Cáncer de mama temprano
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Cáncer de mama temprano - Tratamiento Sistémico

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    Cáncer de mama temprano Cáncer de mama temprano Presentation Transcript

    • Cáncer de mama temprano. Tratamiento sistémico Omar Castillo Fernández Medicina Interna-Oncología Médica Instituto Oncológico Nacional
    • Tendencia Mortalidad USA Lancet 2005; 365:1687-1717
    • Descenso en la mortalidadCausas identificables:• Detección temprana• Mejoría en la terapia – Amplio uso de • Hormonoterapia • Quimioterapia – Trastuzumab – Radiación y cirugía Hudis C. Comprehensive board review in Hematology and Medical Oncology . M D Anderson Cancer Center , Houston .
    • Cáncer de mamaRecaídas posterior a tratamiento primario• Etapa I – Recaídas 15-20%• Etapa II – Recaídas 40% ESMO Minimun clinical recommendations for diagnosis treatment and follow-up of locally recurrent or metastatic breast cancer. Ann Oncol 16 (Suppl) i10-i12, 2005
    • Cáncer de mama “El cáncer de mama no metastásico es considerado una enfermedad sistémica” MICROMETÁSTASISMauri D et al. Neoadjuvant versus adjuvant systemic treatment in breast cancer: A metaanalysis. J NatlCancer Inst 2005; 97:188-194
    • Enfoque general de la pacienteQUIMIOTERAPIA ADYUVANTE“El uso de quimioterapia posterior al control local del primario”Metas• Reducir la recurrencia local y sistémica• Mejorar la supervivencia De Vita. Cancer Principles and Practice of Oncology. 9th edition 2011
    • Cáncer de mamaConsideraciones sobre la QT adyuvante:• Identificar a las pacientes con mayor riesgo• Considerar toxicidad y riesgo• Considerar comorbilidad y preferencia de la paciente• Beneficio modesto en sobrevida Newman L Et al. Surg Clin N Am 2007;87:499-509
    • Reducción del riesgo de recaídaQT adyuvante ↓ proporcional 30% riesgo de recaída Paciente de bajo riesgo Paciente alto riesgo
    • Beneficio absoluto vs relativo según riesgoConsiderando una ↓ proporcional 30% riesgo Hudis C, Norton L. Sem Oncol 1996;23:475-493
    • FACTORES PRONÓSTICOS EN CÁNCER DE MAMA• FACTORES • FACTORES PRONÓSTICOS: PREDICTIVOS: Cualquier medida Cualquier medida disponible al momento asociada con la del diagnóstico o cirugía respuesta o la falta de que es asociado con respuesta a una terapia alteración en la particular. sobrevida global y libre de enfermedad. Kantarjian H. The MD Anderson Manual of Medical Oncology, 2 edition 2011
    • Factores pronósticosEstratificación del riesgo:• Estado Ganglionar• Tamaño tumoral• Receptores hormonales• Her 2 neu• Grado histológico• Factores moleculares Kantarjian H. The MD Anderson Manual of Medical Oncology, 2 edition 2011
    • Factores pronósticosNúmero de ganglios afectados posterior a cirugía Sapher et al. J Clin Oncol 1996;14:2738-2746
    • Factores pronósticosSUPERVIVENCIA RELACIONADA AL NÚMERO DE GL INVOLUCRADOS N GL (+) Recurrencia 5 años Supervivencia a l0 años 0 20% 65-80% 1-3 30-40% 35-65% 4 44% -Más de 4 54-82% 13-24% De Vita. Cancer , Principles & Practice of Oncology 2011
    • Factores pronósticosLA PRÁCTICA ESTÁNDAR:• Administrar terapia sistémica adyuvante a toda paciente con CA de mama y ganglios positivos.• Tópico de debate en pacientes con subtipos moleculares de bajo riesgo• ¿Y las pacientes con ganglios negativos?
