1. Errores en infectología
Dr. Wilson Martín Agüero Echeverría
Curso Modular
Sociedad Paraguaya de Pediatría
23 de abril del 2015
2.
3. Alguna vez la medicina fue simple,
relativamente ineficaz y segura.
Hoy es compleja, efectiva y muy peligrosa
Sir Cyril Chandler. Dean. Guy´s and St. Thomas Medical and Dental School. London
7. Errar es humano…
• Causas del error
• Falta de diagnóstico diferencial
• Falta de correlación clínico-laboratorial
• Falta de conocimiento
• Fallo en la toma de decisiones
• Falta de metodología
8. Falta de conocimiento
• Dosificación de antimicrobianos
• Interacciones medicamentosas
• Espectro antimicrobiano
• Aplicación de protocolos
10. Caso clínico 1
• Paciente de 16 años de edad, de sexo femenino, portadora de leucemia linfoblástica
aguda, en tratamiento de mantenimiento.
• Cuadro actual: fiebre de 39 a 40 grados C, persistente, de 4 días de
evolución.
• Recuento absoluto de neutrófilos: 24/mm3.
• Aparición de lesiones negruzcas en paladar duro, en las últimas 24 horas
11.
12. Evolución del caso
• Se sugiere la excisión amplia de la lesión
• Parte del equipo tratante se niega al procedimiento, por
considerarlo de alto riesgo por la neutropenia concomitante
• Se inició manejo con anfotericina B a 1 mg/kg/día, por sospecha
de micosis invasiva
13. Evolución del caso
• Se accede a la cirugía a las 72 horas de la aparición de la lesión
• La nueva TAC revela afectación rinosinusal y lesiones en lóbulo frontal
• Impresiona continuidad de lesiones desde el paladar a cerebro
• El paciente obitó luego de 72 horas
14. Cirugía y Mucor
• Cirugía
• Debe ser agresiva y precoz.
• Se requiere debridamiento extenso con remoción de todo el tejido infectado y
necrótico
• Sugar A M. Chapter 249: Agents of mucormycosis and related. En Mandell G L, Bennett J E and Dolin R.
2015
• Hamilton J F, Bartkowski H B, Rock J P. Management of CNS mucormycosis in the pediatric patient. Pediatr
Neurosurg 2003
15. Caso clínico 1
• Revisiones frecuentes de la literatura médica, aun
luego de terminada la educación “formal” en
una especialidad o subespecialidad
16. Caso clínico 2: Falta de diagnóstico diferencial
• Lactante de 11 meses de edad
• Fiebre de 39 grados C sin otros síntomas
• Día 3: enrojecimiento e induración del brazo izquierdo
• Día 4: fiebre persistente a pesar de antipiréticos, irritabilidad marcada
• Dx: celulitis. Manejo: cefalexina
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18. Caso clínico 2
• Día 5: reevaluación del paciente
• Adenopatías cervicales
• Inyección conjuntival
• Labios agrietados
• Persistencia de la fiebre
19.
20. Caso clínico 2
• Falta de diagnóstico diferencial
• Siempre plantearse diagnósticos diferenciales,
como método inicial aun en los casos
aparentemente “fáciles”
21. Fallo en la toma de decisiones
• Estudios complementarios
• Terapéutica
22. Falta de metodología
• Análisis del diagnóstico
• Revisión sistemática de exámenes
• Resultados de laboratorio
• Informes verbales
23. Caso clínico 3: Interacciones medicamentosas
• Varón de 18 meses de edad, previamente sano
• Cuadro actual: exantema, inicialmente vesicular y luego polimorfo,
distribuido por el tronco, las extremidades, el cuero cabelludo y el cuello, de 7
días de evolución
• Es pruriginoso y se asocia a fiebre moderada.
24. Caso clínico 3: interacciones medicamentosas
• Medicación: antihistamínicos, antisépticos locales e ibuprofeno
• En 3 días la fiebre se eleva bruscamente (40.3ºC), responde mal al
antitérmico y presenta una importante afectación del estado general.
• Lesiones violáceas, en la región lateral derecha del tórax que no
coinciden con las lesiones costrosas
25.
26.
27.
28.
29. Caso clínico 3: interacciones medicamentosas
• Ante la institución de un tratamiento con múltiples drogas
• Pensar en la interacción
• Pensar en el cuadro clínico en particular buscando predisponentes a mala evolución
30. Caso clínico 4: decisiones inadecuadas
• Lactante de 1 año de edad, previamente sana
• Decaimiento y fiebre (hasta 40 grados C) en las últimas 24 horas
• Semiología y radiología de condensación pulmonar en base izquierda
• Inicia tratamiento con claritromicina oral a 15 mg/kg/día
31. Caso clínico 4: decisiones inadecuadas
• Control a las 24 horas
• La madre “la ve empeorada”, persistencia de la fiebre
• Se ingresa al hospital
32.
