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  • 1. Programa de Apoyo DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERÚ Ministerio PERÚ a la Reforma del Sector “Año del Centenario de Machu Picchu para el Mundo“ de Salud Salud PARSALUD II ELABORACIÓN DEL PLAN ESTRATÉGICO 2011 – 2021 PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD EN EL PERÚJULIO 2011Esta consultoría fue solicitada por el Despacho Viceministerial de Salud. Fue preparada por el consultorJaime Uriel Johnson Rebaza Del Pino, con la supervisión del especialista del PARSALUD II Edgardo NepoLinares.
  • 2. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú ELABORACIÓN DEL PLAN ESTRATÉGICO 2011 – 2021 PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD EN EL PERÚ Código POA de la actividad: III.3.2.2.c Producto entregable Nº 3 Nombre del producto: Plan Estratégico de la implementación del AUS rumbo al Bicentenario de la República Consultor: Jaime Uriel Johnson Rebaza Del Pino Fecha de entrega: 13 de julio de 2011 -2- Segunda versión del documento
  • 3. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú TABLA DE CONTENIDO ABREVIATURAS, SIGLAS Y ACRÓNIMOS ........................................................................ - 6 - PARTICIPANTES EN LOS TALLERES DE TRABAJO ........................................................ - 7 - RESUMEN EJECUTIVO ...................................................................................................... - 9 - INTRODUCCIÓN ............................................................................................................... - 17 - Experiencias ocurridas en el Perú .............................................................................................. - 18 - La propuesta de aseguramiento universal en salud ................................................................ - 24 - FACTORES CRÍTICOS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL AUS..................................... - 28 - Rectoría ........................................................................................................................................... - 29 - Recursos humanos para la salud ............................................................................................... - 30 - Organización de la Prestación..................................................................................................... - 33 - Financiamiento ............................................................................................................................... - 36 - Ciudadanía y Derechos ................................................................................................................ - 45 - VISIÓN COMPARTIDA DE FUTURO AL 2030 .................................................................. - 46 - OBJETIVOS ESTRATÉGICOS AL 2021 ............................................................................ - 48 - OBJETIVOS ESPECÍFICOS .............................................................................................. - 50 - LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS DE LOS OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................ - 58 - MATRIZ DE CONSISTENCIA DEL PLAN ESTRATÉGICO 2021 PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD ........................... - 81 - BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................. - 82 - ANEXOS............................................................................................................................ - 85 - -3- Segunda versión del documento
  • 4. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Anexo 1: Informe al Congreso de la República sobre el proceso de Implementación del Aseguramiento Universal en Salud.......................................................................... - 86 - Resumen ejecutivo ............................................................................................................ - 86 - Índice ................................................................................................................................. - 92 - Introducción ....................................................................................................................... - 94 - Antecedentes ................................................................................................................................. - 94 - Ley General de Salud y la Ley de Modernización de la Seguridad Social ....................... - 95 - El Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantil ..................................................... - 95 - El Seguro Integral de Salud ..................................................................................................... - 95 - Acuerdos y políticas que preceden al Aseguramiento Universal de Salud ...................... - 96 - Objetivos del Aseguramiento Universal en Salud .................................................................... - 97 - La cobertura poblacional del Aseguramiento Universal en Salud ....................................... - 99 - Características del aseguramiento y su evolución ................................................................. - 101 - El motor del AUS: la extensión de la cobertura del SIS ........................................................ - 105 - Los ámbitos prioritarios de implementación del aseguramiento universal ......................... - 109 - Extensión de la cobertura de EsSalud ..................................................................................... - 111 - Fortalecimiento de la oferta sectorial de servicios de salud para el otorgamiento del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud .............................................................................. - 115 - Inversión en la infraestructura ................................................................................................... - 116 - Planificación de la inversión en el primer nivel de atención.............................................. - 116 - Inversión en infraestructura, equipamiento y mantenimiento en establecimientos de salud - 117 - Mayor disponibilidad de recursos humanos ............................................................................ - 126 - Mejoramiento en la oferta de medicamentos .......................................................................... - 128 - El financiamiento del Aseguramiento Universal de Salud ................................................ - 131 - La estructura del gasto en salud ............................................................................................... - 131 - El gasto del sector público ..................................................................................................... - 132 - Disminución efectiva del financiamiento del régimen subsidiado ........................................ - 134 - -4- Segunda versión del documento
  • 5. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú La prioridad en la asignación del gasto público: los programas estratégicos del presupuesto por resultados ............................................................................................................................. - 137 - Definiendo reglas para la asignación de recursos públicos: la Ley de financiamiento .... - 140 - Fortalecer la conducción nacional, regional y local del Aseguramiento Universal en Salud- 142 - La creación del Comité Técnico Implementador Nacional.................................................... - 142 - La Secretaría Técnica ................................................................................................................. - 143 - La Superintendencia Nacional de Salud .................................................................................. - 144 - Resultados del aseguramiento en salud .......................................................................... - 145 - Acceso a los servicios ................................................................................................................ - 145 - Equidad en el acceso a los servicios ....................................................................................... - 146 - Protección financiera .................................................................................................................. - 148 - Conclusiones y recomendaciones.................................................................................... - 150 - Anexo: Aporte de la cooperación internacional al Aseguramiento Universal de Salud ..... - 153 - Anexo 2: Aspectos metodológicos de la elaboración del Plan Estratégico ............ - 156 - Revisión de experiencias de universalización de los servicios de salud en la región ...... - 157 - Revisión de normas, planes y otros documentos técnicos ................................................... - 160 - Talleres de trabajo ....................................................................................................................... - 162 - Esquema de la estructura del Plan estratégico ...................................................................... - 165 - Anexo 3: Sistematización del marco normativo del Aseguramiento Universal en Salud .......................................................................................................................................... - 167 - Anexo 4: Problemas sectoriales y principales problemas relacionados a la implementación del aseguramiento universal en salud identificados .................... - 177 - Anexo 5: Problemas del sector salud (material utilizado como insumo en los talleres de trabajo) ........................................................................................................................ - 207 - Anexo 6: Presentación en Power Point MS Office del Plan Estratégico .................. - 216 - -5- Segunda versión del documento
  • 6. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú ABREVIATURAS, SIGLAS Y ACRÓNIMOS AUS Aseguramiento universal en Salud BID Banco Interamericano de Desarrollo BM Banco Mundial LPFDMPS Ley de los Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios CAN-OSSPS Comisión de Alto Nivel para la Organización del Sector Público de Salud CTIN Comité Técnico Implementador Nacional del AUS CETIR Comité Técnico Implementador Regional del AUS CONAREME Consejo Nacional del Residentado Médico CPDC Código de Protección y Defensa del Consumidor DISA Dirección Regional de Salud DIGEMID Dirección General de Medicamentos DGSP Dirección General de Salud de las Personas DGPS Dirección General de promoción de Salud DS Decreto Supremo DU Decreto de Urgencia ESSALUD Seguro Social de Salud FFAA Fuerzas Armadas HS20/20 Proyecto Health Systems de la USAID IAFAS Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud INEI Instituto Nacional de Estadística e informática IPRESS Institución Prestadora de Servicios de Salud LMAUS Ley Marco de Aseguramiento en Salud LPIS Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias MEF Ministerio de Economía y Finanzas MINSA Ministerio de Salud ODSIS Oficinas desconcentradas del SIS OGCI Oficina General de Cooperación Internacional OGC Oficina general de Comunicaciones OGPP Oficina General de Planeamiento y Presupuesto PARSALUD Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud PEAS Plan Esencial de Aseguramiento en Salud PEI Plan Estratégico Institucional PESEM Plan Estratégico Sectorial Multianual PIA Presupuesto Inicial de Apertura POA Plan Operativo Anual PN Policía Nacional PRAES Proyecto Alianzas Estratégicas en Salud PPR Presupuesto por Resultados RM Resolución Ministerial RS Resolución Suprema SETEC Secretaria Técnica del CTIN SIS Seguro Integral de Salud SUNASA Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud -6- Segunda versión del documento
  • 7. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú PARTICIPANTES EN LOS TALLERES DE TRABAJO Abel Salinas Rivas (Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud) Alexander Tarev Kostadinov (DGSP – Ministerio de Salud) Ana María Castillo (Ministerio de Salud) Ángel Casalino Callaya (Sanidad PNP) Augusto Portocarrero Grados (OGPP – Ministerio de Salud) Carlos Ayestas Portugal (DGSP – Ministerio de Salud) Carlos Ricse Cataño (Consultor) Dalia Suárez Salazar (DVM – Ministerio de Salud) Edgardo Nepo Linares (PARSALUD) Edith Huamàn A. (DGGDRH – Ministerio de Salud) Ena Llamosas Felix (DGGDRH – Ministerio de Salud) Eva María Ruíz de Castilla (Alianza Mundial de Pacientes) F. Gonzales C. (DIGIEM – Ministerio de Salud) Fernando Lavadenz (Banco Mundial) Fernando Valera Sánchez Concha (Hospital Militar Central) Flor de María Phillips Cuba (Consultora) Giovanni Delgado Valdivia (Acuerdo de Partidos Políticos en Salud) Guido Merea Longa (Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud) Gustavo Rosell de Almeyda (PARSALUD) Harol Cieza Escalante (Ministerio del Interior) Ivet Linares García (PARSALUD) Jaime Johnson Rebaza Del Pino (Consultor) Jaime Villacorta Berrospi (Ministerio del Interior) Jaime Villegas Ch. (DIGEMID – Ministerio de Salud) Jorge Crespo C. (Rímac Internacional SA EPS) José Avendaño A. DGPS – Ministerio del Interior) John Gutiérrez G. (DGPS – Ministerio de Salud) Juan Carlos Becerra F. (Ministerio de Salud) Julio Castillo Fernández (OGPP – Ministerio de Salud) Libia Sam Ferrari (Seguro Integral de Salud) Lindaura Liendo L. (DGGDRH – Ministerio de Salud) Luis Lazo Valdivia (Acuerdo de Partidos Políticos en Salud) Luis Solís Iparraguirre (Fuerza Aérea del Perú) Luz Herlinda Cuevas Fernández (Ministerio del Interior) Manuel Gonzales Guanilo (Ejército del Perú) Manuel Jumpa Santamaría (DM – Ministerio de Salud) María Fernanda Merino (Banco Interamericano de Desarrollo) Martín Tantaleán Del Águila (Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud) Mary López Quispe (OGDN – Ministerio de Salud) Mauricio Bustamante García (Salud Internacional Consulting Group) Miguel Garavito Farro (PARSALUD) Nelson Gutiérrez (Banco Mundial) Oswaldo Lazo Gonzales (FASPA – Universidad Peruana Cayetano Heredia) Paulina Giusti Hundskopf (PARSALUD) Pedro Baroni C. (Sanidad PNP) Pedro Francke Ballvé (Municipalidad Metropolitana de Lima) Pedro Grillo Rojas (Seguro Integral de Salud) Percy Montes Rueda (Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud) Rafael Ruíz (ESSALUD) Raquel Hurtado La Rosa (PARSALUD) Ray Álvarez Niño de Guzmán (DGGDRH – Ministerio de Salud) Richard Vargas C. (DGPS – Ministerio de Salud) Risof Solís Cóndor (Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud) Roberto Romero Onofre (Seguro Integral de Salud) Sandra Cárdenas R. (Ministerio de Salud) Verioska Cardeña (DGGDRH – Ministerio de Salud) Víctor Dongo Zegarra (DIGEMID – Ministerio de Salud) Víctor Koga Castillo (Marina de Guerra del Perú) Walter Borja Rojas (Municipalidad Metropolitana de Lima) Walter Vigo Valdez (PARSALUD) -7- Segunda versión del documento
  • 8. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú AGRADECIMIENTO El Consultor agradece la oportunidad brindada por las autoridades del Ministerio de Salud, así como a la Dra. Dalia Suárez, Secretaria de Coordinación del Comité Técnico Implementador Nacional del Aseguramiento Universal en Salud, a la Dra. Paulina Giusti Hundskopf y al Dr. Edgardo Nepo Linares, del Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud, por el incansable apoyo prestado; y un reconocimiento a todos los funcionarios y personas que dieron su tiempo para participar en los talleres de elaboración del Plan. -8- Segunda versión del documento
  • 9. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú RESUMEN EJECUTIVO El Perú en los últimos lustros ha registrado un avance significativo en materia sanitaria debido fundamentalmente al proceso de reforma que ha tenido continuidad bajo diferentes gobiernos y a un creciente nivel de inversión sectorial en el aparato prestador de servicios de salud. No obstante, la Ley Marco de Aseguramiento Universal constituye el acontecimiento más importante para la Salud Pública al reconocer de forma explícita el derecho a la salud y que todo residente en el país disponga de un seguro que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)”. La primera etapa de la implementación del Aseguramiento Universal en Salud se ha guiado por un Plan de Implementación que recoge los Objetivos de la Política del Aseguramiento en Salud que buscan que: las familias estén protegidas de los riesgos de empobrecimiento asociados a eventos de enfermedad; los resultados sanitarios mejoren; y, se contribuya a elevar la productividad del capital humano de la nación. Para el cumplimiento de los objetivos antes señalados, el Plan definió tres ejes estratégicos que deben ser de implementación gradual y progresiva reconociendo las limitaciones que existen respecto a las posibilidades financieras, la disponibilidad de recursos humanos y de infraestructura y equipamiento para garantizar la prestación de los servicios contemplados en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud. Extender la cobertura de asegurados a nivel nacional, principalmente en los segmentos de bajos ingresos. Ampliar la cobertura de beneficios, es decir expandir los beneficios actuales en salud de acuerdo al perfil demográfico y epidemiológico de la población y con un enfoque integral de la atención. -9- Segunda versión del documento
  • 10. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Garantizar la calidad de la atención, mediante la introducción de garantías explícitas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud respecto de la oportunidad (tiempos de espera) y la calidad de la prestación de los servicios mediante estándares auditables. El Aseguramiento Universal en Salud plantea al sector salud el mayor desafío de las últimas décadas, desafío que debe ser asumido no sólo por el Ministerio de Salud, sino por todas las instituciones del sector, y las organizaciones de la sociedad civil que deben cumplir un rol vigilante pero también de apoyo en el desarrollo de derechos y deberes ciudadanos en materia de salud. Factores Críticos para la Implementación del AUS Para lograr el acceso universal a servicios de salud se requiere mayor liderazgo del ente rector, mejorar la formación, disponibilidad y distribución de recursos humanos, en el territorio nacional, mejorar las capacidades profesionales en los Gobiernos Regionales (DIRESAS), así como cerrar las brechas en infraestructura y equipamiento necesarios para la atención del PEAS. El Ministerio requiere una nueva organización que refuerce el ejercicio de su función rectora, dé mayor énfasis y prioridad a su función reguladora y fiscalizadora en el campo sanitario, previsional y prestacional de la salud y a la salud pública. El Ministerio debe mejorar la información y la planificación estratégica como instrumentos de decisión y de gestión de gobierno cruciales para manejar sistemas complejos, como los involucrados en el aseguramiento universal y su desarrollo exitoso. Los problemas que afectan la implementación del Aseguramiento Universal en Salud y el acceso a los servicios de salud pasan por resolver problemas en distintos dominios sectoriales como son la rectoría, los recursos humanos para la salud, la organización de la prestación de servicios de salud, en especial las correspondientes al Estado, el financiamiento y el desarrollo de derechos y ciudadanía. En materia de rectoría El Ministerio de Salud, necesita nuevas capacidades humanas, información, planeación e instrumental tecnológico que le permita, oportuna y eficientemente, producir conocimiento especializado, como insumo esencial para la gestión del cambio y el manejo de los - 10 - Segunda versión del documento
  • 11. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú mecanismos de supervisión y regulación, monitoreo de la dinámica y desarrollo y control del sistema, es decir que ejerza gobierno sobre todo el ámbito o dominio sectorial, y atienda asuntos importantes como son: la modulación de la inversión en infraestructura y la inversión en tecnología para hacerla más racional y socialmente más rentable; la regulación sobre aspectos previsionales de la salud; la adecuada organización y acreditación de establecimientos, que debiera ser un asunto de aplicación general para incentivar mejoras en la calidad de los servicios. En materia de recursos humanos Requiere y hasta exige la reorientación de la formación y distribución del recurso humano para la salud de acuerdo a las necesidades del país, en aras al logro de la equidad y universalidad de la atención. La planificación debe abarcar al personal profesional, técnico y auxiliar tanto asistencial como administrativo. Sería también el punto de partida para abordar los procesos de formación, de ingreso al mercado laboral, de certificación y control del ejercicio profesional; además de las modalidades de empleo y diferenciales de la oferta y la demanda, la evaluación del desempeño y otros elementos cruciales de gestión. Se debe corregir la relación entre personal administrativo y profesionales y técnicos de salud dando prevalencia e estos últimos. Frente a la tendencia a la sobre especialización se requiere dar las señales de que y cuantos especialistas se necesitan y establecer incentivos para su desplazamiento a los lugares que los necesitan. Se debe reforzar la ampliación del número de profesionales en los servicios públicos y su redistribución con incentivos para sus estancias en las zonas más pobres. Las dos grandes políticas de recursos humanos de estos años vienen siendo la transformación del SERUM en instrumento para expandir la frontera de los servicios y la generación de un régimen especial para cubrir el déficit de especialistas en provincias. En relación a la Organización de la Prestación Al no contar con un sistema de servicios de salud descentralizado con niveles de atención y complejidad organizados bajo criterios comunes, se requiere acordar una política sectorial de organización comprensiva que resuelva la heterogénea situación que existe en el ámbito nacional, con establecimientos de servicios de salud tradicionalmente separados por su - 11 - Segunda versión del documento
  • 12. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú origen y destino de sus recursos, y se defina claramente: los niveles de atención, categorización, nomenclatura, funcionamiento del sistema de referencia y contra-referencia de los servicios de salud, que se aplique a todo el sector público (gobiernos regionales y locales, sanidades, Seguridad Social) y que facilite la tarea de su organización y relación con los administradores de fondos y prestadores privados. Las redes funcionales pueden ser el mecanismo y la vía para iniciar la organización de lo que hoy es un sistema prestacional muy desordenado que funciona con lógicas distintas. Se propone que las redes atiendan servicios correspondiente al primer y segundo nivel de atención con lo que se debe resolver entre el 90 y 95 % de la demanda portadora de patologías simples y de complejidad intermedia por parte de la oferta de servicios de salud; es decir, tanto la capacidad resolutiva cuantitativa como la cualitativa tendrán un volumen de producción simple y de complejidad intermedia. En los lugares de mayor demanda debe trabajarse en conseguir un acceso fluido y organizado de las personas a los servicios de salud, a fin de atender con oportunidad, equidad y eficiencia sus necesidades de salud. A toda costa debe evitarse el desplazamiento de pacientes con problemas de baja o mediana complejidad a las ciudades capitales en búsqueda de diagnósticos y atención en hospitales de alta complejidad que actualmente se encuentran sobrecargados con casos sencillos que deben tratarse eficientemente en establecimientos de menor complejidad. En materia de financiamiento El gasto en salud en el Perú fue de 4.6% en tanto que el promedio de América Latina se sitúa en 7.8%, además debe tenerse en cuenta que en la composición del gasto en el caso peruano el gasto de los hogares es muy alto y tiene un peso significativo en el presupuesto del hogar. Con relación al gasto público en salud como porcentaje del PBI, el promedio latinoamericano y caribeño es de 3.7 mientras que en el Perú sólo alcanza el 1.2%. El crecimiento económico de la última década ha permitido un aumento en el gasto público y en la inversión tanto en el nivel de gobierno nacional como en el regional y local, no obstante, las mejoras en los últimos años no guarda relación con los problemas, las necesidades ni las prioridades sanitarias y está por debajo del promedio invertido por los gobiernos de los países de la región. - 12 - Segunda versión del documento
  • 13. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú La distribución de los recursos de salud en el territorio destinados a los servicios de salud, en términos per cápita continúa siendo inequitativa y no responde a criterios de inclusión. Por consiguiente el Ministerio de Salud debe recuperar la decisiones sobre la asignación de los recursos sectoriales a fin de corregir la distribución inequitativa del presupuesto público en términos per cápita en el territorio nacional y corregir el sesgo en la asignación de recursos a favor de los hospitales en desmedro de la atención en atención primaria de salud lo preventivo promocional y de los establecimientos del primer y segundo nivel. El sector en el próximo quinquenio debe aspirar alcanzar los promedios de gasto público/PBI de la región pues de seguir con los actuales niveles los recursos serán insuficientes para avanzar el la universalización del aseguramiento en salud. En materia de Derechos y Ciudadanía Es necesario que desde el Ministerio de Salud se promueva el ejercicio activo de la ciudadanía para reconocer, vigilar y defender las adecuadas acciones de regulación y fiscalización. Visión, Objetivos y Lineamientos del Plan Estratégico Los objetivos y lineamientos del Plan Estratégico para la implementación del Aseguramiento Universal en Salud buscan resolver los factores críticos más relevantes. La visión compartida de futuro para el año 2030 es que los peruanos tenemos un sistema universal de seguridad social en salud que garantiza a todos los residentes en el territorio nacional el derecho al acceso y a una atención de salud plena, integral, oportuna y de calidad. Nos identificamos, sentimos orgullo y valoramos nuestro sistema de salud. Se ha planteado seis objetivos estratégicos a alcanzar al año 2021, los cuales corresponden a los componentes de aseguramiento, organización y gestión de los servicios, rectoría, financiamiento, gestión financiera y ciudadanía y derechos. Para cada uno de los objetivos estratégicos se han planteado objetivos específicos para el año 2016. Así mismo, para cada uno de los objetivos específicos se ha propuesto lineamientos estratégicos, los que definen el curso de acción a seguir para la consecución de los objetivos. En la siguiente tabla se resumen los objetivos del Plan Estratégico: - 13 - Segunda versión del documento
  • 14. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú OBJETIVOS ESTRATÉGICOS OBJETIVOS ESPECÍFICOS PARA EL AÑO 2021 PARA EL AÑO 2016 1. ASEGURAMIENTO: 1. Toda la población objetivo del régimen subsidiado se encuentra afiliada, y se Todo residente en el país está registra un incremento notable de la población afiliada a los regímenes contributivo y afiliado a un seguro de salud que semicontributivo. cubre las condiciones consideradas 2. Todas las IAFAS cumplen con los requisitos, están registradas y cuentan con la en el plan esencial de autorización de funcionamiento de la SUNASA. aseguramiento en salud vigente. 3. Todas las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud – IAFAS- cumplen con garantizar planes que contienen todas las condiciones del plan esencial de aseguramiento en salud vigente. 4. Se cuenta con una Comisión con participación de la sociedad civil, que se reúne periódicamente, para evaluar la ampliación de condiciones del plan esencial de aseguramiento en salud . 5. Los sistemas de identificación de personas y focalización de hogares se han adecuado a la realidad del país y funcionan óptimamente, operan en todo el territorio nacional y se actualizan oportunamente. 2. ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN 1. Las redes funcionales autónomas de servicios de salud están definidas sobre la DE LA PROVISIÓN DE SERVICIOS base de territorios geográfica y vialmente integrados y funcionan eficaz y DE SALUD eficientemente. Los asegurados acceden a los 2. El asegurado accede a la atención mediante un establecimiento del primer nivel de servicios y a la atención integral a atención, salvo en casos de emergencias y urgencias que será atendido en el través de redes, de gestión establecimiento al que recurra. autónoma, compuestas por 3. Se registra evidencia de estar logrando una contención del gasto en el tratamiento, establecimientos de salud públicos, recuperación y rehabilitación de la salud como consecuencia del reordenamiento del privados o mixtos. Se registran y sistema de servicios y el acento en la atención primaria de salud con base en el funcionan en forma integrada, modelo familia y comunidad. cuentan con los recursos necesarios 4. Las redes funcionales cuentan con la infraestructura, equipamiento y los recursos para atender el plan esencial de humanos necesarios para garantizar la oferta integral en el primer nivel de atención, aseguramiento en salud con calidad inscrita en el modelo de salud basado en la familia y comunidad, en el marco de lo y oportunidad. El sistema de establecido en la Ley 29344 y su Reglamento. referencia y contra-referencia 5. La brecha de recursos humanos para la atención especializada en las redes ha funciona eficazmente. disminuido significativamente, especialmente en las zonas de mayor pobreza donde se puede atender todas las condiciones del PEAS. 6. La calidad en la formación y capacitación de los recursos humanos ha mejorado de acuerdo a los estándares establecidos por el Ministerio de Salud para la contratación y promoción del personal en salud. 7. Una proporción importante de redes funcionales cuentan con vías de acceso que facilita la llegada de la población a los establecimientos en un tiempo razonable y el funcionamiento del sistema de referencia y contrareferencia. 8. Todas las redes funcionales cuentan con sistemas de información y comunicación que aseguran el acceso a la información del sistema nacional de IAFAS e IPRESS que maneja la SUNASA y permite además el procesamiento electrónico de la información sobre la población asignada, las atenciones realizadas, historias clínicas de los pacientes y las comunicaciones internas y externas para la operación del sistema de referencias y contra-referencias. 9. Se cuenta con un Marco Legal que permite realizar compras corporativas en volumen, periódicamente, por una entidad especializada de nivel nacional, que incluye a las IPRESS públicas, privada y mixtas. 10. Las IPRESS cuentan con una provisión adecuada y oportuna de medicamentos, insumos y dispositivos médicos de calidad sujeta a una programación que permite atender la demanda nacional. 11. Las redes funcionales e IPRESS aseguran el uso racional de medicamentos. 12. El sistema nacional de atención de emergencias está en operación. 3. RECTORÍA: 1. El MINSA, como ente rector del AUS, cuenta con una nueva organización que El Ministerio de Salud como órgano refuerza el ejercicio de su función de gobierno sectorial, da mayor énfasis a la salud del Poder Ejecutivo ejerce la función pública y a su función reguladora y fiscalizadora en el campo sanitario, previsional y - 14 - Segunda versión del documento
  • 15. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú rectora y establece las políticas, prestacional de la salud. normas de organización, sistemas y 2. El MINSA en coordinación con los gobiernos regionales ha definido las regulaciones para el buen competencias correspondientes a cada nivel de gobierno a fin de reducir los funcionamiento del régimen de conflictos en el campo previsional y prestacional y evitar enfrentamientos aseguramiento en salud que son contenciosos. cumplidas y ejecutadas por los 3. Se tiene un plan multianual coordinado para la inversión y mantenimiento de agentes del sistema. Su capacidad infraestructura y equipamiento sanitario del sector público y lo hace de conocimiento de supervisión y fiscalización ha del sector privado para modular la inversión de este último y asegurar la eficiencia en reforzado su legitimidad como el empleo de los recursos del país. El plan coordinado se revisa anualmente. autoridad sanitaria nacional. 4. El Ministerio de Salud ha normado y ordenado el sistema de información sectorial asignando las responsabilidades en el manejo de cada uno de los componentes del sistema eliminando toda duplicación de producción y organizando la demanda de información que se realiza desde el nivel central. La norma establece las responsabilidades de los agentes del AUS. 5. El Ministerio de Salud refuerza de manera prioritaria la promoción de la salud y la atención preventiva mediante el incremento del presupuesto destinado a dichas actividades con la finalidad de reducir el gasto en las prestaciones recuperativas del PEAS. 4. FINANCIAMIENTO: 1. El presupuesto destinado al sostenimiento de los servicios de salud, así como el El financiamiento de la salud registra destinado a la inversión en nueva infraestructura y en equipamiento, en mejoras y en un aumento porcentual en el PBI mantenimiento de establecimientos a cargo del estado, ha registrado un aumento nacional similar al promedio notable alcanzando los promedios de gasto público de los países de la región que latinoamericano, y en su destinan el mayor gasto público en estos rubros. composición el gasto de bolsillo es 2. El gasto destinado al sostenimiento de servicios y de nueva inversión, mejoras y poco significativo. Los recursos del mantenimiento de infraestructura y equipamiento de establecimientos de salud ha AUS son adecuados, habiéndose contribuido a disminuir las grandes carencias en las zonas de menor desarrollo logrado la sostenibilidad financiera a relativo y mayor pobreza. través de una política de esfuerzo 3. El régimen subsidiado se financia a través del fondo solidario de salud, al que el combinado fiscal y contributivo. estado aporta un monto anual que guarda relación con el número de atenciones, el costo del peas, así como con un porcentaje solidario del régimen contributivo. 4. Los recursos del régimen contributivo han aumentado debido la progresiva formalización de las empresas y al incremento gradual, progresivo del aporte de las empresas y trabajadores al fondo de aseguramiento no afectando la marcha de las empresas ni el consumo de las familias de manera significativa 5. El Ministerio de Salud ha definido las enfermedades de alto costo, estimando la incidencia epidemiológica por grupos etarios y el costo por patología y, ha gestionado y obtenido el financiamiento estable del fondo para las enfermedades de alto costo. 6. Se ha definido la manera en que se financiará el sostenimiento, la inversión y el mantenimiento de los establecimientos de salud estatales en el que intervendrán el gobierno nacional, los regionales y locales. 5. GESTIÓN FINANCIERA: 1. Se ha concluido el proceso de separación de la función de financiamiento que se Se ha conseguido avanzar de organiza en IAFAS de la función de prestación de servicios que se organiza en manera significativa en la integración IPRESS. Ampliando las posibilidades contractuales y de intercambio de oferta y y articulación de los fondos de demanda de ambos tipos de entidades. aseguramiento de manera efectiva. 2. La SUNASA ha fortalecido sus competencias de regulación y supervisión Los resultados económico- financiera que ejerce eficientemente en el campo del intercambio prestacional en financieros y sanitarios son mejor de resguardo de los derechos del asegurado y la sostenibilidad del sistema. lo esperado. 3. El financiamiento está orientado a obtener resultados sanitarios con enfoque territorial que se definen mediante convenios o contratos entre IAFAS y redes o IPRESS hospitalarias. 4. El SIS cuenta con un conjunto de instrumentos y mecanismos orientados a facilitar las transacciones con otras IAFAS y con las IPRESS publicas y privadas 5. La institución competente ha validado un modelo de gestión financiera integrada para el ámbito territorial bajo responsabilidad de una red 6. Se han desarrollado y empleado diversas modalidades de pago y luego de cuatro años se han evaluado para determinar su eficacia y eficiencia económica y financiera y la continuación de su uso. - 15 - Segunda versión del documento
  • 16. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú 6. CIUDADANÍA Y DERECHOS: 1. Los diferentes niveles de decisión facilitan la participación ciudadana y se han El ciudadano participa en las establecido los mecanismos necesarios para su ejercicio. decisiones del sistema de salud, 2. La ciudadanía ejerce procesos de vigilancia que aseguran una toma de decisiones ejerce sus derechos y deberes como transparentes e idóneas relacionadas al sistema de seguridad social en salud, a su asegurado, exige el cumplimiento de financiamiento y a la gestión de fondos y prestación de servicios de salud. las garantías explicitas y la rendición 3. El sistema de protección de los derechos de los asegurados que incluye el acceso de cuentas a través de mecanismos a mecanismos alternativos de solución de controversias se ha constituido y viene establecidos para tal fin. funcionando con eficacia 4. Los asegurados conocen su plan de salud, cumplen con los procedimientos establecidos y apoyan las acciones del Estado para promover conductas y estilos de vida saludables. . - 16 - Segunda versión del documento
  • 17. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú PLAN ESTRATEGICO AL 2021 PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD INTRODUCCIÓN El Estado peruano desde hace unos tres lustros viene desarrollando un proceso de reforma sanitaria silenciosa cuyos objetivos primordiales han consistido en mejorar el acceso de la población a los servicios de salud y que éstos se brinden con mayor equidad, eficacia, eficiencia, oportunidad y calidad. Lo alcanzado se debe a la constancia de los distintos gobiernos en seguir el derrotero de la reforma y los esfuerzos de concertación respecto a los temas que ella implica con partidos y movimientos políticos alentados desde el Ministerio de Salud. Se suman, además, la creciente inversión en nueva infraestructura y la mejora de la existente, el equipamiento de los establecimientos estatales de salud en los distintos niveles de gobierno, el saneamiento básico, así como la inversión en nuevos establecimientos de la Seguridad Social y del sector privado y la creciente dotación de profesionales de la salud en ámbitos donde el Estado y sus servicios no tenía mayor presencia. Como resultado de ello, la situación socio - sanitaria peruana ha ido progresivamente mejorando en los últimos años y la efectividad de la reforma se puede medir en términos de los logros sanitarios y de la mayor cobertura y mayor protección que se brinda a la población. Existe un conjunto de experiencias vinculadas al tema de la previsión social y la protección financiera de los riesgos de enfermedad que se han desarrollado en el país y que son importantes de revisar pues se han constituido en el basamento sobre el cual ha sido posible la construcción de la propuesta de aseguramiento universal en salud que actualmente se está impulsando. - 17 - Segunda versión del documento
  • 18. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Experiencias ocurridas en el Perú EsSalud El Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud tiene dos clases de asegurados, los afiliados regulares y los potestativos. La afiliación de los primeros es de carácter obligatorio (en general, incluye a los trabajadores dependientes, socios de cooperativas de trabajadores, trabajadores del hogar y pensionistas; y en particular, a los pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes y los trabajadores portuarios) y la afiliación de los segundos es de carácter voluntario (trabajadores independientes y quiénes no reúnan las características para afiliarse de modo regular). El Seguro de Salud Agrario beneficia a los trabajadores agrarios dependientes e independientes. Los trabajadores dependientes son afiliados obligatorios y los independientes, voluntarios. Los regímenes especiales benefician al asegurado Facultativo Independiente, Continuador Facultativo, Ama de Casa y/o Madre de Familia y al Chofer Profesional Independiente. La afiliación de estos asegurados ha sido voluntaria. A la fecha, constituyen regímenes cerrados porque no admiten nuevas afiliaciones. Luego de la Ley Marco del AUS se viene promoviendo el seguro independiente que ofrece las condiciones contenidas en el PEAS y algunas condiciones adicionales al que la, afiliación es para los que pueden pagar el costo del seguro ofrecido. El Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud se financia con aportes a cargo de los empleadores (9% de la remuneración asegurable) cuando se trata de un trabajador activo y con aportes a cargo de los asegurados (4% de la remuneración asegurable) cuando se trata de pensionistas. El Seguro de Salud Agrario se financia con aportes a cargo del empleador (4% de la remuneración mensual) cuando se trata de los trabajadores dependientes y con aportes a cargo del propio trabajador (4% de la Remuneración Mínima Vital cuando se trata de un independiente. - 18 - Segunda versión del documento
  • 19. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Los regímenes especiales se financian con aportes a cargo del asegurado titular (en general, como mínimo el 9% de la Remuneración Mínima Vital y en el caso del ama de casa, como mínimo el 5% de la Remuneración Mínima Vital). Las prestaciones El Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud comprende las siguientes prestaciones: Prestaciones preventivas y promocionales de la salud: Tienen por objeto conservar la salud de la población, minimizando los riesgos de su deterioro. Están comprendidos la educación para la salud, la evaluación y el control de riesgos y las inmunizaciones. Prestaciones de recuperación de la salud: Tienen por objeto atender los riesgos de enfermedad, resolviendo las deficiencias de salud de la población asegurada. Están incluidas la atención médica, tanto ambulatoria como de hospitalización, las medicinas e insumos médicos, el otorgamiento de prótesis y aparatos ortopédicos imprescindibles y los servicios de rehabilitación. La prestación de maternidad consiste en el cuidado de la salud de la madre gestante y la atención del parto, extendiéndose al período de puerperio y al cuidado de la salud del recién nacido. Sin embargo, EsSalud tiene problemas con las adolecentes embarazadas y debe resolver esta situación pronto. Prestaciones de bienestar y promoción social: Están comprendidas las actividades de proyección, ayuda social y de rehabilitación para el trabajo, orientadas a la promoción de la persona y protección de su salud. Prestaciones económicas: Subsidios por incapacidad temporal, maternidad y lactancia, así como prestaciones por sepelio. El subsidio por incapacidad temporal se otorga con el objeto de resarcir las pérdidas económicas de los afiliados regulares en actividad, derivadas de la incapacidad para el trabajo ocasionada por el deterioro de su salud. Equivale al promedio diario de las remuneraciones de los cuatro meses inmediatamente anteriores al inicio de la incapacidad, multiplicado por el número de días de goce de la prestación. Cubre el pago en un período máximo de once meses y 10 días consecutivos, y sólo durante los primeros 20 días de - 19 - Segunda versión del documento
  • 20. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú incapacidad para el trabajo en cada año, el empleador está obligado a pagar la remuneración al trabajador. El subsidio por maternidad se otorga con el objeto de resarcir el lucro cesante de la afiliada regular como consecuencia del alumbramiento y de las necesidades de cuidado del recién nacido. Equivale al promedio diario de las remuneraciones de los cuatro últimos meses anteriores al inicio de la prestación multiplicado por el número de días de goce de la prestación. Se otorga por 90 días, pudiendo éstos distribuirse en los períodos inmediatamente anteriores y posteriores al parto, conforme lo elija la madre, siempre que no realice trabajo remunerado durante estos períodos El subsidio por lactancia se otorga a favor del recién nacido, hijo de madre o padre afiliado regular, con el objeto de contribuir a su cuidado. El monto del subsidio por lactancia es S/. 820.00. Nuevos Soles. La prestación por sepelio cubre los servicios funerarios por la muerte del asegurado regular. El monto máximo de la prestación por sepelio es de S/. 2,070.00 Nuevos Soles. El Seguro de Salud Agrario tiene iguales prestaciones a las del Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud. Los regímenes especiales comprenden prestaciones de salud, preventivo promocionales, así como subsidios por enfermedad, maternidad y lactancias en caso de enfermedad y/o maternidad. En caso de fallecimiento del asegurado titular, se incluyen prestaciones por sepelio, hasta S/. 2,070 Nuevos Soles. El mayor problema de la Seguridad Social de Salud EsSalud es la demanda sobre cargada en los establecimientos que prestan los servicios de salud, que hace que se produzca una contención de la demanda extendiendo las citas y los procedimientos a tal extremo que muchos afiliados desisten y se atienden en los establecimientos del sistema público de salud. En varios países de la región los aportes por asegurado es porcentualmente mayor que el que recibe Es Salud. Tal vez sea el momento de reconsiderar elevar el aporte contributivo con la finalidad de mejorar la calidad y oportunidad de la atención. La cobertura del Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud se complementa con los planes de salud brindados por las Entidades Empleadoras ya sea en establecimientos - 20 - Segunda versión del documento
  • 21. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú propios o con planes contratados con Entidades Prestadoras de Salud (EPS) debidamente constituidas. Las Entidades Prestadoras de Salud La reforma de la seguridad social en salud, de 1997 Ley 26790 puesta en vigencia en 1999, abrió el aseguramiento en salud a una participación privada a través de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS), y en virtud de esta reforma, los asegurados pueden decidir trasladar la cuarta parte de su cotización de seguridad social (actualmente 9% del salario) a la EPS de su preferencia, estando esta obligada a prestarle solamente la llamada “capa simple”. La “capa simple” incluye una serie básica de enfermedades, especialmente infecciosas y parasitarias y de procedimientos preventivo-promocionales. No incluye por ejemplo tratamiento del cáncer en ninguna de sus formas, ni hemodiálisis. Acceden quienes ya están asegurados y tienen ingresos suficientes para poder pagarlas, requisito que logran muy pocos de los pobres y los habitantes de zonas rurales. A partir de la Ley Marco del AUS las EPS como entidades administradoras de fondos de aseguramiento en salud están obligadas a ofrecer el PEAS. La atención de la “capa compleja” se mantiene bajo responsabilidad de EsSalud. La decisión de optar por una EPS se toma colectivamente a nivel del centro de trabajo, y no individualmente. Esta modalidad limita sustancialmente los problemas de riesgo moral, selección adversa y selección de riesgos comunes a los sistemas de aseguramiento con elección individual, con sus graves consecuencias de eficiencia y equidad. Los trabajadores también pueden optar por mantener su atención de “capa simple” en EsSalud, entregando a esta la totalidad de su cotización. La ley obligaba a las EPS a tener capacidad instalada propia para atender a un 30% de su demanda intentando impedir así que sean empresas dedicadas exclusivamente al aseguramiento e intermediación del financiamiento de la salud. Esto puede haber variado con la Ley Marco que promueve la separación del las IAFAS de las IPRES, es decir la administración de los fondos de aseguramiento en salud, de la prestación de atenciones de salud. En su momento la Ley creó la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) (Hoy convertida en la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud SUNASA) como organismo público descentralizado del Sector Salud, con personería de derecho publico - 21 - Segunda versión del documento
  • 22. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú interno, cuyo objeto era autorizar, regular y supervisar el funcionamiento de las EPS y cautelar el uso correcto de los fondos administrados por éstas y velar por los derechos del asegurado. La SUNASA ha asumido y extendido su ámbito funcional a todas las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud IAFAS y para ello cuenta con autonomía funcional, administrativa y financiera. Esta reforma de la seguridad social de salud no parece haber resuelto el problema de la baja cobertura de aseguramiento, que en la práctica sigue limitado a los trabajadores formales. La Asociación de Entidades Prestadoras de Salud1 ve la Ley Marco del AUS como algo necesario y positivo para el país en la medida que aspira a integrarse al “primer mundo”. Desde su óptica piensa que puede constituir una buena oportunidad para crecer, no obstante las empresas del subsector tienen la experiencia de la turbulencia que acompaña las grandes transformaciones en el campo del aseguramiento. El subsector de EPS tienen todavía fresca la experiencia de la Ley de Modernización de la Seguridad Social que les dio origen y trajo inversión privada al sector salud, surgiendo un interesante número de empresas algunas que tuvieron que fusionarse y otras que salieron del mercado. Representantes de la Asociación piensan que luego de varios años y mucho esfuerzo se ha logrado llegar al equilibrio del sistema. De hecho las empresas vienen preparando sus productos en el marco de la Ley Marco y el PEAS y los complementarios y buscan que estos tengan precios sostenibles. La EPS RIMAC ya ofrece su plan “Salud Emprendedores”, orientado fundamentalmente a independientes, pero no lo viene promocionando activamente hasta que los mecanismos de la obligatoriedad del aseguramiento en salud entren en funcionamiento. La Asociación ha comprometido su concurso para coordinar la lista de mecanismos con la CONFIEP de la que forman parte. En todo caso plantean que la obligatoriedad deberá contar con incentivos y no ser sólo punitiva. Hay un interés en contratar servicios de prestaciones con la red pública en especial en provincias, dada la escasa presencia de clínicas privadas en el interior, pero hay al menos tres factores que conspiran en contra. Los bajos niveles de 1 Entrevista con el Sr. Marcelo Escobar García Presidente de la Asociación de Entidades Prestadoras de Salud y Gerente de Rímac EPS. Estuvo acompañado por el Sr Vicente Checa Boza, Gerente de Aseguramiento Universal en Salud - 22 - Segunda versión del documento
  • 23. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú resolutividad de los establecimientos, de las redes y micro-redes, la poca claridad de quien es la contraparte contractual, y los bajos niveles de organización de las redes de salud. El Seguro Integral de Salud El Ministerio de Salud tiene a su cargo el régimen estatal, a través del Seguro Integral de Salud (SIS) que es un organismo público descentralizado del sector salud. Entre 1997 y 1998 el Ministerio de Salud estableció dos programas orientados a ampliar la cobertura en salud eliminando la barrera económica de acceso a estos servicios para dos grupos poblacionales: el Seguro Escolar Gratuito (SEG) dirigido a brindar la atención integral de salud en la red pública de servicios de salud a todos los escolares entre 3 y 17 años matriculados en instituciones educativas estatales y, el Seguro Materno Infantil (SMI), diseñado para atender a las mujeres durante el embarazo y el puerperio, y a los niños menores de 4 años. La integración de ambos programas dio pie a la existencia del Seguro Integral de Salud. El Seguro Integral de Salud (SIS) creado en el 2002 por la Ley Nº 27657, es un mecanismo de aseguramiento público; que subsidia y facilita el acceso de la población de menores recursos económicos. El SIS se ha constituido en la principal fuente de financiamiento del sistema de salud, para la población no comprendida por el régimen contributivo de aseguramiento en salud. El SIS opera como Organismo Público Ejecutor, adscrito al sector salud, con la misión de administrar los fondos destinados al financiamiento de las prestaciones de salud individual de acuerdo a la política nacional de salud y con el objeto de proteger la salud de los peruanos que no cuentan con seguro de salud, dando prioridad a aquellos grupos poblacionales vulnerables que se encuentran en situación de pobreza y pobreza extrema. El SIS, desde sus inicios, ha buscado: i) aumentar la cobertura de prestaciones de servicios de salud; ii) focalizar la atención en la población en situación de pobreza, pobreza extrema y en aquella afectada por la exclusión social; iii) mejorar la asignación de los recursos de Estado; iv) incrementar la oferta de servicios y la inversión en los servicios públicos de salud. En el marco de la Ley de Aseguramiento Universal el SIS administra dos regímenes de aseguramiento: el subsidiado y el semicontributivo. Para afiliarse una persona pasa por una evaluación socioeconómica para el que se emplea un único instrumento que es el Sistema de Focalización de Hogares-SISFOH, mediante el cual se determina si a la persona le - 23 - Segunda versión del documento
  • 24. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú corresponde afiliarse al régimen subsidiado o semicontributivo que administra el Seguro Integral de Salud. Se financia con recursos ordinarios provenientes del Presupuesto General de la República, recursos directamente recaudados generados de la operatividad del SIS, donaciones y contribuciones no reembolsables de gobiernos, organismos de cooperación internacional, así como aportes provenientes de personas naturales, instituciones públicas o privadas y los recursos que le transfiera el Fondo Intangible Solidario (constituido principalmente por donaciones). En el presente, el SIS opera como un mecanismo de reembolso y espera transitar a un esquema que implica transformar lo que hoy es un financiamiento de los factores mediante el presupuesto regular a un financiamiento de los servicios de salud públicos por el lado de la demanda en el que el dinero sigue al asegurado lo que debe redundar en la eficiencia global del sistema. Las entidades que administran fondos de prepagos se pueden distinguir en dos tipos: aquellos cuya finalidad es ofrecer servicios de salud con vocación integral y aquellos que ofrecen protección por enfermedades específicas. Entre las primeras se puede identificar a varias asociadas a determinadas clínicas particulares y en el segundo a instituciones que brindan servicios de protección contra el cáncer como es el caso de Oncosalud. Ambos tipos pueden tener fines de lucro o ser regidas por asociaciones sin fines de lucro. Las primeras no parecen tener mayor problema en adecuarse a la Ley Marco y ofrecer el PEAS, Las especializadas sin embargo, han planteado se considere un régimen de excepción que todavía está por ser resuelta por la Autoridad de Salud. La propuesta de aseguramiento universal en salud No obstante los avances anteriores debe reconocerse que la Ley Nº 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, “constituye el acontecimiento más importantes para la salud pública peruana de las últimas décadas…por que por primera vez el Estado Peruano reconoce el derecho a la atención en salud con calidad y en forma oportuna, desde el nacimiento hasta la muerte, a todos los peruanos. Este derecho no estaba consagrado en el - 24 - Segunda versión del documento
  • 25. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú país y hacerlo significa marcar un hito histórico dando al aseguramiento universal el carácter de profunda reforma social hacia una sociedad más justa y equitativa”2. La propia Ley Marco de Aseguramiento en Salud (AUS) establece como objetivo “que toda la población residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)”. Es decir el Aseguramiento Universal (AUS) es el medio a través del cual se busca lograr alcanzar un acceso universal a los servicios de salud. Para dar inicio a la implementación del la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud – AUS se requirió preparar y tramitar un conjunto de normas administrativas como: el Decreto Supremo Nº 011-2009-SA que estableció el Comité Técnico Implementador Nacional (CTIN) como órgano colegiado de conducción del AUS en el nivel nacional y que dispuso la constitución de los comités implementadores de nivel regional; el Decreto Supremo Nº 016- 2009-SA que aprobó el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud.- PEAS.- el mismo que contiene el listado priorizado de condiciones asegurables e intervenciones que deben ser financiadas a todos los asegurados por las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud; el D.S. N° 008-2010-SA que a probó el reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud; y, el Decreto Supremo. Nº034-2010-SA que aprobó los mecanismos conducentes a la afiliación obligatoria del Aseguramiento Universal en Salud. Además se han emitido numerosas normas resolutivas ministeriales orientadas a iniciar el proceso de implementación en las zonas piloto y las acciones de acompañamiento y asistencia técnica a los gobiernos regionales. Así mismo, se han realizado otras acciones de planeamiento, comunicación, difusión, diálogo y concertación con el objeto de poner en marcha la implementación de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. Debe señalarse además que el Congreso de la República ha aprobado posteriormente algunas leyes de relevancia para el Aseguramiento Universal en Salud, como es la Ley 29459, Ley de los Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios, promulgada el 25 de noviembre de 2009; la Ley 29561, que establece la continuidad en la 2 Oscar Ugarte Ubilluz, Ministro de Salud, Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, Vol. 26, Nº 2 Abril-Junio 2009. - 25 - Segunda versión del documento