    • Factores pronósticosTAMAÑO DEL TUMOR• Relación directa con la supervivencia.• Pronóstico de recurrencia• Un tamaño tumoral incrementado, disminuye la supervivencia a pesar del estado de los GL. De Vita. Cancer , Principles & Practice of Oncology 2011
    • Factores pronósticosRELACIÓN ENTRE SUPERVIVENCIA Y TAMAÑO TUMORAL TAMAÑO % sv A 5 AÑOSMenos de 0.5 269 99.20.5-0.9 791 98.3 1-1.9 4668 92.6 2-2.9 4010 90.6 3-3.9 2072 86.2 4-4.9 845 84.6Mas de 5 cm. 809 82.2Total 13,464 Kirrby I Bland. Disease of the Breast
    • Factores pronósticosReceptores hormonales Metanálisis •RH negativo •Recurrencia 2 años 18.5% •RH positivos •Recurrencia a 2 años 11% De Vita. Cancer , Principles & Practice of Oncology 2005
    • Factores pronósticosAMPLIFICACIÓN DE HER 2 Neu EN CA DE MAMA Ross JS, Fletcher JA. Stem Cells 1998; 16:413-428
    • Factores pronósticosGrado histológico/ganglios en sobrevida GRADO GLANGLIOS (-) % GANGLIOS (+) % SV 5 años 1 86 66 2 68 33 3 64 19 SV a 10 años 1 61 51 2 47 14 3 42 19 Surgical Oncology Clin
    • Quimioterapia adyuvante“Timing” óptimo• Análisis de 2594 pacientes•Retraso en el inicio de la QT se asocia conincremento en los porcentajes de recaída ,particularmente más de 12 semanas de la cirugía(p< 0.05)•Estudios aleatorizados rango 3-6 semanasposterior a cirugía•Inicio más temprano no se asocia con mejorpronóstico Lohrisch C et al. J Clin Oncol 2006;24:4888-94
    • Adjuvant cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil in node positive breast cancer. The results of 20 years of Follow-up Bonadonna G, Pinuccia V, Moliterni, Zambetti M, Brambilla C N Engl J Med 1995; 332:901-6 CMF 12 ciclos CFA:100mg/m2/d1-14 Mediana 83 vs 40 meses MTX: 40mg/m2/d1 y8 5FU: 600 mg/m2/d1 y8♀ <75aMastectomia> 1 ganglio Mediana Placebo 137 vs 104 meses
    • Adjuvant cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil in node positive breast cancer. The results of 20 years of Follow-up Bonadonna G, Pinuccia V, Moliterni, Zambetti M, Brambilla C N Engl J Med 1995; 332:901-6 Periodo libre de enfermedad y SVG a 20a PLE(%) SV(%) Control CMF Control CMFPrem 26 37 24 47Postem 24 26 22 22 Tamaño< 2 cm 28 33 22 36> 2 cm 21 31 26 31 Ganglios1-3 29 37 24 384-10 18 26 27 27> 10 0 0 0 17
    • POLIQUIMIOTERAPIA VS NO QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE 12.4% 4.2% 3% 10%Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurence and 15-years survival: an overview of the randomisedtrials. Lancet 2005 365: 1687-1717.
    • POLIQUIMIOTERAPIA VS NO QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE DE ACUERDO A ESTADO NODAL 5.3% 9.9% 5.9% 14.4%Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurence and 15-years survival: an overview of therandomised trials.Lancet 2005 365: 1687-1717.
    • POLIQUIMIOTERAPIA VS NO TRATAMIENTO EN MUJERES CON RE+/RE- 13.3% 9.6% 4.9% 7.6%Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurence and 15-years survival: an overview of therandomised trials. Lancet 2005 365: 1687-1717.
    • Trastuzumab en adyuvancia Sobrevida libre de enfermedad B-31 N9831 100 100 90 87% 87% 85% 90 86%Pacientes (%) 80 AC  T 80 78% AC  TH 74% 70 66% 70 68% Pacientes Eventos Tratamiento 60 60 AC  T (n = 807) 872 171 AC  T 864 83 AC  TH AC  TH (n = 808) 50 HR: 0.45; 2P = 1 x 10-9 50 HR: 0.55; 2P = .0005 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 Años desde la aleatorización Años desde la aleatorización Romond EH, et al. N Engl J Med. 2005;353:1673-1684.
