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Acesso apostila

  1. 1. 1
  2. 2. 2 Sumário Introdução 3 Histórico do Acesso Venoso 4 Histórico dos acessos venosos centrais 5 Complicações dos acessos venosos 6 Cateteres Venosos 7 Acesso venoso periférico 10 Acesso venoso central 11 Cateterismo umbilical 12 PICC 16 Dissecção Venosa 18 Bibliografia 20
  3. 3. 3 Introdução De 1980 a 2000, intensificaram-se os avanços tecnológicos em terapia intravenosa na Neonatologia, beneficiando os recém-nascidos (RN) de alto risco que necessitam de um acesso venoso seguro, por um tempo prolongado, visando à administração de drogas vasoativas e irritantes, soluções hidroeletrolíticas, nutrição parenteral e antibióticos. A utilização desta terapêutica apresenta determinadas peculiaridades práticas que vão desde a escolha do vaso sanguíneo até a manutenção do acesso. Por isso é importante que o enfermeiro tenha conhecimentos básicos em relação à fisiologia e à anatomia da rede venosa. Após o nascimento, a limitação venosa é condicionada pelo organismo do RN, ainda em fase de crescimento e desenvolvimento, o que pode influenciar no aparecimento de sérios transtornos à manutenção dessa terapêutica. O procedimento da punção venosa é uma das práticas mais difíceis de realizar no neonato. Além disso, a perda do acesso venoso freqüentemente causa interrupções na infusão de líquidos e eletrólitos, comprometendo a eficácia da terapêutica. As repetidas venopunções comprometem os vasos periféricos com certas complicações, que podem ser locais ou sistêmicas, culminando muitas vezes com a necessidade de uma dissecção venosa. A preservação da rede venosa se faz indispensável na assistência de enfermagem, pois o uso constante dessa via para aplicação dos mais variados medicamentos, soluções, sangue e seus derivados e para a coleta destinada à realização de exames laboratoriais leva a problemas cada vez mais sérios de visualização e acesso ao vaso. É competência e responsabilidade do enfermeiro a administração de medicações por via endovenosa, o que lhe confere autonomia profissional e exige conhecimento técnico-científico com relação aos cuidados com infusão venosa.
  4. 4. 4 Histórico do Acesso Venoso Desde o século XIX, tem sido realizados estudos sobre acesso venoso e terapêutica intravenosa num crescente avanço e com inúmeras descobertas que vêm, possibilitando o tratamento de pacientes de forma mais segura e eficaz. A partir do advento do primeiro cateter em polietileno em 1945, tornou-se possível a administração de fluídos por tempo prolongado, contribuindo significativamente no tratamento dos pacientes que não podiam receber a terapia medicamentosa por outras vias. A terapia intravenosa tornou-se então, um poderoso recurso terapêutico difundido em todo o mundo. Utilizado na maioria dos pacientes hospitalizados, representa para alguns uma condição de sobrevivência, pois possibilita uma rápida ação dos medicamentos, que podem ser administrados em “bolus” (infusão rápida), através da seringa e agulha por um tempo determinado ou de forma contínua. O grande desafio que se apresenta hoje na área da Pediatria e Neonatologia é assegurar a qualidade da assistência de forma a não oferecer risco às crianças e que seja executada através de cuidados atraumáticos, que minimizem a dor, o estresse, a exposição aos riscos e complicações e que garanta um desenvolvimento físico e mental livre de seqüelas e o mais próximo do normal.
  5. 5. 5 Histórico dos acessos venosos centrais Os primeiros esforços para acessar o sistema venoso central se deram a partir do ano de 1900, onde há artigos descrevendo a utilização de cateteres dentro da circulação central através das veias cubital e femural. Em 1929, Forssman, realizou cateterizações venosas centrais bem sucedidas em cadáveres. Em 1952, Aubaniac realiza o primeiro acesso venoso central para infusão rápida de fluídos por via infraclavicular. Foi o precursor do intra-cath. Em 1957, Ross descreveu a técnica padrão para acesso à veia cava superior mediante a incisão nas veias basílica e cefálica no braço. Em 1968, Dudrick utilizou o intra-cath para injeção de soluções hipertônicas. Em 1973, Broviac et al idealizaram um cateter todo confeccionado em silastic que foi colocado através de um longo túnel subcutâneo no tórax anterior, criando um shunt definitivo parcialmente implantável, onde podiam ser utilizadas a veia jugular interna e a veia cefálica;. Em 1979, Hickman et al modificaram este cateter através de um aumento de diâmetro interno, com o propósito de permitir que este cateter pudesse ser utilizado para múltiplos tratamentos intravenosos e coletas de amostras sanguíneas. Em 1982, Neiderhuber et al propuseram um sistema de acesso vascular totalmente implantado para ambas as infusões venosas e arteriais numa população oncológica, utilizando o reservatório (port) para injeções, implantado em tecido subcutâneo acoplado a um cateter de silicone que se ria ativado através da agulha.
