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Trastornos vestibulares

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* Semiología del aparato vestibular …

* Semiología del aparato vestibular
* Vértigo posicional paroxístico benigno
* Enfermedad de Ménière
* Neuronitis vestibular

Intersemestral de Otorrinolaringología (Enero, 2014) con el Dr. Pinzón :3

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  • La inestabilidad es una alteración en la ubicación espacial, con sensación de caída; esta determinada por una disminución bilateral simétrica o compensada de la función vestibular, también presenta en casos de lesiones centrales que afecten el equiulibrio.
  • El vértigo se define como una alucinación de movimientos ( rotatorio) se presenta cuando los órganos vestibulares y el sistema visual mandan una información incongruente al cerebro. Existen dos tipos de vértigos uno en donde el paciente siente que el mismo gira y se le conoce como vértigo subjetivo y el segundo donde el ambiente gira que es un vertigo objetivo.
  • Lo mas importante es distinguir que los pacientes se pueden presentar con una amplia variedad de descripciones subjetivas de sus síntomas para referir mareo, inestabilidad o vértigo . Si se realiza una historia pormenorizada y una exploración adecuada, el diagnóstico se puede establecer clínicamente.
    Entre otras cosas importantes es diferenciar de un vértigo periférico de uno central
  • Dentro de los datos mas importantes de la semiología del vértigo , que nos pueden ser útiles para distinguir de los diferentes tipos de vértigo , son el tiempo de duración, si es un evento único o recurrente, el estimulo desencadenante y los síntomas que los acompañan . Si tiene un Antecedente de padecimiento otólogicos y que otras patologías padece y algo primordial es investigar sobre que fármacos ingiere el paciente , ya que hay fármacos como los anticonvulsivos , antipertensivos , diureicos que pueden provocar vertigos.
  • Lo mas importante de la evaluación es diferenciar entre vértigo periférico que lo puede desencadenar lesiones en el laberinto posterior o nervio vestibular y del vértigo central causado por lesión de los núcleos vestibulares y vías centrales.
  • En el siguiente cuadro se ven las diferencias entre los tipos de vértigos , hay que tener en cuenta que el mas común es el periférico.
  • Investigar sobre la duración del vértigo en los pacientes nos ayuda a orientarnos hacia una posible etiología. En el siguiente cuadro podemos observar la duración de los vertigos y que patología es mas frecuente.
  • La exploración física del vértigo incluye una exploración auditiva con el otoscopia , posteriormente una neurología de todos los pares craneales , también se deberá incluir una evaluación del reflejo vestibulo-oculomotor ; cuando este reflejo esta afectado se presenta el nistagmo.
    El nistagmo es el único signo objetivo de disfunción vestibular y generalmente se acompaña de alteraciones de la marcha.
    La marcha se evalúa con la exploración del reflejo vestibulo- espinal mediante las siguiente pruebas.
  • El nistagmo es un movimiento ocular reflejo , que conjuga a ambos globos oculares y es invonluntario.
    Consta de 2 fases, y se explora 3 posiciones la central, horizontal y vertical.
  • El nistagmo puede ser espontaneo o provocado . El nistagmo posicional como su nombre lo dice se desencadena por posiciones y puede ser evaluado con la maniobra de deHallpike-Dix . Este tipo de nistagmo se caracteriza por ser fatigable , reverible y es caracteristico del VPPB
  • Para evaluar la marcha necesitamos ver la integridad del reflejo vestibulo- espinal , esto se logra con cuatro pruebas principalmente. Acontinuacion se muestra un video de cada una de las tecnica.
  • Dentro de las causa que desencadenan el vértigo se encuentra las periféricas y las centrales . Las mas importantes son las pefirericas , entre ellas encontramos VPPB, neuronitis vestibular y la enfermedad de Meniere
  • El VPPB se caracteriza por tres aspectos: Vértigo súbito que dura segundos con algunas posiciones cefálicas, no hay hallazgo de hipoacúsia concomitante y el nistagmo que se presenta es muy característico pues es latente, geotrópico y agotable. Este nistagmo se evalúa con la prueba de Dix-Hallpike.
  • Es el tipo más frecuente de vértigo periférico y aparece como resultado de detritos en el conducto semicircular posterior. Los pacientes se quejan de vértigo que dura segundos, sin hipoacusia concomitante al estar en algunas posiciones.
  • La edad promedio de presentación corresponde al quinto decenio de la vida y afecta por igual a hombres y a mujeres. La incidencia puede variar entre 10 y 100 casos por 100 000 individuos por año. Cerca de 20% de los pacientes observados en la clínica de vértigo tienen diagnóstico de VPPB. De estos sujetos, 10 a 15% tiene antecedentes de neuronitis vestibular y otro 20% muestra un antecedente de traumatismo cefálico.
