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Pinning laterale bloccato del radio distale: tecnica di Legnago
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Pinning laterale bloccato del radio distale: tecnica di Legnago

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CORSO ANNUALE S.E.R.T.O.T. 2013, Piacenza …

CORSO ANNUALE S.E.R.T.O.T. 2013, Piacenza
Fratture di polso
TRATTAMENTO CHIRURGICO MINI INVASIVO
Pinning laterale bloccato del radio distale: Tecnica di Legnago

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Transcript

  • 1. TRATTAMENTO CHIRURGICO MINI INVASIVO Pinning laterale bloccato del radio distale: Tecnica di Legnago
  • 2. STORIA ED EVOLUZIONE DEL PINNING (CON GESSO) Lambotte (1908) Pinning della stiloide parallelo bicorticale Uhl (1976) Pinning fra stiloide radiale e testa ulnare De Palma (1952) Pinning radio-ulnare Kapandji (1976) Pinning intrafocale dorsale (dorsal buttress pinning) Stein e Katz (1975) Pinning incrociato Rahyack (1989) Pinning multiplo transulnare
  • 3. STORIA ED EVOLUZIONE DEL PINNING (CON GESSO) Py (1969), Desmanet (1989), Benoist (1995), Walton (2001). Sano (2013). pinning endomidollare “elastico” pinning endomidollare e intrafocale associati
  • 4. STORIA ED EVOLUZIONE DEL PINNING (SENZA GESSO) Pinning endomidollare bloccato!!! Smart Ulson (1983), Poggi (1994 EPIBLOC®) Pinning ENDOMIDOLLARE con placca esterna fissazione“elastica” o “dinamica” (Sistema a molla in costante tensione) “La mobilizzazione immediata attiva favorisce la consolidazione”, ma… … ACCORCIAMENTO RADIO?!?!? Idea!!
  • 5. STORIA ED EVOLUZIONE DEL PINNING (SENZA GESSO) A. Mirza & J.B. Jupiter (J Hand Surg 2009; Vol 34:603616.) Pinning laterale bloccato Cross Pin fiXator bicorticale, incrociato, multiplanare CPX system NON differenze meccaniche rispetto a placca volare!! (EJ Strauss et al. JTrauma. 2008; 64(4):975-981)
  • 6. STORIA ED EVOLUZIONE DEL PINNING (SENZA GESSO) Liverneaux (2012) HK2® pinning intrafocale bloccato “a mensola” (Kapandji bloccato)
  • 7. STORIA ED EVOLUZIONE DEL PINNING (SENZA GESSO) endomidollare bicorticale multiplanare i fili di K laterali sono + tollerati ++ stabili 2009 2011 COMPLETA STABILITÁ, SENZA GESSO = incrociato
  • 8. Il Dr. B.B. Joshi, di Mumbai, ha ideato nel 1988 un sistema di fissazione esterna (JESS) per la mano costituito da fili di Kirschner collegabili fra loro e bloccabili con un morsetto in acciaio, di basso costo e di larga utilizzazione in India: Morsetto di Joshi • Morsetti di Joshi modificati foro ovale Radio distale In Italia fissatore esterno Economico® Medriver
  • 9. Il Dr. A.G. Bhatia, di Mumbai, noto per la chirurgia del plesso brachiale, ha dimostrato per primo in Italia l’uso del sistema di fissazione esterna di Joshi nel 1992 durante un periodo di borsa di studio presso l’istituto G. Pini di Milano e presso il policlinico di Modena.
  • 10. INDICAZIONI ALLA TECNICA DI LEGNAGO Fratture A2 e A3 con instabilità età > 60a, osteoporosi, accorciamento > 2mm, frammentazione corticale, specialmente con perdita di riduzione in gesso immediata o dopo una o due settimane. • Pazienti dializzati, obesità, linfedema • Fratture di polso bilaterali • Fratture concomitanti altre ossa • Sono escluse le A3-3 con completa frammentazione metafiso-diafisaria.
  • 11. TIMING E MATERIALE: urgenza differibile (24-48 ore)  1.8  1.6  2.0 Ideale operare in urgenza (6 ore) durante la fase dolorosa creata dal trauma Riduzione frattura con anestesia locale (anestesia plessica se alcuni giorni dopo la frattura) Sotto controllo radioscopico diretto Profilassi antibiotica intra e post operatoria!
  • 12. Anestesia locale: pin track block and haematoma block Reperi anatomici EPL B EP TECNICA CHIRURGICA Usuali manovre riduttive precedono l’inserzione dei fili di K
  • 13. punti di introduzione 1,2,3,4 dei fili di K nel radio fratturato (F) I primi 2 fili di K (1 e 2) sono inseriti nella stiloide radiale fra primo e secondo compartimento dei tendini estensori appena dorsalmente alla puleggia (P) nell’area nuda triangolare intercompartimentale F 1 2 P I fili di K prossimali (3 e 4) sono inseriti fra il tendine brachioradiale (BR) e il tendine estensore del carpo radiale lungo (ECRL). La branca sensitiva del nervo radiale (SBRN) emerge fra i due tendini a ~7-9 cm dalla stiloide e si biforca a ~5 cm: utile dissezione smussa nei punti di introduzione.