  6. 6. 6 Complicações dos acessos venosos As principais complicações podem estar associadas ou às tentativas de acesso ao sistema venoso ou à presença dos cateteres na luz da veia. As complicações relacionadas aos acessos venosos periféricos incluem, freqüentemente, hematomas, tromboflebites superficiais, ou punções inadvertidas de artérias ou outras estruturas adjacentes. As complicações mais graves estão relacionadas à obtenção ou à presença de cateteres venosos centrais. Assim, na tentativa de se puncionar a veia jugular interna, podem ocorrer sangramentos e hematomas secundários à perfuração da própria veia ou da artéria adjacente. Um hematoma importante pode levar à compressão da traquéia. Pode ocorrer ainda perfuração de outras estruturas adjacentes na tentativa de punção da veia subclávia: ducto linfático, nervos e artérias, com sérias conseqüências. Outras graves complicações associadas à punção da subclávia incluem: pneumotórax, hemotórax, vazamento de fluidos em cavidade pleural e embolia gasosa. As complicações associadas aos cateteres centrais são, em sua maioria, atribuídas a erro na técnica do operador, principalmente devido a falhas nos métodos corretos e nas múltiplas tentativas infrutíferas. A presença de cateteres em veias centrais também pode levar a graves conseqüências para os pacientes: trombose venosa, perfuração de átrio direito com tamponamento cardíaco, arritmias e quadros infecciosos, que podem variar desde um processo inflamatório com secreção purulenta no local da inserção do cateter até bacteremia e sepse, além da possibilidade de desencadear endocardite infecciosa.
  7. 7. 7 Cateteres Venosos Cateteres são dispositivos usados para acessar a circulação sanguínea humana. Denominamos de acesso periférico quando sua localização é na periferia do vaso sanguíneo. Nos casos onde o cateter atinge a circulação sanguínea central denomina-se cateter venoso central. Os cateteres são de grande preocupação na área de neonatologia e pediatria devido aos riscos a que está associado tais como a infecção, exposição a dor e desconforto e as dificuldades na sua realização, em função da vulnerabilidade das crianças e da sua fragilidade capilar. A manipulação indevida de cateteres torna-se ainda mais vulneráveis essas crianças, pois constituem uma via direta de acesso de microrganismos à circulação sanguínea. Condutas na inserção, manutenção, curativos e retirada dos cateteres venosos Inserção:  Identificar o melhor tipo de acesso a ser utilizado.  Selecionar as veias mais adequadas para a obtenção do acesso venoso. Obedecer à seguinte ordem de escolha: 1- Veias da região dos braços e da fossa anticubital; 2- Veias da região da perna e dos pés; 3- Veias superficiais da região cefálica; 4- Veias Jugular externa e axilar
  8. 8. 8 Observação: As veias jugular externa e axilar, só devem ser utilizadas como última opção antes da dissecção venosa devido ao risco de punção acidental de artéria carótida com conseqüente hematoma, ocorrência de pneumotórax ou de embolia gasosa. A infusão intravenosa contínua através da veia jugular externa direita pode causar sobrecarga do ventrículo direito, além de ser uma região propensa a infecção devido ao grande número de glândulas sebáceas.  Escolher cateter apropriado (tamanho ideal e tipo de material ideal).  Não ultrapassar duas tentativas de punção por profissional no caso de punção venosa periférica. Dois profissionais poderão fazer a tentativa.  Usar luvas de procedimento para a instalação do cateter periférico.  Proceder a anti-sepsia da região a ser puncionada:  Cateter venoso periférico: usar álcool a 70.  Cateter Venoso Central: realizar anti-sepsia cirúrgica (degermar a área a ser puncionada com clorexidina degermante e em seguida fazer a anti- sepsia com clorexidina alcoólica). Manutenção dos acessos venosos:  A lavagem das mãos é fundamental para a prevenção de infecções nas crianças.  Observar diariamente as condições do local da punção. Avaliar a presença de inflamação, umidade, sangue ou pus. Na presença de alguns desses sinais a retirada do cateter deve ser estudada  Usar sistema fechado conforme a RDC 45 através de bionectores em todas as extremidades das torneiras de três vias ou polifix.
