Management chirurgico dell'emorragia postpartum

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Management chirurgico dell'emorragia postpartum (Pisa, 12/10/2013)

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Management chirurgico dell'emorragia postpartum

  1. 1. Management chirurgico dell’emorragia ostetrica Alessandra Perutelli U.O. Ostetricia e Ginecologia 2 A.O.U.P.
  2. 2. Emorragia post partum • Primitiva: entro le prime 24 h dal parto (45%delle PPH) Secondaria: tra le prime 24 h e 6-12 sett. dal parto Definizioni: >500 ml dopo parto vaginale/>1000 ml dopo TC (Cunningham 1993) • Necessità di trasfusioni di sangue (Combs 1991) Riduzione Ematocrito del 10% (ACOG 1998) Emorragia massiva: perdita del 30–40% del volume di sangue. • (>2000 mL)
  3. 3. Incidenza 4-6% delle gravidanze Paesi in via di sviluppo • Prima causa di morte materna. Paesi sviluppati • 6 causa di morte materna UK (2006-2008) (1° sepsi) • 5 causa di morte Paesi Bassi (1993-2005) (1a preeclampsia)
  4. 4. Si deve possedere un “protocollo di gestione” Individuare paz a rischio PPH Protocollo di trattamento iniziale PPH Rianimazione Team ostetrico /chirurgico
  5. 5. “Nonostante l’identificazione di fattori di rischio, l’emorragia postpartum primaria spesso si verifica imprevedibilmente in donne a basso rischio”. Mousa HA, Alfirevic Z : Treatment for PPH, Cochrane Review, 2004
  6. 6. Anestesista Ematologo Centro trasfusionale Ginecologo oncologo Radiologo interventista Strumentario Recupero sangue Team operatorio esperto
  7. 7. Quando è indicato l’approccio chirurgico all’emorragia postpartum?
  8. 8. • Sempre dopo fallimento terapia medica
  9. 9. • Escludere sanguinamento da CID (TEG/ ROTEM)
  10. 10. Indicazioni immediate alla chirurgia • Paziente emodinamicamente instabile nonostante adeguata cura rianimatoria • Sanguinamento durante taglio cesareo Eco Fast: Emoperitoneo o ematoma retroperitoneale (rottura d’utero). UKOSS 04/2009-01/ 2010: incidenza di 17.4 /100 000 nascite. 86% legati a pregresso TC • Assenza di radiologia interventistica
  11. 11. Dopo parto vaginale o dopo TC in assenza di emoperitoneo, Pz emodinamicamente stabile Preferibile iniziare con trattamenti meno invasivi •Tamponamento intrauterino •Embolizzazione arteriosa.
  12. 12. Management chirurgico dell’emorragia ostetrica Georgiou C. Intraluminal pressure readings during the establishment of a positive ‘tamponade test’ in the management of postpartum haemorrhage. BJOG 2010
  13. 13. Catetere in silicone a due vie Collegare il tubo di drenaggio ad una sacca per valutare le perdite. Soluzione salina o acqua sterili dai 100-500 ml. Visibile dalla cervice ma non deve sporgere in vagina
  14. 14. Ogni 30’: PA, FC, controllo fondo uterino e perdite ematiche Ogni 2 h : monitorare temperatura e diuresi Antibioticoprofilassi per almeno tre gg Infusione continua di bassi dosi di ossitocina 40 UI/l Dopo 6-8 ore se fondo uterino stesso livello e no perdite di sangue: possibile rimozione.
  15. 15. Procedura di rimozione: Paziente digiuna. Sgonfiare il catetere lentamente Tenerlo in sede per 30’ sotto infusione ossitocica No SANGUINAMENTO Rimozione SANGUINAMENTO Rigonfiare e mantenerlo per un max 24 h
  16. 16. Se fallimento della terapia medica e Tamponade Test negativo Terapia chirurgica
  17. 17. Trattamenti chirurgici conservativi • • • • Suture uterine compressive Legatura bilaterale a. uterina / devascolarizzazione uterina Legatura bilaterale a. iliaca interna Embolizzazione selettiva Trattamenti chirurgici demolitivi • Isterectomia totale / subtotale Nessuna evidenza sulla superiorità di un trattamento chirurgico rispetto ad un altro Trattamenti chirurgici conservativi, embolizzazione arteriosa e tamponamento intrauterino stesse % successo (80-90 %)
  18. 18. Razionale: Compressione diretta sull’utero senza interferire sulla vascolarizzazione Indicazioni: atonia uterina (80%) e placenta previa Facile esecuzione impossibilità di lesioni ureterali e/o vascolari Filo riassorbibile. Ago retto molto lungo (Hayman e Cho) Successo: 72-100% Complicanze: necrosi ischemica uterina; piometra Assenza di studi clinici randomizzati.
