caractéristique de l’haleine. Les signes régressent en 3 à 6 heures. • lIEA excito-motrice (18 %) • lIEA avec troubles de la vigilance pouvant aller jusqu’au coma B • Points importants c M e s u re r l ’ é t h a n o l é m i e : cette mesure est indispensable s’il existe une discordance entre l’ananèse et l’évolution clinique faisant suspecter un diagnostic différentiel ou une cause associée (pour mémoire, le coma d’origine éthylique n’apparaît que pour une éthanolémie supérieure à 3 grammes). Pièges c méconnaître une pathologie associée : inhalation pulmonaire, hypothermie, convulsion, hypoglycémie c méconnaître des signes de localisation : nécessité d’un scanner cérébral en urgence c méconnaître une intoxication éthylique aiguë possible et grave chez l’enfant C • Gravité c IEA seule dans ses formes excito-motrices et comateuses c IEA associée, avec par exemple, notion de traumatisme crânien de co-intoxication médicamenteuse, d’une infection, d’une hypoglycémie D • Traitements Dans tous les cas, l’IEA justifie une surveillance hospitalière jusqu’à l’amendement des symptômes. En dehors de l’IEA occasionnelle festive une évaluation psychiatrique est nécessaire avant la sortie. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 94 94 > Agitation > E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lejonc 3 c B o u ff é e d é l i r a n t e a i g u e A - Définition C’est un terme sémiologique : le diagnostic définitif sera fait au regard de l’évolution. B - Points importants c Un diagnostic différentiel difficile : l ’ é p i l e p s i e c o m p l e x e Diagnostic c adulte jeune c survenue brusque en quelques heures c le délire est polymorphe, les mécanismes variables et multiples : illusions, imagination, hallucinations, intuitions, convictions. Les thèmes sont nombreux, fluctuants, changeants, se chevauchant. L’automatisme mental est présent. L’adhésion est souvent complète au vécu c impression d’absence variable et fluctuante : distractibilité, attitude d’écoute. Le patient n’est pas perplexe mais fasciné ou effrayé par conviction c participation thymique synchrone à l’expérience : oscillant entre euphorie et angoisse c i m p o r t a n c e d u recueil de l’anamnèse : recherche d’un facteur déclenchant, personnalité pré-morbide, prise ou sevrage de toxiques (amphétamines, drogues hallucinogènes..., alcool, de médicaments). On recherche également un accouchement récent, un suivi psychiatrique Orientation Justifie toujours une admission en hôpital psychiatrique après élimination d’une cause organique C - Traitement Dans tous les cas il ne s’agit pas d’appeler le psychiatre mais de pratiquer une sédation. Les habitudes actuelles sont une prescription de 4 à 6 ampoules de Loxapine (Loxapac®) en intramusculaire. On peut alors avoir le temps d’affirmer le diagnostic (c’est à dire d’éliminer toute cause organique pour alors orienter le patient vers une prise en charge spécialisée). Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 95 les intoxications médicamenteuses > 95 E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lejonc 1 c Intoxication médicamenteuse v o l o n t a i re A - Définition L’intoxication médicamenteuse volontaire est un diagnostic qui doit être évoqué de principe en cas de manifestations révélatrices (coma, convulsion, troubles de rythme cardiaque, agitation). B - Points importants Diagnostic Il est guidé par la gravité potentielle justifiant un traitement immédiat. c la toxicité du produit ¼ nature et quantité du produit ¼ pluri-intoxication ( et association fréquente de l’alcool) ¼ ATCD et état du patient aggravant les effets des produits (insuffisance respiratoire, hépatique, rénal, grossesse en cours...) ¼ complications (inhalation, coma prolongé,...) c synonyme de gravité ¼ certaines classes médicamenteuses à fort potentiel toxique: Cardiotropes (digoxine, bêta-bloquants,...), Nivaquine, Paracétamol, Insuline... ¼ parmi les psychotropes, à titre d’exemple : ¼ tricycliques • responsables d’un S y n d rome anti-cholinergique qui associe : agitation, hallucinations visuelles, vision floue, mydriase bilatérale peu réactive, trouble de l’élocution et hypersialorrhée, tachycardie, tremblement fins des extrémités, rétention urinaire, ralentissement du transit intestinal • également de t ro u b l e s é l e c t r i q u e s : une tachycardie, un allongement de l’espace QT, un allongement de la largeur du QRS, un trouble de conduction auriculo-ventriculaire des extrasystoles Pièges Méconnaître un autre diagnostic lorsque l’imputabilité du tableau clinique ne correspond pas entièrement à l’intoxication présumée. c neurologiques : ¼ processus expansif (hématome, cancer, abcès...) ¼ hémorragie méningée ¼ méningo-encéphalite ¼ état de mal convulsif Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 96 96 > les intoxications médicamenteuses > c état de choc ¼ hypovolémique (GEU), ¼ anaphylactique, ¼ cardiogénique ¼ septique c Métabolique ¼ hypoglycémie ¼ hyponatrémie C - Gravité c i m m é d i a t e : atteinte des fonctions vitales (neurologique, cardio-vasculaire et respiratoire). S’apprécie sur les constantes et l’ECG peut justifier une intubation (détresse respiratoire, protection des voies aériennes lors d’un coma profond), un remplissage vasculaire (état de choc)... c s e c o n d a i re : implique une surveillance hospitalière pour éviter une éventuelle complication (inhalation, coma prolongé,...) c p s y c h i a t r i q u e : pas de parallélisme entre le geste et le désir de mort. Justifie un examen systématique psychiatrique pendant l’hospitalisation D - Traitement c le lavage gastrique a des indications très limitées, lors d’intoxications par des produits dangereux, vues précocement c le charbon activé (Carbomix®) : utilisation très large. Ce geste ne doit pas être banalisé, justifiant une surveillance pendant et après l’administration (inhalation possible et gravissime) c Exemple d’antidote : la N-acétyl-cystéine (Fluimucil®) : antidote du paracétamol. Le paracétamol a une toxicité hépatique retardée. Il peut, en effet, créer une cytolyse irréversible dont l’apparition est à redouter jusqu’au troisième jour. Les dosages de paracétamolémie permettant un pronostic hépatique étant tardifs (au minimum 4 heures après l’absorption, puis à 8 et 16 heures pour la cinétique d’élimination), ne pas hésiter à débuter le traitement sans preuve. pour une meilleure efficacité ; l’administration se fait en intraveineux (lui aussi est absorbé par le charbon activé !). Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 97 les intoxications médicamenteuses > 97 Prise en charge d’une intoxication médicamenteuse v o l o n t a i re ( I M V ) a u x u r g e n c e s Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 98 98 > Urgences métaboliques > P.F. Dequin, E. Mercier 1 c Diabète décompensé : conduite à tenir devant une hyperglycémie A - Orientation diagnostique Accétose Hyperosmolarité Déséquilibre simple âge 45 ans (exceptions) 70 ans variable diabète connu (type) 80% (DID) < 50% (DNID) oui facteurs déclenchants souvent unique parfois multiples mortalité < 5% ~50% ~nulle Clinique déshydratation ++ +++ - ou minime confusion, coma +/- +++ - signes pyramidaux - ++ - nausées, douleurs adbo ++ +/- - hyperventilation +++ + - Biologie glucose (mmol/L) > 15 > 30 en règle < 22 pH < 7,3 > 7,3 7,4 bicarbonates (mmol/L) < 15 > 15 > 20 osmolarité (mOsm/kg) variable > 330 < 310 cétonurie 3 croix 1 croix 1croix B - A qui prescrire de linsuline ? c à tout diabétique déjà insulinotraité c lors de larrêt des hypoglycémiants oraux, si les glycémies sont franchement élevées (> 16,5 mmol/l = 3 g/l), que ce soit par affection intercurrente ou "échappement" du diabète malgré de fortes doses de sulfamides c p a r c o n t re, si les glycémies sont modérément élevées et que lindication des hypoglycémiants oraux paraît discutable voire dangereuse (âge, fonction rénale,…) : il vaut mieux les arrêter, ne rien prescrire et surveiller les glycémies capillaires Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 99 Urgences métaboliques > 99 C - Comment prescrire linsuline ? (dans cette situation durgence) c besoins de base = 0,5 à 1 UI/kg/j, dose à répartir entre les besoins de base (1/3) et les besoins liés aux apports glucidiques des repas (2/3), cette répartition ne sappliquant pas chez le patient à jeun (!) ou en nutrition entérale continue. c ces besoins sont augmentés par les affections intercurrentes graves (notamment sepsis) ou par la corticothérapie. c o b l i g a t o i re m e n t a s s o c i é s à d e s a p p o r t s g l u c i d i q u e s : soit per os si le patient peut salimenter (ce qui oblige à prévoir un repas y compris aux urgences), soit bien souvent intraveineux : de lordre de 5 grammes/h (soit 100 ml/h de G5% ou 50 ml/h de G10%). Attention : toute interruption volontaire ou accidentelle de lapport glucidique expose au risque dhypoglycémie si le patient a reçu de linsuline. c s i l e p a t i e n t e s t d é j à t r a i t é p a r i n s u l i n e : en labsence de déséquilibre majeur, essayez de garder son schéma insulinique habituel, en assurant un apport glucosé continu si le patient ne salimente pas suffisamment. Complétez par de petites doses dinsuline ordinaire sous-cutanée si les glycémies sont très élevées et(ou) sil y a un début de cétose c les injections sous-cutanées dinsuline ord i n a i re sont utilisables en labsence de déshydratation franche. Elles peuvent être adaptées en fonction de la glycémie capillaire mesurée toutes les 4 heures, sous réserve dun apport glucidique régulier. glycémie d o s e d i n s u l i n e o rd i n a i re (mmol/L) (g/L) (unités) toutes les 4 heures < 10 < 1,8 0 10-15 1,8-2,7 5 15-20 2,7-3,6 10 > 20 > 3,6 15 c la p e r f u s i o n c o n t i n u e d i n s u l i n e o rd i n a i re au PSE est la plus maniable et a rapidement réversible mais elle nécessite (au moins au début) u n e s u r v e i l l a n c e h o r a i re d e s g l y c é m i e s c a p i l l a i re s p o u r é v i t e r l h y p o g l y c é m i e . Elle est impérative sil y a un déséquilibre majeur, notamment acidocétose ou hyper- osmolarité. Elle peut être utilisée également quand les glycémies restent très élevées avec linsuline sous-cutanée, ce qui est souvent le cas chez les patients infectés. Dans ce cas, faites préparer 50 UI dinsuline ordinaire dans 50 ml de salé à 9‰ (= solution à 1 UI / ml). Adaptez la vitesse de perfusion en fonction des glycémies capillaires, par exemple (voir tableau page suivante): Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 100 100 > Urgences métaboliques > Débit initial Glycémie (mmol/L) 6,1-8,0 8,1-12 >12 Glycémie (g/L) 1,10-1,45 1,46-2,20 >2,20 Débit UI/h 1 2 3 Adaptation du débit e n f o n c t i o n d e l a g l y c é m i e c a p i l l a i re m e s u r é e t o u t e s l e s h e u re s Glycémie Glycémie Débit dinsuline (mmol/L) (g/L) <3,5 <0,65 Arrêt insuline ± injection G30% (cf. clinique), contrôle glycémie 15 min après, reprendre demidébit quand glycémie > 6,1 mmol/L (1,11 g/L) 3,5-6 0,65-1,10 Si débit 5 UI/h : m de 2 UI/h Si débit < 5 UI/h : m de 0,5 UI/h 6,1-8 1,11-1,45 Même débit 8,1-10 1,46-1,80 Si glycémie < à la précédente : même débit Si glycémie à la précédente : k de 0,5 UI/h 10,1-14 1,81-2,55 Si glycémie < à la précédente : même débit Si glycémie à la précédente : k de 1 UI/h >14 >2,55 k de 2 UI/h Modulez en fonction des résultats, en sachant quil vaut mieux augmenter secondairement les doses que linverse. Restez raisonnable dans vos objectifs: une glycémie stable à 11 mmol/L (2 g/L) peut être satisfaisante en urgence Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 101 Urgences métaboliques > 101 Le diabétique au service d’accueil et d’urgences Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 102 102 > Urgences métaboliques > P.F. Dequin, J.M. Halimi 2 c Diabète décompensé : h y p é ro s m o l a r i t é d i a b é t i q u e A • Définition L’hyperosmolarité est la conséquence dune hyperglycémie avec glycosurie, polyurie osmotique et déshydratation majeure. Elle survient souvent chez un patient diabétique latent, généralement âgé, à loccasion dune affection intercurrente. Le foie restant soumis à laction de linsuline, le métabolisme des acides gras nest pas dévié vers la production de corps cétoniques. B • Points importants c t ro u b l e s d e c o n s c i e n c e e t d é s h y d r a t a t i o n g l o b a l e s o n t a u p re m i e r plan c souvent le diabète nest pas connu c sacharner à trouver une c a u s e d é c l e n c h a n t e c r é h y d r a t a t i o n é n e r g i q u e , traitement dune cause éventuelle et la prévention des complications notamment de décubitus sont lessentiel du traitement c un écueil grave à éviter : l’hypoglycémie, ce dautant que les besoins en insuline sont souvent plus faibles que dans lacidocétose c grande fréquence des complications thromboemboliques, respiratoires, cardiaques, neurologiques, explique une mortalité de 20 à 60% selon les séries Priorités c Apprécier cliniquement ¼ conscience ¼ degré de déshydratation et existence éventuelle de signes de choc ¼ existence d’une cause déclenchante (infection) ¼ température, souvent élevée : déshydratation c Débuter le remplissage vasculaire sur voie veineuse périphérique c Faire les examens urgents ¼ ionogramme sanguin et urinaire, GDS, ECG, NFS, lactate, hémocultures, bandelette urinaire, ECBU, radio de thorax ¼ hyperosmolarité plasmatique > 330 mOsm/L (osmolarité calculée (mOsm/l) = 2.Na + glucose + urée) ¼ glycémie> 30mmol/L ¼ hypernatrémie ¼ pH > 7,3 et CO2T > 15 mmol/L sauf cause dacidose associée ¼ insuffisance rénale fonctionnelle. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 103 Urgences métaboliques > 103 C - Gravité c proposer le patient au réanimateur de principe, a fortiori si signes de gravité ou atypies : ¼ choc non corrigé par le remplissage ¼ anurie (+++) ¼ coma profond ¼ hypoxie et (ou) hypercapnie ¼ infection grave et (ou) autre cause déclenchante ¼ réhydratation difficile à conduire (cardiopathie gauche) D - Traitement c R é h y d r a t a t i o n +++ et remplissage vasculaire sur voie veineuse périphérique: ¼ si PAS < 90 mmHg (ou, chez l’hypertendu : < Pas de référence - 40 mmHg) : colloïde 500 mL en 30 min, à renouveler si PAS reste basse ou si marbrures ; quantité globale fonction de la réponse clinique ¼ H0 à H2 : s a l é i s o t o n i q u e à 9 ‰ 2000 ml en 120 min, q u e l l e q u e soit la natrémie ¼ à partir d’H2 : glucosé à 5% 1000 ml en 6 h à re n o u v e l e r, avec NaCl 4 g et environ 2 g de KCl, à moduler selon le ionogramme ¼ thiamine (Bénerva®) au moins 100 mg dans le premier flacon si éthylisme et (ou) dénutrition ¼ si hyperglycémie et déshydratation majeures : remplacer si possible le glucosé à 5% par du glucosé hypotonique à 2,5% 1000 ml toutes les 4 heures, avec les mêmes apports en NaCl et KCl ¼ boissons orales ou apports hydriques par sonde gastrique si la conscience lautorise : 2000 à 3000 mL/24h c Insulinothérapie ¼ pas de dose de charge d’insuline ¼ préparation et posologie initiale : cf. acidocétose ¼ viser une glycémie d e l ’ o rd re d e 1 5 m m o l / L ( 2 , 7 g / L ) ¼ ne pas arrêter linsuline IV (demi-vie courte). Moduler la vitesse toutes les heures en fonction de la glycémie capillaire au doigt. Perfuser en glucosé à 10% si glycémie < 8,3 mmol/l (1,5 g/L) ¼ à la disparition de la déshydratation, faire un relais par voie SC, toujours d’insuline ordinaire • de l’ordre de 15 à 20 UI toutes les 4 h • arrêter le PSE 60 min après la 1ère injection sous-cutanée c Tr a i t e m e n t d u n e c a u s e d é c l e n c h a n t e é v e n t u e l l e ¼ AVC ¼ infection (urines, peau, poumons, sphère ORL, pieds, périnée) ¼ infarctus du myocarde (parfois indolore) ¼ toute affection intercurrente ou chirurgie ¼ rôle des médicaments : diurétiques, cortidoïdes Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 104 104 > Urgences métaboliques > c A u t re s m e s u re s ¼ prévention des thromboses veineuses (alitement, hémoconcentration majeure) : • contention veineuse des membres inférieurs • et (ou) HBPM (hors AMM mais logique) ¼ sonde naso-gastrique (aspiration du contenu gastrique pour limitation du risque d’inhalation) : uniquement si coma ou vomissements répétés ¼ sonde urinaire : si choc, anurie, trouble majeur de conscience A défaut Pénilex® ¼ prévention des complications de décubitus ¼ alimentation orale : possible dès que conscience normale c S u r v e i l l a n c e d e l ’ e ff i c a c i t é d u t r a i t e m e n t ¼ toutes les heures : conscience, FC, PA, glycémie capillaire au doigt, diurèse ¼ toutes les 4 heures : ionogramme sanguin, glucose créat Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 105 Urgences métaboliques > 105 E. Mercier, P.F. Dequin 3 c Diabète décompensé : acido-cétose diabétique A - Définition L’acidocétose diabétique est la conséquence évoluée dune carence en insuline, responsable de la non-pénétration intracellulaire du glucose. Ceci entraîne : une h y p e r g l y c é m i e, elle-même responsable dune g l y c o s u r i e a v e c p o l y u r i e osmotique, compensée au début par une polydipsie. Elle entraîne des p e r t e s m a s s i v e s d e a u , d e s o d i u m e t d e p o t a s s i u m ; une déviation du métabolisme des acides gras, aboutissant à la p ro d u c t i o n d e c o r p s c é t o n i q u e s, responsa- bles dune a c i d o s e m é t a b o l i q u e à trou anionique élevé. B - Points importants c attention au p o t a s s i u m : risque mortel (hypokaliémie, hyperkaliémie iatrogène) c un écueil grave à éviter : l’hypoglycémie c sacharner à t ro u v e r u n e c a u s e à l’acidocétose c r é é v a l u e r très régulièrement létat clinique et biologique, et adapter le traitement en conséquence c une erreur fréquente : arrêter trop tôt l’insuline IV et (ou) ne pas apporter assez de glucose : persistance de la cétose c un réflexe à éviter : alcaliniser sous prétexte que le pH est acide Priorités c Apprécier cliniquement ¼ conscience : • d’habitude simple obnubilation (échelle Glasgow 14) • rarement conscience altérée, possible si hypotension (Pas < 90 mmHg) • ou si association d’une hyperosmolarité (2.Na + glucose + urée > 330 mOsm/L) • si conscience non normalisée à H2 : chercher cause associée (clinique, PL, TDM) ¼ degré de déshydratation et existence éventuelle de signes de choc ¼ existence d’une cause déclenchante, notamment infectieuse, sans oublier l’examen des pieds et du périnée ¼ température : • habituellement normale, ou basse si déshydratation majeure • fièvre inhabituelle : chercher infection déclenchante c Débuter le remplissage vasculaire Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 106 106 > Urgences métaboliques > c Faire les examens urgents ¼ ionogramme sanguin et urinaire, GDS, ECG, NFS, lactates, hémocultures, ECBU, bandelette urinaire, radio de thorax ¼ hyperglycémie >15 mmol/L ¼ cétonurie ¼ trou aniotique (Na+K-Cl+CO2T) élevé (>16 mmol/L) par les corps cétoniques ¼ pH <7,3 parfois très acide (<7), Pa CO2 souvent très basse (<10 mmHg) (hyperventilation), CO2T <15mmol/L ¼ hyponatrémie surestimée (Nacorr = Names + [(glu-5)/3] en mmol/L), kaliémie souvent élevée par transfert (insulinopénie plus qu’acidose) mais pool potassique constamment effondrée ¼ insuffisance rénale fonctionnelle C - Gravité c P ro p o s e r l e p a t i e n t a u r é a n i m a t e u r si signes de gravité ou atypies : • choc non corrigé par un remplissage modéré • anurie (+++) • terrain d’insuffisance rénale chronique • coma • hypoxie • infection grave et (ou) autre cause déclenchante • pH < 7,1 D - Traitement c R é h y d r a t a t i o n e t re m p l i s s a g e v a s c u l a i re s u r v o i e v e i n e u s e p é r i p h é r i q u e ¼ éventuellement à l’arrivée : gélatine 500 mL en 30 min si Pas < 90 mmHg ¼ H0 à H1: salé isotonique à 9‰ 1000 ml en 60 min ¼ H1 à H2 : salé isotonique à 9‰ 1000 mL en 60 min, avec du potassium ¼ à partir d’H2 : glucosé à 5% 1000 ml en 4 h, avec NaCl 4 g et du p o t a s s i u m à renouveler (besoins / 24h : 250 à 300 g de glucose, pour arrêter la cétogénèse) ¼ thiamine (Bénerva®) au