  • 26. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú cobertura de preexistencias en el plan de salud de las entidades prestadoras de salud que fue promulgada el 17 de Julio de 2010 y, por último, la Ley Nº 29571, Código de Protección y Defensa del Consumidor, que en su Título IV Protección del Consumidor en Productos o Servicios Específicos, trata de condiciones aplicables a los Seguros de Salud y Planes y Programas de Salud y reúnen un conjunto de disposiciones relacionadas con el aseguramiento y los planes y programas de salud. La primera etapa de la implementación del Aseguramiento Universal en Salud se ha guiado por un Plan de Implementación que ha desarrollado los ejes estratégicos y las estrategias específicas orientadas a dar cumplimiento a los Objetivos de Política del Aseguramiento Universal en Salud. El Plan de Implementación tomó como marco los Objetivos de la Política del Aseguramiento en Salud que buscan que: las familias estén protegidas de los riesgos de empobrecimiento asociados a eventos de enfermedad; los resultados sanitarios mejoren; y, se contribuya a elevar la productividad del capital humano de la nación. Para el cumplimiento de los objetivos antes señalados, el Plan definió tres ejes estratégicos: Extender la cobertura de asegurados a nivel nacional, principalmente en los segmentos de bajos ingresos. Ampliar la cobertura de beneficios, es decir expandir los beneficios actuales en salud de acuerdo al perfil demográfico y epidemiológico de la población y con un enfoque integral de la atención. Garantizar la calidad de la atención, mediante la introducción de garantías explícitas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud respecto de la oportunidad (tiempos de espera) y la calidad de la prestación de los servicios mediante estándares auditables. Debe entenderse, sin embargo, que estos ejes estratégicos son de implementación gradual, como lo dispone la Ley Marco de AUS, reconociendo las limitaciones que existen respecto no sólo a las posibilidades financieras y la disponibilidad de recursos humanos, sino también a infraestructura y equipamiento para garantizar la prestación de los servicios contemplados en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud de acuerdo a los estándares definidos. - 26 - Segunda versión del documento
  • 27. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Consecuentemente, tanto la cobertura de asegurados como la cobertura de beneficios deberán ser graduales y progresivas ante la imposibilidad de completarlas en el corto plazo. En este contexto es que el Ministerio de Salud se propone implementar la política de aseguramiento universal en los siguientes términos: Extensión gradual del aseguramiento. Considerando criterios de inclusión social, zonas de pobreza extrema y de necesidad imperiosa de la población de recibir servicios de salud, se plantea llegar a una cobertura del 100% antes de concluir el próximo decenio. Extensión gradual de la cobertura de beneficios. Con la aprobación del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) el MINSA definió las 140 condiciones asegurables que incluyen los problemas de salud que producen el 65% de la carga de enfermedad del país, previéndose su extensión a mayores condiciones asegurables o mayor porcentaje de carga enfermedad, y que se logre brindar efectivamente las 140 condiciones originales en todo el territorio nacional y de acuerdo a las posibilidades presupuestales y técnicas del sector salud. Extensión gradual de las garantías explícitas. Ello implica ir ampliando el número de condiciones asegurables del PEAS con garantías explícitas. El año 2009 se han definido 34 condiciones asegurables, principalmente asociada a las condiciones obstétricas, ginecológicas y pediátricas. En los años siguientes, se espera vayan aumentando las condiciones asegurables. El Aseguramiento Universal en Salud plantea al sector salud el mayor desafío de las últimas décadas, desafío que debe ser asumido no sólo por el Ministerio de Salud, sino por todas las instituciones del sector, las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud – IAFAS, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud – IPRESS, los gobiernos regionales y locales, la entidad reguladora y supervisora del sistema y las organizaciones de la sociedad civil que deben cumplir un rol vigilante pero también de apoyo en el desarrollo de derechos y deberes ciudadanos en materia de salud. - 27 - Segunda versión del documento
  • 28. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú FACTORES CRÍTICOS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL AUS La situación imperante que enfrenta el acceso universal a servicios de salud se caracteriza por problemas significativos en relacionados a liderazgo sectorial del ente rector, la disponibilidad de recursos humanos, su inconveniente distribución en el territorio nacional, la insuficiente formación y capacidades profesionales requeridas para el AUS, en especial en los Gobiernos Regionales (DIRESAS), así como las brechas en infraestructura y equipamiento necesarios para la atención generadas por los bajos niveles de inversión que se arrastran de décadas pasadas. Si bien estos son problemas que representan obstáculos para la implementación del Aseguramiento Universal en Salud no son los únicos problemas que hay que atender para conseguir que todos los residentes en el país accedan a los servicios en condiciones de eficiencia, eficacia, calidad y oportunidad en la localidad en la que residen. El AUS requiere de un liderazgo muy vigoroso. La Ley Marco estableció la Comisión Técnica de Implementación – CTIN – que ha cumplido un papel importante en esta primera etapa, pero su existencia estaba limitada a dos años de duración. En el corto plazo, es conveniente considerar un espacio de coordinación multisectorial para este tema. Sin embargo, su buen desempeño depende fundamentalmente de la rectoría que ejerza el Ministerio de Salud y de las capacidades que desarrolle para ejercerla. Por ello, lo ideal es que el MINSA también cuente con una dependencia técnica especializada en asuntos previsionales. Reforzar la función rectora del Ministerio implica una nueva organización que refuerce el ejercicio de su función de gobierno sectorial, dé mayor énfasis y prioridad a su función reguladora y fiscalizadora en el campo sanitario, previsional y prestacional de la salud y a la salud pública, lo que requerirá un reordenamiento funcional de los órganos de línea y de los organismos descentralizados del sector a fin de que el MINSA recupere y conserve las funciones de gobierno y delegue todas las demás en los Organismos Públicos sectoriales. El Ministerio debe mejorar la información y la planificación estratégica como instrumentos de decisión y de gestión de gobierno cruciales para manejar sistemas complejos, como los involucrados en el aseguramiento universal y su desarrollo exitoso. - 28 - Segunda versión del documento
  • 29. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Los problemas más relevantes a atender mediante la rectoría son: el déficit de recursos humanos, infraestructura y equipamiento del sistema prestacional, la deficiente organización del sistema de de servicios de salud, la dispersión de los fondos de financiamiento y asegurar el debido financiamiento y su eficiente gestión. Frente a esta situación el Ministerio de Salud decidió elaborar un Plan Estratégico para la Implementación del Aseguramiento Universal al 2021, con participación de los principales agentes del AUS, como una contribución que sirva como derrotero a las instituciones públicas y privadas, a los gobiernos regionales y locales y en especial a la nueva administración que asume la responsabilidad de conducir el sector en los próximos años. Los problemas que afectan la implementación del Aseguramiento Universal en Salud y el acceso a los servicios de salud pasan por resolver problemas en distintos dominios sectoriales. Rectoría Los desafíos actuales de la rectoría o función de gobierno están relacionados al contexto institucional producto de la evolución histórica del sector que no se pueden resolver en pocos años, por lo que se requiere una preparación para enfrentarlos. El Ministerio de Salud, para cumplir con sus funciones de conducción, supervisión, regulación y control del sistema de salud, necesita nuevas capacidades humanas, información, planeación e instrumental tecnológico que le permita, oportuna y eficientemente, producir conocimiento especializado, como insumo esencial para la gestión del cambio y el manejo de los mecanismos de supervisión y regulación, monitoreo de la dinámica y desarrollo del sistema. Un reforzamiento de las capacidades y la preparación del personal harán que el MINSA ejerza gobierno sobre todo el ámbito o dominio sectorial; que la planificación, el análisis estratégico, las tareas normativas, de regulación y fiscalización sectoriales, que han estado rezagadas, se recuperen y pasen a ser la esencia funcional del Ministerio y se atienda asuntos importantes como son: la modulación de la inversión en infraestructura y la inversión en tecnología para hacerla más racional y socialmente más rentable; la regulación sobre aspectos previsionales de la salud; la adecuada organización y acreditación de - 29 - Segunda versión del documento
  • 30. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú establecimientos, que debiera ser un asunto de aplicación general para incentivar mejoras en la calidad de los servicios, lo cual está ahora en manos del mercado (consigue calidad quien puede pagar por ella); la débil fiscalización para el cumplimiento de las normas y regulaciones sanitarias que ha hecho que se diluya la Autoridad Sanitaria. En los próximos años se deben tomar pasos para superar la segmentación del sector salud (estatal, la seguridad social, las sanidades de las fuerzas armadas y policiales, el subsector privado y ahora los servicios municipales) que por ahora se desenvuelven con relativa autonomía uno del otro, lo que hace difícil tener una visión y una propuesta de conducción sistémica y comprensiva de su funcionamiento y su financiamiento para que opere de manera armónica y complementaria. El Aseguramiento Universal en Salud justamente plantea que el financiamiento y la provisión de servicios se complementen y sean regidos por una política y estrategia común que asegure la atención de las prioridades sanitarias del país y que, como conjunto, operen dentro de una racionalidad global que dé eficiencia al gasto sectorial. Recursos humanos para la salud El análisis del marco normativo sobre los regímenes laborales del sector salud encuentra una característica que el sector comparte con el resto de la administración pública: no existe una política de recursos humanos clara y acorde con objetivos definidos. El marco normativo existente es fragmentado y desordenado, producto de distintos intereses (presiones gremiales, controles presupuestales y necesidades del servicio) que no fueron discutidos y armonizados. (GRADE, 2006). El régimen de carrera que se tiene en la actualidad es parcial, pues le faltan elementos cruciales para asegurar un equilibrio entre los dos objetivos que debe tener toda legislación sobre esta materia: proteger los derechos de los servidores públicos, por un lado, y contener los incentivos necesarios para asegurar el buen desempeño, en beneficio de los usuarios, por otro lado. (GRADE, 2006). El análisis sobre los aspectos de formación de los recursos humanos muestra que la oferta está desregulada y desconectada de los objetivos y necesidades del sector, por lo que se requiere una participación más activa del MINSA que busque elevar la calidad y orientar la - 30 - Segunda versión del documento
  • 31. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú formación de RHUS a través de la acreditación de las escuelas y facultades de las profesiones vinculadas a la salud (GRADE-2006)3 Esta situación requiere y hasta exige la reorientación de la formación y distribución del recurso humano para la salud de acuerdo a las necesidades del país, en aras al logro de la equidad y universalidad de la atención. La planificación debe abarcar al personal profesional, técnico y auxiliar tanto asistencial como administrativo. Sería también el punto de partida para abordar los procesos de formación, de ingreso al mercado laboral, de certificación y control del ejercicio profesional; además de las modalidades de empleo y diferenciales de la oferta y la demanda, la evaluación del desempeño y otros elementos cruciales de gestión. (CAN- OSPS). Desafortunadamente, no se cuenta con información confiable sobre los recursos humanos para la salud y tampoco se ejerce una planificación coordinada de la demanda de recursos humanos en salud proyectada a mediano y largo plazo. No se considera el personal requerido según número, tipo, competencias y equipos por niveles de atención y población a atender y menos aun pensando en los requerimientos para atender las condiciones del PEAS. Se requiere invertir los porcentajes del personal para que los profesionales y técnicos de la salud constituyan la mayoría y se reduzca de manera significativa el personal administrativo y de servicios generales. Otra de las cosas a corregir es el hecho que mayor número de puestos laborales se encuentra concentrado en hospitales y no en la Atención Primaria de la salud. Hay creciente tendencia a la sobre especialización de los médicos y concentración de ellos en hospitales de las grandes ciudades, cuyo nivel tecnológico es cada vez más complejo y exigente de recursos de inversión. Paralelamente, existen persistentes inequidades en la distribución de personal de salud que se expresan en muy bajas tasas de profesionales y personal especializado en las zonas de menor desarrollo relativo que concentra la población en situación de pobreza y donde los servicios que debe brindar el Estado son más deficientes. En estas zonas cuando existen, la gran mayoría de establecimientos de salud está a cargo de personal técnico. (CAN-OSPS). 3 Estudio sobre los Recursos Humanos en Salud en Perú: Gestión, Distribución, Normatividad, Regulación, Condiciones laborales y salariales y Formación, proceso preparatorio del PARSALUD II - 31 - Segunda versión del documento
  • 32. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Los resultados del estudio de competencias realizado por GRADE para el Ministerio de Salud señala deficiencias en las competencias de los médicos (atención del parto y del neonato) que está relacionado con la formación que vienen recibiendo los médicos en las facultades de medicina. Hay todavía una reducida disponibilidad y competencia del personal que labora en los niveles de atención primarias de la salud y en especial en el sector rural. Si un objetivo importante de la política nacional de salud es el de incrementar los servicios de salud básica hacia la población rural es importante revisar las normas e incentivar a los profesionales en esa dirección. (GRADE, 2006). La mayoría estaría dispuesta a permanecer por un tiempo determinado en la zona rural si es que se les ofrece algunos incentivos y el compromiso de reasignarlos a una ciudad. También se confirma que el perfil de los profesionales que trabajan en el primer y segundo nivel de atención es significativamente diferente del de aquéllos en el tercer nivel. Los primeros tienden a ser más jóvenes, tener menos experiencia y poca o ninguna especialización. Así mismo, típicamente son contratados mientras que en el tercer nivel son nombrados (Juan Arroyo, 2009). El MINSA ha venido promoviendo una política para que universidades del interior formen especialistas, para evitar que los médicos egresados vengan a las universidades de Lima, Trujillo, y Arequipa, que forman al 90% de especialistas del Perú. (Juan Arroyo, 2009) En los últimos dos años ha habido una ampliación importante del número de profesionales en los servicios públicos y se ha iniciado su redistribución con incentivos para sus estancias en las zonas más pobres. Las dos grandes políticas de recursos humanos de estos años vienen siendo la transformación del SERUM en instrumento para expandir la frontera de los servicios y la generación de un régimen especial para cubrir el déficit de especialistas en provincias. (Juan Arroyo, 2009) Así, según datos del 2009, los médicos del sistema público de salud han pasado de 12 mil a 17 mil en todo el país en los últimos tres años. Esto ha aumentado la disponibilidad en todas las regiones, pero se desea también que no estén concentrados en las capitales de departamentos. Esto ha implicado transformar el SERUM radicalmente. El primer cambio ha sido la modificación del mecanismo de asignación de las plazas para serumistas, que antes eran por sorteo y ahora son por meritos, conforme a una prueba. El segundo ha sido el establecimiento de bonificaciones para los postulantes que opten por zonas alejadas, bono de - 32 - Segunda versión del documento
  • 33. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú 10 puntos que eleva su puntaje en el orden de méritos. El tercero ha sido la utilización rigurosa del mapa de pobreza de FONCODES para la ubicación de los distritos prioritarios, en extrema pobreza. Los serumistas están bajo el régimen privado del DL 276 y se les otorga ahora 10 puntos de bonificación para el examen de residencia por ubicación alejada, además de su sueldo - 3,500 soles -, seguro social, seguro complementario de riesgo, pasajes y medio sueldo para gastos de instalación. (Juan Arroyo, 2009). Organización de la Prestación Los servicios prestadores de salud desarrollan sus actividades al amparo de regímenes de propiedad, productividad y rentabilidad distintos entre sí. Sólo por simple facilidad metodológica se les clasifica en dos grandes grupos: “de mercado” y “de no mercado”. Entre estas últimas, por ejemplo, se considera a las empresas que financian y brindan servicios de salud a sus trabajadores invirtiendo recursos propios en sus propias instalaciones. Lo mismo podría decirse del régimen contributivo de la seguridad social y de las instituciones sin fines de lucro. Es obvio que los elementos del sistema no son homólogos. Consecuentemente, no se cuenta con un sistema de servicios de salud descentralizado con niveles de atención y complejidad organizados bajo criterios comunes, por lo que se requiere acordar una política sectorial de organización comprensiva que resuelva la heterogénea situación que existe en el ámbito nacional, con establecimientos de servicios de salud tradicionalmente separados por su origen y destino de sus recursos, y defina claramente los niveles de atención, categorización y nomenclatura, funcionamiento del sistema de referencia y contra-referencia de los servicios de salud, que se aplique a todo el sector público (gobiernos regionales y locales, sanidades, Seguridad Social) y que facilite la tarea de su organización. Además, existen enormes diferencias socio-económicas entre los estratos más acomodados, que disponen de los mejores servicios, y los menos pudientes que no cuentan siquiera con servicios de mediana calidad cuando pueden acceder a ellos, todo lo cual constituyen elementos que complican la organización de los servicios de salud. Además, para los servicios a cargo del Estado se dan las dificultades de la diversidad que ocurren en una realidad que muestra una población geográficamente dispersa sin acceso a medios de comunicación y vialmente incomunicada. Por el lado del idioma, la multietnicidad y - 33 - Segunda versión del documento
  • 34. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú pluriculturalidad presenta un problema para profesionales de la salud con una cultura predominantemente occidental. De otro lado, continúan existiendo barreras geográficas, por falta de vías, y económicas, que exigen que el usuario tenga que solventar el transporte a lugares distantes para llegar al establecimiento además de tener que afrontar cobros por medicamentos o insumos a pesar de la gratuidad del servicio y, de otro lado, la barrera cultural, que con los cambios realizados en los servicios, como las casas de espera y el parto vertical con adecuación cultural, se busca cerrar. El Reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento en Salud establece una forma de organización de los servicios salud que son las redes funcionales. Esta figura no está contemplada en la Ley Marco, pero puede ser el camino para iniciar la organización de lo que hoy es un sistema prestacional muy desordenado que funciona con lógicas distintas. En todo caso las redes funcionales deben atender ciertos parámetros. Respecto a la demanda, las redes deben atender dos aspectos: el aspecto cuantitativo es decir el volumen de la demanda que varía en el tiempo y en el espacio; y, el aspecto cualitativo, es decir la estructura de la demanda que varía en función de la etiología (diagnósticos y perfiles epidemiológicos), y en función de la complejidad y severidad de esas necesidades (baja / alta). Esto lleva a adecuar la oferta y capacidad resolutiva de las redes en función de los dos aspectos anteriores. Desde este punto de vista, la oferta de servicios de salud en un nivel de atención cualquiera debe satisfacer la demanda cuantitativa y cualitativa de su población. Es decir que, primero deben atenderse todas las solicitudes de atención (cuantitativo), y luego deben satisfacerse las necesidades que las motivaron (cualitativo), si es posible en ese mismo nivel. Toda solicitud de atención que no es atendida o es diferida, constituye la demanda no satisfecha. Con relación a los niveles de operación y de atención, las DIRESAS y las redes tienen como función la adopción y adaptación de normas, la planificación de base y la ejecución por medio de los establecimientos de salud. Si bien en el caso de la atención integral del paciente se reconocen tres niveles de atención de salud de acuerdo al comportamiento de la demanda no necesariamente las redes deben contar con los tres niveles aunque eso sería lo deseable en el futuro: Se pretende que en el primer nivel las redes atiendan cuando menos 70 a 80% de los problemas de salud que presenta la población dado que las causas y la severidad de los mismos requieren una atención de baja complejidad y menor especialización y tecnificación de sus recursos, - 34 - Segunda versión del documento
  • 35. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú consecuentemente requiere de una mayor capacidad resolutiva cuantitativa y menor capacidad resolutiva cualitativa. Así mismo, se propone que las redes atiendan servicios correspondiente al segundo nivel de atención con lo que se debe resolver entre el 12 al 22 % de la demanda portadora de patologías de complejidad intermedia por parte de la oferta de servicios de salud; es decir, tanto la capacidad resolutiva cuantitativa como la cualitativa tendrán un volumen de producción y complejidad intermedia. Además, en este nivel se deben cubrir las referencias provenientes del primer nivel en términos cuantitativos y cualitativos. El tercer nivel está dado por la demanda del 5 al 10% de la población que presenta diagnósticos y nivel de severidad de los mismos que requieren atenciones de alta complejidad, precisando por lo tanto una oferta de menor tamaño pero de alta especialización y tecnificación que configura una capacidad resolutiva cuantitativa pequeña pero con gran capacidad resolutiva cualitativa. Asimismo, en este nivel se deben resolver las referencias de pacientes tanto del primer como del segundo nivel de atención. La organización de las redes funcionales es un asunto crítico y urgente especialmente para ordenar los servicios del sector público. Se debe además cumplir con los preceptos de la Ley de Bases de la Descentralización y de la Ley Orgánica de Gobiernos Regionales que otorga determinadas competencias respecto a los servicios de salud, tales como: • Organizar los niveles de atención y administración de las entidades de salud del Estado que brindan servicios en la región; • Organizar, implementar y mantener los servicios de salud para la prevención, protección, recuperación y rehabilitación en materia de salud; y, • Supervisar y fiscalizar los servicios de salud públicos y privados. Estas disposiciones obligan a una concertación con los gobiernos regionales y pone determinadas cortapisas a la organización de las redes, como que.las dimensiones territoriales de las redes deban estar comprendidas dentro de la jurisdicción del gobierno regional. En consecuencia, las redes no deben comprender establecimientos de salud del tercer nivel de atención que son establecimientos de referencia para redes que corresponden a otros ámbitos regionales. Ese es el caso, en la actualidad, de los hospitales de tercer nivel y los establecimientos especializados que son de referencia macro regional o nacional. - 35 - Segunda versión del documento
  • 36. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú De cierta manera, las redes en la actualidad están limitadas a contar con sólo dos niveles de atención y de referir a los asegurados a hospitales del tercer nivel de atención para las intervenciones de mayor complejidad. En los lugares de mayor demanda debe trabajarse en conseguir un acceso fluido y organizado de las personas a los servicios de salud, a fin de atender con oportunidad, equidad y eficiencia sus necesidades de salud. A toda costa debe evitarse el desplazamiento de pacientes con problemas de baja o mediana complejidad a las ciudades capitales en búsqueda de diagnósticos y atención en hospitales de alta complejidad que actualmente se encuentran sobrecargados con casos sencillos que deben tratarse eficientemente en establecimientos de menor complejidad. Frente a la ineficacia de los actuales sistemas de referencia es necesario reordenar dichos sistemas a partir de una normatividad apropiada y funcional a la diversidad de situaciones que se encuentra en el país. Algo que han experimentando con éxito algunos países es que las redes administren recursos para los pacientes que refieren a establecimientos de mayor complejidad, lo que ha permitido reducir la espiral de costos de la salud. Los gobiernos regionales con el apoyo del nivel central deben establecer las condiciones para que el sistema de servicios de la red cuente con la infraestructura adecuada y suficiente a fin de evitar su subutilización. Otro de los problemas que hay que resolver es que la salud ha sido enfocada desde el punto de vista de la recuperación y ha sido tradicionalmente normada para su ejecución desde el nivel central, sustentándose casi exclusivamente en la oferta de servicios curativos. Por consiguiente, hay que trabajar en cambiar de lógica y reforzar el primer nivel de atención de manera preferente en función de cumplir con el rol preventivo y promocional que debe desempeñar asegurando que los asegurados recurran a los establecimientos en forma periódica para sus chequeos regulares y las actividades de extramuros se conviertan en la parte fundamental de actividades de la red. Financiamiento En el Perú el gasto en salud, como porcentaje del PBI, en el 2009 fue de 4.6% (BM/basado en Informe Estadístico de la OMS 2011)4, una décima por encima de lo registrado en el 2006. 4 Banco Mundial en: datos.bancomundial.org/.../SH.XPD.TOTL.ZS - 36 - Segunda versión del documento
  • 37. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú El promedio de América Latina, se sitúa en 7.8%. Esto demuestra que -en lo que respecta a los indicadores del financiamiento de la salud- el Perú está rezagado en comparación con los países de la región (incluido Haití y Bolivia) y con los países desarrollados.5 Tabla 1: Gasto en salud como porcentaje del PBI en la Región 2009 Argentina 9.5 Colombia 6.4 Honduras 6.0 Bolivia 4.8 Cuba 11.8 Nicaragua 9.6 Brasil 9.0 Costa Rica 10.5 Perú 4.6 Canadá 10.9 Ecuador 6.1 Uruguay 7.4 Chile 8.2 Haití 6.1 Venezuela 6.0 Fuente: Base de datos del Banco Mundial sobre el informe Anual de Salud de la OMS Se debe tener presente, en el caso peruano, que en la composición del gasto en salud el gasto de los hogares es un componente muy alto y que pesa sobre el presupuesto familiar. El análisis de la tendencia del gasto de salud en el periodo 2003 al 2008, señala que el mayor financiador ha sido el gasto de bolsillo, que desde el 2007 tiene una marcada tendencia a disminuir coincidentemente con que el SIS desde el mismo año tiene una marcada tendencia a aumentar, mientras que los demás financiadores se mantiene constantes en el tiempo. Esto indica que uno de los motivos del descenso del gasto de bolsillo ha sido el aumento del financiamiento por parte del Seguro Integral de Salud6. Con relación al gasto público en salud como porcentaje del PBI, el promedio latinoamericano y caribeño es de 3.7 y también en este caso se encuentra que el paìs está por debajo del gasto en salud de los países de la región: Tabla 2: Gasto público en salud como porcentaje del PBI en la Región 2008-2009 Argentina 5.3 Cuba 10.5 Nicaragua 3.7 Bolivia - Costa Rica 5.8 Perú 1.2 Brasil 5.0 Ecuador - Trinidad y Tobago 3.4 Chile 3.7 Haití - Uruguay 4.5 Colombia 1.9 Honduras 3.1 Venezuela - Fuente: Comisión para América Latina y el Caribe (CEPAL) base de datos sobre gasto social, 2008-2009 5 Se recurre a datos de la OMS, con fines comparativos, aunque la información oficial del Ministerio de Salud señala que en los últimos años el gasto público en salud ha tenido un aumento considerable, de alrededor del 5% del PBI. 6 De acuerdo a los datos de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) 2010. - 37 - Segunda versión del documento
  • 38. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Hay tendencias que vienen señalando un incremento del gasto por parte del Estado y una disminución del gasto de bolsillo en el período entre el 2003-2008, además que se va camino a una mayor equidad en el gasto público dado que las transferencias a las regiones, en especial a las de mayor pobreza, tienen un signo positivo. No obstante, las transferencias del SIS tienen como destino principal los establecimientos de III nivel de atención7, algo que debe ser revertido a favor del primer nivel de atención. La inversión en salud fue decreciendo relativamente como componente del gasto en salud desde 1995 hasta el 2006. El Ministerio de Salud estima que en al 2005 existía una brecha en la infraestructura de algo de 9 mil millones de Nuevos Soles De ahí en adelante se ha venido reduciendo en aproximadamente la mitad.8 El gasto público también ha ido en aumento, como se puede observar en la siguiente tabla: Tabla 3: Inversión en Salud. Cuadro comparativo por niveles de gobierno. Periodo 2005-Agosto 2010 Nivel de Gobierno Total Periodo 2005 - Agosto 2010 Gobierno Nacional Gobierno Regional Gobierno Local Presupuesto Presupuesto % Presupuesto Presupuesto % Presupuesto Presupuesto % Presupuesto Presupuesto Avance Año Asignado Ejecutado Ejec. Asignado Ejecutado Ejec. Asignado Ejecutado Ejec. Asignado Ejecutado % 2005 156,745,704 126,653,381 80.80 84,154,826 34,763,781 41.31 - - 0.00 240,900,530 161,417,162 67.01 2006 202,607,938 197,111,888 97.29 310,867,765 105,585,207 33.96 - - 0.00 513,475,703 302,697,095 58.95 2007 194,531,538 94,446,354 48.55 429,105,933 213,645,746 49.79 101,595,322 42,549,607 41.88 725,232,793 350,641,707 48.35 2008 414,913,768 69,796,864 16.82 490,164,183 255,551,486 52.14 267,846,575 146,131,427 54.56 1,172,924,526 471,479,777 40.20 2009 303,060,233 247,483,626 81.66 568,458,083 383,684,541 67.50 360,762,707 181,434,833 50.29 1,232,281,023 812,603,000 65.94 2010 516,032,361 180,172,222 34.91 1,247,222,955 164,639,580 13.20 299,770,079 114,158,263 38.08 2,063,025,395 458,970,065 22.25 Total 1,787,891,542 915,664,335 51.21 3,129,973,745 1,157,870,341 36.99 1,029,974,683 484,274,130 47.02 5,947,839,970 2,557,808,806 43.00 7 De acuerdo a los datos administrativos del SIS preparados para la Comisión de Implementación del AUS conformada mediante Resolución Ministerial Nº 618-2010/MINSA. 8 Sin embargo, nunca como en los últimos años (2006-2011) el Estado ha invertido tantos recursos en ampliar y mejorar la infraestructura, equipamiento y mantenimiento de establecimientos de Salud. Igual es el caso de EsSalud. En el 2009 se destinaron 1,300 millones, el 2010 unos 2,000 millones y el 2011 se estima una inversión aproximada de 2,200 millones Todo lo cual se traduce en 20 nuevos hospitales a la fecha y 400 nuevos centros de salud y de cumplirse los plazos de entrega antes del 28 de julio se habrán entregado 45 nuevos hospitales, 63 pequeños centros de atención primaria y decenas de postas y centros de salud mejor abastecidos. (II Informe al Congreso de la República del Proceso de Implementación del Aseguramiento Universal en Salud, MINSA, Mayo 2011 ) - 38 - Segunda versión del documento
  • 39. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú El presupuesto del sector salud, a pesar de haber experimentado mejoras en los últimos años no guarda relación con los problemas, las necesidades ni las prioridades sanitarias y está por debajo del promedio invertido por los gobiernos de los países de la región. Otro de los problemas tiene relación con la distribución de los recursos de salud en el territorio. A pesar de haber mejorado en los últimos años, la distribución territorial de los recursos financieros del Estado, destinados a los servicios de salud, en términos per cápita continúa siendo inequitativa y no responde a criterios de inclusión. Sin embargo, hasta el presente, las políticas de salud han privilegiado las inversiones en grandes hospitales con tecnología dirigida a enfrentar las condiciones de enfermedad, con demasiado énfasis en la asignación de recursos para la reparación de la salud, dejándose para un segundo plano la promoción y protección. No obstante, la ausencia de coordinación en el sistema de salud y el modelo de atención vigente, han determinado una falta de direccionamiento hacia los primeros niveles, generando en relación con la inversión lo siguiente: (i) centralismo y concentración de recursos en ciudades importantes, induciendo a inequidades con las poblaciones de zonas rurales y urbanas marginales; (ii) inversión no ligada a objetivos de salud nacionales, como estrategia para reducir costos y generar ahorros en el sistema; (iii) desarticulación de la inversión, que profundiza las inequidades existentes y duplica las inversiones de los diversos prestadores en un mismo escenario, en perjuicio de la economía del sistema. El plan de inversión en salud debe tener como base el cuidado integral de la salud incluyendo el paquete de atención que se debe proyectar, la infraestructura y el equipamiento en cada nivel de atención y complejidad, y los requerimientos de recursos humanos y de sus competencias. Esto deberá ser contrastado con la oferta sectorial existente para identificar las brechas y requerimientos de inversión futura. Por consiguiente el Ministerio de Salud debe recuperar la decisiones sobre la asignación de los recursos sectoriales a fin de corregir la distribución inequitativa del presupuesto público en términos per cápita en el territorio nacional y corregir el sesgo en la asignación de recursos a favor de los hospitales en desmedro de la atención en atención primaria de salud lo preventivo promocional y de los establecimientos del primer y segundo nivel. - 39 - Segunda versión del documento
  • 40. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Dos Escenarios en los próximos años De todos los factores tratados el financiamiento pareciera ser el más crítico y el que debe concentrar la atención de las autoridades del Sector. Como se ha podido apreciar el gasto en salud en el 2009 fue de un 4.6% del PBI y el gasto público en salud de 1.2% del PBI, muy rezagados si se comparan con los promedios regionales de 7.8 y de 3.7 % del PBI, respectivamente, y mucho más rezagados si se comparan con países como Argentina (9.5) (5.3), Brasil (9.0) (5.0) Chile (8.2) (3.7), Costa Rica (10.5) (5.8) o Uruguay (7.4) (4.5). La diferencia con el promedio es bastante grande pero no imposible de alcanzar. Si se consigue el respaldo al más alto nivel político se puede aplicar una política de aumento progresivo en los próximos cinco años. Hay en el Perú en estos momentos una creciente conciencia política, como resultado de las últimas elecciones nacionales, que reflejan el malestar de una buena parte de la población que no se siente beneficiaria del crecimiento de los últimos años. En consecuencia, el análisis y el discurso político partidario se orientan a favorecer una política de desarrollo y crecimiento más inclusivo, lo que necesariamente pasa por una mayor inversión social en especial en educación y salud. El MEF, en el Marco Macroeconómico Multianual 2011-2013 Revisado, proyecta un crecimiento de 5% para el 2011, considerado el contexto electoral y el entorno internacional menos favorable que el previsto hace unos meses atrás. Esta proyección se sustenta en el moderado optimismo empresarial, el crecimiento de la demanda interna que aunque ha disminuido algo, se viene prolongando en el 2011 y se espera que el 2012 recobre el dinamismo superando al PBI, con un crecimiento de alrededor de 6%. En el mediano plazo (2012-2013) el Perú podría crecer a tasas sostenidas por encima del 6% a pesar de una economía mundial menos vigorosa que en el período 2003-2007. El Perú tiene la capacidad de mantener un crecimiento relativamente alto en los próximos años. Por un lado, la evolución reciente de la estructura económica mundial favorece el crecimiento del país debido al mayor peso que han adquirido las economías emergentes, las cuales son fuertes demandantes de materias primas. Por otro lado, el Perú aún tiene espacio para seguir creciendo gracias a las oportunidades de inversión con elevados retornos al capital, asociadas a la abundancia de recursos naturales y a la brecha de infraestructura. Además, el Perú tiene posibilidades de generar elevadas - 40 - Segunda versión del documento
  • 41. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú ganancias en productividad a medida que se incorpore el sector informal a la economía formal. Según el BCRP para los próximos 10 años se esperan inversiones de US$ 78,000 millones para actividades mineras; US$35,000 millones para inversiones en energía y petróleo; US$40,000 millones en industria; US$12,000 millones en comercio; US$ 8,000 millones en agroindustria; y más de US$8,000 millones en turismo, así como más de US$40,000 millones en inversiones en infraestructura en autopistas, carreteras, aeropuertos, puertos, comunicaciones, etc. No obstante el Ministerio de Economía y Finanzas en el Marco Macroeconómico Multianual (MMM) ha optado por un crecimiento moderado del PBI de 5.0% el 2011 y un 5.6% en promedio en el periodo 2012–2013. En este contexto es que se plantea un posible escenario de crecimiento del gasto público en salud que supere el promedio regional en el 2016. El otro escenario es que el gasto público en salud se mantenga entre el 1.2 y 1.5% del PBI. Primer escenario Tomando como base el PBI del 2010 que fue de US$ 153,549 millones9, se plantea un crecimiento del PBI del 5% para el 2011 y del 5.6 para el resto de años del período 2012- 2016. Así mismo, se plantea un aumento en el gasto público en salud de alrededor del 0.5% del PBI anual. El siguiente Cuadro muestra la evolución del gasto público que sube de los US$ 1,843’000,000 en el 2010 a US$ 9,654’000,000 en el 2016, registrándose un aumento en el gasto público en salud de 5.2 veces del monto inicial. También se estaría superando ligeramente el promedio regional de gasto público en relación al PBI llegando a un 4.0% en el 2015 y un 4.56% en 2016. Tabla 4: Primer escenario (optimista) de incremento del porcentaje de gasto público en salud respecto al PBI Crecimiento % Gasto Incremento % del Crecimiento Año PBI/ US$ del Gasto Publico Publico en Gasto Público en PBI en Salud Salud/ US$ Salud/ PBI 2010 153,549 1.20% 1,843 9 Op Cit, Banco Mundial base de datos - 41 - Segunda versión del documento
  • 42. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú 2011* 5.0% 161,226 0.56% 2,838 1.76% 2012* 5.6% 170,255 0.56% 3,950 2.32% 2013* 5.6% 179,789 0.56% 5,178 2.88% 2014* 5.6% 189,858 0.56% 6,531 3.44% 2015* 5.6% 200,490 0.56% 8,020 4.00% 2016* 5.6% 211,717 0.56% 9,654 4.56% Fuente: Elaboración propia En el Gráfico siguiente se puede apreciar el aumento del gasto público frente a la evolución del PBI. Figura 1: Incremento del gasto público en salud respecto al PBI en el primer escenario Fuente: Elaboración propia Este crecimiento en el gasto público en salud permitiría cerrar las brechas en infraestructura, equipamiento y en mejorar la formación, remuneraciones formalización del régimen laboral de los CAS y mejorar la distribución de recursos humanos en el territorio, elevar la resolutividad de las redes de servicios de salud. Pero tal vez lo más importante sería el efecto que este gasto a través del SIS puede tener en reducir el gasto de bolsillo aliviando los presupuestos familiares de los quintiles I, II y III. - 42 - Segunda versión del documento
  • 43. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú El problema es si el sector público tendría la capacidad de ejecución para los montos de ingresos estimados, tomando en consideración, lo expresado en el Cuadro en la pagina 37 que evidencia la escasa capacidad de gasto del sector en los tres niveles de gobierno lo largo del quinquenio: en el nivel central ejecutó el 51.21% de lo asignado, el nivel regional el 36.99% y el local el 47.02%. Segundo escenario De otro lado, si el gasto público en salud se mantuviese entre el 1.2% y el 1.5 del PBI el crecimiento del gasto público en salud sería más modesto, como se puede apreciar en la tabla siguiente: Tabla 5: Segundo escenario (moderado) de incremento del porcentaje de gasto público en salud respecto al PBI Crecimiento % Gasto Incremento % del Crecimiento Año PBI/ US$ del Gasto Publico Publico en Gasto Público en PBI en Salud Salud/ US$ Salud/ PBI 2010 153,549 1.20% 1,843 2011* 5.0% 161,226 0.06% 2,031 1.26% 2012* 5.6% 170,255 0.06% 2,247 1.32% 2013* 5.6% 179,789 0.06% 2,481 1.38% 2014* 5.6% 189,858 0.06% 2,734 1.44% 2015* 5.6% 200,490 0.06% 3,007 1.50% 2016* 5.6% 211,717 0.06% 3,303 1.56% Fuente: Elaboración propia De los 1,843’ millones en el 2010 aumentarían a 3,303’ millones en el 2016 creciendo en 1.79 veces, lo que permitiría algunas mejoras pero difícilmente se podrá cerrar las brechas existentes y en términos del gasto público en salud en relación al PBI el Perú quedaría aun más rezagado de lo que ya está. - 43 - Segunda versión del documento
  • 44. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Figura 2: Incremento del gasto público en salud respecto al PBI en el segundo escenario Fuente: Elaboración propia El gráfico muestra el aumento del gasto público en salud que es casi paralelo al crecimiento del PBI ya que está directamente relacionado a ese factor de crecimiento. De otro lado, si el gasto público en salud aumenta y se empieza a aplicar la obligatoriedad del aseguramiento universal en salud se debe registrar un aumento en el gasto en salud como porcentaje del PBI. El crecimiento del empleo formal como consecuencia del crecimiento económico, la creciente formalización de las PYMES debe manifestarse en un aumento en la afiliación en el régimen contributivo de la seguridad social y del régimen privado. Y la mejora general llevará a que una proporción de pobladores hoy en situación de pobreza empiecen a tener ingresos que les permita migrar al régimen semicontributivo público. Por último, es importante imprimir una mayor preocupación de orden económico, financiero para asegurar los recursos necesarios para que el aseguramiento y el sistema prestacional funcionen a un nivel aceptable y de acuerdo a determinados estándares. Esto pasa por mejorar la capacidad de negociación presupuestaria sobre la base de argumentos sanitarios, sociales, económicos y financieros que permitan sustentar ante el Ministerio de - 44 - Segunda versión del documento
  • 45. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Economía y Finanzas10 el Poder Ejecutivo y el Congreso de la República los requerimientos del sector. Ciudadanía y Derechos Hay una cultura en el funcionariado público que lleva a la creencia que el sector público tiene facultades extraordinarias para normar y regular sin la participación y consulta de quienes de alguna forma serán afectados por las medidas o decisiones que se tomen. El cambio de cultura es algo complejo y toma tiempo pero la evolución de las prácticas democráticas lo exige. Consecuentemente, es necesario que desde el Ministerio de Salud se promueva el ejercicio activo de la ciudadanía para reconocer, vigilar y defender las adecuadas acciones de regulación y fiscalización. 10 El MEF de acuerdo al Artículo 80° de la Constituci ón no es quien asigna el presupuesto público, aunque en los hechos así ocurra “El Ministro de Economía y Finanzas sustenta, ante el Pleno del Congreso, el pliego de ingresos. Cada Ministro sustenta los pliegos de egreso de su sector…”. Quien debiera en todo caso asignar el presupuesto, antes de remitirse al Congreso, debiera ser el Presidente del Consejo de Ministros, como Ministro coordinador, en función de las prioridades nacionales y de gobierno que le corresponde establecer según la LOPE. - 45 - Segunda versión del documento
  • 46. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú PLAN ESTRATEGICO PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD BASADO EN RESULTADOS VISIÓN COMPARTIDA DE FUTURO AL 2030 Los peruanos tenemos un sistema universal de seguridad social en salud que garantiza a todos los residentes en el territorio nacional el derecho al acceso y a una atención de salud plena, integral, oportuna y de calidad. Nos identificamos, sentimos orgullo y valoramos nuestro sistema de salud. DESCRIPCIONES DE LA VISIÓN 1. La atención de salud se basa en los principios de igualdad, dignidad y respeto a los derechos de las personas. 2. Todas las personas tienen acceso a los servicios de una red articulada de establecimientos de salud que brinda prestaciones de alta calidad y garantiza una atención integral, oportuna y eficiente en todo el territorio nacional. 3. El Plan de atención de salud incluye las condiciones que de manera concertada y bajo un enfoque integral de salud se juzgan justificadas, incluye medicina alternativa y complementaria, con enfoque de interculturalidad. 4. Las redes de servicios de salud basadas en la atención primaria de salud (APS), están adecuadamente organizadas y funcionan óptimamente. - 46 - Segunda versión del documento
  • 47. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú 5. Las prestaciones de salud se sustentan en guías de práctica clínica sustentadas en medicina basada en evidencias. 6. El financiamiento de la salud está garantizado y los prestadores obtienen el pago oportuno por los servicios brindados, permitiendo la entrega continua, adecuada y de calidad de los servicios de salud. 7. El mecanismo de financiamiento, permite atender todas las condiciones del plan de salud de todas las personas sin discriminación. El gasto de los hogares en salud, particularmente en medicamentos es poco significativo en el presupuesto familiar. 8. Se cuenta con profesionales que satisfacen los estándares de acreditación y certificación nacional e internacional para la función que desempeñan, responden a las necesidades del país, se identifican con el sistema y son reconocidos por su buen desempeño. 9. Se cuenta con un sistema interconectado de seguimiento y evaluación de la situación de salud de la población y del comportamiento del sistema, que permite la mejora continua de los servicios en términos de eficacia, eficiencia, calidad y oportunidad. 10. El sistema cuenta con instancias de supervisión, que mediante acciones de inspección, vigilancia, control y sanción, garantizan los derechos de los asegurados. 11. Se cuenta con una política de recursos humanos que garantiza el bienestar de personal de salud el mismo que percibe remuneraciones adecuadas y es promovido de acuerdo a su desempeño. 12. Las redes de servicios de salud en todo el territorio tienen el nivel de resolución requerido y cuentan con los recursos humanos, infraestructura y tecnología necesarios para atender las condiciones que les corresponde del plan de aseguramiento. 13. El sistema de salud cuenta con mecanismos de participación y vigilancia ciudadana a nivel de red de servicios, comunidad, municipio y región que contribuyen a la transparencia, la calidad del gasto y la buena gestión de los recursos públicos. - 47 - Segunda versión del documento
  • 48. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú OBJETIVOS ESTRATÉGICOS AL 2021 OBJETIVO 1: ASEGURAMIENTO Todo residente en el país está afiliado a un seguro de salud que cubre las condiciones consideradas en el plan de aseguramiento en salud vigente. OBJETIVO 2: ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN DE LA PROVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Los asegurados acceden a los servicios y a la atención integral a través de redes, de gestión autónoma, compuestas por establecimientos de salud públicos, privados o mixtos, que se registran y funcionan en forma integrada, cuentan con los recursos necesarios para atender el plan esencial de aseguramiento en salud con calidad y oportunidad. El sistema de referencia y contra-referencia funciona eficazmente. OBJETIVO 3: RECTORÍA El Ministerio de Salud como órgano del Poder Ejecutivo ejerce la función rectora y establece las políticas, normas de organización, sistemas y regulaciones para el buen funcionamiento del régimen de aseguramiento en salud que son cumplidas y ejecutadas por los agentes del sistema. Su capacidad de supervisión y fiscalización ha reforzado su legitimidad como autoridad sanitaria nacional. OBJETIVO 4: FINANCIAMIENTO El financiamiento de la salud registra un aumento en el PBI nacional similar al promedio latinoamericano y en su composición el gasto de bolsillo es poco significativo. Los recursos del AUS son adecuados, habiéndose logrado la sostenibilidad financiera a través de una política de esfuerzo combinado fiscal y contributivo. - 48 - Segunda versión del documento
  • 49. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú OBJETIVO 5: GESTION FINANCIERA Se ha conseguido avanzar de manera significativa en la integración y articulación de los fondos de aseguramiento de. Los resultados económico-financieros y sanitarios han mejorado. OBJETIVO 6: CIUDADANIA Y DERECHOS El ciudadano participa en las decisiones del sistema de salud, ejerce sus derechos y deberes como asegurado, exige el cumplimiento de las garantías explicitas y la rendición de cuentas a través de mecanismos establecidos para tal fin. - 49 - Segunda versión del documento
  • 50. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú OBJETIVOS ESPECÍFICOS OBJETIVO ESTRATÉGICO 1: ASEGURAMIENTO OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1. Toda la población objetivo del régimen subsidiado se encuentra afiliada, y se registra un incremento relativo notable de la población afiliada a los regímenes contributivo y semicontributivo. (Indicadores de desempeño: Proporción de la población afiliada a algún régimen de aseguramiento. Proporción de la población objetivo que se encuentra afiliada al régimen subsidiado. Proporción de la población dependiente e independiente afiliada al régimen contributivo. Proporción de la población con capacidad de pago afiliada al régimen semicontributivo) 2. Todas las IAFAS cumplen con los requisitos, están registradas y cuentan con la autorización de funcionamiento de la SUNASA. (Indicador de desempeño: Nº de IAFAS registradas y autorizadas debidamente supervisadas por la SUNASA.) 3. Todas las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud –IAFAS – cumplen con garantizar planes que contienen todas las condiciones del plan esencial de aseguramiento en salud vigente. (Indicadores de desempeño: Porcentaje de asegurados con cobertura del PEAS. N° de IAFAS que cumplen con ofrecer planes de salud que comprenden todas las condiciones del PEAS) 4. Se cuenta con una Comisión con participación de la sociedad civil, que se reúne periódicamente, para evaluar la ampliación de condiciones del plan esencial de aseguramiento en salud. (Indicador de desempeño: Resolución creando y conformando la Comisión). 5. Los sistemas de identificación de personas y focalización de hogares se han adecuado a la realidad del país y funcionan óptimamente, operan en todo el territorio nacional y se actualizan oportunamente. (Indicador de desempeño: Proporción de personas afiliadas al régimen contributivo y semi-contributivo cumpliendo todos los procedimientos establecidos por la normativa del AUS. N° de distritos con 100% de la población asegurada). - 50 - Segunda versión del documento
  • 51. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú OBJETIVO ESTRATÉGICO 2: ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN DE LA PROVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1. Las redes funcionales de servicios de salud están definidas sobre la base de territorios geográfica y vialmente integrados y funcionan eficaz y eficientemente. (Indicador de desempeño: Nº de redes funcionales autónomas definidas con base en criterios geográficos y demográficos con establecimientos interconectados vialmente) 2. El asegurado accede a la atención mediante un establecimiento del primer nivel de atención, salvo en casos de emergencias y urgencias que será atendido en el establecimiento al que recurra. Se registra evidencia de estar logrando una contención del gasto en el tratamiento, recuperación y rehabilitación de la salud como consecuencia del reordenamiento del sistema de servicios y el acento en la atención primaria de salud con base en el modelo familia y comunidad. (Indicador de desempeño: Proporción de redes que logran que los asegurados que recurren a sus servicios acceden a través de establecimientos del primer nivel de atención). 3. Se registra evidencia de estar logrando una contención del gasto en el tratamiento, recuperación y rehabilitación de la salud como consecuencia del reordenamiento del sistema de servicios y el acento en la atención primaria de salud con base en el modelo familia y comunidad. (Indicador de desempeño: Proporción de recursos que el SIS destina a hospitales en relación a la proporción de recursos que destina a establecimientos del primer nivel de atención) 4. Las redes funcionales cuentan con la infraestructura, equipamiento y los recursos humanos necesarios para garantizar la oferta integral en el primer nivel de atención, inscrita en el modelo de salud basado en la familia y comunidad, en el marco de lo establecido en la Ley 29344 y su Reglamento. (Indicador de desempeño: Porcentaje de redes funcionales que cuentan con el personal, la infraestructura y equipamiento necesarios para garantizar la oferta integral del primer nivel de atención) 5. La brecha de recursos humanos para la atención especializada en las redes ha disminuido significativamente, especialmente en las zonas de mayor pobreza donde se puede atender todas las condiciones del PEAS. (Indicador de desempeño: - 51 - Segunda versión del documento
  • 52. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Porcentaje de redes funcionales en zonas de pobreza que cuentan con los especialistas necesarios para atender el PEAS) 6. La calidad en la formación y capacitación de los recursos humanos ha mejorado de acuerdo a los estándares establecidos por el Ministerio de Salud para la contratación y promoción del personal en salud. (Indicador de desempeño: Proporción y número de profesionales de la salud que califican de acuerdo a estándares del MINSA y son contratados) 7. Una proporción importante de redes funcionales cuenta con vías de acceso que facilitan la llegada de la población a los establecimientos en un tiempo razonable y el funcionamiento del sistema de referencia y contra-referencia.. (Indicador de desempeño: Proporción de redes funcionales que cuentan con las necesarias vías de acceso – medido en kms –. Proporción de redes funcionales en las que el 80% de la población que atienden pueden acceder en menos de 2 horas) 8. Todas las redes funcionales cuentan con sistemas de información y comunicación que aseguran el acceso a la información del sistema nacional de IAFAS e IPRESS que maneja la SUNASA y permite además el procesamiento electrónico de la información sobre la población asignada, las atenciones realizadas, historias clínicas de los pacientes y las comunicaciones internas y externas para la operación del sistema de referencias y contra-referencias. (Indicador de desempeño: Proporción de redes que cuenta con energía eléctrica y conectividad para el sistema informático y telecomunicaciones con acceso a sistema que maneja la SUNASA) 9. Se cuenta con un Marco Legal que permite realizar compras corporativas en volumen, periódicamente, por una entidad especializada de nivel nacional, que incluye a las IPRESS públicas, privada y mixtas. (Indicador de desempeño: Numero de compras en volumen anual que se realizan dentro de un sistema programado satisfactorio para las IPRESS) 10. Las IPRESS cuentan con una provisión adecuada y oportuna de medicamentos, insumos y dispositivos médicos de calidad sujeta a una programación que permite atender la demanda nacional. (Indicador de desempeño: Nivel de satisfacción de la IPRESS respecto a la provisión de medicamentos, insumos y dispositivos médicos). - 52 - Segunda versión del documento
