Nutrition & Maladie D Alzheimer Pr T Constant

Nutrition & Maladie d’Alzheimer T. CONSTANS Faculté de Médecine de Tours

1 - Facteurs nutritionnels favorisant la maladie d’Alzheimer ? 2 - Facteurs nutritionnels protecteurs ? 3 - Maladie d’Alzheimer, facteur de dénutrition ? 4 - La nutrition, élément thérapeutique de la MA ? Vieillissement normal Troubles cognitifs légers Maladie d’Alzheimer MCI (Plainte cognitive) 5 - Facteurs nutritionnels favorables au cours du vieillissement

1 - Facteurs de risque nutritionnels

Apport énergétique
980 personnes âgées (âge moyen : 75,3 ans ; 67% de femmes).
suivi moyen : 4 ans.
242 cas de MA diagnostiquées pendant le suivi.
Apport calorique total évalué par un questionnaire de fréquence alimentaire.
Les patients qui sont dans le quartile le plus élevé d’apport énergétique ont un risque plus grand de développer la MA que ceux qui sont dans le quartile le plus bas.
Luchsinger JA, et al. Arch Neurol. 2002; 59(8):1258-63

Index de corpulence (P/T 2 )
392 personnes âgées (âge moyen : 70-85 ans).
suivi moyen : 18 ans.
93 cas de démence incidents au cours de cette période.
Pour chaque kg/m 2 en plus à 70 ans, le risque de MA augmente de 36%.
Gustafson D. et al. Arch Intern Med 2003;163:1524-28

Lipides
Etude de suivi (21 ans) (Finlande) : 1449 sujets de 65 à 79 ans. Cholestérol , TA systol., ApoE sont des facteurs de risque de MA (OR = 2,8 ; 2,6 & 2,1 respectivement)
Kivipelto M. et al. Ann Intern Med 2002;137:149-55
Etude d’observation (USA) : 1037 femmes post-ménopausées avec coronaropathie, suivi 4 ans. LDL-chol. & T-chol. élevés sont associés à un plus mauvais score au MMS. Statine : tendance à l’amélioration.
Yaffe K. et al. Arch Neurol 2002;59:378-84
ROTTERDAM Study & Zutphen Study trouvent également un lien entre Chol.-total élevé et Risque de survenue de MA.

Framingham study
1092 sujets ; âge moyen : 76 ans
Suivi moyen : 8 ans
MMS tous les 6 mois.
111 sujets développent une démence ( dont 83 avec un diagnostic de MA)
un taux plasmatique d’homocystéine > 14 µmol/l  le risque de MA (RR 1,9 ; IC 1,3 – 2,8) ;
une élévation du taux plasmatique d’homocystéine de 5 µmol/l  le risque de MA de 40% ;
taux plasmatiques de vit. B6 et B12 ne sont pas des facteurs de risque.
Seshadri S et al . N Engl J Med 2002;346:476-483 Homocystéine et vitamines du groupe B

Les formes habituellement commercialisées de vitamine B12 ne sont pas utilisables par les neurones !
Il conviendrait d’utiliser la glutathionylcobalamine.
McCaddon A, et al. Neurology 2002;58:1395-9 Vitamines du groupe B Attention !

2 - Facteurs de protection 1

Le vin
Consommation de vin et démence chez le sujet âgé : étude prospective dans la population vivant dans la région de Bordeaux (PAQUID).
Orgogozo JM, et al. Rev Neurol 1997;153:185-92
PAQUID : 3777 sujets (> 65 ans), suivi 10 ans . Incidence de MA diminuée chez sujets avec consommation vin rouge 250 - 500 ml / jour .
Commenges D, et al. Eur J Epidemiol 2000;16:357-63
ROTTERDAM Study. 7983 sujets (> 55 ans) : suivi 6 ans, 197 sujets ont développé une démence. Les buveurs modérés (1 à 3 verres/j) avaient moins de risque de développer une démence que les non-buveurs (RR = 0,58 ; CI : 0,38 – 0,90). L’effet protecteur était indépendant du type d’alcool consommé, plus marqué pour DV que pour MA.
Ruitenberg A et al. Lancet. 2002;359: 281-6
The Copenhagen City Heart Study : Etude rétrospective . 1709 sujets (> 65 ans) dont 83 cas de démence (40 MA) . 2 groupes comparés par rapport à la consommation d’alcool et le type, 15 ans auparavant. Consommation de vin : facteur indépendant protecteur contre la démence, pas les autres alcools.
Truelsen T et al. Neurology. 2002;59: 1313-9

