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    Psoriasis Psoriasis Presentation Transcript

    • PSORIASISAntonio André García Gil
    • DEFINICIÓN La psoriasis es una enfermedad cutáneainflamatoria, autoinmunitaria, crónica y recidivante que cursa a brotes irregulares de intensidad variable, que se caracteriza por la presencia delesiones de tipo placa eritemato-descamativa, bien delimitadas.P. Belmar Flores, E. Martín Sáez, M. Fernández Lorente y P. Jaén Olasolo. Psoriasis. Medicine 2004; 9(23): 1494-1502 Vicente Oliver y José Luis Sánchez-Carazo. Psoriasis. An Pediatr Contin. 2007;5(1):59-62
    • EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia de la psoriasis se estima en 2 % en el continente Europeo y en EE.UU., sin embargo es menor en Sudamérica (0,97%). No se ha observado diferencias en cuanto a la prevalencia en los distintos sexos. Aunque la edad de inicio en mujeres es más temprana. La incidencia es mayor en la tercera década de la vida. No obstante se ha descrito un segundo pico en la sexta década. Entre el 85 y el 90% de los casos de psoriasis comprenden la del tipo vulgar. Fitzpatrick, TB. Dermatología en medicina general. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, 7ma. Ed. 2008 Michael P. Schön, M.D., and W.-Henning Boehncke, M.D. Medical Progess Psoriasis. N Engl J Med 2005;352:1899-912 E. Gallo Gutiérrez y R. Navarro Tejedor. Psoriasis y patología eritemato descamativa. Medicine. 2010;10(47):3131-9
    • EPIDERMIS HISTOPATOLOGÍA• Hiperqueratosis con focos de paraqueratosis• Hipogranulosis o ausencia focal de la capa granulosa• Acantosis• Neutrofilos aislados, en cúmulos en el estrato espinoso alto (pústula espongiforme de Kogoj) y la capa córnea (micro-abcesos de Munroud- Sabouraud).DERMIS• Edema y elongamiento papilar• Proliferación y tortuosidad de los capilares papilares• Infiltrado perivascular de células CD8+ T cells are detected in the mononucleadas en dermis papilar epidermis. Frank O. Nestle, M.D., Daniel H. Kaplan, M.D., Ph.D., and Jonathan Barker, M.D. Mechanisms of disease Psoriasis. N Engl J Med 2009;361:496-509 P. Belmar Flores, E. Martín Sáez, M. Fernández Lorente y P. Jaén Olasolo. Psoriasis. Medicine 2004; 9(23): 1494-1502
    • En comparación con la piel normal ( A), la epidermis en la piel psoriásica (B) se caracterizapor drásticas alteraciones histopatológicas, como acantosis (engrosamiento de las capas decélulas viables) con alargamiento de las crestas epidérmicas (puntas de flecha),marcada hiperqueratosis (engrosamiento de la capa córnea), pérdida de la capa granular, yparaqueratosis (núcleos en el estrato córneo). Además, los vasos sanguíneos de la dermis seincrementan en número y tamaño (angiogénesis), que se retuercen y lleganhasta lugares directamente debajo de la epidermis (flechas). Finalmente, un infiltradoleucocítico mixto se ve en tanto la dermis y la epidermis. Michael P. Schön, M.D., and W.-Henning Boehncke, M.D. Medical Progess Psoriasis. N Engl J Med 2005;352:1899-912
    • CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Superficie formada por Delimitadas y de bordes escamas plateadas no nítidos cohesivas Características fundamentales de la lesión psoriásica Por debajo de las escamas Signo de Auspitz la piel muestra un eritema brillante y homogéneo Fitzpatrick, TB. Dermatología en medicina general. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, 7ma. Ed. 2008.
    •  Lesiones de tamaño variable Actividad variable (fase crónica estacionaria – resolución – exacerbación) Signo de Auspitz tiene valor diagnóstico. Ausente en psoriasis pustulosa e inversa. Fenómeno de Koebner Faber y Nall : afectación de uñas de manos 50%, de los pies 35% Fitzpatrick, TB. Dermatología en medicina general. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, 7ma. Ed. 2008.
