Les maladies du foie au CanadaUNE CRISE EN DEVENIR	  ÉVALUATION DES MALADIES DU FOIE AU CANADAMARS 2013
TABLE DES MATIÈRES    RÉSUMÉ                                                                        2    INTRODUCTION     ...
RÉSUMÉLe foie, notre plus gros organe interne, participe à presque tous les processus essentiels de l’organisme. En dépit ...
Recherche : Le Canada a investi dans la recherche sur le VIH dix fois plus que sur l’hépatite B et cinq fois sur         l...
Toutefois, afin d’atteindre ces objectifs, le Canada doit améliorer la surveillance, la collecte de données, lesprogrammes...
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE (CHC)Les lésions chroniques infligées au foie, peu importe la cause, endommagent le foie de deu...
INTRODUCTIONMême si le foie est un organe vital, trop de gens jouent à l’autruche et ne se soucient pas de son existence. ...
LES MALADIES DU FOIELes principales maladies du foie responsables des niveaux les plus élevés de morbidité et de mortalité...
CHAPITRE 1L’HÉPATITE BL’hépatite virale est une infection causée par un virus qui entraîne une inflammation du foie et l’e...
peuvent aussi entraîner la mort. Globalement, environ 25 % des hommes et de 8 à 10 % des femmes souffrantd’hépatite chroni...
FIGURE 2 : TAUX DE CAS D’HÉPATITE B AIGUË ET INDÉTERMINÉE* PAR ANNÉE ET GROUPE D’ÂGE(1)                               25	 ...
RÔLE DE L’IMMIGRATIONUne portion importante des immigrants qui arrivent au Canada proviennent de régions du monde où l’hép...
La répartition provinciale des personnes infectées par le virus de l’hépatite B est indiquée à la figure 3 (6). Peu import...
TABLEAU 2 : PRÉVISION DU NOMBRE DE PERSONNES INFECTÉES PAR LE VIRUS DE L’HÉPATITE B AUCANADA JUSQU’EN 2020 (6)           A...
FIGURE 4 : MORTALITÉ ET MORBIDITÉ DE L’HÉPATITE B COMPARATIVEMENT AU VIH/SIDA EN ANNÉESDE VIE PERDUES (AVP) ET EN ANNÉES D...
Les médecins de famille ont un rôle clé à jouer dans le diagnostic précoce de l’hépatite B. Étant donné que l’hépatite Bes...
traitement de l’hépatite B dans la plupart des provinces ne respectent pas les données probantes scientifiques et lapratiq...
TABLEAU 3 : DIFFÉRENCES DANS LES DÉLAIS D’HOMOLOGATION DES MÉDICAMENTS POUR TRAITERL’HÉPATITE B, ENTRE LE CANADA, LES ÉTAT...
TABLEAU 5 : POLITIQUES DE REMBOURSEMENT PAR LE CCEM ET LES PROVINCES (20-29)                                           Méd...
Médicaments disponibles pour traiter l’hépatite BProvince                                                                 ...
Le formulaire de l’Ontario est aussi contradictoire. Tous les agents administrés par voie orale, à l’exception de lalamivu...
Étant donné que le traitement dure souvent toute la vie, il est probable que la plupart des médicaments de ces patientsson...
Le calendrier de vaccination recommandé est l’immunisation néonatale à la naissance, à 4 semaines et à 6 mois. Seulela Col...
Ces données confirment que la vaccination à l’adolescence n’est pas la meilleure stratégie pour prévenir latransmission de...
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Un rapport inquiétant et alarmant sur les maladies du foie au Canada

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  1. 1. Les maladies du foie au CanadaUNE CRISE EN DEVENIR  ÉVALUATION DES MALADIES DU FOIE AU CANADAMARS 2013
  2. 2. TABLE DES MATIÈRES RÉSUMÉ 2 INTRODUCTION 6 MÉTHODES 6 MALADIES DU FOIE 7 CHAPITRE 1 8 L’hépatite B CHAPITRE 2 26 L’hépatite C CHAPITRE 3 41 L’hépatopathie alcoolique CHAPITRE 4 45 La stéatose hépatique non alcoolique CHAPITRE 5 49 La cirrhose et ses complications CHAPITRE 6 52 Le carcinome hépatocellulaire CHAPITRE 7 59 Les ressources pour la prise en charge des maladies du foie au Canada CHAPITRE 8 63 Les coûts des maladies du foie CHAPITRE 9 67 Résumé CHAPITRE 10 70 Recommandations CONCLUSION 73 EXPLICATION DES SIGLES 741
  3. 3. RÉSUMÉLe foie, notre plus gros organe interne, participe à presque tous les processus essentiels de l’organisme. En dépit de sonrôle vital, la majorité des Canadiens font comme s’il n’existait pas. Malheureusement, cette négligence a desconséquences dangereuses pour la qualité et l’espérance de vie et peu de gens comprennent la gravité des enjeux.Au cours d’une période de seulement huit ans, le taux de mortalité lié aux maladies du foie a augmenté de presque30 %. Ceux qui participent directement aux soins des patients souffrant d’une maladie du foie ont été trop souventtémoins de cette tragédie dans des hôpitaux partout au pays. Pourtant, il n’y a aucun sentiment d’urgence en ce quiconcerne la collecte ou l’évaluation des données visant à mesurer la vraie portée du fardeau de ces maladies, ou de leurtraitement. Même s’il est indéniable que l’abus d’alcool provoque certaines maladies du foie, la fausse impression quetoutes les maladies du foie sont causées par l’alcool n’aide pas à surmonter l’indifférence du public et dugouvernement dans ce domaine.Selon les estimations, un Canadien sur dix, ou plus de trois millions de personnes, est atteint d’une forme ou l’autrede maladie du foie. Les maladies du foie les plus fréquentes, soit l’hépatite virale, la stéatose hépatique et le cancer dufoie, sont toutes en hausse, ce qui signifie que les taux de mortalité liés à ces maladies et à leurs complicationscontinueront de s’élever en l’absence d’une intervention efficace.Être diagnostiqué d’une maladie du foie ne devrait pas être une sentence de mort. Même s’il existe des solutionsefficaces de dépistage, de diagnostic et de traitement pour bon nombre de patients, en l’absence de stratégiescoordonnées, de politiques gouvernementales de soutien et d’investissements financiers dans la recherche et le soindes patients, les maladies du foie continueront d’être la cause de nombreux décès qui imposeront un lourd fardeauaux systèmes de santé du pays. Les résultats clés de cette étude mettent en lumière les occasions manquées deprévention, les lacunes en matière de soins, et l’effet de ces maladies sur la vie des patients.HÉPATITE VIRALEL’hépatite virale est une infection fréquente au Canada. Même si sa prévalence exacte est inconnue, il est probable queplus de 500 000 personnes sont infectées par le virus de l’hépatite B ou de l’hépatite C. L’hépatite virale est beaucoupplus fréquente que l’infection par le VIH, qui arrive au troisième rang des infections transmissibles par le sang. Ceuxqui sont infectés par le virus de l’hépatite B ou de l’hépatite C sont exposés à un risque accru de développer unecirrhose, une insuffisance hépatique ou un cancer du foie. Le taux de mortalité liée à l’hépatite virale dépasse celuiattribuable au VIH, et la tendance risque de se maintenir. Surveillance : La prévalence des hépatites chroniques B ou C et le taux de mortalité liée à ces maladies sont inconnus. Les données recueillies par l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC) sur l’hépatite B sont axées sur l’infection aiguë et non sur l’infection chronique. Cependant, la maladie est surtout transmise par des personnes atteintes d’une infection chronique et la mortalité est principalement attribuable à l’hépatite virale chronique. En outre, les données recueillies par l’ASPC sur l’hépatite C ne font pas la distinction entre les infections aiguës guéries et les infections chroniques. L’absence de données précises masque l’ampleur du problème. Les études de modélisation indiquent une augmentation du nombre de décès liés aux hépatites B et C, contribuant ainsi à la hausse générale de la mortalité attribuable aux maladies du foie. Dépistage : Il est recommandé de procéder à un test de dépistage de l’hépatite B chez toutes les femmes enceintes. Contrairement aux pratiques d’autres pays, il n’existe aucune recommandation gouvernementale officielle concernant le dépistage de l’hépatite B ou de l’hépatite C chez d’autres populations. Des occasions d’intervenir sont donc manquées. 2