  • El conducto semicircular tiene detritos adheridos a la cúpula o libres flotando en la endolinfa. El conducto se estimula por el movimiento de estas partículas en respuesta a la gravedad. El estudio de huesos temporales de sujetos con esta entidad muestra depósitos basofílicos adosados a la cúpula; este dato se denominó cupulolitiasis
  • Los datos intraoperatorios en sujetos con VPPB resistente arrojaron la presencia de detritos libres en la endolinfa. Es probable que estos detritos sean otoconias que se originaron de la mácula del utrículo sensible a la gravedad. Este proceso se ha denominado canalolitiasis.
    La cúpula del conducto semicircular tiene la misma gravedad específica que la endolinfa, y por ello es insensible a la gravedad. Sin embargo los detritos en el espacio endolinfático se mueven en respuesta a la gravedad. Es por esto que cuando el paciente coloca la cabeza (y por ende el conducto) en una posición en declive, las particulas se mueven arrastrando con ellas endolinfa y causando deflexión de la cúpula. La respuésta inesperada causa vértigo.
  • Por lo regular, los individuos se quejan de vértigo de inicio súbito que dura de 10 a 20 segundos con algunas posiciones de la cabeza. Las posiciones desencadenantes incluyen girar sobre la cama a una posición lateral, levantare se la cama, mirar hacia arriba y de regreso y encorvarse. El vértigo puede relacionarse con náuseas. Los pacientes tienen audición normal, ausencia de vértigo espontáneo y una valoración neurológica normal.
  • Las imágenes se reservan para personas que no tienen el nistagmo característico, manifiestan datos neurológicos concomitantes o no reaccionan al tratamiento. La elección es el rastreo por resonancia magnética con contraste de gadolinio para evaluar el tallo cerebral, el ángulo pontocerebeloso y la arteria carótida interna. La RM es la prueba más sensible y específica para identificar tumores de la fosa anterior.
  • Los individuos no deben tener hipoacusia de inicio reciente. El audiograma debe mostrar audición simétrica con calificaciones apropiadas de discriminación del lenguaje. El timpanograma debe ser normal. Una hipoacusia asimétrica hace cuestionar el diagnóstico de VPPB y se requiere una valoración más extensa.
  • El VPPB se diagnostica al observar un nistagmo característico
  • Para valorar el conducto semicircular posterior derecho, el paciente se sienta en la mesa de exploración y gira la cabeza 45 grados a la derecha. Esto coloca al conducto semicircular posterior en un plano sagital. El examinador se yergue frente al paciente, a su derecha o detrás de él. Luego el examinador mueve al paciente desde la posición sedente a la posición supina con la cabeza ligeramente colgando sobre el borde de la mesa. El oído derecho esta abajo y la barbilla apunta ligeramente hacia arriba. Se observan los ojos buscando por el nistagmo característico.
  • El tratamiento primario incluye maniobras para reposición de los detritos hacia el utrículo. El procedimiento puede repetirse si el paciente aún se encuentra asintomático. Asimismo, es posible colocarse un vibrador óseo en la apófisis mastoides durante las maniobras para liberar los detritos. De los sujetos, 80% se cura con una sola maniobra de reposición. Si los síntomas persisten después de un solo procedimiento o si el individuo tiene síntomas recurrentes, la maniobra de reposición puede repetirse. Otros métodos y ejercicios están disponibles para personas con síntomas resistentes a tratamiento médico.
  • Se lleva al paciente a través de cuatro movimientos; se inicia en posición sedente con la cabeza girada en un ángulo de 45° hacia el lado afectado. Se coloca al paciente en posición de Dix-Hallpike (supina con el oído afectado hacia abajo) hasta que el vértigo y el nistagmo disminuyen. Luego se gira la cabeza del paciente hacia el lado opuesto, ocasionando que el oído afectado quede arriba y el sano hacia abajo. El cuerpo completo y la cabeza se giran lejos del lado afectado a una posición de decúbito lateral, con la cabeza y la cara en una posición hacia abajo. El último paso es llevar al paciente de regreso a una posición sedente con la cabeza girada hacia el hombro del oído sano.
  • El paciente también puede realizar estos ejercicios por si mismo en casa.
    1. Acostado boca arriba, sin mover la cabeza, mirar hacia la izquierda (o quedarse en esa posición) hasta que aparezca y desaparezca el vértigo (o en su defecto esperar diez segundos) y volver a la posición original. Después de hacer lo mismo hacia la derecha. Repetir este ejercicio veinte veces.