    • HERA: Trastuzumab SVLE SVG 100 100 Pacientes Vivos (%) 80 80 Pacientes (%) 60 60 1 año trastuzumab 1año trastuzumab 40 Observación 40 Observación 20 3a SVLE: 80.6% vs 74.0% 20 3a SVGS: 92.4% vs 89.2% HR: 0.63 (95% CI: 0.53-0.75; P < .0001) HR: 0.63 (95% CI: 0.45-0.87; P < .0051) 0 0 0 6 12 18 24 30 36 0 6 12 18 24 30 36 Meses desde la aleatorización Meses desde la aleatorización 1703 1127 140 1703 1190 146 1698 930 114 1698 1042 126Smith IE, on behalf of HERA. ASCO 2006. Clinical Science Symposium.
    • Revisión de Oxford. Tamoxifen por 5 años Recurrencia Mortalidad EBCTCG Lancet 2005;365:1687-1717
    • Inhibidores de AromatasaTipo 1Esteroideos (Irreversibles) O O O O CH2 OH Exemestane FormestaneTipo 2No esteroideos CH3 CH3 NC CH3 CH3 CN NC CN Letrozole Anastrozole
    • Metanálisis. Impacto de I. aromatasaRecurrencia Supervivencia Dowsett M J Clin Oncol 2009 ;28:509-518.
    • Criterios de St GallenTratamiento Annals of Oncology 17: 1772–1776, 2006
    • NEOADYUVANCIA EN CA DE MAMATRATAMIENTO NEOADYUVANTE“Se refiere al uso de QT en pacientes que se presentan con cánceres localizados para los cuales modalidades de tratamiento local existen, pero son menos efectivos” De Vita. Cancer Principles and Practice of Oncology. 9th edition 2011
    • NEOADYUVANCIA EN CA DE MAMA• Tratamiento estándar – Cáncer localmente avanzado – Cáncer inflamatorio de la mama – Enfermedad ganglionar• Uso creciente en enfermedad temprana Chang A. Oncolgy. An evidence based approach. Springer 2006
    • Aspectos Históricos Década Indicación de la QT sistémica primaria Objetivo (neoadyuvante) 1970 Tumores inoperales Operabilidad en localmente avanzado 1980 Tumores operables > 5cm Cirugía conservadora en tumores operables 1990 Tumores operables > 1-2cm Eliminar células tumorales en la mama y disminuir recurrencia locales 2000 Independiente de tamaño Seleccionar tumores quimiosensibles o quimioresistentes1. J Clin Oncol 21:2600-2608. 2003
    • Neoadyuvancia en Cáncer de mama Ventajas Desventajas • Tratamiento enf • Retardo en el tx local curativo micrometástasica • Pérdida de la información de • Reducción de la diseminación de estadiaje. Dificulta la valoración tumor microscópico durante la ganglionar cirugía • El tumor primario y la • Prevención del crecimiento tumor micrometastasis no luego de la resección quirúrgica necesariamente responden al •  Cirugía conservadora mismo tx • Evaluar quimiosensibilidad in vivo • Mayor tumor que tratar durante • Permite entregar agentes la neoadyuvancia a pesar de citotóxicos en un tumor con vasculatura intacta vasculatura intacta • Promueve la resistencia a la QT • Posibilidad de respuesta • Mayor riesgo de complicaciones patológica completa quirúrgicas o de RT1. Journal of Surgical Oncology 2010;101:283–291
    • NEOADYUVANCIA VERSUS ADYUVANCIANSABP B-18 GRUPO A PREOPERATORIO 760 L pacientes E ACCirugíaRT ACa mama operable T(T1, 2, 3, N0-1, M0) OPacientes 1,523 R IZ A GRUPO POSPERATORIO C I 748 pacientes Ó CirugíaACRT N Fisher B at al.Effect of Preoperative Chemotherapy on Local-Regional Disease in Women With Operable Breast Cancer: Findings From National Adjuvant Breast and Bowel Project B-18. Clin Oncol 1997; 15: 2483-2493
    • NEOADYUVANCIA VERSUS ADYUVANCIA NSABP B 18Fisher B et al.Effect of Preoperative Chemotherapy on Local-Regional Disease in Women With Operable Breast Cancer: FindingsFrom National Adjuvant Breast and Bowel Project B-18. Clin Oncol 1997; 15: 2483-2493
    • NSABP B-18. Actualización a 9 añosWolmark N, et al. Preoperative chemotherapy in patients with operable breast cancer: Nine years results from National SurgicalAdjuvant and Breast and Bowel Project B18. J Natl Cancer Inst Monogr. 2001;30:96-102
    • NSABP B-18. Actualización a 16 añosSupervivencia global Supervivencia global según la respuesta patológica 1. J Clin Oncol 2008:26:778-785.