  4. 4. Recherche : Le Canada a investi dans la recherche sur le VIH dix fois plus que sur l’hépatite B et cinq fois sur l’hépatite C, en dépit du plus grand nombre de décès attribuables chaque année à l’hépatite B ou à l’hépatite C qu’au VIH. Soutien : L’Agence de la santé publique du Canada investit environ 10 M$ par année dans les programmes sur l’hépatite C, mais très peu pour l’hépatite B. Certaines provinces possèdent des programmes de soutien pour les hépatites B et C, mais ceux-ci sont incomplets.Le traitement de l’hépatite B et de l’hépatite C est insatisfaisant au Canada. Moins de 10 % des patients atteintsd’hépatite B et moins de 25 % de ceux qui sont atteints d’hépatite C ont été traités efficacement. Il y a plusieursobstacles au traitement : Politiques de remboursement limitées : Dans la foulée des recommandations en matière de remboursement du Comité canadien d’expertise sur les médicaments (CCEM) et de la plupart des provinces, de nombreux patients n’ont pas accès au traitement. Ces restrictions ne sont pas fondées sur des données scientifiques et ne respectent pas non plus les recommandations cliniques. Elles semblent basées uniquement sur les coûts. Sensibilisation à l’hépatite : Les patients et les collectivités où ces maladies sont prévalentes ne sont pas sensibilisés à la gravité de ces infections et à leurs conséquences. Cette situation s’explique en partie par un manque d’éducation au sein des communautés d’immigrants, ainsi que par une honte injustifiée et des notions médicales culturelles propres à ces communautés. Il est nécessaire de sensibiliser davantage les médecins de famille à la signification des anomalies du bilan hépatique chez les patients atteints d’une hépatite virale chronique, et il est souhaitable qu’ils comprennent mieux l’évolution naturelle de ces infections. Personnel insuffisant : Très peu d’hôpitaux au Canada offrent des lits réservés aux patients atteints d’une maladie chronique du foie. Le nombre de médecins formés pour traiter les patients atteints d’une maladie du foie, particulièrement l’hépatite C et le carcinome hépatocellulaire, est limité. Le traitement de l’hépatite C est complexe et exige beaucoup de travail ainsi que des soins infirmiers spécialisés. Au Canada, la majorité des infirmières et infirmiers qui s’occupent de patients atteints d’hépatite C sont rémunérés par l’industrie pharmaceutique plutôt que par les ministères de la santé provinciaux, comme c’est le cas habituellement pour les autres maladies. Coûts : Le traitement des hépatites B et C est dispendieux, mais les coûts à vie sont inférieurs à ceux du traitement du VIH. Une économie de coûts serait possible si les personnes infectées étaient traitées avant de développer un stade avancé de leur maladie du foie.Compte tenu de toutes les restrictions imposées aux soins adéquats des individus atteints d’hépatite virale, le Canadafait face à une augmentation massive imminente de la mortalité liée à ces maladies. Les données de Statistique Canadaindiquent déjà une augmentation de la mortalité liée aux maladies chroniques du foie ainsi que des décès imputablesau cancer du foie. Selon les prévisions, la mortalité associée à l’hépatite virale continuera de s’élever jusqu’en 2020 etau-delà. Le seul taux de mortalité pour le cancer du foie lié à l’hépatite B augmentera de 50 %. Des hausses de lamortalité liée à l’hépatite C sont également prévues. Des centaines de milliers de Canadiens sont exposés à ce risque,même si cette situation est en grande partie évitable. Il existe d’excellents traitements pour l’hépatite B qui permettentde contrôler adéquatement cette infection et de diminuer ou même d’éliminer le risque de cirrhose et de cancer dufoie. Le traitement de l’hépatite C s’améliore, certaines formes de la maladie pouvant être guéries dans environ 70 %des cas, et de meilleurs traitements seront bientôt disponibles. Pour ceux qui ont reçu un diagnostic de cirrhose et quiprésentent un risque plus élevé de contracter un cancer du foie, il existe des méthodes de dépistage de ce cancer, et destraitements curatifs pour la plupart des petits cancers décelés par le dépistage.3
  5. 5. Toutefois, afin d’atteindre ces objectifs, le Canada doit améliorer la surveillance, la collecte de données, lesprogrammes de sensibilisation, d’accès au traitement et accroître le financement de la recherche sur ces maladies. Enl’absence de ces améliorations, le taux de mortalité des maladies du foie restera inchangé.Ailleurs dans le monde, les gouvernements ont reconnu la menace posée par les hépatites virales et ont élaboré desprogrammes complets pour y faire face. Le Canada n’a aucun programme similaire.STÉATOSE HÉPATIQUE NON ALCOOLIQUELa stéatose hépatique non alcoolique (SHNA) est le résultat de l’accumulation de graisses dans le foie, conséquence deplusieurs problèmes de santé dont l’obésité et le diabète. Cette maladie s’appelle la stéatose hépatique non alcooliqueparce que le foie, observé au microscope, a la même apparence que dans le cas de la maladie alcoolique, malgré le faitque cette pathologie survient chez des personnes sans problème de consommation excessive d’alcool. La SHNA est lamaladie du foie dont la prévalence est la plus élevée au Canada, touchant jusqu’à 25 % de la population. Commepour l’hépatite virale, la SHNA est une maladie du foie qui évolue au fil des ans, pouvant mener à une cirrhose et aucancer du foie. Étant donné la prévalence croissante de l’obésité et du diabète, une augmentation du nombre de casde SHNA ainsi que de son impact sur la mortalité liée aux maladies du foie sont à prévoir. Le plein impact de cetteforme de maladie du foie ne sera probablement connu que dans plusieurs années lorsque la génération actuelle depersonnes atteintes d’embonpoint aura vieilli. Ainsi, on s’attend à ce que la stéatose hépatique non alcooliquedevienne vraisemblablement le principal facteur responsable de la prévalence élevée des maladies chroniques du foie.MALADIE ALCOOLIQUE DU FOIELa maladie alcoolique du foie est le résultat d’une consommation excessive d’alcool, et elle existe dans tous les groupessociaux, y compris ceux qui consomment régulièrement de l’alcool sans être alcooliques. La maladie alcoolique dufoie peut se présenter sous deux formes : l’hépatite alcoolique aiguë et la cirrhose alcoolique. Les deux maladiespeuvent parfois coexister et sont souvent mortelles.La consommation d’alcool augmente au Canada. Il existe une relation directe entre la consommation globale d’alcooldans un pays ou une région, et l’incidence des maladies du foie liées à l’alcool. La maladie alcoolique du foiecontribuera donc probablement aussi à l’augmentation du taux de mortalité lié aux maladies du foie.CIRRHOSELa cirrhose est l’aboutissement final de la plupart des formes de maladie du foie. Le terme désigne un étatpathologique caractérisé par une forte cicatrisation du foie associée à la diminution de la masse des cellules hépatiques,à une réduction de la circulation sanguine dans le foie et à une capacité réduite de régénération. Au début, il estpossible que la cirrhose ne donne aucun symptôme, ou même aucune anomalie dans les analyses sanguines ou sur lesexamens radiologiques. Avec le temps, une perte de la fonction hépatique et d’autres complications, telles quel’accumulation de liquide dans la cavité abdominale, des épisodes de confusion mentale et des hémorragies internespeuvent se développer.L’incidence et la prévalence de la cirrhose et de la mortalité liée au foie ont augmenté, et la tendance risque de semaintenir. Les principales causes des maladies du foie précitées ont également connu une augmentation de leurincidence. Les établissements qui peuvent prendre en charge les maladies du foie à leur stade avancé sont à peinecapables de le faire actuellement, et il y a lieu de penser qu’ils seront bientôt complètement débordés. Le seultraitement d’une maladie du foie à un stade avancé est la transplantation hépatique, et l’ampleur du problèmeapparaît clairement lorsqu’on note qu’il y a plus de 5 000 décès liés aux maladies du foie par année, et environ400 transplantations hépatiques seulement. Il est donc évident que la transplantation hépatique n’est pas la solutionaux maladies chroniques du foie. 4
  6. 6. CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE (CHC)Les lésions chroniques infligées au foie, peu importe la cause, endommagent le foie de deux façons, soit en générantdes tissus cicatriciels menant à la cirrhose, soit en provoquant le développement d’un cancer du foie. Les deux typesprincipaux de cancer qui se développent à partir du foie sont le carcinome hépatocellulaire (CHC) et lecholangiocarcinome intrahépatique (CCIH). Le cancer du foie est l’un des rares cancers dont l’incidence et lamortalité sont en hausse. Cette situation est attribuable à l’augmentation de la prévalence des maladies du foie sous-jacentes et au vieillissement de la population atteinte de ces maladies.Cependant, contrairement à bien d’autres cancers, il existe des méthodes reconnues permettant de réduire la mortalitéliée au cancer du foie, nommément la prévention et le traitement de la maladie hépatique sous-jacente. Il existe aussid’autres méthodes pour réduire la mortalité chez les personnes atteintes d’un CHC, en particulier le dépistage chez lespatients présentant un risque accru. Cependant, ces mesures ne sont pas mises en œuvre à une grande échelle.RESSOURCESAu Canada, les installations et les ressources permettant de traiter les maladies du foie à un stade avancé ne suffisentpas aux besoins. Il n’y a pas suffisamment d’hôpitaux, ainsi que de médecins et de personnel infirmier ayant reçu uneformation pour traiter les maladies du foie en phase avancée. Les maladies du foie sont devenues des causesd’hospitalisation très fréquentes, et leurs coûts sont élevés. Cette situation mettra une pression supplémentaire sur lenombre déjà restreint de lits d’hôpitaux dans l’ensemble du pays. Les coûts du traitement des maladies du foie sontélevés. Un traitement complet de l’hépatite C coûte entre 20 000 et 70 000 $ selon le sous-type du virus (génotype).Le traitement de l’hépatite B coûte entre 7 000 $ et 9 000 $ par année pendant une période de 10 à 20 ans ou plus.La pharmacothérapie du carcinome hépatocellulaire coûte 6 000 $ par mois. La transplantation hépatique coûte plusde 100 000 $ par cas, compte tenu des frais pour les soins médicaux et les médicaments immunodépresseurs. Lesgouvernements devront mieux organiser les soins des patients souffrant de ces maladies, tant pour améliorer lepronostic que pour réduire les coûts associés. Le présent document propose un certain nombre de recommandationsqui permettront d’améliorer la prise en charge globale de ces maladies, et de réduire peut-être les coûts qui s’yrattachent.5