Incidence de la démence en fonction de l’âge et de la consommation de vin (suivi : 10 ans) Incidence (%) (1-2 verres / j) (3-4 verres / j) Commenges D, et al. Eur J Epidemiol 2000;16:357-63 6 3 2 1 4 5 0 7

Le vin
Consommation de vin et démence chez le sujet âgé : étude prospective dans la population vivant dans la région de Bordeaux (PAQUID).
Orgogozo JM, et al. Rev Neurol 1997;153:185-92
PAQUID : 3777 sujets (> 65 ans), suivi 10 ans . Incidence de MA diminuée chez sujets avec consommation vin rouge 250 - 500 ml / jour.
Commenges D, et al. Eur J Epidemiol 2000;16:357-63
ROTTERDAM Study. 7983 sujets (> 55 ans) : suivi 6 ans, 197 sujets ont développé une démence. Les buveurs modérés (1 à 3 verres/j) avaient moins de risque de développer une démence que les non-buveurs (RR = 0,58 ; CI : 0,38 – 0,90). L’effet protecteur était indépendant du type d’alcool consommé, plus marqué pour DV que pour MA.
Ruitenberg A et al. Lancet. 2002;359: 281-6

Le vin
The Copenhagen City Heart Study : Etude rétrospective . 1709 sujets (> 65 ans) dont 83 cas de démence (40 MA) . 2 groupes comparés par rapport à la consommation d’alcool et le type, 15 ans auparavant. Consommation de vin : facteur indépendant protecteur contre la démence, pas les autres alcools.
Truelsen T et al. Neurology. 2002;59:1313-9
Washington Heights Inwood-Columbia Aging Project. Etude prospective. 980 sujets vivant à Manhattan (> 65 ans) : suivi 4 ans, 260 sujets ont développé une démence (199 MA ; 61 DV). Les buveurs légers (< 6 verres/sem.) et modérés (1 à 3 verres/j) avaient moins de risque de développer une démence que les non-buveurs (RR = 0,55 ; CI : 0,34 – 0,89). Seul le vin avait cet effet protecteur vs. bière et liqueurs.
Luchsinger JA, et al. J Am Geriatr Soc 2004;52:540-6

Le poisson
Etude longitudinale ; 1416 subjects, > 68 ans, suivi 7 ans
Barberger-Gateau P et al. BMJ 2002;325:932-933
Etude longitudinale (EVA study) ; 246 sujets , 64 - 74 ans
Heude B. et al. Am J Clin Nutr. 2003;77:803-8
Etude longitudinale ; 815 subjects , 65 - 94 ans, suivi : 3,9 ans
Morris M. C.: Arch Neurol. 2003; 60: 940-946
Etude tranversale, 1613 sujets , 45-70 ans
Kalmijn S: Neurology. 2004;62:275-80
Toutes ces études concluent à une réduction du risque de déclin des fonctions cognitives avec la consommation de poisson.