33. Caso clínico 4: decisiones inadecuadas
• Uso de antibióticos de primera línea
• Bases en epidemiología local o regional
• Streptococcus pneumoniae
• Staphylococcus aureus ACRM
34. Caso clínico 4
• Puntos a considerar al elegir determinada antibióticoterapia
• Patología. Epidemiología local
• Huésped
• Espectro
• Penetración
• Generación de resistencia
35. Caso 5: Revisión del diagnóstico
• Varón de 3 años de edad con fiebre elevada y odinofagia
• En los últimos nueve meses ha presentado episodios como los
descritos con una cadencia de 3 a 3.5 semanas
• Aftas bucales
36. Caso 5
• Cada episodio febril suele tener una duración de 3 a 5
días
• La supuración se mantiene algún días más a pesar del
tratamiento con amoxicilina o azitromicina.
38. Estudios paraclínicos
• Cultivo de exudado faríngeo: crecimiento de flora
orofarígea. Ausencia de microorganismos patógenos
• Control posterior de hemograma coincidiendo con nuevo
episodio: leucocitos 23.450 (N63%, L 25%, M10%, E1%,
B1%), plaquetas 389.000.
39. Caso clínico 5. Revisión del diagnóstico
• Reevaluado por un colega, el mismo propone el
uso de una dosis de prednisona al paciente
• Cuál es su opinión?
40.
41.
42. PFAPA
• Periodic fever, afthae, Pharingitis, Adenopathy
• Fiebre recurrente
• Estomatitis aftosa
• Linfadenopatía cervical
• Cultivo faríngeo negativo
• Sin síntomas entre episodios
• Rápida respuesta a dosis única de corticoides
43. Caso clínico 6.
• Paciente de 1 mes de vida, con hidrocefalia moderada
• Ecoencefalografía transfontanelar: lesiones calcificadas
periventriculares.
• STORCH: Ig G e Ig M positivos para T. gondii
44. Caso clínico 6
• Se inicia inmediatamente manejo con pirimetamina,
sulfadiazina y leucovorina
• Reevaluado a la semana, se solicita una fondoscopía
• Cuál es su opinión?
45.
46.
47. Caso clínico 7
• Paciente de 7 días de vida, hijo de madre con VDRL: 1:16, medicada con
azitromicina. El paciente tiene una VDRL de 1:2
• Manejo con penicilina G benzatínica dosis única
• El paciente se encuentra al momento asintomático, sin
datos clínicos relevantes en el examen físico
49. Definiciones
• Sífilis gestacional: VDRL materna 1:8 o mayor, o menor titulación con
prueba treponémica positiva
• Sífilis congénita: recién nacido vivo o mortinato, hijo de madre con
sífilis gestacional, con tratamiento inadecuado o sin tratamiento
• Droga diferente a penicilina
• Menos de 30 días antes del nacimiento
50.
51.
52. Caso clínico 8. Aplicación de protocolos
• Paciente de 5 días de vida, nacido por cesárea. Sin factores de riesgo para
infección ovular
• Fiebre desde los 3 días de vida, graduada hasta 39,5 grados C, en varias
ocasiones por día
• Ingresado a sala de internaciones desde nursery
53. Caso clínico 8
• Manejado por el médico tratante con cefotaxima (150 mg/kg/día) y ampicilina (200
mg/kg/día).
• Resultados laboratoriales principales
• Leucocitos: 23.000/mm3.
• Procalcitonina: negativa
• PCR: negativa
• Orina: sedimento no patológico
54. Caso clínico 8
• Día 3 de internación: persistencia de los picos febriles. Los padres refieren
succión débil
• Se solicita interconsulta infectológica.
• Se sugiere realización de punción lumbar. Los padres se niegan
• El médico tratante refiere que no se encuentran reactantes de
fase aguda aumentados, descarta la sugerencia
56. Evaluation of Child with
Fever Without Source : Review
of Literature and Update
- Rajan Arora et al.
Pediatric Clinics of North
America. Volume 60, Issue 5,
October 2013. 1049-1062
57.
58.
59.
60.
61. Conclusiones
• Los errores son el puntapié inicial hacia la excelencia.
Siempre que se aprenda de ellos
• La actualización continua es la base de la excelencia