  7. 7. INTRODUCTIONMême si le foie est un organe vital, trop de gens jouent à l’autruche et ne se soucient pas de son existence. Cetteindifférence, combinée à une croyance populaire selon laquelle seuls les alcooliques et les toxicomanes sont à risque decontracter une maladie du foie, a conduit la population à ne pas s’intéresser au grave problème de santé national queconstituent les maladies du foie. Cependant, étant donné l’augmentation nette des taux de mortalité et le coûtgrandissant des soins de santé associés aux hépatites te virales et aux autres maladies du foie, il est temps d’examinerglobalement le problème de ces pathologies au Canada avant qu’il ne soit trop tard.La Fondation canadienne du foie a commandé le présent rapport afin de révéler, pour la première fois, toute l’étenduedu problème des maladies du foie au pays. À l’aide de renseignements provenant de diverses sources, y compris desbases de données gouvernementales, universitaires et d’établissements de santé, ainsi que de médecins traitants, nosspécialistes ont recueilli des faits et des chiffres, et ont extrapolé les données sur les formes les plus prévalentes desmaladies du foie. Ce ne fut pas une tâche facile. Les maladies du foie sont souvent classées parmi les troubles digestifs,les maladies infectieuses ou les cancers, ou elles ne font l’objet d’aucun suivi. Ce que nous avons découvert estalarmant, mais ce qui reste dans l’ombre à cause du manque de données l’est bien davantage.Nos connaissances sur la prévalence et la mortalité associées aux hépatites virales et à d’autres formes de maladies dufoie au Canada comportent de nombreuses lacunes. Les bases de données gouvernementales ciblent le suivi desinfections aiguës plutôt que des infections chroniques, et la collecte de données dans l’ensemble des organismes desurveillance n’est ni systématique ni complète. Cependant, les conséquences dévastatrices des maladies du foie pour lesvictimes et leur famille ainsi que leur fardeau croissant sur notre système de soins de santé sont parfaitement visibles.Les Canadiens souffrent et meurent à cause de maladies du foie qui sont traitables et, dans certains cas, évitables. Lesraisons qui expliquent cette situation sont complexes, mais les solutions possibles ne sont pas inatteignables. Même sinous possédons déjà les connaissances et les outils pour prévenir ou traiter les maladies du foie, l’égalité d’accès, lacoordination et un sentiment d’urgence nous font encore défaut. Et lorsque nous ne possédons pas les connaissancesou les ressources, il n’y a pas de stratégie pour le changement ou de volonté politique pour investir dans ce type destratégie.La vérité est que le système de soins de santé du Canada ne s’occupe pas des Canadiens atteints d’une maladie du foie.Afin de prévenir des milliers de décès évitables, les gouvernements fédéral et provinciaux doivent reconnaîtrel’ampleur du problème et prendre les mesures nécessaires pour améliorer la surveillance, le dépistage, l’accès autraitement, les ressources en matière de soins des patients et la recherche. Les maladies du foie sont devenues tropfréquentes et mortelles pour qu’il soit encore possible d’en faire abstraction.MÉTHODESLa documentation médicale a été examinée afin de trouver des données pertinentes sur les maladies du foie auCanada. Les auteurs ont invité les gouvernements fédéral et provinciaux à fournir des renseignements sur leurspolitiques concernant les hépatites virales et les autres maladies du foie, ainsi que sur le financement de programmesvisant à traiter ces maladies. Les sites Web gouvernementaux ont été consultés afin de trouver de l’information sur lesapprobations de médicaments, la prévalence, l’incidence et la mortalité des maladies, les conditions de remboursementet les mesures de santé publique en cas d’épidémies d’hépatite virale (voir plus loin). Des données supplémentairesont été obtenues auprès de l’industrie pharmaceutique. Un chercheur a été embauché afin de rassembler tous lesrésultats, et le présent rapport propose une synthèse de ces renseignements. 6
  8. 8. LES MALADIES DU FOIELes principales maladies du foie responsables des niveaux les plus élevés de morbidité et de mortalité sont les hépatitesvirales (hépatites chroniques B et C), la maladie alcoolique du foie, la stéatose hépatique non alcoolique, la cirrhose etle carcinome hépatocellulaire. Ces maladies représentent plus de 95 % de tous les décès liés aux maladies du foie. Lesdonnées démontrent l’incidence croissante de ces maladies. Chaque maladie sera traitée séparément. Lorsqu’il estpertinent de le faire, le mode de prise en charge de l’hépatite B et de l’hépatite C sera comparé à celui du VIH. Eneffet, le VIH est transmis par les mêmes voies que les hépatites B et C, et cause aussi une infection chronique pouvantentraîner la mort. De plus, comme dans le cas des hépatites B et C, il est possible de le traiter.7
  9. 9. CHAPITRE 1L’HÉPATITE BL’hépatite virale est une infection causée par un virus qui entraîne une inflammation du foie et l’endommage.Lorsqu’il s’agit d’une hépatite aiguë, les dommages sont généralement légers et de courte durée et sont suivis d’unrétablissement complet. Dans certains cas cependant, les dommages sont suffisamment graves pour causer uneinsuffisance hépatique qui peut entraîner la mort ou requérir une transplantation hépatique. Il s’agit heureusementd’une situation assez rare. Dans le cas d’une hépatite virale chronique, l’infection ne cause pas initialement beaucoupde dommages, mais elle persiste indéfiniment et pourrait, sur une période de plusieurs années, mener à la cirrhose, aucancer du foie, à l’insuffisante hépatique et à la mort. Même si plusieurs virus ciblent le foie, les plus fréquents etpotentiellement les plus mortels sont ceux des hépatites B et C. Le présent rapport ne traitera donc que de ces deuxformes d’hépatite virale.TRANSMISSION DE L’HÉPATITE BL’hépatite B est une infection transmissible par le sang. Cela signifie que la maladie est transmise par un contact desliquides corporels d’une personne avec des liquides corporels infectés. Tous les liquides corporels d’une personneinfectée, y compris le sang, la salive, le sperme et les sécrétions vaginales, peuvent contenir le virus de l’hépatite B, etsont en conséquence potentiellement infectieux. Le virus se transmet par un contact intime. Même si le mécanisme detransmission exact dans ces circonstances n’est pas toujours clair, les études supposent qu’il est associé à l’expositionaux liquides corporels infectés. Les principales voies de transmission sont les suivantes : au sein d’une familleimmédiate, surtout entre une mère infectée et ses très jeunes enfants; à l’occasion de relations sexuelles; l’exposition ausang infecté lors de la consommation de drogues administrées par injection; lors d’un tatouage, d’un perçage ou d’uneintervention médicale avec de l’équipement contaminé; ou parmi les professionnels de la santé. L’allaitement netransmet pas l’infection. L’hépatite B est considérablement plus contagieuse que le VIH.ÉVOLUTION NATURELLE DE L’HÉPATITE BIl existe deux formes d’hépatite B. Toute nouvelle infection d’hépatite B comporte une phase aiguë. Par définition,l’hépatite B aiguë disparaît dans les six mois, ce résultat étant accompagné d’une élimination du virus dansl’organisme, de l’acquisition d’une immunité à une infection future, et de l’absence de dommages hépatiques à longterme. Cependant, la persistance de l’infection au-delà de six mois signifie généralement une infection à vie ou laprésence de la forme chronique de l’hépatite B. Chez l’enfant, l’infection initiale est généralement asymptomatique,tandis que chez l’adulte, l’infection risque davantage de provoquer des symptômes. Lorsque des symptômes semanifestent, ils prennent le plus souvent la forme de fatigue, de fièvre, de douleurs articulaires et abdominales et dejaunisse. La plupart des enfants infectés ne sont pas diagnostiqués à cause de l’absence de symptômes. Les très jeunesenfants (de moins de cinq ans) infectés ne réussissent pas à éliminer le virus et conservent l’infection pendant le restede leur vie. Chez les enfants plus vieux et les adultes, la maladie est plus souvent de courte durée et éliminéecomplètement.L’hépatite chronique B est définie comme une infection qui est présente pendant plus de six mois. La plupart desinfections chroniques sont acquises dans la petite enfance. La probabilité de chronicité après cette période déclinejusqu’à l’âge adulte, où le taux de chronicité est inférieur à 1 %.L’issue de l’hépatite chronique B est variable. Plus de 50 % des infections deviennent plus ou moins dormantes sansconséquences nuisibles à long terme pour le foie. Cependant, vers l’âge de 40 ans environ, l’incidence du cancer dufoie est d’à peu près 0,2 à 0,6 % par année dans cette population. La cirrhose apparaît dans environ 15 à 20 % des caset, avec la cirrhose, le risque de cancer est de 5 à 8 % par année approximativement. Les complications de la cirrhose 8