Etude longitudinale : 442 sujets ( Suisse ) ; suivi : 22 ans ; association entre les taux de vit A et C ( mais pas vit E ) et les performances mnésiques.
Perrig et al. J Am Geriatr Soc. 1997;45(6):718-24 .
Etude longitudinale : 5395 sujets ( Pays-Bas ) ; suivi : 6 ans ; un apport alimentaire élevé en vit C et E abaisse le risque de survenue d’une MA (RR = 0,66 et 0,57 respectivement).
Engelhart MJ et al. JAMA 2002;26:3223-9
Etude longitudinale : 815 sujets ( USA ), suivi : 3.9 ans ; la vit E alimentaire , ( mais pas les autres anti-oxydants ) est associée à un risque réduit de MA, uniquement chez les sujets non-ApoE4 (OR = 0,17 ; IC : 0,06 – 0,47).
Morris MC et al. JAMA 2002;26:3230-7
PAQUID : 626 sujets ( France ) ; suivi : 7 ans ; une concentration plasmatique élevée en vit E est associée à un risque réduit de MA.
Helmer C et al. Eur J Clin Nutr. 2003;57:1555-61 .
Etude longitudinale : 980 sujets ( USA ) ; suivi : 4 ans ; pas d’effet de l’apport en vitamines A, C ou E ( alimentaire ou suppléments ) sur le risque de MA.
Luchsinger JA Arch Neurol. 2003;60:203-8
Les anti-oxydants de l’alimentation

Un supplément en vitamines anti-oxydants a-t-il un effet sur les f. cognitives ?
Nurse Health Study ( USA ) : 14968 sujets 70-79 ans, suivi 5 ans. Evaluation des f. cognitives et de l’ingestion d’anti-oxydants (vit C et E) sous forme de suppléments médicamenteux.
► L’utilisation régulière de suppléments de vit E (mais pas de vit C seule) est associée à un bénéfice modeste sur les f. cognitives de la femme âgée.
Grodstein F et al. Am J Clin Nutr. 2003;77:975-84
( USA ) : 4740 sujets > 65 ans, suivi 3 ans. 200 cas de MA initialement. 3227 survivants (104 cas de MA incidents). Evaluation des f. cognitives et de l’ingestion de suppléments de vitamines.
► L’utilisation régulière de suppléments de vit E et de vit C est associée à une réduction de la prévalence et de l’incidence de MA.
Zandi PP, et al. Arch Neurol 2004;64:82-8
Les suppléments en anti-oxydants

Le café ?...
Rancho Bernardo study (USA), 890 femmes et 638 hommes. Meilleures performances (ou tendance...) à certains tests d’évaluation des fonctions cognitives, chez les femmes ≥ 80 ans.
Johnson-Kozlow M. et al. Am J Epidemiol 2002;156:842-50

3 - Maladie d’Alzheimer et dénutrition

WHY ARE ALZHEIMER PATIENTS THIN? SUKHDEV SINGH Houseman GRAHAM P. MULLEY Consultant physician MONTY S. LOSOWSKY Professor of Medicine Department of Medicine, Clinical Sciences Building, St James’s Hospital Leeds LS9 7TF Age and Ageing 1988; 17 :21-28 « La maladie d’Alzheimer est la démence la plus fréquente. Nous avons remarqué qu’aucun de nos malades âgés hospitalisés en long séjour et présentant une maladie d’Alzheimer n’était obèse : la plupart étaient maigres et certains cachectiques. A l’inverse, les malades ayant une démence vasculaire ne semblaient pas perdre de poids. » INTRODUCTION

Cronin-Stubbs D, et al. BMJ 1997;314:178-9 Evolution du poids des patients atteints d’une MA, comparés à des patients âgés non-atteints. Après ajustement pour l’âge et le sexe : P/T 2  0,52/an ( DA ) vs. 0,14 (contrôles) La perte de poids DA Contrôles Années de suivi P/T 2 (kg/m 2 )

La perte de poids prédit la mortalité chez les patients ayant une MA.
Le gain de poids réduit la mortalité.
Modification du poids (%) Risque de mortalité
White H et al. J Am Geriatr Soc 1998;46:1223-7
Mortalité en fonction de l’évolution du poids

Réduction des apports alimentaires ? Maladie d'Alzheimer : cause de dénutrition ? Augmentation des dépenses énergétiques ? ou les 2 ?