  • 53. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú 11. Las Redes funcionales asegurada e IPRESS aseguran el uso racional de medicamentos. (Indicador de desempeño: Porcentaje de atenciones con prescripción adecuada). 12. El sistema nacional de atención de emergencias está en operación. (Indicador de desempeño: Propuesta del sistema elaborada y validada)OBJETIVO ESTRATÉGICO 3: RECTORÍAOBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1. El MINSA, como ente rector del AUS, cuenta con una nueva organización que refuerza el ejercicio de su función de gobierno sectorial, da mayor énfasis a la salud pública y a su función reguladora y fiscalizadora en el campo sanitario, previsional y prestacional de la salud. (Indicador de desempeño: Nueva estructura y funciones que enfatiza la función de gobierno, la salud pública y la regulación y fiscalización en el campo sanitario, previsional y prestacional formalizada por una LOF) 2. El MINSA en coordinación con los gobiernos regionales ha definido las competencias correspondientes a cada nivel de gobierno a fin de reducir los conflictos de competencias en el campo previsional y prestacional. (Indicador de desempeño: Reglamentos de deslinde de competencias en salud aprobados). 3. Se tienen un plan multianual coordinado para la inversión y mantenimiento de infraestructura y equipamiento sanitario del sector público y lo hace de conocimiento del sector privado para modular la inversión de este último y asegurar la eficiencia en el empleo de los recursos del país. El plan coordinado se revisa anualmente. Indicador de desempeño: (Plan multianual de inversiones 2012-2016 revisado anualmente) 4. El Ministerio de Salud ha normado y ordenado el sistema de información sectorial asignando las responsabilidades en el manejo de cada uno de los componentes del sistema eliminando toda duplicación de producción y organizando la demanda de información que se realiza desde el nivel central. La norma establece las responsabilidades de los agentes del AUS. (Indicador de desempeño: Norma que ordena el sistema de información aprobada). 5. El Ministerio de Salud refuerza de manera prioritaria la promoción de la salud y la atención preventiva mediante el incremento del presupuesto destinado a dichas - 53 - Segunda versión del documento
  • 54. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú actividades con la finalidad de reducir el gasto en las prestaciones recuperativas del PEAS. (Indicador de desempeño: Proporción del presupuesto sectorial destinado a la atención preventiva promocional de salud). OBJETIVO ESTRATÉGICO 4: FINANCIAMIENTO OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1. El presupuesto destinado al sostenimiento de los servicios de salud, así como el destinado a la inversión en nueva infraestructura y en equipamiento, en mejoras y en mantenimiento de establecimientos a cargo del estado, ha registrado un aumento notable alcanzando los promedios de gasto público de los países de la región que destinan el mayor gasto público en estos rubros. (Indicador de desempeño: Cambio porcentual en el gasto corriente y de inversión en el presupuesto MINSA, GGRR y GGLL y transferencias al SIS año a año. Disminución del gasto de bolsillo en especial en los quintiles 1 y 2) 2. El gasto destinado al sostenimiento de servicios y de nueva inversión, mejoras y mantenimiento de infraestructura y equipamiento de establecimientos de salud ha contribuido a disminuir las grandes carencias en las zonas de menor desarrollo relativo y mayor pobreza. (Indicador de desempeño: Cambio porcentual del presupuesto del MINSA, GGRR y GGLL para inversión en nueva infraestructura y equipamiento de servicios y su reposición y mantenimiento en distritos de mayor pobreza). 3. El régimen subsidiado se financia a través de un Fondo al que el Estado aporta un monto anual que guarda relación con el número de asegurados y el costo del PEAS, así como con un porcentaje solidario del régimen contributivo. (Indicador de desempeño: Ley que crea el Fondo de Salud, define su composición y condiciones). 4. Los recursos del régimen contributivo han aumentado debido a la progresiva formalización de las empresas y al incremento gradual y progresivo del aporte de las empresas y trabajadores al fondo de aseguramiento no afectando la marcha de las empresas ni el consumo de las familias de manera significativa. (Indicador de desempeño: Ley que aprueba el aumento progresivo de las contribuciones a la seguridad social de salud). - 54 - Segunda versión del documento
  • 55. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú 5. El Ministerio de Salud ha definido las enfermedades de alto costo, estimando la incidencia epidemiológica por grupos etarios y el costo por patología y, ha gestionado y obtenido el financiamiento estable del fondo para las enfermedades de alto costo (Indicador de desempeño: Decreto Supremo que aprueba la Lista de Enfermedades de Alto Costo a ser atendidas, Presupuesto asignado para el fondo de enfermedades de alto costo). 6. Se ha definido la manera en que se financiará el sostenimiento, la inversión y el mantenimiento de los establecimientos de salud estatales en el que intervendrán el gobierno nacional, los regionales y locales. (Indicador de desempeño: Norma que aprueba la forma de financiamiento de los establecimientos de salud estatales). OBJETIVO ESTRATÉGICO 5: GESTION FINANCIERA OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Se ha concluido el proceso de separación de la función de financiamiento que se organiza en IAFAS de la función de prestación de servicios que se organiza en IPRESS. ampliando las posibilidades contractuales y de intercambio de oferta y demanda de ambos. (Indicador de desempeño: Proporción de contratos, convenios o transacciones de IAFAS e IPRESS con las que tradicionalmente estaban relacionadas, aí como con otras IAFAS e IPRESS. Normas sobre registro, autorización y supervisión de IAFAS, así como la potestad sancionadora, aprobadas. Normas sobre registro, calidad, oportunidad, eficiencia y eficacia y potestad sancionadora de IPRESS, aprobadas) 2. La SUNASA ha fortalecido sus competencias de regulación y supervisión financiera que ejerce eficientemente en el campo del intercambio prestacional en resguardo de los derechos del asegurado y la sostenibilidad del sistema. (Indicador de desempeño: Nº de transgresiones a las normas que son sancionadas, Nº de casos que se ventilan en las instancias de conciliación y arbitraje por falta de claridad en las normas). 3. El financiamiento está orientado a obtener resultados sanitarios con enfoque territorial que se definen mediante convenios o contratos entre IAFAS, redes o IPRESS hospitalarias. (Indicador de desempeño: Disminución en la prevalencia de enfermedades infecto contagiosas en las zonas rurales, mayor proporción de partos institucionales, disminución de la mortalidad materna e infantil). - 55 - Segunda versión del documento
  • 56. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú 4. El SIS cuenta con un conjunto de instrumentos y mecanismos orientados a facilitar las transacciones con otras IAFAS y con las IPRESS públicas y privadas. (Indicador de desempeño: Decreto Supremo que define las competencias del SIS como IAFAS, aprobado). 5. La institución competente ha validado un modelo de gestión financiera integrada para el ámbito territorial bajo responsabilidad de una red. (Indicador de desempeño: Modelo de gestión financiera validado) 6. Se han desarrollado y empleado diversas modalidades de pago y luego de cuatro años se han evaluado para determinar su eficacia y eficiencia económica y financiera y la continuación de su uso. (Indicador de desempeño: N° de modalidades de pago aprobadas). OBJETIVO ESTRATÉGICO 6: CIUDADANÍA Y DERECHOS OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Los diferentes niveles de decisión facilitan la participación ciudadana y se han establecido los mecanismos necesarios para su ejercicio. (Indicador de desempeño: Nº de Consejos de salud y Comités de Aseguramiento Universal funcionando y que convocan a la sociedad civil) 2. La ciudadanía ejerce procesos de vigilancia que aseguran una toma de decisiones transparentes e idóneas relacionadas al sistema de seguridad social en salud, a su financiamiento y a la gestión de fondos y prestación de servicios de salud. (Indicador de desempeño: N° de redes que cuentan con comités de vigilancia c onstituidos y funcionando. N° de administradoras de red que dan c uenta a su respectivo comité de vigilancia). 3. El sistema de protección de los derechos de los asegurados que incluye el acceso a mecanismos alternativos de solución de controversias se ha constituido y viene funcionando con eficacia. (Indicador de desempeño: Nº de mecanismos de conciliación con que cuenta el departamento). 4. Los asegurados conocen su plan de salud, cumplen con los procedimientos establecidos y apoyan las acciones del Estado para promover conductas y estilos de - 56 - Segunda versión del documento
  • 57. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú vida saludables. (Indicador de desempeño: Nº de campañas de difusión y talleres de capacitación realizados por la red de salud en el año). - 57 - Segunda versión del documento
  • 58. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS DE LOS OBJETIVOS ESPECÍFICOS OBJETIVO ESTRATÉGICO 1: ASEGURAMIENTO LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 1 1. En el plazo establecido por norma deben ponerse en efecto los incentivos que faciliten y los mecanismos que obliguen al aseguramiento en salud para que toda la población residente del país cuente con la protección del PEAS sea cual fuere el régimen de aseguramiento al que se afilie. 2. El SIS, siguiendo todos los requisitos, debe generar nuevos mecanismos y procedimientos que mejoren la afiliación de toda la población de los regímenes subsidiado y semicontributivo, poniendo énfasis en el ámbito rural 3. El MINSA debe propiciar una mesa de coordinación con el MTPE y Produce a fin de acordar la manera más expeditiva de poner en marcha el régimen semicontributivo para independientes y para MYPES. 4. El SIS y Es Salud deben coordinar sus estrategias para promover los planes de seguro independiente y el régimen semicontributivo público para captar nuevos recursos, aliviando de esta manera las demandas al tesoro público. 5. Las IAFAS de régimen contributivo deberán realizar una promoción activa del PEAS y los planes complementarios que ofrecen a fin que los interesados tengan conocimiento de su contenido y difundan el carácter obligatorio del aseguramiento. 6. Resolver el problema de aseguramiento de los familiares dependientes del personal militar policial, así como el de las adolescentes dependientes de EsSalud en estado de gestación de manera equitativa y satisfactoria. - 58 - Segunda versión del documento
  • 59. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 2 1. La SUNASA, debe conforme a la Ley y al Reglamento, determinar los requisitos que deben cumplir las IAFAS para su inscripción y para obtener el certificado de organización y la autorización de funcionamiento. 2. La SUNASA debe establecer la forma y los momentos en que las IAFAS remiten la información relativa a: la afiliación del trabajador y su familia, a la vigencia y movimiento de los afiliados y su beneficiarios, a la recaudación por contribuciones y aportes a los desembolsos por el pago de prestación de servicios 3. La SUNASA debe, según lo dispuesto por las normas, llevar el registro de las IAFAS y autorizar su funcionamiento, así como producir la información de afiliados y derecho habientes y las atenciones realizadas a favor de sus afiliados, poniéndola a disposición del Ministerio de Salud a su solicitud. 4. La SUNASA debe asegurar que la información estadística sea de libre acceso a través de diversos medios, incluyendo su portal electrónico y el correspondiente boletín estadístico. LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 3 1. La SUNASA debe vigilar que las IAFAS estén proporcionando información suficiente y oportuna a sus afiliados respecto a las coberturas, condiciones y limitaciones de sus contratos, así como los planes de salud, condiciones de otorgamiento y de reajuste de aportes, gastos en la prestación de servicios de salud incurridos. 2. La SUNASA debe asegurarse que las IAFAS cuentan con los mecanismos que preservan los derechos de sus asegurados, como son: la forma de contratación e inicio de cobertura; los requisitos o condiciones de asegurabilidad; plazos de carencias; causales de exclusión; entre otros. 3. La SUNASA debe vigilar que las IAFAS emplean un lenguaje claro y sencillo que entienda el asegurado sobre el objeto y extensión de la cobertura del seguro ofrecido. 4. Las IAFAS registradas y que se encuentran funcionando deben informar a sus potenciales afiliados y a sus asegurados del contenido del PEAS y de los planes complementarios con la mayor claridad y transparencia. - 59 - Segunda versión del documento
  • 60. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú 5. La SUNASA supervisará que todas las IAFAS registradas y en funcionamiento estén cumpliendo con ofrecer y financiar las condiciones contenidas en el PEAS. 6. El MINSA debe realizar el estudio y proponer la norma que defina las obligaciones de la IAFAS especializadas respecto al PEAS LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 4 1. El Ministerio de Salud con conocimiento y en coordinación con los gobiernos regionales debe constituir la comisión encargada de evaluar la inclusión de nuevas condiciones en el PEAS o retiro de otras. La comisión deberá estar conformada por representantes de las facultades de medicina, instituciones científicas, principales agentes del sistema y representantes de la sociedad civil procedentes del Foro del Acuerdo Nacional. 2. El Ministro de Salud debe instalar la comisión, la que se reúne periódicamente y emite su dictamen cada dos años. 3. El órgano especializado del Ministerio de Salud en asuntos previsionales preparará la propuesta de actualización del PEAS y su sustentación, a ser considerada por la comisión encargada de evaluar los cambios en el Plan. LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 5 1. El MINSA debe coordinar con la Comisión Interministerial de Asuntos Sociales a fin de asegurar que el sistema de focalización de hogares y de identidad nacional dispongan de los recursos necesarios para atender las necesidades del aseguramiento en salud, en especial en las zonas rurales de población dispersa. Los sistemas mencionados deberán adecuar sus procedimientos o en su defecto se deberá modificar la Ley del AUS. 2. El SIS debe coordinar con el SISFOH a fin de ajustar los instrumentos de focalización y junto con el RENIEC actuar de manera coordinada en las mismas zonas a fin de ir barriendo todo el territorio nacional y asegurar que en un tiempo razonable se haya cubierto a toda la población objetivo del los regímenes subsidiados y semicontributivo a fin de que cuenten con la debida protección. - 60 - Segunda versión del documento
  • 61. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú 3. Generar los dispositivos normativos y procedimentales para que las poblaciones originarias, rurales y menores de edad cuenten con el DNI. 4. Generar las condiciones para mejorar la conectividad y acceso a las bases de datos para que el sistema de focalización de hogares opere adecuadamente en el ámbito rural. - 61 - Segunda versión del documento
  • 62. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú OBJETIVO ESTRATÉGICO 2: ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN DE LA PROVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 1 1. El MINSA, en coordinación con los gobiernos regionales, debe elaborar los criterios sobre la base de los cuales se norme y se organice a las redes funcionales. Cada gobierno regional de acuerdo a la norma será responsable de definir el territorio y la población a ser atendida por la red. La red debe incluir a todos los establecimientos comprendidos en el ámbito de la red sean estos estatales, de la seguridad social de salud, de las sanidades o del sector privado. La incorporación será gradual empezando por los establecimientos estatales y de la seguridad social, incorporándose al final los establecimientos privados. 2. La dependencia del Ministerio de Salud encargado de los asuntos prestacionales y las Direcciones Regionales de Salud prestarán la asistencia técnica necesaria para que las redes funcionales que operan en el interior del país estén en condiciones de registrarse y obtengan la autorización de funcionamiento. 3. Se validarán distintas modalidades de gestión, entre las que se considera: unidades ejecutoras, personas jurídicas que operan bajo el régimen privado (tipo CLAS), concesión de la administración de la red a entidades sin fines de lucro, entre otras posibilidades. 4. Toda red funcional debe contar con primer y segundo niveles de atención y tener definido el sistema de referencia y contra-referencia que operará al interior y al exterior de la red, incluyendo en este último caso el acceso al tercer nivel de atención. 5. Los institutos especializados y hospitales de alta tecnología y alta especialización no están comprendidos en las redes funcionales, así se encuentren en el ámbito territorial de la red. Estos hospitales se organizarán como IPRESS y atenderán a los pacientes referidos por las redes funcionales del ámbito regional o macro regional que les corresponde. 6. El equipo de administración de la red cuenta necesariamente con un gerente de red – preferentemente formado o con experiencia en la gestión de servicios de salud –, un - 62 - Segunda versión del documento
  • 63. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú director médico, uno o más epidemiólogos, y el personal directivo de apoyo administrativo responsable por el funcionamiento de los sistemas que intervienen en el funcionamiento de la red (contabilidad, tesorería, logística, farmacia, comunicación e informática). LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 2 1. El MINSA y las direcciones regionales deben supervisar el cumplimiento de acceso de los asegurados a establecimientos del primer nivel de atención. 2. Todo asegurado cuenta con una tarjeta inteligente codificada que lo acredita como asegurado en el régimen al que está adscrito y en ella porta su historia clínica. 3. El asegurado accede a los servicios de la red funcional a través de cualquiera de los establecimientos del primer nivel de atención de más fácil acceso o el de su preferencia. 4. El código de la tarjeta se incluye en todos los procedimientos administrativos o sanitarios que involucran al paciente. LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 3 1. Los establecimientos hospitalarios no deberán recibir reembolso del SIS por la atención de asegurados en casos de prestaciones correspondientes al primer nivel de atención, limitando de este modo los servicios hospitalarios solo para pacientes que hayan sido referidos por los establecimientos del primer nivel de atención. 2. Se continuará con la política del SERUMS orientada al abastecimiento de profesionales de la salud del primer nivel de atención como requisito ineludible para ejercer la profesión sanitaria dando prioridad al ámbito rural de mayor dispersión poblacional y pobreza. 3. La dotación de serumistas para las redes ubicadas en los departamentos con mayor población rural y pobre debe seguir aumentando a fin de cubrir las necesidades de las redes para operar el Modelo de Atención Integral Basado en Familia y Comunidad. - 63 - Segunda versión del documento
  • 64. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú 4. Las redes funcionales dedicarán el 60% de su personal a actividades de de prevención de enfermedades y promoción de la salud. Ellolo implica necesariamente trabajo extramural devisitas domicliarias, asegurando que la población cuente con las inmunizaciones que correspondan al esquema normado por el MINSA (incluida la vacuna contra el virus de papiloma humano para las niñas púberes) despistaje de cáncer de mama y cuello uterino en las mujeres y de cáncer de próstata en los varones a partir de los cuarenta años; los controles periódicos correspondientes a las mujeres en edad fértil y gestantes, y de crecimiento y desarrollo a los niños menores de edad; así mismo, coordinaciones con las autoridades locales e intersectoriales para controlar los determinantes y problemas que afectan la salud de la población de la red a su cargo. No más del 8% desempeña actividades administrativas y el 32% se ocupa de atender los servicios de salud de carácter curativo, recuperativo y rehabilitador con base en el establecimiento. La administración de la red estará facultada para rotar al personal sanitario, conservando siempre la relación antes establecida. 5. Liberalizar la contratación de personal médico y otros profesionales de la salud del subsector público por las redes funcionales de salud y otras unidades ejecutoras 6. El Ministerio de Salud realizará las coordinaciones necesarias con el objeto que las facultades de medicina ajusten y adecuen la formación de los estudiantes de medicina a las necesidades del país. Las redes funcionales darán preferencia a la contratación de médicos que se orientan a la atención en el primer nivel bajo el enfoque de médico de familia. 7. El MINSA debe realizar un seguimiento a las facultades de medicina e instituciones formadoras de profesionales de la salud para ver si sus programas se ajustan a los requerimientos de la política de aseguramiento y las necesidades del país. De no ser el caso, relacionarlas con aquellas que si han realizado los ajustes para que les brinden el asesoramiento necesario. Otorgar reconocimiento público a las instituciones formadoras y dar preferencia a sus egresados en la contratación de personal. LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 4 1. Los Gobiernos Regionales (DIRESAS) y el MINSA deben contar con un inventario regional y nacional georeferenciado (tipo censo) de servicios de salud con el objeto de - 64 - Segunda versión del documento
  • 65. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú determinar de manera precisa y homogénea las brechas en recursos humanos (y niveles de competencia de éste), infraestructura y equipos en relación al cumplimiento del PEAS. 2. Cada Gobierno Regional debe programar el suministro de recursos humanos a las redes funcionales a su cargo para alcanzar los niveles requeridos por el aseguramiento universal. La información servirá además para fines de organización interna del sistema de referencia y contra-referencia de las redes funcionales. LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 5 1. El MINSA, los Gobiernos Regionales y EsSalud deben incrementar los recursos para la contratación de médicos especialistas requeridos para que las redes en las zonas de mayor pobreza a fin de que estas puedan cumplir con la atención de todas las condiciones del PEAS. 2. Se estudiará el problema de déficit de especialistas en las redes a fin de resolverlo de la manera más creativa y que al término del quinquenio no haya red que no cuente con los servicios de especialistas requeridos para la entrega del PEAS. LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 6 1. El Ministerio de Salud, mediante la Mesa de Articulación Educación-Salud, coordinará para que las facultades y escuelas de ciencias de la salud adecuen la formación de los estudiantes de acuerdo a las necesidades nacionales y regionales. Las redes funcionales darán preferencia a la contratación de profesionales que se orientan a la atención primaria bajo la modalidad del MAIS/BFC. 2. Otorgar reconocimiento público a las instituciones formadoras en ciencias de la salud que mejor adecuen su formación a las necesidades nacionales y regionales 3. El Ministerio de Salud en coordinación con los gobiernos regionales deberá programar los requerimientos de recursos humanos que demandará el sistema de salud en los próximos 5 años, detallando el perfil profesional y en su caso las especialidades que serán requeridas. La programación será consistente con el inventario y la satisfacción progresiva de los requerimientos de las redes para entregar el PEAS. La programación - 65 - Segunda versión del documento
  • 66. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú se ajustará cada año y su vigencia se extenderá por un año adicional, cosa de contar permanentemente con una programación con un horizonte de 5 años. La programación deberá ser puesta en conocimiento de todas las instituciones formadoras de recursos humanos para la salud en todo el país. 4. Los gobiernos regionales y el MINSA implementarán el plan sectorial concertado y descentralizado para el desarrollo de capacidades en salud (Plan Salud), que incluye PROSALUD como programa dirigido al primer nivel de atención, el cual deberá ser priorizado en la implementación del Plan. 5. Los gobiernos regionales en coordinación con las universidades con facultades de medicina acreditadas ampliarán los campos clínicos para la especialidad médica dando énfasis, en un primer momento a las especialidades de ginecología y obstetricia, pediatría y medicina familiar. 6. El inventario nacional de servicios de salud georeferenciado), obtenido con el objeto de determinar las brechas, así como el estado de la infraestructura y equipamiento de los establecimientos de salud, debe servir para determinar, de manera homogénea, las necesidades de inversión en mejoras y nueva infraestructura y equipamiento para alcanzar los estándares mínimos requeridos para atender el PEAS. 7. El inventario y la situación de los servicios debe ser de utilizado por los Gobiernos Regionales a fin de que programen los recursos a ser invertidos para alcanzar los niveles requeridos por el aseguramiento universal en lo posible en el mediano plazo. La información servirá además para fines de organización interna del sistema de referencia y contra-referencia de las redes funcionales. LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 7 1. El Ministerio de Salud, los gobiernos regionales y los gobiernos locales coordinarán con Ministerios de Transporte y Comunicaciones con la finalidad de conocer los planes de de desarrollo vial e interconexión vial regional a fin de programar la inversión en vías departamentales y rurales tomando en consideración la ubicación de los - 66 - Segunda versión del documento
  • 67. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú establecimientos de la red y las necesidades del sistema de referencia y contra- referencia. 2. El Ministerio de Salud coordinará con los gobiernos regionales los requerimientos de las redes a cargo de su supervisión en materia de ambulancias y otros medios de transporte ligero. 3. El MINSA debe realizar una lista de los medicamentos e insumos médicos que se emplean en el tratamiento de las condiciones del PEAS. Sobre esa base las IPRESS formularan sus requerimientos de conformidad con la experiencia y expectativas epidemiológicas de la población que atiende la red o el hospital evitando acumular inventarios ociosos. 4. Las IPRESS realizan la programación del requerimiento de medicinas con la periodicidad que establezca el organismo encargado de las compras corporativas y diariamente reporta la disminución del inventario con fines de reposición. LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 8 1. El Ministerio de Salud y los gobiernos regionales coordinarán con los Ministerios de Transporte y Comunicaciones y el de Energía y Minas con la finalidad de conocer los planes de extensión de las telecomunicaciones en el ámbito rural y del plan de electrificación rural con fines de lograr la conectividad de todas las redes funcionales del país. Es importante contar con la información requerida para definir los ámbitos de las redes funcionales, y programar la inversión en equipos de tecnología de información y comunicaciones para las redes, cadenas de frío, almacenes de medicamentos, salas quirúrgicas entre otras inversiones en equipos. 2. El Ministerio de Salud coordinará con los gobiernos regionales los requerimientos de las redes a cargo de su supervisión en coordinará con materia de equipo electrónico, TIC, telefonía Radio así como otros equipos médicos a fin de organizar compras corporativas a ser realizada por unente especializado del nivel central adscrito al MINSA. 3. El MINSA debe realizar un estudio especializado que determine todos los requerimientos para el empleo en el sistema de salud de tarjetas inteligentes que permitan: el ejercicio del derecho que tiene la personas a su historia clínica; poder - 67 - Segunda versión del documento
  • 68. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú portar toda la información en su condicione de asegurado y presentarla en cualquier punto del territorio nacional. Cada IAFA asumirá el costo de emisión de la tarjeta de sus afiliados y derechohabientes y el asegurado de reposición en caso de pérdida. LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 9 1. El MINSA debe armonizar el Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales con el PEAS y los planes complementarios. 2. El MINSA debe elaborar un listado de los medicamentos e insumos médicos que se emplean en el tratamiento de las condiciones del PEAS y los planes complementarios. Sobre esa base las IPRESS formularán sus requerimientos de conformidad a la experiencia y expectativas epidemiológicas de la población que atiende la red o el hospital, evitando acumular inventarios innecesariamente. 3. Las IPRESS realizan la programación del requerimiento de los medicamentos e insumos médicos con la periodicidad que establezca el organismo encargado e las compras corporativas y diariamente deben reportar la disminución del inventario con fines de reposición. LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 10 1. Las redes contarán con un sistema logístico de medicamentos, insumos y dispositivos médicos que incluirá un almacén que reúna las condiciones de seguridad y conservación, en el marco de las Buenas Prácticas de Almacenamiento (BPA) y que disponga de los medios para distribuir los productos a los establecimientos de la red con prontitud y sin riesgos de ser afectados por factores climáticos o de otro tipo. LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 11 1. Asegurar el cumplimiento de las normas que establecen el uso racional de medicamentos, (prescripción, dispensación, Guías de Práctica Clínica etc.) y la fármaco vigilancia. - 68 - Segunda versión del documento
  • 69. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú 2. Desarrollar estrategias educativo-comunicacionales orientadas a que la población use y conserve adecuadamente los medicamentos que son prescritos. LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 12 1. El Ministerio de Salud debe desarrollar una propuesta para la conformación y funcionamiento del sistema nacional de atención de emergencias. - 69 - Segunda versión del documento
  • 70. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú OBJETIVO ESTRATÉGICO 3: RECTORÍA LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 1 1. El MINSA deberá coordinar con la PCM a fin de retirar el proyecto de ley de organización y funciones que esta en línea para ser enviado al Congreso de la República, a fin de hacer los necesarios ajustes al proyecto, dado que fue formulado sin tener en cuenta la nueva realidad del aseguramiento universal y la importancia que para el Ministerio de Salud recobra, en el nuevo contexto, el rol rector, la función de autoridad sanitaria, la regulación y fiscalización de su cumplimiento y la salud pública. 2. Se debe replantear el rol de de los órganos de línea y los organismos públicos del sector a fin de que el MINSA conserve las funciones de gobierno y delegue todas las demás en los organismos públicos sectoriales. 3. Se debe crear un organismo especializado, que por encargo del MINSA lleve a cabo, en razón a criterios de economías de escala, las compras corporativas de medicamentos, insumos y dispositivos médicos, así como el servicio que debe ofrecerse a las IPRES en la compra de equipos para el sistema prestacional nacional. 4. Se requiere además contar con un ente ejecutor único de los programas nacionales de salud pública y que atienda todos los casos de emergencia sanitaria que se presenten en el país, cuando estos rebasen las capacidades de los gobiernos regionales. LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 2 1. Luego de la promulgación de la Ley Marco de AUS se requiere volver a examinar y definir el rol del MINSA y de los gobiernos regionales a fin de ordenar el sistema prestacional y facilitar su relacionamiento con las IAFAS. Los gobiernos regionales como su nombre lo indica son organismos de gobierno y no administradores de servicios. Les corresponde supervisar y asegurar que los servicios de salud se brinden a la población de su ámbito en las mejores condiciones posibles respetando los derechos de todos sin discriminación de tipo alguno, la vigilancia del cumplimiento de - 70 - Segunda versión del documento
  • 71. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú las leyes y normas sanitarias, de coordinar con los alcaldes para dotar a las localidades de vías, desarrollo de infraestructura y equipamiento para la salud; y, eliminar riesgos ambientales para la salud y de conocer el estado de situación de la salud. Pueden conservar la producción de bienes y servicios públicos relacionados con la salud pública. LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 3 1. El MINSA debe aportar la información y el análisis de las necesidades del sistema en relación a infraestructura y equipos desde una perspectiva nacional. Nada justifica que los servicios se concentren en determinados lugares mientras que en otros o son escasos o inexistentes. El principio de equidad es fundamental para alcanzar la justicia social en salud y es responsabilidad del nivel central distribuir los recursos para la inversión aplicándolo. 2. Los gobiernos locales y regionales aportan la información sobre la situación de la infraestructura y el equipamiento y de las redes que operan en su jurisdicción y expresan la voluntad de los electores en el empleo de los recursos que les toca administrar, consientes que el desarrollo humano depende en buena parte del estado de salud de los habitantes. 3. El plan multianual coordinado de inversión conjugará ambas perspectivas, la nacional y regional y se financia con recursos provenientes del nivel central y del nivel subnacional y local. 4. El plan multianual coordinado de infraestructura y equipamiento es de conocimiento público y orienta la inversión privada en sus decisiones de donde, que y cuanto desde una perspectiva nacional y regional. LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 4 1. Toda demanda y necesidad de información debe ser canalizada de acuerdo a la naturaleza y uso que se da a la misma. El Sistema de Información para la Gestión Sanitaria se organiza en dos subsistemas el que tiene como finalidad asistir las decisiones de la salud pública y la orientada a la gestión del aseguramiento y los - 71 - Segunda versión del documento
  • 72. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú servicios de salud individual. La producción, procesamiento, flujo, análisis, uso, retroalimentación, difusión y publicación son materia de regulación por el Ministerio de Salud. 2. Toda solicitud de información a los gobiernos locales y regionales o a los agentes del sector son realizadas a través de los canales autorizados y los niveles de gobierno a través de sus dependencias especializadas y los agentes del sector están obligados a cumplir de manera perentoria el envío de información de conformidad a lo que establezca la norma sobre la materia. LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 5 1. El Ministerio de Salud viene modificando la oferta de servicios de primer nivel, e introduciendo o fortaleciendo el enfoque de la medicina familiar y comunitaria lo que implica también el fortalecimiento de los sistemas de referencia y contra-referencia. Este enfoque debe llevar a cambios en los niveles secundario y terciario. 2. La idea es cambiar la lógica de asignación presupuestal que se ha venido siguiendo de orientar el mayor gasto a los niveles secundario y terciario. Este cambio no puede realizarse de manera brusca pero debe haber una progresión año a año de modo de invertir el gasto a favor del primer nivel de atención. 3. Esto debe lograrse esencialmente incrementando los recursos humanos y la inversión en mejorar la oferta de ese nivel y en cambiar la cultura de la población de llevar vidas saludables y prevenir enfermedades, además de recurrir a los servicios para controles médicos periódicos. 4. Parte importante del personal hospitalario no especializado deberá ser desplazado al segundo y tercer nivel de atención que es donde se requiere contar con más personal. - 72 - Segunda versión del documento
  • 73. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el PerúOBJETIVO ESTRATÉGICO 4: FINANCIAMIENTOLINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 1 1. Crear conciencia en el nivel político partidario que la población peruana es una de las más desprotegidas del continente y que es importante pasar de un gasto e inversión en salud del 4.6% del PBI a al menos un 7.0% que es cercano al promedio en la región. Las diferencias en el gasto público latinoamericano comparado es motivo suficiente para reclamar y movilizar voluntades por una asignación que permita la solución gradual de las grandes inequidades y marginación al que están sometidos sectores poblacionales importantes especialmente en la sierra y selva. Además buscar que los gobiernos regionales en especial de las regiones con canon inviertan más en salud. 2. El Ministerio de Salud debe mejorar la capacidad para sustentar el presupuesto sectorial que comprende el gasto corriente y de inversiones de las regiones, los servicios y las instituciones del sector de nivel central, No se debe permitir que el MEF sea quien determine la prioridad del gasto y la inversión sectorial, para que el MINSA asuma esa responsabilidad, sin embargo, debe ampliar su mira y establecer un nivel de coordinación con los gobiernos regionales para acordar prioridades y presupuestos a ser sustentados en el Consejo de Ministros y en el Congreso de la República como lo establece la Constitución Política. El MINSA debe establecer una unidad especializada para seguir los asuntos económico-financieros del AUS. 3. En lo posible debe alentarse un shock de inversiones para en el primer nivel de atención en zonas urbanas con el objeto de contener la demanda de servicios de segundo y tercer nivel de atención en las zonas urbanas piloto. 4. El MINSA y el SIS deben calcular el ahorro que se generará a la caja fiscal por recaudación del régimen semicontributivo. 5. Trabajar coordinadamente con la PCM y el MEF para aumentar los recursos asignados al AUS sobre la base de un planteamiento de racionalización del gasto del sector que continúa siendo muy inequitativo. - 73 - Segunda versión del documento
  • 74. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú 6. Durante la formulación del presupuesto 2012 solicitar apoyo del MEF para acompañar la programación y presupuesto por resultados acercando el PEAS a este proceso en la práctica local, darle seguimiento y apoyo en los ejercicios siguientes. 7. Coordinadamente MINSA, SIS y MEF acordar criterios de asignación en función a población y carga de enfermedad y el AUS a ser aplicados hasta conseguir la distribución equitativa al concluir los próximos 10 años.LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 2 1. Se ha podido observar que al eliminarse las barreras económicas en los departamentos pilotos del AUS la población hace un uso más intenso de los servicios. El dinero debe seguir al asegurado siendo esta la forma en que se sostengan los establecimientos y las redes a las que pertenecen los asegurados. Algo similar debe ocurrir con las IPRESS hospitalarias. Esta transformación en el financiamiento de los establecimientos y la eliminación de la barrera económica debe mejorar mucho la situación de los establecimientos en las zonas de mayor pobreza. Unido a esta transformación está el redireccionamiento de la inversión que favorezca al primer nivel de atención.LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 3 1. Hay que definir el proceso y los pasos a tomar para que el SIS se convierta en un real fondo de aseguramiento y eso pasa por llegar a un nuevo contrato social mediante el cual el Estado asume el compromiso de asegurarle recursos que no dependan del presupuesto y de la caja fiscal.LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 4 1. Los agentes del sector liderados por el MINSA deben iniciar una campaña para elevar la contribución que realizan las empresas y los individuos a la seguridad social en salud a fin de nivelar el aporte con el que se realiza en países de la región. - 74 - Segunda versión del documento
  • 75. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú 2. Formular y presentar al Congreso de la República la Ley elevando la contribución al régimen contributivo de la Seguridad Social en Salud.LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 5 1. El MINSA debe definir las enfermedades de alto costo y gestionar los recursos para el Fondo Intangible Solidario de Salud FISSAL a fin de poder atender la demanda de dichos casos. 2. Se debe estudiar posibles esquemas de solidaridad mediante las que el fondo reciba recursos del sistema contributivo, de la sociedad civil y del sector privado.LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 6 1. El Ministerio de Salud en coordinación con la Presidencia del Consejo de Ministros y el Ministerio de Economía y Finanzas definirá la manera en que se financiará el sostenimiento, la inversión, equipamiento y mantenimiento de los establecimientos de salud a cargo del Estado en el transito a un financiamiento por el lado de la demanda. - 75 - Segunda versión del documento
  • 76. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú OBJETIVO ESTRATÉGICO 5: GESTIÓN FINANCIERA LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 1 1. La SUNASA debe formular a la brevedad las normas que regulan el registro, la autorización, la supervisión y respecto a la potestad sancionadora que la Ley le otorga sobre las IAFAS y toda otra entidad que ofrezca servicios en la modalidad de pago regular y anticipado 2. La SUNASA debe, a la brevedad, formular las normas materia del registro, facultad sancionadora y otras que le competan, en el Marco de la Ley y su Reglamento, sobre las IPRESS. 3. La SUNASA deberá recopilar e integrar toda la información en su base de datos poniéndola a disposición del sistema y así contribuyendo a la definición y toma de decisiones de los agentes del sector; la base de datos servirá como base de información para realizar la planificación concertada. 4. La SUNASA debe desarrollar una capacidad desconcentrada para supervisar la calidad y oportunidad de las prestaciones de servicios de salud a fin de garantizar el derecho de salud del asegurado. LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 2 1. La SUNASA debe desarrollar la capacidad para realizar una cuidadosa revisión del cumplimiento de los requisitos a fin de habilitar el ejercicio de las IAFAS, según su naturaleza de pública, privada o mixta y todas aquellas que ofrecen servicios en la modalidad de pago regular o prepagadas de salud. 2. La SUNASA debe contar con un cuerpo de profesionales especializado que regular la organización y funcionamiento de las IAFAS, según su naturaleza de públicas, privadas o mixtas, así como la renovación periódica de la autorización - 76 - Segunda versión del documento
  • 77. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú o la revocación, sin necesidad de recurrir a consultorías externas para su desarrollo. 3. La SUNASA debe llevar el registro de las IAFAS actualizándolo permanentemente y el historial del desempeño de estas instituciones. 4. La SUNASA debe desarrollar la capacidad para velar y vigilar que las IAFAS cumplan con las normas y hagan un uso eficiente de los fondos que manejan. Además, debe desarrollar la capacidad para supervisar que los fondos del FISAL se empleen con equidad. 5. La SUNASA debe desarrollar la capacidad para supervisar que las IAFAS sean solventes y tengan el patrimonio exigido por las normas, las obligaciones técnicas de intangibilidad de fondos, cumplan oportunamente con sus pagos y la presentación de sus estados financieros. 6. La SUNASA debe desarrollar la capacidad para supervisar el cumplimiento de las obligaciones de las IAFAS derivadas de convenios con las IPRESS, las entidades empleadoras y los afiliados. LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 3 1. El financiamiento debe ir donde se consiguen los mayores resultados sanitarios y donde se evita que las personas se enfermen. 2. Promover que la programación y el presupuesto de las redes de salud se formulen sobre la base de las necesidades y demandas de la población que atienden. De este modo, la programación y los presupuestos serán más reales, su formulación irá mejorando y los servicios se verán obligadas a sustentar sus presupuestos en función de los problemas sanitarios locales empleando información sanitaria real y verificable, redundando en un mejor empleo de los recursos financieros y la producción de mejor información para la toma de decisiones en el nivel operativo. 3. El MINSA, el SIS y el MEF deben participar en los cálculos del PEAS con fines de asignación y estar en condiciones de financiar el 65% de la carga de enfermedad en las regiones y localidades en las que opera el SIS. - 77 - Segunda versión del documento
  • 78. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú 4. El MINSA y el SIS y los Gobiernos Regionales deben definir un tarifario referencial de los 460 procedimientos del PEAS que permita el intercambio de servicios entre los privados y la seguridad social, entre la seguridad social y el subsector público. LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 4 1. Se requiere definir el ámbito de acción del SIS a fin de garantizar las competencias mínimas que le permitan actuar como una IAFAS y, en general, ejercer las prerrogativas que corresponden a cualquier fondo de aseguramiento. En tal sentido debe: a) definir, dentro del marco legal vigente, sus propios planes de salud; b) celebrar convenios y contratos con las IPRESS, al margen del régimen al que pertenezcan, en función a las mejores condiciones prestacionales o económicas; c) efectuar las acciones de fiscalización y auditoría médica; y d) establecer sus mecanismos de pago en salud, teniendo en cuenta su permanencia en el tiempo, es decir luego de culminado el período de adecuación y progresiva asunción de competencias. 2. El SIS debe actualizar su tarifario basado en su Plan de Beneficios. 3. Desarrollo de estudios de costos para los establecimientos de los 3 niveles de atención. 4. Actualización de tarifas de los hospitales. 5. Nuevas reglas de validación SIS que mejoren la certeza de los reembolsos. LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 5 1. El SIS debe desarrollar diversas modalidades de gestión financiera para las redes. LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 6 1. El SIS debe desarrollar diversas modalidades de pago para determinar cual - 78 - Segunda versión del documento
  • 79. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú se ajusta mejor a los resultados que se `persiguen y a la variada realidad del país. OBJETIVO ESTRATÉGICO 6: CIUDADANÍA Y DERECHOS LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 1: 1. El MINSA debe coordinar con las Direcciones Regionales de Salud de los Gobiernos Regionales y éstas con los responsables de salud de los Gobiernos Locales de su ámbito para que instituyan la participación de representantes de la sociedad civil en los consejos de salud y en los comités de implementación del aseguramiento universal. Para tal fin, el MINSA debe emitir normatividad para la implementación, ejecución y sostenibilidad de la participación ciudadana en el Aseguramiento Universal en Salud. Los Gobiernos Regionales y los Gobiernos Locales propiciarán el funcionamiento de sus consejos de salud y los comités de aseguramiento universal. LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 2 1. El MINSA debe establecer la obligación de toda red de contar con un comité de vigilancia conformado por una representación del Gobierno Local, de la dependencia de salud del Gobierno Regional y de representantes de la sociedad civil a los que la red rinde cuentas de su gestión administrativa y sanitaria. 2. Las Direcciones Regionales de Salud, los Gobiernos Locales y las Redes de Salud promueven el voluntariado en salud a fin de mejorar las condiciones de vida, el medio ambiente y eliminar los riesgos a la salud. LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 3 - 79 - Segunda versión del documento
  • 80. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú 1. La SUNASA debe establecer los mecanismos, en coordinación con los Gobiernos Regionales, para que se pongan en funcionamiento mecanismos de solución de controversias al que puedan acceder los asegurados sin tener que recurrir a un lugar fuera del departamento en el que residen. LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 4 1. Los agentes del sector en coordinación con el MINSA realizarán campañas periódicas con la finalidad de dar a conocer el plan de salud y los derechos que asisten al asegurado. 2. Las Direcciones Regionales de Salud y las Redes de Salud son las dependencias responsables de promover conductas u estilos de vida saludables. - 80 - Segunda versión del documento
  • 81. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú MATRIZ DE CONSISTENCIA DEL PLAN ESTRATÉGICO 2021 PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - 81 - Segunda versión del documento
  • 82. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú BIBLIOGRAFÍA 1. Infante, Alberto; de la Mata, Isabel; López-Acuña, Daniel; Reforma de los sistemas de salud en América Latina y el Caribe: situación y tendencias, bvs.insp.mx/articulos/6/7/010601.pdf 2. Jaramillo Baanante, Miguel; Escalante Guzman, Giovanni et al GRADE, Estudio sobre los Recursos Humanos en Salud en Perú: Gestión, Distribución, Normatividad, Regulación, Condiciones laborales y salariales y Formación, proceso preparatorio del PARSALUD II 3. Arroyo, Juan. Los sistemas descentrados de recursos humanos en salud. El caso del Perú, 1990-2005. Revista Ciencia e Saúde Coletiva. Asociacao Brasileira de Pos- Graduacao em Saude Coletiva. Octubre-diciembre 2006. 4. SIS, “Balance sobre los avances del aseguramiento universal en salud y las acciones prioritarias que se deben encaminar en el 2011. 5. Martha Vega Farro, Jaime Cáceres Valverde, Incidencia del Peas en la Atención de la Salud de las Personas Adultas Mayores. 6. SUNASA, Balance sobre los Avances del Aseguramiento Universal En Salud (2009 – 2010) y las Acciones Prioritarias que se Deben Encaminar en el 2011. 7. Comisión de Alto Nivel Encargada de Reiniciar el Proceso de Organización del Sistema Nacional de Salud, Informe Final, Resolución Ministerial Nº 463-2001-SA/DMI. 8. Julio Manuel Suárez Jiménez, Desafíos para alcanzar universalidad con equidad en salud en América Latina en el siglo XXI, Oficina Panamericana para la Salud/Organización Mundial para la Salud. Santiago de Chile, Chile, Revista de Salud Pública de Cuba. 9. Pedro M. Politi, Salud Canadiense, Sistema nacional de salud en Canadá, con énfasis en los programas de cáncer, Equipo Interdisciplinario de Oncología e-mail: cancerteam@fibertel.com.ar. - 82 - Segunda versión del documento
  • 83. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú 10. Saúl De los Santos-Briones, Carlos Garrido-Solano, Manuel de Jesús Chávez-Chan Análisis comparativo de los sistemas de salud de Cuba y Canadá. (Rev Biomed 2004; 15:81-91) disponible en ttp://www.uady.mx/sitios/biomedic/revbiomed/pdf/rb041522.pdf 11. Marcus Tolentino Silva, Sistema único de salud: la experiencia brasileña En la universalización del acceso a la salud, www.scielo.org.pe/pdf/rins/v26n2/a20v26n2.pdf 12. El Sistema de Salud en Chile. blogs.ead.pucv.cl/.../el-servicio-de-salud-en-chile/ - En caché 5 Jul 2010. 13. Vicente Valdivieso D, La Reforma de Salud en Chile y el Rol de las Facultades de Medicina: un intento de síntesis. Revista médica de Chile, Santiago De Chile. 14. Alexandra Chaignon, Un vistazo a los sistemas de salud en Europa, dempeusperlasalut.wordpress.com/.../un-vistazo-a-los-sistemas-de-salud-en-europa 15. Andrew Robinson, El sistema de salud británico: Un sobreviviente herido por el neoliberalismo, www.lanacion.com.ar/47514-un-golpe-al-sistema-de-salud-ingles 16. Perfil del sistema de servicios de salud de Colombia (1ra edición, junio 1999). (2da. Edición, mayo del 2002) Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de Salud, División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de salud, OPS salud, www.lachealthsys.org/index2.php?option=com_docman&task 17. Carlos Francisco Fernández, Los graves problemas del sistema de salud colombiano, www.eltiempo.com/.../salud/ARTICULO-WEB-NEW_NOTA_INTERIOR-9536948.html 18. Oscar Ugarte Ubilluz, Ministro de Salud, Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, Vol. 26, Nº 2 Abril-Junio 2009. 19. MINSA, Plan de Implementación de los Pilotos de Aseguramiento Universal in Informes Técnicos, G.d.A.T.-. GAT, Editor. 2009, MINSA Lima p. 56 paginas. 20. GAT, G.d.A.T.a.C.-. Informe de Avances en la Implementación de los Pioltos de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú, in Informes Técnicos GAT, Editor. 2009, MINSA: Lima p. 42. - 83 - Segunda versión del documento
  • 84. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú 21. MINSA, Plan de Implementación del Aseguramiento Universal de Salud. Perú. 2010, in Informes de Implementación MINSA, Editor. 2010, MINSA Lima p. 29. 22. MINSA, Plan de Implementación del Aseguramiento Universal de Salud en Lima Metropolitana y Callao. 2010, in Informes de Implementación MINSA, Editor. 2010, MINSA Lima p. 42. 23. PARSALUD, Asistencia Técnica al MINSA para el diseño articulación y desarrollo de los pilotos de AUS. Informe Final de Consultoría: Asistencia Técnica a los CTIR de Ayacucho, Apurímac y Huancavelica PARSALUD, Editor. 2010, PARSALUD Lima. p. 151 Páginas. - 84 - Segunda versión del documento
  • 85. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú ANEXOS - 85 - Segunda versión del documento
  • 86. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Anexo 1: Informe al Congreso de la República sobre el proceso de Implementación del Aseguramiento Universal en Salud Resumen ejecutivo El presente informe tiene como finalidad dar a conocer a la ciudadanía en general los avances, así como las dificultades, en la implementación del Aseguramiento Universal en - 86 - Segunda versión del documento
  • 87. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Salud. En consecuencia, el informe constituye una descripción de estos avances y los resultados desde el mes de Abril de 2009 al mes de Junio del 2011, en la medida de la información disponible en el Comité Técnico Implementador Nacional (CTIN) del Aseguramiento Universal en Salud (AUS). El CTIN, creado por Ley N° 29344 y reglamentado en sus funciones mediante Decreto Supremo N° 011-20 09-SA, es el responsable de la conducción del proceso. Está conformado por el Ministro de Salud, quien lo preside, el Ministro de Defensa o su representante, el Ministro del Interior o su representante, el Presidente Ejecutivo de Essalud, un presidente Regional en representación de la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales, el presidente de la Asociación de las clínicas particulares del Perú; y el jefe del Seguro Integral de Salud. El CTIN ha realizado 32 sesiones y tomado 104 acuerdos y cuenta con una Secretaría Técnica (SETEC) que preside la Viceministra de Salud, y tiene 11 subcomités. En el contexto de la reforma sanitaria que viene desarrollando el Perú, la Ley del Aseguramiento Universal en Salud, Ley Nº 29344, consagra el derecho a la atención de en salud con calidad y oportunidad lo que tiene un profundo significado de reforma social largamente postergada. Acordar la aprobación de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud (AUS) ha sido un proceso largo. El primer paso se tomó con el Acuerdo Nacional mediante el compromiso de asegurar las condiciones para un acceso universal a salud. Los Lineamientos de Política Sectorial de Salud 2002-2012 plantean “lograr el aseguramiento universal para garantizar el acceso a servicios de salud”. De otro lado el Acuerdo de Partidos Políticos en Salud suscrito en el 2005, asume el compromiso para la progresiva universalización de la seguridad social en salud. Por El Plan Nacional Concertado de Salud 2007-2020 plantea que “Todos los peruanos tendrán acceso a un seguro de salud a través de un plan de salud que garantice para todos un conjunto de prestaciones, sin importar el sistema de aseguramiento al que estén afiliados”…y señala que este será progresivo. Para implementar estos acuerdos, mediante Resolución Suprema N° 002-2008-SA se consti tuyó la Comisión Multisectorial, conformada por el MINSA, MINDEF, MININTER, Essalud y por un Presidente Regional, comisión que es encargada de proponer los mecanismos necesarios que permitan consolidar un Sistema Nacional de Salud entre ellos la implementación del Aseguramiento Universal en Salud. De esta manera, la Ley Marco establece como objetivo “que toda la población residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).” A este objetivo se añaden los de la Política del Aseguramiento en Salud que buscan que: i) las familias estén protegidas de los riesgos de empobrecimiento asociado a eventos de enfermedad; ii) los resultados sanitarios mejoren; y iii) se contribuya a elevar la productividad del capital humano de la nación. Para el cumplimiento de los objetivos trazados se han definido cuatro objetivos específicos: i) consolidar y ampliar la cobertura poblacional del AUS, ii) fortalecer la oferta sectorial de servicios de salud para el otorgamiento del PEAS, iii) gestionar el financiamiento del AUS, y iv) fortalecer la conducción nacional, regional y local del AUS. - 87 - Segunda versión del documento
