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Colecistitis, colelitiasis y coledocolitiasis 1
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Colecistitis, colelitiasis y coledocolitiasis 1

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  • 1. COLECISTITIS, COLELITIASIS Y COLEDOCOLITIASIS Esp. Ana Maria Bastidas E.
  • 2. ANATOMIA VESICULAR
  • 3. CONTENIDO BILIAR
    • La bilis es un líquido ácido, neutro o ligeramente alcalino segregado por el hígado y vertido mediante un conducto en la vesícula biliar. la bilis puede ser un líquido acuoso, poco denso, al cual la vesícula biliar le añade una secreción mucosa para formar una sustancia compleja más densa y más viscosa, constituida por sales biliares, proteínas, colesterol, hormonas y enzimas. La bilis ayuda a promover la digestión, estimular los movimientos peristálticos y la absorción, y para eliminar el exceso de colesterol y los productos de degradación procedentes de los glóbulos rojos que son demasiado viejos.
  • 4. COLELITIASIS
  • 5. COLELITIASIS
    • Es la presencia de cálculos en la vesícula biliar sin ningún síntoma asociado.
    • Estos se forman dentro de la vesícula, un órgano que almacena la bilis que excreta el hígado.
    • La bilis es una solución de agua, sales, lecitina, colesterol y otras substancias. Si la concentración de estos componentes cambia puede que pasen de ser una solución a formar cálculos.
  • 6. CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO:
    • Se presentan frecuentemente sin síntomas y generalmente se descubren de una manera incidental por medio de un examen de rayos – X rutinario, cirugía o autopsia.
    • Más frecuentes en las mujeres, indígenas, estadounidenses y personas mayores de 40 años de edad.
    • Otros factores de riesgo: los hereditarios y étnicos, obesidad, diabetes, cirrosis del hígado, nutrición intravenosa a largo plazo (nutrición parenteral total) y ciertas operaciones de úlceras pépticas.
  • 7. FISIOPATOLOGIA
    • Perdida Anormal de ácidos biliares
    • Disminución en la producción de ácidos biliares
    • Aumento del colesterol
  • 8. Cálculos de Colesterol
    • Un exceso en la producción o excreción del colesterol.
    • Descenso en la secreción de sales biliares y lecitina.
    • Por una insuficiente producción de l ácido quenoxedoico.
  • 9. Cálculos Pigmentados
    • Por un exceso de bilirrubina libre
    • Por desconjugación de la bilirrubina conjugada con la bilis
    • Por interacción sustancia como calcio y cobre que ayudan a precipitar los cálculos pigmentados de bilirrubina.
  • 10. Cálculos Pigmentados Puros
    • Se forman a partir de bilirrubina pura o de colesterol puro, se presentan exclusivamente con la hemólisis y siempre en la vesícula .
    • Tamaño
    • Pigmentos biliares , grano de arena
    • Colesterol , tamaño de una cereza
    • Mixtos , huevo de gallina
  • 11.
    • Dolor en hipocondrio derecho o en el epigastrio, el cual puede ser:
      • Recurrente
      • Agudo, tipo calambre o sordo
      • Puede irradiarse a la espalda o debajo del omóplato derecho
      • Puede empeorarse con la ingestión de alimentos grasos o grasientos
      • Se presenta pocos minutos después de las comidas
    • Ictericia
    • Fiebre
    • Otros síntomas asociados:
    • Náuseas y vómitos
    • Acidez estomacal
    • Gas o flatulencia excesiva
    • Indigestión abdominal
    • Llenura abdominal (gases)
    • Heces color arcilla
    SIGNOS Y SINTOMAS
  • 12. COMPLICACIONES
    • Colecistitis aguda
    • Colecistitis crónica
    • Colangitis
    • Colédocolitiasis
    • Pancreatitis
  • 13. COLECISTITIS
    • COLECISTITIS AGUDA
    • ALITIASICA LITIASICA
    • 5% 95%
    • COLECISTITIS CRONICA
  • 14. COLECISTITIS AGUDA
    • Es la inflamación de la pared de la vesícula biliar y del revestimiento abdominal circundante que puede causar peritonitis y muerte si no se da tratamiento adecuado.
    • Consumo de alcohol.
    • Presencia de cálculos en la vesícula o en el conducto cístico.
    • Infección bacteriana en el sistema de conductos biliares.
    • Disminución de la circulación sanguínea a la vesícula biliar.
    • Sedimentos en la vesícula biliar.
    • Tumor de la vesícula biliar, páncreas o hígado.