  9. 9. 9  Trocar os bionectores a cada 72 horas, assim como os equipos de infusão em uso.  Após infusão de hemoderivados descartar equipo de infusão e lavar o cateter com solução fisiológica.  Se infundir NPP- trocar o equipo a cada 24 horas.  Proceder a desinfecção do sistema de infusão com álcool a 70% antes da aplicação de medicamentos e conexão de vias de infusão.  Evitar refluxo de sangue nas vias.  Registrar os trabalhos executados e a data das próximas trocas em local apropriado. Curativo:  Usar gaze seca e fixar com adesivo poroso no primeiro curativo.  O curativo transparente está indicado após 24 horas de procedimento e não deve haver umidade no local da inserção.  Caso ocorrer umidade no local, proceder curativo com gaze e micropore.  Trocar o curativo sempre que estiver sujo, úmido ou mal fixado.  Fazer anti-sepsia do local de inserção a cada troca de curativo com clorexidina alcoólica à 0,5%. Retirada do cateter  Retirar o cateter assim que for suspensa a terapia intravenosa, em caso de obstrução, sinais de infecção, infiltração ou mau posicionamento, encaminhando ponta para cultura sempre que houver suspeita de infecção.  Remover obrigatoriamente o cateter periférico sempre que houver sinal ou sintoma de flebite.  Fazer anti-sepsia no local de inserção com clorexidina alcoólica 0,5% e esperar secar antes da retirada de cateter para cultura.
  10. 10. 10 Acesso venoso periférico É a modalidade de acesso venoso mais empregado e deve ser usada nos recém- nascidos e nas crianças que apresentam estabilidade hemodinâmica e respiratória. Suas principais limitações são as drogas vesicantes sob infusão contínua prolongada e a má qualidade da rede venosa periférica. São dispositivos curtos, constituídos por agulhas de metal ou de material plástico. Os dispositivos de plástico possuem uma agulha metálica (mandril) apenas para a inserção considerada relativamente fácil, causam menos sangramento e pelo fato do cateter plástico propiciar um diâmetro intraluminal maior proporcionalmente ao diâmetro da venopunção, entretanto necessitam de trocas freqüentes devido à flebite ou infiltração, com dificuldades progressivas na obtenção de novos sítios e na manutenção dos acessos. As veias periféricas mais adequadas para a obtenção de acesso venoso em crianças devem ser: as veias localizadas na região do braço, seguidas pela região das pernas e pés, evitando sempre que possível a área das articulações para diminuir o risco de obstrução. Dispositivos utilizados: Os mais utilizados são os cateteres intravasculares do tipo não agulhado nº 24, 22 e 20 e os cateteres agulhados (escalpes) nº 27, 25, 23. Os primeiros são preferíveis por possibilitar a manutenção do acesso venoso por mais tempo, com melhor fixação sem necessidade de uso de talas. Indicações:  Administração de fluidos, eletrólitos e medicações.  Administração de nutrição parenteral como suplemento de nutrição enteral. Desvantagens:  Dificuldade de manutenção por tempo prolongado.  Necessidade de punções sucessivas em diferentes sítios o que pode inviabilizar a obtenção de outros tipos de acesso.  Estímulo doloroso de moderada intensidade.  Contra-indicado o uso de soluções com concentração de glicose maior que 12%. Vantagens:  Facilidade e rapidez na realização.  Baixa incidência de complicações graves.