Prentice AM, et al. Age & Ageing 1989;18:158-67 Est-ce que la déambulation peut représenter une dépense énergétique supérieure aux apports ? Est-ce que le métabolisme énergétique de repos est supérieur chez le sujet âgé dément ? La dépense énergétique kcal/kg/j kJ/kgMM/j Apport énergie/j Métabolisme de repos 5 4 5

« Elle se perd en allant faire les courses... »
« Elle achète une 6 ème bouteille d’huile mais oublie le pain... »
« Elle qui cuisinait si bien, elle ne sait plus faire cuire des nouilles... »
« Elle trouve que cuisiner, c’est trop fatiguant, et qu’elle a bien mérité de se reposer... »
« Elle laisse tout grâler dans ses casseroles... »
« Elle se lève la nuit pour manger ; je n’en peux plus !... »
« Elle mélange tout dans l’assiette : le plat et le dessert... »
« Elle ne sait plus se servir d’une fourchette... »
« Elle qui était si soigneuse, elle en met partout... »
« Elle garde les aliments dans la bouche ; elle ne sait plus mâcher... »
« Docteur, je ne peux plus la supporter ; c’est trop dur. »
Pourquoi une réduction des apports alimentaires ? Paroles de familles...

Maladie d'Alzheimer : Evaluer les troubles du comportement alimentaire

DENUTRITION TROPHICITE CUTANEE OSTÉOPOROSE DEFICIT IMMUNITAIRE Hyperglycémie FONTE MUSCULAIRE Réduction de l’albuminémie Atrophie de la muqueuse digestive Troubles du comportement Constipation infections fractures chutes escarres

4 - Nutrition : un élément du traitement de la DA ?

MALNUTRITION chez un patient âgé Augmenter les apports alimentaires per os Etape 1

Traiter la douleur ; traiter les infections
Contrer l’effet anorexigène des médicaments (nombre de prises, nausées, sécheresse buccale, etc.)
Augmenter le nombre de repas… et réduire la quantité proposée à chaque repas
Améliorer la présentation et la qualité des repas
Respecter les goûts du patient
Accroître la densité nutritionnelle
Encourager la convivialité et les actions de la famille
Envisager une action pharmacologique : antidépresseurs, corticoïde à faible dose, ...
Etape 1 : Améliorer les apports alimentaires per os

European Commission Alzheimer Nutritional Education Program Peut-on prévenir la perte de poids des patients DA par une éducation nutritionnelle ? Etude cas-contrôles multicentrique pendant 1 an (France, Italie, Espagne) Cas : 151 patients ayant une DA et vivant en couple Contrôles : 75 couples contrôles

European Commission Alzheimer Nutritional Education Program Résultats
Dans le groupe intervention vs. groupe contrôle :
Le poids des patients reste stable ;
Le score au MMS diminue moins ;
Les connaissances du conjoint sur la DA et la nutrition s’améliorent.
Ces résultats sont concordants dans les 3 pays.

Improvement of weight and fat-free mass with oral nutritional supplementation in patients with Alzheimer's disease at risk of malnutrition: a prospective randomized study. Lauque S et al., J Am Geriatr Soc 2004;52:1702-1707
Objectif : Etude des effets à 3 et 6 mois d’un supplément nutritionnel oral pdt 3 mois sur l’état nutritionnel (poids et composition corporelle), et la cognition de patients porteurs d’une DA et à risque de dénutrition.
Méthode : Etude prospective randomisée ; 6 mois de suivi 91 patients : 46 supplémentés ; 45 contrôles

% Improvement of weight and fat-free mass with oral nutritional supplementation in patients with Alzheimer's disease at risk of malnutrition: a prospective randomized study.