  • 15. COLECISTITIS LITIASICA AGUDA
  • 16. COLECISTITIS LITIASICA AGUDA
    • Es la inflamación aguda de la vesícula biliar causada por la obstrucción del cuello de la vesícula biliar o del conducto cístico, por un calculo.
  • 17. FISIOPATOLOGIA
    • Cálculos biliares
    • Irritación por ácidos biliares
    • Obstrucción del flujo biliar
    • Paso de sales biliares a los tejidos
    • Destrucción de la mucosa
    • Exposición del epitelio
    • Inflamación de la mucosa
    • Distensión vesicular
    • Presión intraluminal
    • Obstrucción linfática y venosa
    • Isquemia y necrosis
  • 18. COLECISTITIS LITIASICA AGUDA
  • 19. SIGNOS Y SINTOMAS
    • Dolor en hipocondrio derecho y/o epigastrio.
    • Ataques de dolor recurrentes después de las comidas.
    • Rigidez de los músculos abdominales del lado derecho.
    • Náuseas.
    • Vómitos.
    • Anorexia.
    • Fiebre moderada.
    • Escalofríos.
    • Diaforesis.
    • Pesadez abdominal.
    • Ictericia - color amarillo de la piel y de los ojos.
    • Heces blandas y de color claro.
  • 20. COLECISTITIS ALITIASICA AGUDA
  • 21. COLECISTITIS ALITIASICA AGUDA
    • DEFINICION: I nflamación aguda de la vesícula biliar en ausencia de cálculos.
    • ETIOLOGIA: La colecistitis alitiasica es de origen incierto, puede deberse a muchos factores; la enfermedad tiende a ocurrir después o en coexistencia con otras enfermedades, ante todo traumatismo importante, quemaduras o cirugías.
    • Otras situaciones que se sabe que le preceden son: Vasculitis sistémica, enfermedad isquemia ateroesclerotica grave (en edades avanzadas), transfusiones múltiples, septicemia bacteriana, partos y enfermedades debilitantes como sarcoidosis, lupus eritematoso, SIDA.
  • 22. FISIOPATOLOGIA
    • Ocurre estasis de la bilis vesicular en ausencia de contracción regular estimulada por la colecistocinina, que es liberada por ciertos productos de la digestión en la porción superior del intestino delgado.
    • La máxima concentración de la bilis, la reduce a un material viscoso conocido como sedimento o lodo biliar, el cual produce obstrucción funcional del orificio de salida de la vesícula, lo que da como resultado una secuencia de edema, obstrucción linfática y venosa, isquemia y necrosis. La estasis de la bilis en la vesícula puede hacerla también mas susceptible a la proliferación de bacterias y a la posible invasión bacteriana de la pared vesicular.
  • 23. SIGNOS Y SINTOMAS
    • Los síntomas son idénticos a los de la colecistitis litiasica aguda, excepto que pueden estar ausentes o cubiertos por síntomas de un estado subyacente o previo.
  • 24. COLECISTITIS CRONICA
  • 25. COLECISTITIS CRONICA
    • Es la inflamación de la vesícula biliar que persiste por un período de tiempo prolongado.
    • Regularmente se asocia con colelitiasis.
    • En la mayoría de los casos son abacterianas y se producen por la irritación química de una bilis supersaturada, por el reflujo de jugos pancreáticos a las vías biliares.
    • La colecistitis crónica es causada por ataques leves y repetitivos de colecistitis aguda que produce:
    • Infiltrado crónico inflamatorio
    • Aplanamiento de la mucosa
    • Fibrosis y engrosamiento de las paredes de la vesícula biliar, la cual comienza a encogerse y finalmente pierde la capacidad para desempeñar su función de concentrar y almacenar la bilis.
  • 26.
    • Las diversas formas que puede asumir la vesícula biliar como consecuencia de la colecistitis crónica, destacan tres variantes peculiares:
    • 1. Vesícula escleroatrófica: pequeña, de lumen estrecho y pared fibrosa, amoldada sobre los cálculos del lumen que aparecen fuertemente adheridos a ella.
    • 2. Hidrops vesicular: vesícula aumentada de volumen, pálida. Al corte, muy distendida por un líquido incoloro de aspecto sero-mucoso; un cálculo enclavado en el bacinete; pared fibrosa convertida en una delgada lámina.
    • 3. Vesícula en porcelana: vesícula de pared fibrosa y calcificada su superficie interna es blanca y lisa.
  • 27.
    • Vesícula distendida, con un cálculo mixto enclavado en el bacinete.
    • Pared engrosada, blanquecina, fibrosa. Mucosa atrófica. (HIDROPS VESICULAR).
  • 28.
