BOLETÍN No.6 NOVIEMBRE 2009BOLETÍN DE SEGURIDAD AL PACIENTEACCIONES PREVENTIVAS HACIA UN EVENTO                       EDIT...
REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS     RELACIONADO A DISPOSITIVOS Y     EQUIPAMIENTO DE USO MÉDICO                               ...
SEGURIDAD DE PACIENTE EN ORTOPEDIA                                                                                       P...
ACTIVIDADESEncuentre las 6 acciones inseguras.                               CAMPAÑA DE LAVADO DE MANOS                   ...
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Boletin informativo sobre seguridad del paciente

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  1. 1. BOLETÍN No.6 NOVIEMBRE 2009BOLETÍN DE SEGURIDAD AL PACIENTEACCIONES PREVENTIVAS HACIA UN EVENTO EDITORIAL ADVERSO POR SANGRADO Y HEMATOMA ACCIONES INSEGURAS EN LA Por: Jefe Leonor Dicue Medina ATENCIÓN AL PACIENTE Coordinadora de Comite de Infecciones La atención en salud es cada día más compleja y sofisticada, siendo clave en ella la participación de un equipo humano que trabaje de manera coordinada,En una paciente adulta mayor anticoagulada, por coherente y con un sistema de comunicación efectivo, enfocados a la atenciónuna venopunción, en un período de 3 días, se segura del paciente.presentó el evento adverso evidenciado en las fotos, La Seguridad del paciente es responsabilidad de cada trabajador de salud de lamediante un manejo disciplinario, se evitaron organización y es obligación de ésta promover prácticas seguras y desplegarlas a través de todos los miembros del equipo de salud de la Institución.mayores complicaciones y después de un mes de Pero el cuidado de la salud es un sistema imperfecto donde se conjugan unatratamiento domiciliario la paciente recuperó su serie de factores organizacionales y humanos para impactar positiva ófuncionalidad en un 100%. negativamente los resultados de los procesos clínicos. Elementos asociados aPara el Programa de seguridad al paciente y los las personas como deficiencias en el conocimiento, falta de entrenamiento, fatiga, stress, falta de trabajo en equipo, comunicación no asertiva conllevan alíderes de los diferentes servicios, lo importante ante acciones inseguras que están asociadas a ocurrencia de eventos adversos.este evento adverso tan significativo, fue lanzar un ¿Pero qué es una acción insegura?, Se define como acción insegura todaprograma preventivo dirigido al paciente conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud, usualmente poranticoagulado, donde este tipo de pacientes tengan acción u omisión de los miembros del equipo involucrados en ella. En un incidente ó evento adverso pueden estar involucradas una ó varias accionesuna vigilancia desde el día en que se inicia la inseguras que impactan negativamente el desarrollo de la atención en salud enanticoagulación. Dentro de las actividades un paciente.preventivas se debe colocar la manilla de Las acciones inseguras tienen dos características esenciales:identificación gris, se gestióna en Kárdex la 1.La atención se aparta de los límites de una práctica segura establecidaidentificación de paciente anticoagulado, se 2.La desviación tiene al menos el potencial directo ó indirecto de causar unentrega de servicio a servicio y ante la presencia evento adverso para el paciente.de un mínimo hematoma, se debe verificar: Son ejemplos de acciones inseguras en la práctica diaria: No monitorizar, observar ó actuar cuando un paciente presenta signos de deterioro Si el paciente está anticoagulado. Tomar una decisión incorrecta con respecto a un paciente Si es afirmativo, notificar al médico tratante y a la No buscar ayuda cuando se necesita jefe del servicio respecto a la presencia del hematoma. No verificar: nombre del paciente, medicamentos a aplicar, procedimientos a realizar, órganos ó sitios quirúrgicos a operar etc. Iniciar manejo del hematoma, de forma directa y Colocar agujas o elementos cortopunzantes en sitios inadecuados como personalizada, según técnica de protocolo y hacer almohadas, paredes, donde se puede puncionar un tercero. seguimiento de control al sangrado o hematoma. No identificar adecuadamente al paciente con su manilla Dejar las barandas abajo, exponiendo al paciente a caídas ó traumatismos No colocar avisos de piso húmedo cuando se realiza el aseo en las áreas de tránsito. No atender oportunamente los llamados de los pacientes No escuchar al paciente y a su familia No lavarse las manos de acuerdo a los protocolos establecidos No cumplir las órdenes médicas No cumplir con los procesos, protocolos, guías y manuales establecidos por la Institución. Existen un sin número de acciones inseguras que a diario de manera voluntaria ó involuntaria se comenten, sin pensar que ellas pueden impactar