    • NEOADYUVANCIA VERSUS ADYUVANCIAMetanálisis Mauri D et al. Neoadjuvant versus adjuvant systemic treatment in breast cancer: A meta-Analysis. Cancer Inst 2005;97:188-194
    • NEOADYUVANCIA VERSUS ADYUVANCIA• La adyuvancia y neoadyuvancia son tratamientos equivalentes• La neoadyuvancia aumenta los porcentajes de cirugías conservadoras sin afectar la supervivencia
    • Respuesta a la QT neoadyuvante • Respuesta clínica 60-90% • Respuesta clínica completa 36% • Respuesta patológica Regresión concéntrica 15-30% – Antraciclícos: 16% – Taxanos 26% – Trastuzumab 65% • Progresión <3-7% • Asociado a CDIS residual 2- 3% Regresión e parche1. Expert Opin. Pharmacother. (2009) 10(9)2. Clin N Am 2007;87:399-415
    • RESPUESTA PATOLÓGICA COMPLETA NSABP B 27 SVLE SVGBear H et al. Sequential preoperative or posoperative docetaxel added to preoperative doxorubicin plus cyclophosphamide for operablebreast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol B 27. J Clin Oncol 2006;24:2019-2027
    • NEOADYUVANCIA EN CA DE MAMAMayor probabilidad de RPC• RH negativos• Ductal• Pobremente diferenciados, alto grado• Uso de Trastuzumab
    • FACTORES PREDICTIVOSTrastuzumab neoadyuvante Grupo RPC (p= 0.02) QT+ Trastuzumab 67% (95% IC 43-84%) QT sola 25% (95% IC 7-52%)Buzdar A et al. Significantly higher pathologic complete remission rate after neoadjuvant therapy with trastuzumab, paclitaxel, andepirubicin chemotherapy: Results of a randomized trial in human epidermal growth factor receptor 2-positive operable breast cancer. JClin Oncol 2005;23:3676-3685
    • June 20, 2002, a Dec 12, 2005, NOAH trial334 patientsn=117Lancet 2010; 375: 377–84
    • NOAH trialLancet 2010; 375: 377–84
    • QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE CONCLUSIONES• Mejorar opciones quirúrgicas1,2• Indicado en pacientes que sean candidato para tratamiento adyuvante1• No hay una secuencia estándar• Predictor de SV1,2• Pronóstico redefinido por tumor residual2• Igual de efectivo que el tratamiento postoperatorio1,2 1.Recommendations From an International Expert Panel on the Use of Neoadjuvant (Primary) Systemic Treatment of Operable Breast Cancer: An Update. J Clin Oncol 2006; 24: 1940-1949 2. Chemotherapy: What Progress in the Last 5 Years? J Clin Oncol 2005; 23: 1760-1775
    • Gracias por su amable atención!! Dad gracias en todo, porque esa es la voluntad de Dios… I Tes 5:18