Amis med.com gumc 2010

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 1

> 1

2009

Guide des
urgences
médico-chirurgicales
Tirage à 6000 exemplaires
Exemplaire gratuit

ANEMF
c/o FAGE
5, Rue Frédérick Lemaître
75020 PARIS
Tél. : 01 40 33 70 72
info@anemf.org Hépatogastroentérologie
www.anemf.org Hôpital du Bocage BP 77 908
21079 Dijon cedex
Téléphone : 03 80 29 37 50
patrick.hillon@chu-dijon.fr
apnet.univ-lille2.fr

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
1

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 2

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 3

SOMMAIRE > 3

Avertissement au lecteur 6
Liste des auteurs 7
Préface du Professeur Queneau, Ancien Président de l’APNET 8
Editorial de Jean-Paul LORENDEAU 10
Publi-info AGMF 12

Introduction
Accueil et tri des malades consultants aux urgences 12
Chapitre I : Douleurs thoraciques
Infarctus du myocarde 15
Diagnostic d’un syndrome douloureux thoracique 16
Angor 19
Dissection aortique 21
Chapitre II : Dyspnées aiguës
Diagnostic d’une dyspnée aiguë 24
Crise d’asthme 25
Conduite à tenir devant un œdème aigu du poumon cardiogénique 28
Œdème aigu du poumon cardiogénique 29
Décompensation d’une insuffisance
respiratoire chronique 32
Embolie pulmonaire 35
Pneumopathies infectieuses communautaires 37
Pneumothorax 40
Chapitre III : Syndromes douloureux abdominaux
Sepsis intra-abdominal : Cholécystite aiguë 43
Éléments de base pour l’évaluation d’un syndrome douloureux abdominal 45
Diagnostic d’un syndrome douloureux abdominal 46
Diagnostic à évoquer devant une douleur abdominale fébrile 47
Sepsis intra-abdominal : Appendicite 48
Sepsis intra-abdominal : Diverticulite aiguë 50
Sepsis intra-abdominal : Péritonite 52
Sepsis intra-abdominal : Salpingite aiguë 54
Occlusion intestinale aiguë 56
Pancréatite aiguë 57
Ulcère gastro-duodénal 59
Grossesse extra-utérine 61
Prise en charge d’une hémorragie digestive haute aiguë 63


GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 4

4 > SOMMAIRE
Chapitre IV : Syndromes génito-urinaires
Colique néphrétique 64
Sepsis urinaire : Pyélonéphrite aiguë 66
Sepsis urinaire : Cystite simple 68
Sepsis urinaire : Prostatite aiguë 70
Rétention aiguë d’urine 71
Diagnostic d’une douleur scrotale aiguë 73
Chapitre V : Malaises
Prise en charge d’un malaise aux urgences 74
Orientation diagnostique d’un malaise 75
Syncopes 77
Orientation diagnostique d’une syncope 80
Crise convulsive 81
Chapitre VI : Coma
Coma 84
Conduite à tenir devant un coma 85
Arrêt cardiaque 86
Arrêt cardiaque : prise en charge 88
Chapitre VII : Choc
Choc anaphylactique 89
Prise en charge d’un choc 90
Chapitre VIII : Agitation
Agitation psychomotrice et sédation médicamenteuse 91
Conduite à tenir devant une agitation psycho-motrice 92
Intoxication éthylique aiguë 93
Bouffée délirante aiguë 94
Chapitre IX : Intoxications médicamenteuses
Intoxication médicamenteuse volontaire 95
Prise en charge d’une intoxication médicamenteuse volontaire aux urgences 97
Chapitre X : Urgences métaboliques
Diabète décompensé : conduite à tenir devant une hyperglycémie 98
Le diabétique aux urgences 101
Diabète décompensé : Hyperosmolarité 102
Diabète décompensé : Acido-cétose 105
Hypoglycémie (chez le diabétique et le non diabétique) 108
Insuffisance rénale aiguë 110
Prise en charge d’une insuffisance rénale aiguë 113
Déshydratation 114
Hyperkaliémie 116
Hypokaliemie 118
Hypercalcémie 120
Hyponatrémie 122


GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 5

SOMMAIRE > 5

Chapitre XI : Syndromes neurologiques déficitaires
Prise en charge d’un syndrome neurologique déficitaire : hémiplégie 124
Accidents vasculaires cérébraux 125
Prise en charge d’un syndrome neurologique déficitaire : paraplégie 129
Chapitre XII : Céphalées
Prise en charge d’une céphalée aiguë 130
Hémorragie méningée 131
Méningites aiguës 133
Chapitre XIII : Urgences rhumatologiques
Lombosciatique aiguë 136
Conduite à tenir devant une lombosciatique aiguë 139
Névralgie cervico-brachiale 140
Arthrite aiguë 141
Conduite à tenir devant un épenchement intra-articulaire du genou 143
Chapitre XIV : Traumatologie
Petites plaies 144
Traumatismes crâniens 148
Traumatismes rachidiens 151
Traumatismes de l’épaule 154
Traumatismes du coude 156
Traumatismes du poignet 159
Traumatismes de la hanche 161
Traumatismes du genou 163
Traumatisme de la cheville 166
Traumatisme de l’avant du pied et du pied 169
Chapitre XV : Divers
Hypertension artérielle aux urgences 173
Fièvre au retour d’un pays tropical 176
Hypothermies 180
Accidents d’exposition aux liquides biologiques 182
Choix d’un traitement antirétroviral devant un accident d’exposition à un liquide biologique 184
Traitement de la douleur aux urgences 185
Traitement de la douleur aux urgences 186
Transfusion de culots globulaires 187
Transfusion de concentrés plaquettaires 188
Médicaments de l’urgence chez la femme enceinte 189
• Remerciements 190


GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 6

6 > Avertissement au lecteur

L
es auteurs de ce Guide des urgences médico-chirurgicales, conçus par
l’APNET, se sont efforcés de donner des informations conformes aux
connaissances médicales actuelles, notamment dans le domaine de la
Thérapeutique. Cependant la recherche clinique ouvre à des progrès constants,
au bénéfice des malades. L’étudiant ou le médecin qui utilise ce Guide doit
contrôler par les ouvrages de référence (Vidal®, Guide National des
Prescriptions, Fiches de transparence…), l’évolution possible des prescriptions.

En outre, il doit garder à l’esprit que chaque malade est unique, ce qui
l’amènera à toujours devoir personnaliser pour chaque patient, les conduites
thérapeutiques indiquées.

Enfin, les auteurs souhaitent recevoir les réflexions, commentaires et
critiques que susciterait la lecture de ce guide.

À noter que les algorithmes proposés dans ce guide comportent des
“loupes” stigmatisées pas le signe . Celui-ci indique que la pathologie
concernée est developpée dans un autre chapitre du Guide, auquel le lecteur
peut se référer.


GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 7

Liste des auteurs > 7

• Pr Frédéric Adnet, SAMU 93, Hôpital Avicenne - Bobigny
• Pr Jacques Amar, Service de Médecine Interne, Hôpital Purpan - Toulouse
• Pr Pierre Ambrosi, Service de Médecine Interne et Thérapeutique,
Hôpital Sainte Marguerite - Marseille
• Pr Christophe Barrat, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Jean Verdier - Bondy
• Dr Bruno Bernot, Service des Urgences, Hôpital Jean Verdier - Bondy
• Dr Bernard Bouffandeau, Service de Néphrologie et de Médecine Interne,
Hôpital Sud - Amiens
• Dr Bertrand de Cagny, Service de Néphrologie et de Médecine Interne,
• Pr Bernard Chamontin, Service de Médecine Interne, Hôpital Purpan - Toulouse
• Dr Olivier Chassany, Clinique Thérapeutique , Hôpital Lariboisière - Paris
• Pr Pierre-François Dequin, Service de Réanimation Médicale Polyvalente,
Hôpital Bretonneau - Tours
• Dr Dominique El Kouri, Service de Médecine Interne, Hôpital Hôtel Dieu - Nantes
• Pr Jean-Michel Halimi, Service de Néphrologie Immunologie Clinique,
Hôpital Bretonneau - Tours
• Dr Etienne Hinglais, Service des Urgences, Hôpital Henri Mondor - Créteil
• Pr Jean-Louis Lejonc, Service des Urgences, Hôpital Henri Mondor - Créteil
• Dr Jafar Manamani, Service des Urgences, Hopital Saint-Antoine, Paris
• Dr Thierry Mathevon, Soins Intensifs de Pneumologie, Hôpital G. Montpied -
Clermont-Ferrand
• Dr Jean Louis Megnien, Service de Médecine Préventive Cardio-Vasculaire,
Hôpital Broussais - Paris
• Pr Dominique Pateron, Service des Urgences, Hopital Saint-Antoine, Paris
• Pr Gilles Potel, Service de Médecine Interne, Hôpital Hôtel Dieu - Nantes
• Pr Patrice Queneau, Service de Médecine Interne et Thérapeutique,
Hôpital Bellevue - Saint-Etienne
• Dr Jean-Luc Rey, Service de Cardiologie, Hôpital Sud - Amiens
• Dr Bruno Richard, Service de Médecine Interne, Hôpital Carémeau - Nîmes
• Pr Eric Roupie, Service des Urgences, Hôpital Henri Mondor - Créteil
• Pr Michel Salvador, Service de Médecine Interne, Hôpital Purpan - Toulouse
• Pr Jeannot Schmidt, Service des Urgences, Hôpital G. Montpied - Clermont-Ferrand
• Pr Michel Slama, Service de Néphrologie et de Médecine Interne,


GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 8

8 > Préfaces
“Trop de docteurs,
Trois rêves devenus… peu de médecins”
(proverbe français) (1)
RÉALITÉS !
F a i s o n s u n r ê v e, tel est le titre d'une comédie alerte et gaie de Sacha Guitry.
Pour ma part, mon rêve était triple.

