Hemorragia postparto(smr)
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Hemorragia postparto(smr) Hemorragia postparto(smr) Presentation Transcript

  • HEMORRAGIA POSTPARTOCORPORACIÓN UNIVERSITARIA RAFAEL NUÑEZ MEDICINA VIII SEMESTRE SALA DE PARTO
  • EPIDEMIOLOGÍA LA PRINCIPAL CAUSA DE MORTALIDAD MATERNA EN TODO EL MUNDO PRINCIPALMENTE EN PAISES EN VIA DE DESARROLLOEn el 2006: HPP Segunda causa de muerte materna después de los fenómenos hipertensivos Vélez Alvarez G . MD GINECOLOGA OBSTETRA. Agudelo Jaramillo, MD GINECOLOGO OBSTETRA et al. (UdA) Código Rojo: Guía para el Manejo de la Hemorragia Obstétrica. (Colombia) Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia Vol. 60 N° 1 2009 (34-48pp)
  • Difre J. MD, GINECÓLOGO OBSTETRA . Magowan MD, GINECÓLOGO OBSTETRA . Ginecología y Obstetricia Clínica 2da Ed. (Reino Unido ) Ramsden (2005) 366-368pp.
  •  La HPP es causa de mortalidad entre un 25 y 60% en distintos países. Cuando esta se encuentra en determinada paciente es necesario determinar su causa. Vélez Alvarez G . MD GINECOLOGA OBSTETRA. Agudelo Jaramillo, MD GINECOLOGO OBSTETRA et al. (UdA) Código Rojo: Guía para el Manejo de la Hemorragia Obstétrica. (Colombia) Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia Vol. 60 N° 1 2009 (34-48pp)
  • DEFINICIÓN  Se denomina hemorragia postparto a la pérdida de 500 mL de sangre o más en las primeras 24 horas después del periodo expulsivo.  La perdida estimada de sangre por lo general solo es alrededor de la mitad de la perdida real.Difre J. MD, GINECÓLOGO OBSTETRA . Magowan MD, GINECÓLOGO OBSTETRA . Ginecología y Obstetricia Clínica 2da Ed. (Reino Unido ) Ramsden (2005) 366-368pp.
  • FISIOLOGÍA Durante el embarazo existe un aumento de hematocrito por hemodilución y aumenta el gasto cardiaco. Al final de un embarazo a término, 500-800 ml de sangre fluyen a través del torrente sanguíneo al sitio placentario cada minuto. Con la separación de la placenta también hay separación de las muchas arterias y venas uterinas que transportan sangre hacia la placenta y desde la misma. El MD, GINECÓLOGOmecanismo de GINECÓLOGO OBSTETRA . Ginecología yDifre J. principal OBSTETRA . Magowan MD, hemostasia se da a través de la CONTRACTILIDAD y Unido ) Ramsden (2005) 366-368pp. Obstetricia Clínica 2da Ed. (Reino RETRACTILIDAD.
  • CLASIFICACIÓNLa hemorragia postparto se clasifica según eltiempo de presentación en: Hemorragia Postparto Primaria.  Perdida sanguínea de 500ml o más originada en el canal de parto dentro de las 24 horas posteriores al parto. Hemorragia Postparto Secundaria  Sangrado anormal o excesivo originado en el canal del parto que se presenta entre las 24 horas posteriores al parto y a las 12 semanas postparto.Gutiérrez, G. GINECÓLOGA OBSTETRA Protocolo Manejo para las Hemorragias Postparto. Servicio Sala de Partos-CLINICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO(2010) 40pag
  •  SEVERA: Perdida de todo el volumen sanguíneo en un periodo de 24h o sangrado que ocurre a una velocidad superior a 150ml/min, generando la perdida del 50% del volumen en 20 minutos Perdida estimada de 1000ml o mas, o una perdida menor asociada con signos de shock. MASIVA: Perdida de todo el volumen sanguíneo en un periodo de 24h o una perdida sanguínea q requiera la transfusión de más de 10U de sangre en un periodo de 24h. Perdida de mas del 50% del volumen sanguíneo en un periodo de 3h o perdida de Gutiérrez, G. GINECÓLOGA OBSTETRA Protocolo Manejo para las Hemorragias Postparto. mas 150ml/min por 20min Servicio Sala de Partos-CLINICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO(2010) 40pag
  • ETIOLOGIA  Uterinas:  Hipotonía o atonía uterina  Retención placentaria y/o restos.  Placentación anormal (Acretismo)  Inversión uterina.  Traumatismo uterino (rotura uterina, desgarro cervical  No uterinas:  Desgarro y hematomas del canal del parto, incluyendo la episiotomía.  CoagulopatíasDifre J. MD, GINECÓLOGO OBSTETRA . Magowan MD, GINECÓLOGO OBSTETRA . Ginecología y Obstetricia Clínica 2da Ed. (Reino Unido ) Ramsden (2005) 366-368pp.