  • 14. Il 1° filo di K (2mm) con punta curvata di 30° è inserito endomidollare con un mandrino di Jacob dall’apice della stiloide radiale (previa manovra riduttiva) Questo filo di K endomidollare è determinante per la riduzione della frattura: va inserito dorsalmente alla linea di Lewis fra il primo e secondo compartimento dei tendini estensori e deve bloccarsi nella diafisi!
  • 15. Il calibro dei successivi fili di K (1.6 o 1.8 mm) è proporzionale alla taglia del radio e alla sua densità ossea Questi fili di K inseriti col trapano secondo la successione numerica incrociano e bloccano il focolaio di frattura in modo multiplanare I fili di K prossimali sono indirizzati verso la fossetta lunata e si bloccano nell’osso subcondrale senza entrare in articolazione
  • 16. TECNICA CHIRURGICA Tutti i fili di K vengono piegati, una prima volta, in direzione perpendicolare al piano osseo laterale del radio senza creare stiramenti cutanei (l’incisione cutanea nei punti di introduzione dei fili di K facilita tale manovra).
  • 17. TECNICA CHIRURGICA Infine, i fili di K sono ancora piegati con pinza verso un punto di convergenza laterale dove sono sezionati e bloccati con il morsetto Il morsetto di Joshi va serrato con lieve trazione distale del 1° filo di K!!!
  • 18. TRATTAMENTO POST-OPERATORIO • • • • NO GESSO! (splint antalgico volare per 2-3 giorni, se dolore) Mobilizzazione attiva immediata con stretching in estensione del polso (istruire il paziente!!) Programma di medicazioni settimanali e/o automedicazioni con bendaggio semplice attorno ai fili di K. Rimozione ambulatoriale dei fili di K a guarigione radiografica (~40 gg)
  • 19. Caso Clinico ♀ a. 72 fr. radio distale dx+ fr. testa omero sx: Pinning al polso dx + Protesi spalla a sx PREOP. POSTOP. Guarigione radiografica ~40 g
  • 20. COMPLICANZE (pin-related complications) INFEZIONE PROFONDA: 0 casi INFEZIONE O INFIAMMAZIONE SUPERFICIALE CIRCOSTANTE I FILI DI K: casi sempre ben guariti con antibiotici per os e medicazioni più frequenti (con rifamicina o merbromina) LESIONE BRANCA SENSITIVA NERVO RADIALE: 1 caso!!! (neurorrafia a 20 gg.) È raccomandabile incisione cutanea e dissezione smussa nel punto di inserzione dei fili di K!!
  • 21. DISCUSSIONE  Il pinning del radio distale con fili di K isolati NON è stabile! (I McFadyen et al. Injury 2011;42(2):162-166)  Il pinning laterale bloccato è molto stabile! = placca volare! (EJ Strauss et al. J Trauma. 2008;64(4):975-981)  i fili di K incrociati, uniti fra loro e bloccati esternamente, creano un’impalcatura così solida che fissa completamente l’osso fratturato, senza necessità di associare il gesso.
  • 22. chiave di volta della tecnica di Legnago è il primo filo di K endomidollare effetto di RIDUZIONE DISCUSSIONE questo filo di K bloccato nella diafisi “sostiene” l’osso fratturato in riduzione quando è fissato nel morsetto con gli altri 3 fili di K
  • 23. DISCUSSIONE • La sintesi percutanea bloccata del radio distale è particolarmente indicata per le fratture extra articolari instabili (Colles, GoyrandSmith) • Non interferisce con la formazione di callo osseo periostale (contrariamente alle tecniche a cielo aperto) • Annulla i tempi di immobilizzazione • Contrasta l’atrofia ossea da non uso • Previene la “malunion” delle fratture
  • 24. VANTAGGI della tecnica di Legnago • TECNICA MINI INVASIVA • Semplicità e facile riproducibilità (non serve training specifico) • NO GESSO = NO ALGODISTROFIA • Mobilizzazione attiva immediata (vantaggi sociali e del paziente) • Basso costo e rapidità di esecuzione (vantaggi economici per l’ospedale) SVANTAGGI Per il paziente: medicazioni frequenti Per il medico : esposizione a radiazioni ionizzanti!!!
  • 25. CONCLUSIONI  La sintesi percutanea con tecnica di Legnago è un metodo di trattamento alternativo alla sintesi con placca delle fratture instabili extra articolari del radio distale (AO classification A2-A3)  Può essere usato anche nelle fratture stabili in alternativa al gesso (es. fr. concomitanti bilaterali o di altre ossa)  3 soli fili di K sono sufficienti alla sintesi nelle fratture stabili!
  • 26. Grazie per l’attenzione
  • 27. CASISTICA FRATTURE POLSO 2009-2010 Ospedale di Legnago (VR) TIPO DI TRATTAMENTO FRATTURE POLSO N° CASI (2009-2010) % Totale fratture polso 1042 Trattamento in gesso 917 88% Trattamento con placca 98 11% Sintesi percutanea con tecnica di Legnago 24 (indicazione selettiva!!) 2% Fissatore esterno 3 0,3% • 24 casi (3 maschi e 21 femmine, da 45 a 86 anni) • 9 casi dopo trattamento primario in gesso e successiva …perdita di riduzione: dopo 1 settimana (7 casi) dopo 2 settimane (2 casi) con anestesia plessica • 15 casi in urgenza con anestesia locale