Le premier était que l'on enseignât la médecine, et notamment la thérapeutique,
sa finalité même, non pas comme une science abstraite consacrée à des maladies
désincarnées (l'infarctus du myocarde, l'embolie pulmonaire, le coma diabétique…,
envisagés de façon théoricienne et anonyme), mais en fonction des besoins et
attentes réels des malades : notamment dans les circonstances dramatiques des
Urgences, où l'enjeu est bien souvent l'alternative entre la vie et la mort. Et où
chaque malade doit pouvoir bénéficier de la décision salvatrice : bien soigné de
son infarctus du myocarde ou de son hémorragie digestive, le malade sera
sauvé ; mal soigné, il risque d'en mourir…
A l'Urgence, il n'y a pas de droit à l'erreur. Plus encore qu'ailleurs, c'est un impératif
éthique pour chaque interne, chaque médecin, que “d'assurer personnellement
au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises
de la science” (article 32 du Code de Déontologie médicale).
Mon deuxième rêve était celui-ci : que l'APNET (l'Association Pédagogique pour
l'Enseignement de la Thérapeutique), s'attachât à la rédaction d'un Guide des
Urgences médico-chirurgicales, exigeant et pratique, utile et maniable, à
l'usage des internes et des médecins de garde.
Et mon troisième rêve, me direz-vous ? Il était qu'un tel Guide soit conçu et
écrit, non pas seulement pour les étudiants, futurs internes, futurs médecins,
mais bien avec eux, convaincus que nous étions que l'une des clefs de sa réussite
et surtout de son utilité réelle pour eux, serait qu'ils en soient eux-aussi les maîtres
d'œuvre, depuis la conception, le choix des thèmes et de la forme à adopter,
jusqu'à la finition.
Voilà que tout cela est aujourd'hui chose faite. Et c'est une joie fantastique que
de voir réalisés tant de rêves à la fois.
Mais ce livre aura été pour moi une autre source de vrai bonheur : celle d'avoir
vécu cette aventure ensemble, enseignants et étudiants (sans jamais oublier les
étudiantes !) réunis dans ce même objectif, et passionnés par cette perspective
d'écrire ensemble ce Guide.
Aussi, je dois d'immenses remerciements à tous ceux qui ont formidablement
œuvré pour cette réalisation.
Merci à Dominique Pateron, qui aura été le coordinateur efficace et passionné
de ce guide. Et Dieu sait qu'il n'aura pas déçu mon attente, qu'il en soit
assuré !


GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 9

Préfaces > 9

Merci à tous les auteurs et relecteurs de l'APNET, admirables de motivation, qui,
une fois encore, m'ont réjoui et m'ont conforté dans la conviction que nous
étions sur la bonne voie, aimantés par l'ardent désir de guérir, de soulager et
d'accompagner les malades.
Merci à Anthony Gourichon, dévoué Président de l'ANEMF, et à ses successeurs
tous aussi ardents les uns que les autres : Christophe Orgaer, Marc Sabourin,
Guillaume Gauchotte, Marie Costes, Amandine Brunon (à qui je vous une affec-
tion particulière en tant que stéphanois), Guillaume Müller, Sylvain Iceta,
Virginie Prade et enfin Charles Mazeaud pour tous les efforts entrepris pour la
parution annuelle de ce guide.
Merci aux vice-Présidents successifs de l'ANEMF, qui ont réussi l'impossible pari
de faire éditer cet ouvrage et de le diffuser avec un tel dynamisme : Sébastien
Pelletier, Kevin Kraft, Alexandre Lazard, Sébastien Pouzoulet, Nicolas Boimond,
Sophie Bouvaist, Matthieu Durand, Matthieu Boisson, Lobna Hadj-Henni et
Jacques Franzoni, Guillaume Boulestein et, bien entendu, Léonard Golbin qui
aura été l'artificier de cette dernière édition du guide.
Merci à tous les étudiants de l'ANEMF qui se sont investis avec ardeur dans cette
entreprise. Merci pour leur joie de vivre et leur ferveur à se préparer à toujours
mieux soigner des malades, et non des maladies anonymes. Merci aussi
pour leur humour, si essentiel pour rester libre d'esprit et éviter de basculer dans
l'autosatisfaction stérile.
Enfin, un grand merci pour leur contribution précieuse aux partenaires sans
lesquels ce livre n'eût pas pu être remis gracieusement aux étudiants des 2ème
et 3ème cycles des études médicales.
Faisons un rêve… et voilà que ce rêve est devenu réalité ! ce livre est une naissance.
L'enfant est beau. Il est en forme. Il crie sa joie dès le premier éveil. Il est promis
à un bel avenir. Souhaitons-lui une belle destinée, conforme à notre attente :
qu'il soit utile aux étudiants et donc aux malades, qu'il devienne le hand book,
pardon le livre de poche, de l'étudiant de l'interne à l'urgence.
" Voir Naples et mourir " ? Je n'ai jamais vu Naples…mais je veux continuer à
vivre pour voir ce livre poursuivre son vol dans la galaxie médicale, afin de servir
les malades : enjeu éthique et noble de la médecine que de secourir et d'apaiser
l'Homme, surtout malade, surtout souffrant.

Doyen patrice Queneau
Président d’honneur de l’APNET
M e m b re d ’ h o n n e u r d e l ’ A N E M F

(1) dictionnaire de proverbes et dictions, les usuels du Robert, 1989, p.71


GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 10

10 > Édito
Bonjour à toutes et a tous,

On est fiers de vous présenter le Guides des Urgences Médico-Chirurgicales edi-
tion 2008-2009. Ce guide récapitule tous les situations d'urgences que vous
pourrez rencontrer lors de vos stages, et son but est de vous accompagner dans
la poche de votre blouse, à côté de votre stéthoscope.

Ce guide n'aurait pu voir le jour sans le travail de l’APNET (Association pédago-
gique Nationale pour l'Enseignement de la Thérapeutique), notamment du Pr.
PATERON et du Pr.QUENEAU.

Je tiens aussi à remercier notre partenaire le Groupe Pasteur Mutualité sans qui
l’édition de ce guide ne pourrait avoir lieu. Présent chaque année à nos
côtés, ils permettent la mise à disposition d’outils pédagogiques auprès
des étudiants.

J’espère que ce guide se fera une bonne place dans vos blouses et vous servira
dans votre pratique quatidienne.

J e a n - P a u l L o re n d e a u
CM Publications de l'Anemf
Étudiant en DCEM1 à Toulouse Purpan


GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 11

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 12

12 > Introduction
Accueil et tri des malades consultants aux urgences
Un service d'urgence reçoit, à toutes heures du jour et de la nuit, des malades,
dont l'arrivée n'est pas annoncée (programmée). Plusieurs malades arrivent au
même moment, pour des motifs totalement différents et présentent des gravités
également très différentes.
Il est nécessaire d'organiser la prise en charge des malades dès le premier
accueil (dès l'arrivée). Il faut réaliser un "tri" de l'urgence avec une catégorisation
des patients afin que ceux qui le nécessitent puissent bénéficier d'une prise en
charge immédiate ("circuit court").

A - Tri des malades
c L e t r i d e s m a l a d e s s ' e ff e c t u e e n p re m i e r l i e u s u r l e s é l é m e n t s s u i v a n t s :
¼ Motif d'arrivée
¼ Etat clinique
¼ Recueil des paramètres vitaux suivants : pouls, pression artérielle, fré-
quence respiratoire, conscience, température
c "Dogmes" : tout malade présentant l'un des éléments suivants doit bénéficier
du circuit c o u r t de prise en charge thérapeutique :
¼ Douleur quelle qu'elle soit : antalgie immédiate puis diagnostic
¼ Détresse respiratoire : oxygène, intubation
¼ Détresse hémodynamique : pose d'une voie d'abord, remplissage
vasculaire ? Inotropes ?
¼ Détresse neurologique : intubation ?
¼ Agitation, agressivité : sédation ?
Pour ces malades, le recueil de l'anamnèse et l'examen clinique doivent être
réalisés parallèlement aux premiers gestes thérapeutiques.
c L a c l a s s i f i c a t i o n c l i n i q u e d e s m a l a d e s a u x u r g e n c e s ( C C M U ) permet
aussi une catégorisation utile pour juger de leur gravité. Elle est fondée sur
le jugement initial du premier médecin accueillant le patient.

c L’ é v a l u a t i o n p o r t e s u r l ' é t a t c l i n i q u e d u p a t i e n t e t l a n o t i o n d e s t a b i l i t é
de celui-ci.
¼ Lorsque le patient présente une pathologie pour laquelle aucun risque
vital ou d'aggravation n'est prévisible à court ou moyen terme, il est
classé CCMU 1 s'il ne nécessite pas d'examen (biologique ou
radiologique) ni de geste thérapeutique. Exemple : angine. S'il en
requiert un ou plusieurs il est classé CCMU 2. Exemple : pneumopathie
communautaire du sujet jeune.
¼ Si le patient est susceptible de s'aggraver, la question porte sur
l'engagement, à court terme, du pronostic vital. Lorsque le pronostic
n'est pas engagé, le patient est classé CCMU 3. Exemple : pneumopathie
chez un patient âgé, ou crise convulsive isolée chez un éthylique.