  • 88. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Reconociendo los déficits que tiene el país en relación a las condiciones materiales (infraestructura sanitaria, equipamiento, recursos humanos de salud, y financieros) para garantizar el PEAS se decide que la implementación del AUS sea gradual. Considerando criterios de inclusión social, el CTIN determinó iniciar el proceso de aseguramiento en 7 zonas piloto: los departamentos de Apurímac, Ayacucho, Huancavelica, la provincia de Sánchez Carrión en La Libertad, y los distritos de Salas en Lambayeque, del Bajo Piura y de la mancomunidad del Bajo Huallaga en San Martín. Luego se incorporaron los distritos de Junín y Cusco que conforman el Valle de los Ríos Apurímac y Ene (VRAE), las provincias de Condorcanqui y Bagua en Amazonas y la provincia constitucional del Callao. Finalmente, se aprobó la inclusión de la provincia del Datem del Marañón en Loreto y de Lima Metropolitana. También se ha decidido que el aumento de la cobertura de los beneficios y la mejora en la calidad de los servicios mediante la aplicación de las denominadas garantías explicitas, que son estándares de calidad de obligatorio cumplimiento por los prestadores y susceptibles de ser exigidos por los asegurados, sea gradual. El resultado más notorio que ha traído la implementación del AUS es el significativo aumento de la cobertura de población asegurada. En tan sólo 2 años, se ha incrementado el porcentaje de la población que cuenta con algún seguro de salud en 10 puntos porcentuales, para llegar a 64% en 2010. Cerca de 3.5 millones de personas que en 2008 no se encontraban protegidas por un seguro, lo están en 2010. El principal esquema de aseguramiento, y principal contribuyente al crecimiento de la cobertura horizontal, en el país es el Seguro Integral de Salud (SIS). El SIS concentra al 62% de la población asegurada y contribuyó con 9 puntos porcentuales del crecimiento en el aseguramiento del país. El 33% de la población cuenta con la seguridad social, lo cual hace de EsSalud el segundo esquema de seguro más importante. Es bastante alentador que este incremento haya sido mayor en las zonas rurales y entre la población de mayor pobreza. Así, se encuentra que entre 2008 y 2010 el crecimiento en la cobertura en zonas rurales fue de 15 puntos porcentuales, para llegar a una cobertura de 75% de la población que reside en estas zonas. El mismo crecimiento lo tuvo la población que vive en condiciones de pobreza extrema, quienes en 2010 registran una cobertura del 80%. Asimismo, en los departamentos de Ancash, Apurímac, Cajamarca, Huancavelica, Loreto, Pasco y San Martín se presentó el mayor crecimiento de estos 2 años; por encima de 15 puntos porcentuales. Este crecimiento, pone a Apurímac y Huancavelica como los departamentos con mayor cobertura de aseguramiento en el país. El aseguramiento ha crecido en mayor proporción en las zonas prioritarias del AUS, con excepción de Lima Metropolitana y la provincia del Datem del Marañón, que fueron las últimas zonas en incorporarse a los ámbitos prioritarios. En las primeras zonas prioritarias, la cobertura pasó de 64% a 79% de la población, muy por encima del 66% en el resto del país. Este resultado marca claramente la característica prioritaria y los esfuerzos realizados en este ámbito. Otra característica del AUS es el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), el cual define 140 condiciones asegurables que representan el 65% de la carga de enfermedad del - 88 - Segunda versión del documento
  • 89. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú país y el 80% de la demanda espontánea. Este PEAS permite uniformizar la cobertura de los seguros de salud, los cuales se encuentran en un período de adaptación. El mayor obstáculo para la aplicación del PEAS es la capacidad resolutiva de los servicios de salud en varios departamentos del país. Existe una brecha de oferta de servicios que dificulta que se garantice a la población asegurada la cobertura de estas 140 condiciones. Se estima, sólo sobre la base de la demanda de servicios de salud, que se requiere de una inversión de cerca de S/. 3 mil millones. Esta cifra no resulta muy elevada al analizar las inversiones que se han ejecutado en los últimos años. Así, entre el año 2005 y abril de 2011, considerando a todos los niveles de gobierno del sector público han ejecutado un poco más de S/. 4 mil millones en el sector salud. Más aún, en los últimos años, un porcentaje importante de esta ejecución se ha concentrado en las zonas prioritarias del AUS. Asimismo, entre 2008 y junio de 2011, EsSalud ha ejecutado aproximadamente S/. 1.7 mil millones. Los recursos humanos también son de importancia para garantizar el otorgamiento del PEAS a la población asegurada. Para ello, el Ministerio de Salud (MINSA) ha adoptado la política de dirigir el Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud (SERUMS) y el residentado médico hacia las zonas prioritarias del AUS. De esta manera, se encuentra que el departamento de Apurímac y el distrito de Salas en Lambayeque cuentan con los recursos humanos que requieren. Asimismo, Ayacucho y la zona del Bajo Huallaga en San Martín cuentan con una brecha insatisfecha menor al 20%. La mayor brecha se encuentra en el Bajo Piura y los distritos del VRAE, donde la brecha supera el 50%. La evolución del gasto en salud requiere de una actualización de las cuentas nacionales que datan del 2005. En todo caso hay algunas tendencias que vienen señalando un incremento del gasto por parte del Estado y una disminución del gasto de bolsillo en el período entre el 2003-2008. Además que se va camino a una mayor equidad en el gasto público dado que las transferencias a las regiones, en especial a las de mayor pobreza, tienen un signo positivo, no obstante las transferencias del SIS tienen como destino los establecimientos de III nivel de atención algo que debe ser revertido a favor del primer nivel de atención. Por último, estimaciones realizadas por el SISFOH basadas en datos de la ENAHO muestran que hay espacio de crecimiento del régimen contributivo en al menos 3 millones de personas. El proceso de implementación del AUS ha involucrado un conjunto de acciones normativas, de planificación, difusión, comunicación, coordinación, asistencia técnica a las direcciones regionales, adecuaciones institucionales, financiamiento y una reorientación de los planes y actividades de los principales agentes del sistema de salud. Para conducir este proceso se han realizado los arreglos institucionales que dispuso la Ley Marco del AUS y se creó e instaló el Comité Técnico Implementador Nacional (CTIN) en junio del 2009. Mediante Decreto Supremo se le dotó de una Secretaría Técnica (SETEC) y esta a su vez ha organizado 11 subcomités para atender áreas prioritarias. Además se cuenta con una Comisión de Asistencia Técnica que brinda apoyo tanto a la CTIN como a la STEC. Una condición para el funcionamiento de los pilotos del AUS fue la constitución de los comités técnicos de implementación regional (CTIR) del AUS, para lo cual era necesario constituir el CTIN y que esta instancia definiese su agenda 2010. Para definir la agenda sirvieron el Plan - 89 - Segunda versión del documento
  • 90. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Nacional de Aseguramiento Universal 2009-2012 y las disposiciones del Reglamento de la Ley Marco que debían ser de cumplimiento obligatorio el 2010. Pese a los esfuerzos de los gobiernos regionales y las direcciones regionales de salud no se ha logrado cumplir las acciones programadas a plenitud. Las direcciones regionales de salud de los departamentos piloto, han determinado que sus capacidades son limitadas y que requieren de la asistencia técnica para cumplir con la agenda. En términos generales, esta agenda planteaba determinar las brechas de infraestructura, equipamiento y recursos humanos; la organización de redes funcionales; aplicación de las garantías explicitas del PEAS; mejoras en los sistemas de información; suministro de medicamentos; y la formulación de un plan multianual de inversión en salud. La experiencia de trabajo en las zonas AUS son muy variadas, desde zonas como el Datem del Marañón, Condorcanqui, Bagua y el VRAE que se caracterizan por tener poblaciones dispersas, aborígenes de varias etnias y colonos y donde los servicios son insuficientes y de baja resolutividad y, salvo algunos lugares, no reúnen en general las condiciones mínimas para atender la mayor parte de las condiciones asegurables del PEAS, hasta Lima y el Callao que cuentan con todos los requisitos y la presencia de todos los agentes que permite avanzar con el intercambio de atenciones entre distintas IAFAS e IPRESS como el suscrito hace poco entre el MINSA, EsSalud y el SIS, avanzando en la operación de las redes funcionales . Asimismo, se creó la Superintendencia Nacional de Salud (SUNASA), que viene adecuando su estructura y asumiendo sus nuevas funciones. Su Reglamento de Organización y Funciones ha sido recientemente aprobado y considera una estructura de 5 intendencias y un cuadro analítico de personal que elevaría el volumen de personal de 90 a 245 trabajadores. Asimismo, se requiere ampliar y modernizar su plataforma informática de manera que le permita interconectarse con la base de datos de la RENIEC y los principales agentes IAFAS e IPRESS, para realizar una gestión eficiente y, entre otros propósitos, poder contar con un registro de afiliados funcionando de manera óptima durante el año 2011. En ese sentido, la SUNASA ha venido desarrollando un conjunto de propuestas en materias de supervisión, registro, formulación de reglamentos, que incluyen la autorización de organización y funcionamiento de las IAFAS e IPRESS, atención de reclamos y quejas de usuarios del AUS, infracción y sanciones, normas sobre contratación, convenios o condiciones de prestación de servicios a ser incorporados en los contratos que celebren las IAFAS, datos mínimos de afiliación, información económica financiera a ser presentada a la SUNASA, solvencia patrimonial, entre otras. Asimismo, en materia de tecnología de la información ha diseñado la adaptación del sistema anterior a uno de registro de IAFAS e IPRESS adecuándolo a sus nuevas funciones y mantenimiento del sistema de soporte a la gestión de la supervisión de IPRESS. Dado estos avances en los objetivos específicos de la política de aseguramiento, el mayor desafío en la implementación del AUS se encuentra en sus objetivos de mayor jerarquía. El incremento en la cobertura de afiliados en el país y la fuerte inversión deben venir acompañados con un incremento en el acceso a los servicios de salud, equidad en este - 90 - Segunda versión del documento
  • 91. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú acceso y, últimamente, protección financiera para los hogares. Es en estos indicadores donde no se encuentra los mismos avances. Así, se ha encontrado que para el año 2010 el acceso a los servicios de salud es sólo el 38% de la población asegurada que requiere de estos servicios, 4 puntos porcentuales menos que en 2008. Esta reducción ha sido ligeramente superior en el caso de la población más pobre, ya que los asegurados que viven en situación de pobreza han reducido su acceso en 5 puntos porcentuales. Por otro lado, el año 2009 sólo el 46% de los afiliados al SIS que utilizan los servicios de salud recibió un subsidio total por su atención, en comparación con el 70% en el año 2005. Asimismo, se encuentra que el 24% de los hogares afrontó un gasto catastrófico en 2009, 4 puntos porcentuales por encima de la cifra en 2005. Se presume que estos últimos hallazgos se deben principalmente a las dificultades en la gestión del financiamiento. El incremento del número de afiliados a través del SIS, no ha sido correspondido por un incremento proporcional de su financiamiento, lo que pone en riesgo de desfinanciamiento a la institución y sería el mayor obstáculo para el logro del AUS y sus objetivos. La recientemente aprobada Ley de financiamiento busca abordar estas dificultades estableciendo reglas claras en el financiamiento de los regímenes subsidiado y semicontributivo. Ello es de suma importancia, pues es imprescindible reducir la discrecionalidad en la asignación de recursos públicos y hacer que el financiamiento siga y facilite la política de aseguramiento. Sin embargo pese a estas dificultades, en estos dos últimos años se ha fortalecido el sistema de salud dejando atrás su fragmentación para convertirlo en un sistema nacional de salud integrado, donde se mantienen las institucionalidades propias pero donde es posible concertar la administración del financiamiento, darle racionalidad a la inversión, desarrollar políticas de recursos humanos que promuevan su distribución equitativa en el país y garantice el acceso de toda la población a medicamentos genéricos de calidad. - 91 - Segunda versión del documento
  • 92. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Índice Resumen ejecutivo ............................................................................................................ - 86 - Índice ................................................................................................................................. - 92 - Introducción ....................................................................................................................... - 94 - Antecedentes ................................................................................................................................. - 94 - Ley General de Salud y la Ley de Modernización de la Seguridad Social ....................... - 95 - El Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantil ..................................................... - 95 - El Seguro Integral de Salud ..................................................................................................... - 95 - Acuerdos y políticas que preceden al Aseguramiento Universal de Salud ...................... - 96 - Objetivos del Aseguramiento Universal en Salud .................................................................... - 97 - La cobertura poblacional del Aseguramiento Universal en Salud ....................................... - 99 - Características del aseguramiento y su evolución ................................................................. - 101 - El motor del AUS: la extensión de la cobertura del SIS ........................................................ - 105 - Los ámbitos prioritarios de implementación del aseguramiento universal ......................... - 109 - Extensión de la cobertura de EsSalud ..................................................................................... - 111 - Fortalecimiento de la oferta sectorial de servicios de salud para el otorgamiento del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud .............................................................................. - 115 - Inversión en la infraestructura ................................................................................................... - 116 - Planificación de la inversión en el primer nivel de atención.............................................. - 116 - Inversión en infraestructura, equipamiento y mantenimiento en establecimientos de salud - 117 - Mayor disponibilidad de recursos humanos ............................................................................ - 126 - Mejoramiento en la oferta de medicamentos .......................................................................... - 128 - El financiamiento del Aseguramiento Universal de Salud ................................................ - 131 - - 92 - Segunda versión del documento
  • 93. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú La estructura del gasto en salud ............................................................................................... - 131 - El gasto del sector público ..................................................................................................... - 132 - Disminución efectiva del financiamiento del régimen subsidiado ........................................ - 134 - La prioridad en la asignación del gasto público: los programas estratégicos del presupuesto por resultados ............................................................................................................................. - 137 - Definiendo reglas para la asignación de recursos públicos: la Ley de financiamiento .... - 140 - Fortalecer la conducción nacional, regional y local del Aseguramiento Universal en Salud- 142 - La creación del Comité Técnico Implementador Nacional.................................................... - 142 - La Secretaría Técnica ................................................................................................................. - 143 - La Superintendencia Nacional de Salud .................................................................................. - 144 - Resultados del aseguramiento en salud .......................................................................... - 145 - Acceso a los servicios ................................................................................................................ - 145 - Equidad en el acceso a los servicios ....................................................................................... - 146 - Protección financiera .................................................................................................................. - 148 - Conclusiones y recomendaciones.................................................................................... - 150 - Anexo: Aporte de la cooperación internacional al Aseguramiento Universal de Salud ..... - 153 - - 93 - Segunda versión del documento
  • 94. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Introducción El Perú viene desarrollando un proceso de reforma sanitaria cuyos objetivos primordiales consisten en mejorar la salud de la población a través del acceso a los servicios de salud y que éstos se brinden con mayor equidad, eficacia, eficiencia, oportunidad y calidad. La Ley del Aseguramiento Universal en Salud11 “constituye el acontecimiento más importantes para la salud pública peruana de las últimas décadas…porque por primera vez el Estado peruano reconoce el derecho a la atención en salud con calidad y en forma oportuna, desde el nacimiento hasta la muerte, a todos los peruanos. Este derecho no estaba consagrado en el país y hacerlo significa marcar un hito histórico dando al aseguramiento universal el carácter de profunda reforma social hacia una sociedad más justa y equitativa”12. El Aseguramiento Universal en Salud (AUS) es el medio a través del cual se busca lograr “que toda la población residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)”13. El presente informe tiene como finalidad dar a conocer a la ciudadanía en general los avances, así como las dificultades, en la implementación del Aseguramiento Universal en Salud. En consecuencia, el informe constituye una descripción de estos avances, los resultados y, en general, las acciones realizadas desde el mes de Abril de 2009 al mes de Junio del 2011, en la medida que la información disponible lo permita. Por razones prácticas el informe ha sido elaborado fundamentalmente sobre informes preliminares de la Comisión de Asistencia Técnica de la Secretaría Técnica (SETEC) de la Comisión Técnica Implementador Nacional (CTIN). Asimismo, se han recibido e incluido las contribuciones de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) y el Seguro Integral de Salud (SIS). Antecedentes El aseguramiento en salud en el Perú tuvo sus inicios en 1936 con la creación de la Caja Nacional del Seguro Social del Obrero en el gobierno del general Oscar R. Benavides14. Posteriormente, se creó la Caja del Seguro Social del Empleado15 y ambas fueron fusionadas 11 Ley No. 29344. 12 Ugarte Ubilluz, Oscar (Ministro de Salud) (2009). Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública. Vol. 26, No. 2, Abril – Junio de 2009. 13 Idib. 14 La Caja Nacional del Seguro Social del Obrero fue creada a través de la Ley No. 8433. 15 Ésta fue creada a través de la Ley No. 13640. - 94 - Segunda versión del documento
  • 95. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú para crear el Instituto Peruano de Seguridad Social16 durante el gobierno del general Juan Velazco. La finalidad de esta integración era dar cobertura a los asegurados y sus derechohabientes, a través de un plan comprehensivo de prestaciones, que incluían servicios de prevención, promoción, recuperación, rehabilitación, prestaciones económicas, y prestaciones sociales. Esta institución se ha desarrollado para ser el actual Seguro Social de Salud, EsSalud17, cuyos esfuerzos por ampliar su cobertura a determinados grupos poblacionales han sido insuficientes debido a problemas estructurales que escapan del alcance de la propia institución, y el sector salud. Ley General de Salud y la Ley de Modernización de la Seguridad Social Durante los noventas, se promulgaron la Ley General de Salud18 y la Ley de Modernización de la Seguridad Social19. La Ley General de Salud señala que “toda persona tiene el derecho al libre acceso a prestaciones de salud y a elegir el sistema previsional de su preferencia”. Por otro lado, la Ley de Modernización y su reglamento sentaron las bases de la actual estructura de seguridad social en salud. Estas leyes definen un régimen dual sobre la base de dos regímenes paralelos. Se define el Régimen Estatal y el Régimen Contributivo de la Seguridad Social. El primero de ellos, a cargo del Ministerio de Salud (MINSA), tiene como objetivo principal otorgar atención integral a la población de escasos recursos, el cual se financia mediante contribuciones del Tesoro Público. El segundo quedó constituido por el Seguro Social de Salud (EsSalud) y se complementa con la Entidades Prestadoras de Salud (EPS). EsSalud, las EPS y las empresas aseguradoras son la base del régimen contributivo del AUS. El Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantil Entre 1997 y 1998 el Ministerio de Salud estableció dos programas orientados a ampliar la cobertura en salud a través del estímulo de la demanda de servicios de salud. El Seguro Escolar Gratuito (SEG), dirigido a todos los escolares entre 3 y 17 años matriculados en instituciones educativas públicas, y el Seguro Materno Infantil (SMI), dirigido a las mujeres durante el embarazo y el puerperio y a los niños menores de 4 años de los departamentos priorizados, tenían como objetivo brindar un paquete de servicios de atención integral diseñado de manera específica para cada población objetivo. El Seguro Integral de Salud El Seguro Integral de Salud (SIS) fue creado en el 200220. El SIS se creó a partir del SEG y el SMI, pero amplió la cobertura a todos los niños en edad escolar, sin la restricción de matrícula 16 Esta fusión fue aprobada mediante el Decreto Ley No. 20212. 17 En 1999 se promulga la Ley No. 27056 que crea el Seguro Social de Salud, EsSalud, sobre la base del Instituto Peruano de Seguridad Social y Deroga la Ley No. 24786, el Decreto Ley No. 25636 y el Decreto Ley No. 20808. 18 A través de la Ley No. 26842. 19 A través de la Ley N° 26790 y cuyo reglamento fue aprobado mediante el Decreto Supremo No. 009-97-SA. 20 Ley No. 27657. - 95 - Segunda versión del documento
  • 96. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú en una escuela pública, y a las madres gestantes o puérperas y niños menores de 5 años, sin restricción geográfica. El SIS fue diseñado como un mecanismo de aseguramiento público que subsidia y facilita el acceso de la población vulnerable. Para afiliarse una persona pasa por una evaluación socioeconómica, la cual consiste en la evaluación de la tenencia de activos de su familia a través de un único instrumento, el Sistema de Focalización de Hogares (SISFOH). Este instrumento permite determinar si la persona es elegible al SIS. El SIS opera como Organismo Público Ejecutor, adscrito al MINSA. Su principal función es administrar los fondos destinados al financiamiento de las prestaciones de salud individual de los peruanos que no cuentan con seguro de salud, dando prioridad a la población vulnerable que se encuentra en situación de pobreza y pobreza extrema. De esta manera, el SIS busca: i) aumentar la cobertura de prestaciones de servicios de salud; ii) focalizar la atención en la población en situación de pobreza, pobreza extrema y en aquella afectada por la exclusión social; iii) mejorar la asignación de los recursos de Estado; e iv) incrementar la oferta de servicios y la inversión en los servicios públicos de salud. En el marco de la Ley de Aseguramiento Universal el SIS administra dos regímenes de aseguramiento: el subsidiado y el semicontributivo. Acuerdos y políticas que preceden al Aseguramiento Universal de Salud En los últimos años se han construido varias agendas amplias, multipartidarias y de carácter democrático que ven al AUS como el mecanismo que garantizará el derecho al acceso a los servicios de salud irrestricto (independientemente del nivel socioeconómico del ciudadano y su familia). En primer lugar, la suscripción del Acuerdo Nacional refleja la importancia que la sociedad Peruana asigna al AUS cuando asume el compromiso de “garantizar el acceso universal a una salud integral de calidad, en forma gratuita, continua y oportuna, ampliando y fortaleciendo los servicios de salud … y fomentando el desarrollo de un sistema nacional de salud integrado y descentralizado”21. A partir de ello, los lineamientos de política sectorial para el periodo 2002-2012, establecen como uno de los principales lineamientos del sector “lograr el aseguramiento universal para garantizar el acceso a servicios de salud y prevenir la desatención de las familias en contingencias (principalmente la población pobre y extremadamente pobre)”. En 2005 se suscribe el primer Acuerdo de Partidos Políticos en Salud, el cual refleja un consenso por alcanzar este objetivo. 16 partidos y agrupaciones políticas asumen el compromiso para la progresiva universalización de la seguridad social en salud. Específicamente, se comprometieron a “promover en el largo plazo un fondo único que agregará fondos públicos, privados y mixtos provenientes de impuestos, contribuciones y otras fuentes, para alcanzar la universalización de la seguridad social; la articulación entre los 21 Acta de suscripción del Acuerdo Nacional, 22 de julio de 2002. - 96 - Segunda versión del documento
  • 97. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú servicios de los diferentes subsectores (MINSA, EsSalud; FF.AA. PNP, privados, etc.); el establecimiento de un fondo para cubrir eventos catastróficos; así como, ampliar la oferta de seguros de salud para trabajadores independientes e informales como una de las estrategias para alcanzar la universalización de la seguridad social”. Por último, un espacio amplio que también convocó a la sociedad civil y los gobiernos regionales aprobó el Plan Nacional Concertado de Salud 2007-2020. Este plan establece el lineamiento de política: “todos los peruanos tendrán acceso a un seguro de salud, a través del acceso a un plan de salud que garantice para todos un conjunto de prestaciones, sin importar el sistema de aseguramiento al que estén afiliados”. Además señala que “el aseguramiento universal en salud será progresivo empezando con la población en pobreza y pobreza extrema para continuar con los demás segmentos de población, buscando que todos los ciudadanos tengan asegurados sus riesgos de salud y se reduzca sustancialmente el porcentaje del gasto de bolsillo como proporción del gasto en salud que tiene el país. Para ello el Seguro Integral de Salud como organismo asegurador y financiador público debe fortalecerse en sus aspectos de afiliación, auditoria y transferencias financieras”. El plan va más allá y establece una meta de afiliación para el año 2011: incrementar el aseguramiento en salud a través del SIS de 4 a 11 millones de ciudadanos en situación de pobreza y extrema pobreza y que el 40% de la población independiente no asalariada se afilie a un seguro de salud con cobertura de un plan garantizado. Objetivos del Aseguramiento Universal en Salud La Ley Marco del Aseguramiento en Salud22 establece que “toda la población residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)”. Ello marca claramente el propósito del AUS. El Estado, a través de la política de AUS, busca que: • se garantice los derechos de toda la población a la atención de salud, en términos de acceso, oportunidad, calidad y financiamiento; • las familias estén protegidas de los riesgos de empobrecimiento asociados a eventos de enfermedad; • los resultados sanitarios mejoren; y, • se contribuya a elevar la productividad del capital humano de la nación. A partir de ello, se formula el Plan Nacional de Implementación del Aseguramiento Universal en Salud, el cual establece los Objetivos de Política del AUS: • Consolidar y ampliar la cobertura poblacional del AUS 22 Ley No. 29344. - 97 - Segunda versión del documento
  • 98. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú • Fortalecer la oferta sectorial de servicios de salud para el otorgamiento del PEAS • Gestionar el financiamiento del AUS • Fortalecer la conducción nacional, regional y local del AUS Asimismo, el plan establece las acciones estratégicas y sus respectivas actividades. El presente reporte sobre los avances de la implementación del AUS se basa en estos objetivos, los cuales son presentados en secciones independientes. Asimismo, se añade una sección que recoge información relacionada con los resultados del aseguramiento, en términos del acceso a los servicios, la equidad que se ha logrado a través de este acceso y la protección financiera alcanzada por el AUS. El documento cierra con las principales conclusiones y recomendaciones que se desprenden de este análisis. - 98 - Segunda versión del documento
  • 99. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú La cobertura poblacional del Aseguramiento Universal en Salud El mayor resultado que ha tenido la política de aseguramiento universal se ha dado en el incremento de la cobertura horizontal; el porcentaje de la población que cuenta con algún seguro de salud ha crecido considerablemente en 2 años: alrededor de 10 puntos porcentuales o 3.6 millones de personas. En el año 2008, previo a la promulgación de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, el 54% de la población contaba con algún seguro de salud. Dos años después, en 2010, esta cifra se ha incrementado significativamente para alcanzar al 64% de la población. Como se aprecia en el Gráfico No. 1, el mayor incremento en la cobertura se dio entre el año 2008 y 2009, cuando alcanzó poco más de 7 puntos porcentuales. Gráfico No. 1 Evolución de la cobertura de aseguramiento, 2008 – 2010 75% 64% 61% 54% 60% 45% 30% 15% 0% 2008 2009 2010 Fuente: ENAHO Otra conclusión que se obtiene de este gráfico es que a diciembre de 2010 aún se encuentra una gran brecha de personas que no cuentan con ninguna protección financiera ante un evento adverso a su salud; más del 35% de la población se encuentra sin un seguro de salud. Los esfuerzos del AUS, deben dirigirse en gran parte para que esta población, progresivamente, sea cubierta por algún esquema de aseguramiento. Del total de la población asegurada, alrededor de 19.6 millones de personas, se encuentra que la mayoría está cubierta por el SIS: el 62% de la población asegurada lo está a través del - 99 - Segunda versión del documento
  • 100. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú SIS.23 Las cifras oficiales del SIS reportan que en 2010 12,554,388 personas estaban aseguradas por el SIS. EsSalud es el segundo mayor asegurador, ya que concentra el 33% de la población asegurada. En el año 2010, EsSalud reportó una cifra oficial de 8,529,712 asegurados bajo todo régimen. Los demás esquemas de aseguramiento, principalmente privados, concentran un bajo porcentaje de la población; las EPS reportan un total de 1,256,14224, mientras que las Sanidades de Salud un total de 1,126,03325. Ello podría interpretarse como una precaria cultura previsional en el país que se convierte en un importante desafío para el logro del aseguramiento universal. Por otro lado, podría esperarse también que el incremento sea más dinámico una vez que los mecanismos que hacen del aseguramiento en salud una obligación operen efectivamente y los trabajadores independientes con capacidad de pago busquen algún esquema de aseguramiento. Gráfico No. 2 Estructura del aseguramiento, 2010 2% 33% 62% 3% 3% 1% EsSalud Seg. privado EPS Sanidades SIS Otros Fuente: ENAHO Asimismo, el SIS ha sido el principal contribuyente al significativo incremento en la cobertura que se ha generado en tan corto tiempo. En 2008, el 31% de la población estaba asegurada por el SIS, y aumentó en 9 puntos porcentuales en 2 años. Los otros esquemas de aseguramiento no han tenido incrementos igualmente importantes. El Gráfico No. 326, muestra que la población asegurada en EsSalud y otros seguros se ha ampliado en 1.2 y 0.3 puntos porcentuales respectivamente. 23 El Gráfico No. 2 presenta cifras que suman más de 100%. Ello se debe a que los porcentajes tienen como referencia a la población asegurada. Pero debe tenerse en cuenta que cierto porcentaje de la población cuenta con más de un seguro de salud. Por ejemplo, una persona afiliada a una EPS, también está afiliada a EsSalud; ella es contada una vez en el primer gráfico, pero dos veces en el segundo. 24 Reporte a abril de 2011, tomado de la SUNASA. 25 Reporte al tercer trimestre de 2010, tomado de la SUNASA. 26 Las cifras presentadas en este gráfico también difieren de las presentadas en el Gráfico No por la misma razón explicada anteriormente. En este caso, se observa que la suma de los porcentajes del Gráfico No. 3 es mayor que las cifras del Gráfico No. 1. - 100 - Segunda versión del documento
  • 101. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Gráfico No. 3 Evolución de la cobertura de aseguramiento según tipo de seguro, 2008 – 2010 40% 40% 37% 30% 30% 20% 21% 21% 20% 10% 5% 5% 5% 0% 2008 2009 2010 SIS EsSalud Otros Fuente: ENAHO Características del aseguramiento y su evolución En esta sub-sección se busca caracterizar al aseguramiento y su crecimiento de acuerdo con algunas características individuales de los asegurados. Por ejemplo, se encuentra que las mujeres tienen una mayor cobertura. Más aún, el crecimiento en la cobertura de los 2 últimos años ha sido mayor en este grupo poblacional: 11 puntos porcentuales entre las mujeres, mientras que sólo 9 puntos porcentuales entre los hombres. En términos de grupo etario, se encuentra que el mayor porcentaje de asegurados se concentra entre los más jóvenes; el 50% de los asegurados tiene menos de 25 años. Sin embargo, también se encuentra que el porcentaje de esta población que cuenta con algún seguro de salud es el que ha crecido menos, o decrecido. Por ejemplo, entre los niños que tienen 2, 3 y 4 años el porcentaje de asegurados pasó de 78.8% en 2008 a 78.6% en 2010; mientras que el porcentaje de asegurados de la población entre 40 y 44 años pasó de 44.5% a 61.8% en el mismo período. La Tabla No. 1 muestra estos resultados. - 101 - Segunda versión del documento
  • 102. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Gráfico No. 4 Evolución de la cobertura de aseguramiento según sexo, 2008 – 2010 75% 66% 63% 62% 59% 60% 53% 55% 45% 30% 15% 0% 2008 2009 2010 Hombre Mujer Fuente: ENAHO Tabla No. 1 Evolución de la cobertura de aseguramiento según grupo etario, 2008 – 2010 Grupo etario 2008 2009 2010 0 años 76.9% 73.8% 73.6% 1 año 80.9% 79.4% 79.1% 2 - 4 años 78.8% 81.4% 78.6% 5 - 9 años 75.2% 77.7% 78.6% 10 - 14 años 70.9% 74.5% 74.9% 15 - 19 años 50.5% 56.9% 60.3% 20 - 24 años 34.5% 42.6% 47.0% 25 - 29 años 37.8% 48.3% 53.6% 30 - 34 años 43.9% 54.9% 59.1% 35 - 39 años 46.3% 56.1% 61.2% 40 - 44 años 44.5% 56.2% 61.8% 45 - 49 años 45.2% 55.3% 59.6% 50 - 54 años 45.8% 55.1% 59.3% 55 - 59 años 48.7% 56.1% 59.5% 60 - 64 años 48.8% 59.5% 63.4% - 102 - Segunda versión del documento
  • 103. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú 65 - 69 años 53.4% 60.6% 67.2% 70 - 74 años 53.9% 65.4% 70.1% 75 años o más 55.6% 65.0% 69.2% Total 54.0% 61.1% 64.3% Fuente: ENAHO Los resultados del incremento de la cobertura de aseguramiento han sido heterogéneos por cada departamento. En los departamentos de Ancash, Apurímac, Cajamarca, Huancavelica, Loreto, Pasco y San Martín se presentó el mayor crecimiento de estos 2 años; por encima de 15 puntos porcentuales. Este crecimiento, pone a Apurímac y Huancavelica como los departamentos con mayor cobertura de aseguramiento en el país. Llama la atención Puno, donde se ha registrado un crecimiento de sólo 2 puntos porcentuales entre los años 2008 y 2010. Tacna y Tumbes también presentan incrementos reducidos en comparación con el promedio en todos los departamentos. Tabla No. 2 Evolución de la cobertura de aseguramiento según departamento, 2008 – 2010 2008 2009 2010 Amazonas 56.2% 64.0% 70.4% Ancash 45.3% 56.8% 65.4% Apurimac 72.1% 83.8% 89.9% Arequipa 52.8% 57.5% 62.2% Ayacucho 75.1% 83.5% 86.6% Cajamarca 58.6% 69.9% 75.9% Callao 54.1% 61.1% 64.1% Cusco 58.8% 66.2% 70.1% Huancavelica 64.9% 84.1% 89.0% Huanuco 71.1% 79.0% 82.9% Ica 49.7% 56.5% 59.8% Junin 43.8% 46.4% 53.1% La Libertad 57.5% 67.0% 67.8% Lambayeque 59.6% 67.3% 66.6% Lima 48.2% 52.4% 53.6% Loreto 66.0% 76.3% 83.5% Madre de Dios 44.4% 50.1% 52.5% Moquegua 53.3% 61.4% 66.4% Pasco 45.9% 55.9% 60.9% Piura 51.2% 63.2% 66.7% Puno 54.3% 58.4% 56.0% - 103 - Segunda versión del documento
  • 104. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú San Martin 59.2% 67.7% 75.4% Tacna 46.7% 47.6% 52.7% Tumbes 59.1% 65.2% 65.2% Ucayali 58.0% 65.4% 68.6% Total 54.0% 61.1% 64.3% Fuente: ENAHO Un hallazgo que resulta importante es que el porcentaje de la población rural que cuenta con algún seguro es mayor al de las zonas urbanas, 75% y 60% en 2010, respectivamente. Igualmente importante es que el crecimiento en la cobertura horizontal de aseguramiento ha favorecido a las zonas rurales más que a las urbanas. El porcentaje de asegurados pasó de 60% a 75% entre 2008 y 2010 en las zonas rurales, mientras que pasó de 51% a 60% en el mismo período en las zonas urbanas. Gráfico No. 5 Evolución de la cobertura de aseguramiento según zona de residencia, 2008 – 2010 75% 80% 71% 60% 60% 57% 60% 51% 40% 20% 0% 2008 2009 2010 Rural Urbano Fuente: ENAHO - 104 - Segunda versión del documento
  • 105. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Gráfico No. 6 Evolución de la cobertura de aseguramiento según nivel de pobreza, 2008 – 2010 80% 75% 80% 65% 68% 64% 61% 58% 60% 53% 52% 40% 20% 0% 2008 2009 2010 Pobre Extremo Pobre No Extremo No Pobre Fuente: ENAHO El Gráfico No. 6 muestra que se da un resultado consistente si se analiza la cobertura horizontal y su evolución en los últimos 2 años por nivel de pobreza. Se encuentra que el porcentaje de asegurados es mayor entre la población pobre que la no pobre. Asimismo, el crecimiento es mayor entre la población pobre; 15 puntos porcentuales en comparación con 9 entre la población no pobre. El motor del AUS: la extensión de la cobertura del SIS Como se mencionó anteriormente, el significativo incremento de la cobertura de aseguramiento en los últimos años se ha logrado básicamente gracias a los avances en afiliación del SIS. Entre el 2008 y 2010, el porcentaje de la población asegurada por el SIS ha pasado de 31% a 40%. De esta manera, al analizar los avances en la cobertura del aseguramiento, es imposible omitir un análisis detallado sobre los cambios registrados en el aseguramiento al SIS. A partir del año 2002 el SIS empezó un camino de progresivo incremento en las afiliaciones que ha sido intensificado en los últimos años. Las estadísticas oficiales son complicadas de analizar, debido a los cambios metodológicos que existen en el conteo del número de afiliados al SIS. Anteriormente, se contaba el número de contratos de afiliaciones, de tal forma que un mismo asegurado dependiendo de su condición de salud o grupo etario, podía registrar más de un contrato. En consecuencia, no había correspondencia entre el número de contratos y el número de asegurados. En el año 2006 se cambia la metodología y se produce un quiebre en estas estadísticas que se muestra en el Gráfico No. 7. Además, a partir de la publicación de de la Ley Marco, de la aprobación del PEAS y del Reglamento de la Ley se inicia un nuevo proceso de re-afiliación que permitirá mejorar la calidad de la información oficial del SIS. - 105 - Segunda versión del documento
  • 106. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Gráfico No. 7 Asegurados en el SIS por año, 2002 – 2010 Fuente: Base de Datos del SIS Los resultados de los asegurados en términos de sexo, departamento de residencia y grupo etario son similares a los encontrados y discutidos para todos los asegurados: las mujeres tienen una mayor cobertura de aseguramiento y un mayor incremento en los últimos años, 10 puntos porcentuales en el caso de las mujeres y 8 en el de los hombres; los departamentos donde el SIS tiene una mayor cobertura son Apurímac, con el 81% de la población, y Huancavelica, con 79%, además, junto con Ancash, Cajamarca, Loreto y San Martín, son los departamentos con mayor crecimiento desde la promulgación de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, por encima de los 15 puntos porcentuales en 2 años; los menores de 20 años cuentan con una mayor cobertura, por encima de 40% de la población, pero son quienes tuvieron un menor crecimiento, y hasta decrecimiento, en estos 2 últimos años. Esta similitud se debe a que el SIS se ha convertido en la principal herramienta para el logro del AUS; desde la entrada en vigencia de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, es el SIS quien ha generado los cambios en el aseguramiento del país. En el caso de la afiliación al SIS por zona de residencia, se encuentra que el SIS brinda una mayor cobertura a la población que reside en zonas rurales; en el año 2010 el 71% de la población rural estaba asegurada por el SIS, mientras que sólo el 26% de la población urbana contaba con la misma cobertura. Asimismo, se observa que la cobertura horizontal de los residentes en zonas rurales ha tenido un mayor crecimiento; 15 puntos porcentuales en comparación con 6 en el caso de las zonas urbanas. - 106 - Segunda versión del documento
  • 107. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Gráfico No. 8 Evolución de la cobertura del SIS según zona de residencia, 2008 – 2010 80% 71% 66% 56% 60% 40% 24% 26% 20% 20% 0% 2008 2009 2010 Rural Urbano Fuente: ENAHO Una situación similar se halla en relación con el nivel de pobreza: la población pobre cuenta con mayor cobertura y un mayor crecimiento entre 2008 y 2010. Gráfico No. 9 Evolución de la cobertura del SIS según nivel de pobreza, 2008 – 2010 79% 74% 80% 64% 60% 56% 60% 45% 40% 28% 23% 19% 20% 0% 2008 2009 2010 Pobre Extremo Pobre No Extremo No Pobre Fuente: ENAHO El Gráfico No. 9 muestra que casi el 80% de la población en pobreza extrema está asegurada por el SIS, mientras sólo el 28% de la población pobre también cuenta con este mismo seguro - 107 - Segunda versión del documento
  • 108. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú de salud. Cabe resaltar que esta última cifra no es necesariamente un reflejo de filtración en el SIS, ya que la fuente de información no detalla la naturaleza del esquema contributivo27 y el nivel de pobreza medido en esta encuesta es distinto al que utiliza el SIS, así como otros programas sociales, para determinar la elegibilidad de una familia28. Precisamente, el incremento del aseguramiento a través del SIS no sólo ha sido a través de su régimen subsidiado, sino también del semicontributivo. A pesar que aún se enfrentan algunas dificultades para incentivar a que la población contribuya voluntariamente para obtener un seguro de salud, el SIS ha logrado que cerca de 50 mil personas se afilien al régimen semicontributivo. De acuerdo con cifras oficiales del SIS, se encuentra que, en general, la población de asegurados del SIS guarda relación con el número de habitantes de cada departamento. La excepción es Lima, ya que concentra alrededor del 30% de la población pero sólo representa el 13% del total de asegurados al SIS. Sin embargo, en el caso del régimen semicontributivo, es Lima la región con mayor potencial. De acuerdo con la Ley Marco del AUS, el SIS debe operar como una IAFA a cargo del régimen subsidiado y del régimen semicontributivo. Este proceso de adecuación ha iniciado, pero para cumplir con las disposiciones de la Ley y poder ofrecer ambos regímenes deberá elevar su nivel de eficiencia y evitar las filtraciones, ya que ellas no sólo significan un uso inadecuado del subsidio público, sino un menor ingreso para la propia institución. Debe por tanto buscar un mayor equilibrio entre ambos regímenes y contar con el apoyo del Registro Nacional de Identificación y Estado Civil (RENIEC) y del Sistema de Focalización de Hogares (SISFOH) a fin de apresurar el proceso de re-afiliación. Tabla No. 3 Número de asegurados del SIS por régimen y región Régimen Región Total Subsidiado Semicontributivo Amazonas 354,619 1,030 355,649 Ancash 581,015 655 581,670 Apurímac 315,608 305 315,913 Arequipa 336,170 5,147 341,317 Ayacucho 488,249 113 488,362 Cajamarca 1’033,618 352 1’033,970 Callao 216,202 3,045 219,247 Cusco 768,999 584 769,583 Huancavelica 329,744 64 329,808 Huánuco 712,871 1,72 713, 943 Ica 170,379 506 170,885 Junín 460,222 344 460,566 27 El SIS tiene dos esquemas de aseguramiento: el subsidiado, para población vulnerable y pobre, y el semicontributivo, para población no pobre con moderada capacidad de pago. 28 La línea de pobreza se basa en el gasto familiar, el cual es una medida coyuntural de la pobreza, mientras que el sistema que utiliza el SIS, el SISFOH, basa sus resultados en las características del hogar, principalmente sus activos, lo cual lo hace una medida de largo plazo de la pobreza. - 108 - Segunda versión del documento
  • 109. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú La Libertad 869,734 1,526 871,260 Lambayeque 545,774 491 546,265 Lima 1’606,634 25,597 1’632,231 Loreto 878,570 460 879,030 Madre de Dios 48,572 201 48,773 Moquegua 40,067 305 40,372 Pasco 124,009 1,210 125,219 Piura 984,493 1,162 985,655 Puno 593,727 466 594,193 San Martín 568,409 1,748 570,157 Tacna 77,872 502 78,374 Tumbes 102,306 1,072 103,378 Ucayali 298,307 261 298,568 Total 12’506,170 48,218 12’554,388 Fuente: Base de Datos del SIS Los ámbitos prioritarios de implementación del aseguramiento universal29 Como parte de la gradualidad en la implementación del AUS, se determinó iniciar el proceso de aseguramiento en 7 zonas pilotos recomendadas por el Ministerio de Salud (MINSA): departamento de Apurímac, departamento de Ayacucho, departamento de Huancavelica; distrito de Salas de Lambayeque; provincia de Sánchez Carrión de La Libertad; cinco distritos del Bajo Piura; y seis distritos de la mancomunidad del Bajo Huallaga de San Martín. La definición de estas zonas piloto principalmente se basó en criterios de exclusión social, pobreza y demanda insatisfecha de servicios de salud. Estas zonas se consideran la zona AUS 1. Posteriormente, se dispone la incorporación de los distritos de Junín y Cusco que conforman el Valle de los Ríos Apurímac y Ene (VRAE)30, el Callao, por solicitud del propio gobierno regional31, y las provincias de Condorcanqui y Bagua de Amazonas. Estas zonas se consideran la zona AUS 2. Este mismo año, el Gobierno Nacional dispuso la incorporación de la provincia del Datem del Marañón de Loreto y la incorporación de Lima Metropolitana, las cuales se consideran la zona AUS 3. 29 Las cifras obtenidas a partir de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) para las zonas AUS tienen un nivel de representatividad distinto al de reportado por la encuesta en el nivel departamental. Ello se debe a que algunos de los ámbitos piloto son provincias o distritos, los cuales no tienen un nivel de representatividad ‘aceptable’ de acuerdo con el diseño de la encuesta. Al combinar los resultados de todas las áreas de implementación del AUS, este problema se mitiga, pero el promedio es menor para el conjunto que para el nivel departamental. 30 Decreto Supremo N° 021-PCM-2009. 31 Por solicitud del Gobierno Regional del Callao, se oficializa el ingreso de la Ciudadela Pachacútec al AUS el 8 de Enero de 2010. - 109 - Segunda versión del documento
  • 110. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Es en este ámbito prioritario de implementación donde se han producido los mayores esfuerzos y resultados de aseguramiento. Asimismo, es en estas zonas donde se han formado los Comité Técnico de Implementación Regional (CTIR). A simple vista, el aseguramiento y su crecimiento en las zonas prioritarias ha sido menor al del resto del país: en 2008 el 53% de la población de estas zonas estaba asegurada, mientras que el 55% del resto del país también lo estaba; estos porcentajes se incrementaron en 8 y 12 puntos porcentuales, respectivamente. Sin embargo, al separar el Datem de Loreto y Lima Metropolitana (zona AUS 3), debido a que fueron las últimas zonas que se incorporaron a este ámbito prioritario, se observa lo contrario. Como se observa en el Gráfico No. 10, en las zonas AUS 1 y 2 el aseguramiento llega al 79% en 2010, con un crecimiento de 15 puntos porcentuales desde 2008, mientras que en el resto del país el 66% de la población cuenta con un seguro de salud, habiéndose incrementado este porcentaje en 12 puntos porcentuales en el mismo período. Cabe resaltar que de las zonas prioritarias AUS, todas cuentan con una elevada cobertura de aseguramiento. Las únicas zonas que no tienen el 80% o más de su población cubierta con un seguro de salud son los distritos del Bajo Piura, los distritos del VRAE de Cusco, el Callao, Lima Metropolitana y las provincias de Amazonas. Gráfico No. 10 Evolución de la cobertura de aseguramiento según prioridad geográfica, 2008 – 2010 90% 79% 75% 75% 64% 66% 63% 55% 52% 54% 60% 49% 45% 30% 15% 0% 2008 2009 2010 Zonas AUS 1 y 2 Zona AUS 3 Resto del país Fuente: ENAHO - 110 - Segunda versión del documento
  • 111. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Gráfico No. 11 Evolución de la cobertura del SIS según prioridad geográfica, 2008 – 2010 60% 56% 60% 47% 47% 44% 36% 40% 20% 12% 13% 10% 0% 2008 2009 2010 Zonas AUS 1 y 2 Zona AUS 3 Resto del país Fuente: ENAHO Al igual que en todo el país, en estas zonas prioritarias se encuentra que el SIS ha sido el motor del crecimiento de la cobertura del aseguramiento en salud. En las zonas 1 y 2, la población afiliada al SIS se incrementó en 13 puntos porcentuales para llegar a ser el 60% en 2010. En comparación, las zonas no prioritarias, en donde el 47% está cubierto por el SIS, tuvieron un incremento de 11 puntos porcentuales. Finalmente, la población asegurada por el SIS en la zona AUS 3, que congrega al Datem del Marañón y Lima Metropolitana, pasó de 10% a 13% en el mismo período. Ello se debe a que la cobertura del SIS en Lima Metropolitana es relativamente baja, en 2010 sólo el 12% de la población residente en la capital cuenta con un seguro de salud a través del SIS. Extensión de la cobertura de EsSalud EsSalud cuenta con un total de 8.5 millones de asegurados al tercer trimestre del 2010 habiendo registrado un incremento de cerca de 100 mil nuevos asegurados. En el caso de EsSalud, los cambios en la cobertura de aseguramiento no dependen de la propia institución, sino de aspectos estructurales de la economía que son muy difíciles de cambiar. Así, se presume que este incremento se debe a la evolución del empleo formal principalmente en Lima Metropolitana y en otras principales ciudades del país. Los regímenes de EsSalud son el régimen regular, el agrario y el potestativo, conforme a la Ley y reglamento del AUS no podrá ofrecer ningún tipo de seguro que no contenga el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) como mínimo. Para EsSalud, no resulta muy difícil adecuar sus actuales planes de beneficio al PEAS, más bien este plan le brinda un importante mecanismo para el desarrollo de nuevos seguros que atraigan a trabajadores independientes o de PYMES. - 111 - Segunda versión del documento
  • 112. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Tabla No. 4 Número de asegurados en EsSalud por tipo de seguro y grupos de edadGrupo Regular % Agrario % Potestativ % Total %etario o00-04 708,499 8.8 43,558 10.2 480 1.5 752,537 8.805-09 603,499 7.5 34,000 7.9 247 0.8 637,746 7.510-14 487,091 6.0 26,213 6.1 246 0.8 513,550 6.015-19 532,788 5.6 32,252 7.5 989 3.0 566,029 6.620-24 498,489 6.2 45,813 10.7 2,541 7.8 546,843 6.425-29 748,880 9.3 50,411 11.8 2,081 6.4 801,372 9.430-34 788,778 9.8 44,699 10.5 1,561 4.8 835,038 9.835-39 712,050 8.8 37,085 8.7 1,487 4.6 750,622 8.840-44 602,131 7.5 30,143 7.0 1,480 4.5 633,754 7.445-49 500,931 6.2 24,712 5.8 1,927 5.9 527,570 6.250-54 419,717 5.2 20,350 4.8 2,145 6.6 442,212 5.255-59 352,564 4.4 15,731 3.7 2,533 7.8 370,828 4.360-64 295,726 3.7 9,830 2.3 4,344 13.3 309,900 3.665-69 241,867 3.0 5,705 1.3 3,594 11.0 251,166 2.970-74 204,538 2.5 3,457 0.8 2,836 8.7 210,831 2.575-79 164,465 2.0 2,071 0.5 1,869 5.7 168,405 2.080 a más 207,328 2.6 1,649 0.4 2,292 7.0 211,309 2.5Total 8,069,341 94.6 427,719 5.0 32,652 0.38 8’529,712 100 Boletín Estadístico al Tercer Trimestre SUNASA La Tabla No. 4 muestra el número de asegurados a Es Salud por tipo de seguro y según grupos de edad al tercer trimestre de 2010. Se puede apreciar que hay una alta concentración de la población asegurada en los primeros grupos etarios, aunque en menor proporción que el SIS. Debido a que el aseguramiento a EsSalud depende del nivel de formalidad del mercado laboral, se observa que el número de asegurados se concentran en los departamentos que con mayores ventajas comparativas, en especial Lima Metropolitana. Tabla No. 5 Número de asegurados en EsSalud por tipo de seguro y según región Departamento Regular % Agrario % Potestativo % Total % acumulado Amazonas 48,964 0.6 6,002 1.4 437 1.34 55,403 0.6 Ancash 254,002 3.1 12,592 2.9 497 1.52 267,091 3.1 Apurímac 59,138 0.7 1,583 0.4 58 0.18 60,779 0.7 Arequipa 469,960 5.8 19,569 4.6 1,862 5.70 491,391 5.8 Ayacucho 94,818 1.2 2,321 0.5 174 0.53 97,313 1.1 Cajamarca 184,573 2.3 8,907 2.1 229 0.70 193,709 2.3 - 112 - Segunda versión del documento
  • 113. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el PerúCallao 412,532 5.1 1,202 0.3 2,234 6.84 415,968 4.9Cusco 244,492 3.0 1,646 0.4 784 2.40 246,922 2.9Huancavelica 68,364 0.8 2,301 0.5 16 0.05 70,690 0.8Huánuco 101,398 1.3 3,555 0.8 249 0.76 105,202 1.2Ica 253,213 3.1 84,930 19.9 1,301 3.98 339,444 4.0Junín 308,698 3.8 4474 10. 488 1.49 313,660 3.7La Libertad 405,354 5.0 87,652 20.5 1,241 3.80 494,247 5.8Lambayeque 294,705 3.7 50,106 11.7 2,044 6.26 346,855 4.1Lima 3546,655 44.0 63,806 14.9 18,087 55.39 3628,548 42.5Loreto 173,057 2.1 3,629 0.8 228 0.70 176,914 21Madre de Dios 25,676 0.3 1,490 0.3 68 0.21 27,234 3Moquegua 85,811 1.1 2,098 0.5 143 0.44 88,052 10Pasco 84,559 1.0 2,651 0.6 98 0.30 87,308 10Piura 382,829 4.7 47,230 11.0 1,210 3.71 431,269 51Puno 198,280 2.5 4,250 1.0 369 1.13 202,899 24San Martín 108,653 1.3 10,593 2.5 302 0.92 119,548 14Tacna 125,706 1.6 1,590 0.4 333 1.02 127,629 15Tumbes 51,462 0.6 2,039 0.5 103 0.32 53,604 06Ucayali 86,442 1.1 1,494 0.3 97 0.30 88033 10Total 8,069,341 94.6 427,719 5.0 32,652 0.38 8,529,712 100.0 Boletín Estadístico al Tercer Trimestre SUNASA EsSalud como consecuencia de la Ley Marco ha desarrollado un nuevo plan de aseguramiento denominado EsSalud Independiente. A diferencia de los otros planes que EsSalud tiene, éste se circunscribe a la atención de las 140 condiciones establecidas en el PEAS y algunas condiciones adicionales. Existen tres modalidades para acceder a este plan de aseguramiento: individual, familiar o grupalmente. En marzo de este año, casi 27 mil personas se encontraban afiliadas a este seguro y se proyecta que a finales de 2011 este seguro tendrá alrededor de 100 mil asegurados. Como es de esperar, el mercado con mayor potencial de desarrollo para este seguro es Lima Metropolitana. - 113 - Segunda versión del documento