    • FORMAS CLÍNICAS Psoriasis vulgar  Psoriasis estacionaria crónica o en placas  Psoriasis guttata o en gotas  Psoriasis inversa  Psoriasis palmoplantar Psoriasis eritrodérmica Psoriasis pustulosa  Pustulosa palmo-plantar  Acrodermatitis continua de Hallopeau  Pustulosa generalizada aguda o von Zumbusch Fitzpatrick, TB. Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. Mc Graw Hill, 5ta. Ed. 2007
    • PSORIASIS VULGARFACTORES DESENCADENANTES: TIPOS: Trauma físico: Fenómeno de  Tipo inflamatoria eruptiva koebner (guttata)  Estable crónica (placa) Infección estreptocócica (P. guttata) Estrés SÍNTOMAS:  Prurito, especialmente en cuero Medicamentos: glucocorticoides cabelludo y región ano-genital, sistémicos, litio, antimaláricos, no doloroso interferón, bloqueadores beta adrenérgicos LESIÓN: Alcohol ?  Pápulas eritematosas de bordes definidos con escama plateada, que elimina fácilmente al rascado
    • PSORIASIS EN PLACAS Es la forma más frecuente. Placas eritematosas opacas con escamas plateadas, laminares débilmente adherentes. Distribución simétrica en zonas de extensión (codos, rodillas), cuero cabelludo, región lumbosacra, palmas y plantas. Tamaño variable E. Gallo Gutiérrez y R. Navarro Tejedor. Psoriasis y patología eritemato descamativa. Medicine. 2010;10(47):3131-9 Fitzpatrick, TB. Dermatología en medicina general. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, 7ma. Ed. 2008.
    • Placa psoriásica crónica establePlaca psoriásicatemprana
    • Afectaciónpalmo-plantar  Hiperqueratosis masiva color blanco plateado o amarillento y descamación.  Difícil resolución  Puede haber fisuras dolorosas y hemorragia. Fitzpatrick, TB. Dermatología en medicina general. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, 7ma. Ed. 2008.
    • Afectación del cuero cabelludo  Placas con bordes definidos con escamas gruesas adherentes.  Difuso o aislado  Muy pruriginosa  No conduce a pérdida del cabello.  Puede ser parte de la psoriasis generalizada, coexistir con placas aisladas o ser el único sitio involucrado.
    • PSORIASIS GUTTATA Las placas son de pequeño tamaño (0,5 – 1,5cm) Predominio: Tronco y raíz de extremidades. Menor sobre rostro y cuero cabelludo, usualmente respetan palmas y plantas. Es más frecuente en niños y adultos jóvenes. Frecuentemente asociada a infección faríngea por Streptococcus pyogenes. Buen pronóstico, comúnmente de resolución espontánea E. Gallo Gutiérrez y R. Navarro Tejedor. Psoriasis y patología eritemato descamativa. Medicine. 2010;10(47):3131-9 Fitzpatrick, TB. Dermatología en medicina general. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, 7ma. Ed. 2008.
    • PSORIASIS INVERSA Placas eritematosas, brillantes, de bordes definidos, poco descamativas, con fisuras en zona central. Afecta característicamente a los pliegues. E. Gallo Gutiérrez y R. Navarro Tejedor. Psoriasis y patología eritemato descamativa. Medicine. 2010;10(47):3131-9 Fitzpatrick, TB. Dermatología en medicina general. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, 7ma. Ed. 2008.
    • PSORIASISUNGUEAL Depresión puntiforme en placa ungueal. Decoloración en mancha de aceite (progresa en sentido proximal) Onicodistrofia grave: hiperqueratosis subungueal y onicólisis. E. Gallo Gutiérrez y R. Navarro Tejedor. Psoriasis y patología eritemato descamativa. Medicine. 2010;10(47):3131-9 Fitzpatrick, TB. Dermatología en medicina general. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, 7ma. Ed. 2008.