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 13

Introduction > 13

¼ En cas de pronostic vital engagé, le malade est classé CCMU 4
lorsqu’il n’est pas nécessaire d'entreprendre immédiatement un
geste de réanimation. Exemple : intoxication polymédicamenteuse
potentiellement dangereuse sans signe de gravité à l'arrivée. Si un
geste de réanimation est nécessaire dès l'arrivée, il est classé CCMU 5.

État clinique stable

OUI NON

A c t e s c o m p l é m e n t a i re s P ro n o s t i c v i t a l e n g a g é

NON OUI NON OUI

Geste de
réanimation vitale

NON OUI

Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4 Classe 5

¼ Les détresses sont toutes classées CCMU4 et 5 (salle de déchocage)
¼ Les patients psychiatriques et la douleur ne sont pas classés par la
CCMU mais doivent bénéficier d'un circuit court

B • Information
L'accueil des malades implique le recueil d'informations exhaustives auprès
des différents acteurs de leur prise en charge (malade lui-même, familles,
témoins, services de secours...).
L'information recueillie auprès du malade doit l'être de façon confidentielle.
Le malade et ses proches doivent être informés des motifs d'attente et du
déroulement de leur prise en charge. En cas de sortie, le patient (et/ou son
entourage) et le médecin traitant doivent pouvoir bénéficier d'une information
éclairée sur le passage aux urgences pour que la continuité des soins soit assurée.
Il est fondamental de prévoir des courriers et des lettres-type pour que le passage
aux urgences s'inscrive dans la continuité des soins pour chaque malade.


GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 14

14 > Introduction
consultants aux urgences

Accompagnants Services Médecins
P ro c h e s Recueil Information de secours traitants
“Témoins”

Accueil administratif

Catégorisation (CCMU)
Tr i

Défaillance vitale
OUI Douleur NON
Patient agité

Circ u i t c o u r t
de prise en charge Circ u i t c o m m u n

Attente possible
Gestes immédiats (information
+ surveillance)

Diagnostic

Tr a i t e m e n t

Décision d’orientation

Hospitalisation Non admission

Information
(patient,
M . T.)
L e t t re - t y p e


GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 15

Douleurs thoraciques > 15
J.L. Mégnien
1 c I n f a rc t u s d u m y o c a rd e
A - Définition
L'infarctus du myocarde (IDM) est la nécrose massive et systématisée du
myocarde sur au moins 2cm2 secondaire le plus souvent à une occlusion par
thrombose d'une artère coronaire. Dès que le diagnostic d'infarctus du myocarde
est porté, le patient devra être conduit le plus rapidement possible en Unité de
Soins Intensifs Cardiologiques (USIC).

B - Points importants
Diagnostic
c D a n s s a f o r m e t y p i q u e : douleur thoracique brutale, intense, rétrosternale
en barre,constrictive, avec irradiations aux mâchoires, au bras gauche, et aux
poignets ; cette douleur est résistante aux dérivés nitrés et prolongée (au-delà
de 20 à 30 minutes), le diagnostic est aisé.
c Il est basé sur l'interro g a t o i re et l'ECG : ondes T géantes faisant rapidement
place à un sus-décalage du segment ST, englobant l'onde T convexe vers le haut
(onde de Pardee), avec un aspect en miroir.
Te r r i t o i re Dérivations S i g n e s e n m i ro i r

Antérieur étendu DI, aVL, V1-V6 DII, DIII, aVF

Antéroseptal V1-V3 DII, DIII, aVF

Apical V3-V4 Microvoltage en standards

Antéro-speto-apical V1-V4

Latéral haut DI, aVL DIII, aVF

Latéro-basal V6-V7 V1-V2

Latéral étendu DI, aVL, V6-V7 DIII, aVF, V1-V3

Postéro-diaphragmatique DII, DIII, aVF V1-V3

Postéro-basal V7-V9 ± DII, DIII, aVF V1-V4, R>S en V2

Ventricule droit Sous-décalage Associé avec un IDM
ST V3R, V4R antérieur ou inférieur

Prise en charge de l’infarctus du myocarde à la phase aiguë en dehors des
services de cardiologie, conférence de consensus HAS, 2006

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 16

> Diagnostic d’un syndrome douloreux thoracique
16

L’orientation diagnostique sera dominée par l’interrogatoire,
l ’ e x a m e n c l i n i q u e , l ’ é l e c t ro c a rd i o g r a m m e , l e s e n z y m e s
c a rd i a q u e s e t l a r a d i o g r a p h i e t h o r a c i q u e .

Localisation de la douleur

R é t ro s t e r n a l e Migratrice Basi-thoracique Pariétale
latéralisée

Dissection aortique : E n h é m i c e i n t u re :
douleur prolongée, • Zona
avec irradiation dorsale • Tassement vertébral
descendante • Tumeur
Localisée aux articulations
Douleur constrictive : c h o n d ro - c o s t a l e s ,
• brève et à l’effort : angor manubrio-sternale ou
• prolongée + trinitrine s t e r n o - c l a v i c u l a i re
• Syndrome de Tietze
résistante : IDM
• Rhumatisme
inflammatoire
Gène thoracique pro v o q u é e • Infection
e t / o u re n f o rcée par : chondro-sternale
• inspiration : péricardite
• antéflexion : reflux
gastro-œsophagien S a n s f i è v re :
• déglutition : spasme • Embolie pulmonaire
(la fièvre est retardée)
œsophagien • Épanchement pleural
( trinitrine sensible ) • Pneumothorax
F i è v re :
• Pneumonie infectieuse

Douleur initialement extra-thoracique

• Lithiase vésiculaire
• Ulcère gastroduodénal
• Pancréatite aigue


GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 17


Les enzymes cardiaques (CK-MB, Myoglobine, Troponine I) ne présentent
aucun intérêt dans les formes typiques. Les dosages devront être renouvelés dans
les f o r m e s a t y p i q u e s (douleur atypique ou absente, OAP sans étiologie par
exemple). Si la myoglobuline est la première enzyme à s'élever (délai d'apparition:
2 à 3 heures), cette augmentation n'est pas spécifique de l'IDM (élevée également
en cas de traumatisme musculaire ou d'insuffisance rénale). Le délai d'apparition
est de 3 à 8 heures pour les CK-MB, et de 4 à 6 heures pour la troponine I.
Pièges
c Le plus souvent les IDM sont acheminés directement par SAMU du domicile
du patient à l'USIC. Les IDM rencontrés aux urgences auront donc la particularité
de représenter les formes atypiques (formes abdominales, indolores)
c Les modifications de l'ECG peuvent être difficiles à authentifier à la phase
toute précoce de l'IDM (ondes T amples), il est donc essentiel de pouvoir
comparer le tracé à des ECG antérieurs
c Attention aux blocs de branche gauche qui peuvent masquer une nécrose
c Il est impératif de faire le diagnostic différentiel de la dissection aortique et
de la péricardite (toujours y penser !), pathologies pour lesquelles le traitement
anticoagulant et surtout thrombolytique sont strictement contre-indiqués
c Le diagnotic est parfois difficile. Il ne faut pas hésiter à appeler le réanimateur
de l’USIC plutôt que d’attendre le résulat des enzymes cardiaques car le traitement
thrombolytique doit être administrer le plus rapidement possible
Cas particuliers
L'IDM par extension de la dissection aortique aux artères coronaires qui
contre-indique les traitements thrombolytique ou anticoagulant.
Eléments de gravité
Tout IDM est susceptible de se compliquer rapidement (troubles du rythme
ventriculaire, troubles conductifs, OAP, choc cardiogénique).
C - Traitement
c le traitement aux urgences de l'IDM répond à deux impératifs :
¼ Mettre en place les moyens de réanimation pour la détection et le
traitement des complications initiales représentées surtout par le s e
a r y t h m i e s v e n t r i c u l a i re s
¼ Assurer au plus tôt la r e v a s c u l a r i s a t i o n d e l ' a r t è re c o ro n a i re
(thrombolyse, angioplastie) en contactant l'USIC

c aux urgences :
¼ Voie veineuse (G5 : 500 cc /24 heures + 2g KCl)
¼ S c o p e . D é f i b r i l l a t e u r à p ro x i m i t é


GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 18

18 > Douleurs thoraciques >

¼ Ne jamais faire d'IM, ni de gaz du sang (le patient sera peut-être
thrombolysé)
¼ Oxygénothérapie non indispensable sauf pour les patients en
insuffisance cardiaque
¼ Morphine en titration en l'absence d'insuffisance respiratoire
¼ Aspirine : 250 à 500 mg IV ou per os
¼ Si PAS > 100 mm Hg et en l'absence d'infarctus du ventricule droit
(penser à faire l'ECG en V3R et V4R) : trinitrine IV à la seringue
électrique afin de régler la vitesse de perfusion entre 0,5 à 1 mg/h
pour le Lénitral® ou 2 à 4 mg/h pour le Risordan® (la baisse de la
PA doit être > à 10 % chez les sujets normotendus et 30 % chez le
sujet initialement hypertendu)
¼ Le traitement par héparine sera administré en fonction du choix du
thrombolytique qui sera utilisé. Clopidrogel indiqué en traitement
adjuvant en cas de syndrome coronarien ST+
¼ Prévenir le réanimateur de garde pour la prise en charge spécialisée
en USIC du patient et la discussion du traitement thrombolytique et
par bêta-bloquant

c en cas d e s y n d ro m e v a g a l :
¼ Arrêt de la trinitrine
¼ Atropine en cas de bradycardie : 0,5 à 1 mg IVD
¼ Surélever les membres inférieurs

c si extrasystoles complexes (fréquentes, polymorphes, phénomène
R / T, e n s a l v e s ) :
¼ Amiodarone ou lidocaine en fonction de la situation
c e n c a s d e t a c h y c a rd i e v e n t r i c u l a i re m a l t o l é r é e :
¼ Cardioversion après une courte anesthésie puis lidocaïne

c e n c a s d e f i b r i l l a t i o n v e n t r i c u l a i re , l e p a t i e n t e s t e n a r r ê t c i rc u l a t o i re :
¼ Coup de poing sternal, massage cardiaque externe (le temps de charger
le défibrillateur)
¼ Cardioversion immédiate (200 puis 400 J si échec) puis lidocaïne


GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 19

J.L. Mégnien
2 c Angor

A - Définition

L'angine de poitrine est un syndrome douloureux thoracique en rapport
avec une insuffisance du débit coronaire face aux besoins en oxygène du myocarde.
La difficulté n'est pas tant le diagnostic qui est basé sur la clinique (interrogatoire),
mais surtout sur le pronostic (angor stable ou instable) qui guidera la prise en
charge du patient aux urgences (urgence coronarienne).


Diagnostic
c A n g o r s t a b l e : dans sa forme typique (douleur thoracique brutale, intense,
rétrosternale en barre, constrictive, avec irradiations aux mâchoires, au bras
gauche, et aux poignets) cette douleur brève (inférieure à 15 mn) est sensible
aux dérivés nitrés.
c A n g o r i n s t a b l e : cette appellation regroupe l'angor de novo (<2 mois),
l'angor sévère ou accéléré (> 3 fois/j), et l'angor de repos. D a n s c e c a d re
l'hospitalisation d'urgence s'impose.
c L'ECG per- c r i t i q u e permet d'authentifier un sous-décalage du segment ST
dans au moins deux dérivations concordantes.

Pièges
Dans l'insuffisance coronarienne aiguë, en dehors des douleurs, l'ECG peut
ê t re n o r m a l .

Cas particulier
Angor spastique de Prinzmetal caractérisé par des douleurs spontanées, noc-
turnes survenant habituellement entre 3 et 5 heures du matin avec un ECG per-
critique (difficile à obtenir) montrant un sus-décalage important du segment ST
avec signe en miroir mais sans onde Q de nécrose.

Éléments de gravité
To u t a n g o r s u s p e c t d ' i n s t a b i l i t é d o i t ê t re h o s p i t a l i s é .

Les signes de gravité d'un angor instable sont : douleur thoracique prolongée
(>20 minutes), OAP, angor avec apparition ou majoration d'un souffle d'insuffisance
mitrale, douleur thoracique de repos avec modifications dynamiques du segment
ST > 1 mm, angor avec galop ou crépitants, angor avec hypotension.


GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 20

20 > Douleurs thoraciques
C - Traitements
Crise d’angor stable
c Repos.
c Chez un patient assis ou allongé trinitrine par voie sub-linguale : Natispray
Fort® 0,4mg à pulvériser sous la langue, flacon horizontal, à répéter 5 minutes
après en cas d'inefficacité. En cas de douleur persistante (> 15 minutes), il
s'agit d'un angor instable.
c Vérifier l'observance du traitement anti-angineux, détecter un facteur aggravant.
c Renforcer le traitement anti-angineux si les crises semblent plus fréquentes et
prévoir une consultation cardiologique.
c Reconsulter en cas de récidive des douleurs.

Crise d’angor instable
c Prévoir hospitalisation en USIC sous surveillance continue du rythme cardiaque
et du segment ST.
c Correction d'un facteur aggravant (trouble du rythme, hypovolémie, hypoxémie).
Surveillance des enzymes cardiaques (CPK-MB, myoglobine, troponine I) qui
restent normales en dehors de l'évolution vers l'infarctus du myocarde
(traitement thrombolytique à prévoir alors en urgence).
c Aspirine (250 à 500 mg IV ou per os).
Héparine : 300 à 500 UI/kg/24h pour TCA à 1,5 à 2,5 fois le témoin.
c Natispray® 1-2 bouffée de 0,4mg. Puis trinitrine IV à la seringue électrique
afin de régler la vitesse de perfusion entre 0,5 à 1 mg/h pour le Lénitral® ou
2 à 4 mg/h pour le Risordan®.
c Discuter le traitement bêta-bloquant avec le réanimateur (en l'absence de
contre-indication) : aténolol (Ténormine®) 1 amp à 5 mg IV lente (5 minutes)
et une deuxième ampoule 15 minutes plus tard selon FC et PA ; puis 1/2 cp
toutes les 12h.


GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 21

J. Amar, B. Chamotin, M. Salvador
3 c Dissection aortique
A - Définition
La dissection aortique se définit comme le clivage longitudinal de l'aorte.
La dissection prend naissance au niveau de la média avec mise en
communication de l'hématome pariétal avec la lumière aortique.
En pratique, il faut distinguer :
c la dissection de type A :
¼ Elle intéresse l'aorte ascendante
¼ Il existe un risque majeur de rupture intrapéricardique
¼ Le traitement est chirurgical dans la majorité des cas
c la dissection de type B :
¼ Elle intéresse l'aorte thoracique descendante ou abdominale
¼ Le risque de rupture est moins important que dans le type A
¼ Le traitement est médical dans la majorité des cas
Diagnostic
Il est évoqué sur 3 éléments :
c la douleur :
¼ Atroce, caractérisée par son intensité
¼ Dans les formes typiques : migratrice et progresse avec la dissection
¼ Son siège est variable : thoracique, épigastrique, abdominale ;
elle irradie fréquemment dans le dos
c l'ECG :
¼ Il ne montre pas de signe d’infarctus en évolution, sauf extension de
la dissection aux coronaires
c le contexte :
¼ Chez le sujet jeune : une maladie des fibres élastiques accompagne
la dissection
La maladie de Marfan sera évoquée devant :
• des antécédents familiaux
• un allongement excessif des membres
• une arachnodactylie
• une cyphoscoliose
¼ Chez la femme : la grossesse est une circonstance favorisante
¼ Chez le sujet plus âgé : l'hypertension artérielle est l'étiologique
prédominante
A u t re s a r g u m e n t s d i a g n o s t i q u e s
c avec la progression de la dissection, l'examen clinique peut mettre en évidence :
¼ Un souffle d'insuffisance aortique
¼ Une asymétrie tensionnelle
¼ La disparition d'un pouls
¼ Des signes déficitaires neurologiques
c la radiographie thoracique peut montrer un élargissement du médiastin supérieur.

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 22

22 > Douleurs thoraciques
D é m a rc h e d i a g n o s t i q u e
c Elle vise à :
¼ Affirmer la présence de la dissection
¼ Déterminer son type (A ou B)
¼ Préciser son extension
c Elle tient compte des possibilités locales et repose sur :
¼ L’échocardiographie transthoracique et transoesophagienne suppose
une PA contrôlée et un patient sédaté
¼ L'angioscanner aortique impose une injection d'iode : on prendra en
compte les antécédents allergique et la fonction rénale
¼ Autres examens envisageables :
- l'IRM à l'excellente sensibilité et spécificité est rarement
réalisable en urgence
- l'aortographie sera proposée dans les cas douteux ou
en l'absence de moyen non invasif disponible
Pièges
Les complications de la dissection peuvent dominer le tableau et faire errer
le diagnostic.
c Nécrose myocardique
¼ Par extension de la dissection aortique aux coronaires.
¼ Dans ce contexte, la fibrinolyse peut avoir des conséquences dramatiques.
c Péricardite
¼ Du frottement péricardique au tableau de tamponnade par fissuration
intra péricardique de l'aorte disséquée.
c Insuffisance cardiaque
¼ De l'OAP au choc cardiogénique du fait de la nécrose myocardique
ou de l'insuffisance aortique.
c Infarctus viscéral
¼ Infarctus rénal, mésentérique…


GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 23


C - Pronostic

Le pronostic est mauvais : 50 % des patients décèdent dans les 48 heures
par rupture de l'aorte. Il a été transformé par le recours à la chirurgie dans le
type A. Le type B garde un meilleur pronostic. La mauvaise tolérance hémody-
namique, l'accident neurologique avec trouble de la conscience interdisant le
recours à la chirurgie, l'ischémie viscérale sont bien sûr des éléments péjoratifs.