MALNUTRITION chez un patient âgé Augmenter les apports alimentaires per os Etape 1 Etape 2 si impossible ou insuffisant... Ajouter des compléments alimentaires

Ne pas lasser le patient...
A proposer à distance des repas ;
Moins efficaces chez le patient âgé ;
Le coût élevé.
Compléments alimentaires : en bref...

MALNUTRITION chez un patient âgé Augmenter les apports alimentaires per os Etape 1 Etape 2 Etape 3 si impossible ou insuffisant... si impossible ou insuffisant... Ajouter des compléments alimentaires Proposer une alimentation entérale

46 patients > 65 ans, ambulatoires , adressés pour malnutrition d’origine variée, comparés à 51 patients < 65 ans.
Alimentation normale + nutrition entérale cyclique nocturne (NECN).
Durée moyenne de NECN = 27 j dans les 2 groupes. Amélioration de l’état nutritionnel plus nette chez les jeunes .
Pas de différence de survie à 1 an entre jeunes et âgés .
Hébuterne X, et al. JAMA 1995;273:638-43 Nutrition entérale : résultats (1) Patients « âgés » monopathologiques

Peck A, et al. J Am Geriatr Soc 1990;38:1195-1198 * : X 2 = 18,1, p < 0,01, entérale vs. orale Patients âgés déments Alimentation orale Alimentation entérale naso-gastrique gastrostomie jéjunostomie n 52 52 39 9 4 Pneumonie (%) 17 58 * 54 67 75 Escarres (%) 14 21 20 22 25 Contention (%) 56 71 69 78 75 Nutrition entérale : résultats (2)

(Taylor C, et al. Mayo Clin Proc 1992;67:1042-1049) (Callahan CM, et al. J Am Geriatr Soc 2000;48;1048-1054) Alimentation entérale par GPE Taylor et al. 1992 Callahan et al. 2000 n 97 150 Mortalité 30 jours 22% 22% Mortalité 1 an 65% (1 - 3 ans) 50% Incidence inhalation 30 jours 55% Incidence inhalation 31 j - 1 an 41% 32% Nutrition entérale : résultats (3)

Henderson CT, et al. J Am Coll Nutr 1992;11:309-325 Poids (%) 0 P/T 2 (%) 0 Surface musculaire du bras (%) - 7 ± 3 Epaisseur du pli cutané tricipital (%) + 7 ± 5 Modifications de la composition corporelle de 40 patients (64 ± 4 ans) nourris par voie entérale pendant 25 ± 4 mois. Stade début fin Au moins 1 escarre 65% 61% 3 escares ou plus 25% 27% Proportion de malades présentant des escarres en début et en fin d ’étude. Nutrition entérale : résultats (4)

TYPOLOGIE DES PERSONNES AG É ES
bonne santé
bon état nutritionnel
- autonomie
- ressources suffisantes
- entourage
Domicile patient âgé « vigoureux » (healthy)
polypathologie
mauvais état nutritionnel
- dépendance totale
- faiblesse des ressources
- pas d’entourage
Institution patient âgé « très malade » (too sick) Maintenir Prévenir Repérer, traiter, aider, surveiller Soulager, aider, accompagner patient âgé « fragile » (frail) ?
polypathologie & polymédication
dénutrition, tr.de la marche
- dépendance partielle
- alt. neuro-psy., dépression
- isolement & faibles revenus

Apports énergétiques
augmentés lentement :
30 à 35 kcal/kg/jour
Aliment standard
MALNUTRITION chez un patient âgé Malnutrition par carence d’apports Malnutrition par hypercatabolisme Carence d’apports + hypercatabolisme Augmenter les apports alimentaires per os
Apports énergétiques
augmentés rapidement :
35 à 45 kcal/kg/jour
Aliment standard
ou hyperprotéiné
Etape 1 Etape 2 Etape 3 si impossible ou insuffisant... si impossible ou insuffisant... Patient vigoureux et lucide patient fragile patient fragile Patient vigoureux et lucide Tr. cognitifs ou défaut de coopération Compréhension et Coopération correctes Compréhension et Coopération correctes Patient avec espérance de vie Patient en fin de vie Ajouter des compléments alimentaires Proposer une alimentation entérale Retour à l’étape 2 : Alimentation orale exclusive Alimentation orale de confort

