Hemorragias de la segunda mitad del embarazo

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Presentación basada en las guías de practica clínica 2012

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Hemorragias de la segunda mitad del embarazo

  1. 1. Hemorragia obstétrica de la segunda mitad del embarazo y Puerperio inmediato Dr. Ferreira Duran Daniel Medico Pasante del Servicio social H.B.C Huamuxtitlán Gro.
  2. 2. Definición  Se describe como hemorragia obstétrica grave, como la perdida sanguínea con alguno de los siguientes criterios. 1. Perdida de el 25% de la volemia. 2. Caída del hematocrito >10 puntos. 3. Perdidas hemodinámicas >150ml/min.
  3. 3. PLACENTA PREVIA
  4. 4. Consideraciones generales  Definición  La placenta previa (PP) es la implantación de la misma en el segmento uterino inferior, recubriendo el cervix o cerca de él, pudiendo llegar a anteponerse totalmente a la presentación fetal.  Mayor causa de hemorragia obstetrica  Incidencia  0.24%-1.57% (USA).  1 de cada 135-300 embarazos
  5. 5. Etiología  Incierta  Factores de riesgo altos 1. Edad Materna: >35 años 2. Multiparidad: 85% - 90% 3. Cesárea previa: 5 veces más riesgo 4. Tabaquismo
  6. 6. Etiología  Causas 1. Anormalidades del endometrio  Escasa o pobre vascularización en el endometrio  Legrado  Cesárea anterior  Endometritis  Miomas uterinos 2. Anormalidades placentarias  Placenta grande (embarazo múltiple),  Lóbulo suscedaneo. 3. Retraso en el desarrollo del trofoblasto
  7. 7. Clasificación  Placenta previa total:  El orificio cervical interno está cubierto completamente por la placenta.  Placenta previa parcial:  El orificio cervical interno está cubierto parcialmente por la placenta.  Placenta previa marginal:  El borde de la placenta está al margen del orifico cervical interno.  Placenta previa de inserción baja:  El borde placentario se encuentra a unos tres centímetros del orificio cercial interno.
  8. 8. classification
  9. 9. Manifestaciones  Sangrado sin dolor  El síntoma más característico (80%)  Tiempo: Embarazo avanzado (despues de las 28 semanas) y durante el parto  Características: 1. Comienzo incidioso, 2. Indoloro 3. Continúo 4. Cantidad variable.
  10. 10. Diagnóstico  Signos 1. Hallazgos abdominales:  Útero está suave, relajado y no distendido.  Contacciones pueden ser palpadas.  Presentación pélvica. 2. Foco cardiaco fetal no auscultable  Shock.  Desprendimiento de placenta.
  11. 11. Diagnóstico  Examinación con espéculo  Descartar otras causas de sangrado, como erosión cervical, pólipos o cáncer.  Tacto vaginal restringido (raramente usado)
  12. 12. Diagnóstico  Ultrasonido:  El método diangóstico más exitoso: 95%  Confirmar diagnóstico despues de las 32 semanas.  Resonancia Magnética  Revisión de la placenta y membranas después del parto y/o cesárea.
  13. 13. Imagen ecográfica de placenta previa
  14. 14. Tratamiento  Terapia expectante: 1. Reposo en cama 2. Control de las contracciones 3. Tratamiento de la anemia >11mg/dl. 4. BH cada 7 dias en caso necesario. 5. Vigilancia de perdidas trasvaginales 6. USG cada 2 semanas en presencia de sangrado no grave 7. Prevención de las infecciones
  15. 15. Tratamiento  Interrupción del embarazo: 1. Cesárea 1. Placenta previa: parcial y total 2. Prevención de hemorragia postparto: Oxitocina o prostaglandinas. 2. Histerectomia: 1. Desprendimiento de placenta con sangrado no controlado y abundante.
  16. 16. Complicaciones  Hemorragia obstétrica  Desprendimiento de placenta  Anemia  Infección  Parto prematuro  Sufrimiento fetal o Muerte fetal
  17. 17. Placenta Acreta
  18. 18. Definición  Cualquier implantación de la placenta en la cual hay adherencia anormalmente firme a la pared del útero.  Consecuencia de la falta parcial o total de la decidua basal y desarrollo imperfecto de la capa fibrinoide.