  • 4T • Tono (70% de los casos) • Trauma (20%) • Tejido (10%) • Trombina (1%) Vélez Alvarez G . MD GINECOLOGA OBSTETRA. Agudelo Jaramillo, MD GINECOLOGO OBSTETRA et al. (UdA) Código Rojo: Guía para el Manejo de la Hemorragia Obstétrica.(Colombia) Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia Vol. 60 N° 1 2009 (34-48pp)
  • CUADRO CLINICO
  • ATONÍA UTERINA  Se trata de un cuadro en el que el útero, luego de haber expulsado la placenta, no se retrae ni se contrae alterándose así la hemostasia.  Es la causa más frecuente de hemorragia posparto inmediata.Difre J. MD, GINECÓLOGO OBSTETRA . Magowan MD, GINECÓLOGO OBSTETRA . Ginecología y Obstetricia Clínica 2da Ed. (Reino Unido ) Ramsden (2005) 366-368pp. Vergara Sagbini, G. MD. GINECÓLOGO OBSTETRA Atención Eficiente del Parto 1ra ed. (Colombia) Facultad de Medicina/Universidad de Cartagena(2002) 203-209pp
  • Difre J. MD, GINECÓLOGO OBSTETRA . Magowan MD, GINECÓLOGO OBSTETRA . Ginecología y Obstetricia Clínica 2da Ed. (Reino Unido ) Ramsden (2005) 366-368pp.
  • Tratamiento Utero-tonicos  Oxitocina IV (10 U en 500 ringer a 20- 40ml/min)  Metilergotamina o ergotamina 0.2 mg IM  Prostaglandinas  Misoprostol 50 mg SBL  Dosis recomendada: 800 – 1000 mcg intrarrectales Gutiérrez, G. GINECÓLOGA OBSTETRA Protocolo Manejo para las Hemorragias Postparto.  Masaje Uterino Servicio Sala de Partos-CLINICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO(2010) 40pag
  •  Preparar soluciones cristaloides y preparar células empacadas Descartar otras causas Intervención Quirúrgica  Ligadura de la arteria iliaca interna  Puntos de sutura compresivos en el útero  Taponamiento uterino Vergara Sagbini, G. MD. GINECÓLOGO OBSTETRA Atención Eficiente del Parto 1ra ed. (Colombia) Facultad de Medicina/Universidad de Cartagena(2002) 203-209pp
  • RETENCIÓN DE RESTOS PLACENTARIOS Se entiende como la no expulsión de la placenta dentro de los 30 min. que suceden al parto del feto, o su expulsión parcial. Interfiere con la contractilidad y retractilidad. La retención de restos placentarios es la causa más frecuente de hemorragiaGutiérrez, G. GINECÓLOGA OBSTETRA Protocolo Manejo para las Hemorragias Postparto. posparto tardía. Servicio Sala de Partos-CLINICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO(2010) 40pag
  •  Factores predisponentes  Antecedente de cesárea  Legrado uterino  Fibromatosis uterina  Adherencia anormal de la placenta  Lóbulo placentario aberrante  Mala conducción del parto, mal manejo del alumbramiento.