  19. 19. B-Lynch / Hayman Atonia uterina. Square sutures (Cho). Placenta accreta, placenta previa Collabimento delle pareti anteriore e posteriore dell'utero con punti semplici di sutura trasfissanti a tutto spessore Combinazione di suture
  20. 20. B-Lynch Necessaria isterotomia
  21. 21. Transfissione istmica al di sopra della riflessione vescicale, 3 cm al di sotto SUI, in senso anteroposteriore e poi posteroanteriore 1cm medialmente . Hayman Uterine Compression Sutures Filo di Vicryl 2 con ago retto transfigge l’utero in senso anteroposteriore subito al di sopra delle riflessione vescicale ed è poi legato a livello fundico mentre l’assistente esercita una compressione uterina bimanuale Hayman. Uterine Compression Sutures. Obstet Gynecol 2002.
  22. 22. Scopo di ridurre la pressione all’interno dei vasi arteriosi. Legatura bilaterale a. ipogastrica riduce flusso di sangue nella pelvi del 49% e la pressione di flusso dell’85%, (Burchell). Sanguinamento Formazione di coaguli distalmente alla legatura Sviluppo di circoli collaterali di vasi di piccolo diametro previene ischemia organi pelvici dopo legatura dei vasi maggiori
  23. 23. Legatura bilaterale a. uterina Devascolarizzazione uterina Legatura bilaterale a. ipogastrica
  24. 24. Incisione addominale sec Pfannenstiel Scollamento vescicale Esteriorizzazione e stiramento in alto dell’utero con visualizzazione dei vasi per il segmento uterino inf. Posizionamento di punto riassorbibile che include il miometrio 2 cm sotto l’isterotomia del cesareo in modo da comprendere la branca ascendente dell’a. uterina. Successo: 80 - 96%. Fallimento: placentazione anomala e CID
  25. 25. Ramo tubarico da preservare Devascolarizzazione uterina: legatura distale aa uterine (1) legatura lig rotondi (2) legatura lig uteroovarici (3) legatura prossimale aa uterine (4).
  26. 26. Scarsi dati in letteratura sui successivi cicli mestruali, sul pregnancy rate e sull’outcome delle successive gravidanze Suture di compressione Fertility rate 15-100% (risultati migliori per B-Lynch) Aumentata incidenza taglio cesareo elettivo nella gravidanza successiva Devascolarizzazione uterina Fertility rate 50-100% Nella gravidanza successiva taglio cesareo in circa 60% dei casi per alta incidenza di IUGR e possibile ricorrenza di PPH Fertil Steril 2013
  27. 27. Accurata conoscenza retroperitoneo e vascolarizzazione pelvica •% Successo: 40-100%. Altri studi: la tecnica evita isterectomia nel 50% dei casi Gilstrap LC 3rd, et al. Postpartum hemorrhage. Clin Obstet Gynecol 1994. Vedantham S, et al. Uterine artery embolization: an underused method of controlling pelvic hemorrhage.Am J Obstet Gynecol 1997 Cause principali di fallimento Atonia uterina e placenta accreta
  28. 28. • Incisione addominale sec Pfannenstiel • Esteriorizzazione/lateralizzazione dell’utero • Apertura fossa pararettale di Latzko Doppia legatura del ramo anteriore dell’ipogastrica 2,5-3 cm al di sotto della biforcazione della comune, al di sotto emergenza a glutea
  29. 29. Uretere Ramo gluteo Arteria Ipogastrica Ramo Ischiopubico Complicanze Lesione ureterale; necrosi glutea legatura accidentale dell’a.iliaca esterna/ comune lesione della vena iliaca esterna
  30. 30. NO Approccio lateromediale dell’a ipogastrica per evitare lesione vena iliaca esterna Internal iliac artery ligation for arresting postpartum haemorrhage VM Joshi, et al. BJOG 2007.
  31. 31. Tecnica di radiologia interventistica (dal 1979 utilizzata in PPH) Catetere guida dall’arteria femorale attraverso la biforcazione aortica fino al sito del sanguinamento che viene rilevato attraverso l’iniezione di mdc. L’arteria responsabile dell’emorragia è cateterizzata, embolizzata con materiale assorbibile permettendone così la futura ricanalizzazione.