  10. 10. peuvent aussi entraîner la mort. Globalement, environ 25 % des hommes et de 8 à 10 % des femmes souffrantd’hépatite chronique B non traitée décèdent de complications de la maladie.ÉPIDÉMIOLOGIE DE L’HÉPATITE B AU CANADAPRÉVALENCE ET INCIDENCEL’hépatite B est une maladie à déclaration obligatoire. Toutes les administrations de santé publique consignent toutesles analyses sanguines positives pour l’hépatite B (analyse positive à l’égard de l’AgHBs qui est le marqueur pour uneinfection active), et déclarent les données sur les cas aigus et « indéterminés » au Système canadien de surveillance desmaladies à déclaration obligatoire (SSMDO). En plus du SSMDO, le Système de surveillance accrue des souches del’hépatite (SSASH) (1) a recueilli jusqu’à tout récemment des données supplémentaires dans des régions sanitaires quireprésentent environ 41 % de la population canadienne. Le SSASH n’a publié aucune donnée surl’hépatite chronique B, et ce système n’existe plus à cause de contraintes budgétaires. Les données du SSMDO et duSSASH confirment que l’incidence de l’hépatite B aiguë présente une tendance à la baisse (figure 1). Cependant, enraison de la nature asymptomatique des nouvelles infections, seuls les cas d’hépatite aiguë diagnostiqués sont indiquésà la figure 2 (1). Selon la figure 2, l’incidence d’hépatite B aiguë ayant connu la plus grande baisse est observée chez legroupe d’âge qui aurait profité d’une vaccination universelle (de 20 à 39 ans). Cela confirme les avantages de lavaccination pour ce qui est de la réduction de l’incidence de l’hépatite B aiguë symptomatique. (Cependant, il ne s’agitpas d’une preuve de la prévalence réduite de l’hépatite chronique B, c’est-à-dire le principal objectif de la vaccinationcontre l’hépatite B.)FIGURE 1 : TAUX D’HÉPATITE B AIGUË ET INDÉTERMINÉE* POUR UNE POPULATION DE100 000 PERSONNES (1) 12 10.8 10 9.4 TAUX/1000 000 PERSONNES 8 6.9 6.1 6 4.8 5.8 4 3.1 4.1 2.4 2.7 3.4 1.9 1.8 1.7 2 2.6 1.9 1.8 2.2 1.8 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 ANNÉE * Les cas indéterminés sont des cas où il n’a pas été possible de déterminer avec certitude s’il s’agissait d’une hépatite Baiguë ou chronique. Ces cas pourraient découler d’analyses sérologiques portant à confusion, ou d’un suivi incomplet.9
  11. 11. FIGURE 2 : TAUX DE CAS D’HÉPATITE B AIGUË ET INDÉTERMINÉE* PAR ANNÉE ET GROUPE D’ÂGE(1) 25 0-9 ANS TAUX/DINCIDENCE/100 000 20 10-19 ANS 15 20-39 ANS 40+ ANS ET PLUS 10 5 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 ANNÉE DU DIAGNOSTIC * Les cas indéterminés sont des cas où il n’a pas été possible de déterminer avec certitude s’il s’agissait d’une hépatite Baiguë ou chronique. Ces cas pourraient découler d’analyses sérologiques portant à confusion, ou d’un suivi incomplet.Les données précitées représentent des cas d’hépatite B aiguë signalés. Cependant, le signalement de casd’hépatite chronique B laisse à désirer. L’Agence de la santé publique du Canada (ASPC) constate ainsi (1) : « Les données agrégées sur l’infection par le VHB provenant de toutes les provinces et tous les territoires sont envoyées à l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC) de manière régulière. Cependant, les pratiques de déclaration ne sont pas uniformes d’une administration à l’autre en raison du fait que certaines administrations ne déclarent que les cas aigus d’infection par le VHB, tandis que d’autres rapportent aussi bien les cas aigus qu’indéterminés d’infection par le VHB. Depuis 2004, les cas d’infection chronique par le VHB sont également signalés par quelques provinces et territoires. Les efforts consentis pour rechercher et éliminer les déclarations en double des cas d’infection par le VHB varient d’une administration à l’autre (1). »En l’absence d’une collecte officielle de données, les études de séroprévalence pourraient fournir de l’information.Malheureusement, il n’existe que quelques études sur la prévalence de l’hépatite B au Canada, et celles-ci ont étéentreprises il y a bon nombre d’années. Une étude effectuée dans le Nord de l’Ontario indiquait une prévalence de0,24 à 0,47 % (2). Cependant, une étude portant sur les immigrants a montré que la prévalence variait entre 5 et 10 %(3). Une étude effectuée chez les réfugiés vietnamiens arrivant au Canada a constaté que 11,7 % d’entre eux étaientinfectés par le VHB (4). Un dépistage au moment de la grossesse en Nouvelle-Écosse a montré un taux de prévalencede 0,87 % (5).Étant donné qu’aucune de ces études n’était représentative de la population générale, nous pouvons conclure que laprévalence de l’hépatite chronique B au Canada est inconnue. Cependant, ces études laissent penser qu’au Canada,l’hépatite B est très prévalente chez les populations d’immigrants (5 à 12 %, comparativement à <1 % dans lapopulation générale). Cette hypothèse est renforcée par l’expérience clinique. Dans l’ensemble du pays, toutes lescliniques qui traitent un nombre important de patients atteints d’hépatite B signalent que les immigrants constituentla majorité de ces patients. Cette information est examinée ci-dessous.La majeure partie de la mortalité et de la morbidité liées à l’hépatite B survient chez les personnes atteintes d’uneinfection chronique, dont 25 % décèderont des suites de leur maladie en l’absence de traitement. L’hépatite B aiguëest généralement asymptomatique et disparaît spontanément (surtout chez les adultes), et le taux de mortalité estextrêmement faible (32 à 47 cas par année au Canada) (7). En outre, étant donné la courte durée (trois ou quatre moisau plus) de la période au cours de laquelle une personne atteinte d’une infection aiguë peut transmettre la maladie, lasource de l’infection pour la plupart des nouveaux cas d’hépatite B est une personne atteinte d’une infectionchronique. Du point de vue de la santé publique, la découverte et la documentation des cas d’hépatite chronique Bseraient mieux à même d’avoir un effet sur les taux d’infection globaux que le suivi des cas d’hépatite B aiguë. 10
  12. 12. RÔLE DE L’IMMIGRATIONUne portion importante des immigrants qui arrivent au Canada proviennent de régions du monde où l’hépatite B esttrès prévalente, y compris la Chine, les Philippines, et d’autres zones d’Asie du Sud-Est, du Moyen-Orient et d’Afrique.D’après le recensement de 2006, les études fondées sur la taille et l’origine de la population immigrante laissentconclure que le nombre de personnes infectées par le virus de l’hépatite B au pays serait entre 242 749 et 444 500, cequi correspond à 0,81 % à 1,44 % de la population canadienne (6). Entre 71 % et 89 % de ces personnes sont desimmigrants (voir le tableau 1). Étant donné la variation des estimations dans les pays d’origine, l’étude a produit troisestimations, représentant des possibilités de niveau élevé, moyen et faible.TABLEAU 1 : PRÉVALENCE DE L’HÉPATITE CHRONIQUE B CHEZ LES IMMIGRANTS CANADIENS(6) Immigrants Taux de porteurs du VHB (%) Cas de porteurs du VHB Pays/région vivants en 2006 Faible Moyen Élevé Faible Moyen Élevé Amérique du Nord 250 540 0,19 0,25 0,32 477 626 802 Amérique centrale 130 460 0,44 0,88 1,40 577 1 154 1 820 Caraïbes 317 765 1,51 3,25 5,00 4,793 10 339 15 887 Amérique du Sud 250 710 0,59 1,16 1,74 1 477 2 916 4 366 Europe de l’Ouest 424 645 0,32 0,56 0,83 1 356 2 374 3 525 Europe de l’Est 511 095 2,12 2,76 3,39 10 838 14 086 17 318 Europe du Sud 698 085 1,8 2,52 3,24 12 573 17 587 22 634 Europe du Nord 644 530 0,30 0,53 0,59 1 925 3 438 3 827 Afrique de l’Ouest 48 645 10,78 13,46 16,14 5 242 6 545 7 850 Afrique de l’Est 129 920 6,58 9,22 11,87 8 548 11 983 15 420 Afrique du Nord 134 505 3,15 6,12 9,09 4 242 8 234 12 225 Afrique centrale 22 405 8,46 11,44 14,43 1 895 2 563 3 233 Afrique du Sud 39 090 4,68 6,20 7,71 1 829 2 424 3 014Asie centrale occidentale 370 520 2,65 3,86 5,08 9 826 14 290 18 835 et Moyen-Orient Chine et 682 375 11,70 12,25 12,80 79 837 83 590 87 343 Hong KongAutres régions de l’Asie 191 995 10,63 11,17 11,71 13 121 14 083 15 055 orientale Philippines 303 190 6,32 7,36 8,39 19 162 22 315 25 438Autres régions de l’Asie 257 800 7,80 8,94 10,09 24 583 27 862 31 138 du Sud-Est Inde 443 690 2,92 3,23 3,55 12 956 14 331 15 751Autres régions de l’Asie 275 590 2,66 3,35 4,16 6 179 9 790 14 151 méridionale Océanie 59 410 1,96 3,13 4,30 1 034 1 652 2 270 Effet de la vaccination -5 493 -5 876 -6 262 jusqu’en 2006 Nombre totald’immigrants provenant 6 186 950 3,65 4,38 5,13 216 977 266 306 315 640 de toutes les régions Personnes nées au 24 788 720 0,1 % 0,35 % 0,5 % 25 772 90 201 128 860 Canada Total global 30 975 670 0,81 1,17 1,44 242 749 356 507 444 50011
