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Sindorme del tunnel carpale: tecnica di Paine modificata
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Sindorme del tunnel carpale: tecnica di Paine modificata

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  • 1. ATTUALITA’ DELLA TECNICA DI PAINE MODIFICATA PER IL RELEASE DEL TUNNEL CARPALE I.F.S.S.H. Post-Congress meeting Mini-invasive surgery: looking for a definition ROMA 15 – 17 2001
  • 2. Mantovani A., Ciaraldi A., Trevisan M. AZ. USSL N° 21 REGIONE VENETO DIVISIONE DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA OSPEDALE DI LEGNAGO – VR Primario dr. A. Pizzoli
  • 3. RELEASE DEL TUNNEL CARPALE (cenni storici) 1933 LEARMONTH (Mayo Clinic) 1950 Una dozzina di casi (Cadot 1996) 1955 PAINE “RETINACULOTOME” (Lancet) 1966 PHALEN (212 casi) 1989 TECNICHE ENDOSCOPICHE
  • 4. TECNICA DI PAINE (letteratura) •  1983 PAINE •  •  •  •  •  PAGNANELLI MANTOVANI GRANGIE CARNEIRO MANTOVANI 1991 1991 1992 1995 1997
  • 5. LA FORMA DEL RETINACOLOTOMO ED I DETTAGLI DELLA TECNICA DI PAINE MODIFICATA CONSENTONO UNA SINDESMOTOMIA SELETTIVA A CIELO CHIUSO “GUIDATA” DEL RETINACOLO IN ALTERNATIVA ALLE TECNICHE MINI-OPEN ED ENDOSCOPICHE
  • 6. LA SINDESMOTOMIA SELETTIVA PER IL RELEASE DEL TUNNEL CARPALE DEVE COMPRENDERE TUTTI I TRE SEGMENTI DEL RETINACOLO DEI FLESSORI (Cobb 1993) CUTE TESSUTO ADIPOSO SOTTOCUTANEO FASCIA ANTIBRACHIALE SUPERFICIALE TESSUTO ADIPOSO INTERFASCIALE APONEUROSI PALMARE PL FRC FLP LEGAMENTO TRASVERSO FASCIA ANTIBRACHIALE FASCIA INTERTENARE GUAINA SINOVIALE PERITENDINEA PROFONDA RETINACOLO DEI TENDINI FLESSORI
  • 7. L A S I N D E S M O T O M I A C O N RETINACOLOTOMO DI PAINE NON E’ CASUALE MA SCRUPOLOSAMENTE E X T R A B U R S A L E E G U I D ATA S U L VERSANTE ULNARE (appoggio strumento contro uncino dell’uncinato) UNCINO OSSO-UNCINATO
  • 8. TECNICA DI PAINE modificata •  ACCESSO DECISAMENTE ULNARE !!! •  REPERI CUTANEI (plica flessoria distale polso) •  REPERI PALPATORI E TOPOGRAFICI (tendine palmare lungo e osso
  • 9. TECNICA DI PAINE modificata •  ANESTESIA LOCALE SOTTOCUTANEA EXTRABURSALE ! (lidocaina 1% + adrenalina 1/200.000 + sodio bicarbonato 10%) •  SENZA ISCHEMIA (tourniquet farmacologico) FRC PL P
  • 10. TECNICA DI PAINE modificata •  ISOLAMENTO TENDINE DEL PALMARE LUNGO (se esistente) •  SEZIONE LEGAMENTO CARPALE PALMARE E SCOSTAMENTO FASCIO VASCOLO NERVOSO ULNARE •  INCISIONE A CIELO APERTO DEL SEGMENTO PROSSIMALE DEL RETINACOLO (pavimento prima parte canale di Guyon) •  NESSUNA RICERCA NERVO MEDIANO
  • 11. ISOLAMENTO TENDINE PALMARE LUNGO E SEZIONE LEGAMENTO CARPALE PALMARE (ispessimento fascia antibrachiale superficiale)
  • 12. INCISIONE DEL SEGMENTO PROSSIMALE DEL RETINACOLO A CIELO APERTO (pavimento prima parte canale di Guyon)
  • 13. INCISIONE DEL SEGMENTO PROSSIMALE DEL RETINACOLO A CIELO APERTO
  • 14. TECNICA DI PAINE modificata •  ANESTESIA PER CONTATTO SULLE GUAINE DEI FLESSORI •  ANESTESIA PER INFILTRAZIONE SPAZIO INTERFASCIALE VERSO IL PALMO
  • 15. TECNICA DI PAINE modificata •  MOVIMENTI FLESSO-ESTENSIONE DITA CON DIVARICATORI TRAZIONATI VERSO L’ALTO (effetto “risucchio” sull’anestetico)
  • 16. TECNICA DI PAINE modificata SINDESMOTOMIA COMPLETA CON RETINACOLOTOMO 1 2 3 4