  19. 19. Factores de riesgo.  Edad materna mayor a 35 años.  Multiparidad.  15% si hay una cesárea anterior.  Si hay 2 o mas cesáreas aumenta a 50%.  Antecedente de cirugía uterina como: cesárea o legrados repetidos, miomectomías.  Tabaquismo.
  20. 20. Diagnostico  El ultrasonido Doppler es estudio de elección o USG abdominal con sospecha con los siguientes criterios: 1. Ausencia o adelgazamiento <1mm en la zona entre miometrio y placenta. 2. Presencia de espacios vasculares lacunares dentro de la parénquima placentaria 3. Adelgazamiento, irregularidad o disrupción focal entre las paredes uterina o vesical
  21. 21. Estudios de laboratorio  Biometría hemática completa.  Tiempos de Coagulación.  Grupo sanguíneo y Rh.
  22. 22. Tratamiento  Extrahospitalario: nointentar alumbramiento manual; se solicita ayuda y mantener el pinzamiento del cordón, se estabiliza hemodinámicamente y refiere en forma inmediata.
  23. 23. Tratamiento Definitivo hospitalario:  Reposo absoluto  Vigilancia de signos vitales  Vigilar si hay pérdidas transvaginales.  Realizar Ultrasonido cada 2 semanas.  Cruce sangnuineo actualizado.  Mantener a la paciente con hemoglobina arriba de 11mg/dl.  Valorar bienestar fetal (perfil biofísico o ultrasonido y prueba sin estrés).
  24. 24. Tratamiento Quirúrgico:  Histerectomía  Ligadura de arterias Hipogástricas
  25. 25. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
  26. 26. Sinónimos  Abruptio placentae  Ablatio placentae  Hemorragia accidental
  27. 27. Definición  Es la separación de la placenta de su sitio de implantación, antes del nacimiento del feto. Frecuencia  30%  Segunda causa  1/100 embarazos
  28. 28. Clasificación  Grado I........No se reconoce clínicamente, siendo el diagnóstico posterior al parto y el desprendimiento es inferior a 1/6  Grado II.......Signos clásicos , producto vivo. Cursa con hemorragia externa e hipertonía leve. La superficie placentaria oscila entre 1/3 y 1/6 puede asociarse con sufrimiento fetal agudo.  Grado III......Severo, producto muerto. Hemorragia externa y/ o interna, la superficie de desprendimiento es mayor de 1/3 y presenta hipertonía severa acompañado de sufrimiento o muerte fetal.  IIIa......sin ......coagulopatia  IIIb......con ......coagulopatia
  29. 29. Grados de desprendimiento A. Según él % del desprendimiento:  Grado I……Menor del 20% (1/5) de la placenta.  Grado II……Mayor del 20% y menor del 50% ( ½) de la placenta.  Grado III……Mayor del 50% de la placenta.  Grado IV……Desprendimiento del 100%.
  30. 30. Grados de desprendimiento B. Según el tamaño del coágulo retroplacentario:  Leve……Coágulo de unos 30ml  Moderado……coágulo de 30 a 150ml  Severo……coágulo de desprendimiento placentario > a 150ml.