D - Traitement
Dans tous les cas, quatre impératifs :
c M a n o e u v re s d e r é a n i m a t i o n e n c a s d e c h o c

c Calmer la douleur
¼ Chlorhydrate de morphine (IV par titration)

c Contrôler l'hypertension
¼ Antihypertenseurs injectables. Les posologies devront tenir compte
de la situation clinique et biologique :
- nitroprussiate de soude (Nitriate®)
- nicardipine (Loxen®) (inhibiteur calcique)
- urapidil (Eupressyl®) (alpha bloquant)
- labétalol (Trandate® ) (alpha-béta bloquant)

c Alerter une équipe chirurgicale et anesthésiste
¼ Afin d'envisager en fonction de la nature de la dissection et de son
évolution une chirurgie urgente.
¼ En fonction du type de la dissection et de son évolution :
- type A : recours à la chirurgie le plus rapidement possible si le terrain
le permet.
- t y p e B : traitement médical sous surveillance intensive. Un recours
chirurgical sera envisagé en cas d'ischémie d'un membre, d'un viscère,
d'une fissuration ou d'une rupture artérielle.


GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 24

24 > Diagnostic d’une Dyspnée aigue >

Rechercher d’emblée, puis ultérieurement, des signes polypnée ample sans
de g r a v i t é : anomalie ausculatoire
• conscience ( coma, astérixis, agitation, troubles du
comportement ) • acidose métabolique
• FR>30/mn, cyanose, sueurs, encombrement, tirage, • choc
battement des ailes du nez, respiration abdominale • anémie
paradoxale, capacité à parler, à tousser
• Tachycardie, chute de la pression artérielle, marbrures
Si la situation est critique :
Oxygénothérapie 10 à 15l/mn au masque à haute
concentration + appel au réanimateur + respect de la
position adoptée par le malade + pose de voie vei-
neuse périphérique

d y s p n é e i n s p i r a t o i re d y s p n é e e x p i r a t o i re encombrement
bruyante (cornage) d i ff u s
• coma
• bronchite aiguë
du vieillard
• œdème de Quincke • O.A.P.
- adrénaline 0,5 mg sc
ou 0,1 mg iv • convulsion
- Solumédrol® 80 mg iv (phase post-critique)
• ingestion de caustique sibillants
crépitants
• épiglottite o u ro n c h i
- Claforan® 1g iv
- position asise • décompensation • O.A.P.
- pas de tentative
d’examen O.R.L. BPCO • pneumopathie
• tumeur • asthme infectieuse
• sténose post-intubation • O.A.P. • fibrose
• corps étranger
- ± manœuvre de A t t e n t i o n : se méfier À part :
Heimlich des pseudo-crépitants de • embolie pulmonaire
- extraction stase (obèse, vieillard,
sujet allité) : réausculter • polysympto-
• trauma du larynx matique +++
après la toux
• paralysie dilatateurs • contexte, facteur
asymétrie de risque
a u s c u l a t o i re • hypoxie, signe RX
Dans tous les cas :
oxygène, Solumédrol® • pneumothorax, discrets
80 mg iv, pleurésie (ponction ou • signes droits
drainage
appel rapide à l’O.R.L. et si mauvaise tolérance)
au réanimateur • atélectasie


GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 25

Dyspnées aigues > 25
E. Mercier, P.F. Dequin
1 c Crise d’asthme
A - Définition
L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des bronches, qui se
manifeste cliniquement par des accès d'obstruction aiguë des voies aériennes,
résolutifs spontanément ou sous l'effet du traitement et séparés par des périodes
asymptomatiques.
c u n e c r i s e d ' a s t h m e p e u t t u e r, souvent de façon très aiguë, toujours par
insuffisance de traitement
c o r i e n t a t i o n : évaluer la gravité et apprécier la réponse au traitement initial
c m e s u re r l e d é b i t e x p i r a t o i re d e p o i n t e ( D E P ) = peak flow, avant et après
traitement
c t r a i t e m e n t e n u r g e n c e = oxygène, ß2-mimétiques, corticoïdes. Pas de
théophylline
c les ß2-mimétiques doivent être administrés par n é b u l i s a t i o n, aussi efficace
que la voie IV et exposant à moins d'effets secondaires. Exception : les crises
d'asthme très graves, où le patient "ne respire quasiment plus"
c un patient 70 ans essoufflé et sibilant a un OAP jusqu'à preuve du contraire.
C'est l'asthme cardiaque, qui peut être amélioré par les ß2-mimétiques
c u n e c r i s e d ' a s t h m e e s t t r è s a n x i o g è n e p o u r l e p a t i e n t : le rassurer en
restant très calme
C - Critères de gravité
c a n t é c é d e n t s : - d'hospitalisation pour crise grave
- de ventilation mécanique pour crise d'asthme
c cliniques : - obligation de reprendre son souffle pour finir une phrase
- v o i re p a ro l e i m p o s s i b l e + + +
- sueurs
- cyanose
- agitation ou obnubilation
- FC > 120/min
- FR > 30/min
- collapsus
- s i l e n c e a u s c u l t a t o i r e +++
c anamnèse : - crise très rapidement progressive (quelques min à quelques
heures)
- crise ressentie comme i n h a b i t u e l l e + + +
c DEP < 150 l/min (ou < 30% de la valeur théorique)
c gazométrie :
¼ PaCO2 > 40 mmHg
normocapnie = alarme
h y p e rc a p n i e = c r i s e g r a v e
¼ hypoxémie (rare)

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 26

26 > Dyspnées aigues >
D - Traitement
Crise simple sans signe de gravité
c rester calme, rassurer le patient
c o x y g è n e par lunettes ou sonde nasale pour SpO2 = 95%
c nébulisation de broncho-dilatateurs :
¼ ß 2 - m i m é t i q u e : salbutamol 5-10 mg ou terbutaline 10 mg ramenés
à 5mL avec une solution saline et délivrés avec un masque facial de
nébulisation pneumatique relié à l'air
¼ mélangé à un anticholinergique : ipratropium 0,5 mg
¼ cette nébulisation étant répétée toutes les 20-30 min jusqu'à amélioration
(DEP)
c p re d n i s o n e 1 m g / k g p e r o s
c E v a l u e r l ' a m é l i o r a t i o n : DEP, FC, FR, SpO2, vocalisation. Décider de
l'orientation à la 4ème heure
¼ Les patients qui, à la 4ème heure : se sentent mieux, sont calmes, non
polypnéïques (FR < 20 / min), avec un DEP 75% de la théorique et
amélioré d'au moins 100 l/min par rapport à la valeur d'admission, sans
maladie associée cardiaque ou respiratoire, sans signe clinique de
pneumopathie ou de pneumothorax, ayant bien compris les consignes
et le traitement de sortie, non isolés socialement peuvent repartir à domicile
¼ Les patients ne répondant pas à tous ces critères doivent être gardés aux
urgences ou admis en hospitalisation (selon les habitudes et possibilités
locales). Si aggravation : traiter comme une crise grave, avis du réanimateur
c pas d'antibiotique sauf argument pour une infection bactérienne ORL ou
pulmonaire (rare)
c ni radio thoracique (sauf argument clinique), ni abord veineux
c surveiller l'état clinique, la saturation transcutanée, le DEP.
Crise avec signes de gravité
c rester calme, rassurer le patient… mais appeler le réanimateur
c quelle que soit la PaCO2, oxygène à haut débit par lunettes ou sonde nasale
pour SpO2 95%
c nébulisation de broncho-dilatateurs :
¼ ß2-mimétique + ipratropium comme ci-dessus
¼ à répéter toutes les 15-20 min jusqu'à amélioration
c perfuser le patient pour :
¼ h y d r a t a t i o n de l'ordre de 3-4000 mL/24h chez un adulte (favorise
l'expectoration)
¼ e x p a n s i o n v o l u m i q u e (solution saline à 0,9% 1000 mL rapidement)
en cas de collapsus ou d'AAG (tamponnade gazeuse)
¼ c o r t i c o ï d e s I V : méthylprednisolone 80 mg ou hémisuccinate
d'hydrocortisone 200 mg
¼ en l'absence d'amélioration, associer aux nébulisations un ß2-mimétique
IV : salbutamol 1mg/h à moduler selon effet et tolérance (tachycardie,
troubles du rythme, tremblements, hypokaliémie, hyperglycémie, acidose
lactique modérée)
¼ surveiller : clinique, oxymétrie de pouls, scope, pression artérielle non invasive
¼ faire une radio thoracique au lit (pneumothorax ? pneumomédiastin ?)