negativamente a un paciente y conllevar a un evento adverso ó centinela, por ello es importante concientizarse de la responsabilidad que tenemos del cuidado y manejo de los pacientes que a diario ponen su vida en nuestras manos con la confianza y esperanza de superar su enfermedad con nuestra ayuda y dedicación. Las investigaciones de prácticas seguras recomendadas en la literatura científica han definido y recomendado 30 prácticas como seguras para las Instituciones de salud, entre ellas la que apareció en primer lugar fue la de desarrollar una cultura institucional en seguridad del paciente como punto de partida para iniciar al camino hacia la seguridad y nosotros cómo estamos de cultura? PIEDAD GONZÁLEZ PLATA COORDINADORA PROGRAMA DE SEGURIDAD AL PACIENTE
  2. 2. REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADO A DISPOSITIVOS Y EQUIPAMIENTO DE USO MÉDICO ADVERSOMETRO Por: Mauricio García Osorio Coordinador de ElectromedicinaUno de los mayores problemas para las instituciones Clínica de Occidente S.A. CONSOLIDADO DE EVENTOS ADVERSOS (2008 vs 2009)prestadoras de salud en nuestro territorio nacionaldebido a sus repercusiones sociales y económicas,además del impacto que generan en la salud No. de Eventos Adversosindividual y colectiva de la población; son losproblemas relacionados con incidentes adversos quepueden ir desde lesiones y patologías leves hastacausar incluso la muerte.El objetivo principal del programa deTECNOVIGILANCIA es mejorar la protección de lasalud y la seguridad de los pacientes, usuarios y otros,mediante el control y reducción del riesgo que se ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEPproduzca o se repita un Evento adverso asociado al 2008 61 79 86 97 59 88 96 101 99uso de los dispositivos médicos y equipamiento 2009 67 88 105 109 92 98 106 92 102biomédico utilizado dentro de las instituciones.Es importante resaltar que las autoridadescolombianas amparadas en la normatividad vigentehan sometido a estos productos (medicamentos,dispositivos y equipamiento de uso médico) a % DE EVENTOS ADVERSOS GESTIONADOS (2009)diferentes controles durante su desarrollo, fabricación Clínica de Occidente S.A.y distribución. Estos no son suficientes para garantizar 100 93 91que durante su uso, se presenten problemas o 86 90incidentes que puedan desencadenar daños o 85 82 92 86potenciales daños para la salud de los pacientes que 85 84los utilizan. 70 Meta: > 85 %Por esta razón es responsabilidad social, moral y ética Limite Inferior Linea de Tendenciade todas las personas involucradas en la fabricación, 55comercialización, distribución, prescripción,manipulación y uso de los dispositivos médicos, 40informar a la autoridad sanitaria y tomar las medidas ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEPnecesarias para corregir cuando se tengaconocimiento sobre la generación o producción dealgún Evento o riesgo de eventos adversos asociadosa un dispositivo o equipo de uso medico.En este sentido el INVIMA ha establecido los mediosnecesarios para recolectar, evaluar y gestionar lainformación con el propósito de tomar las medidas aque haya lugar para preservar la salud y protección delos usuarios de este tipo de tecnología. TOP 5 DE EVENTOS MAS FRECUENTES (ENERO - SEPTIEMBRE / 2009) EVENTO TOTAL %Infeccion nosocomial 160 20.9Reingreso por urgencias en < 72 horas por la 152 19.9misma causaE rror en administración de medicamentos 57 7.5Complicaciones en Procedimientos invasivos 50 6.5(Hematomas, enfisema sub cutaneo, etc.)E scaras, ulceras ó desfacelaciones en piel 36 4.7
  3. 3. SEGURIDAD DE PACIENTE EN ORTOPEDIA Por Dr. Diego Cardona C. Ortopedia y traumatologíaLos ortopedistas en Canadá y Norteamérica han sido pioneros en abordar el temade seguridad del paciente. En1993 se introdujo en Canadá el concepto de operar através de las iniciales, en las cuales el cirujano colocaba sus iniciales en el sitio de laincisión quirúrgica. En 1998 se introdujo el concepto de “Firma en el Sitio Quirúrgico”por parte de la Academia Americana de Cirujanos Ortopedistas. En el 2000, elInstituto de Medicina público su informe ”Errar es Humano” en el cual se estimabaque entre 44.000 y 98.000 muertes se producían anualmente en Estados Unidosderivadas de errores hospitalarios. Posteriormente se introdujo el ProtocoloUniversal por parte de de la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizacionesal Cuidado de la Salud (JCAHO) de los Estados Unidos. La última reunión se llevó acabo en Quebec en Junio del 2008. A continuación se explicarán los puntosprincipales de esta reunión.La Iniciativa Canadiense: En el 2007 se analizaron los casos médico-legales entrelos años de 1995 y 2006 de los cerca de 70.000 médicos miembros de la CMPA,( unaorganización similar a FEPASDE). Se tomaron los casos legales iniciados