  31. 31. Grados de desprendimiento B. Según la clínica que presenta la gestante: LEVE MODERADO SEVERO SANGRADO Leve o negativo leve moderado Profuso MIOMETRIO Ligero Tetania moderada Tetania extrema. Shock No existe. No existe Existe. Taquicardia Negativo Normales Hay FETAL Sufrimiento fetal Sufrimiento fetal o Muerte Test de WINNER Normal Existe lisis del coágulo Patológico NO COAGULA la sangre
  32. 32. Etiología  Desprendimiento placentario previo  Después de 1 episodio: Recurrencia del 10-17 %  Después de 2 episodios: 20%  Estados hipertensivos del embarazo  2.5-17%
  33. 33. Etiología  Otros factores de riesgo  Edad materna avanzada  Multiparidad  Distensión uterina  Deficiencia o deterioro vascular  Anomalías o tumores uterinos  Tabaquismo, Alcoholismo  Embarazo gemelar
  34. 34. Etiología  Causas precipitantes:  Placenta circunvalada  Traumatismos: Accidentes en auto  Reducción súbita del volumen uterino (Rotura prematura de membranas)  Cordón umbilical demasiado corto  Aumento en la presión venosa
  35. 35. Fisiopatología Lesión vascular local Rotura de vasos de la desidua basal Hemorragia Hematoma retroplacentario Desgarro de vasos Hemorragía Aumenta área de desprendimiento Aumento brusco de la presión venosa uterina Congestión del lecho venoso DESPRENDIMIENTO TOTAL O PARCIAL DE LA PLACENTA
  36. 36. Diagnóstico  Historia:  Antecedentes de HTG, Preeclampsia, Eclampsia.  Buscar otros factores de riesgo.  Triada clínica
  37. 37. Clínica  Hemorragia:  Es el signo que se presenta con más frecuencia (80%).  En general es un sangrado escaso y oscuro.  En los cuadros más severos se produce una extravasación sanguínea que infiltra el miometrio, pudiendo provocar el cuadro de apoplejía útero placentaria, tomando el útero una coloración azulada denominándosela “útero atigrado de Couvelaire”.
  38. 38. Hemorragia interna u oculta  20%  La sangre drena a la cavidad uterina  El desprendimiento es completo  Complicaciones frecuentemente son graves  5 a 8% desarrollan coagulopatias  La muerte fetal es más probable
  39. 39. Hemorragia externa o mixta  80%  La sangre drena a través del cuello uterino  Es probable que el desprendimiento sea incompleto  Menor número de complicaciones  Puede estar con membranas intactas
  40. 40. Clínica  Dolor:  Se presenta en el 65% de los casos.  Puede aparecer bruscamente siendo de evolución variable, es un dolor agudo, pudiéndose irradiar a la región dorso-lumbar dependiendo de la localización placentaria.  Cuando el dolor es intenso puede ser consecuencia de la infiltración miometral o bien de la existencia de hipertonía uterina.
  41. 41. Clínica  Hipertonía uterina:  Se evidencia en el 50% de los casos.  Se presenta con más frecuencia en los casos severos.  La hipertonía se puede producir como consecuencia de la liberación por parte de las células deciduales de lisosomas que modifica la estabilidad celular, produciendo la liberación de una fosfolipasa que da origen a la síntesis de prostaglandinas.
  42. 42. Clínica  Sufrimiento fetal:  Puede ser de tal magnitud que provoca la muerte fetal.  Dependerá del área de desprendimiento, cuando supera el 50% se acompaña de óbito fetal.
  43. 43. Pruebas de laboratorio y gabinete  Biometría Hemática  Tipo sanguíneo y Rh  Pruebas cruzadas  Perfil de coagulación (TP, TPT)  Creatinina, Nitrógeno de urea, ácido úrico.  TGO, TGP  Fibrinogeno
  44. 44. Diagnóstico  La elevación del dímero D es fundamental para el diagnóstico pues tiene una especificidad del 93% y un valor predictivo positivo del 91%.  La trombomodulina, es un marcador de la lisis endotelial que se produce en el sincitiotrofoblasto. La elevación del mismo pondría en evidencia el hematoma retroplacentario.
  45. 45. Ecografía  Alcanza una sensibilidad de 80%, especificidad de 92% y valores predictivos positivo y negativo de 95 y 69% respectivamente, usando los siguientes criterios: 1. Colección entre placenta y liquido amniótico 2. Movimiento como gelatina “jello” de la lamina corionica 3. Colección retroplacentaria 4. Hematoma sub coriónico 5. Aumento heterotógeno en el grosor de la placenta >5cm 6. Hematoma intra amniotico
  46. 46. Tratamiento  Parto vaginal:  Se recomienda si el desprendimiento es limitado.  Cuando el feto esta muerto.  Contraindicado si la hemorragia es rápida e incontrolable.
  47. 47. Tratamiento  Cesárea:  Se sugiere en caso de feto viable.  Si las condiciones no son adecuadas para parto vaginal rápido.  Desprendimiento progresivo y grave.  Dilatación cervical menor a 4 cm.  Útero en expansión refractario.
  48. 48. Tratamiento Embarazos pretérmino (20 a 34 SDG) desprendimiento parcial sin sangrado activo, hemodinámicamente estables, con bienestar fetal se podra manejar conservadamente.
