Fièvre et cancer
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Fièvre et cancer Fièvre et cancer Document Transcript

  • Reghioui Fièvre et cancer : orientation diagnostique hors d’une neutropénie fébrile d’un patient non immunodéprimé 1-Résumé : Environ deux tiers des patients porteurs de tumeurs solides ont de la fièvre au cours de l’évolution de la maladie tumorale, parfois grave et d’interprétation difficile. Le rôle du médecin est primordial dans le diagnostic étiologique de l’hyperthermie dans ce contexte, parfois les données cliniques et bactériologiques sont limitées. Les infections restent la première cause et peuvent engager le pronostic vital néanmoins le médecin traitant doit connaitre les autres étiologies telles que : la fièvre liée à une maladie thromboembolique, la fièvre paranéoplasique, médicamenteuse et allergique. Mots clés : fièvre, tumeur solide, infection, enquête étiologique 2-particularité de la fièvre chez un cancéreux : La fièvre est un évènement fréquent et un signe de gravité chez un patient porteur d’une tumeur solide, et représente un signe cardinal mais qui demeure inconstant ; masqué par certains médicaments les corticoïdes, AINS, antipyrétiques. La fièvre est une réponse normale et adaptative de l'organisme à une agression de nature variable, elle n’est pas toujours spécifique d’une infection. Les fièvres d’origine tumorale, médicamenteuse, paranéoplasique ou par nécrose tumorale et plus rarement d’origine allergique compliquant la démarche diagnostique. La recherche du foyer infectieux doit être soigneuse. 3-facteurs de risque d’infection d’une tumeur solide : Un patient cancéreux est exposé à de multiples facteurs de risque responsables d’infection pouvant aggraver le pronostic. Le traitement anti-tumoral ; la chimiothérapie et la radiothérapie s’accompagnent d’effets toxiques : la neutropénie demeure la plus grave par immunodépression, et un risque de septicémie, il s’agit d’une urgence fréquente post-chimiothérapie. L’altération des barrières anatomiques, par des ulcérations cutanées plus fréquemment les mucites chimio ou radio-induites sont des portes d’entrées d’infection. Les corticostéroïdes, la dénutrition, une splénectomie augmentent le risque infectieux par immunodépression. Les chambres implantables et les cathéters centraux peuvent être une porte d’entrée de germes. 4-Un examen clinique minutieux : 0 Un cancéreux se présente avec une température orale ≥ 38.3 C en une seule prise ou ≥ 38 à deux reprises à 1heure d’intervalle et en absence d’une neutropénie, on cherche les signes de gravité : hypotension artérielle, des troubles de la ventilation, des signes neurologiques, un purpura, un âge avancé, les comorbidités multiples, antécédents d’infection fungique ou de septicémie, et facteurs sociaux défavorables pour une hospitalisation.
  • L’anamnèse est la première étape pour une démarche diagnostique étiologique plus logique et guide l’examen physique. Le début et l’évolution de l’hyperthermie, les symptômes accompagnateurs : frissons, céphalées, sueurs, troubles digestifs, respiratoires, une douleur. Notion de contage, traitement antibiotique, une transfusion récente, cure de chimiothérapie, radiothérapie. Un examen clinique minutieux à la recherche d’un foyer infectieux : ORL, cardiovasculaire, pleuropulmonaire, abdomen et le périnée, un syndrome méningé, cathéters, téguments et tissus mous et ostéo-articulaire. La recherche de maladie thromboembolique : examen des membres inférieurs, les signes d’embolie pulmonaire. L’infection est la première cause de fièvre chez les patients suivis pour une tumeur solide, des prélèvements bactériologiques selon un point d’appel ; diarrhées, une pneumopathie, infection sur cathéter, un abcès, infection urinaire, permettant la mise en œuvre d’une antibiothérapie probabiliste puis adaptée ultérieurement. Un angioscanner thoracique et doppler des membres inferieurs si des signes de maladie thromboembolique. En absence d’élément d’orientation un bilan systématique : un hémogramme, bilan rénal, hépatique, un ionogramme, CRP, radio de thorax, ECB des urines, des hémocultures. Si le bilan revient négatif et une fièvre persistante sans point d’appel, à refaire le bilan, les hémocultures, une sérologie VIH, recherche d’infection opportuniste bactérienne spécifique, virale ou parasitaire, une infection fungique reste rare, un scanner thoracique et abdominopelvien, une imagerie des sinus, une orthopontomogramme. TSH à la recherche d’une hyperthyroïdie. 5-La fièvre non infectieuse : La fièvre survenant au décours d’une chimiothérapie doit faire évoquer une origine infectieuse. Mais n’est pas toujours un synonyme d’infection, c’est une réponse à la stimulation du centre de la thermorégulation l’hypothalamus par des substances appelées des pyrogènes essentiellement les cytokines secrétées par des cellules de l’inflammation. Cette inflammation a plusieurs origines. a- Fièvre paranéoplasique est la cause de 7 à 30% des hyperthermies survenant chez le cancéreux, s’observe le plus souvent en cas de cancer évolué, associée dans 23% à des métastases hépatiques, disparition de la fièvre sous naproxène un test qui reste non encore validé 1- Critères diagnostic de la fièvre paranéoplasique d’après Chang(x) : 123- 456- Température centrale supérieure à 37.80C Fièvre durant plus de 2 semaines Absence de signe d’infection Pas d’infection cliniquement évidente Pas de pneumopathie (radiographie de thorax) ECBU et hémocultures stériles LCR normal(examen facultatif) Absence de réaction allergique Fièvre ne répondant pas à une antibiothérapie empirique de sept jours Rapide et complet « lysis thermique » sous naproxène b- Fièvre médicamenteuse est un effet indésirable qui représente jusqu’à 5 % dans la littérature apparait de façon temporelle à l’administration d’un médicament et disparait quelques heures ou quelques jours à l’arrêt de ce médicament. En absence d’une infection ou une maladie inflammatoire. elle reste un diagnostic d’élimination et difficile, le pronostic reste favorable.De
  • nombreux médicaments peuvent être la cause dont les antibiotiques, anticancéreux, neuroleptiques. c- Fièvre d’origine allergique reste rare. Certains traitements anticancéreux occasionnent cette complication ; pneumopathie allergique extrinsèque secondaire à la gemcitabine. BCG thérapie dans le traitement des tumeurs superficielles de la vessie, les biphosphonate avec un syndrome grippal. Conclusion : La fièvre reste un signe redoutable chez un cancéreux, les infections sont les premières causes et peuvent aggraver le pronostic vital. L’enquête étiologique doit être minutieuse basée sur une anamnèse et un examen clinique d’orientation diagnostique. Références : 1-Y. Moussaid,M.Bertaux.Fever and cancer:Components of diagnosis for optimal management. J.revmed interne.2012.10.368 2- N. Penell, M. Degardin Existe-t-il des critères diagnostiques en faveur d’une fièvre paranéoplasique ? Rev MCd Inteme 2000;21 : 684-92 3- N. Penel,C. Fournier. Fièvre et tumeur solide : valeur diagnostique de la procalcitonine et de la protéine C réactive Rev Méd Interne 2001 ; 22 : 706-14 4- D. Vodovar. Fièvre médicamenteuse:undiagnostic à ne pas oublier. J.revmed interne.2013.02.023 5-Chang JC. Neoplastic fever, a proposal for diagnosis. Arch Intern Med 1989 ; 149 : 1728-30. View slide