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 27


c possibilités en l'absence d'amélioration (après avis du réanimateur) : traitements
moins bien évalués :
¼ adrénaline en nébulisation (mais risque de broncho constriction
induite par les sulfites) ou IV (intérêt si collapsus)
¼ sulfate de magnésium en perfusion IV
¼ respiration d'un mélange hélium - oxygène
c ventilation mécanique en dernier recours
c discuter avec le réanimateur de l'orientation du patient. S'il s'est amélioré
suffisamment pour rester sous votre surveillance : poursuivre l'oxygénothérapie,
nébulisation de ß2-mimétiques toutes les 4 heures, corticoïdes à renouveler
toutes les 6 heures, hydratation IV 2000 à 3000 ml de glucosé à 5% / 24 h
avec NaCl et KCl ;
l e p a t i e n t d e v r a d e t o u t e f a ç o n ê t re h o s p i t a l i s é
C o n s i g n e s d e s o r t i e p o u r l e s p a t i e n t s re p a r t a n t à d o m i c i l e
c en cas de rechute ou d'aggravation de la gêne respiratoire, malgré le traitement :
se faire conduire aux urgences sans tarder
c en cas de gêne intense : appeler le Centre 15
c dans tous les cas, consultation du médecin traitant sous 2 à 3 jours
c pour les patients disposant d'un peak-flow : mesurer régulièrement le DEP et
établir une courbe
O rd o n n a n c e - t y p e d e s o r t i e p o u r l e s p a t i e n t s re p a r t a n t à d o m i c i l e
c corticoïdes per os prednisone (Cortancyl®) 40 mg en une prise le matin, pendant
10 jours
c corticoïdes par inhalation béclométasone (Bécotide® 250) : 2 bouffées matin
et soir, sans interruption
c salbutamol (Ventoline®) : 2 bouffées 4 fois par jour, + 2 bouffées en cas de
gène respiratoire, à renouveler si elle persiste
Chez le patient connaissant bien l'emploi des aérosols-doseurs, a fortiori ayant un
asthme à symptomatologie quotidienne, remplacer le traitement de fond par
Ventoline par : salmétérol (Serevent®) : 2 bouffées matin et soir, sans interruption.
Garder la Ventoline® comme traitement des crises.
C o m m e n t m e s u re r l e d é b i t e x p i r a t o i re d e p o i n t e ?
c malade assis, jambes pendantes
c appareil tenu horizontalement
c inspirer à fond, puis souffler le plus fort possible, d'un coup sec, sans vouloir
souffler longtemps
c bien serrer les lèvres pour éviter les fuites
c prendre la meilleure de 2 ou 3 mesures
c si l'on ne dispose pas des graphiques ou tables de référence :
les valeurs théoriques sont de l'ordre de 400 à 450 l/min chez la femme, 600
à 650 l/min chez l'homme

Card i o p a t h i e O A P C a rd i o g é n i q u e éléments de gravité
28
GUMC-2009

(ischémie, HTA, troubles de la conscience : bradypnée,
valvulopathie) cyanose marquée, collapsus;
SaO2 : < 85 %, PaCO2 >45 mmHg

forme typique majeure :
16/02/09

Facteurs déclenchants le diagnotic est clinique
10:01

a u t re s e x a m e n s e n traitement sans examens en USIC ou Réanimation
fonction du contexte a t t e n d re l e r é s u l t a t urgence
• ECBU, hémocultures des examens • radiographie
• angio-scanner pulmonaire, • assis, jambes pendantes • ECG
Page 28

D-dimères • O2 : 6-10 L/mn • gaz du sang
• échocardiographie • Lasilix® 80 mg IVD • enzymes cardiaques
• Lenitral® 1/2 à 1mg/h à

la SE ou Risordan® 5 amélioration persistance
mg en sublingual le plus souvent ou aggravation
(2cpés)

éléments de é v a l u a t i o n d e l ’ e ff i c a c i t é
traitement d’un facteur surveillance à 1 / 2 h e u re é v a l u a t i o n d e l ’ e ff i -
déclenchant • polypnée, tachycardie, • soit amélioration c a c i t é à 1 h e u re
PA, crépitants, diurèse • soit persistance,
• gaz du sang artériel refaire 80 mg Lasilix® IVD
ou saturation en O2
> Conduite a tenir devant un OAP cardiogénique >

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 29

O. Chassany
2 c Œ d è m e a i g u d u p o u m o n c a rd i o g é n i q u e

A - Définition

L'œdème aigu du poumon cardiogénique (OAP) est la conséquence de l'extravasation
excessive de liquide d'origine capillaire envahissant les espaces interstitiels puis
alvéolaires. C'est une insuffisance respiratoire aiguë traduisant une insuffisance
cardiaque gauche aiguë.
La cause la plus fréquente est l'ischémie myocardique.


Diagnostic

Dans sa forme typique et majeure, l'OAP est facilement reconnu :
c Interrogatoire
¼ cardiopathie connue (HTA, angor, valvulopathie sont les plus fréquentes)
¼ dyspnée brutale (polypnée), souvent nocturne, avec sensation d'étouffement,
grésillement laryngé, toux quinteuse avec expectoration mousseuse,
chez un malade assis dans son lit, angoissé, couvert de sueurs avec
cyanose des extrémités
c Examen clinique
¼ crépitants généralisés ou prédominant aux bases, tachycardie (100-
130/mn)
c Examens complémentaires
¼ radiographie thoracique :
• opacités floconneuses bilatérales alvéolaires mal limitées, à
prédominance péri-hilaire
• confirme l'existence d'une cardiopathie sous-jacente :
cardiomégalie
¼ ECG :
• signes d'hypertrophie ventriculaire gauche
• recherche un facteur déclenchant : trouble du rythme,
ischémie ou nécrose myocardique
¼ GDS : SaO2 abaissée, hypoxie, hypocapnie, témoins de l’hyperventilation
¼ Enzymes cardiaques
Pièges

c Formes cliniques atypiques
¼ forme atténuée ou débutante : aggravation d'une dyspnée d'effort,
ou d'une orthopnée avec des crises paroxystiques nocturnes et/ou
sensation d'oppression thoracique.


GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 30


¼ pseudo-asthme cardiaque : bradypnée expiratoire et sibilants, mais
l'orthopnée, la notion d'une cardiopathie, d'une cardiomégalie
radiologique et à l'ECG, et l'absence d'ATCD d'asthme rétablissent
le diagnostic d'OAP. Un asthme d'apparition récente chez un sujet
âgé est une insuffisance cardiaque jusqu'à preuve du contraire.

¼ l'intrication d'une bronchopathie chronique et d'une insuffisance
cardiaque rend le diagnostic d'OAP difficile, ce d'autant qu'une
surinfection bronchique peut être le facteur déclenchant d'une
décompensation cardiaque. Une oxygénothérapie à fort débit pendant
quelques heures n'est pas contre-indiquée, même en cas d'hypercapnie
connue.

¼ chez un sujet jeune fébrile : évoquer une endocardite bactérienne
(hémocultures, sérologie VIH, recherche d'une toxicomanie intraveineuse).

R e c h e rc h e d e f a c t e u r s d é c l e n c h a n t s

c i n f e c t i o n : grippe, pneumopathie
c écart de régime avec abus de sel ou arrêt d'un traitement diurétique
c t ro u b l e s d u r y t h m e : AC/FA
c i s c h é m i e : infarctus du myocarde
c t r a i t e m e n t i n o t rope négatif sur un myocard e d é f a i l l a n t (bêta-bloquants ;
anti-arythmiques)
c p l u s r a re m e n t :
¼ embolie pulmonaire : D dimères, angio-scanner
¼ endocardite à évoquer dans un contexte fébrile (hémocultures)
¼ rupture de cordage de l'appareil mitral
C - Pronostic

c Impliquent un transfert en USIC ou en réanimation :
¼ absence d'amélioration rapide sous traitement diurétique
¼ troubles de la conscience
¼ épuisement respiratoire, hypercapnie (PaCO2 > 45 mm Hg) et acidose
respiratoire
¼ sueurs profuses, cyanose des extrémités, marbrures cutanées, SaO2 < 85%
¼ collapsus tensionnel (pression artérielle systolique < 80 mm Hg)
¼ acidose métabolique
¼ nécrose myocardique, rupture de cordage

D - Traitement

Dans la forme typique, o n n ' a t t e n d p a s l e s r é s u l t a t s d e s e x a m e n s p o u r
d é b u t e r l e t r a i t e m e n t . L'hospitalisation est systématique même dans les formes
modérées.


GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 31


Aux urgences
c position assise, jambes pendantes
c oxygénothérapie à fort débit (6 à 10 L/mn) par sonde nasale
c voie d'abord veineuse, garde veine : glucosé à 5% (500 cc/24h) avec 2
ampoules de KCI/24h
c diurétique d'action rapide par voie IV : 80 mg de furosémide (Lasilix®, amp
20 mg) à renouveler si nécessaire 1/2 heure après
c dérivés nitrés (vasodilatateur veineux) : Lénitral® au PSE (1/2 à 1 mg/h si la
pression artérielle systolique > 100 mm Hg) ou par voie sublinguale :
Trinitrine® ou Risordan® 5 mg (2 cp)
c éventuellement, sonde vésicale chez le patient âgé au moindre doute d'obstacle
prostatique
c la ventilation non invasive est discutée dans les formes sévères.
Tr a i t e m e n t d u f a c t e u r d é c l e n c h a n t
c antibiothérapie d'une infection après prélèvements (ECBU, hémocultures)
c t a c h y a r y t h m i e : deslanoside (Cédilanide®) 1/2 amp/8h en IVD, héparine à
dose efficace
c e m b o l i e p u l m o n a i re : héparine à dose efficace
c i n f a rctus : thrombolyse ? aspirine IV (250 mg) puis per os, héparine à dose
efficace (transfert en USIC)

Eléments de surveillance
c fréquence respiratoire et cardiaque
c pression artérielle
c auscultation pulmonaire
c diurèse
c GDS ou oxymétrie de pouls
E v a l u a t i o n d e l ' e ff i c a c i t é
Le traitement doit entraîner une amélioration de la dyspnée, une amélioration
de la saturation en oxygène, et une diurèse abondante dans la 1/2 heure qui
suit; sinon refaire 80 mg de furosémide (Lasilix®).
c hospitalisation se poursuit en Médecine ou Cardiologie
c prescription d'une héparine de bas poids moléculaire à dose préventive
(prévention des accidents thromboemboliques) tant que le patient est alité
c apport de potassium IV puis per os, adapté aux contrôles de la kaliémie
c les grands insuffisants cardiaques ont parfois besoin de posologies plus
importantes de furosémide (Lasilix®) jusqu'à 250 mg/j


GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 32

O. Chassany
3 c D é c o m p e n s a t i o n d ’ u n e i n s u ff i s a n c e
r e s p i r a t o i re c h ro n i q u e

A - Définition

Les broncho-pneumopathies chroniques obstructives (BPCO) regroupent
la bronchite chronique, le plus souvent due au tabac, l'emphysème qui est souvent
une complication de la bronchite chronique, et les dilatations des bronches.

L’ i n s u ff i s a n c e re s p i r a t o i re c h ro n i q u e se caractérise par une hypoxie
permanente, et souvent une hypercapnie. Elle peut être soit o b s t r u c t i v e (limitation
des débits) : formes évoluées des BPCO, soit re s t r i c t i v e (limitation des volumes) :
résections chirurgicales, complications de la tuberculose ou de ses traitements
"héroïques", cyphoscolioses, obésités, affections neuromusculaires, soit m i x t e.


c l'oxygénothérapie non maîtrisée entraîne un risque de carbonarcose et peut
précipiter une ventilation mécanique. Il n'y a aucun intérêt à "normaliser" la
PaO2 d'un patient chroniquement très hypoxémique. C'est particulièrement
vrai du grand obèse. La PaO2 souhaitable est de l'ordre de 50 à 55 mmHg,
soit une SaO2 entre 85 et 90%.

c cette règle ne s'applique pas si le patient est moribond. L'essentiel est alors
de corriger son hypoxémie pour éviter l'arrêt cardiaque hypoxique, en
attendant l'intubation.

c administrer l'oxygénothérapie par une sonde naso-pharyngée, plus fiable
que les "lunettes". La mise en place d'une sonde nasopharyngée est un
geste douloureux : si la situation n'est pas trop critique, administrer de la
lidocaine (Xylocaïne®) en spray.

c le diagnostic différentiel entre décompensation de BPCO et OAP est parfois très
difficile, surtout chez le vieillard, d'autant que les deux affections peuvent
être intriquées. Un galop gauche et (ou) un reflux hépato-jugulaire et des
bicarbonates normaux ou bas sont en faveur d'une cause cardiaque mais
sont inconstants.

c c o n n a i s s a n c e d u d o s s i e r (antécédents, gazométrie, ECG et radio thoracique
de référence, dernières EFR…)


GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 33


c dans les cas graves, ce qui est techniquement possible et ce qui est
humainement souhaitable ne vont pas toujours de pair. La décision d'intuber
ou non se discutera avec le réanimateur. Il faut donc si possible recueillir
d'emblée les éléments nécessaires : importance et ressenti du handicap
respiratoire, degré d'autonomie, projets de vie, maladies associées, projets
thérapeutiques, réalité du sevrage tabagique, environnement familial et
social, observance du traitement, facilité de sevrage lors d'une ventilation
antérieure, souhaits exprimés.

c un piège non rare : les insuffisances respiratoires d'origine neuromusculaires,
où le tableau respiratoire peut passer inaperçu car :
¼ installé très progressivement (maladies chroniques)
¼ l e p a t i e n t n e p e u t p a s e x t é r i o r i s e r d e l u t t e re s p i r a t o i re.
¼ l'oxymétrie de pouls est ici particulièrement trompeuse.

C - Critères de gravité

avant tout cliniques
c troubles de conscience+++, astérixis
c agitation
c impossibilité de parler
c toux inefficace +++
c respiration paradoxale (dépression de l'épigastre à l'inspiration)
c mise en jeu des muscles inspirateurs accessoires, battement des ailes du nez
c FR > 30/min ou bradypnée avec pauses
c certaines causes de décompensation : pneumonie, sepsis

a c c e s s o i re m e n t g a z o m é t r i q u e s
c à évaluer par rapport aux gaz du sang de référence
c non pas tant sur la capnie, si elle ne s'accompagne pas de trouble franc de
conscience, que sur le pH : se méfier si pH < 7,30.
c plus rarement (si l'on respecte des PaO2 basses), hypoxémie non corrigeable
sans carbonarcose induite


GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 34

D - Traitement

Principes généraux
c o x y g é n o t h é r a p i e à f a i b l e d é b i t (1 L/min) pour SpO2 entre 85 et 90% sans
augmentation majeure de la capnie. Si nécessaire augmenter l'oxygénothérapie
progressivement, par 0,5 L/min, en contrôlant les GDS 20 à 30 min après un
nouveau palier

c nébulisation d'une association ß2-mimétique-atropinique [ 10 mg de terbutaline
(Bricanyl®) en dosette pour inhalation + 0,5 mg d'ipratropium (Atrovent®)
en dosette pour inhalation] à nébuliser au masque (nébuliseur pneumatique,
air 8 L/min). Durée nébulisation : 15 à 20 min. A renouveler toutes les 4 heures

c voie veineuse périphérique, hydratation (facilite l'expectoration)
c kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique si encombrement

c traitement d'une cause déclenchante éventuelle : pneumothorax (drainage
systématique sur ce terrain mais attention au diagnostic différentiel avec une
bulle d'emphysème), affection cardiaque, sédatifs, pneumonie, exacerbation
infectieuse, dans les formes sévères bien souvent épuisement musculaire
progressif

c antibiothérapie si modification du volume et(ou) de la couleur de
l'expectoration : amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) per os 1 g
x 3 ou pristinamycine (Pyostacine®) per os 1 g x 3

c en général poursuite d'un traitement par pression positive si habituel à domicile

c p a s d e s é d a t i f s , d'antitussifs, de modificateurs du mucus en l'absence de
kinésithérapie efficace, de diurétiques (sauf doute sur un OAP), d'acétazolamide
(Diamox®), d'almitrine, ou de théophylline

c dans les formes graves (d'emblée, ou par échec du traitement médical) : discuter
avec le réanimateur des possibilités de ventilation non invasive ou sur intubation

S u r v e i l l a n c e d e l ' e ff i c a c i t é d u t r a i t e m e n t

c essentiellement clinique (fréquence respiratoire+++, signes de lutte, troubles
de conscience)

c également gazométrique


GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 35

P. Ambrosi
4 c E m b o l i e p u l m o n a i re
A - Définition
L'embolie pulmonaire est l'occlusion d'une artère pulmonaire ou d'une de
ses branches, secondaire à la migration dans la circulation veineuse d'un embol
habituellement cruorique. Penser à l'embolie pulmonaire (EP) devant toute dyspnée
aiguë, toute perte de connaissance et toute phlébite.