y cerradosen los cuales la cirugía equivocada, definida como procedimiento equivocado, región anatómica equivocada, paciente equivocado o nivel equivocado) constituyó el principal motivo de la querella. Se obtuvo un total de 279 eventos , de los cuales 86 (30.8%) correspondían a cirugía ortopédica. La cirugía equivocada es prácticamente indefendible y representa un alto riesgo de resultados desfavorables. De los 259 casos cerrados, 231 (89.2%) fueron fallados en contra del cirujano El Protocolo Universal: La Intervención por Sistemas se ha convertido en la principal estrategia de aseguramiento de la calidad en lugar de enfocarse en el error individual. El ejemplo principal es el Protocolo Universal adoptado en Julio del 2005 por todos los hospitales de Estados Unidos. Se compone de tres partes: identificación del paciente, marcación del sitio quirúrgico y llamado de lista . Luego de iniciado el Protocolo, hubo un descenso en el número de eventos adversos, seguidos por un leve ascenso en la incidencia, probablemente debido a un mejor reporte. Se hizo evidente además la necesidad de reforzar el concepto de falta de atención para evitar que el protocolo se quedara en letra muerta. En el 2006 se lanzo la segunda iniciativa de seguridad basada en una encuesta a cirujanos en la cual se identificó el mayor porcentaje de eventos adversos en salas de cirugía. Se la llamó la Sala de Operaciones Altamente Confiable e incluye : 1- Reforzar el concepto de equipo de trabajo y responsabilidad del equipo;. 2- Aplanar la jerarquía: Cualquier miembro del equipo pueda intervenir y hacerse escuchar cuando surja alguna preocupación respecto a la seguridad del paciente 3-Modelos de entrenamiento de equipos tales como simulaciones. 4- Comunicaciones de equipo 5- Uso de Listas de Chequeo antes y después de procedimientos quirúrgicos.Iniciativas de la Organización Mundial de la Salud (OMS): La primera fue la llamada “Cuidados Limpios sonCuidados Seguros” que enfatizó la higiene de las manos y el uso de soluciones sanitantes a base de alcoholal pie de las camas de los pacientes. En junio del 2008 se emitió el segundo desafío llamado “CirugíasSeguras Salvan Vidas”. El enfoque de esta iniciativa es el uso de listas de chequeo en sala de operaciones.El instrumento incluye tres secciones: registro de ingreso, llamado a lista y registro de salida. El llamado alista (Time Out) se realiza previo a la incisión y se expande para incluir confirmación de la identidad delpaciente, sitio quirúrgico, intervención, posición y “otros chequeos” tales como la profilaxis tromboembolicaen cirugía ortopédica. Adicionalmente se chequea la profilaxis antibiótica y la presencia de estudios deimagenología apropiados. Antes de retirar los campos quirúrgicos se realiza el registro de egreso donde seestablece el procedimiento realizado , conteo de compresas e instrumental, así como cualquier precauciónque se requiera o anticipación de eventos quirúrgicos o anestésicos.La implementación de estos procesos requiere un cambio de actitud de los grupos humanos y el personalhospitalario. El beneficio sin embargo, redundará en un mejor y más seguro ambiente hospitalario ycontribuirá a disminuir la ocurrencia de errores en el manejo por parte del personal médico, paramédico yquirúrgico. Tomado del Simposio de la Asociación Americana de Ortopedistas 2009 J. Bone Joint Surg Am.Vol 91-A No. 6 Junio 2009
  4. 4. ACTIVIDADESEncuentre las 6 acciones inseguras. CAMPAÑA DE LAVADO DE MANOS Comité de Infecciones Septiembre 30 del 2009 Lema: Lavarse las manos es un Acto de Responsabilidad y Amor! Por: Jefe Leonor Dicue Medina Coordinadora de Comite de InfeccionesEl Objetivo de la Campaña, fue concientizar y motivar a trabajadores, familiares y visitantes a cumplir con una Norma deBioseguridad sencilla pero muy importante en prevención, como es el Lavado e Higienización de Manos……..La campaña tuvo Actividades como: 1.Recibimiento del personal por el equipo de la campaña, en la puerta de personal, entrega de mensaje. 2.Conferencia: Lavado de manos: conferencista: Diego Fernando Ordóñez. 3.Taller de manitas pintadas. Con el fin de verificar si la técnica se realiza correctamente, durante la jornada, en visitas en los diferentes servicios. 4.Taller Práctico del Lavado de manos: en zona preventiva: Sala de espera de la estación 3B: con lavamanos portátil, con guía durante todo el día. Con el fin de motivar a visitantes y trabajadores a la práctica. 5.Visita a los diferentes servicios. Con entrega de Píldoras de seguridad, del protocolo de lavado de manos y preguntas prácticas de la campaña.Se cumplió con lo programado y se tuvo la participación de todo el personal incluyendo el grupo médico que se involucróactivamente.

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