moins 100 mg dans le premier flacon si éthylisme ¼ boissons orales possibles dès que conscience normale et disparition des nausées c Insulinothérapie ¼ éventuellement à l’arrivée faire une dose de charge d’insuline : 0,1 UI / kg d’insuline ordinaire IVD ¼ perfuser au PSE à la posologie de 0 , 1 U I / k g / h soit 1 mL/10kg/h (6 ml/h pour 60 kg) ¼ contrôler la glycémie capillaire au doigt t o u t e s l e s h e u re s ¼ doubler la posologie (= la vitesse) si la glycémie n’a pas diminué à H2 ¼ quand glycémie < 15 mmol/l (2,7 g/L), s’assurer que le patient est bien perfusé en glucosé Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 107 Urgences métaboliques > 107 ¼ diminuer la posologie par paliers si glycémie < 12 mmol/L (2,2 g/L) ¼ g a rd e r l ’ i n s u l i n e a u P S E j u s q u ’ à d i s p a r i t i o n d e l a c é t o n u r i e ¼ à la disparition de la cétonurie, faire un relais par voie sous-cutanée, toujours d’insuline ordinaire : • de l’ordre de 15 à 20 UI toutes les 4 h • arrêter le PSE 60 min après la 1ère injection sous-cutanée c Apports de potassium ¼ pool effondré mais kaliémie initialement variable, parfois élevée par transfert (ECG) ¼ pas de potassium de H0 à H1, pour : voir l’ECG, vérifier la diurèse, ± récupérer la kaliémie ¼ à partir de H1 : apports larges adaptés à la kaliémie mesurée au moins toutes les 4 heures ¼ surveillance scopique indispensable : risque mortel (hypokaliémie +++, hyperkaliémie iatrogène) c Tr a i t e m e n t d u n e c a u s e d é c l e n c h a n t e é v e n t u e l l e ¼ 20% des cas : révélation d’un DID (attention : parfois infection précipitante) ¼ 80% des cas : DID connu (exceptionnellement DNID) • insulinothérapie inadaptée (souvent arrêt à l’occasion des premiers troubles digestifs) • médicaments intercurrents (cortisoniques) • infection (urines, peau, poumons, sphère O.R.L., pieds, périnée) • infarctus du myocarde (parfois indolore) • toute affection intercurrente ou chirurgie • panne ou problème technique sur pompe à insuline ¼ place des antibiotiques : • non systématiques, adaptés au contexte clinique et aux données de l’examen • se méfier si diabétique connu d’une infection staphylococcique ou anaérobie c A u t re s m e s u re s ¼ prévention des t h romboses veineuses (alitement, hémoconcentration) ¼ sonde naso-gastrique et aspiration : uniquement s i c o m a o u v o m i s s e m e n t s répétés ¼ sonde urinaire : uniquement si choc ou anurie (rare et grave +++) ¼ alimentation orale : possible dès que conscience normale et disparition des nausées c S u r v e i l l a n c e d e l ’ e ff i c a c i t é d u t r a i t e m e n t ¼ toutes les heures : conscience, FC, PA, glycémie capillaire au doigt ¼ toutes les 3 à 4 heures : Na K CO2T Cl glucose, ± pH et gaz du sang ¼ à chaque miction : diurèse, cétonurie à la bandelette Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 108 108 > Urgences métaboliques> P.F. Dequin, E. Mercier 4 c Hypoglycémie (chez le diabétique et le non diabétique) A - Définition Il n’y a pas de définition biologique stricte : il faut une glycémie "basse" associée à des symptômes compatibles, ne cédant pas spontanément en moins de 5 minutes. Cest un diagnostic globalement rare, mais à conséquence thérapeutique immédiate. La re c h e rche dune hypoglycémie est donc une priorité en cas de : coma, convulsion, signe neurologique focal (de la diplopie à lhémiplégie), trouble psychiatrique ou du comportement, y compris devant un patient agressif. B - Points importants • Chez le diabétique traité ¼ la probabilité quun malaise (ou a fortiori un signe neurologique) soit lié à une hypoglycémie est ici forte ¼ confirmer le diagnostic (glycémie capillaire) et traiter sans attendre : p e r o s en labsence de signes neurologiques, avec des sucres "rapides" e t surtout des sucres "lents" (pain), p a r v o i e v e i n e u s e en cas de signes neurologiques francs : 30 mL de G30%, suivis dapports glucidiques per os ou dune perfusion de G10% ¼ chez le diabétique insulinodépendant, si la voie veineuse est difficile à trouver, injecter en attendant du glucagon (Glucagène®) 1 amp sous-cutanée ¼ rechercher des facteurs favorisant : • saut dun repas • effort physique non prévu • erreur de dosage dinsuline • interaction médicamenteuse avec les sulfamides hypoglycémiants • insuffisance rénale ¼ un traitement ß- tend à masquer les signes annonciateurs de lhypoglycémie ¼ en règle, le patient peut repartir après normalisation de la symptomatologie sil sagit dune hypoglycémie insulinique chez un sujet jeune, avec un rendez-vous avec le médecin de famille ou le diabétologue pour renforcer léducation diabétique Par contre, e n c a s d h y p o g l y c é m i e l i é e a u x s u l f a m i d e s , g a rd e r l e p a t i e n t en observation avec une perfusion de glucosé et une surveillance des glycémies capillaires, en raison du risque dhypoglycémie prolongée ou récidivante, surtout chez le sujet âgé ou insuffisant rénal. Quant aux biguanides, seuls, ils nentraînent pas dhypoglycémie. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 109 Urgences métaboliques > 109 c En labsence de diabète traité : ¼ Lhypoglycémie est ici e x c e p t i o n n e l l e : cest un diagnostic très souvent porté par excès, parce que les symptômes mineurs de lhypoglycémie (faim, sueurs, asthénie, pâleur, bouffées de chaleur) sont très proches de ceux des malaises vagaux. Chez le non diabétique, une glycémie "basse", cest à 2 , 8 m m o l / L ( 0 , 5 g / L ) . ¼ Attention : la glycémie capillaire ("au doigt") est souvent fausse dans les valeurs basses. Chez le non diabétique, où le diagnostic dhypoglycémie est exceptionnel mais de grande importance, confirmer impérativement par une glycémie veineuse au laboratoire (mais apporter du sucre sans attendre le résultat). Sachez aussi que lamélioration des signes après resucrage nest en rien spécifique de lhypoglycémie. ¼ Le traitement est le même que chez le diabétique. ¼ Les causes possibles sont : • linsuffisance hépatocellulaire grave, surtout associée à un sepsis • plus rarement linsuffisance surrénale ou antéhypophysaire • certains médicaments : disopyramide (Rythmodan®), dextro- propoxyphène (Antalvic®, Di-Antalvic®), quinine, ß bloquants, IEC, pentamidine, IMAO… • intoxication à laspirine • les autres causes existent (insulinome) mais sont anecdotiques. Attention toutefois aux intoxications volontaires avec insuline ou sulfamides (milieu médical, familles de diabétiques), souvent méconnues et potentiellement graves Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 110 110 > Urgences métaboliques > J.M. Halimi, P.F. Dequin 5 c I n s u ff i s a n c e r é n a l e a i g u e A • Définition Linsuffisance rénale aiguë se définie par laltération en quelques heures à quelques jours voire semaines de la fonction rénale (élévation de la créatininémie et de lurée sanguine). Les conséquences sont lurémie aiguë : un ensemble de signes en rapport avec laccumulation de déchets azotés, de K+, dions H+ et éventuellement deau. B • Points importants Diagnostic c élévation récente voire brutale de la créatininémie et de lurée c diurèse modifiée : souvent oligurie ou anurie mais parfois la diurèse est conservée c taille des reins conservée ou augmentée c le plus souvent, il ny a pas danémie importante, pas dhypocalcémie, pas dhyperphosphorémie (sauf si évolue depuis au moins une semaine) Bilan initial c Clinique : ¼ PA, recherche de signes dhypovolémie (hypotension orthostatique, baisse de la PA, tachycardie positionnelle), toucher rectal c Biologie : ¼ ionogramme sanguin, calcémie, réserve alcaline, protides, albuminémie, bandelette urinaire, ionogramme urinaire, protéinurie, ECBU c Examens complémentaires : ¼ échographie rénale, vésicale et pelvienne à la recherche dun obstacle ¼ doppler des artères rénales si suspicion de thrombose des artères rénales (mais attention examen très opérateur-dépendant) Points clés c urgence thérapeutique : il faut toujours hospitaliser le malade. Hospitalisation en réanimation/service de néphrologie si ¼ hyperkaliémie (>6,5 mmol/l) ¼ acidose majeure ¼ OAP résistant au traitement ou chez patient anurique Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 111 Urgences métaboliques > 111 c différencier linsuffisance rénale aiguë et linsuffisance rénale chronique. Dans linsuffisance rénale chronique, il existe une polyurie le plus souvent (trouble de la concentration des urines), une anémie, une hypocalcémie ; la taille des reins est diminuée. Cependant, il peut sagir dune IRA sur IRC connue c linsuffisance rénale aiguë est obstructive jusquà preuve du contraire. Elle est en fait fonctionnelle dans 90% des cas c repérer linsuffisance rénale aiguë rapidement progressive (histoire : souvent contexte de vascularite, aggravation progressive de la créatininémie, hématurie microscopique à la bandelette urinaire) C - Mécanismes de linsuffisance rénale aiguë Fonctionnelle = prérénale c Clinique - hypovolémie vraie ou efficace (hypoperfusion rénale éventuellement aggravée par diurétiques ou IEC), choc ou pertes rénales ou digestives c Biologie - Na u < 20 mmol/l (sauf si il existe un traitement diurétique ou des pertes dorigine rénale), Na/Ku <1, urée urinaire/plasmatique > 10, créatininémie urinaire/plasmatique > 40, urée plasmatique/ créatininémie plasmatique >100. c Evolution - si linsuffisance rénale fonctionnelle nest pas traitée, elle peut entraîner une insuffisance rénale organique (nécrose tubulaire aiguë) Obstructive = post-rénale Le plus souvent, elle entraîne une anurie dapparition brutale. c Les causes dobstacle sont variées ¼ bas appareil : adénome de prostate souvent ¼ vessie : infiltration du trigone vésical par une tumeur pelvienne (cancer de lutérus ou des ovaires surtout) ¼ uretères : compression extrinsèque des uretères : fibrose rétropéritonéale ¼ gravité de lobstacle sur rein unique (lithiase, rarement obstacle bilatéral) Organique c Nécrose tubulaire aiguë (suite à choc, toxique, hémolyse, rhabdomyolyse). c Néphropathie interstitielle aiguë (infection, allergie medicamenteuse). Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 112 112 > Urgences métaboliques > c Glomérulonephrite aiguë (post-infectieux, vascularite : PAN, glomérulonéphrite rapidement progressive : urgence thérapeutique). c Vasculaire : (thrombose des artères rénales, embolies de cholestérol, syndrome hémolytique et urémique, sclérodermie). D - Pronostic c hyperkaliémie, acidose et OAP peuvent être immédiatement menaçants c fonctionnelle : très bon pronostic dans la majorité des cas c obstructif : cède au traitement étiologique (levée de lobstacle) c insuffisance rénale aiguë organique : ¼ souvent médiocre si néphropathie vasculaire ¼ très bon si lorigine des lésions est tubulaire (sauf si nécrose corticale) ¼ bon sil sagit dune glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse ¼ médiocre dans la plupart des autres maladies glomérulaires ¼ bon avec éventuellement séquelles si lorigine des lésions est interstitielle c insuffisance rénale aiguë rapidement progressive : pronostic dautant plus sombre que le diagnostic et donc le traitement est retardé : linsuffisance rénale chronique terminale à court ou moyen terme est très fréquente E - Traitement c correction de lhyperkaliémie et de lacidose c levée de lobstacle le plus rapidement possible si obstructive. Au décours de la levée dobstacle, il existe une polyurie quil faut compenser c indications de lépuration extra-rénale (le plus souvent hémodialyse) : hyperkaliémie (>6,5 mmol/l), OAP chez un patient anurique ou malgré traitement diuréti- que à forte dose, acidose majeure, urée > 40 mmol/l c réhydratation si IRA fonctionnelle c arrêt des médicaments néphrotoxiques (AINS, IEC, aminosides, cysplatine,...) c ne pas injecter de produits de contraste iodés (scanner, UIV, artériographie...), en particulier si diabète, myélome, hypercalcémie, déshydratation Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 113 Urgences métaboliques > 113 Prise en charge d ’ u n e i n s u ff i s a n c e r é n a l e a i g u ë Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 114 114 > Urgences métaboliques > D. El Kouri, G. Potel 6 c Déshydratation A • Définition La déshydratation peut intéresser uniquement le secteur extracellulaire et la natrémie sera normale ( 140 ± 5 mmol/l ) ou basse, ou intéresser le secteur intracellulaire et elle s’accompagne d’une hypernatrémie. La constatation d’une hypernatrémie, reflet de l’hydratation intracellulaire, traduit (presque toujours) un état de déshydratation globale. La natrémie mesurée sous-estime la natrémie réelle en cas d’augmentation de la phase solide plasmatique (diabète, hyperprotidémie, hyperlipidémie). B • Points importants Diagnostic c les principaux signes de déshydratation extracellulaire sont : ¼ perte de poids ¼ accélération de la fréquence cardiaque ¼ diminution de la PA ¼ oligurie ¼ pli cutané persistant ¼ élévation de l’hématocrite et de la protidémie ¼ insuffisance rénale fonctionnelle c les signes de déshydratation intracellulaire sont : ¼ sécheresse des muqueuses, soif ¼ somnolence, asthénie, irritabilité, confusion ¼ crises convulsives, coma ¼ fièvre c les signes de déshydratation intracellulaire sont d’autant plus marqués que l’hypernatrémie est élevée et qu’elle s’est installée rapidement. c la correction trop rapide de l’hypernatrémie peut entraîner un oedème cérébral. c l’hypernatrémie survient lorsque la soif ne peut être exprimée ou assouvie (personnes âgées ou invalides...). C • Diagnostic étiologique devant une déshydratation c examen clinique c urée, créatinémie, kaliémie, calcémie c protidémie, hématocrite c bandelette urinaire (glucose, acétone), ionogramme urinaire Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 115 Urgences métaboliques > 115 D - Prise en charge thérapeutique c restaurer la volémie si désydratation extracellulaire avec troubles hémodynamiques (colloïde) Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 116 116 > Urgences métaboliques> D. El Kouri, G. Potel 7 c Hyperkaliémie A - Définition L’hyperkaliémie est définie par l’élévation de la concentration plasmatique du potassium au delà de 5 mmol/l. B - Points importants c la symptomatologie clinique est tardive et inconstante : paresthésies, faiblesse musculaire, voire paralysie flasque c l e re t e n t i s s e m e n t m a j e u r d e l ’ h y p e r k a l i é m i e e s t c a rd i a q u e avec risque d’arrêt cardiaque (fibrillation ventriculaire) : modifications ECG (onde T pointues et symétriques ; allongement du PR et disparition de P ; élargissement des QRS précédant de peu l’arrêt circulatoire) C - Diagnostic étiologique c Faire toujours un ECG c Absence de signe ECG : pseudohyperkaliémie = quantité du prélèvement (hémolyse) c Hyperkaliémie vraie ¼ Pas de contexte évident • prélever en urgence : créatininémie, glycémie (insuffisance rénale, diabète) ; gazométrie artérielle (acidose) ; bandelette urinaire (cétonurie ?) • secondairement (exeptionnel) : corticol ACTH, renine, aldostérone (hypominéralo-corticisme) ¼ Contexte évident • médicaments = diurétiques épargneurs de potassium inhibiteurs, enzyme de conversion, anti-angiotensine II • excès d’apport (+ insuffisance rénale) • hypercatabolisme : lyse tumorale, traumatisme, brûlure, hémolyse massive D - Traitements c Dans tous les cas : ¼ arrêt des traitements hyperkaliémiants et des apports exogènes de potassium Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 117 Urgences métaboliques> 117 c Hyperkaliémie peu sévère ¼ polystyrène sulfonate de sodium (Kayexalate®) 20 à 40 mg per os ou 50 à 100g en lavement toutes les 6 heures ¼ furosémide (Lasilix®) à adapter selon l’hydratation c Hyperkaliémie > 7 mmol/L et/ou signes ECG : ¼ Gluconate de calcium à 10%, 10 à 20 ml en IVL contre-indiqué chez les patients sous digitalique. Ne modifie pas la kaliémie (effet cardio- protecteur) ¼ Bicarbonate de sodium semi-molaire 42 ‰ : 250 ml en 15 minutes ou glucosé 10 % 500 ml + 10 unités d’Insuline en 30 minutes (effet immédiat mais durée limitée) ¼ Polystyrène sulfonate de sodium (Kayexalate®) 20 à 40 g per os ou 50 à 100 g en lavement toutes les 6 heures (effet retardé mais prolongé) Il n’existe pas d’insuffisance rénale oligoanurique ¼ Furosémide (Lasilix®) à adapter selon l’hydratation Il existe une insuffisance rénale oligoanurique ¼ éliminer un obstacle sur les voies excrétrices (échographie) • obstruction = urologie • pas d’obstruction : furosémide (Lasilix®) 500 mg au PSE sur 1 heure ± correction des troubles hémodynamiques. Si reprise de la diurèse : furosémide (Lasilix®) à adapter selon l’hydratation Si pas de reprise de la diurèse : épuration extra-rénale. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 118 118 > Urgences métaboliques > D. Pateron, E. Debuc 8 c Hypokaliémie A • Définition Lhypokaliémie est définie par la baisse de la concentration plasmatique du potassium en dessous de 3,5 mmol/L B • Points importants c LECG reflète mieux la kalicytie que la kaliémie. Il doit être effectué dès que le diagnostic est suspecté ou confirmé biologiquement. c Il faut interpréter la kaliémie avec la réserve alcaline car lalcalose saccompagne dune hypokaliémie de transfert et avec la kaliurèse pour mener lenquête étiologique. c Les risques sont essentiellement liés aux troubles du rythme favorisés par lischémie coronarienne et les digitaliques, lhypercalcémie. C • Diagnostic Diagnostic positif c Signes cliniques tardifs et inconstants, digestifs et neuro-musculaires c ECG : ¼ Diffus ¼ Diminution damplitude de londe T ¼ Augmentation damplitude de londe U (pseudo QT) ¼ Dépression du segment ST ¼ Troubles du rythme : FA, ESV, torsade de pointe, FV Diagnostic étiologique c Rôle de lanamnèse c Hypokaliémie dorigine digestive (Kaliurie basse) ¼ Vomissements, diarrhée ¼ Carence dapport (anorexie) c Hypokaliémie de transfert ¼ Alcalose ventilatoire ou métabolique ¼ Médicaments : insuline, béta-stimulants, théophylline ¼ libération de cathécholamine : traumatisme crânien sévère ¼ paralysie familiale hypokaliémiqueVomissements, diarrhée Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 119 Urgences métaboliques> 119 c Pertes rénales (kaliurie>20 mmol/L) ¼ diurétiques de lanse (furosémide, burinex, thiazidique ¼ polyurie (diabète, levée dobstacle) ¼ hyperaldostéronisme ¼ hypercorticisme, corticothérapie Tr a i t e m e n t : c Arrêter les médicaments hypokaliémiant et les digitaliques c Apports de potassium: ¼ 1g Kcl : 13 mmol de potassium ¼ 1g Gluconate de potassium : 4,3 mmol/L de potassium c Hypokaliémie > 2 mmol sans signes ECG : ¼ correction per os sil ny a pas de troubles digestifs c Troubles digestifs, kaliémie <2 mmol/L ou signes ECG ¼ Correction par voie IV sous contrôle ECG. Le débit horaire ne doit pas être supérieur à 1,5g/h (veinotoxicité et risque d’hyperkaliémie) ¼ En cas de troubles du rythme, administrer également du MgCl ou du MgSO4 : 2 à 3g en 30 minutes Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 120 120 > Urgences métaboliques > D. El Kouri, G. Potel 9 c H y p e rc a l c é m i e A • Définition Lhypercalcémie est définie par lélévation du calcium plasmatique au-dessus de 2,6 mmol/L. Cette valeur doit être interprétée en fonction de la protidémie car 40% du calcium circulant est lié aux protéines. • Ca corrigé = Ca mesuré / {(protidémie/160) + 0,55} • Ca corrigé = Ca mesuré + 0,02 x (40-albuminémie) B • Points importants Diagnostic c Lhypercalcémie peut être asymptomatique et découverte fortuitement (Ca < 3 mmol/L) c Les signes dhypercalcémie ne sont pas spécifiques. ¼ Signes digestifs • anorexie, nausée, vomissements, constipation, douleurs abdominales ¼ Signes neuro-psychiques • asthénie, dépression, c o n f u s i o n , c o m a , c r i s e c o n v u l s i v e ¼ Signes cardio-vasculaires (rares) • tachycardie, raccourcissement du QT, fibrillation ventriculaire, potentialisation de la toxicité des digitaliques. ¼ Signes rénaux • polyuro-polydipsie, néphrocalcinose, lithiase, insuffisance rénale Diagnostic étiologique cf. schéma ci-après C • Traitement Le traitement est une urgence dans les hypercalcémies