1. TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
DIAGNÓSTICO Y ABORDAJE
EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
Amel J Bracho-Balcázar,MD.FACP
Internista
Miembro Emérito ACMI
Fellow of The American College of Physicians
jueves, 11 de junio de 15
2. ▶ Es la tercera causa de muerte dentro de las muertes por
enfermedad cardiovascular después del ataque cardíaco y
la ACV
▶ La secuela de TEP es hipertensión pulmonar
tromboembólica crónica (2-4%).
Lancet (2012) 379:1835
BJM (2013) 346:1
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
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3. ▶ El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una urgencia
cardiovascular relativamente común.
▶ La oclusión del lecho arterial pulmonar puede producir
una insuficiencia ventricular derecha aguda que es
potencialmente reversible pero pone en riesgo la vida del
paciente.
Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1330.e1-1330.e52
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
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5. Factores de riesgo fuertes (odds ratio > 10)
• Trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar previos.
• Fractura de cadera o pierna
• Prótesis de cadera o rodilla
• Cirugía mayor general en los últimos 3meses
• Traumatismo mayor
• Lesión medular
• Inmovilización>48h en el último mes
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
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6. Factores de riesgo moderados (odds ratio 2-9)
• Cirugía artroscópica de rodilla
• Vía venosa central
• Quimioterapia
• Insuficiencia cardiaca o respiratoria
• Terapia hormonal sustitutiva
• Terapia contraceptiva oral
• Cáncer
• ACV con parálisis
• Embarazo/postparto
• ETV previa
• Trombofilia: déficit de antitrombina III, déficit de proteína C y S, mutación
de protrombina G20210A, mutación del factor V Leiden, anticoagulante lúpico
y síndrome antifosfolípido
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7. Factores de riesgo débiles (odds ratio < 2)
• Reposo cama >3 días
•Inmovilización por largos periodos tiempo sentado (p.ej,viajes )
• Edadavanzada
• Cirugíalaparoscópica
• Obesidad
• Venasvaricosas
• Tabaquismo>25cigarrillos/día.
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11. Sospecha clínica (Sensibilidad: 85%;
Especificidad: 51%)
▶ Se establece en base a los signos y síntomas junto a la
presencia o no de factores de riesgo.
▶ Con la premisa de que tanto los síntomas como los
signos, son sensibles pero poco específicos; aunque su
combinación incrementa su sensibilidad.
TEP ASPECTOS CLÍNICOS
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12. DISNEA EN REPOSO O EN EJERCI0 DE INICIO SUBITO 73%
TAQUIPNEA 53%
DOLOR TORACICO DE TIPO PLEURITCO 44%
TOS 34%
DISMINUCION DEL MURMULLO VESICULAR 17%
HEMOPTISIS 11%
TAQUICARDIA 100%
ORTOPNEA 28%
INGURGITACION YUGULAR 14%
COMPONENTE PULMONAR REFORZADO 14%
SINCOPE 8%
INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA 5%
TEP ASPECTOS CLÍNICOS
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14. VARIABLE PUNTAJE
CANCER ACTIVO 1,0
HEMOPTISIS 1,0
CIRUGIA RECIENTE 1,5
TVP PREVIA 1,5
FC > 100 1,5
SIGNOS CLINICOS DE TVP 3,0
SIN OTRO DIAGNOTICO 3,0
PROBABILIDAD PRE-PRUEBA
ALTA ≥ 6
MODERADA 2,5 - 5,5
BAJA ≤ 2
Victor F. Tapson. “Acute Pulmonary embolism”. The New England Journal of Medicine, vol 358: 1037 - 1061,March 06, 2008
Criterios de WELLS
jueves, 11 de junio de 15
15. Victor F. Tapson. “Acute Pulmonary embolism”. The New England Journal of Medicine, vol 358: 1037 - 1061,March 06, 2008
Criterios Canadienses de WELLS
% de probabilidad de TEP
> 6 riesgo alto (78%)
2,5 - 5,5 riesgo moderado (28%)
< 2 riesgo bajo (3,4%)
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16. Algoritmo Diagnóstico basado en la escala de WELLS
DIMERO D
Riesgo bajo(<2) ó
Intermedio( 2,5-5,5)
RIESGO ALTO
ECOCARDIOGRAMA
TAC MULTICORTE
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17. Puntos
Edad > 65 años 1
TVP o TEP previos 3
Cirugía bajo anestesia general o fractura
de miembro inferior dentro del mes 2
Cáncer activo (activo o “curado” )de
menos de 1 año 2
Dolor unilateral de pierna 3
Hemóptisis 2
FC 75-94 / min. 3
FC > 95/min. 5
Dolor a la palpación venosa profunda en
miembro inferior y edema unilateral 4
Criterios (Revisados) de GINEBRA para TEP
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18. Criterios (Revisados) de GINEBRA para TEP
> 11 riesgo alto
4-10 riesgo moderado o intermedio
< 3 riesgo bajo
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21. Pruebas complementarias básicas
▶ a) Hemograma, bioquímica y coagulación.