  11. 11. 11 Acesso venoso central Indicado para pacientes que deverão permanecer longo tempo em uso de medicações endovenosa e nutrição parenteral. As vias mais utilizadas no período neonatal são: a artéria umbilical, veia umbilical e a veia cava. Vantagens:  Infusão de soluções mais concentradas (taxa de glicose maior que 12% e Aminoácidos acima de 2%).  Via segura para a infusão de fluídos e medicações.  Reduzir punções periféricas que são dolorosas e possibilitam infecções por punções freqüentes.  Coleta de sangue evitando punções. Tipos de cateterismo:  Cateter arterial umbilical: usado para monitorização de gases arteriais, para a infusão de fluídos e para a monitorização continua da pressão arterial.  Cateter venoso umbilical: é usado para a realização de exsanguíneo transfusão, monitorização de PVC, infusão de fluídos, acesso vascular de emergência para a infusão de fluídos, medicações ou sangue.  Cateter venoso central: uso para nutrição parenteral e ocasionalmente monitorização da pressão venosa central.
  12. 12. 12 Cateterismo umbilical O cordão umbilical contém duas artérias e uma veia, desta forma o cateterismo umbilical pode ser venoso ou arterial. Cateterismo venoso umbilical O cateter é introduzido na veia umbilical, segue pelo sistema porta até a veia cava inferior devendo ficar no nível do diafragma. Desta forma o profissional deverá realizar a medida distância do umbigo até o ombro. Realizar Raio X para checar a posição do cateter e tracioná-lo para reposicioná-lo se preciso. Quando o cateterismo visar a infusão de drogas na sala de parto não há necessidade de se medir o cateter, basta introduzi-lo cerca de 1,5 a 2 cm imediatamente
  13. 13. 13 após a passagem pelo anel umbilical, que o cateter se localizará na própria veia umbilical antes da veia porta. Evitar deixar a ponta do cateter no sistema porta. A assepsia deve ser realizada com anti-séptico com gaze e luva estéreis. Usar a técnica apropriada fazendo movimentos centrífugos a partir do coto. Como se vai cateterizar diretamente um vaso central, muito cuidado com a assepsia. Colocar o cadarço estéril ao redor do coto umbilical, apertando-o suficiente para evitar o sangramento, porém não em excesso. Fixar o cateter através do fio de sutura e depois fazer o curativo em ponte, porém, em prematuros extremos é preferível evitar a ponte de esparadrapo. Indicações  Acesso venoso em RN com peso ao nascer inferior a 1500g (1000g), com a finalidade de preservar a pele;  Exosanguineotransfusão;  Acesso venoso de urgência;  Monitorização de PVC. Complicações  Fenômenos tromboembolíticos  Mau posicionamento do cateter ocasionando arritmias cardíacas, enterocolítes necrosantes e perfuração do trato gastrointestinal.  Perfuração do peritôneo  Processos infecciosos  Trombose de veia porta;  Necrose hemorrágica do fígado, por cateter deixado na circulação hepática. Contra indicações  Defeitos de fechamento da parede umbilical  Onfalite (infecção do coto umbilical, podendo ou não ser acompanhada por um processo sistêmico)  Peritonite  Enterocolite necrosante  CIVD – conagulação intravascular disseminada Cuidados de enfermagem  Manter o aquecimento adequado do RN durante e após o procedimento;  Cuidar para que os movimentos de pedalar do RN não alcancem e nem retirem o cateter do lugar
  14. 14. 14 Cateter arterial umbilical Em RN menores que 750g o cateter arterial umbilical pode ser colocado na artéria umbilical apenas para coleta de sangue. As artérias se dirigem circundando a bexiga e juntando-se as artérias ilíacas internas que desembocam na artéria ilíaca comum e posteriormente na aorta. Seu posicionamento é crucial devendo ficar logo acima da bifurcação da aorta (L3-L5) ou acima do tronco celíaco (T6-T10). Este cateter deve ser intermitentemente lavado com solução de heparina (1 a 5 U/ml). Remover o cateter assim o RN estiver estável com FiO2 abaixo de 40%. Em caso de não se conseguir retirar sangue por meio do cateter ou sinais de isquemia em órgãos abdominais ou MMII, retirar cateter imediatamente. A assepsia deve ser realizada com anti séptico com gaze e luvas estéreis. Usar a técnica apropriada fazendo movimentos centrífugos a partir do coto. Antes de introduzir o cateter, preenchê-lo com soro fisiológico para evitar embolia gasosa. Dilatar o orifício da artéria delicadamente com o fórceps íris, evitar movimentos grosseiros e repeti-los em excesso para que não haja formação de falsos trajetos. É obrigatória a confirmação radiológica da posição do cateter. Quando mal localizado pode-se puxar o cateter, nunca introduzi-lo. Após a localização, fazer o curativo em ponte. É importante manter o cateter sempre livre de sangue. Após a coleta de qualquer amostra sangüínea, limpá-lo com 0.5 ml de soro fisiológico a 0.9% e