1. POZNAŃ
6-7.05.2011
KARTA ZGŁOSZEŃ / ENTRY FORM / NENNFORMULAR
AA Endurance Championship for Teams 2011 Nr Startowy
AA-EC-01 – 5/7.5.2011 r. Start No.
TEAM:
KLASA/CLASS: 1 – do 600cc otwarta/ up to 600 open 2 –powyżej 600cc otwarta/over 600 open
ZAWODNIK 1/RIDER 1:
1. Nazwisko i imię /Name & Surname:
2. Adres: Ulica/Street Nr /No
Miasto/City Kod/Postcode -
3. Telefon/Fax: Tel. Komórkowy/Mobile
4. PESEL/Birthdate Nr licencji/Licence Certyfikat
5. Federacja / FMN Narodowość / Nationality
6. Klub/Club:
7. E-Mail:
ZAWODNIK 2/RIDER 2:
8. Nazwisko i imię /Name & Surname:
9. Adres: Ulica/Street Nr /No
Miasto/City Kod/Postcode -
10. Telefon/Fax: Tel. Komórkowy/Mobile
11. PESEL/Birthdate Nr licencji/Licence Certyfikat
12. Federacja / FMN Narodowość / Nationality
13. Klub/Club:
14. E-Mail:
DANE MOTOCYKLI /BIKES:
Marka 1/Make Typ/Type Pojemność/Capacity
Marka 2/Make Typ/Type Pojemność/Capacity
KIEROWNIK ZESPOŁU / TEAM MANAGER:
15. Nazwisko i imię /Name & Surname:
16. Tel. Komórkowy/Mobile
17. E-Mail:
.............................................
podpis kierownika zespołu/signature of Team Manager
.................................. ..................................
data/date podpis zawodnika 1/signature of Rider 1 podpis zawodnika 2/signature of Rider 1
Zgłoszenie należy przesłać na adres / Entries shall be send to:
Tor „Poznań”, ul. Wyścigowa 3; 62-081 Poznań Tel. 061/814 35 11;
fax . 061/ 868-22-68 e-mail: moto@aw.poznan.pl
WWW.AW.POZNAN.PL