  • 114. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Gráfico No. 12 Afiliación a EsSalud Independiente Fuente: Reporte SAS - 114 - Segunda versión del documento
  • 115. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Fortalecimiento de la oferta sectorial de servicios de salud para el otorgamiento del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud El Ministerio de Salud ha determinado que las condiciones asegurables, en la primera etapa de implementación del AUS, son 140. Estas condiciones representan el 65% de la carga de enfermedad en el país. Estas 140 condiciones representan un nivel mínimo de cobertura que todo seguro de salud debe ofrecer. A partir de estas condiciones, se ha definido el PEAS y toda IAFAS está obligada a ofrecer este plan como mínimo; pueden agregar condiciones o planes complementarios, pero no excluir las que el PEAS establece. En la actualidad, los planes de beneficio de EsSalud, y los de las EPS, dan cobertura de servicios de salud relacionados con estas 140 condiciones. Por otro lado, antes de la promulgación de la Ley Marco de AUS, el plan de beneficios se regía por el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS), el cual comprendía intervenciones preventivas, recuperativas, y de rehabilitación, pero también considera determinadas exclusiones específicas. A la entrada de vigencia del PEAS, este listado ha sido reemplazado por él. La transición entre el LPIS y el PEAS se viene realizando de manera gradual para los nuevos afiliados y los re-afiliados al SIS, siguiendo el procedimiento de registro y la clasificación del SISFOH para determinar si al asegurado le corresponde el régimen subsidiado o el semicontributivo. Los nuevos planes de beneficio que el SIS, EsSalud, las EPS y los seguros privados ponen al mercado para atraer nuevos asegurados, principalmente trabajadores independientes con capacidad de pago, tienen en el PEAS el referente como mínimo plan de beneficios. El reto para ellos es ofrecer algunas condiciones adicionales, que hagan atractivo el plan, pero no tener un incremento significativo de la prima del mismo, dado existe competencia entre estas IAFAS para ciertos segmentos del mercado. Sin embargo, la mayor dificultad que se enfrenta es el déficit de oferta en las redes de servicios de salud en muchas partes del país. En la actualidad, muchas de estas redes no cuentan con la capacidad resolutiva para ofrecer muchos de los servicios que contiene el PEAS. De esta manera, no se puede garantizar a muchos asegurados el tratamiento mínimo de estas 140 condiciones sanitarias. Por ejemplo, en muchas provincias del país los servicios de la red pública de salud no cuentan con la capacidad de infraestructura, equipo o recursos humanos, para garantizar la entrega del PEAS. En la actualidad, las 140 condiciones del PEAS sólo pueden entregarse en la Provincia de Lima, el Callao y en algunas pocas de las ciudades más importantes del país. En el resto del territorio nacional se registran déficits en infraestructura, equipamiento, personal de salud, entre otros aspectos relevantes. - 115 - Segunda versión del documento
  • 116. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú En el caso del sistema prestador de EsSalud se observa un énfasis en el aspecto curativo, recuperativo y rehabilitador, por lo que su mayor reto se ubica en el campo de la promoción y prevención sanitaria. Dado que las EPS principalmente utilizan servicios de salud privados, encuentran una mayor dificultad para garantizar la oferta de los servicios establecidos en su plan de beneficios. Ante ello, surge la alternativa de compra de servicios a otros prestadores, como el sub-sector público con el que trabaja el SIS. Pero ello también enfrenta algunas dificultades: la red pública también tiene bajos niveles de capacidad resolutiva en algunas zonas del país, los bajos niveles de organización de las redes de salud y no resulta claro quién es la contraparte contractual. Ante esta gran dificultad, resulta necesario realizar un inventario censal completo que registre y determine la situación y operatividad de todas las facilidades de salud existentes en el país para determinar este déficit. A partir de esta diagnóstico se deben planificar las inversiones necesarias en cada zona de manera tal que se pueda brindar el PEAS dentro del ámbito geográfico que garantice el acceso oportuno a los servicios de salud. El país, en los próximos años, requiere invertir en nueva infraestructura de salud, en reequipamiento y gastar más en mantenimiento. Esta inversión debe realizarse sobre la base de esta información censal y debe tener como objetivo garantizar la cobertura del PEAS y las 140 condiciones que éste establece. Para ello, resulta importante establecer prioridades de inversión y programar ésta en el mediano plazo, para los próximos 10 años. En el caso de la red pública, la ejecución de esta inversión requiere de una estrecha coordinación entre el Ministerio de Salud y los gobiernos regionales y locales. Inversión en la infraestructura En los últimos años el Estado ha realizado un gran esfuerzo en la construcción de nueva infraestructura, equipamiento y contratación de personal sanitario, en especial para mejorar el primer nivel de atención. Planificación de la inversión en el primer nivel de atención32 En el contexto de prestación de servicios de salud articulados, la red de primer nivel de atención tiene un rol muy importante. El modelo de atención integral con orientación familiar y comunitaria como ejes principales en el diagnóstico y la planificación y la intervención, representa un cambio radical de paradigma para pasar de la atención recuperativa hospitalaria a la atención preventiva, promocional y atención curativa temprana en el primer nivel de atención. Se busca la forma de organizar la atención de salud, desde las familias hasta los hospitales, considerando que la prevención es tan o más importante que la curación y en la que se inviertan recursos de modo racional en los distintos niveles de atención. 32 Tomado de la Ayuda Memoria sobre fortalecimiento del primer nivel de atención. - 116 - Segunda versión del documento
  • 117. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú De esta manera, el MINSA ha elaborado el Plan Nacional de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención, 2011-202133. Las principales características del plan son: • Busca incrementar la capacidad resolutiva de los establecimientos del primer nivel de atención, mejora de la infraestructura, equipamiento y recursos humanos. • Busca brindar atención integral y continua y resolver localmente entre el 70 y el 80% de las necesidades básicas más frecuentes en la atención de la salud de la población a lo largo de la vida. • Realiza las inversiones en el marco del Plan Maestro de Inversión Pública en salud con orientación hacia el primer nivel de atención. • Da especial atención a la formación y desarrollo de los recursos humanos, personal de salud, trabajadores comunitarios, gestores, a través de PROSALUD. • Da especial énfasis en el desarrollo de capacidades de gestión óptimas como el sistema de información, planificación y evaluación de desempeño. • Da continuidad a la atención y al flujo de información. • Propicia una organización adecuada en redes funcionales de atención en el marco del AUS y dispone de un sistema de referencia y contra-referencia nacional para atender integralmente las necesidades de salud de la población. Inversión en infraestructura, equipamiento y mantenimiento en establecimientos de salud Se estima que se requieren cerca de S/. 3 mil millones para cerrar la brecha de infraestructura y equipamiento en salud; S/. 2.4 mil millones en la construcción de nuevos establecimientos y S/. 593 millones en la rehabilitación de los establecimientos existentes.34 Esta estimación se basa en una aproximación de la demanda por servicios de salud en todo el país. Se observa que a pesar de concentrar la mayor proporción de población en el país, Lima no concentra la mayor necesidad de inversión. Ello se debe a que esta región cuenta con la mayor infraestructura y equipamiento de salud en el país. Los departamentos que requieren de la mayor inversión en nuevos establecimientos de salud son Cajamarca, Junín, Piura, Puno y San Martín. De esta manera, se evidencia uno de los más importantes desafíos del aseguramiento universal: la disponibilidad de oferta de servicios de salud para garantizar la atención de los asegurados. 3333 RM 278-2011/MINSA. 34 CIUP (2010). Balance de la inversión pública: avances y desafíos para consolidar la competitividad y el bienestar de la población. MEF – BM. Página 102. - 117 - Segunda versión del documento
  • 118. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Tabla No. 6 Inversión requerida Departamento Construcción Rehabilitación Total Amazonas 128,595,388 29,764,692 158,360,080 Ancash 134,485,863 27,871,563 162,357,426 Apurímac 99,484,978 25,229,164 124,714,142 Arequipa 70,340,901 24,649,247 94,990,148 Ayacucho 100,177,299 23,337,961 123,515,260 Cajamarca 224,230,678 51,572,603 275,803,281 Cusco 129,656,905 28,530,973 158,187,878 Huancavelica 77,150,357 24,506,279 101,656,636 Huánuco 99,140,644 21,019,618 120,160,262 Ica 34,262,897 14,041,010 48,303,907 Junín 166,560,316 30,401,244 196,961,560 La Libertad 68,415,635 20,878,212 89,293,847 Lambayeque 60,496,888 17,698,955 78,195,843 Lima 154,655,299 72,909,382 227,564,681 Loreto 85,286,244 25,778,746 111,064,990 Madre de Dios 28,725,451 8,071,189 36,796,640 Moquegua 14,971,768 5,731,314 20,703,082 Pasco 61,519,522 16,285,879 77,805,401 Piura 160,371,688 33,890,291 194,261,979 Puno 239,957,386 41,356,845 281,314,231 San Martín 163,465,825 26,145,473 189,611,298 Tacna 14,826,169 6,075,021 20,901,190 Tumbes 15,847,646 4,647,665 20,495,311 Ucayali 56,534,895 12,681,161 69,216,056 Total 2,389,160,642 593,074,487 2,982,235,129 Fuente: MEF El sector público Esta brecha ha venido cerrándose continuamente durante los últimos años. La inversión en salud, especialmente en infraestructura y equipamiento, ha crecido significativamente durante los últimos. De esta manera, la inversión del sector público en salud, incluyendo todos los niveles de gobierno, fue de S/. 696 millones en 2008, ésta se incrementó en aproximadamente S/. 405 millones en un año y S/. 76 al siguiente año. En el año 2011 se ha registrado una inversión acumulada a abril de S/. 210 millones. Una parte significativa de esta inversión se ha concentrado en las zonas prioritarias AUS. En - 118 - Segunda versión del documento
  • 119. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú especial, una serie de decretos de urgencia han sido aprobados con la finalidad de asignar recursos en estas zonas que faciliten el mejoramiento de la oferta de servicios. Gráfico No. 13 Inversión en salud ejecutada por el sector público, 2008 – 2010 1,177 1,101 1,200 1,000 800 696 600 400 200 0 2008 2009 2010 Fuente: MEF, Consulta Amigable En el 2009 se destinaron 1,300 millones de soles; el 2010 unos 2,000 millones y el 2011 se estima una inversión de 2,200 millones. Estos recursos se traducen en la construcción de 20 nuevos hospitales y 400 nuevos centros de salud. Se estima que de cumplirse los plazos de entrega, al 28 de julio 2011 se habrá entregado 45 nuevos hospitales, 63 pequeños centros de atención primaria y decenas de postas y centros de salud. En la Tabla No. 7 se presenta una lista de algunos de estos proyectos. Tabla No. 7 Hospitales en Construcción, 2010 Ubicación Hospital Inversión Nº de (S/.) Beneficiarios Lima Nuevo pabellón del Hospital Nacional 17’976,711 32 camas Arzobispo Loayza Lima Hospital Vitarte 125’000,000 595,000 Lima Nuevo Hospital de Emergencia de Villa el 157’736,924 588,799 Salvador Ica Hospital Regional de Ica 157’104,618 406,626 Ica Nuevo Hospital San Juan de Pisco 56’221,186 45,398 Ica Nuevo Hospital Santa María del Socorro 56’221,186 84,316 Ica Centro de Salud San Clemente 2’500,000 Ica Centro de Salud Túpac Amaru 2’500,000 - 119 - Segunda versión del documento
  • 120. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Moquegua Hospital de Ilo 30`556,230 35,145 Cusco Hospital de Sicuani 6’732,796 161,291 Cajamarca Hospital Regional de Cajamarca 86’512,495 680,122 Lambayeque Hospital Las Mercedes 132’386,982 2’172,163 Fuente: DGIEM – MINSA Durante los años 2008 y 2009, el MINSA gestionó algunos recursos financieros de inversión orientados a mejorar la infraestructura y equipamiento, y realizar acciones de mantenimiento en el ámbito prioritario de implementación del AUS. De esta manera, se ha aprobado un conjunto de decretos de urgencia que asignan estos recursos. El año 2008 se aprobó un total de S/. 49 millones35 al declarar en emergencia a un conjunto de establecimientos de salud en todo el país. De esta manera, el MINSA recibió este monto y los distribuyó de la siguiente manera. Tabla Nº 8 Asignación presupuestal de las inversiones en salud por región, 2008 Monto Monto Departamento Departamento Asignado Asignado Amazonas 1,200,000 Lambayeque 1,200,000 Ancash 650,00 Lima provincias 1,029,993 Apurímac 770,331 Loreto 1,600,000 Arequipa 1,500,000 Madre de Dios 608,382 Ayacucho 1,224,575 Moquegua 2,400,000 Cajamarca 1,120,378 Pasco 600,000 Cusco 1,754,545 Piura 1,000,000 Huancavelica 1,029,733 Puno 1,055,000 Huánuco 669,204 San Martin 1,385,000 Ica 4,254,342 Tacna 832,839 Junín 2,407,690 Tumbes 1,240,000 La Libertad 1,990,000 Ucayali 1,000,000 Lima Metropolitana 16,477,988 (MINSA) Total 49,000,000 Fuente: DGIEM – MINSA En 2009, a través del Decreto de Urgencia No. 022-2009, se asignó un total de S/. 165 millones para el mantenimiento y reposición de equipos en diversos establecimientos de salud. De este monto, se asignó a los establecimientos de las zonas prioritarias AUS recibieron alrededor de S/. 36.5 millones. La distribución de este monto por región se presenta en la Tabla No. 9. 35 Decreto de Urgencia No. 036-2008. - 120 - Segunda versión del documento
  • 121. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú El mismo año, el Decreto de Urgencia No. 085-2009, publicado el 08 de agosto del 2009, dictó medidas extraordinarias y urgentes para que los gobiernos regionales y locales destinen recursos durante los años fiscales 2009 y 2010 para financiar la ejecución de proyectos de inversión pública y mantenimiento de infraestructura a través de núcleos ejecutores. Algunos proyectos de salud en las zonas prioritarias fueron financiados a través de esta norma. Tabla No. 9 Transferencias para mantenimiento y reposición de equipos en el ámbito AUS Departamento Monto Monto Monto total EESS Nivel de Pobreza asignado al asignado a mantenimiento la reposición asignado de equipos Q1 Q2 Q3 Amazonas 1,489,650 1,254,800 2,744,450 99 94 5 0 Apurímac 3,923,190 4,352200 8,275,390 250 194 56 0 Ayacucho 4,985,960 5.646,800 10,632,760 342 262 80 0 Callao 91,000 0 91,000 5 0 0 5 Cusco 367,700 0 367,700 25 25 0 0 Huancavelica 4,124,520 4,621,800 8,746,320 281 248 33 0 Junín 709,550 318,200 1,027,750 54 54 0 0 La Libertad 347,120 412,800 759,920 19 19 0 0 Lambayeque 131,800 150,200 282,000 8 7 1 0 Lima 245,200 0 245,200 15 0 15 0 Loreto 711 ,750 527,600 1,239,350 48 48 0 0 Piura 464,050 528,000 992,050 29 13 16 0 San Martin 511,500 537,600 1,049,100 34 33 1 0 Total 17,391,240 12,703,200 36,452,990 1209 997 207 5 Fuente: DGIEM – MINSA Tabla No. 10 Transferencias a las zonas prioritarias AUS, D.U. No. 085-2009 Ámbitos Proyectos Monto de inversión 1 Sub Región Apurímac 5 1’089,160 2 Sub Región Andahuaylas 5 1’018,393 3 Región Huancavelica 4 1’106,159 Total 14 3’213, 712 Fuente: OGPP-MINSA - 121 - Segunda versión del documento
  • 122. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú En diciembre del mismo año, se aprueba el Decreto de Urgencia Nº 114-2009. Esta norma aprueba la transferencia de casi S/. 36 millones del MINSA a 6 gobiernos regionales y 7 gobiernos locales, de los cuales, las zonas prioritarias obtienen S/. 23 millones para el financiamiento de proyectos de inversión. Por otro lado, las inversiones que realiza el PARSALUD II también coinciden con las zonas prioritarias AUS: Ayacucho, Apurímac, Huancavelica, Amazonas y Cusco. A diciembre de 2010, PARSALUD II ha ejecutado contrataciones en obras y equipos por un monto aproximado a los S/. 27 millones. Asimismo, existe un conjunto de licitaciones en curso, incluyendo a las ya adjudicadas y en proceso de contratación, que suman un poco más de 16 millones de nuevos soles, con lo que el monto total de las obras en ejecución por el PARSALUD II en las zonas prioritarias AUS alcanza poco más de S/. 43 millones. Tabla No. 11 Transferencias a las zonas prioritarias AUS, D.U. No. 114-2009 Departamentos Nº Monto Nº Monto TOTAL py. transferido py. transferido Nº de Monto proyectos transferido G.R. G.L. 1 Apurímac 4 3’408,971 4 3,408,971 2 Ayacucho 5 2,600,667 2 780,629 7 3,381,296 3 Callao 1 1,403,353 1 1,403,353 4 Huancavelica 1 786,875 1 786,875 5 La Libertad 3 2,987,907 3 2,987,907 6 Loreto (Datem del 1 1,031,146 1 1,031,146 Marañón.) 7 Piura 9 6,702,461 9 6,702,461 8 San Martín 4 4,078,762 866,373 4 3,697,956 Total 17,557,117 5’842,848 30 23,399,965 Fuente: OGPP-MINSA Tabla No. 12 Obras en ejecución con fondos de PARSALUD II, diciembre 2010 Contrato en ejecución – Obras iniciadas Montos (S/.) Observaciones Apurímac 3’446,663 Contratos resueltos. Nueva Huancavelica 4’341,833 convocatoria en proceso Ejecución de Obras Ayacucho 17’159,000 Obra ya iniciada Supervisión de Apurímac 380,000 Contrato resuelto. Nueva Obras Huancavelica 430,046 convocatoria en proceso Ayacucho 1’056,660 Obras ya iniciadas Sub Total 26’814,202 Licitaciones en curso Ejecución de obras Cusco 5’422,026 Adjudicación en espera de la - 122 - Segunda versión del documento
  • 123. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú N/O Supervisión de obras Cusco 481,634 En evaluación de propuestas Equipamiento Apurímac-Ayacucho- 6’634,729 Huancavelica Mobiliario y equipo complementario 3’778,126 Adjudicados en proceso de Apurímas –Ayacucho – Huancavelica contratación Sub Total 16’316,415 Total 43’130,617 Fuente: PARSALUD II Por otro lado, se ha programado un conjunto de licitaciones a través del PARSALUD II que alcanzan los S/. 27 millones. De esta manera, se encuentra un total general de más de S/. 70 millones en proyectos de inversión en obras y equipos en las zonas prioritarias AUS por el PARSALUD II al cierre del año 2010. Tabla No. 13 Licitaciones Primera Etapa a septiembre 2010 Licitaciones Pendientes Montos (S/.) Observaciones Amazonas 16’120,467 Expedientes técnicos (7establecimientos de en espera de N/O salud) Ejecución de obras 1’053,005 Pedido de propuesta en elaboración Supervisión de obras Ayacucho 2ª etapa 8’479,000 En espera de N/O a (3establecimientos de expedientes técnicos salud FONE y 1 Ejecución de obras establecimiento 1’567,368 FONB) Supervisión de obras Total 27’219,840 Fuente PARSALUD II En general, las inversiones para el mejoramiento y mantenimiento de la infraestructura y equipamiento de los establecimientos de salud en las zonas prioritarias AUS se estiman en un monto de S/. 1.9 mil millones entre los años 2008 y 2010. La Tabla No. 13 muestra la distribución de este monto por departamento. - 123 - Segunda versión del documento
  • 124. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Tabla No. 14 Inversión en las zonas prioritarias AUS, 2008 – 2010 Zonas AUS No. de Monto de Ejecución proyectos inversion acumulada (S/.) (a dic. 2010) Loreto 25 15,343,102 7,729,427 Amazonas 32 13,558,214 8,030,845 La Libertad 20 20,965,691 4,688,439 Lambayeque 4 529,577 482,580 Piura 13 14,311,327 3,953,383 San Martin 8 6,577,163 953,795 Huancavelica 136 108,654,617 77,849516 Ayacucho 83 201,885,728 71,976,244 Apurímac 76 156,053,109 70,405,434 Lima 320 1,245,482,152 394,481,026 Callao 72 113,392,384 92,136,049 Cusco 18 15,862,848 10,123,360 Junín 8 7,288,395 1,201,850 Total 815 1,919,904,308 744,011,947 Fuente: DGIEM - MINSA EsSalud EsSalud también ha ejecutado una importante inversión en el mejoramiento de su oferta de servicios. Se encuentra que entre 2008 y el primer semestre de 2011, se ha ejecutado un total de S/. 1,717 millones cuyo detalle se presenta en la Tabla No. 15. Se observa que el mayor monto de estas inversiones se ha concentrado en la compra de equipamiento asistencial. Por ejemplo, se invirtió S/. 226 millones en este equipamiento, mientras que se destinó S/. 148 millones a infraestructura, el segundo más importante rubro de inversión. Tabla No. 15 Presupuesto ejecutado en inversiones de EsSalud, 2008 – 2011 Presupuesto ejecutado Rubro 2008 2009 2010 20111/ Preinversión 64,000 901,600 382,400 0 Expediente técnico 5,970,188 2,244,777 11,243,150 1,274,999 Terrenos / Inmuebles 9,334,105 1,240,000 1,543,920 0 Infraestructura 197,841,680 161,558,177 147,863,222 36,496,230 Equipamiento ligado 4,731,133 102,360,990 48,373,009 16,558,671 Proyectos de inversion 217,941,106 268,305,544 209,405,701 54,329,900 - 124 - Segunda versión del documento
  • 125. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Equipamiento 309,939,346 241,051,746 225,882,418 60,727,015 asistencial Equipamiento 44,596,934 11,139,433 42,915,139 766,352 informático Equipamiento 4,075,640 2,019,712 1,550,365 487,346 administrative Bienes de capital 11,965,937 3,768,594 3,142,457 2,576,037 diversos Gastos de capital no 370,577,857 257,979,485 273,490,379 64,556,751 ligados a proyectos Total 588,518,963 526,285,029 482,896,080 118,886,650 1/ Monto a junio 2011 Fuente: ESSALUD La Tabla No. 16 muestra el detalle de la asignación geográfica de esta inversión, donde se presenta la información de los departamentos que albergan las zonas prioritarias AUS. Como es de esperarse, Lima concentra la mayor inversión en el país; cerca de S/. 200 millones se invirtieron en Lima en el año 2010. En contraste, Amazonas recibió la menor inversión en este período; S/. 788 mil en el mismo año. Tabla No. 16 Presupuesto ejecutado en inversiones de EsSalud por departamento, 2008 – 2011 2008 2009 2010 20111/ Amazonas 1,793,997 1,398,442 788,019 108,225 Apurímac 4,965,857 713,187 31,620,945 468,471 Ayacucho 14,230,419 23,552,372 1,205,190 63,919 Callao 51,150,044 36,231,994 19,153,617 5,038,795 Cusco 2,110,985 2,866,777 6,311,612 0 Huancavelica 1,876,505 1,826,194 1,324,790 278,422 Junín 19,825,269 32,465,639 23,795,502 28,658,336 La Libertad 7,746,568 14,602,356 28,906,048 4,461,913 Lambayeque 21,110,288 38,157,702 17,723,812 1,382,847 Lima 364,403,919 236,612,135 197,767,644 59,196,854 Loreto 2,080,954 3,317,544 2,783,055 1,343,852 Piura 3,930,133 5,791,668 3,500,214 190,054 San Martín 3,928,057 2,041,744 2,221,909 331,226 1/ Monto a junio 2011 Fuente: ESSALUD - 125 - Segunda versión del documento
  • 126. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Mayor disponibilidad de recursos humanos En todos los subsectores se ha registrado un aumento en personal sanitario, particularmente en el sector público. El MINSA con miras a facilitar el proceso del AUS ha venido, en los últimos tres años, aumentando la oferta de plazas en las zonas prioritarias AUS de manera progresiva. Para ello, el MINSA ha dirigido la designación de profesionales del Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud (SERUMS) hacia estas zonas. En el Gráfico No. 14 se observa un incremento significativo entre los años 2008 y 2009. Gráfico No. 14 Oferta de SERUMS en zonas prioritarias AUS, 2006 – 2010 Fuente: DGRH – MINSA En el año 2010, se designó un total de 1,472 profesionales SERUMS a estas zonas, en especial a las regiones Apurímac, Ayacucho y Huancavelica, donde se designaron 1,211 profesionales. Asimismo, se ha adecuado la capacitación regular para estos profesionales y ahora incluye un proceso de sensibilización en los lineamientos generales del AUS. Progresivamente, se ha tratado de cerrar la brecha de RRHH sobre la base de las necesidades de servicios de salud de la población en las zonas prioritarias AUS. El mayor progreso se ha obtenido con las enfermeras y obstetras, ya que se ha logrado cubrir el 70% de la brecha identificada. En el caso de los médicos se ha cubierto el 50%. Con los recursos asignados por el Decreto Supremo 229-2010-EF en el marco de la implementación del AUS, la brecha de recursos humanos en salud para el primer nivel de atención ha disminuido. De las zonas prioritarias AUS, sólo el distrito de Salas en Lambayeque y el departamento de Apurímac no encuentran una brecha de recursos humanos en sus establecimientos de salud. Por otro lado, el Bajo Piura y los distritos del VRAE, en Cusco y Junín, cuentan con una brecha del 50% o mayor. - 126 - Segunda versión del documento
  • 127. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Gráfico No. 15 Cobertura de recursos humanos en zonas de AUS Fuente: DGRH – MINSA Asimismo, la asignación de nuevos especialistas ha estado dirigida hacia las zonas prioritarias AUS. En el año 2010, se aprobó la contratación de un conjunto de especialistas,36 de los cuales 20 fueron designados para la atención hospitalaria en las zonas prioritarias AUS.37 Por otro lado, por solicitud del MINSA, el Comité Nacional del Residentado Médico ha implementado la modalidad de “Vacante Cautiva”. Esta modalidad de ingreso asigna una cantidad de vacantes por cada departamento en función a criterios de mortalidad materna, mortalidad infantil, necesidades básicas insatisfechas, zonas de aseguramiento universal en salud y zonas que no sean sedes de formación de residencia médica. Esta modalidad ha permitido incrementar los residentes médicos de 33 en 2006 a 323 en 2010. 36Decreto Supremo No. 229-2010-EF. 37Cabe destacar que se autorizó la contratación de 215 especialistas, pero por el déficit de estos en el mercado laboral, sólo se pudo contratar a 20. - 127 - Segunda versión del documento
  • 128. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Gráfico No. 16 Plazas de Residentado Médico por modalidad. 2006- 2010 Fuente: DGRH – MINSA Mejoramiento en la oferta de medicamentos Con el objeto de evaluar el acceso a medicamentos críticos para atender las condiciones asegurables del PEAS, se ha considerado como indicador trazador la disponibilidad de medicamentos indispensables para la atención de parto. Específicamente, se ha estimado la disponibilidad de Oxitocina y Cloruro de sodio, los que deben ser utilizados para toda atención de parto según las normas técnicas vigentes. Este indicador se basa en la relación entre stock y consumo histórico, de manera que lo que se mide es el número de meses para los que el stock encontrado alcanza. Para efectos de la estimación se ha trabajado con la base de datos del Sistema de Medicamentos (SISMED) de la Dirección General de Medicamentos (DIGEMID). Se ha seleccionado las zonas prioritarias AUS y, dentro de ellas, a los establecimientos de categoría centros de salud (I-IV) y hospitales (II-1y II-2). Para el cálculo de este indicador, se ha considerado el stock en el mes y se ha comparado con el promedio mensual ajustado del consumo de los 5 meses previos. El estándar de este indicador es 3 meses. Es decir, si se encuentra que el actual stock permite cubrir 3 meses de consumo regular, se considera que existe una adecuada disponibilidad de medicamentos en el establecimiento. Sin embargo, debe tenerse en cuenta - 128 - Segunda versión del documento
  • 129. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú que este estándar no es fijo y puede ser menor o mayor si es que se cuenta o no con un centro de abastecimiento cercano, entre otros factores. Los resultados presentados en la Tabla No. 17 muestran que en las regiones del ámbito prioritario, se cuenta con una apropiada disponibilidad de medicamentos, cuyo stock permite cubrir el consumo de 3 o más meses. La única excepción es Loreto, donde el indicador es 3 o menos en todos los meses de evaluación. Precisamente, dada la lejanía de Loreto de un centro de abastecimiento, es allí donde el estándar debe ser mayor a los 3 meses. Sin embargo, se encuentra que, muy probablemente, debido a esta lejanía, este departamento tiene un stock que sólo le permite cubrir el consumo de 2 meses (y algunas semanas más). Tabla No. 17 Disponibilidad de medicamentos para la atención de parto según regiones, octubre 2009 – octubre 2010 2009 2010 Prom. Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Set Oct * Regiones Amazonas 3.2 4.1 3.0 3.1 4.2 3.1 4.3 3.3 2.5 2.4 3.5 6.1 4.0 3.6 Apurímac 5.2 4.3 5.8 4.7 5.1 6.4 5.9 5.5 4.7 5.6 5.2 4.3 3.6 5.1 Ayacucho 6.7 6.4 6.0 6.7 7.8 7.1 6.6 6.9 6.5 5.9 6.3 5.9 5.6 6.5 Callao 39. 38. 20. 12. 11. 13. 10. 12. 17. 17. 16. 15. 14. 18.6 5 2 3 6 3 5 9 4 1 3 1 0 8 Huancavelica 3.9 5.3 5.9 5.8 6.1 4.2 4.8 4.1 4.4 4.3 3.6 3.9 3.4 4.6 La Libertad 6.9 6.9 6.4 5.5 7.0 5.7 7.2 6.1 7.1 6.6 7.2 6.2 9.2 6.8 Lima 5.5 6.2 7.0 6.4 6.6 6.2 5.8 4.7 5.2 4.8 5.0 5.8 5.8 5.8 Loreto 2.5 2.5 2.3 2.3 2.7 3.0 3.7 2.9 2.8 2.1 1.6 2.1 1.9 2.5 San Martín 3.2 3.5 3.5 3.3 2.7 2.1 2.1 2.9 4.9 4.2 4.9 6.1 6.3 3.9 Promedio* 4.6 5.0 5.0 4.7 5.3 4.7 5.1 4.5 4.7 4.5 4.7 5.1 5.0 4.8 Fuente: Base de datos de SISMED. *El promedio excluye al Callao por ser un resultado extremo Como se puede apreciar, en la mayor parte de los ámbitos evaluados la disponibilidad al final del periodo es la misma o superior que al inicio del periodo y, en términos generales, se ha mantenido en niveles aceptables. Caso especial es el de Loreto que durante todo el periodo tuvo valores de disponibilidad bajos. Notoria es la diferencia de disponibilidad entre el Callao y el resto. Si se excluye al Callao, que muestra datos de disponibilidad por encima del percentil 95, el promedio general de disponibilidad al inicio del periodo fue 4.6 meses y el promedio al final fue 4.8 meses. Cabe resaltar que con la dación de la Ley N° 29459 Ley de Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios, se están produciendo cambios muy importantes, como por ejemplo el crecimiento del mercado de los medicamentos, que ha pasado de 1,000 millones de dólares en el año 2008 a 1,250 millones de dólares en el 2009. Y, además dondeAsí mismo, las compras públicas corporativas (MINSA, Gobiernos regionales, Essalud, sanidades de las FFAAy PNP) han pasado de ser un 15% de ese mercado hace 5 años, al 45% en el año 2008 y al 55% en el año 2009, medido en unidades de compra. - 129 - Segunda versión del documento
  • 130. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú El rol regulador del Estado, que algunos podrían ver con recelo, es sin embargo, un factor fundamental que genera nuevas reglas de juego con información al ciudadano (observatorio de medicamentos), promoción de medicamentos genéricos de calidad y sana competencia entre proveedores nacionales o extranjeros, que trae beneficios al ciudadano y fortalece a los agentes económicos. En este marco, se ha avanzado en le elaboración de la normativa y herramientas necesarias para hacer operativo lo dispuesto en la Ley 29459. Así, se ha actualizado el Reglamento para registro, control y vigilancia sanitaria de productos farmacéuticos y afines, aprobado con Decreto Supremo 010-97-SA, de manera que se ajuste a lo establecido en la nueva Ley. De igual manera, se ha iniciado la estandarización y revisión de los criterios de estimación de necesidades de los productos farmacéuticos y dispositivos médicos utilizados en las Prioridades Sanitarias y el Rediseño de la Red de Almacenamiento y Distribución de Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios en las regiones. Asociado a esto último, están en elaboración los Proyectos de Inversión a nivel de Perfil, para infraestructura y equipamiento de los almacenes de medicamentos de 09 departamentos, incluyendo Ayacucho, Huancavelica y Apurímac que son integralmente ámbito del Aseguramiento Universal en Salud. - 130 - Segunda versión del documento
  • 131. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú El financiamiento del Aseguramiento Universal de Salud El financiamiento de la salud en el Perú es uno de los más bajos de la región. A pesar del notorio incremento del gasto en salud de los últimos años, aproximadamente 43% entre 2006 y 2009, el Perú tiene uno de los más bajos gastos en salud de la región: en 2009 éste alcanzó aproximadamente el 4.6% del PBI ó US$ 201.38 Esta situación traza un verdadero desafío para lograr la meta de 7% del PBI consensuada en diversos espacios políticos. Tabla No. 18 Gasto en salud en Sudamérica, 2009 % PBI US$ Argentina 9.5% 730 Bolivia 4.8% 85 Brasil 9.0% 734 Chile 8.2% 787 Colombia 6.4% 323 Ecuador 6.1% 255 Paraguay 7.1% 159 Peru 4.6% 201 Uruguay 7.4% 698 Venezuela 6.0% 686 Fuente: Banco Mundial Es con este bajo financiamiento que el AUS se implementa y refleja el que quizás resulta su mayor desafío: la generación de los recursos financieros necesarios. La estructura del gasto en salud Históricamente, el gasto de bolsillo ha sido la principal fuente de financiamiento de la salud en el Perú. Las Cuentas Nacionales de Salud suelen reflejar este hecho.39 Se estima que para 2009, los hogares financiaron el 38% del gasto en salud.40 El Tesoro público y los empleadores aportaron el 30% y 29%, respectivamente, mientras que el resto proviene de otras fuentes. 38 Tomado de http://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.TOTL.ZS y http://data.worldbank.org /indicator/SH.XPD.PCAP. Última fecha de ingreso: 8/7/11. 39 MINSA y CIES (2008). Cuentas Nacionales de Salud. Perú, 1995 – 2005. Lima: MINSA. Pp. 112. 40 Esta estimación no sigue la rigurosa metodología de las Cuentas Nacionales de Salud, pero es un cálculo actualizado y aproximado de éstas. - 131 - Segunda versión del documento
  • 132. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Gráfico No. 17 Estructura del gasto en salud, 2009 3% 29% 38% 30% Hogares Tesoro público Empleadores Otros Fuente: ENAHO, SIAF, EsSalud, SEPS y SBS El gasto del sector público En los últimos años, el incremento del gasto público en salud ha sido notorio. Considerando el gasto realizado por todo nivel de gobierno, se encuentra que en el año 2010 este gasto superó el registrado en 2008 aproximadamente en de S/. 910 millones. De esta manera, en 2010 el gasto público alcanzó los S/. 5,839 millones. Los gobiernos regionales aportan el mayor monto, S/. 3 mil millones, mientras que el MINSA alrededor de S/. 2.5 mil millones. Tabla No. 19 1/ Recursos públicos según nivel de gobierno, 2008 – 2010 2008 2009 2010 MINSA 2,110.5 2,531.5 2,526.0 Gobiernos regionales 2,206.9 2,839.8 3,012.4 Gobiernos locales 611.3 226.4 300.3 Total 4,928.8 5,597.7 5,838.7 Fuente: SIAF 1/ En millones de nuevos soles Se encuentra que por el mayor número de habitantes y nivel de complejidad de sus establecimientos de salud, Lima concentra la mayor parte de este gasto público; S/. 2.4 mil millones en 2010. Los dos únicos departamentos donde los recursos públicos disminuyeron en este período son Tacna y Moquegua, en los cuales se registró una disminución de S/. 4 y S/. 5 millones, respectivamente. - 132 - Segunda versión del documento
  • 133. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Tabla No. 20 1/ Recursos públicos por departamentos, 2008 - 2010 2008 2009 2010 Amazonas 59.4 64.9 73.1 Ancash 159.5 179.8 175.3 Apurímac 102.7 102.0 118.3 Arequipa 192.0 184.5 211.9 Ayacucho 102.4 130.3 182.5 Cajamarca 128.5 187.2 222.4 Callao 215.6 234.2 221.4 Cusco 189.2 195.4 214.3 Huancavelica 82.9 86.6 107.6 Huánuco 98.6 113.0 128.8 Ica 131.5 180.9 184.0 Junín 150.0 150.4 174.7 La Libertad 194.6 188.9 216.6 Lambayeque 117.1 135.3 167.6 Lima 2,175.8 2,555.7 2,397.6 Loreto 120.5 139.0 151.9 Madre de Dios 33.7 45.0 37.2 Moquegua 58.6 69.0 53.5 Pasco 46.4 55.3 57.0 Piura 150.4 159.1 177.2 Puno 152.7 170.8 204.9 San Martín 81.2 95.2 106.8 Tacna 91.7 73.5 87.5 Tumbes 34.0 32.5 78.5 Ucayali 60.0 69.4 88.2 Total 4,928.8 5,597.7 5,838.7 Fuente: SIAF 1/ En millones de nuevos soles Finalmente, se observa que el financiamiento en cada departamento proviene principalmente del respectivo Gobierno Regional. Los gobiernos regionales concentran alrededor del 80% o más del gasto público en salud en todos los departamentos. La excepción son Ica, debido a la reconstrucción después del terremoto de 2007, y Lima, debido a que la transferencia financiera de los establecimientos de salud a la Municipalidad Metropolitana no se ha realizado aún. - 133 - Segunda versión del documento
  • 134. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Tabla No. 21 1/ Recursos públicos por departamentos y nivel de gobierno, 2010 Gobiernos Gobiernos MINSA Total regionales locales Amazonas 8.3 60.8 4.1 73.1 Ancash 12.5 136.7 26.1 175.3 Apurímac 9.4 102.0 6.9 118.3 Arequipa 12.3 188.0 11.5 211.9 Ayacucho 23.5 145.3 13.7 182.5 Cajamarca 17.9 180.6 23.9 222.4 Callao 27.9 182.6 11.0 221.4 Cusco 15.7 167.9 30.7 214.3 Huancavelica 9.5 84.7 13.4 107.6 Huánuco 17.1 104.7 7.0 128.8 Ica 75.1 102.1 6.7 184.0 Junín 16.4 149.5 8.8 174.7 La Libertad 16.0 179.6 21.0 216.6 Lambayeque 13.1 146.7 7.8 167.6 Lima 2,180.8 178.0 38.7 2,397.6 Loreto 12.6 134.2 5.1 151.9 Madre de Dios 0.8 35.9 0.4 37.2 Moquegua 1.1 47.0 5.4 53.5 Pasco 2.4 46.5 8.2 57.0 Piura 17.1 152.5 7.5 177.2 Puno 15.4 173.7 15.8 204.9 San Martín 9.0 92.9 5.0 106.8 Tacna 3.1 71.8 12.5 87.5 Tumbes 1.5 73.0 4.1 78.5 Ucayali 7.8 75.5 4.9 88.2 Total 2,526.0 3,012.4 300.3 5,838.7 Fuente: SIAF 1/ En millones de nuevos soles Disminución efectiva del financiamiento del régimen subsidiado Entre los años 2008 y 2010, el Estado ha incrementado el financiamiento de servicios de salud a través del SIS en S/. 28 millones, alrededor de 7% en estos 2 años. El año 2008 se transfirieron alrededor de S/. 420 millones a los diversos prestadores de salud, mientras que en 2010 se reembolsaron aproximadamente S/. 448 millones. - 134 - Segunda versión del documento
  • 135. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Pero este incremento en la asignación de recursos no ha sido homogéneo. Se encuentra que en el mismo período los recursos asignados al departamento de Lima y la provincia del Callao aumentaron en S/. 49 millones, a pesar de la ligera reducción en 2009, mientras que en los otros departamentos donde se encuentran ámbitos prioritarios AUS decrecieron en S/. 9 millones, a pesar del incremento en 2009. La reducción es mayor en el resto del país, donde en 2010 se transfirieron S/. 11 millones menos que en 2008. Tabla No. 22 1/ Transferencias del SIS según prioridad del ámbito, 2008 – 2010 2008 2009 2010 Lima y Callao 118.5 116.2 167.6 Otras zonas AUS 184.7 198.0 175.4 Resto del país 116.4 121.1 105.0 Total 419.6 435.3 448.0 Fuente: SIS 1/ En millones de nuevos soles Sin embargo, el monto total de financiamiento no es el mejor indicador en este caso, ya que puede estar distorsionado por otras variables, como cambios en el número de afiliados por ejemplo. En este sentido, un importante indicador es el subsidio por afiliado. Si bien el financiamiento del SIS hacia los servicios de salud es parcial, este indicador refleja, en cierta medida, la cobertura financiera con la que cuenta toda persona que se afilia al SIS. De esta manera, se encuentra que si bien el financiamiento total del SIS aumentó, S/. 28 millones entre 2008 y 2010, el número de afiliados aumentó en una mayor proporción, alrededor de 2 millones de personas.41 Se encuentra que en 2008 un afiliado contaba con S/. 40.5 de cobertura en promedio, mientras que en 2010, este subsidio promedio se redujo a S/. 36.2.42 Al igual que al analizar el monto total de las transferencias, este decrecimiento en el subsidio promedio no ha sido homogéneo entre los diversos departamentos del país. Se encuentra que el mayor subsidio por afiliado lo tiene Lima y el Callao, por encima de S/. 80. Ello se debe a que en estas regiones se encuentran los establecimientos de salud de mayor complejidad y costo. Además, se encuentra que sólo en estos departamentos se registró un incremento del subsidio, de casi S/. 6 por afiliado, mientras que en las otras zonas prioritarias y el resto del país se redujo en S/. 6 y S/. 8.7, respectivamente. 41 En ambos casos, la fuente de información es oficial e institucional. 42 Estos montos son en nuevos soles corrientes. Una comparación en términos reales encontraría una mayor diferencia. - 135 - Segunda versión del documento
  • 136. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Gráfico No. 18 Subsidio por afiliado al SIS, 2008 – 2010 45 40.5 36.8 36.2 30 15 0 2008 2009 2010 Fuente: SIS Gráfico No. 19 Subsidio por afiliado al SIS según prioridad geográfica, 2008 – 2010 88.8 90 83.0 70.6 75 60 45 33.3 34.5 31.3 31.4 27.3 25.8 30 15 0 2008 2009 2010 Lima y Callao Otras zonas AUS Resto del país Fuente: SIS La heterogeneidad es aún mayor al analizar cada departamento donde se encuentran las zonas prioritarias de implementación del AUS. El mayor incremento entre 2008 y 2010 se encuentra en el Callao, donde cada afiliado pasó de tener un subsidio per cápita de S/. 59 en 2008 a S/. 82 en 2010. Ayacucho y Lima fueron los otros únicos departamentos donde se - 136 - Segunda versión del documento
  • 137. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú registró un incremento, S/. 2.7 y S/. 3.7, respectivamente. La mayor reducción, de un poco más de S/. 12 por afiliado, se presentó en Loreto. Lambayeque, Piura, Amazonas y San Martín también tuvieron reducciones mayores a S/. 7 por afiliado. Tabla No. 23 1/ Subsidio por afiliado al SIS según departamento prioritario, 2008 – 2010 2008 2009 2010 Amazonas 37.6 28.6 28.9 Apurímac 49.6 56.3 49.6 Ayacucho 29.3 41.9 32.0 Callao 59.3 60.3 82.2 Cusco 33.5 35.0 33.3 Huancavelica 23.3 25.6 20.3 Junín 30.9 32.7 25.1 La Libertad 31.5 28.9 26.1 Lambayeque 35.5 29.0 26.4 Lima 85.9 71.9 89.6 Loreto 40.6 36.6 28.4 Piura 27.9 21.2 18.8 San Martín 30.3 24.5 23.0 Total 40.5 36.8 36.2 Fuente: SIS 1/En millones de nuevos soles La prioridad en la asignación del gasto público: los programas estratégicos del presupuesto por resultados A partir del ejercicio presupuestal del año 2008 se introdujo el presupuesto por resultados, el cual establecía algunas metas que focalizaban la intervención estatal y la asignación de recursos públicos en un conjunto de prioridades establecidas desde el nivel nacional. En el caso de salud, se definieron los programas estratégicos de Salud Materno Neonatal (SMN) y el Programa Nutricional Articulado (PNA).43 Estos dos programas estratégicos, y las actividades relacionadas con ellos, concentraron una fuerte prioridad en la asignación presupuestal y por ende en la operación de los servicios de salud. Los recursos públicos destinados al PNA pasaron de S/. 1,039 en 2008 a S/. 1,661 en 2010, mientras que los destinados al SMN pasaron de S/. 361 a 541, respectivamente. Ello significa 43 A partir del ejercicio fiscal 2011 se introdujeron otros programas estratégicos de salud, pero en el período de análisis relevante para este informe, sólo estos dos fueron prioritarios. - 137 - Segunda versión del documento
  • 138. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú un crecimiento mayor al 50%, mientras que el crecimiento de los recursos del SIS fue de menos de 7%. Tabla No. 24 1/ Recursos públicos asignados a los programas estratégicos, 2008 – 2010 2008 2009 2010 Programa Nutricional Articulado 1,039 1,225 1,661 Salud Materno Neonatal 361 488 541 Fuente: SIAF 1/ En millones de nuevos soles Como es de esperarse, este crecimiento no es homogéneo entre los diversos departamentos del país. Por ejemplo, los recursos destinados al PNA en el Callao casi se triplican en este período, mientras que en Moquegua estos decrecen. Tabla No. 25 Recursos públicos asignados al Programa Nutricional Articulado, 2008 – 20101/ 2008 2009 2010 Amazonas 24 27 43 Ancash 54 54 86 Apurímac 56 55 77 Arequipa 12 18 34 Ayacucho 72 74 107 Cajamarca 118 133 182 Callao 7 7 20 Cusco 71 68 97 Huancavelica 61 59 83 Huánuco 87 81 102 Ica 5 4 15 Junín 40 44 71 La Libertad 76 81 117 Lambayeque 25 23 40 Lima 129 272 237 Loreto 27 28 56 Madre de Dios 3 14 6 Moquegua 4 4 3 Pasco 8 9 17 Piura 48 54 92 Puno 61 61 94 San Martín 24 30 43 - 138 - Segunda versión del documento
  • 139. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Tacna 8 8 14 Tumbes 2 1 4 Ucayali 15 14 21 Total 1,039 1,225 1,661 Fuente: SIAF 1/ En millones de nuevos soles Tabla No. 26 1/ Recursos públicos asignados al programa de Salud Materno Neonatal, 2008 – 2010 2008 2009 2010 Amazonas 3 8 4 Ancash 7 9 8 Apurímac 11 14 15 Arequipa 13 24 26 Ayacucho 19 26 34 Cajamarca 12 25 24 Callao 11 15 22 Cusco 17 22 23 Huancavelica 6 8 8 Huánuco 11 13 19 Ica 3 4 4 Junín 10 19 11 La Libertad 22 20 26 Lambayeque 13 16 15 Lima 133 176 217 Loreto 8 11 11 Madre de Dios 2 4 3 Moquegua 3 2 1 Pasco 2 4 3 Piura 14 17 17 Puno 13 14 15 San Martín 12 20 15 Tacna 10 10 13 Tumbes 1 1 1 Ucayali 4 6 6 Total 361 488 541 Fuente: SIAF 1/ En millones de nuevos soles - 139 - Segunda versión del documento
  • 140. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú En el contexto de prioridades que compiten entre sí por presupuesto público, se encuentra que el subsidio asignado al aseguramiento no ha tenido el mismo nivel de prioridad que estos programas estratégicos. Resulta, entonces evidente la necesidad de establecer reglas y mecanismos explícitos en la formulación del presupuesto público que otorguen el verdadero carácter prioritario a la política nacional de aseguramiento en salud. Definiendo reglas para la asignación de recursos públicos: la Ley de financiamiento El 6 de julio de 2011 se aprobó la Ley de financiamiento público de los regímenes subsidiado y semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud. Esta Ley busca establecer un conjunto de reglas en la asignación del subsidio público para ambos regímenes, así como establecer algunos ajustes al financiamiento de las enfermedades de alto costo. Si bien el reglamento de la Ley establecerá los pasos específicos para el cálculo del financiamiento de ambos regímenes, la Ley establece que el subsidio público se asignará sobre la base del cálculo de una prima por asegurado y la meta de cobertura de afiliación que se establezca para el año, así como el coeficiente de financiamiento público para el caso del régimen semicontributivo. Esta prima será propuesta por el SIS y se calcula sobre la base de un estudio actuarial del costo total del PEAS. La prima será actualizada en un período que será definido en el reglamento de la Ley. La prima que se apruebe por Decreto Supremo, será el subsidio por afilliado que deberá aportar el Estado para cada persona asegurada a través del régimen subsidiado. Por otro lado, la meta de cobertura de aseguramiento será definida por la Comisión Multisectorial de Aseguramiento Universal. Esta Comisión será conformada por representantes del MINSA, los gobiernos regionales, el SIS y el Ministerio de Economía y Finanzas. Para la definición de esta meta, deberá considerarse principalmente la sostenibilidad financiera de la misma; es decir, se ampliará la cobertura del aseguramiento de ambos regímenes en la medida que los recursos públicos lo permitan. Con esta definición del subsidio público, se espera que el presupuesto del SIS, en lo que respecta al régimen subsidiado, sea el valor de esta prima multiplicado por la meta del número de afiliados a este régimen. En el caso del régimen semicontributivo, a esta fórmula se le añade el coeficiente de financiamiento público, que refleja la proporción de la prima que financia el Estado. De esta manera, se espera que estas reglas solucionen el problema anteriormente identificado del desbalance entre la extensión de la cobertura horizontal y su financiamiento. En la medida que cada asegurado tenga “garantizado” un monto fijo del subsidio, determinado por la prima, ya no se tendría una reducción en el financiamiento por afiliado, como se encontró entre 2008 y 2010. Asimismo, la Ley establece que el SIS puede contratar servicios de salud de establecimientos privados o mixtos para la atención de sus asegurados a ambos regímenes y que no se limita - 140 - Segunda versión del documento
  • 141. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú a financiar los costos variables. Ambos aspectos plantean nuevos desafíos para el SIS, por lo que deberá efectuar los arreglos institucionales pertinentes para poder ejercer dichos atributos. Finalmente, la Ley establece la modificación del Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL) para el financiamiento de las enfermedades de alto costo relacionadas con los regímenes subsidiado y semicontributivo. En este sentido, el FISSAL pasa a ser una Unidad Ejecutora que recibe fondos del Estado, recursos propios de la venta de planes de aseguramiento para este tipo de enfermedades, donaciones y transferencias de otras instancias gubernamentales. - 141 - Segunda versión del documento
  • 142. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Fortalecer la conducción nacional, regional y local del Aseguramiento Universal en Salud El proceso de implementación del AUS ha involucrado un conjunto de acciones normativas, de comunicación, difusión, asistencia técnica a las direcciones regionales de salud, adecuaciones institucionales, gestión de financiamiento, mejoramiento de la oferta de servicios, así como una reorientación en los planes y actividades de las diferentes instituciones involucradas en el proceso. Para poner en marcha este proceso se requería de una estrategia y una planificación que orientara el quehacer de los agentes llamados a jugar un rol crucial en este gran esfuerzo nacional. Para ello se formuló el Plan Nacional de Implementación del Aseguramiento Universal en Salud. Como se mencionó anteriormente, este Plan desarrolla los ejes estratégicos y las estrategias orientadas a dar cumplimiento a los Objetivos de Política del Aseguramiento Universal en Salud. Asimismo, la evaluación de situación que realiza el Plan encuentra importantes limitaciones de financiamiento y oferta de servicios. Ellos refuerza una de las características del proceso que se identifican en la Ley Marco del AUS, que la implementación del aseguramiento universal siga una secuencia gradual y continua. La creación del Comité Técnico Implementador Nacional El 13 de Junio del 2009 se dispone la conformación de un Comité Técnico Implementador Nacional (CTIN)44 como órgano colegiado de conducción del AUS en el nivel nacional. A éste se le encarga un conjunto de funciones, entre ellas: diseñar, coordinar, dirigir y evaluar los lineamientos generales de la implementación del AUS a nivel nacional; aprobar el Plan de Implementación del AUS; formular los lineamientos para la implementación gradual del AUS conforme al plan que apruebe el Comité, que incluye la ejecución, seguimiento y evaluación del mismo; articular con las instancias gubernamentales del nivel nacional, regional y local, instituciones prestadoras de servicios de salud y instituciones aseguradoras; proponer las normas complementarias necesarias para la mejor implementación del AUS; proponer los mecanismos para cautelar los derechos de los asegurados. Este Comité es conformado por: • El Ministro de Salud, quien lo preside. • El Ministro de Defensa o su representante; • El Ministro del Interior o su representante; 44 Decreto Supremo No. 011-2009-SA. - 142 - Segunda versión del documento
  • 143. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú • El Presidente Ejecutivo del Seguro Social de Salud-EsSalud; • Un Presidente Regional en representación de la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales; • El Presidente de la Asociación de las Clínicas Particulares del Perú, • El Jefe del Seguro Integral de Salud. El CTIN se instala el 20 de junio de 2009 y desde esa fecha se han llevado a cabo sesiones cada quince días, en las cuales se han aprobado propuestas normativas que posibilitan la implementación del AUS. Se han realizado un total de 32 sesiones, donde se han tomado aproximadamente 104 acuerdos de diversa naturaleza.45 La importancia de estos acuerdos, es que tienen carácter vinculante para el SIS, EsSalud, las Sanidades de las FFAA y la Policía Nacional, las Entidades Prestadoras de Salud, las compañías de seguros privados de salud, entidades de salud que ofrecen servicios de salud pre-pagados, auto-seguros y fondos de salud, otras modalidades de aseguramiento público, privados, o mixtos distintos a los señalados, así como las instituciones prestadoras de servicios de salud, sean estas públicas, privadas o mixtas. La Secretaría Técnica Asimismo, se crea una Secretaría Técnica del CTIN que es presidida por el (la) Vice Ministro(a) de Salud e integrada por los directores generales de Salud de las Personas del MINSA, de la Sanidad de la Policía Nacional, de Salud del Ministerio de Defensa, el gerente central de Prestaciones de Salud de EsSalud, un director técnico de las compañías aseguradoras privadas y, un director técnico de la Asociación de Clínicas Particulares. Las funciones y atribuciones de la Secretaría Técnica están normadas en el reglamento interno del CTIN. Entre las más importantes están: evaluar el PEAS elaborado por el MINSA y la viabilidad de su implementación; evaluar el valor del subsidio económico del PEAS; calificar las enfermedades de alto costo y determinar el listado priorizado de enfermedades de alto costo a ser financiados por el FISAL; evaluar los principios activos de los medicamentos esenciales a emplearse en la prestación del PEAS; evaluar los planes regionales de implementación del AUS y brindarles la asistencia técnica; determinar la forma y condiciones de operación de los regímenes subsidiado y semicontributivo; analizar y evaluar los informes presentados por la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud y recomendar auditorías técnicas y administrativas del proceso de implementación del AUS; preparar el Informe Anual sobre la evolución del proceso; coordinar la realización de los estudios de carácter técnico necesarios para la implementación del AUS; y presentar al CTIN las propuestas evaluadas de las diferentes estrategias consideradas necesarias para el proceso de implementación del AUS. La SETEC ha tenido un total de 74 sesiones desde su conformación. Para el cumplimiento de sus funciones la SETEC ha organizado 11 sub comités para atender las áreas prioritarias para la implementación del AUS. 45 Al 31 de junio de 2011. - 143 - Segunda versión del documento
  • 144. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú La Superintendencia Nacional de Salud Una parte importante de la conducción del proceso de implementación del AUS en el país es la regulación y supervisión. En este sentido, la Ley Marco del AUS establece que, sobre la base de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS), se cree la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA). Esta superintendencia tiene el objeto de velar por la protección de los derechos de los ciudadanos y asegurados, afiliados tanto en el sector privado como en el público y el mixto. De esta manera, la SUNASA amplia las funciones de la anterior SEPS en las acciones de registro, regulación y supervisión de todas las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) y de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS). La SUNASA viene adecuando su estructura y asumiendo sus nuevas funciones, de modo de cumplir a cabalidad con lo dispuesto por la Ley y su reglamento. Ésta ha planteado una estructura de 5 intendencias en su proyecto de Reglamento de Organización y Funciones (ROF). En el cuadro analítico de personal preliminar que acompaña al ROF, elevaría el volumen de personal de alrededor de 90 a 150 trabajadores. A fin de cumplir con las exigencias de contar con un Registro de Afiliados funcionando en el mes de Mayo de 2011, la SUNASA viene trabajando estrechamente con el Registro Nacional de Identidad y Estado Civil (RENIEC) y las principales IAFAS a fin de tener un registro consolidado al que tendrán acceso los diversos agentes del AUS. Si bien el Superintendente y el Intendente General no son miembros del CTIN y del SETEC, respectivamente, han sido invitados a participar de sus deliberaciones, lo que permite resolver los asuntos de manera más expeditiva y avanzar con la implementación del AUS de manera más coordinada. En la medida que tanto el MINSA como la SUNASA tienen competencias reguladoras en materia del AUS su participación en esta etapa se ve como conveniente. - 144 - Segunda versión del documento