symptomatiques et (ou) sévères (> 3,5 mmol/L). Dans tous les cas, il faut associer le traitement spécifique de la cause. c Corre c t i o n d e l a d é p l é t i o n h y d ro s o d é e : sérum NaCl 9 ‰ (2 à 4 L / jour) avec du KCl en fonction de la kaliémie c A u g m e n t e r l a c a l c i u r i e : furosémide (Lasilix®) 40 à 60 mg toutes les 4 à 6 heures par voie IV après correction de la volémie. c Diminuer la résorption osseuse (hypercalcémie néoplasique) : après correction de la volémie ¼ diphosphonate : pamidronate (Aredia®) IV dans du sérum NaCl 9‰ sur 4 heures normalise la calcémie en 3 à 7 jours ¼ calcitonine (Cibacalcine®) 1 à 4 mg/ jour en SC, action rapide, faible et transitoire Ca (mmol/L) <3 3-3,5 3,5-4 >4 pamidronate (mg) 30 30-60 60-90 90 Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 121 Urgences métaboliques> 121 c D i m i n u e r l a b s o r p t i o n i n t e s t i n a l e (sarcoïdose, intoxication vitamine D, lymphome) ¼ corticothérapie c S u r v e i l l a n c e : PA, pouls, poids diurèse, tolérance cardiaque, ionogramme sanguin Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 122 122 > Urgences métaboliques > D. El Kouri, G. Potel 10 c H y p o n a t r é m i e A • Définition La valeur normale de la concentration de sodium par litre de plasma est : 140±5 mmol/L. Une hyponatrémie entraîne une augmentation du volume intracellulaire. Une hyponatrémie peut correspondre à une perte de sel et d’eau (la perte de sel étant proportionnellement plus importante), à une rétention d’eau et de sel (la rétention d’eau étant proportionnellement plus importante), à une perte de sel (avec hydratation normale), ou à un excès d’eau (avec stock sodé normal). L’hyponatrémie s’accompagne d’une hypo-osmolarité plasmatique. Des fausses hyponatrémies à osmolarité normale ou augmentée se rencontrent en cas d’hyperprotidémie, d’hyperlipidémie ou d’hyperglycémie. B • Points importants c les signes cliniques sont essentiellement neurologiques : ¼ nausées, vomissements, céphalées, ¼ puis obnubilation, coma, crises convulsives c les signes sont d’autant plus marqués que l’hyponatrémie est profonde et qu’elle s’est i n s t a l l é e r a p i d e m e n t . c la correction de l’hyponatrémie sera d’autant plus lente qu’elle est ancienne et bien tolérée. Une correction trop rapide peut provoquer une lésion irréver- sible du tronc cérébral (myélinolyse centro-pontine). C • Diagnostic étiologique E v a l u e r l e s e c t e u r e x t r a - c e l l u l a i re examen clinique, NFS, Protidémie, Glycémie, Urée, Créatinine, ionogramme uri- naire sur échantillon c secteur extra-cellulaire diminué : ¼ pertes digestives (diarrhée, vomissements) ¼ pertes cutanées (brûlures, sueurs) ¼ “3ème secteur” (péritonite, occlusion intestinale) ¼ insuffisance surrénale ¼ pertes rénales (diurétiques, polykystose rénale, néphropathie interstitielle...) c secteur extra-cellulaire normal : ¼ pertes cutanées, rénales, digestives modérées dont la perte en eau est compensée ¼ sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 123 Urgences métaboliques> 123 ¼ potomanie ¼ syndrome des buveurs de bière ¼ hypothyroïdie ¼ insuffisance surrénale c augmentation du secteur extra-cellulaire ¼ insuffisance cardiaque ¼ insuffisance hépatocellulaire ¼ yndrome néphrotique ¼ insuffisance rénale La natriurèse qui permet de préciser l’origine rénale ou extra-rénale des pertes d’eau et de sel est rarement disponible en urgence pour le choix thérapeutique initial. Elle a un intérêt diagnostique secondaire pour les cas difficiles. E t i o l o g i e s l e s p l u s f r é q u e n t e s d e s s é c r é t i o n s i n a p p ro p r i é e s d ’ h o r m o n e antidiurétique c Médicamenteuses : ¼ psychotropes : amitriptyline (Laroxyl®), fluoxétine (Prozac®), neuroleptiques ¼ chlorpropamide (Diabinèse®), carbamazépine (Tégrétol®), bromo- criptine (Parlodel®), diurétiques thiazidiques c Cancers : pulmonaires, lymphomes, cérébraux c I n f e c t i e u s e s : pneumopathies, tuberculose, méningite D - Traitement Signes de gravité (convulsions, coma) : transfert en Unité de Soins Intensifs c D i m i n u t i o n d e l ’ h y d r a t a t i o n e x t r a - c e l l u l a i re ¼ sérum physiologique NaCl 9 ‰ c H y d r a t a t i o n e x t r a - c e l l u l a i re n o r m a l e ¼ restriction hydrique inférieure à 500 ml/jour. ¼ Lorsque la natrémie stagne pendant 48 h et/ou altération de la fonc- tion rénale : • apport hydrique et sodé libres • apport hydrique libre associé à 6 g NaCl/j pour les malades ayant une alimentation insuffisante • apport de G5% avec 4 g NaCl/l pour les malades buvant peu c H y d r a t a t i o n e x t r a - c e l l u l a i re a u g m e n t é e ¼ régime hyposodé (moins de 6 g NaCl/jour) ; restriction hydrique, furosémide (Lasilix“) c Surveillance ¼ pouls, PA, diurèse, poids, natrémie, urémie, créatininémie, hématocrite, protidémie c Dans tous les cas : traitement étiologique Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • Ta b l e a u nstallation contexte-terrain examen en urgence Diagnostics traitements GUMC-2009 Hémiplégie 2 2 a v i s n e u ro c h i r u r g i c a l traumatique 2 TDM sans injection 2 HED HSD ( déficit 2 2 Contusion d’un 2 aiguë 2 AV C h é m o r r a g i q u e : v a s c u l a i re 2 T D M s a n s i n j e c t i o n 2 • hématome avis hémicorps) 2 n e u ro c h i r u r g i c a l l o b a i re ou du cervelet • hématome 16/02/09 des noyaux gris 2 traitement AV C i s c h é m i q u e 2 symptomatique 10:02 2 adiazine ± corticoïdes VIH + TDM sans et 2 abcès toxo. avec injection 2 2 lymphome 2 a v i s n e u ro c h i r u r g i c a l p ro g re s s i v e2 tumeur bénigne a v i s n e u ro c h i r u r g i c a l 2 ± corticothérapie VIH - TDM sans et 2 ou maligne Page 124 avec injection 2 HSD 2 a v i s n e u ro c h i r u r g i c a lGuide des urgences médico-chirurgicales f 2009 d é f i c i t a i re : h é m i p l é g i e 2 TDM sans injection 2 AIT 2 Aspirine ou Héparine v a s c u l a i re 2 aura migraineux 2 i n t e r ro g a t o i re 2 migraineuse 2 traitement symptomatique t r a n s i t o i re 2 (<24H) 2 épileptique 2 E E G , i n t e r ro g a t o i re 2 déficit 2 traitement anti-épileptique 124 > Syndromes neurologiques déficitaires> 2 P r i s e e n c h a r g e d ’ u n s y n d ro m e n e u ro l o g i q u e diabétique s c i 2 glycémie, interrogatoire 2 p opto-grl ytci q u ei e 2 re s u c r a g e hy ém
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 125 Syndromes neurologiques déficitaires> 125 O. Chassany 1 c A c c i d e n t s v a s c u l a i re s c é r é b r a u x ( a v c ) A - Définition L’AVC est lié à une chute du débit sanguin dans le territoire d’une artère cérébrale, entraînant une hypoxie tissulaire puis une nécrose cellulaire. Il touche des patients de 70 ans en moyenne. Les AVC représentent la 3ème cause de mortalité dans les pays développés. La reconnaissance dans les premières heures dun AVC ischémique, implique une prise en charge très rapide avec une orientation neurovasculaire pour envisager une thrombolyse (appel du 15)" L’accident est le plus souvent ischémique (80% des cas) par thrombose ou embolie : l’athérosclérose est la cause la plus fréquente suivie par les cardiopathies emboligènes. • la mortalité est de 20% à 1 mois. A 1 an, 40-50% des patients sont décédés des complications de l’athérosclérose (infarctus du myocarde, récidive d’AVC). • soixante pour cent des patients survivants gardent des séquelles invalidantes, < 20% retrouvent une activité similaire à celle d’avant l’AVC. L’ a c c i d e n t e s t h é m o r r a g i q u e d a n s 2 0 % d e s c a s le plus souvent lié à une hypertension artérielle. • la mortalité est > à 30% à 1 mois, mais la récupération est souvent meilleure. B - Points importants Diagnostic Dans sa forme typique, le diagnostic clinique est simple. c Atteinte du territoire carotidien : ¼ sylvien superficiel : déficit unilatéral sensitivo-moteur à prédominance brachio-faciale controlatérale à la lésion, aphasie, hémianopsie latérale homonyme ¼ sylvien profond : hémiparésie proportionnelle, dysarthrie ¼ artère cérébrale antérieure : hémiplégie à prédominance crurale, syndrome frontal c Atteinte du territoire vertébro-basilaire : ¼ évoquée devant des symptômes isolés ou associés : troubles sensitifs de tout un hémicorps, hémianopsie, troubles gnosiques visuels, syndrome cérébelleux, atteinte des nerfs crâniens homolatérale à la lésion avec troubles sensitifs ou moteurs controlatéraux, diplopie, confusion… c Examens en urgence : ¼ biologiques : NFS, plaquettes, hémostase, glycémie, ionogramme sanguin, urée, créatininémie Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 126 126 > Syndromes neurologiques déficitaires> ¼ scanner cérébral sans injection de produit de contraste : examen de référence • différencie l’hémorragie (zone hyperdense) de l’ischémie (le scanner est normal durant les 12ères heures, puis zone hypodense) • précise la topographie de la lésion ¼ ECG c Examens à visée étiologique : ¼ scanner avec injection de produit de contraste : en cas de doute diagnostique, par exemple avec une tumeur ou un abcès, devant un déficit d’évolution progressive ¼ échodoppler cervical : recherche d’une sténose ¼ échocardiographie trans-thoracique ou trans-œsophagienne : recherche d’une cardiopathie emboligène P i è g e s ( f o r m e s c l i n i q u e s a t y p i q u e s o u t ro m p e u s e s ) c Accident ischémique transitoire (AIT) : ¼ déficit neurologique focal régressant en < 24h. Dans 60% des cas, dure < 1 heure ¼ le considérer comme une urgence car précède souvent un AVC au même titre que le syndrome de menace dans l’IDM ¼ plus facilement évoqué en cas d’atteinte du territoire carotidien (cécité monoculaire, déficit sensitif ou moteur unilatéral, aphasie) qu’en cas d’atteinte du territoire vertébro-basilaire (ataxie, troubles visuels, diplopie, dysarthrie, troubles de la déglutition…) ¼ les principaux diagnostiques différentiels de l’AIT sont : • migraine avec aura (chez un patient < 40 ans, importance des antécédents de migraine) • crise comitiale partielle avec déficit post-critique (rechercher une morsure latérale de langue) • hypoglycémie P r i n c i p a u x d i a g n o s t i q u e s d i ff é re n t i e l s d e l ’ AVC c tumeur cérébrale, abcès cérébral, hématome sous-dural : intérêt du scanner c méningo-encéphalite herpétique ¼ symptômes : déficits multifocaux, troubles de la conscience, signes méningés ¼ intérêt du scanner, de la PL et de l’EEG ¼ urgence thérapeutique : acyclovir (Zovirax®) IV 15mg/kg/8h c dissection artère vertébrale ou carotidienne ¼ diagnostic évoqué devant un AIT ou un AVC, associé à une douleur cervicale du même côté et des céphalées, chez un sujet jeune sans facteur de risque ¼ le diagnostic repose sur : artériographie, angio-IRM Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 127 Syndromes neurologiques déficitaires> 127 c thrombophlébite cérébrale ¼ évoquer devant un AVC notamment chez une femme jeune (post- partum, prise d’oestroprogestatifs) présentant des céphalées et de la fièvre, des crises comitiales ¼ le diagnostic repose sur : artériographie, angio-IRM C - Gravité c âge c étendue de l’infarctus au scanner c survenue rapide de troubles de la vigilance c déviation de la tête et des yeux c asymétrie des pupilles D - Traitement Le diagnostic se fait aux urgences. Le patient est ensuite hospitalisé en service de médecine. Rarement, le patient est transféré en réanimation lorsqu’une intu- bation a été nécessaire. Maintien des fonctions vitales c assurer la liberté des voies aériennes : aspiration gastrique, oxygène, intubation si besoin c contrôle de la pression artérielle : il existe souvent durant les 2-3 premiers jours une hypertension réactionnelle c attention, ne pas faire baisser brutalement la pre s s i o n a r t é r i e l l e, en raison du risque d’hypoperfusion au niveau de la zone ischémiée. Ne traiter que pour des chiffres > 200/120 mm Hg. c pas d’alimentation orale pendant les premiers jours, en cas de troubles de la vigilance, ou de la déglutition (absence de réflexe nauséeux), ou de vomissements c lutter contre la déshydratation, en apportant 1-1.5 L de liquide par jour c équilibre d’un diabète, si nécessaire en recourant pendant quelques jours à l’insuline Tr a i t e m e n t h é p a r i n i q u e c A d o s e c u r a t i v e : en l’absence de données formellement validées par des essais thérapeutiques, il est logique d’envisager un traitement par héparine, toujours après avoir éliminé un AVC hémorragique et en l’absence de contre- indication absolue (troubles de la vigilance, déficit massif, HTA non contrôlée, thrombopénie) dans quelques indications : ¼ thrombophlébite cérébrale ¼ dissection artère cervicale Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 128 128 > Syndromes neurologiques déficitaires > ¼ AIT à répétition (en quelques jours) ¼ AIT ou AVC avec cardiopathie emboligène ¼ AIT ou AVC avec une sténose carotidienne serrée (> 70%) L’héparine non fractionnée à la seringue électrique est pour l’instant préférée aux HBPM. Aux urgences, en cas de doute, il vaut mieux attendre le lendemain matin pour débuter une héparinothérapie après avis du neurologue et prescrire 250 mg d’aspirine. c A d o s e p r é v e n t i v e : par contre, les HPBM sont indiquées chez tous les patients alités pour diminuer le risque de thrombose veineuse profonde (évalué entre 30 et 75% chez les patients hémiplégiques). Nursing c C’est le traitement capital ¼ prévention des escarres (matelas à eau, changement régulier de position, massages des points de compression) ¼ lever au fauteuil et kinésithérapie motrice (et rééducation orthophonique si nécessaire) dès que possible ¼ prévention de la fixation en position anormale des segments de membres ¼ dépister et traiter une infection pulmonaire, une infection urinaire (mise en place d’une sonde urinaire en cas de rétention) ¼ prise en charge psychologique du patient et de la famille Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • Ta b l e a u nstallation contexte-terrain examen en urgence Diagnostics traitements GUMC-2009 compression 2 hernie discale TDM ± I R M v i s n e u ro c h i r u r g i c a l médullaire traumatique 2 2 fracture du rachis 2 2 2 contusion médullaire • syndrome 2 aigu 2 hématome épidural rachidien 2 v a s c u l a i re 2 IRM 2 infarctus médullaire 2 traitement symptomatique 16/02/09 • syndrome lésionnel neurogène radiculaire Rx Rachis + TDM 2 Spondylodiscite 2 AT B 10:02 fébrile 2 ± IRM (pas de PL++) • syndrome 2 s u b - a i g u 2 sous 2 apyrétique 2 Tumeur avis neurochirurgical lésionnel 2 R x R a c h i s + I R M 2 Myélopathie cervi- 2 ±corticoides 2 cale discale Hernie • troubles Page 129 spinctériens post-infectieux ou S dr d é f i c i t a i re ( b i s ) : p a r a p l é g i e vaccinal 2 LCR e i la avis Réa. syndrome 2 aigu 2 2 dy nG uolm ien B a r r é 2 neurogène •alcoolique périphérique •diabétique 2 i n t e r ro g a t o i re 2 traitement étiologique 2 Polynévrite P r i s e e n c h a r g e d ’ u n s y n d ro m e n e u ro l o g i q u e 2 s u b - a i g u 2 •toxiques, médica- ments Syndromes neurologiques déficitaires> 129Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 130 130 > Céphalées> Prise en charge d’une Céphalée aiguë +/- Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 131 Céphalées > 131 E. Roupie, E. Hinglais, J.L. Lejonc 1 c Hémorragie méningée A - Définition Il s’agit de la présence de sang dans les espaces méningés. Lorsqu’elle est associée à un hématome intracrânien, il s ’agit d’une hémorragie cérébroméningée. Lhémorragie méningée est consécutive à la rupture dun anévrysme artériel ou dune malformation artério-veineuse. Pathologie survenant dans 50% des cas chez des patients jeunes, sa mortalité est élevée (1/3 décèdent brutalement). B - Points importants Cest une urgence diagnostique, le patient peut saggraver très rapidement (coma, engagement cérébral et décès). Diagnostic c diagnostic à évoquer systématiquement devant une céphalée b r u t a l e, violente, survenant souvent à leffort. La forme clinique la plus démonstra- tive est celle dune céphalée en coup de poignard irradiant dans la nuque au court dun effort (coït, défécation). c signes daccompagnement fréquents mais non constants : vomissements, nausées, l e u r a b s e n c e n é l i m i n e p a s l e d i a g n o s t i c. c rechercher un syndrome méningé non fébrile : peut être lent à apparaître. Une fébricule à 37°5-38°C est classique. c le premier examen à effectuer est un scanner cérébral sans injection (le produit iodé masquerait les signes scannographiques dhémorragie méningée). Deux possibilités : ¼ le diagnostic est confirmé par le scanner du crâne : dans ce cas, la ponction lombaire (P.L.) nest pas nécessaire ¼ le scanner est douteux : une P.L. est effectuée, retrouvant un liquide hémorragique sur les 3 tubes, non coagulable, ou un liquide teinté (rouille = xanthochromique). c devant un scanner et un examen neurologique normaux, savoir hospitaliser le patient pour surveillance, réévaluation et décision de P.L. différée (à 24h00 avec recherche de pigments xanthochromiques). c toute hémorragie méningée doit bénéficier dune exploration angiographique et dune surveillance en milieu neurochirurgical Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 132 132 > Céphalées > Pièges c hémorragie méningée chez un migraineux chronique : doit être systémati- quement évoquée et recherchée en cas de modification des caractéristiques de la céphalée. Toujours rechercher une installation inhabituelle et/ou brutale. c coma : rechercher par lanamnèse (témoins) les circonstances de survenue (chute brutale précédée de céphalées ?...) c déficit neurologique brutal chez un patient jeune : cet accident vasculaire cérébral est une hémorragie cérébro-méningée jusquà preuve du contraire.... c hémorragie méningée post-traumatique : survient à loccasion de traumatis- mes crâniens, parfois peu sévères. Importance considérable de rechercher les circonstances du traumatisme qui peut être secondaire à la rupture dun ané- vrysme ! Linterrogatoire du patient et des témoins est fondamental ("Avez- vous eu des céphalées avant?"..., "laccident est-il survenu dans des circons- tances claires ?") Hospitalisation c hémorragie méningée confirmée : neurochirurgie. c au moindre doute, malgré un scanner et une P.L. non contributifs, garder le patient en observation. C - Traitement c il est du domaine neuro-vasculaire. ¼ aux urgences : • antalgiques • surveillance • traitement symptomatique si aggravation - anti-épileptiques. - intubation-ventilation si nécessaire. c confier le patient aux neurochirurgiens le plus vite possible Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 133 Céphalées > 133 E. Roupie, E. Hinglais, J.L. Lejonc 2 c Méningites aigues A - Définition Syndrome infectieux saccompagnant dune atteinte inflammatoire des méninges avec présence de plus de 10 cellules / ml dans le liquide céphalo-rachidien (LCR). Si la cause la plus fréquente est virale (méningite lymphocytaire bénigne), la gravité est liée aux causes bactériennes qui doivent être systématiquement éliminées. Lexistence dune méningite associée à des signes neurologiques déficitaires doit faire évoquer une méningo-encéphalite ou un abcès cérébral qui sont des atteintes extrêmement graves du système nerveux central (engageant le pronostic vital et fonctionnel dans un délai bref). B - Points importants Diagnostic c le diagnostic est clinique : céphalées, fièvre, raideur de nuque, photophobie, patient couché en chien de fusil (position foetale), signe de Kernig, c le diagnostic est établi par la ponction lombaire (PL), c un tableau de méningite bactérienne implique une antibiothérapie urgente, après la PL. LCR dans 3 tubes (cytologie, chimie, bactériologie). Un 4ème tube est mis au réfrigérateur pour réaliser déventuelles recherches complémentaires (PCR herpès...). 