  49. 49. Tratamiento.  Con 28 a 34 SDG. Sin indicación Quirúrgica  Administrar esquema de inductores de madurez pulmonar. 1. Dexametasona 6mg IM c/12hrs. 4 dosis 2. Betametasona 12mg IM c/24hrs 2 dosis
  50. 50. Complicaciones  Shock hipovolémico:  Se manifiesta cuando la hemorragia es brusca y masiva, con o sin exteriorización sanguínea, provocando una hipovolemia severa y shock.  Insuficiencia renal  Por el estado de shock, junto con una disminución del gasto cardíaco y vasoconstricción. Estos factores más una posible trombosis renal por depósitos de fibrina provocan una necrosis tubular y con menos frecuencia una necrosis cortical renal.
  51. 51. Complicaciones  Necrosis hipofisaria:  Es el conocido síndrome descrito por Sheehan, producido por isquemia de la adenohipófisis, manifestándose en el puerperio con hipogalactia, déficit tiroideo y gonadal y/ o hipofisario.  Es poco frecuente.  Sufrimiento fetal agudo:  Cuando el desprendimiento es mayor de 1/3
  52. 52. Complicaciones  Coagulopatía:  Es el resultado del pasaje de la tromboplastina tisular al torrente sanguíneo, procedente del hematoma retroplacentario ,activando la vía extrínseca de coagulación.  Las alteraciones clásicas de la coagulación como: disminución del fibrinógeno, plaquetas <50.000. prolongación del tiempo parcial de tromboplastina.
  53. 53. Complicaciones  Coagulopatía:  La coagulopatía con repercusión clínica se manifiesta con una frecuencia del 10%, es más frecuente en los casos de óbito fetal.  La coagulopatía se remedia con la interrupción inmediata del embarazo por cesárea, o bien por vía vaginal, debiendo previamente a la intervención estabilizar el cuadro de coagulación y afianzar hemodinámicamente a la paciente.
  54. 54. Hemorragia en el Puerperio Inmediato
  55. 55. Definición 1. Sangrado en las primeras 24hrs post parto. 2. Perdida sanguínea >500ml en el parto vaginal. 3. Perdida sanguínea >1000ml en la cesárea. 4. Disminución del hematocrito -10%.
  56. 56. Atonía uterina
  57. 57. Factores de riesgo  La sobre distención uterina.  Trabajo de parto prolongado.  Corioamneitis.  Preeclampsia.  Uso de medicamentos relajantes del músculo uterino (betamimeticos, sulfato de magnesio, inhibidores de canales de calcio).
  58. 58. Diagnostico  En puerperio inmediato  Sangrado tras vaginal abundante  Rojo rutilante constante.  Útero flácido, con poca o nula respuesta al estimulo manual.
  59. 59. Tratamiento  Tener dos vías permeables parenterales de calibre 14 o 16.  Administrar inmediatamente oxitócicos.  Reposición de volumen cristaloide o coloides y derivados hemáticos.
  60. 60. Tratamiento.  Oxitócina: 20 U en 500ml de sol. Glucosada  En otra vía permeable se puede utilizar sol. Fisiológica o Ringer lactato para reposición de volumen en infusión continua.  Ergometrina: 0.2 a 05mg IM, DU, revalorar a los 10 min.  Carbetocina: 100mcg IV en bolo DU  Misoprostol: 800 a 1000mcg vía rectal DU.
  61. 61. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Conservadora: Desarterialización escalonada del útero. Ligadura de arterias Hipogástricas. Técnica de B- Lynch.
  62. 62. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Radical  Histerectomía subtotal.  Histerectomía Total. ATONÍA UTERINA
  63. 63. Criterios de envió a 2º y 3er nivel  Paciente con diagnostico Pb. o confirmado de placenta previa o acretismo placentario al final del 2do trimestre de la gestación.  A consulta externa en caso de no haber presencia de sangrado transvaginal con laboratorios prenatales y tiempos de coagulación así como resumen clínico según la NOM-168 del expediente clínico.  En caso de sangrado activo, canalización vía venosa periférica y envió a unidad medica especializada
  64. 64. GRACIAS…
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