  13. 13. La répartition provinciale des personnes infectées par le virus de l’hépatite B est indiquée à la figure 3 (6). Peu importel’estimation de la prévalence du VHB utilisée, l’Ontario possède 50 % de tous les cas d’hépatite chronique B, c’est-à-dire plus que les trois provinces suivantes combinées. Comme le Canada continue d’accueillir des immigrantsprovenant de pays où l’hépatite B a une prévalence élevée, les pays d’origine et le nombre d’immigrants de ces paysdemeurant constants, la prévalence de l’hépatite B devrait continuer d’augmenter ainsi que l’illustre le tableau 2.L’accroissement du nombre de personnes infectées par le virus de l’hépatite B jusqu’en 2020 représente de 23 000 à30 000 cas supplémentaires au pays. Ces chiffres tiennent compte de l’effet de la vaccination contre l’hépatite B dansles pays d’origine. Ces données indiquent une augmentation de la prévalence de l’hépatite chronique B, et la tendancerisque de se maintenir aussi longtemps que les tendances démographiques en matière d’immigration demeurerontsemblables à ce qu’elles sont aujourd’hui, et ce, en dépit de l’introduction de la vaccination contre l’hépatite B.FIGURE 3 : RÉPARTITION DE L’HÉPATITE CHRONIQUE B DANS LES 7 PREMIÈRES PROVINCES (CHIFFRESARRONDIS) (6) 100% ONT. 90% CANADA ATLANTIQUE 80% QC 53 50 49 70% MAN. SASK. 60% ALB. 50% 3 4 2 C.-B. 40% 17 17 15 30% 3 3 3 1 2 2 20% 9 9 9 10% 17 16 16 0% ESTIMATION PRUDENTE ESTIMATION MOYENNE ESTIMATION ÉLEVÉE 12
  14. 14. TABLEAU 2 : PRÉVISION DU NOMBRE DE PERSONNES INFECTÉES PAR LE VIRUS DE L’HÉPATITE B AUCANADA JUSQU’EN 2020 (6) Année Estimations faibles Estimations moyennes Estimations élevées 2006 242 749 356 507 444 500 2007 248 826 360 841 446 874 2008 251 556 363 575 449 907 2009 254 131 366 096 452 680 2010 256 550 368 403 455 190 2011 258 820 370 509 457 457 2012 260 952 373 355 459 497 2013 262 943 375 114 461 310 2014 264 802 376 697 462 911 2015 266 542 378 119 464 325 2016 268 144 379 366 465 512 2017 269 511 380 314 466 326 2018 270 718 381 038 468 882 2019 271 756 381 540 467 169 2020 272 640 380 710 467 222MORTALITÉ ET MORBIDITÉ ASSOCIÉES À L’HÉPATITE BIl n’existe pas de données sur le taux de mortalité et de morbidité liées à l’infection par l’hépatite B au Canada.Statistique Canada consigne les décès imputables aux hépatites virales, mais ne fait pas de distinction entrel’hépatite B et l’hépatite C (ou D). En outre, les décès liés aux hépatites virales sont enregistrés séparément des décèsimputables à la cirrhose et au cancer du foie qui surviennent comme conséquence de l’hépatite B. Pour cette raison, lenombre consigné de décès liés à l’hépatite B (11 à 35 cas par année) représente un nombre de cas signalés très en deçàdes conséquences réelles de l’infection (7). Même s’il n’existe aucune donnée précise, il est possible de consultercertaines estimations fondées sur des études de modélisation. L’Ontario Burden of Infectious Disease Study(ONBOIDS) (une évaluation de la mortalité et de la morbidité associées aux maladies infectieuses en Ontario) est laseule étude canadienne qui a modélisé les conséquences de l’infection par le virus de l’hépatite B (8). Cette analyserévèle qu’en Ontario, l’hépatite B vient au cinquième rang parmi les causes de mortalité et de morbidité pour toutesles maladies infectieuses (Figure 4). Près de 7 000 années de vie ont été perdues dans la population totale, et la cohortecompte également des données supplémentaires sur les années de vie avec fonctionnement réduit. Étant donné quel’Ontario représente environ 50 % de toutes les personnes infectées par le virus de l’hépatite B, on peut donc supposerque les années de vie perdues (AVP) au Canada atteignent le double de la valeur citée.13
  15. 15. FIGURE 4 : MORTALITÉ ET MORBIDITÉ DE L’HÉPATITE B COMPARATIVEMENT AU VIH/SIDA EN ANNÉESDE VIE PERDUES (AVP) ET EN ANNÉES DE VIE PERDUES AJUSTÉES SUR LA SANTÉ (AVPAS)(8) 8,000 6,785 HÉPATITE B 6,698 7,000 6,242 VIH/SIDA 6,000 4,929 NOMBRE DE CAS 5,000 4,000 3,000 2,000 1,000 0 AVP AVPAS MORBIDITÉ ET MORTALITÉ FUTURESLes données de modélisation indiquent que le nombre absolu de personnes infectées par le virus de l’hépatite Bcontinuera d’augmenter à cause de l’immigration, même en tenant compte des décès liés à l’hépatite B et aux autrescauses (tableau 2) (6). Avec le vieillissement de la population infectée, l’incidence des complications associées auxmaladies du foie continuera de s’élever parce qu’elle est directement associée à la durée de l’infection. Leber et coll. (6)calculent que le taux de mortalité attribuable au carcinome hépatocellulaire (CHC) lié à l’hépatite B en 2008 étaitd’environ 5,5/100 000, et estiment que l’incidence et la mortalité du CHC lié à l’hépatite B continueront de s’éleverau cours des huit prochaines années ou plus (voir le chapitre 6 :Carcinome hépatocellulaire). Le modèle n’incluait pasles effets du traitement de l’hépatite B.En utilisant les données de Statistique Canada, la Société canadienne du cancer a aussi démontré que l’incidence duCHC est en hausse. Cependant, comme ces données n’indiquent pas la cause de la maladie sous-jacente, il est difficilede déterminer la contribution de l’hépatite B à ces chiffres (9).D’autres études de modélisation indépendantes de la population d’immigrants ont abouti aux mêmes conclusions(10). Cette étude a révélé que la mortalité liée aux maladies du foie causées par l’hépatite B chez les immigrantsaugmentera considérablement au cours des cinquante prochaines années et plus.PRISE EN CHARGE DE L’HÉPATITE B (SOINS PRIMAIRES)Il n’existe pas de données qui indiquent si les personnes atteintes de l’hépatite B sont bien soignées par leur médecinde famille. Le fait qu’il semble y avoir une tendance à la hausse du carcinome hépatocellulaire (CHC) lié à l’hépatite Bet que la plupart des patients reçoivent un diagnostic lorsque le cancer a atteint un stade avancé laisse penser que lesmédecins de famille manquent des occasions de traiter les patients et d’effectuer des dépistages pour cette pathologie.Un sondage effectué auprès d’étudiants en médecine qui font un stage de pratique générale a révélé une très mauvaisecompréhension de la prise en charge de l’hépatite (11). Les lacunes incluaient le fait de ne pas être en mesure dereconnaître une cirrhose, de demander des consultations inopportunes, et la compréhension moins qu’optimale desmarqueurs sérologiques de l’hépatite B. Les auteurs ont conclu que des occasions d’offrir un traitement qui peutsauver une vie étaient manquées. 14
  16. 16. Les médecins de famille ont un rôle clé à jouer dans le diagnostic précoce de l’hépatite B. Étant donné que l’hépatite Best très prévalente dans les communautés d’immigrants, la plupart des patients atteints de cette maladie sont traités pardes médecins de leur collectivité. Si, comme le montre l’étude précitée, les résidents en médecine familiale manquentde connaissances nécessaires pour bien reconnaître et prendre en charge l’hépatite B, il devient plus difficile des’assurer que les patients reçoivent les soins nécessaires en temps opportun et les consultations dont ils ont besoin.Comme il n’y a pas suffisamment de spécialistes pour traiter la population de patients atteints d’hépatite B, il estessentiel que les médecins de famille et les spécialistes travaillent ensemble pour répondre aux besoins de santé de cespatients.SENSIBILISATION DU PATIENT À L’HÉPATITE BLes patients ne sont pas sensibilisés à l’hépatite B et à ses conséquences. Un sondage effectué auprès de femmeschinoises à Vancouver a confirmé que la plupart connaissaient l’existence de l’hépatite B, mais peu savaient quel étaitle mode de transmission, ou étaient au courant des conséquences, y compris la cirrhose et le CHC. Le niveau d’étudeset la maîtrise de l’anglais ont un impact sur la sensibilisation à l’hépatite B (12). Il existe des données semblables auxÉtats-Unis (13). Il est probable que les immigrants chinois ailleurs au Canada, et d’autres communautés d’immigrantspour qui l’anglais ou le français ne sont pas leur langue d’usage, éprouvent la même difficulté à comprendre la gravitéde l’hépatite B. Cela représente une difficulté à surmonter en matière d’éducation.PHARMACOTHÉRAPIE DE L’HÉPATITE BLe traitement de l’hépatite B vise à contrôler l’activité du virus : il est donc rare de pouvoir guérir cette infection àl’aide de médicaments mais il est toutefois possible de stopper efficacement la réplication du virus et l’inflammationdu foie de façon à ce que le foie ne soit plus endommagé. Comme pour l’infection par le VIH, bon nombre depatients atteints de l’hépatite B devront suivre