5 gouttes suffisent pour chaque tube. Des hémocultures sont également à réaliser. Points clés c examen du LCR : nombre et type de cellules (lymphocytes et/ou polynucléaires), le rapport glycorachie/glycémie, la protéinorachie, lexamen direct à la recherche de bactéries ; culture systématique, c antibiothérapie guidée par les résultats du LCR, c scanner obligatoire avant PL sil existe un signe neurologique déficitaire. Si lésion expansive intra-crânienne (abcès, tumeur...) : contre-indication à la PL (la ponction sera effectuée en sous-occipitale par un neurochirurgien). Pièges c syndrome méningé infectieux à PL normale : surveillance en milieu hospitalier et savoir répéter la PL en dehors de la découverte dun autre diagnostic, c toujours vérifier si le patient na pas reçu dantibiothérapie dans la semaine précédente (les résultats de la PL seront modifiés : méningite décapitée), c présence dune méningite clinique avec lésions purpuriques ± signes de choc = purpura fulminants (méningocoque). Urgence majeure à lantibiothérapie (amoxicilline) qui précède la PL. La PL peut présenter des anomalies minimes au début (voir un LCR normal pouvant fourmiller ou non de méningocoques). Transfert en réanimation. Déclaration obligatoire, traitement de tous les sujets contacts (Rifampicine), Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 134 134 > Céphalées > c patient immunodéprimé (HIV + ) : demander, en plus, un examen du LCR avec encre de chine (cryptocoque). C - Traitement c hospitalisation systématique de toutes méningites jusquà disparition de la fièvre sous traitement. c réanimation pour toute méningite avec lun au moins de ces signes : altération des fonctions supérieures, signes de localisation, état de choc, purpura. c Exemple : méningite à pneumocoque (la plus fréquente chez ladulte) ¼ Traitement habituel : amoxicilline 200 mg/kg/jour en 3 perfusions ¼ Attention si : • Suspicion de pneumocoque à sensibilité diminuée à la Pénicilline (PSDP) - vie ou travail en crèche, splénectomisés, drépanocytaires, immuno-déficients. • Présence de signes de gravité (choc, troubles de conscience). ¼ Le traitement doit comprendre : C3G (Cefotaxime = 200-300 mg/kg/jour en 4 perfusions) + Vancomycine (40 à 60 mg/kg/jour en perfusion continue). Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 135 Céphalées > 135 Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 136 136 > Urgences rhumatologiques J. Schmidt, T. Mathevon 1 c Lombosciatique aigue A • Définition Symptomatologie traduisant une souffrance radiculaire dans le territoire du nerf sciatique, s’exprimant par une douleur dans les dermatomes L5 ou S1. B • Points importants Diagnostic c Le terrain ¼ le plus souvent chez un adulte de 30 à 50 ans ¼ ATCD fréquents de lumbago ou de lombalgie chronique ¼ facteur déclenchant à type d’effort de soulèvement ¼ contexte professionnel ou sportif c Clinique ¼ la douleur • installation brutale (après un effort) ou quelques jours après un lumbago • horaire mécanique, mais influence positionnelle • intensité variable • impulsivité à la toux / défécation • en règle monoradiculaire L5 ou S1, parfois tronquée ¼ le S y n d ro m e r a c h i d i e n e • debout : - attitude antalgique à type d’inflexion latérale - raideur segmentaire lombaire basse (distance doigts - sol augmentée, indice de Schober diminué) - contracture paravertébrale, point douloureux paravertébral, signe de la sonnette • couché : - signe de Lasègue (douleur reproduite dans le membre inférieur lors de son élévation en extension, pied à angle droit ), positif si 80 °, mais, inconstant (petite hernie discale, hernie foraminale, canal lombaire étroit) L’ e x a m e n n e u ro l o g i q u e : é l i m i n e u n e u r g e n c e c h i r u r g i c a l e Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 137 Urgences rhumatologiques > 137 c Imagerie ¼ pas d’imagerie en dehors de cas précis : • âge > 50 ans • antécédents néoplasiques • fièvre • antécédents traumatiques récents • douleur exquise à la palpation et/ou à la percussion d’une épineuse • si aggravation du tableau douloureux (malgré un traitement médical en cours) ou si douleur persistante après 2 semaines de traitement bien conduit * cliché dorso-lombo-pelvi-fémoral + rachis lombaire de profil * ± cliché centré sur L5 - S1 si sciatique S1 • si sciatique hyperalgique, sciatique paralysante ou Sd de la queue de cheval => examen tomodensitométrique (3 derniers disques) c Biologie ¼ uniquement en cas de suspicion de lombosciatique d’origine non discale, en urgence : • NFS (origine infectieuse) • fibrinogène, Protéine C Réactive (origine infectieuse ou inflammatoire) • calcémie (localisations métastatiques) • bandelette urinaire/ECBU, Hémocultures (suspicion de spon- dylodiscite) • glycémie (neuropathie diabétique) Pièges c Urgences chirurgicales ¼ Sd de la queue de cheval, sciatique paralysante • un déficit sensitif modéré (dermatome L5 ou S1), parfois une hypoesthésie ou une anesthésie périanale • souvent un petit déficit contre résistance de la force muscu- laire ne devant jamais atteindre l’impossibilité d’effectuer une flexion dorsale (L5) ou plantaire (S1) du pied => synonyme de sciatique paralysante • réflexe ostéo-tendineux achiléen diminué ou aboli (S1) • troubles génito-sphinctériens => suspicion de Sd de la queue de cheval Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 138 138 > Urgences rhumatologiques > c D i a g n o s t i c d i ff é re n t i e l (rares) ¼ le grand nombre de diagnostics différentiels démontre l’intérêt d’un examen neurologique complet et d’une enquête médicale méticuleuse, l’imagerie ± la biologie orientent alors fréquemment le diagnostic : • sciatiques secondaires non discales - sciatiques d’origine rachidienne tumorale (métastases) - spondylodiscites (fièvre, douleur inflammatoire, Sd inflammatoire, radiologie) - canal lombaire étroit ou rétréci (sujet âgé, claudication à la marche, pas de signe de conflit disco-radiculaire, radiologie) • sciatiques tronculaires ou plexulaires - abcès de la fesse, - tumeurs (nerf, fesse, sacrum ou ischion, tumeurs pelviennes) • douleurs des membres inférieurs simulant une douleur radiculaire : - avec douleur antérieure de la cuisse (pseudo radiculalgie L3-L4) - claudication artérielle (à différencier de la claudication radiculaire du canal lombaire rétréci) - neuropathie métabolique (diabète) - polynévrite éthylique ou toxique - atteinte centrale (SEP, SLA, ischémie ou néoplasie médullaires, syringomyélie...) C - Traitement c urgences chirurgicales : neurochirurgie de garde c forme commune : ¼ mise au repos ¼ AINS per os ou IM ¼ antalgiques de niveau I ou de niveau II ¼ myorelaxants : thiocolchicoside (Coltramyl®), méthocarbamol (Lumirelax®), tetrazepam (Myolastan®), néphénésine (Décontractyl®), voire diazepam (Valium®) Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 139 Urgences rhumatologiques > 139 Conduite à tenir devant une lombosciatique aiguë Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 140 140 > Urgences rhumatologiques > J. Schmidt, T. Mathevon 2 c Névralgie cervico-brachiale A - Définition Symptômes traduisant un conflit disco-radiculaire sur une des racines du plexus brachial (C5, C6, C7 ou C8). B - Points clés Diagnostic c Clinique ¼ syndrome cervical : douleur violente et insomniante avec enraidissement du rachis cervical, souvent associée à une douleur de l’angle ou le long du bord interne de l’omoplate ¼ syndrome radiculaire du membre supérieur : topographie selon racine intéressée c Contexte ¼ ATCD fréquents de cervicarthrose symptomatique c Une forme grave : la myélopathie cervicale ¼ tableau clinique de paraplégie spasmodique d’installation progressive + Sd radiculaire du membre supérieur ¼ elle impose un avis spécialisé Pièges c N o m b re u x d i a g n o s t i c s d i ff é re n t i e l s ¼ douleur par atteinte plexuelle • post-traumatique (accident de la voie publique, post-anes- thésie, paralysie obstétricale) • néoplasique (Sd de Pancoast Tobias) • Sd du défilé costo-scalénique ¼ douleur par atteinte tronculaire • post-traumatique (traumatisme banal, agression mécanique de la vie courante), séméiologie propre au nerf concerné (phrénique, grand dentelé, circonflexe, musculo-cutané, radial, médian, cubital, ...) ¼ douleur par atteinte radiculaire : difficulté diagnostique ; avant tout d’origine néoplasique (envahissement métastatique et/ou épidurite) C - Traitement c repos et immobilisation par collier cervical avec appui sous-mentonnier c antalgiques de niveau II ou III de l’OMS c AINS ou Aspirine à dose anti-inflammatoire Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 141 Urgences rhumatologiques > 141 J. Schmidt, T. Mathevon 3 c Arthrite aigue A - Définition Inflammation articulaire accompagnée d’un épanchement intra-articulaire inflammatoire. On distingue : • arthrites septiques : présence de germes dans l’articulation • arthrites microcristallines (goutte, chondrocalcinose articulaire) • arthrites réactionnelles (origine infectieuse aseptique) et arthrites rhumatismales B - Points importants Diagnostic c Clinique ¼ début brutal, douleur intense et permanente, impotence fonctionnelle totale, contexte fébrile ¼ épanchement intra-articulaire c Radiologie ¼ contours osseux normaux (stade aiguë) ¼ liseré d’incrustation calcique (chondrocalcinose articulaire) ¼ épaississement des parties molles ¼ signes d’épanchement intra-articulaire Orientation diagnostique c Arthrite septique “Une arthrite aiguë est d’origine septique jusqu’à preuve du contraire” ¼ prendre en compte le contexte et rechercher : • porte d’entrée infectieuse : geste local (infiltration, arthrographie, arthroscopie, ...) • point de départ infectieux à distance : ORL, pulmonaire, dentaire, digestif, ... • cancer, corticothérapie ou immunosuppresseurs • un second foyer septique : endocardite infectieuse • arguments pour gonocoque : rapport sexuel contaminant, signes génito-urinaires ou cutanés ¼ ponctionner l’articulation avant toute antibiothérapie : • liquide articulaire trouble, voire purulent, non visqueux • riche en éléments (> 30 000 éléments/mm3, souvent 50 000 ou + éléments/mm3), dont 95 % de polynucléaires neutrophiles ¼ affirmer l’origine infectieuse : • examen direct du liquide (coloration Gram) et mise en culture • staphylocoque aureus suspecté en premier, mais selon l’âge (gonocoque/sujet jeune) ou le point de départ, on suspecte un pneumocoque (ORL, pulmonaire), un streptocoque (dentaire, ORL), un BGN (digestif, génital), ... Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 142 142 > Urgences rhumatologiques > c A r t h r i t e m i c ro c r i s t a l l i n e ¼ goutte • antécédents = arthrite (MTP gros orteil, ...), lithiase urinaire, hyperuricémie connue, tophus • mise en évidence d’un facteur favorisant : diurétique thiazidique, insuffisance rénale chronique, lyse cellulaire (hémopathie maligne) • microcristaux d’urate monosodique dans le liquide articulaire ¼ chondrocalcinose articulaire • antécédents : arthrites (genoux, poignets) • liseré d’incrustation calcique (cartilages articulaires), méniscocalcinose c Arthrites réactionnelles et arthrites rhumatismales Pièges c les AINS et les corticoïdes peuvent atténuer les signes inflammatoires locaux et les signes infectieux généraux d’une arthrite septique aiguë c rechercher une antibiothérapie “ intempestive ” qui peut décapiter une arthrite septique c les formes oligo- voire polyarticulaires d’arthrites septiques sont possibles c distinguer un hygroma (genou/coude) d’une arthrite : pas de ponction articulaire en cas d’hygroma D - Traitement Arthrite septique c traiter rapidement : - antibiothérapie synergique, bactéricide, prolongée - 2 exemples d’antibiothérapie de première intention (avant les résultats microbiologiques) c infection communautaire = staph. méti-S : cloxacilline (Orbénine®) IV 100 mg/kg/j + péfloxacine (Péflacine®) PO 800 mg/j c infection nosocomiale = staph. méti-R : rifampicine (Rifadine®) PO 25-30 mg/kg/j + fosfomycine (Fosfocine®) IV 12 g/j Puis traitement en fonction du germe et de l’antibiogramme c immobiliser l’articulation et prévoir un geste de décompression (drainage/ lavage articulaire) c traiter la porte d’entrée c traiter la douleur (antalgiques de niveau II ou III de l’OMS) A r t h r i t e m i c ro c r i s t a l l i n e c goutte : colchicine, 1mgx3 J1, 1mgx2 J2, 1mg les jours suivant c chondrocalcinose : AINS Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 143 Urgences rhumatologiques > 143 C o n d u i t e à t e n i r d e v a n t u n é p a n c h e m e n t i n t r a - a r t i c u- l a i re d u g e n o u ( t r a u m a t i s m e s e x c l u s ) Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 144 144 > Traumatologie > E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lelonc 1 c Petites plaies A - Définition Une effraction cutanée ou muqueuse se définit cliniquement par : • la profondeur • le mécanisme lésionnel • l’aspect de la plaie • son siège Ces notions vont permettre un diagnostic guidant le traitement : cicatrisation dirigée, suture, exploration chirurgicale et les traitements adjuvants. B - Points importants c Schématiquement on peut distinguer des lésions par section et par écrasement : ¼ par section : la plaie est nette et les lésions associées (vasculo-nerveuses ou tendineuses) sont au premier plan ¼ par écrasement : la plaie est contuse, déchiquetée, rendant des lésions osseuses possibles et le problème plastique est là au premier plan ¼ le mécanisme peut être mixte c On portera une attention particulière à certaines localisations anatomiques ¼ lorsque le trajet tendineux, nerveux ou vasculaire est superficiel (les mains, les plis de coude, le creux poplité...) c L’ a b o rd i n i t i a l d ’ u n e p l a i e h é m o r r a g i q u e ¼ il doit proscrire tout garrot au bénéfice d’un pansement compressif. L’interrogatoire précise le type de saignement (en nappe ou en jet), la préexistence d’un trouble de l’hémostase et l’existence possible de corps étrangers (gravillons, verre) dont l’ablation est à réaliser. ¼ cela permet aussi de préciser le siège de la lésion et donc l’éventualité d’un trajet vasculaire sous-cutané. c Ne pas s’arrêter à la plaie ¼ elle est témoin d’un traumatisme et il faut préciser l’existence de traumatismes associés : traumatisme crânien lors d’une plaie de scalp ou du front, l’existence de plusieurs plaies... c Un cas particulier : la main ¼ la tension élastique de la peau est importante ; surtout à la face dorsale. La face palmaire a une plus grande richesse nerveuse et vasculaire Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 145 Traumatologie > 145 ¼ les éléments cutanés sont exposés aux lésions associées : • lésions tendineuses : la plaie se produisant alors que la main est dans une position différente de celle de l’examen, l a p l a i e t e n d i n e u s e s e t ro u v e s o u v e n t d é c a l é e par rapport à l’atteinte cutanée. Le testing à distance doit être entrepris avant l’exploration de la plaie et devra être répété lors du suivi. Il faut tester phalange par phalange, en sachant que la flexion est assurée par l’interosseux et les lombricaux pour P1, par le fléchisseur superficiel pour P2 (P1 doit être en extension et les autres doigts bloqués) et par le fléchisseur profond pour P3. L’extension de P1 est due à l’extenseur, celle des 2ème et 3ème phalanges, aux interosseux et aux lombricaux • les lésions vasculo-nerveuses sont à rechercher lorsque la plaie siège en regard du canal carpien et des faces latérales des doigts. Là encore le testing d’aval reste le temps primordial de l’examen clinique C - Pronostic c Toute lésion associée (tendineuse, vasculo-nerveuse) ou même suspectée d o i t ê t re e x p l o r é e e n m i l i e u c h i r u r g i c a l e t n o n a u x u r g e n c e s . Même si cela se fait en bloc septique, les conditions d’asepsie sont meilleures qu’aux urgences. Cela permet également un confort du malade (anesthésie loco-régionale, générale) et le suivi immédiat doit être rapproché et chirurgical. c L’ a t t i t u d e s e r a l a m ê m e l o r s d ’ u n e p e r t e d e s u b s t a n c e i m p o r t a n t e o u i n t é re s s a n t u n p l i d e f l e x i o n (risque de rétraction). c L o r s d e t o u t e p l a i e , il est fondamental de s’assurer de l’état des vaccinations tétaniques. Le moindre doute entraînera la prescription de gammaglobulines. c L e p ro n o s t i c e s t f o n c t i o n n e l e t e s t h é t i q u e : la cicatrisation se fait en deux phases : la cicatrisation proprement dite qui aboutit au retour d’une résistance mécanique suffisante en 15 jours environ et une phase d’activité biologique intense qui dure entre 6 et 12 mois, aboutissant à une cicatrisation fibreuse sous-cutanée, soit excessive (chéloïdes), soit créant une rétraction. Ne pas prendre en compte ces éléments mécaniques et esthétiques peut aboutir à une cicatrisation plus catastrophique que “l’abstention thérapeutique”. D - Traitement L a s u t u re c lors de la suture d’une plaie, plusieurs phénomènes sont à considérer. D’une part, au niveau de la peau, en plus des tensions élastiques de voisinage, la plaie a tendance à s’invaginer, ce d’autant que la suture n’aura pas éversé les bords de la plaie et que la tension sur les berges sera forte. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 146 146 > Traumatologie > D’autre part, il y a formation d’un caillot qui, selon la théorie de Gillmann, va à l’encontre de la fermeture de la plaie, puisqu’il provoque une véritable coulée épidermique, sur la tranche dermique créant à terme un “hiatus dermique”. c en pratique, le réel point d’appui d’une suture est dermique, éversant ainsi les berges. La tension des fils peut être soulagée par des bandelettes adhésives micro-poreuses qui réalisent, de plus, l’affrontement épidermique. Pour éliminer tout caillot, il faut faire dans les premiers jours, des pansements humides légèrement compressifs réalisant un véritable buvard. c enfin, l’ablation des fils se fait à une durée dépendant de la sollicitation mécanique et du préjudice esthétique. Ces deux notions sont inversement proportionnelles : lorsque le préjudice esthétique est majeur et la tension élastique faible, l’ablation doit avoir lieu au maximum à 4 jours (visage). Lorsque le préjudice esthétique est faible et la contrainte mécanique est importante, les fils doivent être en place 15 jours. La cicatrisation dirigée c lors de perte de substance ou de tension mécaniques trop forte, en dehors des éléments pronostiques déjà cités plus haut, il faut préférer la cicatrisation dirigée. Celle-ci réalise une réparation spontanée qui aboutit à des résultats esthétique et fonctionnel supérieurs à ceux d’une greffe : le revêtement obtenu est en effet sensible. Diriger une cicatrisation est, dans un premier temps, la stimulation du bourgeonnement par des pansements “pro-inflammatoires” (pansements humides, baume du Pérou, Vaseline...) et, secondairement, si besoin en freinant ces phénomènes (corticotulles, biogaze...). Les traitement adjuvants c l’anesthésie locale doit toujours être recherchée. Selon l’importance et le siège, elle peut se compléter par une antalgie par voie générale, une anesthésie tronculaire. ¼ la lidocaïne(Xylocaïne®) spray à 5% doit être le premier réflexe et il faut savoir attendre 10 minutes avant toute autre intervention. Un complément par Xylocaïne® 1% injectable, (jamais à 2% et surtout jamais adrénaliné) est souvent nécessaire. c la désinfection et le débridement doivent être soigneux. La Bétadine® ou la Chloréxidine sont couramment utilisées. Cette dernière a l’avantage d’être incolore évitant de masquer l’exploration. Il s’agit ensuite de réaliser l’ablation des corps étrangers, des tissus non vascularisés et des caillots. c l’antibiothérapie par voie générale ne se justifie que lorsqu’il y a des signes généraux d’infection (fièvre, adénopathies) ou des signes locaux d’inflammation ou de suppuration, c’est à dire en cas de plaies vues tardivement, ou de complications secondaires. Cas particulier : les morsures (cf. infra). c l’immobilisation ou la contention sont à associer en cas de zone de forte contrainte mécanique. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 147 Traumatologie > 147 U n e p l a i e v u e t a rd i v e m e n t (supérieur à 6 heures) c elle ne doit bénéficier que d’une cicatrisation dirigée ou d’un parage chirurgical. L e s m o r s u re s c plusieurs problèmes se posent : ¼ il s’agit d’une plaie de mécanisme mixte (section et compression) et il est licite de proposer une exploration chirurgicale d’emblée. Celle-ci présente les avantages conjugués d’un diagnostic lésionnel fiable et d’un lavage correct. En cas de plaie simple, un lavage abondant doit être pratiqué et la cicatrisation dirigée est de mise. ¼ la validité de la vaccination antitétanique est à rechercher. Par ailleurs, la vaccination antirabique de l’animal est fondamentale. Il ne faut pas hésiter à orienter les patients vers un centre antirabique au moindre doute. ¼ l’antibiothérapie est systématique par amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin ®) : 1 g 500 chez l’adulte pendant 10 jours. L e s c o m p l i c a t i o n s d ’ u n e s u t u re s o n t c l a d é s u n i o n , qui est consécutive à un fil retiré trop tôt, d’une infection larvée ou d’une nécrose cutanée. Si la plaie est propre, de simples bandelettes adhésives microporeuses suffisent. On préférera une cicatrisation dirigée si la désunion est consécutive à une infection. En cas de nécrose ou d’infection évoluée, on fera pratiquer alors une excision chirurgicale. c l ’ i n f e c t i o n pour laquelle il faudra faire des soins locaux répétés (on peut être amené à retirer un point ou deux pour éviter la formation d’un abcès) et à une surveillance des signes généraux d’infection. Lorsqu’ils surviennent, l’antibiothérapie per os est alors indiquée, après un prélèvement bactériologique, associée à des pansements itératifs. c l a n é c ro s e c u t a n é e : elle est consécutive à une peau initialement écrasée, déchiquetée, mais aussi à une suture trop tendue responsable d’une ischémie cutanée. Le traitement dépend de l’importance et du siège de la lésion et peut comprendre l’excision et la cicatrisation dirigée ou le parage chirurgical. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 148 148 > Traumatologie > E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lelonc 2 c Tr a u m a t i s m e s c r a n i e n s A - Définition Le traumatisme crânien est un mécanisme lésionnel. L’atteinte du contenant (le crâne fut-il fracturé) est au second plan de l’atteinte du contenu. L’urgence est à la recherche d’une lésion cérébrale associée. B - Points importants c L a re c h e rc h e d ’ u n e l é s i o n c é r é b r a l e a s s o c i é e e s t l a c l a s s i f i c a t i o n c l i n i q u e d e s p a t i e n t s e n f o n c t i o n d e s c r i t è re s d e M a s t e r s . c Cette classification permet des indications d’imagerie complémentaires. S e u l l e s c a n n e r c é r é b r a l d o i t ê t re a l o r s p r a t i q u é . L’ a n a m n è s e d e l ’ a c c i d e n t c Celle-ci doit être vérifiée auprès du patient et de l’entourage, précisant la cinétique du choc et l’existence d’une perte de connaissance initiale dont la durée doit être chiffrée. L’ e x a m e n c l i n i q u e c l’examen neurologique doit explorer notamment les grandes voies pyramida- les et l’ensemble des paires crâniennes. Il précise également l’existence de points d’impact céphaliques (plaie du scalp, traumatisme facial...). Enfin il recherche d’autres lésions dues au traumatisme. c I l n e f a u t p a s m é c o n n a î t re l e s l é s i o n s a s s o c i é e s ¼ un traumatisme cérébral s’accompagne fréquemment d’un mouvement contrarié du rachis cervical expliquant ainsi une association fréquente entre traumatismes du crâne et traumatismes du rachis cervical. La recherche de cette association lésionnelle doit être systématique, en particulier chez le patient alcoolisé. ¼ lors d’un trouble de conscience témoignant d’une atteinte cérébrale, la tension périphérique est élevée pour maintenir le débit sanguin cérébral. Une tension normale ou basse chez un tel patient, peut témoigner d’une profonde hypovolémie, (la rupture splénique associée est alors à rechercher et passe en priorité) ¼ a contrario, certaines présentations sont trompeuses et ne doivent pas faire oublier un traumatisme crânien, comme par exemple un traumatisme facial ou une présentation d’intoxication éthylique responsable de traumatisme. ¼ une plaie du scalp est toujours à rechercher et doit être suturée en urgence car elle est souvent très hémorragique Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 149 Traumatologie > 149 c L’ é t a t d e c o n s c i e n c e s e j u g e p a r l e s c o re de Glasgow (cf Chap VI • 1) ¼ il se côte de 3 à 15, en additionnant les scores obtenus sur les sollicitations verbales, oculaires et motrices. Il est important, sur l’observation, de mettre à côté du score final les 3 chiffres obtenus, ce qui permet de suivre au mieux, quel que soit l’examinateur, l’évolution de la conscience. c D e c e s é l é m e n t s c l i n i q u e s v a p o u v o i r ê t re t i r é e u n e c l a s s i f i c a t i o n d e s traumatisés du crâne (Masters) • GROUPE 1 : Patients asymptomatiques, ou présentant des céphalées, des sensations ébrieuses, des hématomes, des blessures ou une abrasion du scalpe et l’absence de signes des groupes 2 et 3. • GROUPE 2 : Il s’agit soit d’une modification de la conscience au moment de l’accident ou dans les suites immédiates, l’existence d’une intoxication concomitante (alcool), lorsque l’histoire des circonstances est peu fiable, l’existence après l’accident, soit de céphalées progressives, d’une crise comitiale, de vomissements, d’une amnésie. Sont également du groupe 2 tout patient présentant un polytraumatisme ou des lésions faciales sévères, des signes de fracture basilaire, une possibilité de fracture avec dépression ou lésion pénétrante au niveau de la voûte, et enfin tout enfant de moins de 2 ans ou lors d’une suspicion de maltraitance. • GROUPE 3 : Lors d’une altération du niveau de conscience (à l’exclusion d’une cause toxique ou d’une comitialité), lors de signes neurologiques focaux, lorsque existe une diminution progressive de l’état de conscience, d’une plaie pénétrante ou d’une embarrure probable. c Pour indication : ¼ pour le groupe 1 : aucun examen complémentaire ne doit être pratiqué ¼ pour le groupe 3 : un scanner cérébral doit être pratiqué en urgence ¼ pour les patients du groupe 2, l’attitude est plus au cas par cas Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 150 150 > Traumatologie > C - Pronostic Ils sont déterminés par la classification Masters puisque les patients du groupe 1 ont un risque faible, à l’opposé les patients du groupe 3 sont à risque très élevé, justifiant une prise en charge neurochirurgicale immédiate. (Le transfert doit s’effectuer sous surveillance médicalisée, en position proclive et avec les manoeuvres de réanimation symptomatiques nécessaires). D - Traitement c Là encore la classification de Masters permet de distinguer : ¼ pour les patients du groupe 1, l’abstention de tout autre examen complémentaire et un retour à domicile avec un traitement symptomatique (antalgiques en cas de céphalées) et sous couvert d’une possibilité de surveillance par l’entourage après avoir expliqué les symptômes d’alerte (modification de la conscience, céphalées d’intensité croissante, vomissements, apparition de signes fonctionnels ou déficitaires neurologiques) ¼ pour les patients du groupe 2, l’hospitalisation pour surveillance reste de mise. Les éléments thérapeutiques sont les mêmes que ceux du groupe 1 ¼ enfin, les thérapeutiques des lésions associées sont à faire dans le même temps Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 151 Traumatologie > 151 E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lelonc 3 c Tr a u m a t i s m e s r a c h i d i e n s A - Définition Dans ce cadre, la définition sera double. D’une part, il s’agira, parallèlement, de définir l’existence d’une lésion ostéo-articulaire et, d’autre part, l’existence d’une lésion médullaire ou de sa possible apparition secondaire. En effet, si la lésion médullaire peut être initiale (section, déchirement), l’apparition d’une lésion médullaire peut être secondaire à un phénomène compressif (hématome du à la fracture ou à une lésion vasculaire) ou anoxique (due à une lésion vasculaire). B - Points importants c L’ a b o rd i n i t i a l d e t o u t t r a u m a t i s é d u r a c h i s j u s t i f i e u n e i m m o b i l i s a t i o n dans le respect de l’axe, tête, cou, tronc, (le port du collier est obligatoire ) L’ e x a m e n c l i n i q u e “ d e d é b ro u i l l a g e ” v a s e b a s e r s u r d e u x p o i n t s c l’ i n t e r ro g a t o i re : il va retracer le mécanisme lésionnel, la cinétique du choc, ’ l’existence d’une zone douloureuse et de signes fonctionnels neurologiques c l ’ e x a m e n c l i n i q u e e s t a l o r s u n e x a m e n n e u ro l o g i q u e : il va rechercher avant tout une atteinte de la sensibilité dont il sera fondamental de préciser le niveau métamérique. Cet examen devra être minutieusement colligé, allant des racines sacrées jusqu’à au moins C5, car, dans certains cas, cet examen sera à répéter. Il est également à rechercher des atteintes sphinctériennes (globe vésical, sensibilité péri-anale et toucher rectal) et des atteintes motrices. Cet examen permettra également d’objectiver des traumatismes associés Examens radiologiques c c’est un temps fondamental du diagnostic c la mobilisation exige un grand nombre de soignants. Il ne s’agit donc pas de faire simplement le bon de radio, mais également, d’accompagner le patient c les clichés sont au moins une face et un profil comprenant la zone suspect. Lorsqu’une localisation est imprécise, il est licite de demander un rachis complet c à propos d’incidence de radiologie, plusieurs choses sont à savoir : ¼ du fait de la mandibule, une face de rachis cervical ne peut comprendre les deux premières vertèbres. Cela justifie systématiquement un cliché de face bouche ouverte qui est, simplement, un complément du rachis cervical de face. Des clichés de 3/4 articulaire gauche et droit complètent le bilan radiologique. Sur le profil, l’ensemble du rachis doit être visualisé justifiant que les membres supérieurs du patient soient systématiquement tirés pour dégager la charnière cervico-dorsale Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 152 152 > Traumatologie > ¼ un rachis lombaire de face est centré sur L2. Du fait de la courbure physiologique, L5 est vu en fuite et son analyse est impossible. Cette charnière lombo-sacrée est, par contre, parfaitement centrée sur un cliché de bassin de face Pièges c un traumatisme cérébral s’accompagne fréquemment d’un mouvement contrarié du rachis cervical. Ceci explique une association fréquente entre traumatismes du crâne et traumatismes du rachis cervical. La recherche de cette association lésionnelle doit être systématique, en particulier chez le patient alcoolisé. c la ceinture de sécurité ¼ sans en retirer ses avantages indéniables, pose deux problèmes rachidiens : • d’une part des mouvements brusques du rachis cervical du fait du tronc bloqué au siège et de la décélération de la tête • d’autre part, puisqu’il n’y a que 3 points d’encrage, il peut apparaître des mouvements de torsion du tronc pouvant provoquer des atteintes du rachis lombaire pouvant être soit des tassements vertébraux, soit des fractures horizontales du corps vertébral ou d’un disque (seatbell fracture ou fracture de Chance) C • Pronostic c L e p ro n o s t i c d e l ’ a t t e i n t e n e u ro l o g i q u e ¼ Il dépend de son caractère complet ou incomplet lors d’une lésion primitive, mais aussi de la méconnaissance de l’apparition d’une lésion secondaire. c L o r s q u ’ i l e x i s t e u n e f r a c t u re r a d i o l o g i q u e ¼ Il est important de différencier les lésions stables de celles instables. c L o r s q u ’ i l n ’ y a p a s d ’ a t t e i n t e o s t é o a r t i c u l a i re r a d i o l o g i q u e ¼ Il peut s’agir là d’entorses ou d’atteintes du disque intervertébral justifiant une consultation entre J7 et J14 pour une évaluation clinique complétée éventuellement par des clichés radiologiques dynamiques. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 153 Traumatologie > 153 D • Traitement L o r s d ’ u n e a t t e i n t e n e u ro l o g i q u e c La mise sous corticothérapie est immédiate, puis un transfert en milieu neurochirurgical s’impose. E n c a s d e f r a c t u re c Le traitement doit être décidé et entrepris en milieu chirurgical pour juger de la stabilité de la lésion, justifiant alors une surveillance et une antalgie. Cette surveillance est, de principe, hospitalière pour la surveillance neurologique de l’apparition de tout phénomène compressif secondaire justifiant une laminectomie d’urgence. c En cas de lésion d’emblée instable, sera discutée la stabilisation chirurgicale. E n c a s d e d o u l e u r r a c h i d i e n n e à r a d i o g r a p h i e e t e x a m e n n e u ro l o g i q u e normaux c Le retour à domicile sera envisagé sous couvert de repos, associé à une prescription d’antalgiques. Ces antalgiques pourront être au niveau 1, au niveau 2 des recommandations OMS selon l’importance de la douleur. C’est à dire du paracétamol seul ou en association avec de la codéine ou du dextro-propoxiphène. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 154 154 > Traumatologie > E. Hinglais 4 c Tr a u m a t i s m e d e l ’ é p a u l e A - Définition Lépaule se définit comme un complexe articulaire comprenant la clavicule, la scapula et lextrémité supérieure de lhumérus sur le plan osseux et, sur le plan articulaire, la sterno-claviculaire, lacromio-claviculaire et la scapulo-humérale. Enfin, deux structures ont un rôle fonctionnel important, la région sous- acromiale et la mobilité de la scapula sur le gril costal grâce à un jeu musculaire qui sinsère sur le gril costal et le rachis cervical et dorsal. Limpotence se définit par : • limpossibilité de la mobilisation active de lépaule, complète ou partielle (dont il faut alors noter les degrés de liberté). • Et/ou limpossibilité de la mobilisation passive. • Dans les deux cas, il faut préciser le délai dapparition après le traumatisme de ces éléments sils existent. La déformation se juge comparativement au membre sein par : • lattitude du traumatisé de lépaule : coude décollé du thorax, avant-bras soutenu par la main controlatérale, tête tournée vers le côté sain. • Lexistence dun signe de lépaulette correspondant à la saillie de lacromion ou dun coup de hache orientant vers la vacuité de la glène. • Lexistence dune saillie de lacromio-claviculaire ou dune tuméfaction en regard de la sterno-claviculaire. B - Eléments importants I l f a u t t o u j o u r s re c h e rc h e r u n a u t re s i t e l é s i o n n e l a s s o c i é . Notamment thoracique lors dun traumatisme direct sur la moignon de lépaule et du membre supérieur lors dun traumatisme indirect. Lexamen clinique initial diffère selon les éléments retrouvés à linterrogatoire et à linspection. Par exemple : c Lors dune présentation clinique bruyante avec une impotence fonctionnelle complète, une attitude du traumatisé du membre supérieur, il faut rechercher les lésions vasculo-nerveuses daval et les radiographies seront le premier temps, dont les incidences sont guidées par la palpation, après des mesures antalgiques. c Lors dune présentation clinique moins bruyante, il faut laisser le patient se déshabiller afin de noter les amplitudes articulaires possibles et lexamen clinique est orienté selon les hypothèses diagnostiques soulevées par lanamnèse, cest-à-dire le mécanisme lésionnel. c Il ny a pas, à ce jour, délément permettant, comme pour la cheville et le genou, de se dispenser de radiographie devant un traumatisme récent de lépaule. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 155 Traumatologie > 155 L a p re s c r i p t i o n d e r a d i o g r a p h i e : En dehors dincidence plus spécifique devant telle ou telle hypothèse diagnostique, les incidences de base sont un cliché de face, un faux profil de Lamy (enfilant la scapula de profil) et, si besoin, une clavicule de face. A titre indicatif, les différentes lésions sont : c les lésions osseuses : ¼ la fracture le la clavicule par traumatisme direct sur la clavicule ou le moignon de lépaule. ¼ La fracture de lextrémité supérieure de lhumérus par une chute sur le moignon de lépaule, plus rarement par un traumatisme indirect sur la main ou le coude. ¼ La fracture de la scapula par traumatisme direct sur le dos ou par impaction de lépaule. c Les lésions articulaires : ¼ Les luxations de la scapulo-humérale. ¼ Les luxations de lacromio-claviculaire. ¼ Les entorses de la sterno-claviculaire. C • Pronostic Dans tous les cas, la région sous-acromiale est mise en tension, engendrant des lésions pouvant aller de la simple inflammation à la rupture de la coiffe des rotateurs. Ce degré datteinte conditionne le pronostic fonctionnel de lépaule traumatisé, en plus du pronostic propre aux autres lésions retrouvées. D • Traitement L a n t a l g i e a u x u r g e n c e s e s t à a d m i n i s t re r d è s l a r r i v é e . c Elle doit associer limmobilisation, en respectant lattitude antalgique, et lantalgie médicamenteuse. Cette dernière se fera en parentérale avec une prescription de Paracétamol (Perfalgan®). Cette antalgie peut être complétée, selon limportance de la douleur par de la Morphine en IV. c Ces mesures doivent être mises en œuvre avant tout examen clinique ou radiologique. Les moyens dimmobilisation de lépaule, à la sortie des urgences sont : c Lécharpe qui permet la mise au repos et une limitation des mouvements. c Le Mayo-clinique qui associe une écharpe à un blocage du coude au corps. Le repos de lépaule est ainsi plus complet mais nimmobilise que la scapulo- humérale et la région sous-acromiale. c Le Dujarrier qui, solidarisant le membre supérieur au thorax, est le seul système immobilisant lépaule et qui se justifie ainsi pour le traitement orthopédique dune fracture instable de lextrémité supérieure de lhumérus. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 156 156 > Traumatologie > D Pateron, J Manamani 5 c Tr a u m a t i s m e s d u c o u d e A - Définition Lanatomie du coude rend les axes vasculo-nerveux vulnérables lorsquil existe un traumatisme pénétrant de cette articulation ou lorsquune fracture osseuse est déplacée Dans les traumatismes fermés, les structutres osseuses sont les plus vulnérables Limmobilisation du coude doit être courte et la rééducation précoce du fait de lankylose rapide de cette articulation Quelque que soit la nature du traumatisme, il faut enlever rapidement les bagues des doigts B - Points importants L e m é c a n i s m e d u t r a u m a t i s m e re n s e i g n e s u r l e s l é s i o n s p o t e n t i e l l e s à r e c h e rc h e r. c Traumatismes directs : ¼ en cas de traumatisme pénétrant, il existe un risque vasculo nerveux et lexploration chirurgicale doit être large ¼ en cas de traumatisme non pénétrant, il faut distinguer la direction du choc : • choc postérieur et inférieur : risque de lésion de la palette humérale et de lolécrane ainsi que de la bourse séreuse olécranienne • choc latéraux : risque de lésion de lépicondyle latéral c Traumatismes indirects : ¼ chute main en avant : les structures les plus exposées sont la tête radiale, la palette humérale. Cest dans ce type de traumatisme que lon observe les cas de luxation ¼ en cas de mouvement forcé latéral en varus ou en valgus, les ligaments sont les plus exposés c en cas de traction du membre supérieur en particulier chez lenfant, il existe un risque de pronation douloureuse Examen du coude : c lexamen seffectue si possible en flexion extension puis en pronation supination ¼ Les repères normaux du coude sont : • Alignement épicondyle, olécrane, épitrochlée en extension : ligne de Malgaigne • Triangle isocèle de l’épicondyle, olécrane, épitrochlée en flexion : triangle de Nélaton ¼ Une palpation sans douleur localisée nélimine pas une lésion osseuse; une flexion active indolore du coude supérieure à 90° est fortement prédictive de labsence de lésion osseuse Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 157 Traumatologie > 157 Radiologie : c face et profil : de profil, coude à 90°, l’olécrane est à la verticale de l’épitrochlée et de l’épicondyle c + ou - incidence "tête radiale capitulatum" C - Traitements selon la lésion L a n t a l g i e e s t à a d m i n i s t re r d è s l a r r i v é e a u x u r g e n c e s c Fracture de l’extrémité inférieure de l’humérus ¼ Il sagit de fractures Instables ¼ Il existe un risque d’atteinte du nerf ulnaire, de l’artère humérale ¼ Le type de fracture doit être analysé : • Supra-condylienne, fréquente chez l’enfant, en extension forcée • Condylienne externe • Condylienne interne ¼ Elle nécessite lavis chirurgical c Luxation du coude ¼ Elle est due en général à une chute bras en extension 2 types de luxation sont possibles : • luxation postéro externe du coude en valgus forcé atteinte du ligament colatéral médial • luxation postéro externe du coude en rotation externe forcé atteinte du ligament colatéral latéral ¼ la position du coude luxé ne permet pas de définir le type de lésion, il faut donc faire l’examen après réduction pour savoir sil existe une atteinte du du ligament colatéral médial ou du du ligament colatéral latéral ¼ Clinique • si les repères de la ligne de Malgaigne et du triangle de Nélaton sont retrouvés, il ny a pas de luxation • il existe un coup de hache et perte des repères • il existe dans ce cas un risque atteinte du nerf médian et ulnaire quil faut tester avant de réduire larticulation c Entorse du coude ¼ Elles sont le plus souvent médiane en valgus et sont respoonsables dune atteinte du ligament colatéral médial. Une atteinte musculaire peut sy associée ¼ Le traitement est en règle orthopédique avec une attelle brachio anté brachiale amovible 15- 20 jours Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 158 158 > Traumatologie > c Fracture de l’olécrane ¼ Elle sont la conséquence dun choc direct et sassocie à des lésions cutanées. ¼ Il faut rechercher des lésions associées : fracture du processus coronoïde, de la tête radiale ¼ Le traitement est chirurgical c Fracture de la tête radiale ¼ Classification : • type I : sans déplacement • type II : un fragment déplacé • type III : comminutive ¼ Il faut rechercher des lésions associées fréquentes : • Au niveau du coude - une luxation huméro-cubitale - la rupture ligament colatéral médial - une fracture olécrane - une fracture dutiers supérieur de lulna • Au niveau du poignet - une dislocation radio-cubitale inférieure ¼ Le traitement dépend du type de fracture et de lexistence de lésions associées • Stade I : attelle antalgique 3 à 4 j puis mobilisation précoce • Stade II et III : Chirurgie c Pronation douloureuse ¼ Il sagit dun enfant de moins de 4 ans qui a subi une traction brutale du membre supérieur entrainant une impotence totale du membre supérieur avec une attitude du coude en pronation, légèrement flechi ¼ La manoeuvre de réduction consiste en un mouvement doux de supination et dextension du coude se terminant par une flexion complète du coude ¼ Il fait vérifier que lenfant reprend ses activités après la réduction Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 159 Traumatologie > 159 E. Hinglais 6 c Tr a u m a t i s m e d u p o i g n e t A - Définition Le poignet est une zone articulaire reliant lavant-bras à la main. En traumatologie, il faut dissocier les atteintes de lextrémité distale des deux os de lavant-bras, comprenant également larticulation radio-ulnaire distale, de celles du carpe. Limpotence se définit par : • limpossibilité de la mobilisation active du poignet, y compris la prono- supination, complète ou partielle (dont il faut alors noter les degrés de liberté). • Et/ou limpossibilité de la mobilisation passive. • Dans les deux cas, il faut préciser le délai dapparition après le traumatisme de ces éléments sils existent. La déformation se juge comparativement au membre sein par : • La déformation de lextrémité distale de lavant-bras, la plus classique étant la déformation en dos de fourchette lors dune fracture des deux os (Pouteau-Colles). • La tuméfaction en regard du carpe, sur la face dorsale. B - Eléments importants I l f a u t t o u j o u r s re c h e rc h e r u n a u t re s i t e l é s i o n n e l a s s o c i é . Notamment du coude et plus particulièrement de la tête radiale. Lexamen clinique initial diffère selon les éléments retrouvés à linterrogatoire et à linspection. Par exemple : c Lors dune présentation clinique bruyante avec une impotence fonctionnelle complète, une déformation de la partie distale de lavant-bras, il faut rechercher les lésions vasculo-nerveuses daval et les radiographies seront le premier temps, dont les incidences sont guidées par la palpation, après des mesures antalgiques. c Lors dune présentation clinique moins bruyante, lexamen va permettre de discerner les atteintes du carpe de celles de lextrémité distale de lavant-bras, la palpation orientant les incidences radiologiques. c Il ny a pas, à ce jour, délément permettant, comme pour la cheville et le genou, de se dispenser de radiographie devant un traumatisme récent du poignet. L a p re s c r i p t i o n d e r a d i o g r a p h i e : En dehors dincidence plus spécifique devant telle ou telle hypothèse diagnostique, les incidences de base sont un cliché de face, un profil et, sil existe une atteinte du carpe, une incidence scaphoïdienne. A titre indicatif, les différentes lésions sont : Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 160 160 > Traumatologie > c les lésions osseuses : ¼ La fracture des deux os de lavant-bras. ¼ La fracture du scaphoïde. ¼ La fracture articulaire du radius. ¼ Chez lenfant, une fracture en motte de beurre du radius. c Les lésions articulaires : ¼ La luxation rétro-lunaire du carpe. ¼ La luxation de la radio-ulnaire distale, toujours associées à des lésions osseuses pouvant siéger plus haut. ¼ Les atteintes du ligament scapho-lunaire. ¼ Les entorses du carpe, cest-à-dire des ligaments collatéraux. Cette dernière est un diagnostic délimination qui peut être fait seulement dans un deuxième temps. C - Pronostic Le pronostic est non seulement la récupération des amplitudes articulaires mais également la stabilité du poignet, essentielle pour la préhension. Cette stabilité est liée à lintégrité du carpe et surtout du ligament scapho-lunaire. Ceci explique limportance du diagnostic de la fracture du scaphoïde mais également de la recherche déléments radiologiques dinstabilité passive, témoignant dune atteinte du ligament scapho-lunaire dont la réparation est chirurgicale. Ainsi, lanalyse des radiographies doit être méthodique D - Traitement L a n t a l g i e a u x u r g e n c e s e s t à a d m i n i s t re r d è s l a r r i v é e . c Elle doit associer limmobilisation, en respectant lattitude antalgique, et lantalgie médicamenteuse. Cette dernière se fera en parentérale avec une prescription de Paracétamol (Perfalgan®). Cette antalgie peut être complétée, selon limportance de la douleur par de la Morphine en IV. c Ces mesures doivent être mises en œuvre avant tout examen clinique ou radiologique. Limmobilisation du poignet, à la sortie des urgences doit être systématique. Cela se justifie par la crainte dune atteinte scapho-lunaire, soit osseuse soit ligamentaire, non vue à lexamen clinique et radiologique initial, justifiant une consultation se suivi sous huitaine avec contrôle radiologique statique et dynamique afin dinfirmer cette hypothèse. Selon limportance des signes cliniques, celle-ci peut être soit une attelle palmaire en position neutre, soit une manchette plâtrée. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 161 Traumatologie > 161 D Pateron, J Manamani 7 c Tr a u m a t i s m e d e h a n c h e A - Définition Il existe deux contextes très différents : • Soit il sagit dun sujet jeune dans le cadre dun trauùmatisme à haute énergie (AVP, AT), la prise en charge doit être très rapide et le risque de complications fonctionnelles est élevée. Les lésions possibles sont la fracture du col fémoral avec un risque élevé de nécrose céphalique, la luxation de hanche avec un risque élevé de nécrose céphalique et la fracture pertrochantérienne qui représente une urgence opératoire différée • Soit, de façon beaucoup plus fréquente, il sagit dun sujet agé dans le cadre dun traumatisme à faible énergie. Les lésions les plus fréquentes sont les fractures du col et les fractures pertrochantériennes. Les complications à redouter sont générales et vitales B - Points importants c Les lésions associées sont fréquentes chez le sujet jeune (polytraumatisme ou traumatisme du membre inférieur c La réduction dune luxation de hanche est urgente et doit se faire sous anesthésie c Chez le sujet agé, le pronostic est lié à la rapidité de verticalisation du patient c Le degré dostéoporose conditionne le type dintervention et doit être apprécié demblée c Toutes les fractures sont opérables C - Traitements selon la lésion L a n t a l g i e e s t à a d m i n i s t re r d è s l a r r i v é e a u x u r g e n c e s F r a c t u re e x t r é m i t é s u p é r i e u re d u f é m u r c Fracture cervicale ou du col c Associe une impotence fonctionnelle, un raccourcissement sauf si la fracture est engrenée ou non déplacée, une rotation externe du pied et une adduction c radios :hanche de face et de profil : c fracture oblique instable c fracture horizontal stable c classification de GARDEN ¼ I : travée en valgus (20%) ¼ II : travée axée (5%) ¼ III : travée en varus (45%) ¼ IV : travée déplacée (30%) c Le traitement est chirurgical, la technique dépend du type de fracture et du terrain, lobjectif est une verticalisation la plus rapide possible Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 162 162 > Traumatologie > F r a c t u re t ro c h a n t é r i e n n e o u e x t r a c a p s u l a i re c fracture cervico trochanterienne c fracture située à la jonction du col et le massif des trochanter, elle est stable déplacement faible, comminution faible c fracture pertrochantérienne c fracture passant par le petit et le grand trochanter, stable si lun des trochanter nest pas détaché c fracture sous trochantérienne : sous le massif trochantérien c fracture trochantéro diaphysaire : le trait de fracture avec trait de refend diaphysaire c Toutes les fractures sont opérables Luxation traumatique de hanche c Elles sont dues le plus souvent à un traumatisme axial lié à un choc sur tableau de bord ou dune luxation sur prothèse totale de hanche c Classification c Luxation iliaque (vers l’iliaque ) la plus fréquente ¼ Rotation interne ¼ Extension de hanche c Luxation ischiatique vers l’ischion, luxation des prothèse c Luxation pubienne vers la branche pubien c luxation obturatrice vers le trou obturateur c Radiologie (Bassin F et P et hanche F et P) ¼ Perte du parallélisme des surfaces articulaires ¼ perte du ceintre cervico-obturateur ¼ Disparition du petit trochanter ¼ Recherche de lésions associées ¼ Fracture du cotyle ¼ Fracture parcellaire de la tête fémorale c Recherche dune atteinte du nerf sciatique c Réduction ¼ dès que possible, sinon risque de nécrose vasculaire de la tête fémorale par étirement de l’artère circonflexe ¼ Sous AG et malade curarisé Tr a u m a t i s m e d e h a n c h e s a n s f r a c t u re é v i d e n t e m a i s d o u l e u r Il faut évoquer c une fracture du col engrenée c une fracture du bassin ; cadre obturateur (branche ilio et ischio pubienne) c une bursite du grand trochanter ( blocage ou accrochage à la flexion ) c une contusion du moyen fessier c une pubalgie c une épiphysiolyse, une ostéochondrite ou un rhume de hanche chez lenfant (IRM) Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 163 Traumatologie > 163 E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lejonc 8 c Tr a u m a t i s m e s d u g e n o u A - Définition Un traumatisme du genou se définit par : • Le mécanisme lésionnel. On distingue : - les traumatismes directs où les lésions osseuses sont au premier plan - les traumatismes indirects où la stabilité, et donc les éléments ligamentaires sont prépondérants - dans les deux cas, la cinétique du choc dont il faudra préciser l’importance, permet d’apprécier la gravité potentielle • L’impotence qui se définit par : - l’impossibilité de l’appui du poids du corps sur le membre traumatisé - et/ou l’impossibilité d’une mobilité de l’articulation - dans les deux cas, il faut préciser le délai d’apparition après le traumatisme de ces éléments s’ils existent • La déformation se juge comparativement au membre sain par : - la perte de l’axe normal du membre - ou l’existence d’un épanchement articulaire - le délai d’apparition après le traumatisme d’un épanchement articulaire est important à définir (l’apparition précoce fait suspecter une hémarthrose, témoin d’une atteinte intra-articulaire) B - Points importants c I l f a u t t o u j o u r s re c h e rc h e r u n a u t re s i t e l é s i o n n e l a s s o c i é . Notamment l’articulation sus et sous-jacente. c L’ e x a m e n c l i n i q u e i n i t i a l d i f f è r e s e l o n l e s é l é m e n t s r e t r o u v é s à l ’ i n t e r ro g a t o i re e t à l ’ i n s p e c t i o n ¼ Par exemple : • lors d’un traumatisme direct de cinétique importante (accident de la voie publique avec choc sur le tableau de bord), l’impotence est immédiate et il existe une déformation de l’axe du membre. L’examen clinique est impossible. Il faut rechercher les lésions vasculo-nerveuses d’aval associées et les radiographies seront le premier geste après des mesures antalgiques (Cf. infra) • lors d’un traumatisme indirect à type de torsion en valgus, flexion et rotation externe (footballeur en pleine course dont le pied a été retenu lors d’un tacle, alors que le corps a continué sa course). La reprise de l’activité a été possible. L’impotence est apparue secondairement après le match. Il n’y a pas de déformation ou d’épanchement articulaire. On note également qu’il n’y a pas eu de sensation de craquement dans le genou lors du traumatisme. L’examen va rechercher une entorse, la prescription de radiographies se fera selon les règles d’Ottawa du genou (Cf. infra) Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 164 164 > Traumatologie > c L a p re s c r i p t i o n d e r a d i o g r a p h i e s ¼ les incidences demandées seront systématiquement une face et un profil, une incidence du défilé fémoro-patellaire lorsqu’on suspecte une atteinte rotulienne. La face et le profil seront complétés par des 3/4 lors de la suspicion d’une fracture d’un plateau tibial ¼ les règles d’Ottawa de prescriptions de radiographies du genou sont les suivantes : lorsque l’âge est inférieur à 18 ans ou supérieur ou égal à 55 ans, lorsqu’il existe une douleur de la tête de la fibula, une douleur isolée de la patela, l’impossibilité de flexion à 90°, l’impossibilité de porter son poids immédiatement ou de faire 4 pas au SAU ¼ l’existence d’un de ces signes justifie la prescription de radiographies c A t i t re i n d i c a t i f , l e s d i ff é re n t e s a t t e i n t e s s o n t : ¼ les lésions osseuses : • fracture des condyles fémoraux dans des trauma directs à haute cinétique. L’association est alors fréquente avec des fractures de la patela et possible avec des fractures du cotyle • la fracture de la patela est faite par un trauma direct • la fracture des plateaux tibiaux est également due à des trauma directs et également des trauma indirects lors de la réception d’une chute sur le tiers supérieur de jambe ¼ les atteintes méniscales. • elles sont rarement isolées, survenant lors d’un traumatisme indirect en compression par une chute sur les pieds, les genoux étant en extension. Elles sont souvent associées soit à une fracture du plateau tibial, soit à une entorse grave du compartiment du ligament colatéral médial. C - Pronostic Le pronostic fonctionnel d’une entorse est lié au degré d’atteinte du ligament croisé antérieur. C’est un diagnostic difficile aux urgences. Cela justifie une consultation spécialisée à distance. D - Traitement L’ a n t a l g i e a u x u r g e n c e s e s t à a d m i n i s t re r d è s l ’ a r r i v é e c Elle doit associer l’immobilisation et l’antalgie médicamenteuse. Cette dernière se fera en parentéral avec une prescription de Propacétamol (Perfalgan®). Cette antalgie peut être complétée, selon l’importance de la douleur et des lésions par de la Morphine en IV. c Ces mesures doivent être mises en oeuvre avant tout examen clinique ou radiologique. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 165 Traumatologie > 165 Lors d’une suspicion d’entorse c Les orientations thérapeutiques initiales visent au confort du malade et un traitement anti-oedémateux pour permettre un examen clinique complet lors de la deuxième consultation. Cela comprend : ¼ repos par l’arrêt de la mise en charge de l’articulation. Cela justifie l’utilisation de cannes anglaises ¼ l’immobilisation, soit par une attelle plâtrée postérieure, le genou fléchi à 10°, prenant de la racine de la cuisse jusqu’aux malléoles, soit par des attelles préfabriquées que l’on achète en Pharmacie (attelle de type Zimmer) ¼ l’élévation du membre inférieur doit être maintenue aussi longtemps que possible ¼ les traitement médicaux adjuvants sont : • traitement antalgique comportant d’emblée des médicaments de la classe 2 de l’OMS qui associent au paracétamol, soit de la codéine, soit du dextro-proproxyphène • un traitement anti-inflammatoire non stéroïdien, en cas de non contre indication, (ulcère évolutif, dernier trimestre de la grossesse) ou en respectant les précautions d’emploi (prise au moment du repas, autre mode contraceptif en cas de port d’un dispositif intra-utérin). Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 166 166 > Traumatologie > E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lejonc 9 c Tr a u m a t i s m e s d e l a c h e v i l l e A - Définition Une entorse de la cheville se définit comme une atteinte de l’appareil ligamentaire de l’articulation tibio-tarsienne, quelle que soit la sévérité de l’atteinte ligamentaire. Du fait de sa rareté et de son association fréquente avec une fracture bi- malléolaire, ne sera pas abordée ici l’entorse du ligament collatéral médial mais uniquement les atteintes du ligament collatéral latéral. La démarche diagnostique est avant tout clinique et doit se faire en deux temps: • le premier temps se fait aux urgences et permet d’affirmer le diagnostic pour ainsi mettre en place une thérapeutique à visée antalgique. • le second temps, sera fait entre j3 et j5 permettant de confirmer le diagnostic et surtout d’apprécier l’importance de la lésion ligamentaire pour ainsi orienter vers une thérapeutique adaptée. B - Eléments importants A ff i r m e r l e d i a g n o s t i c v e u t d i re é l i m i n a t i o n d e s d i a g n o s t i c s d i ff é re n t i e l s c une fracture malléolaire ou du pilon tibial c les fractures du thalus et du calcanéus c une luxation des tendons des fibulaires latéraux c les lésions de la syndesmose fibulo-tibiale, de la membrane interosseuse, les fractures associées de la fibula c les lésions de l’articulation transverse du tarse c les lésions du tendon calcanéen c les décollements épiphysaires de la malléole fibulaire chez l’enfant Pièges c Ne pas méconnaître également 2 diagnostics associés à l’entorse qui sont : ¼ l’arrachement de la base du 5ème métatarsien ¼ une atteinte de l’articulation fibulo-tibiale supérieure Examen clinique initial c Il va permettre de dégager les indications radiologiques soumises aux règles d’Ottawa (Cf.Infra). Cet examen comprend l’interrogatoire, l’inspection (toujours comparative) et la palpation. c L’interrogatoire précise : ¼ les circonstances de survenue. Cela retrace l’anamnèse en s’attachant sur la violence du traumatisme, le mécanisme lésionnel et le délai entre le traumatisme et la prise en charge aux urgences. Dans le cas d’une entorse de la talo-crurale, le mécanisme est un varus du pied ou un mécanisme de varus inversion. Tout autre mécanisme doit faire suspecter d’autres lésions Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 167 Traumatologie > 167 ¼ les signes fonctionnels : la perception d’un craquement lors du traumatisme et l’évolution des douleurs sont des signes classiques mais qui ne préjugent pas de l’importance de la rupture ligamentaire. Par contre, l’instabilité et l’impotence fonctionnelle au moment de l’accident et persistant lors de l’examen, témoignent de la sévérité du traumatisme ¼ le terrain : l’âge modifie la nature des lésions (un traumatisme de cheville est un décollement épiphysaire chez l’enfant jusqu’à preuve du contraire). et après 55 ans la fragilité osseuse est accrue et la sémiologie moins typique. Il est également important de préciser l’existence d’antécédents traumatiques sur cette cheville c Examen clinique ¼ Il se déroule en deux temps : tout d’abord pour évaluer cliniquement la probabilité d’une fracture ou d’une complication associée justifiant une prescription de radiographies et un second temps pour faire une première évaluation de l’importance des lésions ligamentaires. c A t t e n t i o n p i è g e s : la négativité de la recherche des signes de laxité, dans une situation post-traumatique aiguë, n’exclue pas la rupture ligamentaire car elle peut être due à la douleur, un oedème ou une contraction muscu- laire. La radiographie c La prescription de radiographie est soumise à la positivité d’un des critères suivants : ¼ un age <18 ans et >55 ans ¼ une impossibilité de réaliser quatre pas à l’issue du traumatisme ou aux urgences ¼ une douleur provoquée à la palpation • sur la crête de la maléole latérale sur une hauteur de 6cm à partir de la pointe • sur la maléole médiale sur une hauteur de 6cm à partir de la pointe • de l’os naviculaire • de la base du 5ème métatarsien c dans tous les cas pour tout patient dont l’âge est inférieur à 12 ans ou supérieur à 55 ans. Elle est également indiquée lorsqu’il existe une douleur à la palpation de l’articulation fibulo-tibiale supérieure. c les incidences sont au nombre de 2. Il s’agit d’un profil (en faisant attention que le pied ne soit pas en équin) et d’une face en rotation interne de 20° (ou centré sur le 4ème métatarsien) permettant ainsi de dérouler l’ensemble de la pince tibio-fibulaire et le dôme talien Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 168 168 > Traumatologie > c peuvent être associées des incidences ciblées sur le pied en fonction de la suspicion de lésions associées. Cela est vrai lorsqu’il existe, de manière associée, une douleur du cou de pied accompagnée d’une douleur à la pression des os du tarse (scaphoïde tarsien et naviculaire) ou une sensibilité à la palpation osseuse de la base du 5ème métatarsien. C - Pronostic En cas d’entorse de la tibio-tarsienne isolée, le pronostic fonctionnel, lié à l’importance de l’atteinte ligamentaire, ne pourra réellement être apprécié qu’à la deuxième consultation. Le pronostic initial reste donc la mise en évidence d’un diagnostic différentiel, seul garant d’une prise en charge chirurgicale précoce. D - Traitement Les orientations thérapeutiques initiales visent au confort du malade et à un traitement anti-oedémateux pour permettre un examen clinique complet lors de la deuxième consultation entre J3 et J5. Cela repose sur l’application des principes popularisés sous le terme de “Rice” (rest, ice, compression, elevation). c Le repos par la diminution ou l’arrêt de la mise en charge de l’articulation ¼ ils dépendent de la douleur. Cela justifie l’utilisation de cannes anglaises. Il peut être discuté la mise d’une attelle postérieure maintenant la cheville à angle droit selon le terrain, le contexte et l’importance des phénomènes algiques. c Le glaçage ¼ la méthode la plus fréquente utilise une poche remplie de glaçons et d’eau à poser sur la peau par l’intermédiaire d’un ligne mouillé. Elle est maintenue par une bande élastique pendant une période de 20 à 30 minutes, répétée 4 fois par jour. c L a c o m p re s s i o n celle peut être réalisée par des blocs de mousse péri-malléolaires maintenus par des bandes élastiques. Elle peut être également réalisée par des attelles comportant des compartiments gonflables. c L’ é l é v a t i o n d u m e m b re i n f é r i e u r ¼ elle doit être maintenue aussi longtemps que possible. c U n t r a i t e m e n t m é d i c a l a d j u v a n t , n o t a m m e n t a n t a l g i q u e , e s t p re s c r i t . ¼ il s’agit avant tout du Paracétamol mais peut comporter d’emblée des médications de la classe 2 de l’OMS qui associe au paracétamol soit de la codéine soit du dextro-propoxyphène. Par ailleurs, même si leur utilisation est courante, les AINS n’ont pas, à ce jour, démontré leur bénéfice. D’après les recommandations de la conférence de consensus sur l’entorse de la cheville au SAU, Roanne, 28/04/1995, SFUM. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 169 Traumatologie > 169 D Pateron, J Manamani 10 c Tr a u m a t i s m e d e l a v a n t - p i e d e t du pied A - Définition Le pied et lavant pied comporte plusieurs articulations, larticulation sous talienne (sous astragalienne), larticulation transverse du tarse (Chopart) et larticulation tarso métatarsienne (Lisfranc). Cet ensemble permet des mouvements fins dadaptation au sol malgrè la charge importante quil supporte. B - Points importants c Se méfier des phlébites en cas de fracture c Le traitement est souvent fonctionnel c Le mécanisme du traumatisme renseigne sur les lésions potentielles à rechercher. ¼ Traumatismes directs : • chute sur le talon : lésions osseuses au premier plan : calcaneus et talus • Impact sur lavant-pied • pied posé sur le sol en appui : si lagent vulnérant est large, les lésions osseuses sont au premier plan, si lagent vulnérant est fin et tranchant les plaies interessant rapidemnt les tendons qui sont juste sous cutanés sont à craindre • pied sans appui sur le sol : lésion possible des métatarses et du tarse ¼ Impact postérieur : lésion du tendon dAchille c Lexamen clinique précise sil existe un gros pied oedémateux et des hématomes ainsi que la localisation des hématomes et de douleurs exquises. Lexistence danesthésie, de paralysie ou de modification des pouls sont des signes de gravité c Radiologie : ¼ pied de face et profil ¼ éventuel profil oblique interne dégageant lensemble des os du pied ¼ éventuel incidence rétro-tibiale : calcaneus C - Traitements selon la lésion L a n t a l g i e e s t à a d m i n i s t re r d è s l a r r i v é e a u x u r g e n c e s R u p t u re d u t e n d o n d A c h i l l e c Sujet jeune et sportif c Sensation de coup porté sans traumatisme avec impossibilité de monter sur la pointe du pied c Perte de léquinisme et signe de Thomson positif (la compression des gastrocnémiens, patient en décubitus ventral sur un brancard ne provoque pas dextension du pied) Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 170 170 > Traumatologie > c Le traitement est essentiellement chirurgical c Botte platrée en équin en attente F r a c t u re d u Ta l u s c Responsable dune impotence fonctionnelle totale c Il faut apprécier létat de la peau c Il sagit soit dune fracture totale par impaction de lavant pied ou par chute sur les talons, soit dune fracture parcellairecompliquant une entorse de la talocrurale ou de la sous talienne c risque darthrose ou dostéonécrose important c fracture non déplacée • botte plâtrée 6 semaines sans appui sous couvert danticoagulant , avec pied surélevé et antalgiques • consultation avec radiographie de controle à 8 jours • Rééducation c fracture déplacée : avis chirurgical F r a c t u re d u c a l c a n é u s c Elle est due au cisaillement du calcanéus entre le sol et le poids du talus (astragale) c secondaire à une chute supérieure à deux mètre, en général un homme c responsable doedème, dun talon élargi, dun hématome plantaire, c reherche dune ouverture cutanée, de phlyctène, des pouls c Radiologie • radio face, profil et incidence rétro tibiale • S italique couché de profil, angle de Bohler entre 20° et 40° normal. recherche dun enfoncement du thalamus • Enfoncement vertical le plus fréquent ou mixte c Scanner en plan sagittal et frontal avec reconstruction c Traitement orthopédique par platre à chambre talonnière si fracture non déplacée, parcellaire ou traitement fonctionnel c Fracture thalamiques : avis chirugical Luxation sous astragalienne c Rare c luxation sous astragalienne interne la plus fréquente 85% la tête de l’astra- gale est en dehors et le pied en dedans; choc violent le plus souvent avec ouverture cutanée c urgence chirurgicale, réduction sous anesthésie générale Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 171 Traumatologie > 171 Entorse sous astragalienne c Due à un mouvement contrarié ou éxagéré d’inversion c Un oedème sous malléolaire peut être présent c Radio normale; recherche dun arrachement du rebord supérieur de los naviculaire (scaphoide) c traitement fonctionnel en cas dentorse simple, par botte plâtrée pendant 21 jours en cas dentorse sévère Entorse medio tarsienne c Liée à un mouvement en varus forcé c Possible hématome médio pédieux c Pas de gravité c cannes anglaises sans appui pdt 10-15j F r a c t u re d u n a v i c u l u m ( s c a p h o ï d e t a r s i e n ) c La fracture du naviculum est associée à un entorse de larticulation de Chopart lorsquelle est parcellaire ou complète lorsquil y a une impaction c Il existe une écchymose du dos du pied avec une saillie dorsale en cas de luxation associée c La radiographie standard est complétée par un scanner c Le traitement par botte platrée pendant 45 jours est indiqué si il ny a pas de déplacement c Le traitement est chirugical dans les fractures déplacée et comminutives F r a c t u re d e s c u n é i f o r m e s e t c u b o ï d e s c Elle est liée plutôt à un mécanisme décrasement pour le cunéiforme et à un choc direct externe pour le cuboïde c Il faut rechercher une douleur exquise c Le traitement consiste en une botte plâtrée avec talonnette dappui sur larrière pied pendant 6 semaines sous anticoagulant ou en une chaussure de Baruck F r a c t u re d e s m é t a t a r s i e n s m é d i a n s c Liée à un mouvement dhyper flexion ou dhyper extension de l’avant pied ou par choc direct ( chute d’objet ) c Le traitement est fonction du déplacement c marche soulagée 3 semaines avec appui talonnier par chaussure de Baruck c traitement chirurgical en cas de déplacement c consolidation avec appui car sinon cal vicieux Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 172 172 > Traumatologie > F r a c t u re d e l a b a s e d u V m é t a t a r s i e n c Mécanisme dentorse de la cheville en varus-rotation interne c Il existe une douleur exquise et un hématome c La radio de profil oblique interne dégage le Vème métatarsien c Lévolution peut se faire vers pseudo arthrose c Le traitement consiste en un plâtre avec appui 1 mois sil nexiste pas de déplacement associé à la prescription danticoagulant ou fonctionnel (béquillage et chaussure de Baruck®) c Chirurgie en cas de déplacement important F r a c t u re d u I m é t a t a r s i e n c Le premier métatarsien joue un rôle important dans l’architecture du pied c La fracture est due le plus souvent à un choc direct par écrasement. La peau peut être lésée c Le traitement est chirurgical le plus souvent Luxation métatarso phalangienne des orteils c Il faut faire attention au premier métatarsien du fait du risque d’incarcération des sésamoïdes lors de la réduction c La manoeuvre de réduction consiste à tenir lorteil atteint dans sa partie proximale et à pousser le segment distal à laide des pouces de lexaminateur c Sil ne sagit pas dune atteinte du I métatarsien, on peut effectuer une traction dans l’axe F r a c t u re d e s p h a l a n g e s d e s o r t e i l s c Elles sont généralement secondaires à un traumatisme direct c Il existe fréquemment une contusion cutanée ou hématome sous unguéal c Le traitement consiste en une syndactylie de 2 à 3 semaines et une hrombonisation en cas dhématome sous unguéal Luxation inter phalangienne des orteils c La luxation la plus fréquente est celle de lIPP c Le traitement est la réduction suivie dune syndactylie Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 173 Divers > 173 J.L. Mégnien 1 c Hypertension artérielle aux urgences A - Définition Il faut savoir distinguer lhypertension artérielle simple qui est fréquemment constatée aux urgences de lurgence hypertensive caractérisée par une souffrance multiviscérale et quil faut traiter immédiatement. Il faudra donc avant tout évaluer la tolérance fonctionnelle et rechercher u n e a t t e i n t e p o l y v i s c é r a l e , c a rd i a q u e , r é n a l e , c é r é b r a l e e t o c u l a i re . B - Points importants c Lurgence hypertensive vraie est une situation rare. En fait, lhypertension a r t é r i e l l e re n c o n t r é e a u x u r g e n c e s n a s o u v e n t p a s b e s o i n d e t r a i t e m e n t i m m é d i a t . Lépistaxis, les acouphènes ou les céphalées ne sont pas à eux seuls des signes de souffrance viscérale. c Le traitement ne doit donc pas être indiqué en fonction des chiffres de pression mais du contexte pathologique. Diagnostic c La difficulté ne tient pas tant au diagnostic de la simple crise hypertensive quune mesure minutieuse après repos de la pression artérielle (PA) pourra confirmer, quà lappréciation de la défaillance multiviscérale (importance du fond dœil). c Lencéphalopathie hypertensive : ¼ Le tableau clinique associe une symptomatologie neurologique variée composée de céphalées, nausées vomissements, troubles neurosensoriels visuels ou auditifs, troubles de la conscience et dans les formes graves crises convulsives. c Lhypertension artérielle maligne : ¼ Le tableau clinique polymorphe associe des signes neurologiques (céphalées, confusion, somnolence, voire un coma) et rénaux avec lapparition rapidement progressive dune insuffisance rénale par néphroangiosclérose faisant le pronostic de cette affection qui peut entraîner une microangiopathie thrombotique avec thrombopénie, anémie hémolytique. Cas particulier c Les accidents vasculaires cérébraux : le diagnostic dun accident vasculaire cérébral parfois difficile est essentiel. Lintérêt dune thérapeutique anti-hypertensive pour éviter un saignement secondaire ou un œdème cérébral est à apprécier par rapport au risque dune baisse trop importante de la PA, néfaste pour la perfusion cérébrale. On aboutit en règle à l’abstension thérapeutique. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 174 174 > Divers c L’insuffisance coronarienne aigue, l’insuffisance ventriculaire gauche décompensée, la dissection aortique, la prééclampsie et l’éclampsie sont des situations où le traitement anti-hypertensif est à discuter. c Les hypertensions cathécholinergiques : cocaïne, amphétamines, sevrage à la clonidine, phéochromocytome posent des problèmes thérapeutiques particuliers. Les pièges c La surestimation des chiffres tensionels est habituelle. La mesure de la PA est un acte technique difficile qui nécessite de la précision. Il faut donc répéter cette mesure en respectant des règles élémentaires (patient au repos, rassuré ; brassard de taille adaptée au bras dont la poche a été positionnée en face de lartère humérale ; pavillon du stéthoscope libre, dégagé du brassard). c Chez le sujet initialement normotendu comme cest souvent le cas chez l’enfant ou la femme enceinte, l’encéphalopathie hypertensive peut apparaître pour des pressions de l’ordre de 150/ 100 mm Hg. Il est donc important dapprécier la tolérance fonctionnelle dans ces deux situations, même pour une élévation modérée de la PA. C - Gravité Lencéphalopathie hypertensive, lhypertension artérielle maligne et léclampsie représentent les formes les plus graves, péjoratives sur le plan pronostique. D - Traitement c Hypertension artérielle simple ¼ rassurer le patient, le mettre au repos (un lit cest mieux quun brancard !) ¼ traiter les facteurs déclenchants (douleur, anxiété) ¼ mesurer plusieurs fois la PA (surveillance par un système automatique, type Dinamap). ¼ ces simples mesures suffisent souvent à baisser les chiffres de pressions (PAS < 180 mmHg et PAD < 110 mmHg) et à renvoyer le patient à son médecin traitant. ¼ si la PA reste élevée un traitement per os pourra être proposé par de la nicardipine (Loxen®) 20 mg per os en proscrivant ladministration de nifédipine (Adalate®) par voie sub-linguale (risque dhypotension, effet trop bref) Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 175 Divers > 175 c Hypertension satellite d’une pathologie ¼ accidents vasculaire cérébraux: traiter si PA>200-120 mmHg ¼ insuffisance ventriculaire gauche : dérivés nitrés, furosémide (Lasilix®) ¼ hypertension catécholinergiques: labétalol (Trandate®), esmolol (Brévibloc®) c Urgences hypertensives ¼ la prise en charge spécialisée devra seffectuer en unité de soins intensifs de façon à mettre en route les traitements IV de lurgence hypertensive ainsi que les traitements spécifiques (dissection aortique, CIVD compliquant une hypertension artérielle maligne). ¼ lorsqu’il existe une souffrance viscérale le traitement doit pouvoir baisser la PA tout en maintenant une perfusion suffisante aux niveaux des organes. Ainsi la normalisation de la PA doit être évitée dans les premiers jours, en se contentant d’une baisse de la pression aux environs de 160/100 mm Hg (à lexception des urgences cardiovasculaires). ¼ types d’anti-hypertenseurs utilisés aux urgences : • nicardipine (Loxen®) IV (Ampoules à 5 et 10 mg) - doses initiales : pour un effet rapide 1 mg en IVD/mn jusqu’à une dose cumulée de 10 mg - doses d’entretien : 0,5 à 5 mg/h avec adaptation par palier de 0,5 mg/h ou relais par voie orale nicardipine (Loxen®) 20mg, 1cp toutes les 8 heures) • urapidil (Eupressyl®) (Ampoules à 25 et 50 mg) - doses initiales : 25 mg en 20 secondes IV, à renouveler éventuellement 1 ou 2 fois 5 min après. - doses d’entretien : 10 à 30 mg/h Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 176 176 > Divers > J. Schmidt, T. Mathevon 2 c F i è v re a u re t o u r d ’ u n p a y s t ro p i c a l A - Définition Les infections spécifiquement tropicales représentent près de 50 % des cas de fièvre survenant au retour d’un pays (sub-)tropical ; les infections nécessitant un traitement urgent doivent être recherchées en priorité : p a l u d i s m e ( l a p l u s f r é q u e n t e ), fièvre typhoïde, shigellose, rickettsiose et abcès amibien du foie. B - Points importants Diagnostic c I n t e r ro g a t o i re ¼ le patient : antécédents pathologiques (diabète, néoplasie, infection à VIH), traitements immunosuppresseurs en cours (corticothérapie), prophylaxie anti-infectieuse (antipalustre, vaccinale, immunothérapie passive, préservatifs). ¼ le voyage : pays (et les régions dans le pays) visité, saison, durée, conditions hôtelières, boissons, escales. c Examen clinique ¼ la fièvre et son type ¼ les signes cliniques associés : • neuropsychiatriques : - troubles de la conscience ou crises comitiales : p a l u d i s m e - méningoencéphalites : bactériennes (rickettsiose, t y p h o ï d e) ; virales (herpès, arbovirose, VIH) ; parasitaires (trypanosomiase) • céphalées : p a l u d i s m e, typhoïde, arbovirose • Sd pseudo-grippal : h é p a t i t e s v i r a l e s, herpès, VIH • douleur de l’hypochondre droit et ictère : surtout h é p a t i t e s v i r a l e s , p a l u d i s m e e t a m i b i a s e , également leptospirose, fièvre jaune • Sd anémique : pa l u d i s m e, leishmaniose viscérale a • splénomégalie : septicémie dont t y p h o ï d e; p a l u d i s m e, leishmaniose viscérale, borréliose • adénopathies superficielles : surtout infections virales (EBV, CMV, V I H), parfois parasitaire • diarrhée contingente dune infection bactérienne, virale ou parasitaire (paludisme) ou directement liée à l’agent pathogène : s a l m o n e l l e, s h i g e l l e, c o l i b a c i l l e, amibiase • Sd hémorragique : arbovirose (dengue) , paludisme, leptospirose, fièvre hémorragique virale • autres : douleurs musculaires , trichinose Recommandations pour la