    • Vesícula biliar con mucosa granulosa, surcada por estrías pálidas. (HIDROPS VESICULAR).
    • Vesícula biliar distendida. Serosa blanco nacarada con adherencias fibrosas filiformes.
  • 29. SIGNOS Y SINTOMAS
    • Cólico biliar.
    • Leve dolor del hipocondrio derecho o malestar epigástrico.
    • Nauseas
    • Vomito
    • Intolerancia a los alimentos grasos.
  • 30. COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS
    • Perforación de la vesícula
    • Absceso pericolecistico
    • Fístula
    • Peritonitis generalizada
    • Septicemia
    • Agravamiento de una enfermedad previa, con descompensación cardiaca, pulmonar, renal o hepática
    • Muerte
  • 31. COLEDOCOLITIASIS
  • 32. COLEDOCOLITIASIS
    • Es la presencia de un cálculo biliar en el conducto biliar común. Dicho cálculo puede consistir en pigmentos biliares y/o sales de calcio y colesterol que se forman en el tracto biliar.
  • 33.  
  • 34. Los cálculos mas comunes de las vías biliares se encuentran en un 8 a 16 % de los pacientes que tienen colelitiasis. La incidencia aumenta con la edad. En la mayor parte de los casos, los cálculos biliares emigran de la vesícula, el hecho de que a menudo tengan un diámetro mayor que el conducto cistico sugiere que crecen dentro de las vías biliares.
  • 35. Entre los factores de riesgo están los antecedentes de colelitiasis (cálculos biliares) en la historia clínica . Una causa sospechada pero no comprobada de cálculos primarios de las vías biliares es la disfunción del mecanismo del esfínter del colédoco, con estasis biliar y dilatación considerable de las vías biliares.
  • 36. FISIOPATOLOGIA
    • Los cálculos se forman dentro de las vías biliares son llamados cálculos primarios del colédoco, están compuestos de bilirrubinato de calcio. Se estima que la causa de los cálculos de bilirrubinato de calcio es la precipitación de la bilirrubina no conjugada en la forma de sales de calcio. Normalmente la bilirrubina se conjuga con el acido glucoronico.
  • 37. La formación de los cálculos comienza cuando el diglucuronido de bilirrubina soluble es desconjugado por la glucoronidasa beta que deja sin conjugar la bilirrubina insoluble para precipitarse con calcio. Las bacterias también liberan fosfolipasas, las cuales hidrolizan lecitina en la bilis para formar lisolecitina, estearato y palmitato. La fijación del calcio biliar forma estearato y palmitato de calcio, los cuales forman capas en los cálculos de bilirrubinato de calcio.
  • 38.  
  • 39. SIGNOS Y SINTOMAS
    • Los cálculos del colédoco son asintomático o causan cólicos biliares, obstrucción de las vías biliares, colangitis o pancreatitis.
    • Náuseas
    • Vómitos
    • Fiebre
    • Ictericia
    • Pérdida del apetito
    • Escalofríos
    • Ictericia
    • Dolor abdominal en el cuadrante superior derecho o en el centro del abdomen superior que:
      • puede irradiarse hacia el hombro derecho
      • puede ser agudo, tipo cólico o sordo
      • puede ser recurrente
      • puede extenderse hacia la espalda
      • empeora con la ingestión de grasas
      • ocurre a los pocos minutos después de las comidas
  • 40. COMPLICACIONES
    • Una obstrucción persistente total del conducto biliar común puede ocasionar colangitis , una infección del árbol biliar potencialmente mortal que es una emergencia médica. Así mismo, una obstrucción en el conducto biliar común puede conducir a una obstrucción en el conducto pancreático que puede causar pancreatitis .
  • 41. PRUEBAS DIAGNOSTICAS
    • Hemograma completo :
    • leucocitosis 10.000-15.000 con predominio neutrofilo y sedimentación elevada.
    • (En los pacientes tratados con antiinflamatorios o en los ancianos el recuento puede ser normal).
    • Bilirrubina Sérica aumentada. Los valores normales de bilirrubina son los siguientes: Bilirrubina directa (0,1 a 0,3 mg/100 ml); Bilirrubina indirecta (menor de 1,0 mg/ml); Bilirrubina total (0,3 a 1,0 mg/100 ml). .