  •  Extracción manual de la placenta Gutiérrez, G. GINECÓLOGA OBSTETRA Protocolo Manejo para las Hemorragias Postparto. Servicio Sala de Partos-CLINICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO(2010) 40pag
  • PLACENTACIÓN ANORMALInserción anormal de la vellosidades coriónicasDe acuerdo al avance de la placenta• Placenta Acrenta: contacta el miometrio, no lo penetra• Placenta Increta: Miometrio invadido por vellosidades• Placenta Percreta: Vellosidades en peritoneo uterinoDe acuerdo a la extensión de la placenta• Total
  •  Factores predisponentes  Mayores de 35 años  Antecedente de cesárea  Legrado uterino  Fibromatosis uterina  Adherencia anormal de la placenta  Multiparidad  Endometriosis - Miomatosis Gutiérrez, G. GINECÓLOGA OBSTETRA Protocolo Manejo para las Hemorragias Postparto. Servicio Sala de Partos-CLINICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO(2010) 40pag
  •  Laparotomía exploratoria.  Histerectomía total  Enucleación focal  Histerectomía subtotalGutiérrez, G. GINECÓLOGA OBSTETRA Protocolo Manejo para las Hemorragias Postparto. Servicio Sala de Partos-CLINICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO(2010) 40pag
  • INVERSIÓN UTERINA Es el prolapso del fondo uterino hasta el cuello o través, que puede no sobrepasar el cuello, o incluso llegar hasta la vagina.  Platt y Druzin (1981)  Shah-Hosseini y Evrard (1989)Gutiérrez, G. GINECÓLOGA OBSTETRA Protocolo Manejo para las Hemorragias Postparto. Servicio Sala de Partos-CLINICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO(2010) 40pag
  • Causas Predisponentes Atonía Uterina Dilatación cervical totalCausas Determinantes Fuerte tracción sobre el cordón o fondo uterino Parto precipitado Incorrecta atención en el alumbramiento
  •  Según el grado de inversión puede clasificarse en:  Completa  Incompleta Dependiendo de la duración, en esta se divide en:  Aguda (cuando no hay constricción cervical)  Subaguda (después de la constricción)  Vergara Sagbini,(luego de cuatro semanas) Crónica G. MD. GINECÓLOGO OBSTETRA Atención Eficiente del Parto 1ra ed. (Colombia) Facultad de Medicina/Universidad de Cartagena(2002) 203-209pp
  • Vergara Sagbini, G. MD. GINECÓLOGO OBSTETRA Atención Eficiente del Parto 1ra ed. (Colombia) Facultad de Medicina/Universidad de Cartagena(2002) 203-209pp
  •  Técnicas para regresar el útero a su lugar  Inversión Completa vs.. Incompleta Histerectomía (como ultimo recurso) Vergara Sagbini, G. MD. GINECÓLOGO OBSTETRA Atención Eficiente del Parto 1ra ed. (Colombia) Facultad de Medicina/Universidad de Cartagena(2002) 203-209pp
  • DESGARROS DE LAS VÍAS GENITALES Los traumatismos pueden ser:  Desgarros cervicales  Desgarros vaginales  ReparaciónQuirúrgica oHematomas Puerperales Gutiérrez, G. GINECÓLOGA OBSTETRA Protocolo Manejo para las Hemorragias Postparto.(Colombia) Servicio Sala de Partos-CLINICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO(2010) 40pag
  • RUPTURA UTERINA Causas Determinantes  Estrechez Pélvica  Distocias Fetales( hidrocefalia, siameses, macrosomía)  Distocias pasivas de cérvix ( estenosis, cicatrices)  Traumatismos Vergara Sagbini, G. MD. GINECÓLOGO OBSTETRA Atención Eficiente del Parto 1ra ed. (Colombia) Facultad de Medicina/Universidad de Cartagena(2002) 203-209pp
  • Causas Predisponentes Cirugías previas Multiparidad Hipoplasias uterinas Uso de agentes uterotónicos(oxitocina, prostaglandinas)Vergara Sagbini, G. MD. GINECÓLOGO OBSTETRA Atención Eficiente del Parto 1ra ed. (Colombia) Facultad de Medicina/Universidad de Cartagena(2002) 203-209pp
  • PRE RUPTURA RUPTURA SÍNTOMAS •Paciente álgida, •Cesación repentina de deshidratada, agitada y las contraccionesGENERALES angustiada. •Auscultación negativa de •Fase activa prolongada o la fetocardia expulsivo prolongado •Palpación fácil de las •Hiperdinamia e hipertonía partes fetales uterina •Instauración progresiva •Difícil palpación de las partes de anemia y shock. fetales SÍNTOMAS •Ascenso del anillo fisiológico •No se alcanza a palpar de Bandl. (S. Bandl) partes fetales por tacto LOCALES •Palpación de los ligamentos vaginal redondos mas tensos(S. Podría palparse la ruptura Frommel) por exploración vaginal. •Edema vulvar y cervical con pérdida de sangre escasa y negruzca(S. Pinard) Laparotomía urgente, conTRATAMIENTO Útero Inhibición, reposición de estabilización líquidos, Preparación de hemodinámica.
  • TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN El alumbramiento cobra una importancia vital para una correcta atención y prevención de la hemorragia. Tipos de manejo del alumbramiento:  Manejo fisiológico (“expectante”)  Manejo activoVergara Sagbini, G. MD. GINECÓLOGO OBSTETRA Atención Eficiente del Parto 1ra ed. (Colombia) Facultad de Medicina/Universidad de Cartagena(2002) 203-209pp
  •  Manejo fisiológico (“expectante”)  No se utilizan oxitócicos  Se expulsa la placenta por gravedad y el esfuerzo materno  Se pinza el cordón después de la expulsión de la placenta Vergara Sagbini, G. MD. GINECÓLOGO OBSTETRA Atención Eficiente del Parto 1ra ed. (Colombia) Facultad de Medicina/Universidad de Cartagena(2002) 203-209pp
  •  Manejo activo  Se administran oxitócicos  Se pinza el cordón  Se expulsa la placenta mediante tracción controlada del cordón con contratracción sobre el fondo.  Se masajea el fondo Vergara Sagbini, G. MD. GINECÓLOGO OBSTETRA Atención Eficiente del Parto 1ra ed. (Colombia) Facultad de Medicina/Universidad de Cartagena(2002) 203-209pp
  •  El manejo activo demostró superioridad frente al manejo expectante.  62% en reducción de Hemorragia Posparto > 500ml  67% reducción HPP >1.000ml  60% reducción Hb <9 g/dl  66% de transfusiones.
  •  Manejo del Sangrado:  Líquidos Endovenosos, Sangre fresca, Plasma  Compresión y masaje bimanual  Raspado  Taponamiento uterino  Embolización Radiográfica  Prostaglandinas
  • MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO
  • Todas las mujeres gestantes o en el puerperio que presenten shock hipovolémico de origen obstétrico o una pérdidamayor de 1000 ml. Vélez Alvarez G . MD GINECOLOGA OBSTETRA. Agudelo Jaramillo, MD GINECOLOGO OBSTETRA et al. (UdA) Código Rojo: Guía para el Manejo de la Hemorragia Obstétrica. (Colombia) Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia Vol. 60 N° 1 2009 (34-48pp)
  • Pérdida de vol (%) y ml para Grado de Sensorio Perfusión Pulso PAS una mujer Choque de 50 - 70 Kg 10 - 15 % Normal Normal 80 - 90 Normal Compensado 500 - 1000 ml Normal 16 - 25% Palidez, y/o 91 - 100 80 - 90 Leve 1000 - 1500 ml frialdad agitada Palidez, frialdad 26 - 35% Agitada más 101 -120 70 - 80 Moderado 1500 - 2000 ml sudoración Palidez, frialdad, > 35% Letárgica sudoración, 2000 -- 3000 Incon > 120 < 70 Severo Llenado capilar ml ciente > 3 seg Vélez Alvarez G . MD GINECOLOGA OBSTETRA. Agudelo Jaramillo, MD GINECOLOGO OBSTETRA et al. (UdA) Código Rojo: Guía para el Manejo de la Hemorragia Obstétrica. (Colombia) Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia Vol. 60 N° 1 2009 (34-48pp)
  •  Priorizar siempre la condición materna sobre la fetal. Trabajar en equipo (capacitado). El organismo tolera mejor la hipoxia que la hipovolemia (Reponer Líquidos). Soluciones IV: SSN 0.9% ó Hartman. En choque severo UGRE 1eros 15 min. Después de 60 min. Alto riesgo de CID. Vélez Alvarez G . MD GINECOLOGA OBSTETRA. Agudelo Jaramillo, MD GINECOLOGO OBSTETRA et al. (UdA) Código Rojo: Guía para el Manejo de la Hemorragia Obstétrica. (Colombia) Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia Vol. 60 N° 1 2009 (34-48pp)