  • 17. TECNICA DI PAINE modificata VERIFICA VISIVA DIASTASI DEL RETINACOLO SEZIONATO
  • 18. TECNICA DI PAINE modificata •  •  •  LAVAGGIO, SUTURA, MEDICAZIONE (non drenaggio, non medicazione compressiva) MOBILIZZAZIONE GRADUALE IMMEDIATA (a polso esteso) NON ANTIBIOTICI
  • 19. INDICAZIONI TECNICA DI PAINE •  S.T.C. “TIPICA” PRIMARIA (Stenosi costituzionale del canale carpale) •  S.T.C. POST-TRAUMATICA (Esiti fratt. polso senza grave scomposizione) •  S.T.C. IN DIABETICI E DIALIZZATI (le piccole ferite chirurgiche hanno decorso più favorevole)
  • 20. CONTROINDICAZIONI TECNICA DI PAINE •  S.T.C. “ATIPICA” (Es. STC monolaterali, salvo da lavoro) •  S.T.C. ASSOCIATA A S. CANALE DI GUYON •  S.T.C. SECONDARIA (cisti, tumori, ipertrofie sinoviali) •  S.T.C. ACUTA (sosp. trombosi arteria mediana) •  S.T.C. IN ATRITE REUMATOIDE •  S.T.C. RECIDIVATA •  S.T.C. CONGENITA
  • 21. CASISTICA GENERALE ANNO N° CASI INTERV. TRAD INTERV. PAINE 1990 88 12 76 1991 118 8 110 1992 96 6 90 1993 120 4 116 1994 156 5 151 1995 169 9 160 1996 155 5 150 TOTAL E   902   49   853  
  • 22. CASISTICA CON STRUMENTO DI PAINE (7 anni) •  5 diversi Operarori •  valutazione con protocollo: Preoperatorio Postoperatorio a 20 gg Postoperatorio a 7 mesi •  853 mani •  785 pazienti da 17 a 96 anni 97 M (13%) 688F (87%) •  68 operati bilaterali (8%)
  • 23. RISULTATI •  •  •  •  •  •  •  •  •  •  (n° casi 853) INSUCCESSI 28 INTERV. LAVORATIVO 1-3 SETT. 665 3-6 SETT. 188 PILLAR PAIN 1-3 MESI 145 DOLORE PISIFORME 34 ALGODISTROFIA 0 EMATOMI 0 INFEZIONI 0 LESIONI IATROGENE 0 CONVERSIONE IN CIELO APERTO 0 3% 78% 22% 17% 4%
  • 24. ANALISI DEGLI INSUCCESSI n° casi •  DIABETE 2 •  DOPPIO LIVELLO DI COMPRESSIONE 6 •  RECIDIVA PRECOCE (entro tre mesi) ( incompleta sezione del retinacolo !! ) ( in relazione a curva di apprendimento? ) 16 •  RECIDIVA VERA (oltre un anno) ( incompleta sezione del retinacolo ?? ) 4 TOTALE 28 (3%)
  • 25. LA SICUREZZA RESTA IL PUNTO DI CONTROVERSIA PRINCIPALE FRA LE VARIE TECNICHE DI RELEASE DEL TUNNEL CARPALE (lesioni iatrogene sono descritte con qualsiasi tecnica specialmente in caso di varianti antomiche)
  • 26. A DIFFERENZA DI ALTRE TECNICHE LO STRUMENTO DI PAINE DIVIDE IL RETINACOLO DEI FLESSORI SENZA OCCUPARE SPAZIO NEL TUNNEL CARPALE GIÀ PATOLOGICAMENTE RISTRETTO POICHÉ MENTRE AVANZA ALLARGA IL TUNNEL. (minor rischio di lesioni iatrogene da trascinamento) RETINACOLOTOMO
  • 27. LA CICATRIZZAZIONE DEI TESSUTI SEZIONATI CON LA TECNICA DI PAINE MODIFICATA AVVIENE BEN LONTANO DAL NERVO MEDIANO (Almeno un centimetro) Ciò previene la fissità del nervo alla cicatrice
  • 28. LO STRUMENTO DI PAINE •  AVVOLGE LO SPESSORE DEL RETINACOLO •  GARANTISCE UNA SIDESMOTOMIA SELETTIVA E GUIDATA SUL VERSANTE ULNARE DEL RETINACOLO •  SALVAGUARDA SIA IL PIANO TENDINEO CHE EVENTUALI STRUTTURE ANATOMICHE ANOMALE AL DI SOPRA DEL RETINACOLO
  • 29. ATTUALITA’ E VANTAGGI DELLA TECNICA DI PAINE MODIFICATA •  •  •  •  •  •  •  •  CHIRURGIA MINI-INVASIVA ESECUZIONE IN DAY SURGERY ANESTESIA LOCALE SEMPLICITÀ SICUREZZA CICATRICE FAVOREVOLE IMMEDIATO USO DELLA MANO MINORE COSTO SOCIALE
  • 30. CONCLUSIONI •  LE CARATTERISTICHE DELLO STRUMENTO •  I PRECISI DETTAGLI DELLA TECNICA OPERATORIA GARANTISCONO L’ESITO POSITIVO DEL TRATTAMENTO DELLA S.T.C. CON LA TECNICA DI PAINE MODIFICATA
  • 31. GRAZIE….