une thérapie pendant toute leur vie. Les études montrent que letraitement de l’hépatite chronique B bloque l’évolution de la maladie, ce qui conduit à une amélioration de lafonction hépatique, à la régression de la fibrose et même de la cirrhose, et à un risque plus faible d’apparition duCHC. Même s’il existe beaucoup de données probantes qui soutiennent cette conclusion, une seule étude aléatoirecontrôlée a comparé les résultats chez des patients atteints d’une hépatite B au stade de cirrhose, qui ont été traitésavec des antiviraux (lamivudine), à ceux de témoins non traités. L’étude a montré qu’une aggravation de la maladieétait observée plus fréquemment chez les individus du groupe non traité. En outre, lorsque le groupe traité a acquisune résistance à la lamivudine, le pronostic de ces patients s’est aggravé. Il n’existe pas d’études aléatoires contrôléesqui comparent la survie dans un groupe traité à celle dans un groupe non traité de patients non cirrhotiques.Néanmoins, suffisamment de données indiquent que le traitement réduit la mortalité, même chez les patients noncirrhotiques, et ces résultats sont généralement acceptés, avec plusieurs méta-analyses et examens systématiques àl’appui. La profession médicale reconnaît que la suppression de la réplication virale chez les patients atteintsd’hépatite chronique B contribue à réduire la mortalité chez les populations de patients tant cirrhotiques que noncirrhotiques. Plus récemment, des études démographiques à grande échelle réalisées à Taiwan ont montré que letraitement de l’hépatite B chez les patients tant cirrhotiques que non cirrhotiques réduit le taux d’apparition du CHCainsi que le taux de la mortalité (PJ Chen, communication personnelle).Malheureusement, les organismes de remboursement des médicaments au Canada ne reconnaissent pas que letraitement de l’hépatite B permet de réduire la mortalité chez les patients non cirrhotiques en raison de l’absenced’essais cliniques aléatoires contrôlés. Pourtant, il serait contraire à l’éthique de ne pas traiter un groupe de patientssouffrant d’une forme active de l’hépatite B pendant plus qu’une très courte période. Il existe une quantitéconsidérable de données provenant d’autres types d’études, qui confirment que le traitement de l’hépatite B àn’importe quel stade réduit l’incidence du CHC. Des lignes directrices de pratique clinique pour le traitement del’hépatite B ont été établies par toutes les associations professionnelles des maladies du foie, ainsi que par l’Associationcanadienne pour l’étude du foie, l’association professionnelle d’hépatologie canadienne (14-19). Toutes ces lignesdirectrices précisent que les indications pour amorcer un traitement sont la réplication virale active et les dommageshépatiques continus, peu importe l’absence ou la présence de cirrhose. Ainsi, les critères de remboursement pour le15
  17. 17. traitement de l’hépatite B dans la plupart des provinces ne respectent pas les données probantes scientifiques et lapratique médicale reconnue.Environ deux tiers des patients ont besoin d’aide pour payer leur traitement de l’hépatite B. Les restrictions enmatière de remboursement limitent donc considérablement la capacité de traiter ces patients comme il le faudrait.Actuellement, la plupart des assureurs privés continuent de rembourser tous les traitements de l’hépatite B. Cettesituation crée une certaine injustice pour ceux qui ne possèdent pas de régime d’assurance privé. Malheureusement,les assureurs commencent à appliquer les restrictions provinciales à leurs politiques de remboursement. Si elles sontmises en œuvre complètement, il n’y aura plus d’inégalité, mais alors les patients qui ont une assurance privée serontdéfavorisés. Cela correspondrait à un nivelage vers le bas dans l’accès à ce type de médicament.MÉDICAMENTS DISPONIBLESLes médicaments disponibles pour traiter l’hépatite B incluent l’interféron alpha standard et l’interféron pégylé ainsique les médicaments qui bloquent la réplication virale, dont la lamivudine, l’adéfovir, la telbivudine, l’entécavir et leténofovir. Les interférons agissent principalement sur le système immunitaire de l’hôte, même s’il y a aussiprobablement un effet antiviral. Ces substances sont utilisées pendant une période allant de six à douze mois, lathérapie permettant de supprimer dans une certaine mesure la réplication virale. Cependant, la majorité des patientsfont une rechute après la fin de la thérapie. Les inhibiteurs de la réplication virale sont parfois utilisés pendant unepériode limitée, mais la plupart du temps, ces agents doivent être utilisés indéfiniment.HOMOLOGATION ET REMBOURSEMENTLe processus d’approbation des médicaments au Canada comporte souvent de longues périodes d’attente quiempêchent les patients d’avoir accès à des médicaments importants en temps opportun. Les retards d’homologationpar Santé Canada sont indiqués au tableau 3. Ces différences sont liées en partie aux soumissions plus tardives parl’entreprise pharmaceutique au Canada par rapport aux États-Unis, mais aussi à des retards dans le processusd’approbation. 16
  18. 18. TABLEAU 3 : DIFFÉRENCES DANS LES DÉLAIS D’HOMOLOGATION DES MÉDICAMENTS POUR TRAITERL’HÉPATITE B, ENTRE LE CANADA, LES ÉTATS-UNIS ET L’UNION EUROPÉENNE* Différence Lamivudine Adéfovir Entécavir Telbivudine Ténofovir PEG-Int alpha totale 341 jours 444 jours 34 jours 508 jours 301 jours vs les É.-U. 21 jours après après après après après après 174 jours 406 jours vs l’UE 244 jours avant 10 jours avant 147 jours avant 433 jours après après après* Information fournie par Gilead Sciences Canada Inc.En moyenne, ces agents ont été homologués au Canada de 12 à 18 mois après leur approbation aux É.-U. Aprèsl’homologation, des approbations supplémentaires à des fins de remboursement sont requises par le Comité canadiend’expertise sur les médicaments (CCEM), ainsi que par des conseils d’examen des médicaments provinciaux. Letableau 4 indique la durée du processus d’approbation au CCEM pour chaque médicament (20)TABLEAU 4 : DURÉE DU PROCESSUS D’EXAMEN Agent thérapeutique Durée du processus d’examen (mois) Adéfovir 18 Entécavir 11 Telbivudine 6 (non approuvée) Ténofovir 6Il pourrait donc s’écouler entre un et deux ans ou plus après l’homologation aux États-Unis avant qu’unremboursement soit offert pour ces médicaments au Canada, et ce sans oublier qu’il est possible que leremboursement ne soit pas accordé.Le traitement de l’hépatite B est relativement coûteux, mais moins dispendieux que le traitement d’autres maladiesinfectieuses telles que le VIH. Plusieurs provinces limitent le remboursement du traitement de l’hépatite B, certainesrestrictions étant fondées sur les recommandations du CCEM, et certaines sur d’autres facteurs. Les critères deremboursement varient selon les provinces. Ce n’est qu’au Québec que la politique de remboursement respecte leslignes directrices de pratique clinique. La section qui suit décrit les restrictions actuellement en vigueur. Il est à noterque les lignes directrices en matière de remboursement formulées par le CCEM sont les plus restrictives de tous lespayeurs publics du monde occidental. Les lignes directrices en matière de remboursement en Ontario sont les plusrestrictives au Canada. Les lignes directrices des différentes provinces sont présentées au tableau 5. Il est assezétonnant de constater qu’il n’y a aucune uniformité entre les provinces concernant l’accès au traitement del’hépatite B.17
  19. 19. TABLEAU 5 : POLITIQUES DE REMBOURSEMENT PAR LE CCEM ET LES PROVINCES (20-29) Médicaments disponibles pour traiter l’hépatite BProvince Lamivudine Adéfovir Entécavir Telbivudine Ténofovir Interféron PEG-Interféron (LAM) (ADE) (ETV) (TEL) (TDV) standard (interféron pégylé) À administrer en Recommandé combinaison Recommandé pour des avec LAM Ne pas Aucune pour la patients Aucune Aucune CCEM après le inscrire sur la recommandation* cirrhose souffrant de recommandation* recommandation* développeme liste seulement cirrhose nt d’une seulement résistance à LAM* Homologation avant la création du CCEM ALT élevée et 24 semaines, avec exigence en En cas Conformém Ne figure Conformém un matière de charge d’échec de Ne figure pas sur la C.-B. ent au pas sur la ent au renouvellement si virale, mais LAM liste CCEM liste CCEM le patient répond aucune autre seulement au traitement restriction Réservé aux Réservé aux Réservé aux Réservé aux Réservé aux spécialistes spécialistes spécialistes spécialistes Réservé aux spécialistes en en en en en spécialistes en médecine interne médecine médecine médecine médecine Ne figure pas sur Alb. médecine interne et et aux interne et interne et interne et interne et la liste aux prescripteurs prescripteurs aux aux aux aux désignés désignés prescripteur prescripteur prescripteur prescripteur s désignés s désignés s désignés s désignés Application 6 mois Conformém Conformém Ne figure Conformém 48 semaines spéciale, mais seulement, mais Sask. ent au ent au pas sur la ent au seulement. Aucune aucune aucune autre CCEM CCEM liste CCEM autre restriction restriction restriction Conformém Conformém Conformém Ne figure Aucune ent au ent au ent au Ne figure pas sur Ne figure pas sur la Man. pas sur la restriction CCEM avec CCEM avec CCEM avec la liste liste liste exceptions exceptions exceptionsD’autres provinces sont indiquées à la page suivante. 18