◆ Leucocitosis,
◆ Aumento de VSG, LDH y AST.
◆ La troponina I (TrI) y el BNP o NT-proBNP ayudan a estratificar el riesgo y
predecir el pronóstico, pero no son herramientas para el diagnóstico
▶ b) La gasometría
Hipoxemia, Hipocapnia y Alcalosis respiratoria son un hallazgo común,
aunque una gasometría arterial normal no excluye el diagnóstico.
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22. ▸ Producto de degradación de la fibrina.
‣ Alto valor predictivo negativo(99%) con test ELISA
‣ Valor limitado cuando hay alta probabilidad clínica
‣ Valor anormal: > 500 ng/ml
DÍMERO D
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23. DÍMERO D
Falsos negativos:
*Tratamiento con warfarina
*Síntomas de más de 3 días
*Presencia de trombos pequeños
*Infarto pulmonar aislado
*Trombosis venosa distal aislada
Emerg Med Clin N Am (2012) 30:329
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24. EKG.. Patrón de Mac Ginn - White
(1935)
TEP ASPECTOS CLÍNICOS
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25. ▶ c) El electrocardiograma.
◆ 70% con normalidades en el ECG, aunque suelen ser
inespecíficas.
Alteraciones en el segmento ST y onda T.
Datos de sobrecarga de ventrículo derecho :
El patrón S1Q3T3,
Inversión de la onda T de V1 a V3 o
Bloqueo completo o incompleto de rama derecha*
TEP ASPECTOS CLÍNICOS
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26. S1 Q3 T3
Q S
S
DI
DII
DIII
S V1,2,3
ELECTROCARDIOGRAMA
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27. ▶d) La radiografía de tórax
(generalmente es inespecífica )
◆ Hallazgos más frecuentes
Cardiomegalia
Derrame pleural, Atelectasia o Elevación de hemidiafragma
◆ Menos frecuentes
El signo de Westermark (oligohemia focal)
La joroba de Hampton (condensación parenquimatosa triangular en
la base pulmonar); éste último se asocia con infarto pulmonar.
La radiografía suele ser normal en el 12% de los casos.
TEP ASPECTOS CLÍNICOS
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37. Ha reemplazado al centellograma
de V/Q y a la arteriografía
pulmonar y es la modalidad de
imagen principal para el
diagnóstico en sospecha de TEP .
Permite diagnósticos alternativos
hasta el 67%.
Mayor sensibilidad y especificidad
con tomógrafos helicoidales con
mayor cantidad de pistas.
Valor predictivo negativo cercano
al 100%.