    • Grasa fecal (Colelitiasis)
    • Colédocolitiasis:
    • Pruebas de la función hepática
    • Enzimas pancreáticas: Amilasa sérica aumentada. El rango normal es de 23 a 85 U/L. Algunos laboratorios dan un rango de 40 a 140 U/L
    • Lipasa en adultos de 10 a 140 U/L ypersonas mayores de 60años de 18 a 180 U/l
  • 42. ULTRASONIDO ABDOMINAL
  • 43. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA TC del abdomen superior mostrando múltiples cálculos biliares
  • 44. RADIOGRAFÍA ABDOMINAL
  • 45. COLECISTOGRAMA ORAL
    • El colecistograma es un procedimiento de rayos X utilizado para ayudar a evaluar la vesícula biliar.
    • Para llevarlo a cabo es necesario consumir una dieta especial antes del examen y se deben ingerir tabletas de contraste para visualizar la vesícula biliar en la placa de rayos X.
  • 46. COLANGIOGRAMA
    • Se utiliza medio de contraste para mejorar la radiografía.
    • En la vesícula biliar hay múltiples cálculos.
    • Colecistograma de un paciente con cálculos biliares.
  • 47. GAMMAGRAFÍA CON RADIONÚCLIDOS DE LA VESÍCULA BILIAR
    • La gammagrafía de la vesícula biliar con radionúclidos se realiza inyectando un trazador químico radioactivo en el torrente sanguíneo.
    • Ésta detecta los rayos gamma al ser emitidos desde el rastreador.
  • 48. CPRE (COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA) Coledocolitiasis múltiple.
  • 49.
    • Colédocolitiasis:
    • Colangiograma transhepático percutáneo (PTCA)
    • MRCP (colangiopancreatografía por resonancia magnética)
  • 50. TRATAMIENTO MEDICO DE LAS VÍAS BILIARES
  • 51. ACIDO URSODESOXILICO:
    • Acido biliar apropiado para diluir los cálculos biliares
    • Se administra en dosis de 10 a 13mg/kg/día
    • Ideal en cálculos flotantes o ricos en colesterol, y cálculos no flotantes.
  • 52. TERAPÉUTICA DE DISOLUCIÓN POR CONTACTO
    • Solvente que disuelve los cálculos de colesterol.
    • Se instala directamente en la vesícula biliar, a través de un catéter colocado por vía percutanea o endoscópica.
    • El agente éter metil ter butírico, disuelve los cálculos de colesterol de 1 a 3 días, como sucede con la terapéutica oral de disolución de ácidos biliares.
  • 53. LIPTOTRISINA CON ONDA DE CHOQUE EXTRACORPORAL (LOCHE)
    • Se enfocan ondas de choque de amplitud alta, generada por dispositivos electro hidráulicos externos sobre los cálculos biliares, bajo guía ultrasonografica.
    • Se producen fragmentos pequeños que son luego disueltos con acido biliar oral.
  • 54. TRATAMIENTO QUIRURGICO
  • 55. COLECISTOSTOMIA
    • Suministra descompresión y drenaje de una vesícula biliar distendida o purulenta. También se recurre a ella cuando una reacción inflamatoria notable oscurece la relación anatómica de estructuras criticas.
  • 56. TÉCNICA
    • Se coloca una sutura en jareta en el fondo de la vesícula biliar y se practica una pequeña incisión a través de la serosa de la sutura.
    • Se inserta un trocar para la descompresión.
  • 57.  
  • 58. TÉCNICA
    • Vaciada la vesícula, se introduce una pinza para cálculos en la unión de la ampolla y el conducto cistico y se retira el calculo que provoca la obstrucción.
    • Se instala una sonda foley y se coloca una segunda sutura en jareta concéntrica con la primera.
    • Se tira de las suturas para invertir la serosa
  • 59.  
  • 60. COLECISTECTOMIA ABIERTA
    • Se secciona transversalmente el velo de peritoneo que corre de la ampolla al ligamento hepatoduodenal y se identifica el conducto cistico.
    • Se rodea el conducto cistico con una ligadura, y se aplica tracción. La disección se continua a lo largo del mismo pliegue del peritoneo.
    • Se practica doble ligadura de la arteria cistica y se secciona transversalmente, se incide el peritoneo que cubre la vesícula biliar.
  • 61. COLECISTECTOMIA ABIERTA
    • Se retira la vesícula biliar de su lecho
    • La disección se coloca desde el fondo hacia la unión del conducto cistico con el colédoco.
    • Se forma pedicuro ultimo del conducto cistico y se define la unión entre conducto cistico y colédoco.
    • Se liga el conducto cistico y a continuación se corta transversalmente a unos 3mm de su unión con el colédoco.
  • 62. COLECISTECTOMIA ABIERTA
  • 63. TÉCNICA 2. COLECISTECTOMIA ABIERTA
    • La vesícula biliar también puede extirparse con una técnica denominada retrograda, en la cual se liga el conducto cistico cerca al colédoco.