manter infusão contínua de líquido no intervalo das coletas. Na presença de obstrução, não forçar a infusão de soluções para desobstruí-lo. Nesse caso, retirar o cateter imediatamente. Evitar alimentar o paciente por via enteral, até 24 horas após a retirada do cateter. O cateter deve ser retirado quando houver isquemia persistente do membro inferior, na suspeita de enterocolite necrosante ou de insuficiência renal, na presença de obstrução total ou parcial do cateter, quando não houver mais necessidade de colheitas repetidas de amostras de sangue arterial. O cateter arterial umbilical deve ser mantido enquanto o recém,-nascido estiver grave, até no máximo por 10 dias, exceto se complicações inerentes ao mesmo. Indicações Situação de gravidade independentemente do peso do RN ao nascer. Exemplo: hipertensão pulmonar persistente. Complicações  Mau posicionamento do cateter  Acidentes vasculares com presença de troboembolismo, vasoespasmo, hipertensão arterial, insuficiência renal ou de embolia gasosa;  Quebra ou desconexão acidental;  Infecção;
  15. 15. 15  Enterocolite necrosante;  Retirar cateter quando houver isquemia MMII. Contra indicação  Comprometimento vascular de ramo aórtico distal  Onfalite  Peritonite  Enterocolite necrotizante  Insuficiência renal  Defeito no fechamento da parede abdominal Cuidados de enfermagem  Atentar-se para posição do cateter na tentativa de evitar um possível tamponamento cardíaco por cateter dentro do átrio direito;  Ao colher sangue,não faze-lo além de 20 segundos, devido alteração na velocidade do fluxo sanguíneo cerebral com maior risco de hemorragia peri/intraventricular.  É importante manter o caráter sempre livre de sangue. Após a coleta de qualquer amostra sanguínea limpá-lo com 0,5 ml de soro fisiológico a 0,9% e manter infusão contínua de líquido no intervalo das coletas.  Não forçar a infusão de soluções para desobstruí-los;  Evitar alimentar o paciente por via enteral, até 24 horas após a retirada do cateter.  Atentar-se para sinais flogísticos em local de inserção do cateter.  Drogas que não devem ser infundidas pelo cateter umbilical arterial:  Fenobarbital endovenoso  Gluconato de cálcio  NaCl a 3%  Drogas Vasoativas O cateter umbilical não é utilizado para transfusão sanguínea
  16. 16. 16 PICC Cateter Venoso Central de inserção periférica (PICC) são cateteres amplamente utilizado nas UTI Neonatais e Pediátricas devido as suas características dentre elas disponibilidade de tamanho e comprimento diferenciados, a marcação em centímetros, a grande flexibilidade, a compatibilidade para administração de todos os tipos de soluções e a possibilidade de longa permanência. Sua inserção elimina as múltiplas punções e não necessita de procedimento cirúrgico, pois é inserido através de uma veia periférica, progredindo até uma veia central. Os cateteres centrais de inserção periféricos podem ser classificados conforme seu material, tamanho e lúmen. No mercado podem ser encontrados cateteres confeccionados com dois tipos de materiais polímeros: borracha de silicone poliuretano. O material do cateter deve ser compatível com o organismo, ter boa integridade estrutural, resistência as dobras, facilidade de inserção, dificuldade de aderência de bactérias, baixa trombogenicidade, baixa irritabilidade mecânica vascular. A competência técnica e legal para o Enfermeiro inserir e manipular o PICC encontra-se amparada pela Lei 7498/86 e o seu Decreto 94406/87, no seu artigo oitavo inciso I, alíneas c, g, h, e inciso II, alíneas b, e, h, i além das Resoluções: COFEN nº 240/2000 (Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem), Cap. III, das responsabilidades, nos seus artigos 16,17 e 18, COFEN nº 258/2001 (anexo I) e do parecer técnico COREN -RJ nº 09/2000 (anexo II), foi normalizada a inserção e a manipulação deste dispositivo pelo profissional enfermeiro. A Coordenação Estadual de Controle de Infecção Hospitalar do Estado do Rio de Janeiro, elaborou a presente rotina, objetivando proporcionar aos profissionais de saúde (enfermeiros e médicos) conhecimentos necessários para: instalação, manuseio e atuação diante de possíveis complicações acerca do cateter percutâneo de inserção periférica bem como estimular a formação de equipes treinadas em inserção de PICC. Nos recém-nascidos e lactentes o cateter PICC é utilizado para substituir flebotomias com grande sucesso; é efetivo em recém-nascidos de baixo peso que necessita de acesso venoso prolongado ou com fragilidade venosa; tem reduzido a incidência de complicações iatrogênicas na pratica da terapia intravenosa durante o período de internação hospitalar. Vantagens:  Confiabilidade do acesso.  Inserção menos traumática.  Menor risco de flebite química, extravasamento e infiltração de líquido.