  20. 20. Médicaments disponibles pour traiter l’hépatite BProvince PEG-Interféron Lamivudine Adéfovir Entécavir Telbivudine Ténofovir Interféron (interféron (LAM) (ADE) (ETV) (TEL) (TDV) standard pégylé) Traitement Échec du d’un patient F3 ou cirrhose, Cirrhose 24 semaines traitement naïf - cirrhose et seulement seulement (AgHBe pos.) ou avec LAM et Ne figure pas seulement. Ne figure pas sur Ont. chez les patients (inclut la 48 semaines F3 ou sur la liste Résistance à la liste âgés de plus de résistance à (anti-HBe pos.). cirrhose LAM - F3 et 40 ans LAM)** Aucune cirrhose. seulement cirrhose seulement Restrictions Restrictions Restrictions Restrictions Restrictions Aucune cliniques cliniques Ne figure pas cliniques cliniques cliniques QC restriction habituelles habituelles sur la liste habituelles habituelles habituelles seulement seulement seulement seulement seulement Niveau élevé d’ En cas de Conformém En cas de ALT (aucune résistance à Ne figure pas Conforméme Ne figure pas sur N.-B. ent au résistance à LAM restriction pour LAM sur la liste nt au CCEM la liste CCEM seulement les spécialistes) seulement Application par Restrictions un spécialiste, Conformém 24 semaines, cliniques Ne figure pas Conforméme Application par N.-É.23 restrictions ent au renouvellement habituelles sur la liste nt au CCEM un spécialiste cliniques CCEM x1 seulement habituelles Aucun Aucun Aucun Aucun Aucun Aucun Aucun Î.-P.-É. renseignement renseigneme renseigneme renseigneme renseignement renseignement renseignement disponible*** nt disponible nt disponible nt disponible disponible disponible disponible Aucun Conformém Aucun Aucun Conforméme Conforméme ConformémeT.-N.-L.24 renseignement ent au renseignement renseignement nt au CCEM nt au CCEM nt au CCEM disponible CCEM disponible disponible** L’Ontario et d’autres provinces autorisent l’emploi de l’entécavir pour les cas de résistance à la lamivudine en dépitdu fait que toutes les lignes directrices en matière de pratique indiquent que l’entécavir ne convient pas au traitementdes patients résistants à la lamivudine (13)***Seulement 96 cas d’hépatite B ont été signalés à l’Î.-P.-É. L’état du traitement est inconnu.Étant donné qu’elle abrite la proportion la plus élevée de porteurs de l’hépatite B au Canada (50 %), l’Ontario est laseule province qui a tenté de déterminer l’effet de l’hépatite B sur la morbidité et la mortalité au sein de sa population.L’infection par le virus de l’hépatite B est la cinquième cause de morbidité et de mortalité parmi toutes les maladiesinfectieuses en Ontario. Pourtant, l’Ontario possède les critères les plus restrictifs en matière de remboursement desmédicaments pour traiter l’hépatite B.19
  21. 21. Le formulaire de l’Ontario est aussi contradictoire. Tous les agents administrés par voie orale, à l’exception de lalamivudine, sont limités aux patients présentant les signes d’une fibrose avancée (F3 ou cirrhose). Par contre, leremboursement de l’interféron dans le traitement de l’hépatite B n’est disponible que pour ceux qui ne souffrent pasde cirrhose. Les critères de remboursement reconnaissent donc d’une part que les patients dans les premiers stades dela maladie ont besoin d’un traitement (avec l’interféron), mais ils refusent ce traitement à ceux qui pourraient êtretraités avec des médicaments par voie orale.Le CCEM et la plupart des gouvernements provinciaux (C.-B., Sask., Ont., N.-B., T.-N.-L., Î.-P.-É., N.-É.)recommandent le remboursement pour les médicaments par voie orale seulement dans le cas de patients souffrant decirrhose. Cependant, retarder le traitement jusqu’à l’apparition de la cirrhose n’est pas sans conséquence.L’augmentation du risque de contracter un cancer du foie passe de moins de 1 % à plus de 5 %. D’autrescomplications des maladies chroniques du foie ont aussi une fréquence accrue lorsque la cirrhose apparaît. En outre,le coût psychologique pour les patients qui n’ont pas accès au traitement et savent que leur maladie du foie évolue esténorme.Certaines provinces exigent la preuve d’un niveau élevé d’enzymes hépatiques telles l’alanine aminotransférase (ALT)avant d’offrir un remboursement. Il s’agit d’une façon archaïque d’évaluer l’activité de l’hépatite B antérieure auxmesures de l’ADN du VHB, alors que seule la mesure de l’ALT était disponible pour évaluer la réponse au traitement.Aujourd’hui, il est bien établi que l’ALT n’est pas un facteur prédictif du résultat ni de la nécessité d’instituer untraitement. L’ADN du VHB est reconnu comme un indicateur beaucoup plus important de l’efficacité du traitementque l’ALT. Les patients peuvent développer une insuffisance hépatique ou un cancer du foie fatals même en présenced’ALT normales.Les divers règlements dans différentes provinces ont des conséquences étonnantes : ainsi, si la maladie est moins graveque la cirrhose, elle ne sera traitée correctement qu’en Alberta et au Québec, mais nulle part ailleurs. En Ontario, si lepatient est âgé de moins de 40 ans, il n’a accès à aucune thérapie.Une étude dans l’ensemble du Canada a révélé que les principaux obstacles aux soins pour l’hépatite B demeurent lesrestrictions provinciales en matière de remboursement des médicaments (30). L’étude a constaté que 64 % despatients soumis à un traitement de l’hépatite B avaient besoin de remboursement dans le cadre d’un programme demédicaments public. La thérapie offerte variait selon la disponibilité du financement public comparativement àl’assurance privée. En 2009, 58 % des patients couverts par un régime d’assurance public ont été traités avec lalamivudine, tandis que seulement 10 % des patients couverts par un régime d’assurance privé ont été traités avec cemédicament. La lamivudine est le médicament le moins coûteux disponible pour traiter l’hépatite B, mais il n’est plusrecommandé comme traitement de première ligne, étant donné qu’il existe des agents plus puissants présentant destaux plus faibles de résistance antivirale.Aucun autre organisme de remboursement dans les pays occidentaux où il existe une politique de remboursement desmédicaments ne possède de restrictions semblables à celles imposées par le CCEM et la plupart des provinces.LE TRAITEMENT DE L’HÉPATITE B AU CANADALe nombre exact de patients atteints d’hépatite B au Canada qui sont actuellement traités est inconnu. Les seulesdonnées disponibles proviennent d’IMS Brogan Inc., une entreprise qui achète des renseignements sur lesordonnances auprès des pharmaciens. L’entreprise obtient des données d’environ 67 % des assureurs privés et presquetoutes les ordonnances pour des médicaments remboursés par le gouvernement. Les données sont classées selon qu’ils’agit de nouvelles ordonnances (première fois) ou de renouvellements. Évaluer le nombre de personnes traitées estrendu plus difficile par le fait que certains médicaments sont utilisés pour plus d’une maladie, et à des dosessemblables (c.-à-d. ténofovir). D’autres médicaments tels que la lamivudine sont administrés avec différentes posologiespour diverses maladies. En tenant compte de ces conditions, seule une estimation approximative peut être faite dunombre de patients traités. Selon ces données, environ 8 000 personnes sont traitées pour l’hépatite B chaque année. 20
  22. 22. Étant donné que le traitement dure souvent toute la vie, il est probable que la plupart des médicaments de ces patientssont des ordonnances renouvelées. Cependant, les données du Programme public de médicaments de l’Ontario aucours d’une seule année indiquent que, dans le cas des médicaments utilisés seulement pour l’hépatite B (lamivudinedans la posologie pour l’hépatite B, et adéfovir), seulement 841 patients ont reçu un remboursement. Dans le cas desmédicaments utilisés pour les hépatites B et C (interféron standard, qui a probablement été administré presqueuniquement pour traiter l’hépatite B), 126 personnes supplémentaires ont reçu un remboursement. Dans le cas desmédicaments ayant servi à traiter l’hépatite B et le VIH (ténofovir), 1 755 autres patients ont reçu unremboursement (31). La répartition entre l’hépatite B et le VIH est difficile, voire impossible, à déterminer, mais ensupposant que 50 % de ces remboursements étaient assignés au traitement de l’hépatite B, 877 personnessupplémentaires auraient reçu un remboursement, pour un total de 1 844 patients remboursés. S’il s’agit de 64 % detous les patients (sans régime d’assurance privé) traités en Ontario, le nombre total de patients traités est d’environ3 000. Étant donné que le nombre de personnes atteintes d’hépatite B varie en Ontario entre un minimum de128 000 et un maximum d’environ 