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02.044 protocolo de tratamiento con insulina 02.044 protocolo de tratamiento con insulina Document Transcript

  • Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIALProtocolo de tratamiento con insulinaJ. Cabezas-Cerratoa,b y J.M. Cabezas Agrícolaba Departamento Universitario de Medicina. Universidad de Santiago de Compostela. bServicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico Universitario de Santiago.SERGAS-USC.Introducción ..........................................................................................................................................................De la secreción basal de insulina (5-15 µU/ml) depende de la DM con insulina se intenta simular este patrónel control de la producción hepática de glucosa en el de secreción normal. La máxima aproximación actualestado post-absortivo (períodos interprandiales y (si bien todavía alejada de la normalidad descrita) sólo senocturno) y el de la lipomovilización. De la secreción consigue con las bombas de infusión de insulina y conposprandial (60-80 µU/ml) depende, a su vez, la captación la pauta de insulina glargina, para imitar la secreciónde glucosa por los tejidos dianas (músculo e hígado) y la basal, combinada con la administración preprandial deinhibición de la lipomovilización1. Con el tratamiento análogos de acción rápida............................................................................................................................................................................................Dosificación de insulina glargina, NPH o NPL, y un 30%-35% de IR o análogo de acción rápida).DM tipo 1 (adultos) 2. Ajustes: iguales a la DM tipo 1 Dosis media final: 0,65 unidades/kg. Llamamos la atención de que se trata de dosificaciones 1. La dosis inicial es de 0,45 unidades/kg. aproximadas que aunque han proporcionado buenos resulta- Ajustes2: si se utiliza insulina NPH, NPL o glargina: au- dos (34. ADA), los resultados del autoanálisis del pacientemento del 20% (si fuera necesario). marcarán la pauta posterior. Las pautas más utilizadas en in- Si se trata de insulina regular (IR) o análogos de acción sulinoterapia intensiva (para ambos tipos de diabetes), y al-rápida: gunos de los factores que modifican la farmacocinética se re- sumen en las tablas 1, 2 y 3. Glucemia actual - glucemia deseada TABLA 1 1.500/dosis total INS/24 h Farmacocinética aproximada* de los distintos tipos de insulina por vía subcutánea 2. Dosis media final: 0,65 uni-dades/kg. Insulina Inicio acción Máxima acción (horas) Duración (horas) Regular 30-60 min 2-4 6 LisPro** (lisina B28; prolina B29) 10-15 min 1-2 3-5DM tipo 2 (adultos) Aspart** (ác. aspártico B28) 10-20 min 1-3 3-5 NPH*** 2-4 horas 5-7 13-18 NPL (ispro)*** 2-4 horas 5-7 13-18Combinación con ADO Mezclas (Regular+NPH) 30 min 2-8 188-10 unidades de insulina glargina, Mezclas(a) (LisPro+NPL; Aspart+Aspart- Protamina) 10-20 min 1-3 18NPH o NPL antes de la cena pue- Glargina** (glicina A21; arginina/arginina B30) 1-5 horas No tiene 24de ser una forma prudente de co- * Los tiempos señalados para la insulina y análogos son sólo aproximados, y sólo válidos para la administración subcutáneamenzar la insulinoterapia. habitual de los mismos (en la tabla 2 se señalan los principales factores que afectan a su biodisponibilidad). Pese a su existencia en España, las insulinas Lente y Ultralente no figuran en la tabla ya que los autores, aun siendo consciente de su limitado uso actual, estiman que éste es todavía excesivo para el beneficio que puedan aportar. ** Recuérdese que en la insulina humana laInsulinoterapia aislada secuencia normal de aminoácidos es asparraginaA21, arginina B30, prolinaB28 y lisinaB29. *** La adición de protamina retrasa el comienzo de acción y prolonga el espectro de la insulina y análogos. (a) Mezclas hoy disponibles en España: Regular/NPH (10/90, 1. Dosis inicial: 0,25 unida- 20/80, 30/70, 40/60, 50/50); LisPro/NPL (25/75, 50/50); Aspart/Aspart-Protamina (30/70). Modificada de Cabezas-Cerrato J, Cabezas Agrícola JM. Tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2. Medicinedes/kg/24 h (con un 65%-70% de 2003;8:6396-404.1016 Medicine 2004; 9(16): 1016-1017 76
  • Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON INSULINATABLA 2 TABLA 4Factores que afectan a la biodisponibilidad de la insulina y análogos Escala (simplificada) para la infusión de insulina en el pacienteen administración subcutánea hospitalizado por algunos de los supuestos indicados (aunque válida para otros muchos)Lugar de la inyección: velocidad decreciente de absorción:abdomen>deltoides>muslos>nalgas Glucemia Unidades/h (equivalencia en ml/h)Profundidad de la inyección: la absorción es más rápida debajo de la piel (rete cutis) 120-150 1 (10 ml/h)que en grasa subcutánea 151-180 1,5Calor local: acelera la absorción 181-210 2 (20 ml/h)Ejercicio físico: acelera la absorción 211-240 2Dosis: el aumento de la dosis (insulina regular, NPH y NPL) retrasa el momento demáxima acción 241-270 3Mezclas de insulina: la mezcla de insulina regular y lente o ultralente retrasa la 271-300 3absorción de la primera 301-330 4 (40 ml/h)Presencia de anticuerpos antiinsulina: inducen RI, y elevan el riesgo dehipoglucemias al actuar como “reservorio de insulina” > 331 5Degradación local: hasta el 50% de la insulina puede ser degradada por acción deproteasas, induciendo una situación de “pseudo-RI”.RI: resistencia insulínica. abrigo de interferencia y permite un ajuste mejor de la glu-Cabezas-Cerrato J, Cabezas Agrícola JM. Tratamiento farmacológico de la diabetes mellitustipo 2. Medicine 2003;8:6396-404. cemia. La cantidad de insulina a infundir dependerá del gra- do de resistencia a la insulina (RI) que se sospeche pueda existir.TABLA 3 Ejemplo de infusión: objetivo glucémico a mantener: < 150Pautas más comunes de insulinoterapia intensiva mg/dl. Reservorio de insulina: en 500 cc de suero salino alDesayuno Comida Cena 0,9% (fisiológico) añadir 50 unidades de insulina regular.Regular/Lispro/Aspart* Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart Por otra vía infundir suero glucosado al 5% o al 10% ( 500Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart ml = 25 g o 50 g de glucosa, respectivamente) a un ritmo de + NPH/NPL/Aspart-P** 5-10 g/h (100 ml/h). Iniciar infusión de insulina con el algo-Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart+ NPH/NPL/Aspart-P + NPH/NPL/Aspart-P + NPH/NPL/Aspart-P ritmo de la tabla 4.Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart Si se prevé un grado importante de RI (por ejemplo dia-+ NPH/NPL/Aspart-P bético obeso y con IAM) la dosis necesaria puede ser hastaRegular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart+ NPH/NPL/Aspart-P + NPH/NPL/Aspart-P cuatro veces superior. Ha de determinarse la glucemia capi-Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart lar cada hora, y al menos antes del cambio del suero gluco- + Glargina*** sado, la kalemia. En caso de hipoglucemia se suspenderá la*Los componentes de insulina rápida e intermedias se pueden administrar de forma infusión de insulina y se inyectará por vía venosa glucosa hi-separada o en preparaciones premezcladas. La barra / equivale a ó.**Aspart-P: Aspart con Protamina. pertónica al 50%, chequeando de nuevo la glucemia a los 20*** El análogo Glargina, debido a su absorción uniforme, puede administrarse(administración única) en cualquier momento del día (habitualmente antes del minutos; y si ésta fuera mayor de 120 mg/dl (comprobadadesayuno, comida, merienda o en la cena, como se indica en la tabla). En la DM tipo dos veces), reiniciar la infusión. Las filas en negrita preten-2, aisladamente o en combinación con ADO, puede ser la primera opción (o bien laNPH y NPL). Cuando la dependencia a la insulina sea completa, serán válidas den llamar la atención sobre dos situaciones: el IAM, dondecualquiera de las pauta de la tabla.Cabezas-Cerrato J, Cabezas Agrícola JM. Tratamiento farmacológico de la diabetes se ha de intentar mantener una glucemia menor de 140mellitus tipo 2. Medicine 2003;8:6396-404. mg/dl, tratando, con una máxima vigilancia, de no inducir hipoglucemia. Las glucemias mayores de 180 mg/dl inducen una disfunción neutrófila importante, incrementando el ries-Paciente hospitalizado (ambos tipos go de infecciones en todo paciente diabético hospitalizado, yde diabetes) más con heridas abiertas (parto normal o por cesárea, posto- peratorio inmediato, etc.).Existen tres situaciones clínicas frecuentes en la evolucióndel paciente diabético que exigen tratamiento insulínico yajuste del mismo: parto, preoperatorio y postoperatorio in- Bibliografíamediato (cirugía mayor) e infarto agudo de miocardio (IAM). Existen básicamente dos sistemas de infusión de insulina: • Importante •• Muy importanteel sistema de infusión glucosado-insulina-potasio (500 ml sueroglucosado 5% + 20 mEq ClK + insulina regular /6-8 h; 500 ml ✔ Metaanálisissuero isotónico al 0,9% “en y” /12-24 h. La cantidad de in- ✔ Ensayo clínico controladosulina regular en el glucosado variará en función de la gluce- ✔ Epidemiologíamia realizada [por ejemplo, < 100 mg/dl: 4 unidades; 101-130 mg/dl: 6 unidades, etc.]) y el sistema de infusión de ✔ tion Wallumnormal andSE, McCulloch DK, Porte D. Insulin secre- 1. •• in the BJ, Khan diabetic human. En: Alberti KGMM, De-insulina en reservorio independiente. El primero es más có- Fronzo RA, Keen H, Zimmet P, editors. International textbook of Diabetes Mellitus. Chichester: John Wiley & sons, 1997;1:338-53.modo, pero el segundo (auque precisa de una bomba de in-fusión) ofrece una mayor flexibilidad, pone a la insulina al ✔ •• 2. Bode BW, Davidson PC, Steed RD, Robertson DG, Skyler JS. How control and manage Diabetes Mellitus. ADA 2001.77 Medicine 2004; 9(16): 1016-1017 1017