  • 145. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Resultados del aseguramiento en salud El aseguramiento en salud no es un fin en sí. Es una alternativa para el logro de objetivos que el sistema de salud, y el Estado Peruano, se han tazado. De esta manera, más allá de la medición de los avances en torno a los objetivos de la política de aseguramiento universal, resulta importante medir los cambios que se han generado a partir de la implementación del AUS sobre algunos indicadores trazadores: acceso a los servicios, equidad en este acceso y protección financiera. Acceso a los servicios Uno de los principales motivos por los que se implementa el aseguramiento en el Perú es incrementar el acceso a los servicios de salud sin tener restricciones de capacidad de pago. Se espera que una vez que una persona cuente con un seguro de salud ésta aumente el uso de servicios de salud. Ello ha sido encontrado en casi todos los países donde se ha implementado algún esquema de aseguramiento. A través del aseguramiento, se reduce una de las barreras más importantes para el acceso a los servicios de salud: la barrera económica. En el Perú, se encuentra que una persona asegurada tiene una mayor probabilidad de acceso a los servicios de salud ante la percepción de necesitarlos. En el año 2004, se encontraba que el estar afiliada al SIS le daba a una gestante una probabilidad de 27% adicional de tener su parto en un establecimiento de salud.46 En el caso de otros esquemas de aseguramiento, EsSalud, las Sanidades y privados, se encontró un efecto de 23% sobre esta probabilidad. Estos resultados indican que un seguro de salud incrementa la probabilidad que una persona tiene de acudir a un establecimiento de salud y recibir una atención; es una relación causal que revela las bondades del aseguramiento. Por otro lado, en términos más generales se encuentra que, en el año 2010, el 38% de la población que contaba con algún seguro de salud y percibió algún malestar, enfermedad, recaída de una enfermedad crónica o tuvo un accidente tuvo alguna consulta por tal motivo. En contraste, solo el 21% de la población sin un seguro, pero con las mismas características, también logró acceder a un servicio de salud. Sin embargo, el Gráfico No. 20 muestra un resultado que llama la atención: el acceso a los servicios de salud ha disminuido para los asegurados en los dos últimos años. En efecto, en 2008 se encontraba que el 42% de la población asegurada accedía a una consulta, 4 puntos porcentuales por encima de lo encontrado en 2010. Por el contrario, el acceso entre quienes 46 Parodi, Sandro. Evaluando los efectos del SIS sobre la equidad en la salud materna en el contexto de barreras no económicas al acceso a los servicios. Lima: GRADE. Página 30. - 145 - Segunda versión del documento
  • 146. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú se encuentran sin un seguro de salud ha aumentado ligeramente, en 1 punto porcentual, en el mismo período. Gráfico No. 20 Evolución del acceso a los servicios de salud según condición de aseguramiento, 2008 – 2010 50% 42% 41% 38% 40% 30% 22% 20% 21% 20% 10% 0% 2008 2009 2010 Sin seguro Asegurado Fuente: ENAHO Este resultado podría tener diversas explicaciones. Es posible que quienes adquirieron un nuevo seguro en este período sean menos propensos a utilizar los servicios de salud, que consideren que no era necesaria la consulta ante el malestar que sintieron, por lo que el promedio podría haber disminuido. Sin embargo, también cabe la posibilidad que esta disminución en el acceso a los servicios de salud se deba a que la mayor cobertura de aseguramiento no ha sido acompañada por el financiamiento requerido. De esta manera, a pesar de contar con un seguro de salud, una persona puede encontrar nuevas barreras que limitan su acceso a los servicios. Precisamente debido a que no es posible explicar las causas de este resultado, se evidencia la necesidad de profundizar en su naturaleza. Este resultado muestra que el proceso de implementación del AUS presenta varios desafíos y que resulta de suma importancia analizar continuamente algunos indicadores que permitan tomar decisiones de política y ajustar la estrategia de implementación oportunamente. Equidad en el acceso a los servicios Es de esperar que el acceso a los servicios de salud no sea una característica equitativa; la población con mayor capacidad de pago tendrá un mayor acceso. La mayor disponibilidad de pago, cercanía a un establecimiento de salud e información sobre su estado de salud, son algunas de las razones que pueden explicar esta relación. - 146 - Segunda versión del documento
  • 147. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú En el Perú, se encuentra que la población rural y de mayor nivel de pobreza tiene una menor probabilidad de acceder a un servicio ante la necesidad. En 2010, el 35% de la población asegurada que reside en zonas rurales logró recibir una consulta ante la percepción de requerirla. Este porcentaje fue 5 puntos porcentuales mayor entre los residentes de zonas urbanas. El mismo año se encuentra que el 30% de la población que vive en condiciones de pobreza extrema accedió a un servicio ante la necesidad percibida de éste, mientras que el 41% de la población no pobre logró tener este acceso. Gráfico No. 21 1/ Evolución del acceso a los servicios de salud según zona de residencia, 2008 – 2010 50% 44% 43% 39% 40% 40% 36% 35% 30% 20% 10% 0% 2008 2009 2010 Rural Urbano 1/ Los resultados se limitan a la población asegurada. Fuente: ENAHO - 147 - Segunda versión del documento
  • 148. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Gráfico No. 22 1/ Evolución del acceso a los servicios de salud según zona de residencia, 2008 – 2010 50% 45% 44% 41% 38% 36% 40% 35% 35% 34% 30% 30% 20% 10% 0% 2008 2009 2010 Pobre extremo Pobre no extremo No pobre 1/ Los resultados se limitan a la población asegurada. Fuente: ENAHO Sin embargo, lo más importante es que en los últimos 2 años este acceso se ha reducido más para la población más pobre. En 2008, el 35% de la población asegurada que vive en condiciones de pobreza extrema accedía a servicios de salud; 5 puntos porcentuales más que en 2010. En contraste, la población no pobre solo redujo su acceso en 4 puntos porcentuales. Este último resultado indica que no sólo se viene reduciendo el acceso a los servicios de salud para la población asegurada, sino que la reducción es mayor entre los más pobres. Nuevamente, es necesario profundizar en la naturaleza y las causas de estos hallazgos, con la finalidad de tomar las medidas correctivas. Protección financiera Según la Organización Mundial de la Salud, la protección financiera de la población ante el riesgo económico asociado con la salud es uno de los objetivos principales de todo sistema de salud. Esta protección puede entenderse como los mecanismos que protejan a las personas de la posibilidad de empobrecimiento ante un evento adverso e imprevisto a su salud. En este sentido, el Estado Peruano ha elegido al aseguramiento como el principal mecanismo mediante el cual se logrará este objetivo. La primera medida sobre protección financiera es la cobertura horizontal. Como se discutió previamente, el porcentaje de la población que se encuentra cubierta por algún seguro de salud se ha incrementado significativamente en los últimos años; aumentó en 10 puntos porcentuales entre 2008 y 2010 para llegar a ser el 64% de la población en 2010. - 148 - Segunda versión del documento
  • 149. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú En un país de alto nivel de pobreza, como el Perú, este indicador debe ser complementado por una medición sobre el nivel de subsidio que reciben los pobres. Se encuentra que en 2009 sólo el 46% de la población pobre que está afiliada al SIS y utiliza los servicios de salud recibe un subsidio total; el 54% restante debe realizar algún pago de su bolsillo para completar el financiamiento de su atención de salud.47 Este resultado es bastante bajo, ya que se concentra sólo en la población que vive en condiciones de pobreza. Pero llama la atención que en cuatro años este porcentaje se haya reducido en 24 puntos porcentuales; se encuentra que en 2005 el 70% de los pobres afiliados al SIS que utilizaban los servicios de salud de la red pública no tenían que realizar ningún pago por su atención.48 Este hallazgo puede ser el reflejo de una política de extensión de la cobertura sin un incremento proporcional en el financiamiento del SIS. Es decir, las limitaciones en la asignación de presupuesto al SIS pueden estar reduciendo significativamente los efectos positivos de este seguro. Más aún, ponen en riesgo la política de aseguramiento. Asimismo, se encuentra que el 24% de hogares se tuvo un gasto catastrófico en salud, es decir un gasto en salud que superó al 10% del total de gasto familiar. Este porcentaje en sí es muy elevado para estándares internacionales. Pero en este caso, también se observa un incremento de 4 puntos porcentuales en comparación con el año 2005.49 47 Madueño, Miguel. La convergencia hacia la cobertura universal: movilizando recursos adicionales para la transición. En edición. 48 Ibid. 49 Ibid. - 149 - Segunda versión del documento
  • 150. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Conclusiones y recomendaciones El aseguramiento universal en salud es una realidad jurídica y ha iniciado su proceso de implementación para convertirla en una realidad económica, financiera y social. Para que ello ocurra se requiere asegurar el proceso mediante dispositivos legales de la mayor jerarquía. Un ejemplo de ello es la Ley de financiamiento público de los regímenes subsidiado y semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud recientemente aprobada por el Congreso de la República y que está listo para su promulgación. Esta norma busca establecer un conjunto de reglas institucionales que permitan que el financiamiento progresivamente haga sostenible el derecho de todos los peruanos a un plan de protección contra enfermedades y al acceso a servicios de salud de calidad de manera oportuna. De la misma manera, otros dispositivos complementarios a la Ley Marco de AUS han sido promulgados y se está desarrollando los modelos, diseños y arreglos organizacionales necesarios en las instituciones vinculadas a este proceso. El balance de la implementación del aseguramiento universal en el Perú deja como su logro más notorio el significativo aumento de la cobertura de población asegurada. A partir de 2008, año en que se promulgó la Ley Marco de Aseguramiento Universal, el número de asegurados aumentó en 10 puntos porcentuales, ó cerca de 3.5 millones de personas, siendo el SIS el motor de este incremento. Este resultado evidencia el rol estratégico que tiene sector público en esta reforma. Sin embargo, y a pesar del incremento en el presupuesto público destinado a la salud y el aseguramiento, este incremento en el número de asegurados no ha tenido una correspondencia financiera. Por ejemplo, el incremento de presupuesto del SIS ha sido de S/. 28 millones, aproximadamente el 7% entre 2008 y 2011, lo cual no es proporcional a un incremento de 10% en el número de afiliados. Este desbalance entre la afiliación y su financiamiento pone en riesgo al AUS, ya que se ha observado una disminución en el subsidio por afiliado en el período de análisis. La recientemente aprobada Ley de financiamiento busca establecer las reglas en la asignación de presupuesto que permitirían solucionar este potencial problema. La característica prioritaria del AUS llama la atención al compararla con los programas estratégicos del presupuesto por resultados. Se encuentra que cuando existen prioridades que compiten por el presupuesto, la característica prioritaria sólo se ejerce si se cuenta con los arreglos y mecanismos presupuestales que blinden la política. Ello se evidencia, cuando los programas estratégicos, que cuentan con una estructura presupuestal ad-hoc, presentan un crecimiento presupuestal mayor al 50% entre 2008 y 2010, mientras que los recursos destinados al PEAS sólo crecieron en 7%. Este aumento de cobertura ha traído de la mano un incremento en el presupuesto y la inversión pública en salud, en especial entre los años 2010 y 2011. A pesar de ello, la - 150 - Segunda versión del documento
  • 151. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú infraestructura, equipamiento y personal de salud es insuficiente para cumplir a cabalidad con el PEAS en diversas regiones del país. A pesar de las garantías que puedan otorgar las IAFAS, en diversas zonas del país, especialmente donde se encuentra la mayor pobreza, como las provincias del Datem del Marañón, Condorcanqui, Bagua, las zonas del VRAE, no se cuenta con la capadidad de ofrecer todos los servicios de salud previstos en el PEAS. Consecuentemente en los próximos años debe asignarse mayores recursos financieros de los diversos niveles de gobierno a programas concordados y coordinados de inversión en infraestructura y equipamiento y dotación de personal especializado a los servicios de salud. Estos esfuerzos deben focalizarse en las zonas que presenten mayores dificultades entre las prioritarias para la implementación del AUS. Estos esfuerzos coordinados requieren del fortalecimiento de la conducción nacional del AUS. El MINSA como máxima autoridad del sistema de salud, debe fortalecer su rol rector y conductor del aseguramiento universal e implementar un sistema que monitoree su desarrollo. Es en el Estado donde recae la mayor responsabilidad para la implementación de esta reforma. Asimismo, el MINSA debe supervisar y apoyar el cabal funcionamiento de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA), asegurando la asignación adecuada de recursos para cumplir la tarea que la Ley le otorga. Si bien se ha logrado una mayor cobertura del aseguramiento, el desbalance con el financiamiento y las brechas de servicios de salud dificultan el aumento en el acceso a los servicios de salud y de la protección financiera. Estos son el verdadero propósito de esta reforma y el AUS es el mejor mecanismo para lograrlos. Se encuentra que hay una ligera reducción en el acceso y algunos indicadores sugieren una disminución en el nivel de protección financiera; sin embargo, estos son resultados que toman algunos años en darse. En la medida que la Ley de financiamiento logre su objetivo y la inversión en salud cierre las brechas de servicios, se espera ver una mejora en estos resultados. Asimismo, se espera que estas limitaciones se vayan resolviendo mediante una mayor colaboración interinstitucional y una llegada programada y concordada por parte de los organismos de nivel nacional a fin de hacer llegar orientaciones más apropiadas y acciones de asistencia técnica que sean de mayor intensidad y duración que las brindadas hasta ahora. Es particularmente evidente la necesidad que existe de redoblar la difusión, explicación y comunicación de la Ley del AUS: lo que persigue, los agentes que comprende y el rol que le compete a cada uno de ellos. Ello debe ir acompañado de la promoción del derecho de salud. El necesario compromiso de las autoridades regionales para alentar y liderar el proceso del AUS aún no es el deseable. Es necesario promover una conciencia ciudadana sobre el derecho a la salud y que sea la población la que reclame este derecho. La comprensión que tengan las nuevas autoridades sobre la importancia de apoyar el AUS en beneficio de sus poblaciones son elementos cruciales para el logro de los objetivos de esta política de Estado. Esta debe ser la base de la articulación y trabajo conjunto para garantizar el crecimiento estable del aseguramiento en los próximos años y un mayor acompañamiento - 151 - Segunda versión del documento
  • 152. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú de la inversión regional y local para mejorar la oferta de servicios y recursos crecientes para los fondos de aseguramiento. Finalmente, no se debe perder de vista el verdadero objetivo de esta reforma: garantizar el acceso a servicios de salud de calidad de manera oportuna a toda persona que resida en el Perú. Los esfuerzos que se den en la implementación del AUS deben dirigirse a este objetivo. - 152 - Segunda versión del documento
  • 153. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Anexo: Aporte de la cooperación internacional al Aseguramiento Universal de Salud La Oficina General de Cooperación internacional del Ministerio de Salud (OGCI/MINSA), ha reajustado el Plan Operativo Anual, orientando las actividades para alinear la Cooperación Internacional con las políticas y prioridades sanitarias del país. En este contexto se han realizado importantes actividades de movilización de recursos de las diversas fuentes cooperantes para apoyar la implementación del AUS. El 14 de Julio de 2010, el Ministro de Salud, Dr. Oscar Ugarte Ubilluz instaló la “Mesa Inter- Agencias de Cooperación para el Aseguramiento Universal en Salud”, en acuerdo con la Agencia Peruana de Cooperación Internacional (APCI), esta Mesa se constituye en la “Mesa temática de Salud”, así mismo, el 16 de agosto de 2010 se instaló la Mesa de Proyectos de Cooperación Internacional. Estos dos espacios constituyen estrategias para la armonización y alineamiento de la cooperación internacional en apoyo al AUS. La “Carta de Intenciones de Cooperación Internacional para el AUS” es un documento elaborado en forma conjunta con los representantes de las Agencias de Cooperación en Salud, el mismo contiene los principios de cooperación y las intenciones de partes para mejorar los niveles de eficacia. Su firma se proyecta para el mes de enero del 2011 con representantes de los principales organismos de cooperación internacional (BM, OPS, USAID, UE, PMA, Cooperación Italiana, CTB, Embajada de Bélgica). Además, la OGCI ha desarrollado el Mapa de Proyectos y Fuentes de Cooperación en Salud, herramienta de gestión importante debido a que permitirá tener información detallada de los proyectos y recursos de cooperación que se viene implementando en el sector a nivel nacional, con esta información la organización de la oferta y demanda de la cooperación será analizada y se tomarán las decisiones más convenientes para la armonización y alineamiento, además se promoverá la implementación de Mesas de Cooperación para el AUS en las regiones donde se viene implementando los pilotos. En el marco de las funciones de movilización de recursos de cooperación internacional y la armonización y alineamiento de la cooperación internacional, se han obtenido logros de resaltar. Otra asistencia técnica importante ha sido la sistematización de las experiencias registradas y apoyo en el ajuste y monitoreo en el Plan de Implementación AUS. El producto presenta un análisis cualitativo y cuantitativo de la ejecución inicial de los planes de implementación a nivel nacional y regional, enfatizando los aspectos vinculados a las formas distintas mediante las cuales se ha venido financiando las atenciones a los asegurados (mecanismos de pago) y el comportamiento de la afiliación en las regiones piloto. Se presenta un conjunto de elementos técnicos a tener en cuenta al momento de implementar la estrategia de intercambio de prestaciones de salud entre ofertantes del sistema de salud peruano en el marco del AUS, - 153 - Segunda versión del documento
  • 154. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú los que convendría desarrollar y validar en el marco de los pilotos de intercambio que se tiene previsto iniciar en algunas zonas. Otra actividad importante de asistencia técnica durante el 2010 ha sido el fortalecimiento de los Comités Técnicos de Implementación Regional del AUS y la articulación de los prestadores públicos y privados en el nivel regional. El producto contiene los factores explicativos identificados como importantes para la progresión del proceso de implementación del AUS en las regiones. Se brindó asistencia técnica a los CTIR para realizar ajustes necesarios a los planes regionales de implementación y para la identificación y sustento de necesidades de apoyo para fortalecer el desarrollo del AUS a nivel regional. Así mismo, se presenta el estado situacional de la implementación en las regiones Apurímac, Huancavelica y Ayacucho y del trabajo de los CTIR de estas regiones; Se incluye un análisis de involucrados y recomendaciones para lograr alianzas regionales a favor del Aseguramiento Universal en Salud. Así mismo, se elaboró la propuesta de Lineamientos de Políticas de Vigilancia Ciudadana en Salud en el marco del Aseguramiento Universal, que incluyen: a) Promover la institucionalización y legitimización social de los mecanismos de vigilancia ciudadana, favoreciendo la articulación y participación ciudadana en los diferentes niveles de gobierno; b) Promover el desarrollo de la vigilancia ciudadana en salud; c) Promover la transparencia y la rendición de cuentas en los procesos de vigilancia ciudadana, la incorporación de gestión de la información y comunicación, que garanticen la disponibilidad, oportunidad y confiabilidad de la información; d) Establecer la vigilancia ciudadana en salud como un proceso que contribuye a la mejora continua del sistema de gestión sanitaria en los diferentes niveles de organización del sector salud en el contexto de la descentralización; e) Promover la sostenibilidad de los mecanismos de vigilancia ciudadana en salud a través del compromiso de los niveles de gobierno nacional, regional y local, en el desarrollo de competencias técnicas, y la provisión de los recursos necesarios para el cumplimiento de sus propósitos. Estos lineamientos acaban de ser aprobados mediante RM N° 040-2011-MINSA. Por otro lado, se elaboró el Estudio de Pre inversión de PIP “Implementación de mejoras de la calidad técnica de la atención en establecimientos de salud que realizan funciones obstétricas y neonatales intensivas, esenciales y básicas (FONI, FONE y FONB)”. Se ha preparado el Perfil del Proyecto de Inversión para el mejoramiento de la gestión de la calidad de atención, en los establecimientos de salud que cumplen funciones obstétricas y neonatales intensivas, esenciales y básicas. Una de las acciones de asistencia técnica más importante ha sido la Actualización del plan curricular del Programa de Especialización en Gobierno y Gerencia en Salud – PREG, diseñado en armonía con las normas de capacitación y rendimiento en el sector público, estructurado como un programa de certificación progresiva que permita salidas a nivel de módulos (12), diplomados (04), y especialidad. Ha sido incorporado por la Dirección General de Gestión de Recursos Humanos DGGDRH al documento normativo Plan Nacional Concertado y Descentralizado de Desarrollo de Capacidades en Salud – PLANSALUD, en el marco del Aseguramiento Universal, e incluye un Módulo de Seguros en Salud. - 154 - Segunda versión del documento
  • 155. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Se ha elaborado el documento técnico “Promoviendo el derecho a la identificación para el ejercicio del derecho a la salud en el marco del Aseguramiento Universal en Salud”, aprobado en enero último mediante RM N° 049-2011-MINSA. El d ocumento orienta en cómo hacer incidencia y movilización social dirigida a vencer las principales barreras para el acceso a la identidad y afiliación proveyendo información a los usuarios acerca de las ventajas de contar con un DNI para adultos y niños, e información acerca de los trámites a seguir. Otra actividad de asistencia técnica fue la actualización del documento normativo del Sistema de Gestión de Calidad en Salud, en el marco de la Política Nacional de Calidad en Salud, de la descentralización y el aseguramiento universal en salud. Esta pendiente el trámite de aprobación. También se hizo la Validación de Modelos de Operación del Modelo de Atención Integral en el primer nivel de atención, en el marco de la implementación del aseguramiento universal en salud. Así, se cuenta con procesos validados que pueden aplicarse en otros establecimientos de salud e insumos para la gestión y la organización de los servicios de salud en ámbitos piloto del AUS. Otra actividad de asistencia técnica directa fue la elaboración del Proyecto de Cooperación Técnica “Fortalecimiento de la Supervisión y Regulación en el Aseguramiento de Salud”. Se trabajó el desarrollo de los componentes de la intervención, el Marco Lógico, el Presupuesto de las actividades a ejecutar dentro de cada componente, un proyecto de compromiso de contrapartida en especie monetizada para la ejecución del proyecto, un proyecto de opinión que el proyecto está orientado a permitir el cumplimiento idóneo de la política de aseguramiento universal en salud y, como tal, su ejecución es de prioridad sectorial y el Plan de Operaciones requerido para la conformidad que ha gestionado el MINSA ante la Agencia Peruana de Cooperación Internacional (APCI). Una actividad de asistencia técnica directa de gran importancia que lideró el PARSALUD II durante el año 2010 ha sido la propuesta del Diseño de la Evaluación de Resultados del Aseguramiento Universal en Salud, con el propósito de medir los cambios atribuidos al aseguramiento universal sobre el acceso a los servicios de salud, el gasto de los hogares en salud y en la salud y bienestar de la población. La hipótesis es que el aseguramiento en salud afecta la cantidad, la calidad y la eficiencia de los cuidados de salud de los individuos, y por consiguiente tiene un impacto directo sobre su estado de salud. - 155 - Segunda versión del documento
  • 156. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Anexo 2: Aspectos metodológicos de la elaboración del Plan Estratégico - 156 - Segunda versión del documento
  • 157. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú ASPECTOS METODOLÓGICOS DE LA ELABORACIÓN DEL PLAN Conforme a los Términos de Referencia (TdR) del Contrato de Prestación de Servicios Nº 009-2011/PARSALUD y la Selección de Consultores Individuales Nº 008-2011-PARSALUD se presenta el siguiente Informe Final de Consultoría. De acuerdo a los TdR el primer producto entregable es el Proyecto de Informe de Avance en la Implementación del Aseguramiento Universal en Salud al Congreso de la República. Dicho producto fue entregado oportunamente a los 45 días contados desde el día siguiente a la firma del contrato como lo estipulan los términos de referencia. Dicho producto contó con la aprobación de la Viceministra de Salud. Este Primer Producto se adjunta como ANEXO 1 del Producto final. El Segundo Producto consistió en la presentación del Informe de Avance del Plan Estratégico de la Implementación del AUS. La presentación de dicho Informe, de acuerdo a los términos de referencia, exigía la revisión de las principales experiencias de reforma sanitaria con aseguramiento en salud en países de la región. Revisión de experiencias de universalización de los servicios de salud en la región El consultor no se ha limitado a revisar las experiencias de Chile, Colombia y Méjico, que son modelos que combinan el régimen contributivo y subsidiado de carácter público complementado por el privado y que guardan alguna similitud con lo que plantea la Ley Marco de Aseguramiento en Salud. Con la finalidad de tener una comprensión cabal de la universalización de servicios de salud también se revisaron los sistemas de salud no basados en regímenes contributivos sino en los que el Estado tiene un rol preponderante en su financiamiento en los casos de Cuba, Canadá, Reino Unido y Brasil. Como preparación para esta consultoría se revisó un conjunto de documentos referidos a los desafíos para la universalidad con equidad en salud, los sistemas de salud de estos países a pesar de sus matices se sustentan en el presupuesto público, caracterizándose Canadá y Brasil por una participación importante de los gobiernos subnacionales y complementaria pero con menor - 157 - Segunda versión del documento
  • 158. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú incidencia el sector privado. De otro lado, los sistemas basado en regímenes mixtos contributivos y financiamiento público como el sistema chileno, el colombiano. Que guardan una mayor similitud con lo que se propone para el Perú. En resumidas cuentas, puede decirse que existen esencialmente dos modalidades de financiamiento en salud: las contribuciones o aportes de trabajadores y empleadores -que representan ingresos específicos e intangibles- y los impuestos generales, que son inestables tanto por las fluctuaciones de la economía, como por el riesgo de impredecibles decisiones que suelen ocurrir durante los procesos de aprobación de los presupuestos públicos. Por ello, especialmente en los países de escaso desarrollo, pasar del financiamiento de aportes contributivos a esquemas impositivos, implica el grave error de aceptar perder ingresos fijos para caer en la inseguridad del presupuesto público. Depender exclusivamente del presupuesto -que puede resultar adecuado en casos de países desarrollados más estables- (aunque los últimos acontecimientos de crisis económico-financiera que vienen experimentando ponga esto en duda) significa que en las frecuentes crisis económicas donde crecen las necesidades, se corre el riesgo de sufrir severas restricciones, sobre todo cuando aumentan las explicables presiones de otros sectores. En consecuencia, lo recomendable a mediano y largo plazo es no dejar el régimen contributivo, sino complementarlo con el régimen impositivo para el financiamiento de la atención de las poblaciones pobres a cargo del Estado, inclusive cuando llegue el momento en que resulte factible incorporarlas a la seguridad social. Si en el largo plazo el país evoluciona y no sólo su crecimiento sino principalmente su desarrollo económico, político, social e institución llevan al país a ser un país estable en todo sentido se puede transitar a un sistema basado en los recursos fiscales por ser más equitativo y justo a la larga. No obstante es de absoluta necesidad tener presente en cualquiera de las formas que la población envejece aceleradamente y que la epidemia y la carga de las enfermedades crónicas crece, por lo que es necesario optar por estilos de vida sana que resulten en menores repercusiones sobre los niveles de gasto en salud. La riqueza económica de un país es un factor que puede favorecer la protección social universal en salud, cuando éste dedica una parte suficiente para proteger a sus ciudadanos. Sin embargo no basta la riqueza para lograr universalidad y mucho menos equidad. Es esencial que cada sociedad defienda su sistema de salud y los recursos destinados a este - 158 - Segunda versión del documento
  • 159. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú como un bien público apreciado para evitar que las clases políticas coloquen a la salud como última prioridad o peor aún no tenerla en absoluto. Los sistemas revisados son bastante heterogéneos en cuanto a niveles de cobertura y acceso, equidad, estructuras de organización y financiamiento, como así también en resultados, medidos en términos de mortalidad infantil, o esperanza de vida o alivio a la pobreza en función a gasto de bolsillo, entre otros indicadores. En la mayoría de los países de América Latina, amplios sectores de la población tienen que pagar directamente de su bolsillo al momento de recibir los servicios por la atención a su salud. El pago de bolsillo es considerado como el método más ineficiente e inequitativo de financiamiento de un sistema de salud, el cual con frecuencia provoca severos efectos negativos en los ingresos de las familias. En cuanto a la heterogeneidad en resultados se puede atribuir a la relación presente entre los niveles de riqueza o pobreza promedio de cada nación, (Canadá por ejemplo tiene un gasto per cápita cercano a los US$ 2,000 en tanto que Colombia tiene un gasto diez veces menor) y de otro lado al interés político en dar una alta prioridad a la salud como es el caso de Cuba. En el caso de la pobreza esta se agudiza cuando se observan las diferencias distributivas al interior de cada país. Como sabemos América Latina no es la región más pobre del mundo, pero si la más desigual en la distribución de la riqueza. Existe una asociación significativa entre altos niveles de pobreza y resultados de salud poco satisfactorios. Esta asociación riqueza–pobreza-salud constituye un desafío desde el punto de vista de política económica y sanitaria: como construir un sistema de atención que compense las limitaciones presupuestarias y brinde a la población una mejor calidad de vida desde la perspectiva de la salud. Canadá y Cuba han demostrado a pesar de las grandes diferencias que las separa, que es posible diseñar sistemas funcionales a su realidad. El análisis comparativo de sistemas tan heterogéneos a servido para abrir el panorama de posibilidades en relación a cobertura horizontal y vertical, las posibles formas de organización y distintas fuentes de financiamiento las diferentes opciones de prestación de servicios, los criterios de pago y contratación de la oferta, el rol de los gobiernos subnacionales y la participación de la sociedad civil y de los propios usuarios, entre muchos otros asuntos. Esta ha sido la orientación bajo la cual trabajaron quienes participaron en los talleres que resultaron en la elaboración del Plan Estratégico que se presenta. - 159 - Segunda versión del documento
  • 160. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Las experiencias ocurridas en el Perú, básicamente a través de EsSalud, el Sistema de Entidades Prestadoras de Salud EPS y el SIS y modalidades de Prepagados, es otro de los temas que debía revisarse. En tal sentido el Consultor revisó la normativa y otros documentos relacionados que rige dichos sistemas y a continuación de hace un resumen. Revisión de normas, planes y otros documentos técnicos Respecto a las normas que constituyen el marco normativo no sólo han sido objeto de revisión sino que se ha realizado una sistematización de las mismas y se adjuntan en el ANEXO 2 del Plan Estratégico. También se ha hecho una revisión exhaustiva de los planes y documentos técnicos que fueron proporcionado por la Secretarías Técnica de la Comisión de Implementación del AUS y por PARSALUD. Entre los más importantes los siguientes: MINSA, Plan de Implementación de los Pilotos de Aseguramiento Universal in Informes Técnicos, G.d.A.T.-. GAT, Editor. 2009, MINSA Lima p. 56 paginas GAT, G.d.A.T.a.C.-. Informe de Avances en la Implementación de los Pioltos de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú, in Informes Técnicos GAT, Editor. 2009, MINSA: Lima p. 42 MINSA, Plan de Implementación del Aseguramiento Universal de Salud. Perú. 2010, in Informes de Implementación MINSA, Editor. 2010, MINSA Lima p. 29 MINSA, Plan de Implementación del Aseguramiento Universal de Salud en Lima Metropolitana y Callao. 2010, in Informes de Implementación MINSA, Editor. 2010, MINSA Lima p. 42 PARSALUD, Asistencia Técnica al MINSA para el diseño articulación y desarrollo de los pilotos de AUS. Informe Final de Consultoría: Asistencia Técnica a los CTIR de Ayacucho, Apurímac y Huancavelica PARSALUD, Editor. 2010, PARSALUD Lima. p. 151 Páginas. PARSALUD, Funcionamiento y Adecuación Específica Del SIS Ampliando sus Competencias en el Ámbito del AUS. 11 pag. Por último el Plan Estratégico al 2021 para la Implementación del Aseguramiento Universal recoge el trabajo con los actores clave del sector. - 160 - Segunda versión del documento
  • 161. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Además el Producto 2 contiene la metodología empleada en el primer taller, lo avanzado en el primer Taller, que consistió en: la identificación de los principales problemas que afectan la implementación del Aseguramiento Universal en Salud, la Visión y las descripciones de la Visión, así como los objetivos Estratégicos y Específicos. El Informe al igual que el primer producto fue presentado oportunamente y fue aprobado por la Viceministra de Salud. Al presente Informe Final de Consultoría se adjunta el tercer y último producto, entregable, Plan Estratégico culminado que incluye los elementos desarrollados en el producto parcial 2 que han sido revisados y mejorados y contiene además los lineamientos estratégicos que dan claridad respecto a los pasos a tomar en la implementación del plan. Para cada Objetivo Específico se ha determinado uno o más indicadores de desempeño. Como lo exigen los términos de referencia de la consultoría. La Matriz de Consistencia que es parte de Plan Estratégico permite que el Plan tenga un carácter dinámico y pueda ser actualizado por los equipos técnicos a cargo del seguimiento de la implementación del AUS. Al respecto debe señalarse que el Ministerio de Salud acostumbra y emplea indicadores sanitarios los mismos que cuentan con línea de base. Pero tratándose de indicadores de desempeño empleados para medir Objetivos Específicos no directamente relacionados con aspectos sanitarios se debe establecer las líneas de base correspondientes. Buena parte de las Líneas de base requerirán de información no disponible en este momento por lo que requerirá la obtención o generación de información y los correspondientes estudios para determinarlas. Algunos de los objetivos específicos como es el caso del sistema de información (4to de Rectoría) requieren un estudio que proponga el modo de organizar el sistema en el contexto del AUS a fin de poder normarlo y proceder a implementar la propuesta del Sistema de Salud Integrado. De manera similar en el campo del financiamiento se requiere un estudio para determinar el gasto que supone la entrega del PEAS por persona anualmente. La literatura establece un rango de entre 35 y 50 US$ para la entrega de servicios básicos de salud. Sin embargo, es necesario conocer lo que supone para el caso peruano en especial con el atraso que existe en términos de infraestructura, equipamiento y recursos humanos que presentan brechas que afectan los niveles de resolutividad del sistema en especial en el ámbito rural. En el caso del régimen contributivo se requiere los estudios actuariales para determinar en cuanto y como elevar la aportación para nivelarla con algunos de los países de la región con el gasto en salud más elevado. - 161 - Segunda versión del documento
  • 162. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú El Plan Estratégico cuenta con un resumen ejecutivo, una parte introductoria y una segunda que presenta los factores críticos para la implementación del AUS. En el acápite de Financiamiento se presentan dos posibles escenarios de mediano plazo: el primero, que busca que el gasto público en salud del Perú, alcance y en lo posible supere ligeramente el promedio del gasto público latinoamericano que es de 3.7% de PBI; y un segundo escenario en el que el gasto público peruano se mantiene en el rango actual de entre 1.2 y 1.5 del PBI. Respecto a la gobernabilidad del sector en el acápite de Rectoría se presentan los factores que permitirían que el Ministerio de Salud logre la ansiada gobernabilidad del sector. El MINSA puede en coordinación con la PCM solicitar que en el seno de la Comisión Intergubernamental de la PCM se trate asuntos de importancia para el sector salud, Así mismo, para coordinar con las dependencias de salud de los gobiernos regionales cuenta con la Comisión Intergubernamental de Salud. Ambos mecanismos pueden ser aprovechados de manera más intensa para asegurar el acompañamiento de los gobiernos regionales en las políticas de aseguramiento universal en salud y en atender los factores críticos que hoy constituyen obstáculos para su desarrollo. Otro de los problemas de gobernabilidad está en relación con la Seguridad Social de Salud que debe supeditarse al Ministerio de Salud como órgano de gobierno del sector. La manera simbólica de avanzar en este sentido es que EsSalud se sienta como cualquier otro agente gobernado y no actuar como un gobierno sectorial paralelo. Por medio de la Ley EsSalud debe ser una institución adscrita al sector salud y no al sector trabajo como es el caso actualmente. Talleres de trabajo Se llevó a cabo cuatro talleres de trabajo, con la participación de actores clave del sector salud y de otros sectores de interés, los cuales constituyeron la base del intercambio de ideas y de discusión de los elementos técnicos necesarios para la construcción de la propuesta. Todos los participantes que fueron convocados son conocedores de los problemas que enfrenta la salud pública en el país y consientes de la trascendencia de la Ley del Aseguramiento Universal en Salud, Ley Nº 29344 que “constituye uno de los acontecimientos más importantes para la salud pública peruana de las últimas décadas…(dado) que por primera vez el Estado peruano reconoce el derecho a la atención en salud con calidad y en forma oportuna, a todos los peruanos, desde el nacimiento hasta la muerte. Este derecho no - 162 - Segunda versión del documento
  • 163. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú estaba consagrado en el país y hacerlo significa marcar un hito histórico dando al aseguramiento universal el carácter de profunda reforma social hacia una sociedad más justa y equitativa”50. Conseguir lo que pretende la Ley del AUS requiere movilizar voluntades y recursos a la vez que se genera una coalición lo suficientemente representativa y comprometida que respalde y asuma activamente la gran aspiración que plantea la Ley del AUS. Los talleres buscaron propiciar la mayor participación posible de los asistentes, razón por la cual se planteó el trabajo en grupos y en plenarias para dar oportunidad a que todos pudieran intervenir en el debate y en la formulación de propuestas. Se organizó a los participantes en grupos de no más de 10 personas por grupo de expertos de los agentes más importantes del sistema y personas con experiencia y conocedoras del tema tanto del sector público como del sector privado. Para formular el plan estratégico se siguió una secuencia ordenada de etapas que tomó cierto tiempo en la medida de la exigencia de un esfuerzo riguroso de pensamiento y reflexión. PRIMER TALLER Primer Paso Determinar los principales problemas Se empezó por identificar y acordar cuales son los principales problemas a resolver para hacer realidad un aseguramiento que de acceso a todos los residentes del país a servicios de salud de calidad y oportunidad. Segundo paso Construir la visión y expresiones vívidas Sobre la base de los problemas identificados y las grandes aspiraciones del país, se pasó a construir la visión compartida de futuro al 2030, sobre el aseguramiento de salud. La visión fue acompañada de expresiones vívidas que descriptivamente detallan la visión de futuro. La Visión compartida y las expresiones vívidas sirvieron para formular los objetivos estratégicos al 2021 50 Oscar Ugarte Ubilluz, Ministro de Salud , Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, Vol. 26, Nº 2 Abril-Junio 2009 - 163 - Segunda versión del documento
  • 164. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Tercer Paso Formular inicialmente los objetivos estratégicos al 2021 Sobre los principales problemas, la visión y las expresiones vívidas se procedió a formular de manera consensuada los objetivos estratégicos al 2021, que junto con la visión constituirán el norte orientador del Plan Estratégico y el quehacer de las instituciones de los tres niveles de gobierno involucradas en esta importante transformación social del país. SEGUNDO TALLER El segundo taller se organizó en dos sesiones: Validar los objetivos estratégicos al 2021 Se procedió a la revisión y ajuste de los los objetivos originalmente formulados. Definición de los objetivos específicos Cuarto Paso Sobre la base de los Objetivos Estratégicos 2021 se desarrollarán los objetivos específicos al 2016 para cada uno de ellos. Los objetivos estratégicos fueron desagregados en cuatro o más objetivos específicos. TERCER TALLER Quinto Paso Acordar los indicadores a emplear Luego de acordar y completar la definición de los objetivos específicos se identificó indicadores que sirvan para medir el avance en la consecución del objetivo específico en cuestión que a su vez servirá para confirmar si se está en curso para lograr el objetivo estratégico. Sexto Paso Determinar si cada indicador cuenta con línea de base Se hizo una rápida determinación para ver si los indicadores escogidos cuentan con una línea de base y si la información disponible permite su seguimiento periódico. La gran mayoría de ellos no cuenta con Línea de base - 164 - Segunda versión del documento
  • 165. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Séptimo Paso Formulación de los lineamientos estratégicos Se trabajaron los lineamientos estratégicos correspondientes a cada uno de los objetivos específicos. Los lineamientos estratégicos determinan la política a seguir y son una combinación de qué se debe hacer y cómo se debe hacer para lograr el objetivo específico en cuestión. CUARTO TALLER La fase final del trabajo consiste en la revisión y definición final del Plan Estratégico, trabajo para el cual se convocó a los funcionarios claves del Ministerio de Salud y sus organismos públicos vinculados al proceso de AUS. Esquema de la estructura del Plan estratégico El esquema siguiente muestra la propuesta general para la elaboración del Plan Estratégico por resultados. Sobre la línea punteada se muestra el trabajo que se aborda en el documento, el cual llega hasta la definición de los indicadores. En vista de la heterogeneidad de los agentes vinculados al proceso de implementación del AUS y la diversidad de abordajes que en cada uno de ellos podría emplearse para la definición de las estrategias, sobre la base de este trabajo, una vez consensuado y socializado el Plan, corresponderá a cada subsector el desarrollo específico de la Unidad Programática, traducida en las Acciones, Programa, Proyectos o Actividades que cada cual definirá para alcanzar los objetivos estratégicos y específicos del Plan, con la definición final de los recursos necesarios para su cumplimiento. - 165 - Segunda versión del documento
  • 166. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú - 166 - Segunda versión del documento
  • 167. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Anexo 3: Sistematización del marco normativo del Aseguramiento Universal en Salud - 167 - Segunda versión del documento
  • 168. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú SISTEMATIZACIÓN DEL MARCO NORMATIVO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD Hay un conjunto de normas que están relacionadas con el Aseguramiento Universal en Salud y las que se han dado a partir de la Ley Nº 29344, Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud que reflejan el desenvolvimiento normativo a la fecha. A continuación se presenta las referidas normas: Leyes El 16 de mayo de 1997 se promulga la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, Ley Nº 26790 El 27 de Enero de 2002 se promulga la Ley 27656 que Crea el Fondo Intangible Solidario de Salud FISAL. El 28 de Enero del 2002 se crea el Seguro Integral de Salud –SIS- mediante la promulgación de la Ley 27657, Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Salud. El 12 de Agosto de 2002 se promulga la Ley Nº 27812 que Determina las Fuentes de Financiamiento del Seguro Integral de Salud –SIS. El 17 de Junio de 2003 mediante insistencia el Congreso de la República aprueba la Ley Nº 28006 que garantiza la intangibilidad de los fondos y reservas de la seguridad social y restituye la autonomía administrativa, económica, financiera y Presupuestal de EsSalud. El 09 de abril de 2009 se promulga de la Ley 29344:- Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud El marco jurídico y el desarrollo normativo del aseguramiento universal en salud se inicia. El 25 de noviembre de 2009 se promulga la Ley 29459, Ley de los Productos Farmacéuticos Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios, norma que es de enorme importancia para el desarrollo del AUS. El 17 de Julio de 2010 se promulga la Ley Nº 29561 que establece la continuidad en la cobertura de preexistencias en el plan de salud de las entidades prestadoras de salud. - 168 - Segunda versión del documento
  • 169. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú El 1º de Septiembre de 2010 se promulga la Ley Nº 29571, Código de Protección y Defensa del Consumidor, que en su Título IV Protección del Consumidor en Productos o Servicios Específicos, Capítulo II Productos o Servicios de Salud, en sus Artículos 67º.- Protección de la Salud; 68º.- Responsabilidad por la Prestación de Servicios de Salud; 69º.- Seguros de Salud; 70º.- Planes y Programas ofrecidos por los Proveedores de Servicios de Salud; 71º.- Financiamiento de los Programas de Salud por un Tercero; 72º.- Condiciones aplicables a los Seguros de Salud y Planes y Programas de Salud; reúnen un conjunto de disposiciones relacionadas con el aseguramiento y los planes y programas de salud. Decretos de Urgencia y Extraordinarios de Financiamiento El 20 de Agosto del 2008 se declara en emergencia los establecimientos de salud a nivel nacional por el término de un año y se autoriza una transferencia de partidas del al Ministerio de Salud hasta por 49’000,000 millones de Nuevos Soles (Decreto de Urgencia N° 036-2008) El 2 de Febrero de 2009 se dispone hasta ciento sesenta y cinco millones de Nuevos Soles de los recursos a que hace referencia la Sétima Disposición Complementaria y Final de la Ley N° 29291, Ley de Equilibrio Financi ero del Presupuesto del Sector Público para el Año Fiscal 2009 para ser destinados al desarrollo de Infraestructura Básica y al Mantenimiento de Establecimientos de Salud.(Decreto de Urgencia Nº016-2009) El 16 de Febrero del 2009 se establece medidas extraordinarias y urgentes destinadas a viabilizar la ejecución del mantenimiento y la reposición de equipamiento para los puestos y centros de salud, y los hospitales con categoría II-1. Establece además que los recursos asignados al Ministerio de Salud por el Decreto de Urgencia Nº 016-2009 para el mantenimiento de los puestos y centros de salud a nivel nacional, comprende también el financiamiento de la reposición de equipamiento para dichos establecimientos, y el mantenimiento y reposición de equipamiento para los hospitales con categoría II-1, en el marco del artículo 4º del referido Decreto de Urgencia. (Decreto de Urgencia 022-2009) El 08 de agosto de 2009, se dictan medidas extraordinarias y urgentes para que los Gobiernos Regionales y Locales destinen recursos durante los años fiscales 2009 y 2010 para financiar la ejecución de proyectos de inversión pública y mantenimiento de infraestructura a través de núcleos ejecutores, en el marco de las acciones comprendidas en el Plan de Estímulo Económico”. Estos recursos fueron destinados para la ejecución del - 169 - Segunda versión del documento
  • 170. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú proyecto “casas de espera” a cargo de las comunidades campesinas. (Decreto de Urgencia Nº 085-2009). El 8 de Octubre de 2009 se autoriza la transferencia de partidas a favor de diversas entidades para el financiamiento de proyectos de inversión pública, actividades de salud y otras medidas (40’062,141 al Seguro Integral de Salud; 3’671,927 al INEN) (Decreto Supremo Nº 227-2009-EF). El 9 de diciembre de 2009 se autoriza al Ministerio de Salud a realizar, mediante Resolución Ministerial, transferencias financieras hasta por la suma treinta y cinco millones novecientos cuarenta y cuatro mil doscientos setenta y cinco Nuevos Soles (S/. 35’944,275,00), a favor de ocho (8) Gobiernos Regionales y dieciséis (16) Gobiernos Locales, para el financiamiento de proyectos de inversión pública comprendidos en el marco del Aseguramiento Universal en Salud y aquellos priorizados por los citados Gobiernos. (Decreto de Urgencia Nº 114-2009) El 11 de Julio de 2010 se dictan medidas económico financieras destinadas a implementar el Aseguramiento Universal en la población pobre residente en los Departamentos de Huancavelica Ayacucho, Apurímac y determinados distritos del Departamento de San Martin , La Libertad, Loreto, Amazonas, Lambayeque y Piura, incluyendo los distritos del Valle de los Ríos Apurímac y Ene (VRAE) del Departamento de Junín y Cusco y Lima Metropolitana y la Provincia Constitucional del Callao mediante el diseño e implementación de mecanismos orientados a incrementar la cobertura de beneficiarios de dichos Departamentos.(Decreto de Urgencia 048-2010) El 24 de Agosto de 2010 se autoriza la transferencia de partidas en el presupuesto del Sector Público para el año 2010 a favor de los pliegos del Seguro Integral de Salud -SIS, la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud -SUNASA y el MEF hasta por 50`600,000 (Decreto Supremo Nº 177‐2010‐EF). El 4 de Octubre de 2010 se modifica el Decreto Supremo Nº 177‐2010‐EF, que autoriza transferencia de partidas en el Presupuesto del Sector Público para el Año Fiscal 2010 a favor de los pliegos Seguro Integral de Salud, Ministerio de Economía y Finanzas y la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (Decreto Supremo Nº 203‐2010‐EF) El 8 de Octubre de 2010 se dictan medidas urgentes y excepcionales de carácter temporal en materia económica y financiera, para la atención financiera y presupuestaria de las - 170 - Segunda versión del documento
  • 171. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú funciones y servicios a cargo del Ministerio del Salud, sus Organismos Públicos y los Gobiernos Regionales, a efectos de garantizar la prestación de los servicios de salud y fortalecer la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud a cargo de dichas entidades, así como la continuidad de ejecución de proyectos de inversión. (DU Nº 068- 2010) El 17 de Noviembre del 2010 se autoriza una transferencia de partidas en el Presupuesto del Sector Público para el Año Fiscal 2010, hasta por la suma de quince millones quinientos noventa mil novecientos sesenta nuevos soles (S/. 15’590 961,00), 9’967,506 para el MINSA Y 5’623,455 para los Gobiernos Regionales de las regiones piloto del AUS destinados a la mejora de la oferta de los servicios de salud, que considera la dotación de recursos humanos en Lima y Callao y las regiones del ámbito de aseguramiento universal en salud, principalmente en el primer y segundo nivel de atención; así como, el equipamiento de establecimientos de salud por concepto de reposición, adquisición de equipamiento menor e instrumental médico. (Decreto Supremo 229-2010-EF) Normas Administrativas-Reglamentarias El 8 de Setiembre de 1997 se aprueba el Reglamento de la Ley de la Modernización de la Seguridad Social en Salud, Ley Nº 26790, (Decreto Supremo Nº 009-1997-SA) El 17 de Marzo de 2007 se establece el listado Priorizado de intervenciones sanitarias de aplicación obligatoria para todos los establecimientos que reciban financiamiento del SIS (Decreto Supremo Nº 004 -2007) El 25 de Enero de 2008 se establece el listado priorizado de intervenciones sanitarias garantizadas para la reducción de la desnutrición crónica infantil y salud materno neonatal. (Decreto Supremo Nº 003-2008-SA El 13 de Junio del 2009 se da cumplimiento a la segunda disposición de la Ley Nº 29344 estableciendo el Comité Técnico Implementador Nacional (CTIN) como órgano colegiado de conducción del AUS en el nivel nacional; se le asigna funciones y se precisa su conformación. En la misma norma se dispone que en cada Gobierno Regional se constituya un Comité Técnico Implementador Regional.- CTIR, presidido por el Director Regional de Salud, responsable de diseñar, ejecutar y coordinar en el ámbito regional las estrategias especificas de implementación del aseguramiento universal y de la evaluación conforme a las directivas del CTIN. (D.S. 011-2009-SA). - 171 - Segunda versión del documento
  • 172. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú El 28 de noviembre de 2009 se aprobó el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud.- PEAS.- que contiene el listado priorizado de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas a todos los asegurados por las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud, sean éstas públicas, privadas o mixtas, el mismo que está traducido en un plan de beneficios que contiene garantías explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios. (Decreto Supremo Nº 016- 2009-SA) El 02 de Abril del 2010 se aprueba el reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud (D.S. N° 008-2010-SA.) El 24 de Noviembre 2010 se aprueba los Mecanismos Conducentes a la afiliación obligatoria del Aseguramiento Universal en Salud (D.S. Nº034-2010-SA). Normas Administrativas Resolutivas El 27 de junio de 2002 se aprueban los Lineamientos de Política Sectorial para el periodo 2002-2012”, el segundo de los cuales está referido a la extensión y universalización del sector salud planteando lograr el aseguramiento universal de los ciudadanos para garantizar el acceso a servicios de salud y prevenir la desatención de las familias en contingencias (principalmente la población pobre y extremadamente pobre). (Resolución Suprema N° 014-2002-MINSA) El 14 de febrero del 2008, se constituyó la Comisión Multisectorial encargada de proponer los mecanismos necesarios que permitan consolidar un Sistema Nacional de Salud (SNS), que evalúe los siguientes procesos: a) Aseguramiento Universal; b) Adquisición de Medicamentos; c) Atención de Emergencias; d) Donaciones y Trasplantes; e) Unidad de Banco de Sangre; f) Optimización de la infraestructura de todos los sectores involucrados en la presente resolución suprema; g) Recursos humanos; h) Red de información; i) Calidad del servicio a los pacientes; y, j) Comunicación Social. (Resolución Suprema Nº 002-2008-SA) El 10 de Septiembre se aprueba la Directiva Administrativa que regula el reembolso de las prestaciones de servicios de salud en el marco del Decreto Supremo Nº 019-2008-SA). El 13 de Septiembre de 2008 se aprueban condiciones, procedimientos y requisitos para el reembolso de prestaciones brindadas por establecimientos de salud públicos y privados a afiliados del SIS (Resolución Ministerial Nº 629-2008/MINSA) - 172 - Segunda versión del documento