    • PSORIASIS ERITRODÉRMICA Afecta a más del 90%de la SC Etiología: Uso de esteroides potentes en áreas extensas de SC, esteroides de deposito o por VO, suspensión abrupta de terapia sistémica (ciclosporina, metotrexato), complicación de la fototerapia. Mayor componente eritematoso y menos descamativo. Sintomatología sistémica: fiebre y malestar general. Complicaciones: hipertermia, infecciones cutáneas (pueden desembocar en sepsis), alteraciones hidroelectrolíticas e hiposideremia. E. Gallo Gutiérrez y R. Navarro Tejedor. Psoriasis y patología eritemato descamativa. Medicine. 2010;10(47):3131-9 Fitzpatrick, TB. Dermatología en medicina general. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, 7ma. Ed. 2008.
    • Fitzpatrick, TB. Dermatología en medicina general. Editorial Médica Panamericana,Buenos Aires, 7ma. Ed. 2008.
    • PUSTULOSIS PALMO-PLANTAR Edad de presentación 50-60 años Más común en mujeres (4:1) Pústulas 2-5mm Pruriginosas, erupciones van y vienen en ondas. E. Gallo Gutiérrez y R. Navarro Tejedor. Psoriasis y patología eritemato descamativa. Medicine. 2010;10(47):3131-9 Fitzpatrick, TB. Dermatología en medicina general. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, 7ma. Ed. 2008.
    • ACRODERMATITIS CONTINUA DEHALLOPEAU Afectación pustulosa de la falange distal, que puede comprometer la matriz ungueal y dar como resultado la destrucción de la lámina. Aunque puede afectar a los pies, es más frecuente en los dedos de las manos. E. Gallo Gutiérrez y R. Navarro Tejedor. Psoriasis y patología eritemato descamativa. Medicine. 2010;10(47):3131-9 Fitzpatrick, TB. Dermatología en medicina general. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, 7ma. Ed. 2008.
    • PSORIASIS PUSTULAR AGUDAGENERALIZADA (VON ZUMBUSCH) Potencialmente mortal Pústulas estériles de 2-3mm de diámetro, generalmente se desarrollan en áreas de piel muy eritematosa No suele haber lesiones en rostro Fiebre, malestar general, debilidad generalizada y leucocitosis. Complicaciones: infecciones recurrentes, hipoalbuminemia, trombosis venosa profunda, daño hepático o renal. E. Gallo Gutiérrez y R. Navarro Tejedor. Psoriasis y patología eritemato descamativa. Medicine. 2010;10(47):3131-9 Fitzpatrick, TB. Dermatología en medicina general. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, 7ma. Ed. 2008.
    • TIPOS DE PSORIASIS SEGÚN SUGRAVEDAD 70%-80% forma leve de psoriasis, 12%-15% moderada 5%-10% sufre formas graves. Psoriasis leve: variedad en gotas y forma en placas con afectación de la SC <10% Psoriasis moderada: placas ocupan del 10-25% SC, siempre y cuando respeten manos, pies, genitales, pliegues y región facial (áreas incapacitantes) y no haya artropatía. Psoriasis grave: afectación >25% SC, se localizan en zonas incapacitantes, y hay artropatía o afectación psicológica. P. Belmar Flores, E. Martín Sáez, M. Fernández Lorente y P. Jaén Olasolo. Psoriasis. Medicine 2004; 9(23): 1494-1502
    • INMUNOPATOGENIA
    • Frank O. Nestle, M.D., Daniel H. Kaplan, M.D., Ph.D., and Jonathan Barker, M.D. Mechanisms ofdisease Psoriasis. N Engl J Med 2009;361:496-509
    • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Psoriasis crónica en placas  Eritrodermia psoriásica  Eccema numular  Dermatitis atópica  Micosis fungoide, estadio en  Erupción medicamentosa placas  Dermatitis por contacto generalizada  Tinea corporis  Eritrodermia ictiosiforme Psoriasis en gotas  Eccema  Pitiriasis rosada  Leucemias y linfomas  Pitiriasis liqueniforme  Sífilis psoriasiforme  Psoriasis pustulosa Generalizado  Tinea corporis  Pustulosis exantemática aguda Psoriasis invertida  Intertrigo simple  Psoriasis Palmoplantar  Intertrigo candidiásico  Eccema dishidrótico  Enfermedad de Darier  Tinea pedis  Bactérides de Andrews