  17. 17. 17  Possibilidade de administração concomitante de medicamentos num mesmo acesso venoso, no caso de cateter duplo lúmen. Desvantagens:  Cateter de silicone tem baixa resistência, podendo ser facilmente rompido.  O guia metálico presente em alguns cateteres dificulta a visualização do retorno sanguíneo, o que pode prejudicar o procedimento se não estiver sendo realizado por profissional habilitado e experiente. Indicações:  Nutrição Parenteral por tempo prolongado.  Necessidade de uso de soluções concentradas.  Criança com patologia cirúrgica, em uso de ventilação mecânica e em uso de suporte vasoativo.
  18. 18. 18 Dissecção Venosa A dissecção venosa na Pediatria e Neonatologia geralmente são realizadas em volta de uma situação de emergência ou ocorre seqüencialmente à remoção de outro acesso venoso. Deve-se sempre que possível tornar o procedimento “eletivo” e cercá-lo de todos os cuidados, objetivando a obtenção de um acesso seguro e por tempo prolongado. É importante lembrar que uma dissecção venosa é uma intercorrência com conseqüências a longo prazo na vida de uma criança, pois geralmente uma veia dissecada passará a ser um acesso que não poderá ser usado para nova tentativa. O calibre das veias, o volume de sangue que por elas circulam e a ausência de circulação colateral são aspectos importantes a serem considerados nas crianças. Quando realizado por médico experiente e dentro das rigorosas técnicas de um ato cirúrgico, esse procedimento é rápido e seguro, com baixo risco de lesão de estruturas adjacentes e outras complicações sérias. No entanto, algumas desvantagens devem ser apontadas: maior chance de infecção e menor durabilidade do acesso venoso pela ocorrência de flebite, trombose venosa, ou mesmo celulite. Vantagens:  Permitir coleta de sangue (caso haja refluxo).  Diminuir o estresse causado por múltiplas punções periféricas.  Restringir a manipulação excessiva na criança.  Reduzir lesões cutâneas por tentativas de punção e trocas de acesso venoso.  Ampliar a sensação de segurança da equipe para infusão da terapêutica prescrita.  Permitir infusão de alta concentração e osmolaridade (NPT) e vesicantes (cálcio, potássio e aminas).  Garantir acesso venoso de longa permanência.  Permitir múltiplas infusões. Desvantagens:  Lesão do membro no qual foi feita a dissecção (artéria, nervo, tendão, articulação, músculo).  Constitui-se numa porta de entrada para infecção local e/ou sistêmica.  Ocorrência de celulite, trombose, isquemia, perfuração do vaso ou lesões irreversível do mesmo.
  19. 19. 19  Complicações decorrentes do ato cirúrgico (taquicardia, bradicardia, sangramento, hipotermia).  Ocorrência de falso trajeto (o cateter não progride na rede venosa).
  20. 20. 20 Bibliografia Lourenço SA, Kakehashi TY. Assistência de enfermagem pré e pós – inserção imediata do cateter venoso central de inserção periférica em pacientes neonatal. Protocolo do cateter PICC da Coordenação Estadual de Controle de Infecção Hospitalar do Estado do Rio de Janeiro Barsan WG, Levy RC, Weis H. Lidocaine levels during CPR: differences after peripheral venous, central venous, and intracardiac injections. Ann Emerg Med 1981;10:73-8.

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