5 - Nutriments favorables au cours du vieillissement

placebo Ca + Vit D Prévention des fractures ostéoporotiques par une supplémentation en Ca (1200 mg/j) et Vit D3 (800 U/j) chez des femmes âgées vivant en institution. ( Chapuy MC, et al. N Engl J Med 1992;327:1637-42) mois Probabilité cumulée de fracture Fr. col fémoral Autre fr. non-vertébrales P = 0.04 P = 0.015

mois Incidence cumulée fract. non-vert. (%) Prévention des fractures ostéoporotiques par une supplémentation en Ca (500 mg/j) et Vit D3 (700 U/j) chez des sujets âgés vivant à domicile ( Dawson-Hughes B, et al. N Engl J Med 1997;337:670-6)

Fracture prevention with vitamin D supplementation A meta-analysis of randomized controlled trials Bischoff-Ferrari H, Willett WC, Wong JB, Giovannucci E, Dietrich T, Dawson-Hughes B. JAMA 2005;293:2257-2264

Résultats
Etudes retenues :
7 essais cliniques observant les fractures de hanche ( 5 essais ), ou les fractures non-vertébrales ( 7 essais ), ou les deux ;
9820 patients (âge : 79 ans ; 68% de femmes) ;
Vit D : 400 UI/j ( 2 essais ) ; 700 ou 800 UI/j ( 5 essais ) ;
500 à 1200 mg Ca/j dans 4 essais ;
Durée des 7 essais : 12 à 60 mois.

Comparaison du risque de fr. de hanche et de fr. non-vertébrale entre des groupes "supplémentés" en vit D3 (700-800 UI/j et 400 UI/j) et des groupes contrôles. 1,0 0,2 5 0,5 Chapuy et al. 2002 Chapuy et al. 2004 Trivedi et al. 2003 Ensemble ◄ en faveur de la vitamine D en faveur du placebo ► FRACTURES DE HANCHE Vit D 700-800 UI/j RR (95% CI) RR (95% CI) Vit D 700-800 UI/j FRACTURES NON-VERTEBRALES ◄ en faveur de la vitamine D en faveur du placebo ► Vit D 400 UI/j Vit D 400 UI/j 1,0 0,2 5 0,5 1,0 0,2 5 0,5 1,0 0,2 5 0,5 Meyer et al. 2002 Lips et al. 1996 Ensemble Pfeifer et al. 2000 Chapuy et al. 2002 Trivedi et al. 2003 Ensemble Chapuy et al. 1994 Dawson-Hughes et al. 1997 Meyer et al. 2002 Lips et al. 1996 Ensemble

Effect of vitamin D on falls A meta-analysis Bischoff-Ferrari H, Dawson-Hughes B Willett WC, Staehelin HB, Bazemore MG, Zee RY, Wong JB,. JAMA 2005;293:2257-2264

et la vitamin C ?...

CONCLUSION
Dans le domaine de la prévention : Relations établies entre des facteurs nutritionnels et DA, mais liens faibles, voire contradictoires.
Dans le domaine du traitement , les relations semblent plus claires : on retrouve les effets deletere de la dénutrition chez le patient âgé.
Attention ! L’alimentation artificielle (sonde gastrique ou GPE) chez le patient dément n’améliore pas son pronostic, du fait de l’incidence élevée des complications .
( Finucane TE et al. JAMA 1999;282:1365-1370 & Gillick MR N Engl J Med 2000;342:206-210 ).

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Nutrition & Maladie D Alzheimer Pr T Constant

by alzheimer.tunisie on Jan 26, 2009

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