Fratture complesse estremo distale di omero e “terrible triad”. Stato dell’arte in casi complessi

1. A.Mantovani
Resp. U.O.S. di Patologia
della Mano e Arto Superiore
Ospedale di Legnago (VR)

2. CRITERI DI SCELTA
DELL’ACCESSO CHIRURGICO AL GOMITO TRAUMATICO
Ø Tipo di frattura
e
numero di capi ossei
fratturati
Ø Lesioni legamentose
associate

3. CRITERI DI SCELTA
DELL’ACCESSO CHIRURGICO AL GOMITO TRAUMATICO
Ø Tipo di trattamento
pianificato
(lista della spesa)

4. CRITERI DI SCELTA
DELL’ACCESSO CHIRURGICO AL GOMITO TRAUMATICO
Ø Tipo di paziente: sintesi percutanea
tranne
se
lesioni vascolo
nervose associate
o fratture irriducibili
nel
bambino
nel
grande
anziano

5. LA VIA CHIRURGICA PIÙ UTILIZZATA È
POSTERIORE
specialmente nel gomito traumatico
“The front door to the elbow is at the back”
O’Driscoll SW J.A.A.O.S. 1:106-116 1993
Ø Possibilità di accedere profondamente a
tutti i compartimenti del gomito
(posteriore, laterale, mediale, anteriore)
e a tutte le possibili lesioni
osteo-legamentose:
VANTAGGI
“POSTERIOR UNIVERSAL or GLOBAL APPROACH”
Ø Solo pochi nervi sottocutanei
attraversano l’incisione
Ø La stessa incisione potrà essere ripetuta
in futuro più volte, se necessario
(es. artrolisi, risintesi, protesi)

6. POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE
PER ACCESSO POSTERIORE AL GOMITO TRAUMATICO
“POSTERIOR GLOBAL APPROACH”
Ø decubito laterale sul fianco opposto al gomito fratturato
Ø supporto RX trasparente al braccio
Ø gomito flesso a 90°
Ø laccio emostatico al braccio ~ 90 min.
(riapplicabile dopo riapertura
flusso ematico per 10 min.)

7. ISOLAMENTO DEL NERVO ULNARE
premessa ad ogni dissezione posteriore del gomito traumatico
deve essere esteso e comprendere i suoi vasi paranervosi
con caricamento del nervo su laccio di gomma,
senza applicazione di altri mezzi di trazione sul nervo
…e precisa descrizione nell’atto operatorio
dell’aspetto macroscopico del nervo:
continuità nervosa, contusione ecchimotica, stiramento

8. CONDIZIONI PARTICOLARI
NELL’ACCESSO AL GOMITO TRUMATICO
ü meno dolore post operatorio
ü meno ematomi e tumefazione
ü meno ossificazioni eterotopiche
ü precoce ripresa funzionale
Pollock et al. Orthop Clin N Am 39 (2008) 187-200
ma...
…esistono condizioni traumatiche in cui si deve procedere
obbligatoriamente attraverso le rotture muscolari e legamentose per
completare una via chirurgica standardizzata
intermuscolare
no
intramuscolare
es.
lesioni esposte
e
triade terribile
La dissezione profonda del gomito deve essere
preferibilmente

9. VIE DI ACCESSO POSTERIORE AL GOMITO TRAUMATICO
Trans tricipitali Para tricipitali
Trans
olecraniche
T.R.A.P.
Triceps
Reflecting
Anconeus
Pedicle

10. VIE TRANS TRICIPITALI
al gomito traumaticodistacco prossimale
del tricipite
“V” rovesciata
Campbell 1932
Van Gorder 1940
(interesse storico?)
sezione longitudinale
del tricipite (midline
triceps splitting)
sezione trasversale
del tricipite
(Pooley 2005)
Ø visibilità articolare scarsa (35%)
(Wilkinson JM et. al JSES 2001;10:380-2)
Ø rischio di rottura secondaria tricipite
Ø indicazioni limitate
• sintesi di fratture tipo A della
paletta omerale
• emiprotesi su frattura troclea
• protesi laterale su frattura
capitulum humeri
meglio non interrompere il tricipite
in un gomito già traumatizzato