    • Después de seccionar transversalmente el conducto y la arteria cistica se inicia la disección desde el conducto cistico y se continua hacia fuera en dirección del fondo.
  • 64.  
  • 65. COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA
    • La cavidad peritoneal se insufla con CO2 y se colocan cuatro trocares, el trocar central en la región periumbilical sostiene el laparoscopio unido a un sistema de video.
    • El conducto cistico y la arteria cistica se disecan
    • Después de identificar el conducto cistico, se coloca un catéter dentro para efectuar conlangiografia
    • Luego se secciona el conducto cistico
    • Con la arteria cistica y el conducto cistico seccionados, se retira la vesícula biliar.
  • 66. COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA
  • 67.  
  • 68.  
  • 69. VALORACION DE ENFERMERIA
    • INSPECCION
    • Posición antalgica.
    • Paciente inquieto, cambia frecuentemente de posición.
    • Distensión abdominal.
    • Posible ictericia, (Por la entrada de pigmentos biliares a la circulación, a través de la mucosa vesicular dañada). La presencia de ictericia sugerirá la posibilidad de colédocolitiasis concomitante.
    • PERCUCION
    • Abdomen hipersonoro en caso de perforación de la vesícula (por salida de gas hacia la cavidad peritoneal)
  • 70. VALORACION DE ENFERMERIA
    • PALPACION
    • Punto cístico (Llamado también punto vesicular) Situado en la intersección del borde costal derecho, con el borde externo del músculo recto abdominal derecho.
    • Vesícula distendida, (se percibe como una masa más o menos dolorosa).
    • Signo de Murphy o hipersensibilidad de la vesícula: Pte es incapaz de realizar una inspiración profunda cuando los dedos del examinador hacen presión en el punto cístico.
    • Hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho, epigastrio o ambos.
    • Rigidez muscular.
    • Defensa en el hipocondrio derecho.
    • Hipersensibilidad de rebote (Dolor en reborde hepático derecho)
  • 71. VALORACION DE ENFERMERIA
    • AUSCULTACION
    • Presencia de ruidos peristálticos (Íleo paralítico en caso de peritonitis generalizada).
  • 72. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
    • Alteración de la Nutrición por exceso relacionada con aumento de la ingesta de grasas al organismo.
    • Dolor relacionado con aumento de la presión de las vías biliares evidenciado por posición antálgica.
    • Nauseas relacionado con distensión gástrica debido a distensión biliar.
  • 73. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
    • Déficit de volumen de líquidos relacionado con pérdida activa del volumen de líquidos.
    • Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con dolores cólicos abdominales.
    • Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c proceso infeccioso Protección inefectiva relacionado con perfiles hematológicos anormales.
  • 74. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
    • Riesgo de infección relacionado con alteración de las defensas primarias y proceso invasivo.
    • Perfusion tisular gastrointestinal inefectiva relacionado con distensión abdominal.
    • Ansiedad relacionado con desconocimiento de la enfermedad.
  • 75. CUIDADOS DE ENFERMERIA PRE QUIRURGICOS
    • Reposo en cama durante el ataque agudo de dolor.
    • Administración de LEV.
    • Intubación nasogástrica.
    • Administrar analgésicos, sedantes, antieméticos, antibióticos y vitamina K.
    • Administrar ácido quenodesoxicólico y ácido urodexicólico (para disolver cálculos biliares).
    • Dieta baja en grasas con alto contenido de proteína y carbohidratos.
    • Hemoclásificar.
  • 76. CUIDADOS DE ENFERMERIA POST QUIRURGICOS
    • Estimular al paciente a que respire profundamente para evitar complicaciones respiratorias.
    • Control de líquidos administrados y eliminados.
    • Vigilar sangrado.
    • Auscultar abdomen.
    • Realizar curación de la herida quirúrgica.
    • Vigilar signos de infección (Rubor, calor, edema etc.)
  • 77. CUIDADOS DE ENFERMERIA POST QUIRURGICOS
    • Valorar, registrar el volumen y las características del drenaje. Realizar limpieza del mismo (Drenaje de penrose, tubo en T).
    • El volumen de liquido drenado normal es: 200 a 500 cc en el 1er dia, posteriormente disminuye.
    • Mantener la bolsa de drenaje a un nivel mas bajo que la vesícula biliar.
    • Pinzar el tubo a intervalos antes de retirarlo por completo, valorar la tolerancia del paciente.
    • Retirar el tubo al séptimo dia después de realizar un colangiograma que indique que no existe obstrucción.
    • Vigilar la aparición de complicaciones.
  • 78. Gracias