B - Affirmer le diagnostic
Diagnostic clinique
c Le diagnostic est parfois évident lorsqu'il existe une phlébite associée
à une scène embolique :
¼ dyspnée brutale notamment à type de polypnée (84 %)
¼ douleur thoracique aiguë (88 %)
¼ angoisse (59 %)
¼ toux (53 %)
¼ hémoptysie (30 %)
c Plus souvent, le tableau est atypique :
¼ phlébite cliniquement absente dans 30 % des cas
¼ fièvre (embolie septique, embolie surinfectée)
¼ pleurésie (souvent secondaire à un infarctus pulmonaire)
¼ pseudo-OAP (des râles à l'auscultation)
¼ perte de connaissance isolée
¼ parfois asymptomatique
c D a n s t o u s l e s c a s , i l f a u t re c h e rc h e r :
¼ antécédent de phlébite
¼ alitement, grossesse
¼ notion de cancer, chirurgie récente, portacath
¼ traitement par tamoxifène (Nolvadex®, Tamofène®, Oncotan®,
Kessar®), androcur, oestroprogestatifs, gonadotrophines
L e s e x a m e n s c o m p l é m e n t a i re s d e b a s e s o n t l e s s u i v a n t s
c NFS :
c D - d i m è res par technique ELISA : test non spécifique, d'une sensibilité élevée
mais inférieure à 100 %. Donc des D-dimères normaux (<500 µg/l)permettent
d'éliminer l'EP avec une haute probabilité. Ce dosage est sans intérêt en cas
d'autres causes d'activation de la coagulation (chirurgie, hématome, etc.).
c GDS : classiquement hypoxie-hypocapnie, mais ces signes peuvent manquer
c ECG : il existe une tachycardie sinusale très fréquente à la phase initiale. Un
aspect S1 Q3 est très évocateur mais il est présent dans moins de 25 % des
cas. Parfois on note un bloc de branche droit de survenue récente, des anomalies
de la repolarisation, une déviation axiale droite du QRS, une fibrillation auriculaire
c é c h o d o p p l e r v e i n e u x d e s m e m b re s i n f é r i e u r s : retrouve une phlébite
dans la grande majorité des cas (50-65%). Le caillot peut ne pas être apparent
s'il a migré en totalité, s'il est confiné à des veines iliaques ou à l'extrémité
d'une voie veineuse centrale


GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 36

c r a d i o g r a p h i e d u t h o r a x : souvent normale ou ne présentant que des
anomalies minimes, contrastant avec la dyspnée
¼ surélévation d'une coupole diaphragmatique
¼ épanchement pleural
¼ atélectasie
¼ hyperclarté pulmonaire
c é c h o d o p p l e r c a rd i a q u e : montre, surtout en cas d'EP sévère, une dilatation
des cavités droites et une hypertension artérielle pulmonaire. L'association à
une thrombose veineuse mise en évidence à l'écho-doppler des membres
inférieurs est hautement évocatrice d'une EP
Si la clinique et la paraclinique de base sont en faveur du diagnostic
d ' e m b o l i e p u l m o n a i re , p r a t i q u e r e n u r g e n c e s o i t u n a n g i o s c a n n e r s p i r a l é
s o i t u n e s c i n t i g r a p h i e p u l m o n a i re .
c A n g i o s c a n n e r p u l m o n a i re : bonne spécificité, bonne sensibilité sauf pour le
diagnostic des embolies pulmonaires distales. Contre-indiqué en cas d'insuffisance
rénale sévère non dialysée car nécessitant une injection de produit iodé.
Habituellement examen de choix aux urgences car facilement disponible de jour
et de nuit. De plus, il peut diagnostiquer d'autres causes à la dyspnée comme
une pneumopathie etc.
c Scintigraphie pulmonaire : non spécifique, mais très sensible si elle est réalisée
dans les premiers jours suivant la scène embolique. Beaucoup de faux positifs
en cas de pneumopathie chronique ou aiguë et donc à ne pas pratiquer dans
ces cas. Souvent d'accès moins facile que l'angioscanner en urgence.
c Angiographie pulmonaire conventionnelle : nécessite de monter une sonde
dans l'artère pulmonaire pour y injecter de l'iode. Peut se compliquer de mort subite,
d'hématome au point de ponction et d'insuffisance rénale aiguë. Examen à réserver
à de rares indications où les examens précédemment cités ne permettent pas de
conclure et à la condition que le diagnostic d'embolie pulmonaire modifie la
conduite pratique (ce qui n'est souvent pas le cas lorsqu'il existe une phlébite).
C - Traitement
c lever interdit c monitorage PA, saturation O2, ECG c O2
c (filtre cave si hémorragie non contrôlable contre-indiquant l'héparine).
PA > 90 mmHg PA < 90 mmHg
p a s d ' h y p o x i e r é f r a c t a i re h y p o x i e r é f r a c t a i re

Elohes® 500 cc C I à l a t h ro m b o l y s e
Dobutamine 5 µg / k g / m i n antécédents d'hémorragie
• Héparine® SE : cérébrale
bolus 70 UI/Kg, ponction de vaisseau non
P a s d e C I à l a t h ro m b o l y s e compressible < 10 jours
puis 500 UI/Kg/24h à rt PA ou urokinase
adapter au bout de 6h HTA sévère non contrôlée
ou streptokinase péricardite, TP < 50 %
1,5xte < TCA < 3xte par exemple : urokinase chirurgie < 15 jours
1million d'unités en bolus AVC ischémique > 3 mois
• ou Innohep® SC : puis 2 millions en 2 h
0,6 ml/70 kg /j si clai- antidote : aprotinine
rance créatinine >30 relais par héparine dès que
ml/mn embolectomie chirurgicale
1, 5 x Te < TCA < 2,5 x Te ou héparinothérapie


GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 37

P.F. Dequin, E. Mercier
5 c Pneumopathies infectieuses
c o m m u n a u t a i re s
A - Définition
Les pneumopathies infectieuses communautaires sont des infections du
parenchyme pulmonaire, acquises en dehors de l'hôpital, et dont l'écologie
bactérienne pose a priori peu de problèmes de résistance. Le pneumocoque, les
germes atypiques (Legionnela pneumophila, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae), les virus et plus rarement certains bacilles à Gram
négatif en sont les principaux agents étiologiques.

c une pneumopathie infectieuse peut tuer
c l'orientation du patient dépend des signes de gravité (terrain et état clinique)
qui doivent être systématiquement recherchés
c la f r é q u e n c e re s p i r a t o i re est un des signes de gravité les plus simples et
a
utiles. Sa mesure doit être répétée
c toux, expectoration sale et fièvre manquent rarement sauf chez l e v i e i l l a rd
où la pneumopathie peut se présenter comme un s y n d ro m e c o n f u s i o n n e l
c faire une radio thoracique de qualité : debout face et profil si possible, mais
s'il y a des critères de gravité, faire une radio dans le box
c l’OAP est souvent fébrile (modérément), parfois asymétrique voire unilatéral :
¼ rechercher ATCD cardiologiques, signes d'insuffisance cardiaque
¼ si le doute persiste traiter les deux tableaux
c a m o x i c i l l i n e e t m a c ro l i d e s re p r é s e n t e n t l a b a s e d e l ' a n t i b i o t h é r a p i e
dans la majorité des cas. En pratique les macrolides ne sont pas actifs sur le
pneumocoque. Les céphalosporines orales, même de 3ème génération, ont des
CMI très insuffisantes dans cette indication. La Pyostacine® est active à la
fois sur pneumocoque et germes atypiques, mais sa tolérance digestive est
médiocre
c si vous laissez repartir le patient, prévenir son médecin et s’assurer qu'il sera
revu au 2ème ou 3ème jour

C - Pronostic
L'existence d'un signe de gravité impose l'hospitalisation:
c confusion mentale c pneumopathie d'inhalation ou sur obstacle
c FC > 125 / min c suspicion de pleurésie ou d'abcédation
c FR > 30 / min c conditions socio économiques défavorables
c PAS < 90 mmHg c inobservance
c température < 35°C et > 40 °C
c néoplasie associée c isolement

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 38

L ' e x i s t e n c e d e f a c t e u r s d e r i s q u e d o i t é g a l e m e n t f a i re c o n s i d é re r
l'hospitalisation :
c âge > 65 ans
c insuffisance cardiaque
c maladie cérébrovasculaire
c insuffisance rénale
c hépatopathie chronique
c diabète non équilibré
c immunodépression
c drépanocytose
c antécédent de pneumopathie bactérienne
c hospitalisation dans l'année
c vie en institution

Traitement ambulatoire possible si > 65 ans sans facteur de risque, ou < 65 ans
avec un seul facteur de risque.
Hospitalisation recommandée si 1 facteur de risque après 65 ans, et 2 facteurs
avant 65 ans.
Appel au réanimateur si :
c FR > 30 / min
c PaO2 reste < 60 mmHg malgré oxygénothérapie au masque à haute
c concentration
c ou simplement si nécessité d'un débit d'02 > 6 l/min pour obtenir PaO2 > 60 mmHg
c troubles de conscience ou du comportement
c signes de choc
c signes de lutte ou d'épuisement
c comorbidité sévère (insuffisance viscérale)
c opacités bilatérales alvéolaires systématisées

D - Traitement
Si traitement ambulatoire possible
c Antibiothérapie fonction du contexte :
¼ adulte 40 ans et(ou) comorbidités, a fortiori si début brutal et
image systématisée : amoxicilline per os 1 g x 3 / 24 h pendant 7
à 14 jours
¼ adulte < 40 ans sans comorbidités, a fortiori si contexte épidémique,
début moins brutal, signes extrarespiratoires, image non systématisée
ou syndrome interstitiel : macrolide pendant 14 jours
c c o n t r ô l e c l i n i q u e i m p é r a t i f à l a 7 2 è m e h e u re d e t r a i t e m e n t
c en l'absence d'amélioration à 72 h: soit inverser le choix initial, soit élargir en
réalisant une bithérapie amoxicilline + macrolide, ou une monothérapie active
sur pneumocoque et atypique : levofloxacine, moxifloxacine, telithromycine.


Amis med.com gumc 2010

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Amis med.com gumc 2010

Similar to Amis med.com gumc 2010 (14)

More from amis-med

More from amis-med (20)

Amis med.com gumc 2010