11. VIE PARA TRICIPITALI AL GOMITO TRAUMATICO
…E MODIFICHE
TRICEPS ON
Ø visibilità articolare discreta (46%)
Ø continuità del tricipite conservata
Ø indicazioni
• sintesi di fratture tipo A e B dell’omero distale
• emiprotesi o protesi totale su frattura
Köcher modif.
estensione
laterale
estensione
mediale
Bryan-Morrey
approach (1982)

12. TRICEPS ON
Ø sintesi di fratture tipo A e B dell’omero distale…
…e emiprotesi

13. VIA PARA TRICIPITALE ESTESA MEDIALMENTE
estensione mediale e…
Bryan-
Morrey
approach
(1982)
(protesi totale, fratture coronoide ulnare, lesioni Leg. Coll. Mediale)
…varianti per la coronoide e LCM

14. VIA PARA TRICIPITALE ESTESA LATERALMENTE
estensione laterale: Köcher modif. (extended Köcher lateral column)
(sintesi o protesi capitello radiale e coronoide + LUCL in triade terribile)
es. triade
terribile
♂ 58 a.

15. T.R.A.P.
(Triceps Reflecting Anconeus Pedicle)
Ø distacco tricipite + anconeo
Ø visibilità articolare buona
Ø possibili aderenze cicatriziali del tricipite
Ø indicazioni
• sintesi fratture tipo C omero distale + protesi
O’Driscoll SW,
Orthp Clin North Am. 2000
Jan;31(1):91-101
♀ 68 a.

16. VIE TRANS OLECRANICHE
Ø visibilità articolare ottima
Ø continuità del tricipite conservata
Ø osteotomia nell’area nuda dell’ulna (bare area)
Ø possibile pseudoartrosi dell’osteotomia
Ø indicazioni
• sintesi di fratture tipo C dell’omero distale
e della troclea omerale
osteotomia olecrano + TRAP
=
OSTEOTOMIA DIGASTRICA
chevron

17. VIE TRANS OLECRANICHE:
OSTEOTOMIA DIGASTRICA
(AFT approach)
Anconeus Flap Transolecranon
Athwal, Rispoli, Steinmann, J Orthop Trauma, 2006; 20:282-5
associa l’osteotomia
dell’olecano con la via
TRAP
non denerva il muscolo
anconeo
(stabilizzatore dinamico)
consente i vantaggi
dell’osteotomia

18. OSTEOTOMIA DIGASTRICA (AFT approach)
♂ 35 a.
Mobilizzazione
attiva
immediata
1-8
fratt. C3 omero sx

19. OSTEOTOMIA DIGASTRICA (AFT approach) 1
isolamento muscolo anconeo

20. OSTEOTOMIA DIGASTRICA (AFT approach) 2
sollevamento anconeo e visione area nuda ulna

21. OSTEOTOMIA DIGASTRICA (AFT approach) 3
inizio osteotomia olecrano con sega e completamento
con scalpello

22. OSTEOTOMIA DIGASTRICA (AFT approach) 4
sollevamento complesso osteo-muscolare digastrico
(tricipite + anconeo + olecrano)

23. OSTEOTOMIA DIGASTRICA (AFT approach) 5
riduzione frattura omero distale

24. OSTEOTOMIA DIGASTRICA (AFT approach) 6
osteosintesi omero e olecrano + rimozione laccio:
muscolo anconeo ben vascolarizzato

25. OSTEOTOMIA DIGASTRICA (AFT approach)
Mobilizzazione
attiva
immediata
7
sutura fascia muscolare

26. OSTEOTOMIA DIGASTRICA (AFT approach) 8
Controllo clinico a 2 mesi da osteosintesi fratt. C3 omero distale

27. CONCLUSIONI
Le vie di accesso para tricipitali estese medialmente e lateralmente
sono indispensabili per trattare la triade terribile del gomito
L’osteotomia digastrica dell’olecrano
è la più utile per trattare le fratture tipo C dell’omero distale
e della troclea omerale
entrambe consentono di ottenere:
Ø Larga esposizione delle lesioni traumatiche
Ø Rispetto dei piani intermuscolari
Ø Continuità anatomica apparato estensore
Ø Mobilizzazione immediata

28. www.albertomantovani.it