  32. 32. INDICAZIONE ALLA RADIOLOGIA INTERVENTISTICA NELL’EMORRAGIA POSTPARTUM. Royal College of Obstetrics and Gynecologists Royal College of Radiologists British Society of Interventional Radiology (1) Atonia uterina (2) Complicanza chirurgica o lacerazione uterina durante taglio cesareo (3) Emorragia durante il ricovero o in puerperio dopo un parto vaginale od un taglio cesareo non complicati; (4) Emorragia post isterectomia
  33. 33. EA: Timing diversi nel management PPH Dovrebbe essere trattamento di scelta per l’ emorragia post partum in pz emodinamicamente stabile: dopo fallimento terapia medica e tamponade test negativo dopo chirurgia (ematoma retroperitoneo)
  34. 34. •% Successo in letteratura 72 e 89%.% Chauleur C, et al. SeriousPrimary post-partum hemorrhage, arterial embolization and future fertility: a retrospective study of 46 cases. Hum Reprod 2008. Touboul C, et al. Efficacy of selective arterial embolisation for the treatment of lifethreatening post-partum haemorrhage in a large population. PLoS ONE 2008 Complicanze: ~ 5% (febbre e dolore postoperatorio che regredisce spontaneamente).Ischemia plesso lombare, algie glutee
  35. 35. Quali sono i vantaggi della Embolizzazione arteriosa nel management del PPH? Tecnica minimamente invasiva Non richiede anestesia generale Conserva fertilità (Fertility rate 12-100%) Fertil Steril 2013
  36. 36. Limiti: Presenza di centro specializzato di radiologia interventistica rapidamente raggiungibile dal blocco parto.
  37. 37. Dopo fallimento delle tecniche mediche, delle suture di compressione e delle legature vascolari pelviche /embolizzazione arteriosa ISTERECTOMIA Indicazioni principali: Placenta accreta e Atonia.
  38. 38. UKOSS study (The United Kingdom Obstetric SurveillanceSystem [UKOSS]) condotto da febbraio 2005 a febbraio 2006 ha stimato: Incidenza di isterectomia postpartum per PPH: 40.6 /100 000 parti Mortalità <1 % Placenta anormalmente inserta nel 39% pz isterectomizzate Principale fattore di rischio: pregresso taglio cesareo Knight M. Peripartum hysterectomy in the UK: management and outcomes of the associated haemorrhage. BJOG 2007
  39. 39. Linee Guida RCOG Report, 2003–05, tutte le gravide con pregresso TC devono aver determinato il sito di inserzione placentare con US. In caso di dubbio necessario eseguire RMN Lewis G (editor). The Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Saving Mothers Lives; reviewing maternal deaths to make motherhood safer 2003–05. The Seventh Report of the United Kingdom Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: CEMACH, 2007. [www.cmace.org.uk]. RCOG Le gravide con placenta previa che hanno sanguinato in gravidanza devono essere ricoverate a 34 settimane. Per le pz che restano asintomatiche, necessario counselling esaustivo prima di decidere un controllo ambulatoriale Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta praevia and placenta praevia accreta: diagnosis and management. Clinical Guideline no 27. London: RCOG Press, 2005
  40. 40. Anomalie placentari e multipli pregressi cesarei Incisione addominale ombelicopubica miglior accesso alla pelvi Preferibile approccio retroperitoneale L'isterectomia totale può essere necessaria nel caso di lacerazioni del segmento uterino inferiore che si estendono dalla cervice o nell’emorragia da placenta previa.
  41. 41. Complicanze 2007 2006 Knight M: Peripartum hysterectomy in the UK: Management and outcomes of the associated haemorrhage. Br J Obstet Gynaecol 2007 Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al: Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol , 2006
  42. 42. Intraoperative autologus blood transfusion (IOCS) Metodica usata ampiamente in chirurgia ortopedica, cardiaca e vascolare con riduzione del 39% di emotrasfusione Washing Sangue reinfuso leucodepleto Reinfusio n Collection Uso verosimilmente limitato in ostetricia per l’alta incidenza di episodi emorragici al di fuori del campo operatorio. Placenta anormalmente inserta?
  43. 43. Intraoperative autologus blood transfusion (IOCS) In the setting of an obstetric haemorrhage emergency, IOCS has been recommended by: American Society of Anesthesiologists in the United States , Confidential Enquiry into Maternal and Child Health, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), Obstetric Anaesthetists Association Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland.
  44. 44. Indicazioni: Emorragia post isterectomia Rimozione per via vaginale. No relaparotomia
  45. 45. Necessaria culdotomia
  46. 46. Fallimento terapia medica Parto vaginale Durante taglio cesareo o Emoperitoneo Paz emodinamicamente instabile Dopo taglio cesareo dopo chiusura addome IOCS??? Tamponamento intrauterino Bakri Balloon Tamponade test negativo Radiologia interventistica disponibile Rapido trasporto possibile EMOSTASI CHIRURGICA No Conservativa: Suture uterine di compressione legature vascolari Si Fallimento Fallimento EMBOLIZZAZIONE ARTERIOSA ISTERECTOMIA
  47. 47. Chirurgia nell’emorragia post partum • Solo dopo fallimento terapia medica • Solo dopo aver escluso CID come causa del sanguinamento (TEG) Tipo di chirurgia • Tolleranza della paz alla condizione emodinamica (anemia prepartum, comorbilità associate) • Tipo di parto (vaginale o taglio cesareo) • Mezzi tecnici disponibili (Radiologia interventistica; ICU) • Esperienza operatore ed equipe sala operatoria
  48. 48. Grazie

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