  • 173. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú El 24 de Septiembre se dispone la no aplicación a los asegurados del SIS residentes en los departamentos de Piura y Tumbes de la exclusión del Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias, referidas a la atención fuera del territorio nacional (Resolución Ministerial Nº 650-2008) El 08 de Octubre de 2008 se establecen disposiciones aplicables para el caso de los asegurados del SIS residentes en el Departamento de Loreto que se atienden en el Hospital de Colombia (Resolución Ministerial Nº 690-2008/MINSA). El 16 de Abril de 2009 se aprueba el tarifario del Seguro Integral de Salud para los componentes Subsidiado y Semisubsidiado y Definiciones Operativas (Resolución Ministerial Nº 240-2009/MINSDA). El 11 de Junio se aprueban disposiciones esenciales para el financiamiento de prestaciones por el Seguro Integral de Salud de los asegurados que se atienden en establecimientos de salud del ámbito del Valle de los Ríos Apurímac Y Ene (VRAE) ((Resolución Ministerial Nº 380-2009/MINSA) El 15 de Septiembre se aprueba el reglamento interno del Comité Técnico Implementador del AUS responsable de la conducción del proceso del Aseguramiento Universal en Salud y que en anexo forma parte integrante de la mencionada resolución (Resolución Ministerial Nº 627-2009/MINSA). El 7 de Octubre de 2009 se aprueba el reglamento interno de la Secretaría Técnica del Comité Técnico Implementador del AUS (Resolución Viceministerial Nº 250- 2009/SA/DVM). El 2 de Diciembre de 2009 se oficializan el empleo del lema y el logo a ser utilizado en materiales de difusión del Aseguramiento Universal en Salud: “SALUD DERECHO DE TODOS” (Resolución Ministerial Nº 810-2010/MINSA) El 16 de Diciembre de 2009 se oficializa el inicio del proceso de Aseguramiento Universal en Salud a través de la implementación del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud en los pilotos de: los Departamentos de Huancavelica, Apurímac, Ayacucho, la Provincia de Sánchez Carrión, Departamento de La Libertad, el Distrito de Salas del Departamento de Lambayeque (Resolución Ministerial Nº 839-2009/MINSA) - 173 - Segunda versión del documento
  • 174. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú El 19 de Diciembre de 2009 se oficializa el inicio del proceso de aseguramiento universal en salud en las zonas seleccionadas por el MINSA.: estas zonas son las Regiones de Apurímac, Ayacucho y Huancavelica; la provincia de Sánchez Carrión de la Región La Libertad; el Distrito de Salas de la Región Lambayeque, los Distritos de Catacaos, Curimori, El Tallan, La Unión y La Arena del Departamento de Piura, La mancomunidad del Bajo Huallaga y Caynarachi, conformada por los Distritos de Pongo de Caynarachi y Barranquita de la Provincia de San Martin del Departamento de San Martín, las localidades ubicadas en el Valle de los Ríos Apurímac-Ene. (Resolución Ministerial N° 839-2009-SA). El 28 de Diciembre de 2009 se autoriza al Seguro Integral de Salud a aplicar a partir de la entrada en vigencia del Decreto Supremo Nº 016-2009-SA, el Tarifario y las Definiciones Operacionales aprobadas por la Resolución Ministerial Nº 240/2009/MINSA al proceso del AUS mediante la implementación del PEAS y faculta al SIS a aplicar el mecanismo de pago más adecuado para aquellas prestaciones que no se encuentren comprendidas en la mencionada Resolución Ministerial y que se encuentren comprendidas en el PEAS. (Resolución Ministerial Nº 872 /2009/MINSA) El 4 de Enero de 2010 se establecen disposiciones para que el Seguro Integral de Salud aplique el tarifario y definiciones operacionales aprobadas por R.M. nº 240/2009/MINSA (Resolución Ministerial Nº 872-2009/MINSA EL 8 de Enero de 2010 se oficializa como zona piloto de Aseguramiento Universal en Salud a la ciudadela de Pachacútec del distrito de Ventanilla de la Región Callao. (Resolución Ministerial N° 012-2010/MINSA) EL 26 de Enero de 2010 se aprueba el Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales (RM Nº 062/2010/MINSA. El 9 de Febrero del 2010 se aprueba el Documento Técnico “Carga de Enfermedad en el marco de la Implementación de los Pilotos de Aseguramiento Universal en Salud. Regiones de Apurímac, Ayacucho y Huancavelica” (R.M. Nº 100-2010/MINSA) El 14 de Mayo de 2010 se oficializó el ingreso de La Provincia del Datem del Marañón del Departamento de Loreto, Provincias de Condorcanqui y Bagua del Departamento de Amazonas al AUS a través de la implementación del Plan esencial de Aseguramiento en - 174 - Segunda versión del documento
  • 175. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Salud –PEAS y establece que los Gobiernos Regionales de dichos departamentos diseñen la estrategia de re-afiliación para el régimen subsidiado del AUS (Resolución Ministerial 405/2010/MINSA). El 14 de Julio de 2010 se declara el inicio del proceso de aseguramiento Universal en Salud a través de la implementación del Plan esencial de Aseguramiento en Salud –PEAS en el piloto de Lima Metropolitana y la Provincia Constitucional del Callao (RM Nº 547- 2010/MINSA) El 3 de Agosto de 2010 se modifican disposiciones aprobadas mediante las Resoluciones Ministeriales Nº 422-2007/MINSA y 240-2009/MINSA referentes a la directiva que regula el proceso de pago para las prestaciones del Seguro Integral de Salud y al Tarifario del SIS (Resolución Ministerial Nº 612—2010/MINSA) El 11 de Agosto de 2010 se crea y conforma la Comisión de Asistencia Técnica para la implementación del AUS de ámbito interno del MINSA con 1 representante del Despacho Ministerial, 1 representante del Jefe del SIS, el Coordinador General de PARSALUD, 1Representante DEL Director General de la DGSP, 1 Representante del Director de la DGPS, 1 Representante del Director General de la DG DE Infraestructura, Equipamiento y Mantenimiento, 1 representante del Director General de la DG de Gestión de Recursos Humanos y 1 representante del Director General de la OGPP. (RM Nº 618/2010/MINSA) El 18 Enero de 2011 se aprobaron los Lineamientos de Política para la Vigilancia Ciudadana en Salud. (R.M. Nº 040-2011/MINSA). El 22 de Enero de 2011 se aprobó el documento técnico “Promoviendo el Derecho a la Identidad para el Ejercicio de Derecho a la Salud en el Marco del Aseguramiento Universal en Salud. (RM N° 049-2011-MINSA). - 175 - Segunda versión del documento
  • 176. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú - 176 - Segunda versión del documento
  • 177. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Anexo 4: Problemas sectoriales y principales problemas relacionados a la implementación del aseguramiento universal en salud identificados - 177 - Segunda versión del documento
  • 178. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú TALLERES DE PLANEAMIENTO ESTRATÉGICO PARA EL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL BASADO EN RESULTADOS PRINCIPALES PROBLEMAS IDENTIFICADOS Talleres Mayo 2011 RECTORÍA El Ministerio de Salud para cumplir con sus funciones de conducción, supervisión, regulación y control del sistema de salud, en el marco del aseguramiento universal necesita información, capacidades de recursos humanos y de tecnología que le permita, oportuna y eficientemente, producir conocimiento especializado, como insumo esencial para la implementación de los mecanismos de supervisión y regulación, así como para las actividades de monitoreo de la dinámica y desarrollo del sistema. Los desafíos actuales de la rectoría o función de gobierno están en relación a los problemas, al contexto institucional producto de la evolución histórica del sector y a la falta de preparación para enfrentarlos. Como consecuencia se tiene: 1. Un sector salud segmentado (público, privado, la seguridad social, las sanidades de las fuerzas armadas y policiales y se agregan ahora los servicios municipales en Lima que se desenvuelven con relativa autonomía uno del otro, que hace difícil tener una visión sistémica y comprensiva de su financiamiento y funcionamiento y que operen de manera armónica y complementaria. 2. Sub sectores que no se complementan ni son regidos por una política y estrategia común que asegure una atención de las prioridades sanitarias del país y, que como conjunto, no operan dentro de una racionalidad global que de eficiencia al gasto sectorial. 3. La escasa capacidad y preparación del personal han hecho que vayan quedando rezagadas las tareas normativas, de regulación y fiscalización sobre distintos aspectos sectoriales. - 178 - Segunda versión del documento
  • 179. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú a. La modulación de la inversión en infraestructura y de la inversión en tecnología para hacerla más racional y socialmente más rentable. b. La regulación sobre aspectos previsionales de la salud que recién se inicia a partir de la aprobación de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en salud Ley Nº 29344, previa a la ley ha sido un campo ajeno al Ministerio de Salud. De hecho aun no cuenta con una dependencia especializada en materia previsional. c. La adecuada organización y acreditación de establecimientos que debiera ser un asunto de aplicación general para incentivar mejoras en la calidad de los servicios, lo cual ha quedado en manos del mercado. Consigue calidad quien puede pagar por ella. d. el incumplimiento de las normas y regulaciones sanitarias 4. La limitada percepción desde el Ministerio que restringe su ámbito casi exclusivamente al segmento estatal del sector. A pesar que la normativa lo atribuye a regular todo el dominio sectorial 5. Un planeamiento estratégico con sesgo institucional, antes que sectorial y global de gobierno de todo el ámbito o dominio sectorial. 6. La notable deficiencia en el desarrollo del conocimiento que proporciona el análisis de la información y su vínculo con las propuestas de solución que aporta el análisis estratégico, análisis de sistemas y el planeamiento estratégico. 7. Limitado ejercicio de la rectoría sectorial debido a la ausencia de preocupaciones de orden económico, financiero, previsional, tecnológico, y de organización y gestión institucional. 8. La débil capacidad de negociación presupuestaria sobre la base de argumentos sanitarios, sociales, económicos y financieros que permitan sustentar ante el Ministerio de Economía y Finanzas51 el Poder Ejecutivo y el Congreso de la República los requerimientos del sector. El presupuesto del sector salud, a pesar de 51 El MEF de acuerdo al Artículo 80° de la Constitución no es quien asigna el presupuesto público, aunque en los hechos así ocurra “El Ministro de Economía y Finanzas sustenta, ante el Pleno del Congreso, el pliego de ingresos. Cada Ministro sustenta los pliegos de egreso de su sector…”. Quien debiera en todo caso asignar el presupuesto, antes de remitirse al Congreso, debiera ser el Presidente del Consejo de Ministros, como Ministro coordinador, en función de las prioridades nacionales y de gobierno que le corresponde establecer según la LOPE. - 179 - Segunda versión del documento
  • 180. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú haber experimentado mejoras en los últimos años no guarda relación con los problemas, las necesidades ni las prioridades sanitarias. 9. La inadecuada asignación de recursos resultando en una distribución inequitativa territorial y per cápita y un desequilibrio entre lo que se asigna a los aspectos recuperativos de la salud frente a los preventivo- promociónales; 10. La evidente irracionalidad de las inversiones del sector, tanto por el lado de la seguridad social como por el sector público, ha llevado a la inconveniente localización de infraestructura hospitalaria de ambos sub sectores y a una irracional inversión en tecnología. Además se percibe un afán por una competencia entre ambos sub sectores que se traduce en un imperdonable dispendio de recursos. 11. La legitimidad diluida como Autoridad Sanitaria debido al débil ejercicio de fiscalización y control sanitario punitivo, pero también educador por falta de reglamentación y adecuada al hecho que la Autoridad de Sanitaria es ejercida por distintos niveles de gobierno. 12. Una imprecisa definición de funciones entre las instituciones sectoriales del nivel central, que no diferencian con claridad las competencias de gobierno que deben ser privativas del Ministerio de Salud, de aquellas funciones de aplicación de políticas y de apoyo relacionadas con la prestación de servicios, investigación, capacitación o relativas a la ejecución de programas y las políticas sanitarias. 13. La falta de información y desconocimiento de la gestión hospitalaria a pesar que los presupuestos de los hospitales están comprendidos dentro del pliego presupuestal del Ministerio de Salud, como unidades ejecutoras, éstos operan como un archipiélago institucional, sin el debido seguimiento y control ministerial 14. El funcionamiento irregular de clínicas donde se confunde el servicio público con la práctica privada y al no estar reglado su funcionamiento es poco transparente. El Ministerio no tiene información suficiente para ejercer el debido control, ni existe una clara obligación por parte de estas instituciones de reportar a la institución matriz. 15. La institucionalidad se ve afectada por la inestabilidad en los cargos incluyendo al del Ministro de turno que produce la interrupción de iniciativas de mejora institucional que necesariamente son esfuerzos de mediano o largo plazo. Sin embargo, es un - 180 - Segunda versión del documento
  • 181. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú problema cuya solución es externa al sector y parte de la cultura e inestabilidad política que aun no supera el país. 16. La escasa relación entre el rol rector del Ministerio y el perfil del personal donde la composición de su personal profesional es insuficiente y más de la mitad del personal no profesional y con bajos ni veles de preparación. Este perfil de personal difícilmente cubre las necesidades de calidad y capacidad técnica que requiere el Ministerio para ejercer el gobierno del sector, debido en parte a la patente falta de conciencia de la “clase política”, respecto a la necesidad de promover y crear un estamento profesionalizado y estable de la función pública. 17. Bajos niveles de profesionalización y escasa presencia de profesionales de las ciencias sociales, en especial de economistas, especialistas en organización y gestión, sociólogos, profesionales del derecho, que permitan formar grupos interdisciplinarios y polivalentes para el análisis de problemas. 18. Un régimen distorsionado de remuneraciones que no permite contar con las capacidades profesionales de alta calificación e idoneidad que se requieren. Este hecho hace difícil conformar equipos de profesionales que den permanencia a los objetivos sectoriales de mediano y largo plazo y se asegure la continuidad y estabilidad de las políticas públicas. Consecuentemente lo que debe hacer es: 1. Priorizar y fortalecer la función rectora del Ministerio de Salud para ejercer las funciones esenciales de salud pública; 2. Dotarlo de las capacidades para formular las políticas y regular el aseguramiento universal en salud;; 3. Generar la capacidad institucional para monitorizar, evaluar y supervisar y el comportamiento del sistema de salud 4. Instalar la capacidad para el análisis, la vigilancia, la investigación y el control de los riesgos y las amenazas para la salud pública. 5. Priorizar la promoción de la salud y la participación social en la salud, 6. Fortalecer la capacidad institucional de planificación. - 181 - Segunda versión del documento
  • 182. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú 7. Se requiere construir un sistema integrado con subsectores públicos (Seguridad Social, Sanidad de las Fuerzas Armadas y Sanidad de la Policía, sistemas de salud de los gobiernos de los gobiernos regionales y locales) y privados, (lucrativos y no lucrativos) 8. Seguir avanzando en la separación de las funciones de aseguramiento y de prestación de los servicios de salud. 9. Articular un inventario de la realidad sanitaria, complementado y actualizado permanentemente, en base a los diagnósticos existentes, que incluya a todos los subsectores. 10. Implementar y poner en funcionamiento adecuado y permanente el Consejo Nacional de Salud y Consejos Regionales. 11. Desarrollar y fortalecer las capacidades regionales y locales para ejercer las funciones de regulación y fiscalización en el ámbito de sus competencias. 12. Realizar un inventario de la provisión de salud de todo el sistema con orientación territorial. 13. Priorizar el PEAS y poner énfasis en la atención primaria de salud con estándares de atención y calidad. 14. Planificar el suministro y abastecimiento de servicios sanitarios. 15. Los procesos de planificación pueden ser guiados siguiendo un protocolo simple. La planificación se debe realizar sobre la base de las necesidades de atención de la población que esta ubicada en un territorio. Consecuentemente lo primero que hay que hacer es definir el territorio, contabilizar la población, determinar la situación de salud sobre la base de diagnósticos e información epidemiológicos para cada espacio y población definidos. Consecuentemente, el problema empieza por un problema de organización. Las tareas de planificación para el suministro y abastecimiento de servicios sanitarios es un proceso de abajo hacia arriba y no como ahora ocurre que es la revés. 16. Revisar y garantizar la transferencia de recursos financieros suficientes y oportunos hacia las redes de servicios de salud 17. Estandarizar el sistema de información. - 182 - Segunda versión del documento
  • 183. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú 18. Mejorar la formación y gestión del recurso humano en salud. 19. Promover la libre elección del usuario respecto a la aseguradora de salud donde es posible mediante la formulación de la normatividad necesaria. 20. Establecer una normativa clara de intercambio de servicios entre los diferentes prestadores de salud 21. Fomentar el intercambio de servicios entre redes integradas 22. Promover el intercambio de servicios entre el sector público y privado, incluyendo las compras corporativas 23. Establecer los mecanismos para garantizar mejoras en las condiciones de salud de la población, así como acceso universal a una atención oportuna y de calidad 24. Respecto al campo de la modulación financiera es oportuno señalar que el papel de rectoría que desempeña el Ministerio de Salud es muy limitado y los logros se deben sobre todo a factores externos que han propiciado acuerdos políticos para avanzar en el campo del aseguramiento. Si bien las prioridades y objetivos sectoriales debieran fijarse sobre la base de diagnósticos y estudios, éstas por un buen tiempo se establecieron en función de los impulsos de las fuentes cooperantes que financiaban o apoyaban el establecimiento de los denominados programas verticales (malaria, planificación familiar, infecciones respiratorias agudas IRAS, enfermedades diarreicas agudas EDAS, SIDA). Hoy, no sorprende observar como el Ministerio de Economía ha ido ocupando un mayor territorio funcional del que le corresponde, limitando así las áreas funcionales de rectoría de los ministerios en especial los sociales. 25. Establecer un presupuesto protegido para la salud y el aseguramiento público 26. Desarrollar mecanismos de financiamiento solidario y progresivo con subsidio focalizado. 27. Implementar políticas para la planificación del financiamiento, basadas en el desempeño y resultados, orientadas a la demanda - 183 - Segunda versión del documento
  • 184. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú RECURSOS HUMANOS 1. Hay una ausencia y falta clamorosa de información y planificación coordinada de la demanda de recursos humanos en salud proyectada a mediano y largo plazo. 2. No se considera el personal requerido según número, tipo, competencias y equipos por niveles de atención y población a atender. Esto permitiría ir reorientando la (formación y) distribución de los recursos humanos en aras al logro de la equidad y universalidad de la atención. La planificación debe abarcar al personal profesional, técnico y auxiliar tanto asistencial como administrativo. Sería también el punto de partida para abordar los procesos de formación, de ingreso al mercado laboral, de certificación y control del ejercicio profesional; además de las modalidades de empleo y diferenciales de la oferta y la demanda, la evaluación del desempeño y otros elementos cruciales de gestión. (CAN-OSPS) 3. El análisis… sobre los aspectos de formación muestra que la oferta está desregulada y desconectada de los objetivos y necesidades del sector, por lo que se requiere una participación más activa del MINSA que busque elevar la calidad y orientar la formación de RHUS a través de la acreditación de las escuelas y facultades de las profesiones vinculadas a la salud, el SERUMS y la regulación de las prácticas profesionales y el residentado (GRADE-2006) 4. Los profesionales de salud constituyen aproximadamente el 48% de la fuerza laboral del sector y el 52% restante corresponde a personal técnico, administrativo y de servicios generales. El mayor número de puestos laborales se encuentra concentrado en hospitales. Hay creciente tendencia a la sobre especialización de los médicos y concentración de ellos en hospitales de las grandes ciudades, cuyo nivel tecnológico es cada vez más complejo. Paralelamente, existen persistentes inequidades en la distribución de personal de salud que se expresan en muy bajas tasas de profesionales en las poblaciones de menor desarrollo. La gran mayoría de puestos de salud está a cargo de personal técnico.(CAN-OSPS) 5. Los resultados del estudio de competencias señalan deficiencias a tomar en consideración. El análisis del autoreporte de competencia de los profesionales entrevistados en Cusco revela que sólo el 14% de una muestra de 143 profesionales califica su pericia en las ocho competencias (función obstétrica neonatal básica) al - 184 - Segunda versión del documento
  • 185. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú menos como buena. En Bagua, en una muestra de 48 profesionales, este porcentaje asciende al 22%. Particularmente, en Cusco el personal auto reporta una baja auto percepción para cuatro de las competencias: (1) extracción manual de la placenta, (2) extracción de restos retenidos en el útero, (3) asistencia instrumental del parto vaginal, y (4) realización de cesáreas, independientemente de si pertenecen a un establecimiento FONB o FONE. En estos casos, sólo entre 20 y 40% de los encuestados considera que tiene al menos buena habilidad para realizar los procedimientos. En el caso de Bagua, se reporta una baja autopercepción en especial para tres competencias: 1) extracción manual de la placenta, (2) extracción de restos retenidos en el útero, y (3) realización de cesáreas. El análisis desagregado para diferentes categorías profesionales (médicos, enfermeras y obstetrices) revela las fortalezas de cada grupo en ciertas competencias, así como la necesidad de reforzar otras. En el caso de las emergencias de salud infantil, la autopercepción de competencias es baja para la atención de enfermedades muy graves: sepsis, meningitis o estridor en reposo. 6. Dada la distribución del autoreporte, para poder realizar el análisis de factores asociados se tuvo que definir una valla menos exigente, separando a más competentes y menos competentes. Este análisis indica que son los factores asociados positivamente con una mayor auto percepción de pericia clínica en las ocho competencias tienen que ver con características personales del profesional (experiencia, aproximada por la edad), con su exposición a una mayor variedad de emergencias obstétricas durante el año previo y haber rotado menos de puestos de trabajo a lo largo de su carrera. También afecta el autoreporte de competencia el ser médico u obstetra en contraste con enfermero. 7. La revisión de las historias clínicas, por otro lado, confirma el análisis anterior, indicando que el personal posee bajos niveles de concordancia con las competencias necesarias para poder resolver a cabalidad las emergencias atendidas. Así, por ejemplo, muy pocos de los casos de hemorragia obstétrica postparto, extracción manual de la placenta y episiotomía fueron atendidos correctamente. De igual manera, se observa menos del 40% de concordancia con las competencias necesarias para la atención de la tercera fase del parto, la enfermedad hipertensiva del embarazo y el manejo del aborto. 8. Reducida disponibilidad y competencia del personal que labora en los niveles de atención primarios. Si un objetivo importante de la política nacional de salud es el de - 185 - Segunda versión del documento
  • 186. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú incrementar los servicios de salud básica hacia la población rural y de extrema pobreza, las normas establecen, más bien, los incentivos contrarios.(GRADE, 2006) 9. Hay una resistencia de los profesionales de la salud a trabajar en el sector rural; alrededor del 90% no está dispuesto a quedarse allí indefinidamente. Sin embargo, la mayoría está dispuesta a permanecer por un tiempo determinado en la zona rural si es que se les ofrece que luego serán reasignados a la ciudad. También se confirma que el perfil de los profesionales que trabajan en el primer y segundo nivel de atención es significativamente diferente del de aquéllos en el tercer nivel. Los primeros tienden a ser más jóvenes, tener menos experiencia y poca o ninguna especialización. Así mismo, típicamente son contratados mientras que en el tercer nivel son nombrados (Juan Arroyo, 2009) 10. El MINSA evalúa que se necesita una política adicional: promover que nuevas universidades del interior formen especialistas, para evitar que los médicos egresados vengan a las universidades de Lima, Trujillo, y Arequipa, que forman al 90% de especialistas del Perú. (Juan Arroyo, 2009) 11. La gran mayoría de egresados de Loreto o Cajamarca terminan por eso fuera de sus regiones. No hay una capacidad de retención. Para cambiar esta situación desde el año pasado se están abriendo otros lugares (Junín, Loreto, Ayacucho y Ancash) para formar especialistas en las cuatro especialidades básicas. Esto se hace mediante una alianza entre las Universidades y las Direcciones Regionales de Salud, que permite financiar las plazas. Ahora las regiones de salud deciden el número de plazas y las especialidades, a diferencia de antes, que eran fijadas por las universidades. En base a esto, las universidades ofertan vacantes y los postulantes las escogen, en orden de mérito. Con esto se busca que los médicos tengan mayores oportunidades en su región. (Juan Arroyo, 2009) (El Ministerio de Salud ha realizado las gestiones ante Consejo Nacional del Residentado Médico CONAREME para el incremento de sedes de formación de médicos especialistas por la modalidad escolarizada de la Residencia Médica pasando de 5 departamentos con sedes de formación en el 2008 a 11 departamentos con sedes de formación, lo cual permitirá en un mediano a largo plazo disminuir el déficit de especialistas en estos departamentos. (II Informe al Congreso de la República del Proceso de Implementación del Aseguramiento Universal en Salud), MINSA, Mayo 2011) - 186 - Segunda versión del documento
  • 187. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú 12. El análisis del marco normativo sobre Regímenes Laborales del sector encuentra una característica que el Sector Salud comparte con el resto del sector público: no existe una política de recursos humanos clara y acorde con objetivos definidos. El marco normativo existente es fragmentado y desordenado, producto de distintos intereses (presiones gremiales, controles presupuestales y necesidades del servicio) que no fueron discutidos y armonizados.(GRADE, 2006) 13. El régimen de carrera que se tiene en la actualidad es parcial, pues le faltan elementos cruciales para asegurar un equilibrio entre los dos objetivos que debe tener toda legislación sobre esta materia: proteger los derechos de los servidores públicos, por un lado, y contener los incentivos necesarios para asegurar el buen desempeño, en beneficio de los usuarios, por otro lado. (GRADE, 2006) 14. Las respuestas que dio el Sector durante la década anterior para dar atención a la salud básica y en zonas de pobreza (contratación de personal por la modalidad de Servicios no Personales y por régimen laboral privado a través de los CLAS) no han sido sostenibles en el tiempo. La política de nombramientos, que responde a una necesidad ineludible de formalizar el empleo público, tiene implicancias en la disponibilidad y gestión de los servicios de salud lo que deberá resolverse de manera integral con una propuesta de reforma del régimen de empleo público. (GRADE, 2006) 15. Los estudios microregionales, al enfocarse en los niveles del establecimiento y sus recursos humanos revelan aspectos críticos para la mejora de la gestión de los servicios de salud orientados a madres y niños. En el tema de disponibilidad, una primera constatación se refiere a la falta de idoneidad de los instrumentos de gestión para ejercer un adecuado control de la disponibilidad. Un número importante de establecimientos carece de rol de turnos y registro de asistencia, y se observa una gran heterogeneidad en los registros de asistencia utilizados. Por otro lado, se constata que no se programa personal médico/obstetra/enfermero las 24 horas del día. En particular, durante el turno nocturno no se cuenta con personal el 50% del tiempo en los establecimientos FONB. Adicionalmente, el 80% del personal analizado no asiste a la totalidad de sus turnos programados, reportándose, además que cerca del 50% del personal analizado asiste a menos del 80% de sus turnos. 16. El centralismo en la distribución de profesionales de salud, concentrándose éstos en Lima y en la costa urbana del país. En el caso de los médicos, Lima tenía hasta hace poco una tasa de médicos por 10,000 habitantes 5.4 veces mayor que Huancavelica - 187 - Segunda versión del documento
  • 188. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú (17.7 versus 3.3) y casi el doble que el promedio nacional, que era 11,5. Además de Lima, sólo Arequipa, Tacna e Ica alcanzaban o superaban la tasa de 10 médicos por 10,000 habitantes. Del total de médicos que existe en el Perú, Lima concentraba el 53.19 %. En el caso de las enfermeras, ocho departamentos tienen una tasa por 10,000 habitantes superior al promedio nacional, evidenciándose una mayor concentración en la costa urbana, aunque con presencia importante en algunos departamentos de mayor pobreza. Del total de enfermeras el 40.23% se encuentra en Lima. (Juan Arroyo, 2009) 17. En el caso de los odontólogos, con tasas por 10,000 habitantes mucho menores que las de otras profesiones, también tienen una distribución centralista, ubicándose básicamente en los departamentos de la Costa. Del total de odontólogos, el 44.25 % se encuentra en Lima. (Juan Arroyo, 2009) 18. Del total de técnicos y auxiliares el 41.47% se encuentra en Lima. De otro lado, la distribución de profesionales ha venido siendo inversa a los niveles de pobreza. Para las principales categorías profesionales, existe una gran diferencia entre el grupo de recursos humanos ubicado en distritos no pobres y el grupo ubicado en distritos pobres. En el caso de los médicos, la tasa de distribución es de 3.7 a 1 entre los estratos no pobres y los más pobres. Para las enfermeras la tasa es de 1.4 entre los estratos no pobres y los más pobres. Para los odontólogos, cuyo número absoluto es menor, la tasa es de 1.43. (Juan Arroyo, 2009) 19. En respuesta a este panorama, en los últimos dos años ha habido una ampliación importante del número de profesionales en los servicios públicos y se ha iniciado su redistribución con incentivos para sus estancias en las zonas más pobres. Las dos grandes políticas de recursos humanos de estos años vienen siendo la transformación del SERUM en instrumento para expandir la frontera de los servicios y la generación de un régimen especial para cubrir el déficit de especialistas en provincias, ambas, acordadas en la reunión nacional realizada en diciembre del 2007 con los Directores Regionales de Salud, los Gerentes Regionales y funcionarios del ex IDREH (Juan Arroyo, 2009) 20. Así, los médicos del sistema público de salud han pasado de 12 mil a 17 mil en todo el país en los últimos tres años. Esto ha aumentado la disponibilidad en todas las - 188 - Segunda versión del documento
  • 189. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú regiones, pero se desea también que no estén concentrados en las capitales de departamentos. Esto ha implicado transformar el SERUM radicalmente. El primer cambio ha sido la modificación del mecanismo de asignación de las plazas para serumistas, que antes eran por sorteo y ahora son por meritos, conforme a una prueba. El segundo ha sido el establecimiento de bonificaciones para los postulantes que opten por zonas alejadas, bono de 10 puntos que eleva su puntaje en el orden de méritos. El tercero ha sido la utilización rigurosa del mapa de pobreza de FONCODES para la ubicación de los distritos prioritarios, en extrema pobreza. Los serumistas están bajo el régimen privado del DL 276 y se les otorga ahora 10 puntos de bonificación para el examen de residencia por ubicación alejada, además de su sueldo - 3,500 soles o 1,200 dólares -, seguro social, seguro complementario de riesgo, pasajes y medio sueldo para gastos de instalación. (Juan Arroyo, 2009) 21. De otro lado se ha conseguido un aumento importante en el número de plazas del SERUM, que durante años se había mantenido estable en 2,000 plazas y ahora han pasado a 5,700. El primer incremento se hizo con el apoyo del Programa JUNTOS y luego con partidas presupuestales gestionadas ante el MEF. (Juan Arroyo, 2009) 22. Actualmente es obligatorio que todas las plazas de serumistas sean en primer nivel y son los gobiernos regionales quienes asignan las localidades o establecimientos. Esto ha cambiado la situación original de los 811 distritos más pobres del país, en los cuales hace tres años el 53% tenían médicos serumistas y el 47% no. Ahora el 89% de estos distritos ya tienen profesionales de salud utilizando el SERUM. Los porcentajes de presencia de médicos en los distritos de los tres departamentos más pobres del Perú son hoy elevados: 95% en Ayacucho, 97% en Apurímac y 95% en Huancavelica. En otras palabras, el SERUM estaba desarticulado de la política de salud y ahora es el principal instrumento que permite dotar de profesionales a lugares donde no había profesionales. En las actuales adjudicaciones de las plazas del SERUM el 85% de serumistas opta por distritos ubicados en los dos quintiles de mayor pobreza (el 54% en el quintil 1 y el 31% en el quintil 2). Se puede decir que las tres regiones más pobres tienen hoy una disponibilidad en el primer nivel superior al promedio del país. El problema ya no es el número de profesionales y ello se ha comenzado a expresar en resultados, como en el caso de Apurímac, que salió del grupo con mayor mortalidad materna. (Juan Arroyo, 2009) - 189 - Segunda versión del documento
  • 190. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú 23. Hay un déficit tanto de disponibilidad como de distribución. Incluso si se lograra una distribución conforme a la densidad poblacional y la vulnerabilidad de las regiones y distritos, faltaría personal de salud. El estudio de dotación de profesionales de salud que hizo el MINSA el año 2007 mostró que había una brecha que iba entre 8,446 a 15,363 médicos según los estándares que se usaron. (Juan Arroyo, 2009) 24. El segundo gran problema en la dotación y distribución de profesionales es la falta de especialistas. En el sistema público de salud faltan unos 6,000 especialistas. En muchas regiones no hay anestesistas, siquiatras, cardiólogos, gastroenterólogos, etc. La evaluación que tiene el MINSA es que esta brecha de especialistas se está ampliando. No hay especialistas suficientes en el Perú. (Juan Arroyo, 2009) 25. En el fondo, se ha añadido a la vieja brecha de profesionales para la atención primaria, la nueva brecha, para la capa compleja, fuera de la tercera brecha, de capacidades. El Perú no atendió durante años la primera, mientras se iba abriendo la segunda brecha. Este déficit tiene que ver con la desarticulación entre el mundo del trabajo y las universidades, además de las migraciones de médicos fuera del país y hacia Lima. Los médicos que migran no son sólo médicos generales sino especialistas. (Juan Arroyo, 2009) 26. De ahí que se haya estructurado la segunda estrategia, que es el nuevo programa PROSALUD, ya diseñado, … lanzado para dotar de profesionales, ya no serumistas, a las regiones más vulnerables, por concurso. Será igual al SERUM en cuanto a priorización en los distritos con mayores necesidades, pero la dotación será de equipos básicos de salud (médicos, enfermeras, obstetrices y técnicos sanitarios). (Juan Arroyo, 2009) 27. Dado que por ley tienen que ser contratados en el régimen público, se ha negociado con el Ministerio de Economía y Finanzas para que tengan remuneraciones superiores – 4,700 soles como máximo para los médicos; 2,700 soles para enfermeras -, además de dárseles incentivos para la residencia y concursos de nombramientos. El contrato de estos especialistas será por tres años, renovables por otros 3 años. Al final estos profesionales tendrán 20 puntos de bonificación para la residencia médica. De otro lado estos profesionales tendrán un programa de capacitación, primero en los hospitales y luego, ya en sus zonas, como alumnos de un Diplomado en Atención - 190 - Segunda versión del documento
  • 191. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Integral, terminando en tres años como especialistas en medicina familiar o salud familiar. Hay convenios con algunas universidades para ello: San Marcos, Cayetano Heredia y San Luis Gonzaga de Ica. En cuanto a su financiamiento, ya estuvo incluido en el Presupuesto de la República del 2010, que destinó 128 millones de soles en reserva para contingencias, de los cuales 50 millones de soles fueron para nuevos recursos humanos en salud para fortalecer el aseguramiento universal. De esta partida, 40 millones de soles pasaron a este programa, para 1,584 nuevos profesionales en el MINSA, que se añadieron a los 6,000 serumistas. (Juan Arroyo, 2009) 28. En el contexto de un aumento de la demanda por la política de aseguramiento universal. La actual ampliación de la inversión en equipamiento descubre aún más esta brecha: uno de los tomógrafos más modernos del país, ubicado en Ayacucho, por ejemplo, no tiene un especialista que lo haga funcionar. En Ayacucho no hay un solo psiquiatra. En Huancavelica no hay un solo cardiólogo. Asimismo, la información que brinda el (MINSA y ) Seguro Social (ESSALUD) es que en todos sus últimos concursos para el segundo y tercer nivel no llegan a cubrir las plazas ofertadas. En julio del 2009 EsSalud tenía 345 plazas sin cubrir. Igual pasa con los concursos de la Sanidad de la Policía Nacional, que en el 2008 ofertó 100 plazas de especialistas y no cubrió ninguna; en el 2009 volvió a ofertar 150 plazas y sólo cubrió 18. Según el estudio realizado por el MINSA la brecha de especialistas para las seis zonas de aseguramiento universal es de 1774. Sólo en los hospitales regionales de los tres departamentos más pobres del país faltan 194 especialistas. (Juan Arroyo, 2009) 29. En lo que respecta al análisis cualitativo, los resultados confirman la resistencia de los profesionales de la salud a trabajar en el sector rural: alrededor de 90% no está dispuesto a quedarse allí indefinidamente. Sin embargo, la mayoría está dispuesta a permanecer por un tiempo determinado en la zona rural si es que se les ofrece que luego serían reasignados a la ciudad. También se confirma que el perfil de los profesionales que trabajan en el primer y segundo nivel de atención es significativamente diferente del de aquéllos en el tercer nivel. Los primeros tienden a ser más jóvenes, tener menos experiencia y poca o ninguna especialización. Así mismo, típicamente son contratados mientras que en el tercer nivel son nombrados - 191 - Segunda versión del documento
  • 192. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú ORGANIZACIÓN DE LA PRESTACION 1. Las dificultades para la organización del subsistema de servicios de salud ocurren en una realidad nacional que muestra un conglomerado de poblaciones geográficamente desintegradas, incomunicadas vialmente y por el idioma, multiétnicas, pluriculturales y con enormes diferencias socio-económicas. (CAN-OSNS) 2. El sistema de salud está integrado por diversidad de instituciones o elementos. Como todo sistema, se define necesariamente como un conjunto de elementos relacionados entre sí funcionalmente, de modo que cada elemento de él es función del otro para la producción de un resultado. La tarea de iniciar el proceso de organización de un sistema de salud de ámbito nacional con instituciones tradicionalmente separadas entre sí -debido al origen y destino de sus recursos- no sólo es fundamental sino, por ello mismo, compleja. (CAN-OSNS) 3. Ausencia de una política sectorial adecuada de organización de los niveles de atención del subsistema de servicios de salud. No se cuenta con un Subsistema de servicios de salud descentralizado con niveles de atención y complejidad organizados, y establecimientos de salud eficaces, eficientes, equitativos y con excelencia en la prestación. (CAN-OSNS) 4. Subsistema de servicios de salud con infraestructura insuficiente y subutilizada en el nivel primario, desplazamientos de pacientes con problemas de poca o mediana complejidad a las ciudades capitales en búsqueda de diagnósticos y atención, hospitales de alta complejidad sobrecargados con casos sencillos que podrían tratarse eficientemente en establecimientos de menor complejidad, y falta de accesibilidad a servicios especializados de pacientes que los necesitan debido a la ineficacia del sistema de referencia. Todo ello impide garantizar una atención eficaz con capacidad resolutiva adecuada. ((CAN-OSNS) 5. En el Perú la salud ha sido enfocada desde el punto de vista de la recuperación y ha sido tradicionalmente normada para su ejecución desde el nivel central, sustentándose casi exclusivamente en la oferta de servicios. (CAN-OSNS) 6. Las instituciones o elementos desarrollan sus actividades al amparo de regímenes de propiedad, productividad y rentabilidad distintos entre sí. Sólo por simple facilidad metodológica se les clasifica en dos grandes grupos: “de mercado” y “de no mercado”. Entre estas últimas, por ejemplo, se considera a las empresas de mercado - 192 - Segunda versión del documento
  • 193. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú que financian y brindan servicios de salud a sus trabajadores invirtiendo recursos propios en sus propias instalaciones. Lo mismo podría decirse del régimen contributivo de la seguridad social y de las instituciones sin fines de lucro. Es obvio que los elementos del sistema no son homólogos. 7. Categorización inadecuada e inoperativa de establecimientos de salud, que están mal equipados y tienen diversa nomenclatura. (CAN-OSNS) SUBSISTEMA DE SERVICIOS DE SALUD Niveles de San. FFAA Y Atención MINSA ESSALUD PNP PRIVADO Puesto de Salud I Puesto de Posta Sección sanidad Local Salud II Sanitaria Unidad de Tropa Centro de Salud I Centro de salud II Posta Médica Consultorio CS BASE Policlínico Centro Médico Hospital Local Hospital I Clínicas D Hospital Regional Hospital Rural Hospital II Regional de Clínicas C Hospital de Apoyo la Región Militar Hospital General Hospital III Clínicas B Hospital Regional Clínicas A Hospital Hospital Clínicas A1 Nacional Nacional Central Instituto Instituto Instituto Instituto 8. Subsistema de servicios de salud con niveles de atención desarticulados e inoperativos, establecimientos y redes de salud en los que no se aplica la adscripción territorial y poblacional, y subsistemas de: apoyo (capacitación, servicio itinerante y mantenimiento), de referencia y contra-referencia, de comunicaciones, de información y de transporte que no están funcionando. (CAN-OSNS) 9. Subsistema de servicios de salud con niveles de complejidad técnicamente inadecuados, con establecimientos de salud mal definidos y ubicados. En esta - 193 - Segunda versión del documento
  • 194. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú clasificación hay muy diversa nomenclatura, con diferentes niveles de complejidad (del I al III inclusive). (CAN-OSNS) MINSA ESSALUD FFAA PRIVADO Hospital Local Hospital Rural Hospital I Hospital Clínica D Hospital de Apoyo Hospital II Regional Clínica C Hospital Materno Hospital III de la Región Clínica B Infantil Militar Clínica A Hospital General Hospital Provincial Hospital Departmental Hospital Regional 10. Redes de salud no reconocidas ni funcionando. 11. Planificación de las acciones de salud con base en la oferta (disponibilidad) sin considerar la demanda y sus características. 12. Para la planificación de las acciones del subsistema de servicios de salud deben estudiarse las necesidades y demanda de servicios de salud que tiene la población y la oferta que, consecuentemente, debe satisfacerla. 13. Si bien la cobertura total de las necesidades de atención de salud es el objetivo estratégico fundamental, la satisfacción de la demanda es preocupación permanente y primordial en el nivel operativo y gerencial. Esta demanda de atención de salud, en un área cualquiera, presenta dos aspectos: • Un aspecto cuantitativo (demanda cuantitativa): el volumen de la demanda varía en el tiempo y en el espacio. • Un aspecto cualitativo (demanda cualitativa): la estructura de la demanda varía en función de la etiología de la demanda (diagnósticos y perfiles epidemiológicos), y en función de la complejidad y severidad de esas necesidades (mínima / alta). La segunda preocupación del responsable de los servicios de salud será estudiar la distribución de la demanda según etiología y complejidad. 14. Desde este punto de vista, la oferta de servicios de salud en un nivel de atención cualquiera debe satisfacer la demanda cuantitativa y cualitativa de su población. Es decir que, primero deben atenderse todas las solicitudes de atención (cuantitativo), y luego deben satisfacerse las necesidades que las motivaron (cualitativo), si es posible - 194 - Segunda versión del documento
  • 195. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú en ese mismo nivel. Toda solicitud de atención que no es atendida o es diferida, constituye la demanda no satisfecha. Niveles Operacionales y de Atención 15. Actualmente el mecanismo de dirección y enlace administrativo del sistema se integra por los niveles jerárquicos siguientes: - Nivel central, esencialmente normativo y de dirección, y de planeación, organización y control. - Nivel intermedio, de adaptación de normas y manejo de programas y servicios en el ámbito de red. - Nivel operativo, de adaptación de normas, planificación de base y ejecución por medio de los establecimientos de salud. 16. La atención se define como el conjunto de recursos humanos, físicos y tecnológicos organizados en funciones de producción (funciones de atención, oferta), que se caracterizan específicamente por la capacidad que tienen para resolver (capacidad resolutiva) los problemas de salud de la comunidad (demanda) hasta un cierto nivel de volumen y de complejidad. Implica por tanto, el reconocimiento de dos elementos: la necesidad de atención y la respuesta de la oferta expresada en el grado de resolución de dichas necesidades. 17. Se reconocen tres niveles de atención de salud de acuerdo al comportamiento de la demanda: - En el primer nivel se atiende cuando menos 70 a 80% de los problemas de salud que presenta la población y que las causas y la severidad de los mismos requieren una atención de baja complejidad y menor especialización y tecnificación de sus recursos; por lo tanto, de gran capacidad resolutiva cuantitativa y menor capacidad resolutiva cualitativa. - En el segundo nivel se atiende entre el 12 al 22 % de la demanda portadora de patologías, de complejidad intermedia por parte de la oferta de servicios de salud, es decir, tanto la capacidad resolutiva cuantitativa como cualitativa tendrán un volumen de producción y complejidad intermedia. Además, en este - 195 - Segunda versión del documento
  • 196. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú nivel se deben cubrir las referencias provenientes del primer nivel en términos cuantitativos como cualitativos. - El tercer nivel está dado por la demanda del 5 al 10% de la población que presenta diagnósticos y nivel de severidad de los mismos que requieren atenciones de alta complejidad, precisando por lo tanto una oferta de menor tamaño pero de alta especialización y tecnificación que configura una capacidad resolutiva cuantitativa pequeña pero con gran capacidad resolutiva cualitativa. Asimismo, en este nivel se deben resolver las referencias de pacientes tanto del primer como del segundo nivel de atención. - En el primer nivel debiera atenderse cuando menos 70 a 80% de los problemas de salud que presenta la población y que las causas y la severidad de los mismos requieren una atención de baja complejidad y menor especialización y tecnificación de sus recursos; por lo tanto, de gran capacidad resolutiva cuantitativa y menor capacidad resolutiva cualitativa. - En el segundo nivel debiera atenderse entre el 12 al 22 % de la demanda portadora de patologías, de complejidad intermedia por parte de la oferta de servicios de salud, es decir, tanto la capacidad resolutiva cuantitativa como cualitativa tendrán un volumen de producción y complejidad intermedia. Además, en este nivel se deben cubrir las referencias provenientes del primer nivel en términos cuantitativos como cualitativos. - El tercer nivel está dado por la demanda del 5 al 10% de la población que presenta diagnósticos y nivel de severidad de los mismos que requieren atenciones de alta complejidad, precisando por lo tanto una oferta de menor tamaño pero de alta especialización y tecnificación que configura una capacidad resolutiva cuantitativa pequeña pero con gran capacidad resolutiva cualitativa. Asimismo, en este nivel se deben resolver las referencias de pacientes tanto del primer como del segundo nivel de atención. 18. La inversión en salud fue decreciendo relativamente como componente del gasto en salud desde 1995 hasta el 2006. De ahí en adelante se ha venido recuperando52. Sin 52 Sin embargo, nunca como en los últimos años (2006-2011) el Estado ha invertido tantos recursos en ampliar y mejorar la infraestructura, equipamiento y mantenimiento de establecimientos de Salud. Igual es el caso de EsSalud. En el 2009 se destinaron 1,300 millones, el 2010 unos 2,000 millones y el 2011 se estima una inversión aproximada de 2,200 millones Todo lo cual se traduce - 196 - Segunda versión del documento
  • 197. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú embargo, hasta el presente, las políticas de salud han privilegiado las inversiones en grandes hospitales con tecnología dirigida a enfrentar las condiciones de enfermedad, con demasiado énfasis en la asignación de recursos para la reparación de la salud, dejándose para un segundo plano la promoción y protección. 19. No obstante, la ausencia de coordinación en el sistema de salud y el modelo de atención vigente, han determinado una falta de direccionamiento hacia los primeros niveles, generando en relación con la inversión lo siguiente: Centralismo y concentración de recursos en ciudades importantes, induciendo a inequidades con las poblaciones de zonas rurales y urbanas marginales. Inversión no ligada a objetivos de salud nacionales, como estrategia para reducir costos y generar ahorros en el sistema. Desarticulación de la inversión, que profundiza las inequidades existentes y duplica las inversiones de los diversos prestadores en un mismo escenario, en perjuicio de la economía del sistema. 20. El plan de inversión en salud de mediano y largo plazo se sigue elaborando sin coordinación y sin considerar cambios estructurales, significa seguir haciendo más de lo mismo. 21. El plan de inversión en salud debe tener como base el cuidado integral de la salud incluyendo el paquete de atención que se debe proyectar, la infraestructura y el equipamiento en cada nivel de atención y complejidad, y los requerimientos de recursos humanos y de sus competencias. Esto deberá ser contrastado con la oferta sectorial existente para identificar las brechas y requerimientos de inversión futura. MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS 1. La organización y el desarrollo del subsistema farmacéutico de suministro de medicamentos, no está sustentado en las necesidades de medicamentos de la población. Los objetivos sociales como la equidad requieren de la intervención del en 20 nuevos hospitales a la fecha y 400 nuevos centros de salud y de cumplirse los plazos de entrega antes del 28 de julio se habrán entregado 45 nuevos hospitales, 63 pequeños centros de atención primaria y decenas de postas y centros de salud mejor abastecidos. (II Informe al Congreso de la República del Proceso de Implementación del Aseguramiento Universal en Salud, MINSA, Mayo 2011 ) - 197 - Segunda versión del documento
  • 198. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Estado. La complementariedad entre el sector público y privado en el subsistema farmacéutico, debe apuntar a: • Garantizar el acceso equitativo a los medicamentos priorizando los medicamentos esenciales. • Promover el consumo racional de medicamentos como mandato para todo el sector, dando prioridad a los genéricos. • Fomentar la eficiencia de los recursos humanos y económicos para medicamentos. • Asegurar el cumplimiento de las normas de calidad en todo el proceso de suministro de medicamentos (Gráfica 1). 2. En el contexto de salud se identifican a: MINSA y gobiernos regionales, financian con el presupuesto nacional a través de programas y estrategias como el Seguro Integral de Salud. • Seguro Social de Salud, financia con su fondo a través de ESSALUD y EPS el gasto de los asegurados y derechohabientes del régimen contributivo. Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional, financian con el presupuesto nacional. Seguros privados, financian con los fondos constituidos con el aporte de sus afiliados. Gasto familiar, que corresponde al “gasto de bolsillo” de la población en general, permaneciendo excluidos los que carecen de recursos económicos. Espacio Prestador de Servicios 3. El suministro de medicamentos constituye un soporte estratégico para el modelo de prestación de servicios y por tanto de la atención integral de salud. Acorde a la - 198 - Segunda versión del documento
  • 199. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú organización del sistema de salud, la prestación de los servicios se brinda a través de establecimientos públicos y privados53. 4. En el sistema de salud, el subsistema farmacéutico tiene presencia funcional en todos los espacios de competencia. Actúa como un ente dinamizador de las actividades del suministro de medicamentos y catalizador de cambios para lograr la mejora en el uso. Se sustenta en el subsistema de información, empleando data relevante clínica y de gestión para la toma de decisiones Componentes del subsistema farmacéutico 5. Son los procesos interdependientes de acreditación, calidad, suministro, financiamiento e información, que deben actuar articuladamente. 6. Sistema con rectoría fragmentada: MINSA, Trabajo (EsSalud), Interior y Defensa (Sanidades), Gobiernos Regionales y Locales. 7. Organización institucional del MINSA no es acorde con la de ente rector sino más bien de gestión se confunden funciones como prestador (comprador y logístico de medicamentos) y rector. 8. Inadecuada cascada de la rectoría. Falta diferenciarse y delimitarse adecuadamente los niveles de rectoría Regional y Local 9. Débil posicionamiento y reconocimiento técnico de la autoridad sanitaria en especial para las decisiones vinculadas al financiamiento de la atención de salud Labor operativa absorbe gran parte de su actividad Sistema de Información, no implementación de sus propias políticas. La información fluye solo cuando está vinculado a un interés (SIS – financiamiento) Disposiciones que no se cumplen por el mismo subsector MINSA Débil capacidad para hacer cumplir disposiciones (Limitada capacidad de Supervisión y sanción) Carencia de lineamientos políticos Requiere una adecuada articulación con la parte de recursos. 53 Las compras corporativas que vienen funcionando desde el 2006 han significado un ahorro para los agentes estatales y EsSalud de cerca de 300 millones de soles. (II Informe al congreso de la República sobre el Proceso de Implementación del Aseguramiento Universal en Salud, Mayo 2011) - 199 - Segunda versión del documento
  • 200. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú SISTEMA DE INFORMACIÓN COORDINADA EN SALUD 1. El Ministerio de Salud para cumplir con sus funciones de conducción, supervisión, regulación y control del sistema de salud, necesita capacidades de recursos humanos y de tecnología que le permita, oportuna y eficientemente, producir conocimiento especializado, como insumo esencial para la implementación de los mecanismos de supervisión y regulación, así como para las actividades de monitoreo de la dinámica y desarrollo del sistema. En ese sentido, un aspecto crítico a resolver está relacionado con el desarrollo de estrategias de recolección, análisis y distribución de la información. 2. No obstante que la generación y uso de la información es una tarea fundamental de la rectoría, hay ausencia de una política adecuada en este campo. 3. Podemos mencionar las siguientes características en el entorno actual de las instituciones de salud: Desconocimiento de los principales procesos involucrados en la prestación de servicios de salud tanto recuperativa como preventiva. Variabilidad de formatos de historias clínicas. Variabilidad en la identificación de usuarios. Pluralidad en la clasificación de establecimientos y servicios, dificultando la referencia y contra-referencia. Inexistencia de un código único de procedimientos asistenciales de salud y por ende de un sistema tarifario sectorial. La estandarización de daños no está implantada de manera uniforme en el sector, por consiguiente no hay forma de calcular ni gerenciar riesgos. Inexistencia de códigos únicos de medicamentos, materiales médicos e insumos. 4. Esto conduce a: Registro heterogéneo de la información, lo que hace difícil su intercambio. - 200 - Segunda versión del documento