ANGIOTOMOGRAFIA HELICOIDAL
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42. ‣Vena cava inferior dilatada sin colapso inspiratorio
‣Tamaño del VD = VI: moderada dilatación del VD
(relación normal VD:VI= 0,6: 1)
‣ Tamaño del VD > VI: marcada dilatación del VD
Dilatación del VD > 25-30 mm
‣Desviación del septum hacia la izquierda
‣Aplanamiento septal
‣Hipoquinesia del VD con afinamiento de la pared
‣Insuficiencia tricuspidea
‣Dilatación de aurícula derecha
‣Presión de la arteria pulmonar elevada
ECOCARDIOGRAFIA
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44. Confirmación de TEP:
*AngioTAC positiva
*Ecografía venosa proximal positiva
*Centellograma V/Q de alta probabilidad
Exclusión de TEP:
*AngioTAC helicoidal negativa
*AngioTAC y ecografía venosa proximal negativas
*Ecografía venosa proximal negativa
*Dimero D (ELISA) < 500 ng/ml
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45. CLASIFICACIÓN DE TEP EN
CATEGORIAS PRONOSTICAS
‣ TEP masivo (20%)
‣ TEP submasivo (32%)
‣ TEP no masivo (48%)
Cardiol Clin (2013) 31:503
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46. SOSPECHA DE TEP
SHOCK ó HIPOTENSION
SI
ALTO
RIESGO
NO ALTO
RIESGO
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47. SOSPECHA DE TEP SIN SHOCK/HIPOTENSION
Evalúe Probabilidad Clínica de TEP
Probabilidad Baja/Intermedia
o TEP no Probable
Probabilidad Clínica Alta
o TEP Probable
DIMERO D
ANGIOTAC ANGIOTAC
POSITIVONEGATIVO
NO TEP CONFIRMADO
NO TRATAMIENTO TRATAMIENTO
NO TEP CONFIRMADO
NO TRATAMIENTO TRATAMIENTO
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48. º
SOSPECHA CLINICA DE TEP
SHOCK / HIPOTENSION
SI NO
Algoritmo Dx 1
TEP (+)
ALTO RIESGO
Algoritmo Dx 2
Evalúe Riesgo (PESI sPESI)
TEP (+)
PESI = I-II
sPESI = 0
Bajo Riesgo
PESI = III-IV
sPESI ≥ 1
Riesgo Intermedio
Eco/CT (Función VD)
AMBOS ( + )
UNO ( + ) OTRO(-)
Riesgo Intermedio ↑ Riesgo Intermedio ↓
REPERFUSION
PRIMARIA
A/C - Probable
Reperfusión de rescate
A/C
Hospitalizar
A/C
Considerar Tto Ambul.
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49. TRATAMIENTO DEL TEP SEGÚN EL RIESGO
ALTO
INTERMEDIO
BAJO
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50. TRATAMIENTO DEL TEP EN FASE AGUDA
Heparina no fraccionada
(intravenosa)
80 UI/Kg en bolo iv, seguido de una infusión
continua a 18 UI/Kg/h
Heparina de bajo peso
molecular *(subcutánea).
ENOXAPARINA
1,0 mg/kg cada 12 horas o 1,5 mg/kg una vez al día
(Si CCl < 30 ml/min, reducir la dosis a 1 mg/Kg una
vez al día. Considerar HNF en infusión como
alternativa).
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51. TRATAMIENTO DEL TEP EN FASE AGUDA
Nuevos anticoagulantes orales
Rivaroxaban ( EINSTEIN-PE)
Un inhibidor directo del factor Xa,con un inicio de acción rápido (entre 2 y 4 horas). El estudio
EINSTEIN-PE ha demostrado en su reciente publicación un perfil de eficacia y seguridad para el tratamiento del TEP de
no alto riesgo, similar al tratamiento clásico con HBPM y fármacos antivitamina K. En España, está aprobado su uso
para tal indicación, sin estar financiada por el SNS.
Dabigatrán ( RE-COVER)
Inhibidor directo de forma potente, competitiva y reversible la trombina,
bloqueando la formación de fibrina a partir de fibrinógeno y la agregación plaquetaria dependiente de la trombina6
Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, Mismetti P, Schellong S, Eriksson H, et al., RE-COVER
Study Group. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism.
N Engl J Med. 2009;361:2342---52.
Büller HR, Prins MH, Lensing AWA, Decousus H, Jacobson BF, Minar E, et al., EINSTEIN-PE
investigators. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J
Med. 2012;366:1287---97
jueves, 11 de junio de 15