    • COMORBILIDADES J.C. Moreno-Giménez, R. Jiménez-Puya y M. Galán-Gutiérrez. Comorbilidades en psoriasis. Actas Dermosifi liogr. 2010;101(Supl. 1):55-61
    • TRATAMIENTO
    • TRATAMIENTOS APROBADOS POR LA FOODAND DRUG ADMINISTRATION (FDA) J Chalela M, C González A, L Castro G. Guías de Manejo de la Psoriasis- Consenso Colombiano. Asociación Colombiana de Dermatología y Cirugía Dermatológica 2008
    • ESTRATEGIAS DE MANEJO  Objetivos: aumentar la efectividad de los tratamientos, mejorar la tolerancia y disminuir la toxicidad asociada a un solo agente.  La terapia rotativa permite minimizar la toxicidad de los diferentes tratamientos al disminuir la dosis acumulada.  La terapia secuencial establece el uso de un agente farmacológico potente que maximice el efecto terapéutico inicial y la introducción de transición de un agente de mantenimiento que permita la suspensión del primer medicamento.  La terapia combinada permite el uso de bajas dosis de cada uno de los agentes.Marta Ferran Farrés y Ramón M. Pujol Vallverdu. Tratamiento de la psoriasis moderada-grave. Piel (Barc., Ed. impr.) 2010; 25(3) :161–170 J Chalela M, C González A, L Castro G. Guías de Manejo de la Psoriasis- Consenso Colombiano. Asociación Colombiana de Dermatología y Cirugía Dermatológica 2008
    • E. Gallo Gutiérrez y R. Navarro Tejedor.Psoriasis y patología eritemato descamativa. Medicine. 2010;10(47):3131-9
    • E. Gallo Gutiérrez y R. Navarro Tejedor. Psoriasis y patología eritemato descamativa. Medicine. 2010;10(47):3131-9
    • Se utilizan según su potencia en lasdiferentes áreas corporales.La potencia guarda relación con elgrupo de corticoide, su concentracióny con el vehículo utilizado.Los de mayor potencia serecomiendan para uso en palmas yplantas, los de moderada potencia,para tronco y extremidades, y los debaja potencia, para cara, genitales ypliegues. Josep Manel Casanova, Verónica Sanmartín, Xavier Soria, Marta Ferran, Ramon M. Pujol y Miquel Ribera. Tratamiento tópico de la psoriasis. Piel. 2009;24(10):557-68
    • Dosificación de la radiación UVA según el fototipo de pielJ Chalela M, C González A, L Castro G. Guías de Manejo de la Psoriasis- Consenso Colombiano. Asociación Colombiana de Dermatología y Cirugía Dermatológica 2008
    • E. Gallo Gutiérrez y R. Navarro Tejedor. Psoriasis y patología eritemato descamativa. Medicine. 2010;10(47):3131-9
    • Criterios para iniciar terapia biológica  Desarrollo o alto riesgo de desarrollar toxicidad relacionada con los medicamentos estándar (acitretín, ciclosporina, metotrexate, PUVA o UVB)  Pacientes en quienes esté contraindicado o no hayan tolerado la terapia sistémica convencional.  Pacientes con falla terapéutica (no se ha obtenido una disminución, por lo menos, del 50% en el índice de área y de gravedad de la psoriasis o menos de 5 puntos de mejoría en la escala de calidad de vida después de 3 meses de tratamiento)  Psoriasis que sólo puede ser controlada con el paciente hospitalizado.  Formas clínicas inestables, graves que pueden comprometer la vida del paciente (eritrodermia o psoriasis pustulosa).  Pacientes con artritis psoriásicaJ Chalela M, C González A, L Castro G. Guías de Manejo de la Psoriasis- Consenso Colombiano. Asociación Colombiana de Dermatología y Cirugía Dermatológica 2008