pratique clinique : prise en charge et prévention du paludisme d’importation à Plasmodium falciparum, révision 2007 de la conférence de consensus de 1999, SPILF Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 177 Divers > 177 c Délai dincubation La plupart des maladies "exotiques" se déclarent dans les 15 premiers jours suivant le retour ¼ < 7 jours : s a l m o n e l l o s e s n o n t y p h i q u e s, s h i g e l l o s e, trichinose, a r b o v i ro s e s, fièvre hémorragique, borréliose, diphtérie ¼ 1 - 3 semaines : paludisme, amibiase hépatique, typhoïde, leptospirose, fièvre hémorragique, trypanosomiase africaine ¼ > 3 semaines : p a l u d i s m e, a m i b i a s e h é p a t i q u e, h é p a t i t e s, V I H, t u b e rc u l o s e, brucellose, leishmaniose viscérale, trypanosomiase, rage c E x a m e n s c o m p l é m e n t a i re s ¼ Systématiques aux urgences • hémogramme : - anémie : p a l u d i s m e, leishmaniose viscérale - polynucléose : a m i b i a s e, leptospirose, trypanosomiase africaine - leucopénie : paludisme, arboviroses, t y p h o ï d e, leishmaniose viscérale - hyperéosinophilie : bilharziose invasive, trichinose, distomatose - lymphomonocytose : primo-infection à VIH, EBV, hépatites virales - thrombopénie : p a l u d i s m e, arboviroses, leishmaniose viscérale, rickettsiose • frottis sanguin et goutte épaisse : affirment l’accès palustre ; le résultat du frottis sanguin est obtenu rapidement et précise l’espèce en cause et la parasitémie. A répéter si forte suspiscion et premier résultat négatif • hémocultures : contributives dans les infections à germes pyogènes dont la typhoïde (en plus du sérodiagnostic) • ECG : avant traitement antipaludéen ¼ A discuter aux urgences : • transaminases : franche augmentation oriente vers une hépatite virale (surtout A) • bilirubine : augmentée (fraction libre) au cours des hémolyses accompagnant l’accès palustre • ponction lombaire : permet d’affirmer le diagnostic de méningite ou de méningo-encéphalite. • coproculture : permet l’isolement des salmonelles, des shigelles et plus rarement des yersinia et campylobacter • radiographie thoracique : peu contributive dans les infections tropicales spécifiques, indispensable en cas de symptomatologie respiratoire • échographie abdominale : intérêt majeur en cas de suspicion d’abcès amibien hépatique Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 178 178 > Divers > ¼ A discuter : • examen parasitologique des selles : amibiase digestive ou isosporose (sujets VIH) • sérodiagnostics : hépatites A, B, C ; HIV (+ antigène P24), rickettsiose, fièvre Q, typhoïde • isolement sanguin des arbovirus affirmant la fièvre dengue (confirmée par le test sérologique) • myélogramme (+ culture) : indispensable au diagnostic de leishmaniose viscérale Eléments de gravité (Paludisme) Imposent l’hospitalisation ( e n r é a n i m a t i o n : c a r a c t è re s g r a s ) c parasitémie > 5 % c notion d’hyperthermie sévère ( 40°) et persistante c anémie sévère : hématocrite < 20 %, h é m o g l o b i n e < 7 g / d L c ictère clinique et biologique (bilirubinémie totale > 50 µmol/L) c insuffisance rénale (créatininémie > 265 µ m o l / L) et oligurie (< 400 ml/ 24h) c c troubles métaboliques : hypoglycémie < 2,2 mmol/L, acidose c hémoglobinurie macroscopique c s y n d ro m e h é m o r r a g i q u e , O A P, tro u b l e s h é m o d y n a m i q u e s c signes d’infection associée c m a n i f e s t a t i o n s n e u ro - e n c é p h a l i q u e s : céphalées intenses, désorientation temporo-spatiale, agitation, obnubilation, troubles de la conscience, convulsions, signes focalisés c terrain : grossesse, splénectomie, immunodépression c D i a g n o s t i c d i ff é re n t i e l Evoquer systématiquement toutes les autres causes de fièvre liées à des infections ubiquitaires “ non tropicales ” (>50% des causes de fièvre) en particulier pneumococcies, méningites à méningocoques, pyélonéphrites. C - Traitement (Paludisme) Un traitement doit être entrepris, y compris en l’absence de signe de gravité, si la suspicion clinique est suffisamment forte même si un premier frottis est interprété comme négatif. c A c c è s s i m p l e à p l a s m o d i u m f a l c i p a r u m ( p r é s u m é n o n c h l o ro q u i n o - résistant), vivax, ovale ou malariae ; sans vomissements ¼ Chloroquine (Nivaquine®) : 10 mg/kg/j à J1 et J2, 5 mg/kg/j de J3 à J5 A t t e n t i o n : une prise de 25 mg/kg/j est mortelle par toxicité cardiaque Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 179 Divers > 179 c Accès simple à plasmodium falciparum (présumé chloroquino-résistant) ; sans vomissements ¼ Atovaquone + proguanil (Malarone®) : 4 comprimés en une prise à renouveler 2 fois à 24h d‘intervalle soit 12 comprimés en 48h. Pas de contre-indication en dehors d’allergie à l’un des constituants. ¼ Méfloquine (Lariam®) : 25 mg/kg en 2 ou 3 prises, espacées de 6 à 12 heures sur une seule journée ¼ Contre-indication : grossesse, convulsions, ATCD psychiatriques, fièvre bilieuse hémoglobinurique, insuffisance hépatique sévère, hypersensibilité à la méfloquine, traitement par Dépakine® ¼ En deuxième intention, Halofantrine (Halfan‚) : 24 mg/kg en 3 prises espacées de 6 heures, à prendre à distance des repas ; faire une seconde cure une semaine après la première cure ¼ Contre-indication : grossesse et allaitement, a l l o n g e m e n t d u Q T congénital ou médicamenteux, ATCD de cardiopathie, hypovitaminose B, nombreuses interactions médicamenteuses à risque ¼ Quinine per os : 8 mg/kg 3 fois /jour pendant sept jours. Seul anti-paludéen utilisable en cas de grossesse. ¼ Contre-indication : t ro u b l e s d e c o n d u c t i o n i n t r a - v e n t r i c u l a i re c F o r m e s s é v è re s o u c o m p l i q u é e s o u a v e c i n t o l é r a n c e d i g e s t i v e ¼ Quinine IV (Quinimax®, 125 mg d’alcaloides base / mL) (Quinoforme®, 219 mg de quinine base / mL) : dose de charge de 17 mg/kg en 4 heures puis traitement d’entretien de 8 mg/kg toutes les 8 heures en perfusions de 4 heures ou en perfusion IV continue. Relais per os dès que possible. Traitement pendant 5 à 7 jours (maxi 1,5 à 2 g/j) ¼ Contre-indication : t ro u b l e s d e c o n d u c t i o n i n t r a - v e n t r i c u l a i re risque d’hypoglycémie justifiant un apport de glucosé IV et un controle de la glycémie/4 heures ¼ Doxycycline (Vibraveineuse®) 100 mg 2x/j en association avec la quinine en cas de paludisme à P. falciparum de sensibilité diminuée à la quinine (Sud-est asiatique et Amazonie) (hors AMM) Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 180 180 > Divers > 3 c Hypothermies A - Définition Une hypothermie se définit comme un abaissement de la température centrale en dessous de 35°C. Il en existe deux types : les hypothermies à “défenses maximales” ou accidentelles (alpinisme, noyade, naufrage, etc.) et les hypothermies par atteinte de la commande centrale de la thermorégulation. Ces dernières peuvent être d’origine toxiques, endocriniennes ou infectieuses. Des formes mixtes sont communes et se rencontrent par exemple chez un patient en coma éthylique exposé au froid. B - Points importants Diagnostic c La prise de température se fera par des procédés fiables (thermomètre hypo- thermique) et parfois invasif (sonde oesophagienne, sonde de Swann-Ganz). c On distingue trois degrés d’hypothermie : ¼ Hypothermie légère (35°C-32°C) • le patient est conscient, a froid, frissonne. Les réflexes ostéo- tendineux (ROT) sont vifs • il existe une pâleur cutanée avec une marbrure des extrémités • la pression artérielle est normale ou augmentée. La fréquence cardiaque est augmentée ¼ Hypothermie grave (32°C-28°C) • il existe des troubles mineurs de la conscience (obnubilation, dysarthrie, hypertonie) • les ROT sont abolis. Les pupilles sont en myosis • le frissonnement disparaît. La peau est cyanosée, sèche, elle peut être le siège de gelures • la pression artérielle et la fréquence cardiaque sont diminuées proportionnellement à l’intensité de l’hypothermie • l’ECG montre des troubles de la repolarisation à type d’allongement du QT et d’inversion de l’onde T. Des ondes d’Osborn peuvent se voir (crochetage de la branche descendante de l’onde R surtout visible en D2) • une bradypnée s’installe si la température descend en dessous de 30°C. ¼ Hypothermie majeure (< 28°C) • un coma s’installe, profond, aréactif avec une rigidité musculaire intense • l’EEG est plat si la température est inférieure à 20°C • les pupilles sont en mydriase aréactive • la pression artérielle et le pouls sont difficilement perceptibles. Il existe une bradypnée extrême voire une apnée. La bradycardie constatée sur l’ECG peut être inférieure à 20/min • il y a un risque majeur de trouble du rythme à type de fibrillation ventriculaire. Le tableau clinique réalise un état de mort apparent. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 181 Divers > 181 Pièges F. Adnet Il existe un risque majeur et non théorique de diagnostic erroné de mort avec rigidité cadavérique. Seul, l’ECG et le réchauffement du patient peut corriger le doute diagnostic. C - Pronostic Tout patient en hypothermie doit être hospitalisé. L’âge, un mauvais état général ou la présence de lésions associées (polytraumatisme) sont de mauvais pronostic. Un patient avec une hypothermie grave ou majeure doit être hospitalisé en réanimation. D - Traitement Le premier geste est de soustraire le patient à un environnement froid et de l’isoler grâce à une couverture de survie (gain de 0,5°C/h) qui assure un réchauffement progressif. L’utilisation de première intention de catécholamines est contre-indiquée à cause de l’hyperexatibilité ventriculaire majorée par l’hypothermie. Une oxygénothérapie est systématique. En cas d’arrêt cardiaque, la fin des manoeuvres de réanimation ne peut être décidé que lorsque le patient a récupéré une température 32°C. Schéma thérapeutique général c Maintien des grandes fonctions vitales ¼ le maintien des fonctions vitales doit être prudent à cause du risque majeur de survenue d’une fibrillation ventriculaire ¼ le collapsus sera corrigé par la perfusion prudente de macromolécules (500 mL) ¼ la bradycardie doit être respectée ¼ en cas de fibrillation ventriculaire, les chocs électriques externes (CEE) sont en général inefficaces en dessous de 30°C. Après échec de trois CEE successifs, le patient doit être réchauffé sous massage cardiaque externe avant de renouveler les défibrillations ¼ les indications d’intubation endotrachéale et de ventilation mécanique doivent être large dès l’apparition d’un trouble de conscience c Réchauffement ¼ les techniques de réchauffement dépendent de la profondeur de l’hypothermie ¼ en cas d’hypothermies légères, le réchauffement externe (actif ou passif) est suffisant (couverture de survie). On peut utiliser les matelas chauffants, la couverture chauffante, l’insufflation d’air chaud pulsé (air réchauffé autour de 40°C) ¼ lors d’hypothermies sévères (< 32°C), on doit utiliser les techniques de réchauffement interne (ces méthodes évitent la vasodilatation périphérique qui aggrave le collapsus). Certaines de ces techniques (lavage gastrique chaud, perfusion de liquides réchauffés, réchauffement de l’air inspiré) ne peuvent être mise en oeuvre que dans des unités de soins intensifs possédant l’équipement nécessaire ¼ en cas d’extrême gravité (présence d’un ACR ou instabilité hémodynamique gravissime) un réchauffement par circulation extra-corporelle peut être envisagé. Celui-ci a l’énorme avantage de procurer un réchauffement rapide (gain : 10-15°C/h) et de restaurer l’hémodynamique. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 182 182 > Divers > D. Pateron, B. Bernot 4 c Accidents d’exposition aux liquides biologiques A - Définition Risque de contamination par exposition à un liquide biologique (principalement par le sang mais également par sperme, LCR, sérum, liquide pleural etc...). La contamination peut se faire par contact avec une lésion cutanée, une muqueuse ou par effraction cutanée par un objet pointu préalablement souillé (aiguille, bistouri). Les situations les plus fréquentes rencontrées aux urgences sont : • les piqûres septiques ou la projection de liquides biologiques, notamment dans le cadre professionnel • les rapports sexuels non protégés (en particulier viols, rupture de préservatif) B - Points importants VIH c Le risque existe lors dune exposition au sang ou par voie sexuelle (agression sexuelle). c Lors d’une exposition aux liquides biologiques, la plus grande angoisse est liée à la transmission du VIH. Ce risque a été évalué à 0.3% lors d’un exposition au sang d’un patient VIH+ par piqûre daiguille. Ceci doit être expliqué aux patients pour “dédramatiser” la situation. Hépatite liée au virus B c Le risque faible de transmission du VIH occulte parfois le risque plus élevé de transmission de l’hépatite B chez le sujet non vacciné qui existe lors dune exposition au sang ou par voie sexuelle. c Le traitement par immunoglobulines est efficace et ne doit pas être omis. Hépatite liée au virus C c Il n’y a pas de traitement médicamenteux à proposer aux urgences pour prévenir la transmission de l’hépatite C. c Le risque de transmission existe par le sang et est extrêmement faible par voie sexuelle C - Traitement Le nettoyage immédiat c Nettoyage par de eau et savon puis désinfection par de l’eau de Javel à 12° diluée au 10éme ou à défaut par de l’alcool à 70° pendant un quart d’heure. c Cest une mesure thérapeutique essentielle et probablement la plus efficace. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 183 Divers > 183 Tr a i t e m e n t p r é v e n t i f d e l h é p a t i t e B c L’injection de gammaglobulines spécifique à la dose de 8 à 10 UI/ Kg en IM (maximum 500 UI) Tr a i t e m e n t p r é v e n t i f d u V I H c Lorsque le traitement anti-rétro-viral est initié aux urgences (cf. arbre décisionnel), il ne doit pas éxéder 48 heures et doit être réévalué dans ce délai par un référent désigné dans l’hôpital c L’efficacité du traitement anti-rétroviral est lié à la précocité de sa mise en route, au mieux dans les 4 premières heures c Lorsqu’un traitement anti-rétroviral est mis en route, il faut prévoir une contraception efficace chez la femme en âge de procréer c Anti-rétroviraux utilisés : ¼ zidovudine, AZT (Rétrovir®) : 250 mg per os matin et soir à 12 heures d’intervalle ¼ lamivudine, 3TC (Epivir®) : 150 mg per os matin et soir à 12 heures d’intervalle ¼ Combivir® utilisé préférentiellement est une combinaison des deux précédents et s’utilise à la dose d’une gel. matin et soir ¼ indinavir (Crixivan®) : 800 mg per os à jeun trois fois par jour à 8 heures d’intervalle ¼ stavudine, d4T (Zerit®) : 40mg per os toutes les 12 heures pour patients > 60 kg ¼ didanosine, ddI (Videx®) : 400 mg par jour en une ou deux prises per os pour patient > à 60 kg c Surveiller les transaminases et de la NFS Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 184 184 > Divers > C h o i x d u t r a i t e m e n t a n t i - r é t ro v i r a l d e v a n t u n a c c i d e n t d’exposition à un liquide biologique Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 185 Divers > 185 J.L. Lejonc, E. Roupie, E. Hinglais 5 c Tr a i t e m e n t d e l a d o u l e u r aux urgences c Toute douleur aiguë nécessite un diagnostic étiologique précis, doù découlera un traitement en rapport avec la cause. Cependant, la nécessité dentreprendre des investigations à but diagnostique ne doit pas entrer en concurrence avec celle de traiter la douleur. c Lexistence et le retentissement de la douleur doivent être évalués dès larrivée du patient aux urgences, éventuellement à laide de différentes échelles. La plus utilisée est lEchelle Visuelle Analogique, qui permet une auto-évaluation de lintensité de la douleur et surtout de son évolution par le patient. Lorsque le patient ne peut pas communiquer normalement, en raison par exemple dune confusion mentale, la douleur est évaluée par les manifestations gestuelles attestant celle-ci. Contrairement à une idée qui reste répandue, le contrôle de la douleur aux urgences ne perturbe pas la qualité du diagnostic, y compris dans les douleurs abdominales. c Les médicaments utilisés pour le traitement de la douleur aux urgences sont, en premier lieu, les antalgiques dits périphériques, dont le chef de file est le paracétamol. Il peut être administré par voie orale, à la dose de 1 g renouvelable toutes les 6 heures. Lorsque la voie orale nest pas autorisée, le propacétamol (qui est catabolisé en paracétamol dans lorganisme) peut être utilisé à la dose de 2 g par voie IV. c Dans certaines douleurs fréquemment rencontrées aux urgences, il est établi que les AINS injectables ont un effet antalgique très remarquable qui justifie leur utilisation en premier recours (coliques néphrétiques, douleurs dentaires, douleurs pelviennes (dysménorrhée) et douleurs pleurales). Contrairement au paracétamol, ces médicaments présentent des contre-indications (par exemple la grossesse) et des effets indésirables, notamment le risque hémorragique. c Lorsque la douleur ne peut être contrôlée par les antalgiques périphériques, et dans les douleurs viscérales profondes (IDM), on fait appel aux antalgiques centraux, et tout particulièrement à la morphine, qui est lantalgique de référence de cette famille. c La voie IV est la voie la plus rapide et la plus fiable, les voies intramusculaires ou sous cutanées ayant une résorption irrégulière et la voie orale (sulfate de morphine) étant mal adaptée à lurgence. c Il est recommandé de faire une titration par injection IV fractionnée jusquà obtention de leffet antalgique désiré. La durée daction de la morphine est de 4 heures et les réinjection doivent être administrées autant que nécessaire. c Les autres traitements de la douleur sont limmobilisation des fractures, et lutilisation des anesthésies locales, et notamment lanesthésie loco-régionale par technique du bloc (bloc crural, bloc périphérique, anesthésie tronculaire de la face). Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 186 186 > Divers > Tr a i t e m e n t d e l a d o u l e u r aux Urgences Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 187 Divers > 187 Tr a n s f u s i o n d e C G R : ( a n é m i e g r a v e ) Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 188 188 > Divers > Tr a n s f u s i o n d e c o n c e n t r é s p l a q u e t t a i res : ( t h ro m b o p é n i e g r a v e < 2 0 0 0 0 / µ l ) Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 189 Divers > 189 B. Richard 1 c Médicaments de l’urgence chez la femme enceinte Risques spécifiques des médicaments chez la femme enceinte : • pour lembryon ou le fœtus : risque tératogène, risque abortif, effet indésirable avant la naissance • pour le nouveau-né : effet indésirable survenant après la naissance • p o u r l a m è re : modification de leffet de certains médicaments du fait de la grossesse La prescription des médicaments chez la femme enceinte doit être réduite au minimum nécessaire. La gravité de la situation doit être prise en compte pour lutilisation de médicaments déconseillés voire exeptionnellement contrindiqués. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 190 190 > Douleurs thoraciques > Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 191 Remerciements > 191 • L’ANEMF remercie en premier lieu les auteurs de l’APNET, sans qui ce guide ne pourrait exister. Notre attention se porte particulièrement sur le président de l’APNET le Professeur HILLON, ainsi qu’envers le Professeur PATERON et le Professeur QUENEAU qui sont les coordinateurs de cet ouvrage • Les partenaires financiers : GPM CMV Médiforce • Les partenaires logistiques pour le routage : GPM • La société d’impression : Agence 3COM Service • L’ANEMF remercie enfin l’ensemble des équipes des associations locales pour leur dévouement à la diffusion et à la communication de ce guide Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  • GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 192 192 > NOTES Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009