  • SECUENCIA TEMPORAL DEL “CÓDIGO ROJO”1.Tiempo Cero: Activación del Código Rojo- Lo activa cualquiera del equipo asistencial.- Alerta al servicio de laboratorio.- Alerta al servicio de transporte.- Empezar a calentar los líquidos a 39º C por 2 min. en microondas.- Llamar al mensajero. Vélez Alvarez G . MD GINECOLOGA OBSTETRA. Agudelo Jaramillo, MD GINECOLOGO OBSTETRA et al. (UdA) Código Rojo: Guía para el Manejo de la Hemorragia Obstétrica. (Colombia) Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia Vol. 60 N° 1 2009 (34-48pp)
  • 2. Tiempo 1 a 20 min.: Reanimación y diagnóstico- Canalizar dos venas catéteres 14 o 16.- Tomar muestras en 3 tubos (tapa lila, roja y azul).- Iniciar un bolo de 2000 ml de SSN 0.9% o Hartman.- Clasificar grado de Choque.- Identificar causas de sangrado.- Evacuar vejiga, sonda foley.- Mantener Tº estable: arropar.- 2 UGRE O -G:. MD GINECOLOGA OBSTETRA. Agudelo Jaramillo, MD GINECOLOGO Vélez Alvarez Choque severo. OBSTETRA et al. (UdA) Código Rojo: Guía para el Manejo de la Hemorragia Obstétrica. (Colombia) Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia Vol. 60 N° 1 2009 (34-48pp)
  • 3. Tiempo 20 a 60 min.: Estabilización- Si el estado de choque persiste mantener relación de líquidos 3cc de LEV por 1cc de sangre perdida.- Controlado el choque pasar LEV a 300cc/hora.- Si hay atonía: masaje uterino permanente, bimanual.- Vigilar signos de perfusión, FR y diuresis.- Considerar uterotónicos o inotrópicos etG . persisteRojo:OBSTETRA.elAgudelo Jaramillo, MD GINECOLOGO Vélez Alvarez si MD GINECOLOGA Guía para Manejo de la Hemorragia Obstétrica. OBSTETRA al. (UdA) Código (Colombia) Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia Vol. 60 N° 1 2009 (34-48pp)
  • 4. Tiempo 60 min.: manejo avanzado - Alta probabilidad de CID (corregir antes de procedimientos Qx) Usar plaquetas y/o plasma s/ caso. - Reevaluar pruebas coagulación. - Reservar hemoderivados y UCI. - Conservar volumen útil circulatorio. - Mantener actividades de hemostasia hasta que sea llevada a cirugía.Vélez Alvarez G . MD GINECOLOGA OBSTETRA. Agudelo Jaramillo, Mantener informada a la familia.MD-GINECOLOGO OBSTETRA et al. (UdA) Código Rojo: Guía para elManejo de la Hemorragia Obstétrica. (Colombia) Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia Vol. 60 N° 1 2009 (34-48pp)
  • CABECERA -Médico, enfermera, auxiliar de enfermería -Médico, especialista o A1 - Explica al paciente enfermera profesional. -Feto inutero <20s.- Asigna asistente 1 y 2 Mantener en DLI. -Clasifica Choque - Dar O2 cánula nasal - Identifica causas de 4 lts/min. o ventury 35% Choque -Toma PA y pulso.-Evacua vejiga – Sonda -Arropa paciente. C -Toma pulsooximetría Foley PELVIS -Ordena aplicación de - Informa sobre signos Hemoderivados - Informa a la familia A2 -Canaliza yelco 14 o 16 -Vigila permeabilidad IV -Auxiliar de enf. - Toma muestras - calienta LEV yCIRC - Inicia infusión 2000 ml Entrega a A2. -Solicita UGRE u otros. - Identifica tubos
  • GRACIAS