  • 201. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Dificultad en el planeamiento de inversión en infraestructura y equipamiento. Ausencia de estadísticas de prestación. Falta de datos para mejorar los mecanismos de pago. Dificultad en el trabajo de auditoría y control de calidad. Ausencia de convenios de intercambio y promoción. No estandarización en la calidad de los servicios. Proliferación de aplicativos o “sistemas” automatizados, con códigos propietario. 5. Las instituciones del SNDS reconocen que el subsistema de información pasa por un proceso de codificación de las variables claves, tanto administrativas como clínicas, que se generan en la interrelación entre financiador, prestador y usuario. Desde 1991 en el Ministerio de Salud, a través de la Dirección General de Estadística e Informática, se han realizado esfuerzos en esta estandarización, manejando el Código Internacional de Enfermedades versión IX, mediante un aplicativo automatizado denominado HIS-MIS, a los cuales se sumó ESSALUD con su sistema de módulos denominado Sistema Automatizado de Gestión Hospitalaria, que se ubicaron en sus establecimientos, mejorando en parte los principales procesos de prestación recuperativa. 6. En 1999 la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud - SEPS, realizó la estandarización de datos en salud que serviría como base para el intercambio de información de las Entidades Prestadoras de Salud - EPS, basándose en el Código de Procedimientos Médicos - CPT. Con el Proyecto 2000, el Ministerio de Salud elaboró en el 2000 el Catálogo Tarifario de Servicios de Salud que toma como base el CPT 1999. ESSALUD formula el Tercer Manual de Clasificación de los Procedimientos Quirúrgicos y Anestesiólogos por Grado de Complejidad. En ese mismo año, el Colegio Médico del Perú elabora un tarifario para uso en la determinación de honorarios profesionales, encontrándose actualmente listo para su aplicación. - 201 - Segunda versión del documento
  • 202. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú INSUFICIENTE TECNOLOGÍA DE INFORMACIÓN 1. La tecnología de la información cumple un rol importante en la mejora de la calidad de los servicios para el cuidado de la salud a través del mejoramiento progresivo de los procesos (reorganización, reingeniería) y la emisión de información (medición de resultados, mejores prácticas, contención del costo). Hoy en día la información se encuentra dispersa y para emplear en forma adecuada estos datos es necesario coordinar, para luego intentar integrar los sistemas de información. 2. Se observa actualmente que cada una de las organizaciones que conforman el sector salud ha adoptado una diversidad de códigos para los mismos procesos clínicos. Esta utilización sólo tiene alcance al interior de los establecimientos y los ejecutores no han tenido como referencia el trabajo realizado en otras instituciones. Al no estar estandarizada la información, se imposibilita la interrelación adecuada entre las instituciones de salud. FINANCIAMIENTO 1. En el Perú el gasto en salud, como porcentaje del PBI, se encuentra alrededor de 4.5% (OPS/MINSA54), por debajo del promedio de América Latina, que se sitúa en 7.2%. Esto demuestra que -en lo que respecta a los indicadores del financiamiento de la salud- el Perú está rezagado en comparación con los países de similar desarrollo y con los países desarrollados 2. El financiamiento en salud carece de las políticas adecuadas que el AUS requiere. 3. La proyección del financiamiento de la salud es un problema complejo considerando las múltiples variables y restricciones que enfrenta. Adicionalmente, el cambiante escenario político nacional e internacional genera otra variabilidad en las proyecciones. Por tanto, es necesario investigar cómo se podría incrementar el financiamiento de la salud en el futuro, con base en una reforma tributaria. 4. La respuesta a esta pregunta pasa por el análisis profundo de los diferentes componentes del financiamiento de la salud y, principalmente, de la evaluación de 54 OPS-MINSA(2001) Cuentas Nacionales en Salud. Perú: 1995-1998. Lima, abril 2001. - 202 - Segunda versión del documento
  • 203. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú políticas que puedan incrementar los indicadores de financiamiento público en salud en el Perú. 5. Este análisis no puede hacerse sin un claro entendimiento de la situación real del sector: la dualidad de la organización entre el MINSA y ESSALUD, la escasa cobertura de la seguridad social, la participación limitada de las EPS, los elevados “gastos de bolsillo” efectuados por las personas, etc. Asimismo, no se puede dejar de considerar el peso del sector salud dentro del sector público y la importancia que tiene con respecto a los demás sectores sociales y económicos. 6. Una reforma del sector salud orientada a mejorar el estado de salud de toda la población, demanda cambios sustanciales en la estructura del presupuesto público y en la seguridad social para conseguir el incremento de los recursos que la financie. 7. Antes de la Ley Marco el tema de acceso a servicios, se planteaba como una marcha gradual hacia el aseguramiento universal mediante la extensión de cobertura de salud en la seguridad social y el impulso al Seguro Integral de Salud. Resulta ahora luego de la promulgación de la Ley del AUS es indispensable proponer el financiamiento que lo sustente. PROGRAMACIÓN PRESUPUESTAL DESARTICULADA 1. Las experiencias de reformas de salud muestran que estos procesos han adolecido de una orientación definida hacia el logro de un mejor estado de salud de la población. Por ello, el SNDS que se propone en el Perú requiere establecer un proceso de planificación orientado a articular el logro de resultados, con la programación de metas de producción de servicios de salud y sus costos. 2. Si bien ha habido un incremento de presupuesto en inversión, este es aún insuficiente. 3. Presupuesto fraccionado 4. Requiere definirse a nivel nacional, regional y local, en función a lo que se va a brindar en salud pública e individual y el modelo de atención a aplicar: Fuentes Fondos Mecanismos - 203 - Segunda versión del documento
  • 204. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Flujos 5. Se requieren reglas de juego claras respecto a mecanismos de pago, tiempos para el pago y tarifario y políticas claras de Recursos Humanos y Prestadores. 6. Presupuesto no vinculado con resultados e información. 7. Limitación en manejo presupuestal. Procesos muy engorrosos del MEF. 8. Insuficiente definición del financiamiento de las atenciones de alto costo en relación al PEAS y al FISSAL. 9. En descentralización se está perdiendo en algunos casos economía de escala. Debiera revisarse en términos de políticas de salud pública. 10. Capacidad de gestión insuficiente en varias regiones. 11. Doble vía de financiamiento del subsector público por el MEF (una parte lo asigna directamente y otra vía SIS luego de prestación). 12. Insuficiente asignación de recursos para primer nivel de atención y actividades de promoción de estilos de vida saludables y prevención. 13. Subsidios cruzados. 14. Ausencia de sistemas de compras. 15. Subsidio de oferta y demanda conlleva a competencia desleal. En proceso: Ley de Financiamiento del AUS Programa multianual de inversiones COBERTURA (AFILIACIÓN) 1. Limitado acceso efectivo al aseguramiento en salud y a la prestación de servicios de salud - 204 - Segunda versión del documento
  • 205. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú 2. Desinformación sobre los alcances del AUS y falta de empoderamiento de salud de la población (Falta de cultura de aseguramiento) 3. Deficiente integración de los sistemas de información en aseguramiento 4. Falta de cobertura en salud 5. Falta de identificación del beneficiario DNI de gran parte de peruanos 6. Descredito: por mala calidad del servicio ofrecido por los establecimientos de salud 7. Problemas de brechas a nivel de infraestructura, Recursos humanos, EE.SS. Calidad 8. Falta del marco regulatorio que permita articular a los actores involucrados 9. En la rectoría articular los Problemas normativos rectoría transectorial : Educación, actividades económicas, medio ambiente, etc- 10. Problema de Multiculturalidad (Escasa cobertura informativa en el lenguaje de la población sobre los servicios de salud, barrera culturales). AMPLIACIÓN DE BENEFICIOS PLAN DE SALUD 1. Los planes que se ofrecen a la población pueden generar judicializados por la inestabilidad económica del usuario, con regresividad de la cobertura. 2. Inadecuadas tarifa por persona (falta actualizar) 3. Inoportuna prestación efectiva del servicio de salud contenido en los planes de salud, brechas que limitan acceso. 4. Deficiente Servicios de Salud por las limitadas condiciones que cubre el PEAS 5. Falta de socialización de las normas por parte del prestador y en la población. 6. Falta de calidad y oportunidad de los planes de salud 7. Limitado acceso de la población a los servicios de salud. 8. La cobertura del PEAS (insuficiente) no cubre el LPIS, MAIS. - 205 - Segunda versión del documento
  • 206. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú 9. Insuficiente presupuesto para enfermedades de alto costo. CIUDADANÍA Y DERECHOS 1. La creencia que el sector público tiene facultades extraordinarias para normar y regular sin la participación y consulta de quienes de alguna forma serán afectados por las medidas o decisiones que se tomen 2. Establecer; por parte de los Consejos Nacional, Regional y Provincial; la Conferencia Nacional, Regional y Provincial y otros espacios locales para el análisis y desarrollo de propuestas en el sector salud. 3. Promover el ejercicio activo de la ciudadanía para reconocer, vigilar y defender las adecuadas acciones de regulación y fiscalización 4. Facilitar la identificación de usuarios considerados en condición de pobreza y en condiciones de no pobreza a través del carné de aseguramiento integrado con el DNI 5. Promover la libre elección del usuario respecto a la aseguradora de salud donde es posible mediante la formulación de la normatividad necesaria. - 206 - Segunda versión del documento
  • 207. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Anexo 5: Problemas del sector salud (material utilizado como insumo en los talleres de trabajo) - 207 - Segunda versión del documento
  • 208. TALLER DE PLANEAMIENTO ESTRATÉGICO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD: PROBLEMAS DEL SECTOR SALUD PROBLEMAS DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO PROBLEMAS SANITARIOS DETERMINANTES DE LA SALUD55 DEL SISTEMACambios importantes en la dinámica poblacional, Débil Rectoría y falta de apoyo político y gubernamental: Saneamiento Básico: deficiente saneamiento básico, inadecuadadeterminando que la proporción de adultos mayores falta desarrollar y fortalecer el rol rector (planifica-ción, eliminación de excretas y disposición de la basura.sea cada vez mayor. En los últimos 50 años casi se articulación, supervisión, regulación y determina-ción del Es función de las municipalidades proporcionar al ciudadano elduplicó el índice de envejecimiento y se doblará en los financiamiento) en el contexto de la modernización, ambiente adecuado para la satisfacción de sus necesidades vitales depróximos 20 años descentralización y el AUS. vivienda, salubridad, abastecimiento alimentario, residuos sólidos, la sostenibilidad de los recursos naturales, turismo, provisión de agua y desagüe, manejo de áreas verdes, acciones de prevención de desastres. La descentralización de la autoridad sanitaria que impulse el desarrollo de Regiones y localidades, por ejemplo los temas de contaminación de aire, agua y ruido que están siendo manejados en programas quinquenales por las Gestas Zonales. El fortalecimiento de los sistemas de vigilancia y control, está involucrado en todos los temas y orientado a la ampliación de cobertura, priorización de zonas e identificación de riesgos ambientales y ocupacionales, así como, la de identificación de fuentes contaminantes para su minimización y manejo adecuadoLa edad promedio de fallecimiento de un peruano es El sistema de salud esta fraccionado en varios subsistemas. Los Exclusión Social: Proceso mediante el cual los individuos o losde 52 años, mientras que la mitad de las muertes que servicios son ofertados por establecimientos públicos grupos son total o parcialmente excluidos de una participación plenaocurren en el país se presenta antes de los 63 años. De la seguridad social, las Sanidades de las Fuerzas en la sociedad en la que viven (Fundación Europea, 1995)En las regiones de Pasco, Huánu-co, Ucayali y Madre Armadas y Policía Nacional y de propiedad privada - Los obstáculos que encuentran determinadas personas parade Dios, el promedio está por debajo de los 45 años y (Entidades Prestadoras de Salud) administradoras de participar plenamente en la vida social, viéndose privadas de una ola mitad de sus muertes ocurre antes de los 50 años fondos, clínicas, consultorios, etc.). varias opciones consideradas fundamentales para el desarrollo humano Privación Económica: a. Ingresos insuficientes. b. Inseguridad en el empleo. c. Desempleo. d. Falta de acceso a los recursos. Privación Social: a. Ruptura de los lazos sociales y familiares, fuente de capital social y de mecanismos de solidaridad orgánica y comunitaria. b. Marginación social. c. Alteración de los comportamientos sociales. d. Falta de participación en las actividades55 La salud de la población transciende los límites del sector salud, Los problemas ligados a agua y saneamiento básico, seguridad alimentaria, educación, seguridad ciudadana, seguridad en el ambiente detrabajo, estilos de vida y pobreza hacen de vital importancia la participación de otros sectores en la planificación de objetivos y estrategias de mejora de estos aspectos
  • 209. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú PROBLEMAS DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO PROBLEMAS SANITARIOS DETERMINANTES DE LA SALUD55 DEL SISTEMA sociales y políticas. e. Deterioro de salud. Privación Política: a. Carencia de poder. b. Falta de participación en las decisiones que afectan a su vida cotidiana. c. Ausencia de participación política y escasa representatividad. d. Ruptura de la comunicación, b Debilidad de la significación y erosión de las dimensiones vitales. Teorías de las Capacidades A. Sen (1998) La pobreza es: no poder tener acceso a los recursos necesarios para ser capaz de realizar unas actividades mínimas relacionadas con la supervivencia, salud, reproducción, relaciones sociales, conocimientos y participación social. Grupos de riesgo: personas con discapacidad psíquica y el entorno familiar, personas "sin techo"; inmigrantes; la tercera edad; los desempleados de larga duración, Sin recursos económicos, sin hogar, sin apoyos sociales, con problemas de alcoholismo u otras adicciones, elevado índice de patologías mentales, problemas de acceso a los recursos sanitarios y sociales, aislamiento, marginación, invisibilidad. Las infecciones respiratorias agudas56, las Deficiente Financiamiento En Salud: bajo gasto en salud, Medio Ambiente: contaminación medio ambiental. El problema enfermedades del siste-ma urinario y las distribución inequitativa del financiamiento y gasto ineficiente en ambiental es un problema que afecta al bien común y la calidad de la enfermedades del aparato circulatorio57 son las salud El financiamiento del sector salud respecto al PBI, es vida. El bien común es una responsabilidad del Estado como principales causas de muerte con tasas de 83.5, 28.0 y significativamente menor que el de otros países de la región 4.9% del representante del bienestar de todos los ciudadanos. Una alta 25.9 por 100 mil habitantes respectivamente. PBI vs. 7.0% promedio de Latino América; y el gasto de sub-sector responsabilidad incumbe a los gobiernos municipales, público = 1.9% del PBI vs.3.4%, mientras que el porcentaje de responsables directos de la disposición de la basura y las aguas participación del presupuesto publico en el PBI es del 1.3%, el del servidas; del control del parque automotor; de las áreas verdes; del 56Hasta la semana epidemiológica (SE) 52 del año 2009 (al 02/01/2010) los servicios de salud del país han notificado 3’556 230 atenciones por Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) que no son neumonías en menores de 5 años 57 Se estima que aproximadamente un 25 por ciento de las personas adultas en el Perú sufren de hipertensión arterial, enfermedad que se presenta frecuentemente a partir de los 40 años de edad, debido a factores de riesgo como el tabaco, la falta de deporte y los malos hábitos alimenticios. La dolencia se caracteriza por ser silenciosa. Las costumbres de trabajo, alimentación, educación y cultura son diferentes, lo que influye en los factores de riesgo cardiovascular y probablemente en el desarrollo de la aterosclerosis. Al componente socio cultural y al incremento de la población habría que agregar los cambios biológicos por la altura y la predisposición genética. - 209 - Segunda versión del documento
  • 210. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú PROBLEMAS DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO PROBLEMAS SANITARIOS DETERMINANTES DE LA SALUD55 DEL SISTEMA MINSA con relación al presupuesto general de la Republica es del control de los ruidos molestos; del ornato, y de las emisiones 4.4% contaminantes en su jurisdicción. No arrojar la basura y los desechos en las calles ni en cualquier lugar. Evitar los ruidos molestos, tanto a nivel de barrio (escapes abiertos, bocinas, música fuerte) como a nivel doméstico. Erradicar hábitos sumamente contaminantes, como el escupir y hacer deposiciones en la calle o en los parques y jardines, etc. Sembrar árboles y colaborar en el mantenimiento de las áreas verdes. No utilizar productos que contienen contaminantes, como CFC (desodorantes en aerosol), gasolina con plomo, etc. Si utilizan vehículos automotores, regular periódicamente la combustión del motor para evitar la producción de gases tóxicos. Las muertes por cirrosis, los eventos de intención no Excesivo Gasto de los Hogares en la Atención de Salud Ocupacional y Seguridad en el Trabajo: desconocimiento en determinada (principalmente accidentes de tránsito), el Salud. Representa el 32.2% del gasto total ( NS/. comportamientos saludables y seguridad ocupacional. VIH-SIDA y la tuberculosis son mayores en los 3,926,790 millones de 12,195’ millones). El gasto de Responsabilidad social de empresas con sus trabajadores hombres con respecto a las mujeres. bolsillo se distribuye según las cuentas nacionales 2005 en 40.1% farmacias/boticas; 43.3% prestadores privados; 11.6% prestadores públicos; adquisiciones de seguros privados 2.4%; 0.3% prestadores privados EPS; 2.3% aportes a EsSalud. En el ámbito rural, las muertes producidas por los Insuficiente Aseguramiento En Salud población Seguridad Alimentaria y Nutrición: deficiencia e inseguridad eventos de intención no determinada, los trastornos desprotegida que no accede a servicios de salud por falta alimentaria. Se entiende como una situación en la que existen respiratorios del periodo perinatal y la patología de recursos económicos. Sólo el 72% de la población alimentos suficientes y accesibles o disponibles para cada persona. Se quirúrgica de emergencia como las apendicitis, cuenta con un seguro y el 28% no cuenta con protección busca fomentar "estrategias para una seguridad alimentaría presentan tasas de mortalidad superiores al promedio financiera sostenible, que aúnen la producción local, una política nacional que nacional favorezca la agricultura y un intercambio regional". El concepto de la seguridad alimentaría proviene del derecho a la alimentación, que es uno de los derechos fundamentales económicos, sociales y culturales. Las enfermedades de las vías respiratorias superiores La cobertura: el Seguro Integral de Salud a aumentado. En el tercer Seguridad Ciudadana: lesiones inducidas por terceros y accidentes ocupan el primer lugar como causa de consulta trimestre de 2010 se tenía una afiliación de 12’554,388 millones de de tránsito. Mientras la delincuencia, la violencia y otros factores externa en los servicios públicos de salud y de personas. El incremento en las afiliaciones ha sido porcentualmente alcanzan niveles nunca vistos, el asunto de la seguridad -o la EsSalud. Este comportamiento se observa en todos los mayor en zonas rurales y en el quintil mas pobre. Es Salud tiene una inseguridad- del ciudadano se han convertido en un tema constante en estratos de pobreza y en los ámbitos urbano y rural. población asegurada de 8’529,712; las Sanidades 1’126,033 y las el quehacer cotidiano de los pobladores. La extensión de la violencia - 210 - Segunda versión del documento
  • 211. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú PROBLEMAS DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO PROBLEMAS SANITARIOS DETERMINANTES DE LA SALUD55 DEL SISTEMA privadas 1’161,564 se ha desbordado en un clima generalizado de criminalidad. En si las cifras sobre delincuencia, criminalidad, victimización y otros, muestran lo que simplemente es la magnitud absoluta de diversos tipos de violencia, ya sea doméstica, comunitaria, social, política, o económica. No es posible comparar Lima con Puno, Piura con Arequipa, Amazonas con el Callao, ya que el desplazamiento de la delincuencia (es decir, contrabando, narcotráfico, violencia familiar y otros) ha abrumado a las instituciones y otros relacionados con el mantenimiento de la seguridad del ciudadano. En los servicios públicos de salud aparecen las Pobre Calidad de los Servicios: Débil garantía de la • Educación: bajos niveles educativos y elevadas brechas educativas afecciones dentales, enfermedades infecciosas calidad y seguridad del paciente, falta de acreditación de en mujeres en especial las pobres y rurales. Falta de programas de intestinales y parasitarias y las enfermedades de la servicios, falta de auditoria de la calidad y falta de manejo educación y cultura para una vida sana. A la mujer se le considera piel. Mientras que en EsSalud lo son las dorsopatias, estandarizado. especialmente dotada para el cuidado y apoyo de los hijos, enfermos y las enfermedades de la piel, la hipertensión arterial y adultos mayores. La educación en especial el de la mujer tiene una las gastritis. importancia en la salud del hogar, tanto preventiva como asistencial. Las enfermedades no transmisibles (60.1%) son la Inadecuado Desarrollo de Recursos Humanos: En lo preventivo crea condiciones de salud e higiene personal y de la principal causa de pérdida de AVISA seguida de las Localización inequitativa de vivienda, alimentación, seguridad física y emocional y de los hábitos y enfermedades transmisibles, maternas, perinatales y recursos humanos calificados en salud, falta de regulación costumbres, que, sin duda van a incidir en los niveles de salud de la nutricionales (27.6%) y en tercer lugar están los de la formación profesional, falta familia. En lo asistencial: en situaciones de pérdida de la salud tanto accidentes y lesiones (12.2%). La mayor carga de de conciliación entre necesidades y demandas. en los procesos cortos como de larga duración y dependencia enfermedad se presenta en el grupo de los menores permanente. Otro claro ejemplo es el rol que cumplen en relacionarse de 5 años y en los mayores de 60 años. con el sistema institucional de salud. Dentro de las categorías, la principal causa de AVISA Concentración de los Recursos Humanos: Los médicos, corresponde a las enfermedades neuropsiquiatricas (36 enfermeras, obstetrices y odontólogos se concentran en los x 1000), seguido de las no intencionales, lesiones (22.8 departamentos y zonas de mayor desarrollo. El sub sistema público x 1000), infecciosas y parasitarias (21.3x 1000), tumores administra el 84.7% del total de establecimientos del sector. Las malignos (16.1 x 1000), enfermedades respiratorias (15 regiones que cuentan con mayor disponibilidad de establecimientos x1000), condiciones perinatales (12.6x 1000) de salud son Madre de Dios, Pasco y Amazonas - 211 - Segunda versión del documento
  • 212. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú PROBLEMAS DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO PROBLEMAS SANITARIOS DETERMINANTES DE LA SALUD55 DEL SISTEMA En las sub-categorías las infecciosas como otras La atención no llega a las poblaciones excluidas y septicemias, VIH58, Hepatitis B, helmintiasis, dispersas o es insuficiente. bartonellosis, leishmaniasis, malaria, dengue y otras son las que predominan. Se han reportado 25,636 casos de SIDA y notificado Deficiente Acceso y Disponibilidad de Medicamen-tos 39,890 infecciones por VIH desde que se inició esta en los sectores más pobres, deficiente calidad de epidemia. La vía de transmisión más frecuente es la medicamentos y alto gasto de bolsillo. sexual (96%); el 71.5% de los casos proceden de Lima y Callao, siendo los mas afectadas las regiones de la Costa y Selva. Alta Razón de Mortalidad Materna59 especialmente Inadecuada Oferta de Servicios: infraestructura y en zonas de mayor pobreza y exclusión, debido al equipamiento insuficientes, servicios fragmentados, elevado porcentaje de embarazo en adolescentes, deficiente organización de las redes. complicaciones del embarazo parto y puerperio e inaccesibilidad a métodos de planificación familiar. Alta Mortalidad Infantil 60causada principalmente por Descentralización del sector salud, insuficientes capacida-des problemas perinatales, enfermedad diarreica aguda e regionales y locales para el ejercicio de las funciones transferidas 58Hasta el 31 de diciembre de 2009, se han reportado 25 mil 636 casos de SIDA y 39 mil 890 casos notificados de VIH58 pero se estima que más de 100 mil personas estarían infectadas con el virus de inmunodeficiencia humana hasta el año 2040l. El impacto individua, social y económico de la infección VIH/SIDA la convierte en la peor epidemia de la era moderna, pues en un futuro próximo no existirán presupuestos públicos capaces de proveer insumos, equipos y personal necesarios para atender a las personas enfermas con las complicaciones propias del estadio SIDA 59 Tratar sobre la mortalidad materna obliga a revisar la situación de temas tales como la atención prenatal, la asistencia durante el parto y el cuidado postparto. El objetivo básico es identificar los grupos más vulnerables y las acciones de salud más débiles, para así contribuir en la planificación de los programas de salud materna, pues constituyen factores estrechamente ligados a la salud materno-infantil. Respecto al indicador de partos institucionales estos han seguido en aumento lográndose el 62.1% de atención de parto institucional en zona rural, frente al registrado en la ENDES 2000 de 24%. Se ha superado la meta programada para el año 2009 que era de 60%. Esto puede deberse a la mayor cobertura del SIS, la estrategia de casas de espera, la adecuación cultural de los servicios y la atención de parto vertical entre otras razones. 60 Se debe prestar especial atención a la mortalidad durante el primer mes de vida (mortalidad neonatal), dado que los riesgos tiendan a concentrarse en el primer mes de vida, por provenir fundamentalmente, de razones congénitas. La disminución observados en los tres últimos quinquenios son importantes en la mortalidad neonatal (de 18 a 11 defunciones por mil nacidos vivos) y post-neonatal (de 15 a 9 defunciones por cada mil nacidos vivos), los que tienen mayor relación con el entorno de salud, en especial la mortalidad neonatal. La disminución de la fecundidad también ha tenido un rol importante en la baja de la mortalidad. La tasa de mortalidad infantil rural fue 27 y la urbana 17 defunciones de menores de un año por cada mil nacidos vivos. - 212 - Segunda versión del documento
  • 213. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú PROBLEMAS DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO PROBLEMAS SANITARIOS DETERMINANTES DE LA SALUD55 DEL SISTEMA infecciones respiratorias agudas prioritariamente en zonas de mayor pobreza y exclusión. Alto Porcentaje de Desnutrición Crónica Infantil61 Deficientes Sistemas de Información: que dificultan la (calórico proteico y deficiencia de micronutrientes) toma de decisiones para la gestión de la salud pública. especialmente en zonas de mayor pobreza y exclusión. Deficiente Salud Mental en la Población alta Déficit de Cobertura y Atenciones: Las principales prevalencia de violencia intrafamiliar, pandillaje, vacunas se encuentran por encima del 85%. La cobertura violencia social, adicciones y enfermedades de la atención prenatal (4 a mas controles) es del 87%, neuropsiquiatricas (depresión, psicosis, neurosis). mientras que la del parto institucional es del 70.4%. El uso de la anticoncepción es alto en el país. El 70.5% de las mujeres en edad fértil, actualmente unidas, usa algún método anticonceptivo (46.7% usa un método moderno y el 22% métodos tradicionales y 1.8% los folklóricos) Alta Prevalencia de Enfermedades Transmisibles Poca Participación y Compromiso Ciudadano en el (malaria, dengue, tuberculosis62, hepatitis, VIH/SIDA desarrollo de propuestas y en el quehacer sanitario, en la bartonellosis, chagas, leishmaniasis, peste) gestión en salud y en la vigilancia. Alta Mortalidad por Cáncer (cuello uterino, mama, próstata, estómago, pulmón, piel y boca). Incremento de Enfermedades Crónico Degenerativas (diabetes mellitus, hipertensión arterial, ceguera por catarata, enfermedades cardiovasculares). Persistencia de Enfermedades Inmunoprevenibles (Hepatitis B, fiebre amarilla, papiloma virus, TBC, 61 La desnutrición infantil disminuyó en 4,3 por ciento entre 2007 y 2009, en busca de reducirla del 24 por ciento al 16 por ciento para el 2011. Sin embargo, aún preocupa que la desnutrición crónica afecte a la tercera parte de los menores de las zonas rurales, donde la tasa es de 32,8 por ciento, mientras que la anemia afecta al 50,4 por ciento de los menores de tres años de todo el país 62Cada hora cuatro a seis personas se enferman de tuberculosis (TB), esto hace que al año se vean afectados entre 35 000 a 50 000 personas; de todos ellos, el 10% contrae la tuberculosis multidrogoresistente (TB MDR) que es producida por cepas resistentes a las drogas más efectivas para curar la TB, como son la isoniacida y la rifampicina. El MINSA, hasta diciembre de 2008, había notificado 202 casos de TB extremadamente resistente (TB XDR), enfermedad producida por cepas mutantes que se han hecho resistentes a las drogas más efectivas para curar a la TB MDR - 213 - Segunda versión del documento
  • 214. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú PROBLEMAS DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO PROBLEMAS SANITARIOS DETERMINANTES DE LA SALUD55 DEL SISTEMA pertusis, difteria y tétano neonantal). Incremento de la Enfermedades Por Causas Externas (accidentes y lesiones intencionales). Incremento de la Discapacidad o minusvalía mental y física. Alta prevalencia de enfermedades de la cavidad bucal. - 214 - Segunda versión del documento
  • 215. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú - 215 - Segunda versión del documento
  • 216. Anexo 6: Presentación en Power Point MS Office del Plan Estratégico
  • 217. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Ministerio PERÚ de Salud PLANEAMIENTO ESTRATÉGICO 2011 – 2021 PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD EN EL PERÚ PARTICIPANTES Abel Salinas Rivas (SUNASA) Lindaura Liendo L. (DGGDRH – Ministerio de Salud) Alexander Tarev Kostadinov (DGSP – Ministerio de Salud) Luis Lazo Valdivia (Acuerdo de Partidos Políticos en Salud) Ana María Castillo (Ministerio de Salud) Luis Solís Iparraguirre (Fuerza Aérea del Perú) Ángel Casalino Callaya (Sanidad PNP) Luz Herlinda Cuevas Fernández (Ministerio del Interior) Augusto Portocarrero Grados (OGPP – Ministerio de Salud) Manuel Gonzales Guanilo (Ejército del Perú) Carlos Ayestas Portugal (DGSP – Ministerio de Salud) Manuel Jumpa Santamaría (DM – Ministerio de Salud) Carlos Ricse Cataño (Consultor) María Fernanda Merino (Banco Interamericano de Desarrollo) Dalia Suárez Salazar (DVM – Ministerio de Salud) Martín Tantaleán Del Águila (SUNASA) Edgardo Nepo Linares (PARSALUD) Mary López Quispe (OGDN – Ministerio de Salud) Edith Huamàn A. (DGGDRH – Ministerio de Salud) Mauricio Bustamante García (Salud Internacional Consulting Group) Ena Llamosas Felix (DGGDRH – Ministerio de Salud) Miguel Garavito Farro (PARSALUD) Eva María Ruíz de Castilla (Alianza Mundial de Pacientes) Nelson Gutiérrez (Banco Mundial) F. Gonzales C. (DIGIEM – Ministerio de Salud) Oswaldo Lazo Gonzales (FASPA – Universidad Peruana Cayetano Heredia) Fernando Lavadenz (Banco Mundial) Paulina Giusti Hundskopf (PARSALUD) Fernando Valera Sánchez Concha (Hospital Militar Central) Pedro Baroni C. (Sanidad PNP) Flor de María Phillips Cuba (Consultora) Pedro Francke Ballvé (Municipalidad Metropolitana de Lima) Giovanni Delgado Valdivia (Acuerdo de Partidos Políticos en Salud) Pedro Grillo Rojas (Seguro Integral de Salud) Guido Merea Longa (SUNASA) Percy Montes Rueda (SUNASA) Gustavo Rosell de Almeyda (PARSALUD) Rafael Ruíz (ESSALUD) Harol Cieza Escalante (Ministerio del Interior) Raquel Hurtado La Rosa (PARSALUD) Ivet Linares García (PARSALUD) Ray Álvarez Niño de Guzmán (DGGDRH – Ministerio de Salud) Jaime Johnson Rebaza Del Pino (Consultor) Richard Vargas C. (DGPS – Ministerio de Salud) Jaime Villacorta Berrospi (Ministerio del Interior) Risof Solís Cóndor (Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud) Jaime Villegas Ch. (DIGEMID – Ministerio de Salud) Roberto Romero Onofre (Seguro Integral de Salud) Jorge Crespo C. (Rímac Internacional SA EPS) Sandra Cárdenas R. (Ministerio de Salud) José Avendaño A. DGPS – Ministerio del Interior) Verioska Cardeña (DGGDRH – Ministerio de Salud) John Gutiérrez G. (DGPS – Ministerio de Salud) Víctor Dongo Zegarra (DIGEMID – Ministerio de Salud) Juan Carlos Becerra F. (Ministerio de Salud) Víctor Koga Castillo (Marina de Guerra del Perú) Julio Castillo Fernández (OGPP – Ministerio de Salud) Walter Borja Rojas (Municipalidad Metropolitana de Lima) Libia Sam Ferrari (Seguro Integral de Salud) Walter Vigo Valdez (PARSALUD) Ministerio PERÚ de Salud - 217 - Segunda versión del documento
  • 218. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú ASPECTOS METODOLÓGICOS Ministerio PERÚ de Salud ELEMENTOS BÁSICOS DEL PLANEAMIENTO ESTRATÉGICO Visión a 2030 (con base en diagnóstico y futuro deseado) Objetivos Estratégicos a 2021 y Objetivos Específicos a 2016 Lineamientos Estratégicos Indicadores de Objetivos Estratégicos y Específicos Líneas de base Meta (objetivo operativo) Meta Anual Estrategia Unidad Programática Actividades Programas Seguimiento a la implementación Proyectos Insumos Ministerio de Evaluación PERÚ Salud - 218 - Segunda versión del documento
  • 219. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú DEFINICIONES METODOLÓGICAS (ii) Objetivos Estratégicos (largo plazo) Objetivos Específicos (mediano plazo) Los Objetivos Estratégicos constituyen el primer Los Objetivos Específicos aportan un mayor nivel de concreción de la Visión Compartida de nivel de concreción a los Objetivos Futuro Estratégicos y deben constituir elementos que se desagregan de éstos Se plantea como un Resultado deseabley posible que se espera alcanzar en el largo Plazo pero Se plantean como resultados deseables y inalcanzable en las condiciones presentes alcanzables en el transcurso de un mediano plazo (5 años) Los Objetivos Estratégicos se plantean para un horizonte temporal de 10 años o más. Lo ideal son Cada Objetivo Específico da pie a la 20 a 25 años formulación de Lineamientos de Política El Objetivo Estratégico debe tener características de poder ser medido en el tiempo Ministerio PERÚ de Salud DEFINICIONES METODOLÓGICAS (i) Diagnóstico Visión Compartida de Futuro Se requiere contar con una base de información La Visión Compartida de Futuro debe realizarse socio-económica y del entorno suficiente que convocando la más amplia participación permita identificar los principales problemas u institucional posible obstáculos que impiden avanzar en la consecución de la visión Se trata de ir construyendo una coalición lo Identificados los problemas se procede a realizar suficientemente representativa y comprometida un análisis de sus causas y sus efectos que respalde y asuma activamente la tarea de recurriendo a la técnica del “Árbol de concretar la Visión producto del pensamiento Problemas” y la elaboración de propuestas de colectivo soluciones posibles aplicando la técnica de “Árbol de Objetivos” La Visión de Futuro debe tener rasgos de utopía. Se prepara con anticipación y se presenta a los Debe ser audaz y realista a la vez, pero participantes de la tarea de planeamiento. principalmente debe ser motivadora y movilizadora. El diagnóstico sirve para trabajar la Visión Compartida de Futuro pero más importante es la aspiración o el sueño por alcanzar Ministerio PERÚ de Salud - 219 - Segunda versión del documento
  • 220. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú DEFINICIONES METODOLÓGICAS (ii) Objetivos Estratégicos (largo plazo) Objetivos Específicos (mediano plazo) Los Objetivos Estratégicos constituyen el primer Los Objetivos Específicos aportan un mayor nivel de concreción de la Visión Compartida de nivel de concreción a los Objetivos Futuro Estratégicos y deben constituir elementos que se desagregan de éstos Se plantea como un Resultado deseabley posible que se espera alcanzar en el largo Plazo pero Se plantean como resultados deseables y inalcanzable en las condiciones presentes alcanzables en el transcurso de un mediano plazo (5 años) Los Objetivos Estratégicos se plantean para un horizonte temporal de 10 años o más. Lo ideal son Cada Objetivo Específico da pie a la 20 a 25 años formulación de Lineamientos de Política El Objetivo Estratégico debe tener características de poder ser medido en el tiempo Ministerio PERÚ de Salud DEFINICIONES METODOLÓGICAS (iii) Lineamientos de Política Los Lineamientos de Política tienen una orientación estratégica y atienden cada uno de los Objetivos Específicos. Responde a la pregunta ¿Qué debemos hacer para lograr el Objetivo Específico? Sirven para orientar la acción y dan una idea clara de las medidas que deberán tomarse en el curso del mediano plazo con el fin de de alcanzar el Objetivo Específico trazado Si el cumplimiento del Objetivo requiere de una norma de gobierno o una disposición administrativa se señalará en que consiste y oportunidad en la que debe darse. Ministerio PERÚ de Salud - 220 - Segunda versión del documento
  • 221. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú DEFINICIONES METODOLÓGICAS (iv) Indicador Línea de Base Cada Objetivo debe contar con una batería Cada indicador debe tener su línea de base de indicadores Los indicadores sirven para medir el avance Si la línea de base no existe hay que que se va logrando, camino a conseguir un establecerla objetivo o meta, registrándose una situación sea de progreso, estancamiento o retroceso medida cuantitativamente La línea de base refleja la situación en la que se halla el indicador al iniciar la intervención El indicador ideal es aquel que más y el seguimiento directamente mide el objetivo Un buen indicador debe ser pertinente, No se debe usar un indicador que no cuente claro, relevante y económico con línea de base Es deseable recurrir, en lo posible a indicadores de fácil acceso y uso comun de otro modo hay que invertir en su desarrollo Ministerio PERÚ de Salud VISIÓN COMPARTIDA DE FUTURO AL 2030 Los peruanos tenemos un sistema universal de seguridad social en salud que garantiza a todos los residentes en el territorio nacional el derecho al acceso y a una atención de salud plena, integral, oportuna y de calidad. Nos identificamos, sentimos orgullo y valoramos nuestro sistema de salud. Ministerio PERÚ de Salud - 221 - Segunda versión del documento
  • 222. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú OBJETIVO ESTRATÉGICO AL 2021 • OBJETIVO 1: ASEGURAMIENTO Todo residente en el país está afiliado a un seguro de salud que cubre y le da acceso a servicios de salud que atienden las condiciones del plan de aseguramiento en salud vigente. Ministerio PERÚ de Salud Objetivos Epecíficos de Aseguramiento 2016 (i) 1. Toda la población objetivo del régimen subsidiado se encuentra afiliada y se registra un incremento relativo notable de la población afiliada a los regímenes contributivo y semicon-tributivo. (Indicadores de desempeño: Proporción de la pobla-ción objetivo que se encuentra afiliada al régimen subsidiado. Proporción de la población dependiente e independiente afiliada al régimen contributivo. Proporción de la población con capacidad de pago afiliada al régimen semicontributivo) 2. Todas las IAFAS cumplen con los requisitos, están registradas y cuentan con la autorización de funcionamiento de la SUNASA. (Indicador de desempeño: Nº de IAFAS registradas y autorizadas debidamente supervisadas por la SUNASA.) Ministerio PERÚ de Salud - 222 - Segunda versión del documento
  • 223. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Objetivos Específicos de Aseguramiento 2016 (ii) 3. Todas las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud –IAFAS- cumplen con garantizar planes que contienen todas las condiciones del plan esencial de aseguramiento en salud vigente. (Indicadores de desempeño: Porcentaje de asegurados con cobertura del PEAS N de IAFAS que cumplen con ofrecer planes de salud que comprenden todas las condiciones del PEAS) 4. Se cuenta con una Comisión con participación de la sociedad civil, que se reúne periódicamente, para evaluar la ampliación de condiciones del plan esencial de aseguramiento en salud. (Indicador de desempeño: Resolución creando y conformando la Comisión. 5. Los sistemas de identificación de personas y focalización de hogares se han adecuado a la realidad del país y funcionan óptimamente, operan en todo el territorio nacional y se actualizan oportunamente. (Indicador de desempeño: Proporción de personas afiliadas al régimen contributivo y semi-contributivo cumpliendo todos los procedimientos establecidos por la normativa del AUS. N de distritos con 100% de la población asegurada) Ministerio PERÚ de Salud Objetivos Específicos de Organización y Gestión de Provisión de Servicios 2016 (ii) 4. Las redes funcionales cuenta con la infraestructura, equipamiento y los recursos humanos necesarios para garantizar la oferta integral en el primer nivel de atención, inscrita en el modelo de salud basado en la familia y comunidad, en el marco de lo establecido en la Ley 29344 y su Reglamento. (Indicador de desempeño: Porcentaje de redes funcionales que cuentan con el personal, la infraestructura y equipamiento necesarios para garantizar la oferta integral del primer nivel de atención) 5. La brecha de recursos humanos para la atención especializada en las redes ha disminuido significativamente, especialmente en las zonas de mayor pobreza donde se puede atender todas las condiciones del PEAS. (Indicador de desempeño: Porcentaje de redes funcionales en zonas de pobreza que cuentan con los especialistas necesarios para atender el PEAS) Ministerio PERÚ de Salud - 223 - Segunda versión del documento
  • 224. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Objetivos Específicos de Organización y Gestión de Provisión de Servicios 2016 (iii) 6. La calidad en la formación y capacitación de los recursos humanos ha mejorado de acuerdo a los estándares establecidos por el Ministerio de Salud para la contratación y promoción del personal en salud. (Indicador de desempeño: Proporción y número de profesionales de la salud que califican de acuerdo a estándares del MINSA y son contratados) 7. Una proporción importante de redes funcionales cuenta con vías de acceso que facilita la llegada de la población a los establecimientos en un tiempo razonable y el funcionamiento del sistema de referencia y contra-referencia.. (Indicador de desempeño: Proporción de redes funcionales que cuentan con las necesarias vías de acceso- medido en kms. Proporción de redes funcionales en las que el 80% de la población que atienden pueden acceder en menos de 2 horas) Ministerio PERÚ de Salud Objetivos Específicos de Organización y Gestión de Provisión de Servicios 2016 (iv) 8. Todas las redes funcionales cuentan con sistemas de información y comunicación que aseguran el acceso a la información del sistema nacional de IAFAS e IPRESS que maneja la SUNASA y permite además el procesamiento electrónico de la información sobre la población asignada, las atenciones realizadas, historias clínicas de los pacientes y las comunicaciones internas y externas para la operación del sistema de referencias y contra-referencias. (Indicador de desempeño: Proporción de redes que cuenta con energía eléctrica y conectividad para el sistema informático y telecomunicaciones con acceso a sistema que maneja la SUNASA) 9. Se cuenta con un Marco Legal que permite realizar compras corporativas en volumen, periódicamente, por una entidad especializada de nivel nacional, que incluye a las IPRESS públicas, privada y mixtas. Indicador de desempeño: Numero de compras en volumen anual que se realizan dentro de un sistema programado satisfactorio para las IPRESS) Ministerio PERÚ de Salud - 224 - Segunda versión del documento
  • 225. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Objetivos Específicos de Organización y Gestión de Provisión de Servicios 2016 (v) 10.Las IPRESS cuentan con una provisión adecuada y oportuna de medicamentos, insumos y dispositivos médicos de calidad sujeta a una programación que permite atender la demanda nacional. (Indicador de desempeño: Nivel de satisfacción de la IPRESS respecto a la provisión de medicamentos, insumos y dispositivos médicos) 11.Las Redes funcionales asegurada e IPRESS aseguran el uso racional de medicamentos. (Indicador de desempeño: Porcentaje de atenciones con prescripción adecuada) 12.El sistema nacional de atención de emergencias está en operación. (Indicador de desempeño: Propuesta del sistema elaborada y validada) Ministerio PERÚ de Salud OBJETIVO ESTRATÉGICO AL 2021 • OBJETIVO 3: RECTORÍA El Ministerio de Salud como órgano del Poder Ejecutivo ejerce la función rectora del Aseguramiento Universal en Salud y establece las políticas, normas de organización, sistemas y regulaciones para el buen funcionamiento del régimen de aseguramiento en salud que son cumplidas y ejecutadas por los agentes del sistema. Su capacidad de supervisión y fiscalización ha reforzado su legitimidad como autoridad sanitaria nacional. Ministerio PERÚ de Salud - 225 - Segunda versión del documento
  • 226. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Objetivos Específicos de Rectoría 2016 (i) 1. El MINSA, como ente rector del AUS, cuenta con una nueva organización que refuerza el ejercicio de su función de gobierno sectorial, da mayor énfasis a la salud pública y a su función reguladora y fiscalizadora en el campo sanitario, previsional y de prestaciones de la salud. (Indicador de desempeño: Nueva estructura y funciones que enfatiza la función de gobierno, la salud pública y la regulación y fiscalización en el campo sanitario, previsional y de prestaciones formalizada por una LOF) 2. El MINSA en coordinación con los gobiernos regionales ha definido las competencias correspondientes a cada nivel de gobierno a fin de reducir los conflictos de competencias en el campo previsional y de prestaciones. (Indicador de desempeño: Reglamentos de deslinde de competencias en salud aprobados). Ministerio PERÚ de Salud Objetivos Específicos de Rectoría 2016 (ii) 3. Se tienen un plan multianual coordinado para la inversión y mante- nimiento de infraestructura y equipamiento sanitario del sector público y lo hace de conocimiento del sector privado para modular la inversión de este último y asegurar la eficiencia en el empleo de los recursos del país. El plan coordinado se revisa anualmente. Indicador de desempeño: (Plan multianual de inversiones 2012-2016 revisado anualmente) 4. El Ministerio de Salud ha normado y ordenado el sistema de información sectorial asignando las responsabilidades en el manejo de cada uno de los componentes del sistema eliminando toda duplicación de producción y organizando la demanda de información que se realiza desde el nivel central. La norma establece las responsabilidades de los agentes del AUS. Indicador de desempeño: (Norma que ordena el sistema de información aprobada). Ministerio PERÚ de Salud - 226 - Segunda versión del documento
  • 227. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Objetivos Específicos de Rectoría 2016 (iii) 5. El Ministerio de Salud refuerza de manera prioritaria la promoción de la salud y la atención preventiva mediante el incremento del presupuesto destinado a dichas actividades con la finalidad de reducir el gasto en las prestaciones recuperativas del PEAS. Indicador de desempeño: (Proporción del presupuesto sectorial destinado a la atención preventiva promocional de salud). Ministerio PERÚ de Salud OBJETIVO ESTRATÉGICO AL 2021 • OBJETIVO 4: FINANCIAMIENTO El financiamiento de la salud registra un aumento en el PBI nacional similar al promedio latinoamericano, y en su composición el gasto de bolsillo es poco significativo. Los recursos del AUS son adecuados, habiéndose logrado la sostenibilidad financiera a través de una política de esfuerzo combinado fiscal y contributivo. Ministerio PERÚ de Salud - 227 - Segunda versión del documento
  • 228. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Objetivos Específicos de Financiamiento 2016 (i) 1. El presupuesto destinado al sostenimiento de los servicios de salud, así como el destinado a la inversión en nueva infraestructura y en equipamiento, en mejoras y en mantenimiento de establecimientos a cargo del estado, ha registrado un aumento notable alcanzando los promedios de gasto público de los países de la región que destinan el mayor gasto público en estos rubros. (Indicador de desempeño: Cambio porcentual en el gasto corriente y de inversión en el presupuesto MINSA, GGRR y GGLL y transferencias al SIS año a año. Disminución del gasto de bolsillo en especial en los quintiles 1 y 2) 2. El gasto destinado al sostenimiento de servicios y de nueva inversión, mejoras y mantenimiento de infraestructura y equipamiento de establecimientos de salud ha contribuido a disminuir las grandes carencias en las zonas de menor desarrollo relativo y mayor pobreza. (Indicador de desempeño: Cambio porcentual del presupuesto del MINSA, GGRR y GGLL para inversión en nueva infraestructura y equipamiento de servicios y su reposición y mantenimiento en distritos de mayor pobreza). Ministerio PERÚ de Salud Objetivos Específicos de Financiamiento 2016 (ii) 3. El régimen subsidiado se financia a través del Fondo solidario de Salud, al que el Estado aporta un monto anual que guarda relación con el número de atenciones asegurados y el costo del PEAS, así como con un porcentaje solidario del régimen contributivo. (Indicador de desempeño: Ley que crea el Fondo de Salud define su composición y condiciones). 4. Los recursos del régimen contributivo han aumentado debido a la progresiva formalización de las empresas y al incremento gradual y progresivo del aporte de las empresas y trabajadores al fondo de aseguramiento no afectando la marcha de las empresas ni el consumo de las familias de manera significativa. (Indicador de desempeño: Ley que aprueba el aumento progresivo de las contribuciones a la seguridad social de salud). Ministerio PERÚ de Salud - 228 - Segunda versión del documento
  • 229. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Objetivos Específicos de Financiamiento 2016 (iii) 5. El Ministerio de Salud ha definido las enfermedades de alto costo, estimando la incidencia epidemiológica por grupos etarios y el costo por patología y, ha gestionado y obtenido el financiamiento estable del fondo para las enfermedades de alto costo (Indicador de desempeño: Decreto Supremo que aprueba la Lista de Enfermedades de Alto Costo a ser atendidas, Presupuesto asignado para el fondo de enfermedades de alto costo). 6. Se ha definido la manera en que se financiará el sostenimiento, la inversión y el mantenimiento de los establecimientos de salud estatales en el que intervendrán el gobierno nacional, los regionales y locales. (Indicador de desempeño: Norma que aprueba la forma de financiamiento de los establecimientos de salud estatales). Ministerio PERÚ de Salud OBJETIVO ESTRATÉGICO AL 2021 • OBJETIVO 5: GESTION FINANCIERA Se ha conseguido avanzar de manera significativa en la integración y articulación de los fondos de aseguramiento de manera efectiva. Los resultados económico-financieros y sanitarios son mejor de lo esperado. Ministerio PERÚ de Salud - 229 - Segunda versión del documento
  • 230. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Objetivos Específicos de Gestión Financiera 2016 (i) 1. Se ha concluido el proceso de separación de la función de financiamiento que se organiza en IAFAS de la función de prestación de servicios que se organiza en IPRESS. ampliando las posibilidades contractuales y de intercambio de oferta y demanda de ambos. Indicador de desempeño: Proporción de contratos, convenios o transacciones de IAFAS e IPRESS con las que tradicionalmente estaban relacionadas, asi como con otras IAFAS e IPRESS) (Normas sobre registro, autorización y supervisión de IAFAS, así como la potestad sancionadora, aprobadas). (Normas sobre registro, calidad, oportunidad, eficiencia y eficacia y potestad sancionadora de IPRESS, aprobadas) 2. La SUNASA ha fortalecido sus competencias de regulación y supervisión financiera que ejerce eficientemente en el campo del intercambio prestacional en resguardo de los derechos del asegurado y la sostenibilidad del sistema. Indicador de desempeño: (Nº de transgresiones a las normas que son sancionadas, Nº de casos que se ventilan en las instancias de conciliación y arbitraje por falta de claridad en las normas). Ministerio PERÚ de Salud Objetivos Específicos de Gestión Financiera 2016 (iii) 6. Se han desarrollado y empleado diversas modalidades de pago y luego de cuatro años se han evaluado para determinar su eficacia y eficiencia económica y financiera y la continuación de su uso. Indicador de desempeño: (N° de modalidades de pago probadas) Ministerio PERÚ de Salud - 230 - Segunda versión del documento
  • 231. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Objetivos Específicos de Gestión Financiera 2016 (iii) 6. Se han desarrollado y empleado diversas modalidades de pago y luego de cuatro años se han evaluado para determinar su eficacia y eficiencia económica y financiera y la continuación de su uso. Indicador de desempeño: (N° de modalidades de pago probadas) Ministerio PERÚ de Salud OBJETIVO ESTRATÉGICO AL 2021 • OBJETIVO 6: CIUDADANIA Y DERECHOS El ciudadano participa en las decisiones del sistema de salud, ejerce sus derechos y deberes como asegurado, exige el cumplimiento de las garantías explicitas y la rendición de cuentas a través de mecanismos establecidos para tal fin. Ministerio PERÚ de Salud - 231 - Segunda versión del documento
  • 232. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Objetivos Específicos de Ciudadanía y Derechos 2016 (i) 1. Los diferentes niveles de decisión facilitan la participación ciudadana y se han establecido los mecanismos necesarios para su ejercicio. Indicador de desempeño: (Nº de Consejos de salud y Comités de Aseguramiento Universal funcionando y que convocan a la sociedad civil) 2. La ciudadanía ejerce procesos de vigilancia que aseguran una toma de decisiones transparentes e idóneas relacionadas al sistema de seguridad social en salud, a su financiamiento y a la gestión de fondos y prestación de servicios de salud. (Indicador de desempeño:N° de redes que cuentan con comités de vigilancia constituidos y funcionando. N° de administradoras de red que dan cuenta a su respectivo comité de vigilancia Ministerio PERÚ de Salud Objetivos Específicos de Ciudadanía y Derechos 2016 (i) 3. El sistema de protección de los derechos de los asegurados que incluye el acceso a mecanismos alternativos de solución de controversias se ha constituido y viene funcionando con eficacia. Indicador de desempeño: (Nº de mecanismos de conciliación con que cuenta el departamento) 4. Los asegurados conocen su plan de salud, cumplen con los procedimientos establecidos y apoyan las acciones del Estado para promover conductas y estilos de vida saludables. Indicador de desempeño: (Nº de campañas de difusión y talleres de capacitación realizados por la red de salud en el año). Ministerio PERÚ de Salud - 232 - Segunda versión del documento
  • 233. Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú Ministerio PERÚ de Salud GRACIAS - 233 - Segunda versión del documento
  • 234. Para más información, contactarse por favor al Grupo de Tarea: Dalia Miroslava Suárez Salazar Edgardo Nepo Linares Jr. Flora Tristán 310 Magdalena del Mar Lima - Perú Tel: 611-8181 - 211 Correo electrónico: parsalud@parsalud.gob.pe http://www.parsalud.gob.pe