250 000, il est évident que le traitement de cette maladie est à un niveau trèsinférieur à ce qui devrait être observé. Il n’est pas possible d’évaluer le nombre de patients traités dans d’autresprovinces, mais l’offre de traitement est aussi probablement très faible.Jusqu’à 25 % des patients atteints d’hépatite B décèderont des suites de cette maladie s’ils ne sont pas traités. Bonnombre d’études révèlent qu’il est possible de réduire la mortalité liée à l’hépatite B par un des traitements ci-hautmentionnés. Afin de protéger les 25 % de patients qui sont à risque de mourir de cette maladie, nous devons traiterplus que 25 % de toutes les personnes infectées. S’il y a bien entre 120 000 et 500 000 personnes infectées par le virusde l’hépatite B au Canada, au moins 40 000 à 125 000 de ceux-ci doivent être traités.VACCINATION CONTRE L’HÉPATITE BLa vaccination contre l’hépatite B existe depuis le milieu des années 1980 : elle est très efficace chez les enfants et lesadolescents. Elle protège une proportion moins importante de patients lorsqu’elle est administrée à des personnes plusâgées. Étant donné que le vaccin est censé protéger une personne pendant toute sa vie, les injections de rappel ne sontpas requises. La plupart des pays dans le monde ont adopté la vaccination néonatale, et la plupart des associationsprofessionnelles d’experts en maladies infectieuses et en pédiatrie la recommandent. Le Comité consultatif national del’immunisation (CCNI) du Canada recommande la vaccination universelle à la naissance ou à l’adolescence (32).Toutes les provinces ont adopté la vaccination universelle, mais les politiques diffèrent. Certaines ont adopté lavaccination néonatale universelle (C.-B., N.-B et Î.-P.-É.), tandis que d’autres offrent la vaccination à l’adolescence.L’âge auquel la vaccination est offerte à l’adolescence varie selon les provinces (tableau 6).TABLEAU 6 : POLITIQUES DE VACCINATION CONTRE L’HÉPATITE B DANS LES DIFFÉRENTESPROVINCES(33-42) Province Immunisation universelle Également payée par la province C.-B. 2, 4 et 6 mois (néonatale) Groupes à risque élevé Alb. 5e année Groupes à risque élevé Sask. 6e année Groupes à risque élevé Man. 4e année Groupes à risque élevé Ont. 7e année Groupes à risque élevé Qc 4e année Groupes à risque élevé N.-B. Néonatale et moins de 10 ans Groupes à risque élevé N.-É. 7e année Groupes à risque élevé Î.-P.-É. 2, 4 et 15 mois (néonatale) Hépatite C et utilisateurs fréquents de produits sanguins T.-N.-L. 6e année Groupes à risque élevé21
  23. 23. Le calendrier de vaccination recommandé est l’immunisation néonatale à la naissance, à 4 semaines et à 6 mois. Seulela Colombie-Britannique respecte complètement le calendrier recommandé.La définition des groupes à risque élevé n’est pas uniforme dans l’ensemble des provinces.L’Organisation mondiale de la santé a recommandé la vaccination néonatale universelle pour la première fois en1997. La plupart des gouvernements dans le monde, y compris plusieurs dans les régions à faible prévalence, ont suivicette recommandation. Au Canada, une comparaison de la vaccination néonatale avec la vaccination à l’adolescenceindique que le nombre de cas d’hépatite B aiguë chez l’enfant semble augmenter (43). Ce n’est qu’en Colombie-Britannique, où la vaccination néonatale et à l’adolescence est en vigueur, que l’incidence de l’hépatite B chez l’enfantprésente une tendance à la baisse. Ailleurs au Canada, les taux sont stables ou en hausse (5).FIGURE 5 : INCIDENCE SIGNALÉE DE CAS D’HÉPATITE B AIGUË CHEZ LES NOURRISSONS AU CANADAENTRE 1992 ET 2007 (43)* 7 CANADA Limmunisation universelle des adolescents commence COLOMBIE_BRITANNIQUE 6 dans la plupart des provinces. QUÉBEC ONTARIO CASES PER 100,000 PEOPLE 5 Limmunisation universelle 4 des nourrissons commence en Colombie-Britannique. 3 2 1 0 1992-1995 1996-1999 2000-2003 2004-2007+ ANNÉE * Traduction autorisée. L’Association médicale canadienne détient le droit d’auteur et de reproduction de «Figure 2: incidencerapportée d’infection d’hépatite B chez les nourrissons au Canada, 1992-2007», publiée à l’origine par le JAMC. L’autorisationlimitée de traduire en français ne peut être élargie pour inclure d’autres organisations ou personnes. L’Association médicalecanadienne et les auteurs de l’œuvre originale ne sont pas responsables de la traduction et n’endossent pas nécessairementl’exactitude et la qualité de la traduction.* Translated with permission. The Canadian Medical Association is the copyright owner of “Figure 2: reported incidence ofacute hepatitis B infections among infants in Canada, 1992-2007”, originally published in the CMAJ. The limited permissiongranted to translate into the French language does not extend to any other organization or person. The Canadian MedicalAssociation and the authors of the original work are not responsible for the translation and do not necessarily endorse theaccuracy or quality of the translation. 22
  24. 24. Ces données confirment que la vaccination à l’adolescence n’est pas la meilleure stratégie pour prévenir latransmission de l’hépatite B. Il y a plusieurs arguments en faveur de la vaccination néonatale en tant que solutionpréférable à la vaccination à l’adolescence : • Les adolescents qui contractent l’hépatite B développent rarement la forme chronique de l’hépatite B (<1 %) (44). Presque tous éliminent spontanément le virus et sont immunisés. • L’épidémiologie de l’hépatite B au Canada indique que l’exposition est plus fréquente chez les nouveau-nés et les très jeunes enfants dans les familles d’immigrants qui présentent le risque le plus élevé de développer une maladie chronique. • Le dépistage maternel de l’hépatite B et la vaccination des nouveau-nés sont universels, mais si d’autres membres de la famille sont infectés, comme le père, les frères et les sœurs, ou les grands-parents, il est possible que le risque pour le bébé ne soit pas identifié. • Des études ont révélé que dans des circonstances de prévalence élevée du VHB, le taux d’enfants de mères non porteuses qui contractent l’hépatite chronique B est significatif (7 % à l’âge de 10 ans) (44). • Toutes les associations médicales professionnelles, représentant la pédiatrie, les maladies infectieuses et l’hépatologie, en Amérique du Nord, en Europe et en Asie, recommandent la vaccination néonatale contre l’hépatite B, comme le moyen le plus efficace de prévenir la transmission de la maladie et le développement d’une hépatite chronique B (46-49). • Étant donné l’absence d’uniformité entre les provinces, les enfants qui déménagent dans une autre province risquent de passer outre la vaccination dans leur province d’origine ainsi que dans la province de destination. • Des données canadiennes démontrent clairement que la vaccination néonatale présente un avantage supérieur comparativement à la vaccination à l’adolescence (43).RECHERCHE ASSOCIÉE À L’HÉPATITE B AU CANADADepuis 1990, le financement de la recherche sur l’hépatite B, accordé par les organismes fédéraux, a totalisé11 243 554 $ (50) (comparativement à 93 320 999 $ pour l’hépatite C, et 518 000 000 $ pour le VIH) (51,52). (Pourconnaître les mesures prises par d’autres pays en ce qui a trait aux épidémies d’hépatites B et C, veuillez consulter lechapitre 2, « Mesures prises par d’autres gouvernements ».)RÉFÉRENCES POUR L’HÉPATITE B 1. http://www.phac-aspc.gc.ca/id-mi/hepatitisBCan-hepatiteBCan-fra.php 2. Glasgow KW, Schabas R, Williams DC, Wallace E, Nalezyty LA. A population-based hepatitis B seroprevalence and risk factor study in a northern Ontario town. Can J Public Health 1997;88:87-90. 3. Wong WW, Minuk GY. A cross-sectional seroepidemiologic survey of chronic hepatitis B virus infections in Southeast Asian immigrants residing in a Canadian urban centre. Clin Invest Med 1994;17:443-447. 4. Chaudhary RK, Nicholls ES, Kennedy DA. Prevalence of hepatitis B markers in Indochinese refugees. Can Med Assoc J. 1981;125:1243-6 5. Sweet LE, Brown MG, Lee SH, Liston RM, MacDonald MA, Forward KR. Hepatitis B prenatal screening survey, Nova Scotia, 1990-1991. Can J Public Health. 1993 84:279-82 6. Leber A, Sherman M, Welch S and Brosgart C. The prevalence of hepatitis B in Canada. Soumis en 2012. 7. http://www5.statcan.gc.ca/cansim/pick-choisir;jsessionid=0AFFCB7A533E7B08FB1CE9DF012FF1B7 8. Kwong JC, Crowcroft NS, Campitelli MA, Ratnasingham S, Daneman N, Deeks SL, Manuel DG. Ontario Burden of Infectious Disease Study Advisory Group; Ontario Burden of Infectious Disease Study (ONBOIDS): An OAHPP/ICES Report. Toronto: Ontario Agency for Health Protection and Promotion, Institute for Clinical Evaluative Sciences; 2010(http://www.ices.on.ca/file/ONBOIDS_FullReport_intra.pdf). 9. http://www.cancer.ca/Canada-wide/About%20cancer/~/media/CCS/Canada%20wide/Files% 20List/English%20files%20heading/PDF%20-%20Policy%20-%20Canadian%20Cancer%20Statistics%20- %20English/Canadian%20Cancer%20Statistics%202012%20-%20English.ashx23

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