    2. Acostado boca arriba voltear la cabeza hacia la izquierda, quedarse en esa posición hasta que aparezca y desaparezca el vértigo (o en su defecto esperar diez segundos) y volver a la posición original. Después hacer lo mismo hacia la derecha. El ejercicio se repite veinte veces.
    3. Acostado boca arriba rodar todo el cuerpo completamente haciz la izquierda, quedarse en esa posición (o en su defecto esperar 10 segundos) hasta que aparezca y desaparezca el vértigo y volver a la posición original. Se hace el mismo ejercicio hacia la derecha y se realizan veinte repeticiones.
    4. Sentado en la orilla de la cama reclinarse hacia la izquierda hasta tocarla con la cabeza, quedarse en esa posición hasta que aparezca y desaparezca el vértigo (o esperar 10 segundos) y volver a la posición original. Después hacer lo mismo hacia la derecha y repetir veinte veces.
    5. Sentado en la orilla de la cama girar la cabeza hacia la izquierda hasta que la barbilla toque el hombro y en esa posición dejarse caer hacia atrás hasta acostarse, quedarse en esa posición hasta que aparezca y desaparezca el vértigo (o en su defecto esperar 10 segundos) y volver a la posición original.
  • El tratamiento quirúrgico está disponible para una pequeña cantidad de pacientes con VPPB intratable. Estos sujetos no responden a maniobras de reposición y no tienen enfermedad intracraneal en estudios de imagen. La primera opción es la oclusión del conducto semicircular posterior. Se realiza una mastoidectomía estándar y se llevan a cabo fenestraciones en el conducto semicircular posterior. El conducto membranoso se ocluye con músculo, fascia o una corona ósea, o se colapsa con láser. La oclusión previene el movimiento de los detritos y, como consecuencia, de la endolinfa para deflexionar la cúpula. Puede haber hipoacusia temporal que por los general se recupera. La tasa de éxito para una oclusión de conducto semicircular posterior es alta.
  • Una opción quirúrgica técnicamente más desafiante con un riesgo incrementado para la audición implica la ablación de la inervación del conducto semicircular posterior mediante una neurectomía simple.
  • La historia natural del VPPB incluye un inicio agudo y remisión durante varios meses. Sin embargo hasta 30% de los pacientes puede tener síntomas durante más de un año. La mayoría de los sujetos mejora con una maniobra de reposición. Quizás haya recurrencia y remisiones impredecibles, y la tasa de recurrencia quizá sea de un 10 a 15% anual. Estos pacientes pueden retratarse con una maniobra de reposición. Un subconjunto de individuos que se han adaptado, al no utilizar algunas posiciones para evitar el vértigo o que tienen otros padecimientos del equilibrio pueden beneficiarse con tratamiento de rehabilitación del equilibrio.
  • La enfermedad de Meniére o hidropesía endolinfática es un padecimiento del oído interno idiopático caracterizado por episodios de vértigo, hipoacusia fluctuante y plenitud auricular
  • Un diagnóstico nuevo de enfermedad de Meniére en alguien menor de 20 o mayor de 70 años de edad es inusual, no hay predilección por un oído para esta enfermedad.
  • Se ha atribuido a factores anatómicos, infecciosos, inmunitarios y alérgicos.
  • El enfoque de la mayoría de los estudios ha sido el conducto y el saco endolinfático, basándose en la premisa básica.
    Los estudios han informado que los sacos endolinfáticos de los sujetos con enfermedad de Meniére son más pequeños.
  • Se desconoce cual mecanismo es el que causa la primer crisis de vértigo.
  • La enfermedad de Meniére ocurre como crisis episódicas que duran varias horas.
    Los cuatro signos y síntomas incluyen : hipoacusia neurosensitiva unilateral fluctuante, vértigo que dura minutos u horas, acúfenos constantes o initermientes que por lo regular aumentan en intensidad antes o durante el episodio de vértigo, plenitud auriclar.
    El episodio agudo también se relaciona con náusea y vómito y, despues de aquél, los pacientes se sienten exhaustos durante unos cuantos días.
  • Se muestra la escala diagnóstica para la enfermedad de Meniere creada por el commitee on Hearing and Equilibrium of the American Academy of Otolaryngology- head and Neck Surgery. Como se enfatiza en la escala, el diagnóstico de dicha enfermedad se basa en la evolución longitudinal del padecimiento, en lugar de hacerlo en un solo episodio.
  • La enfermedad de Meniere es un diagnóstico clínico. La valoración diagnóstica incluye de modo primordial la audiometría.
  • Ente las afecciones neurológicas están las migrañas y la esclerosis múltiple entre otras.
    También el mareo puede deberse a padecimientos metabólicos y los efectos colaterales de algunos medicamentos.
  • Desde la introducción del traatamiento con aminoglucósidos en 1948, no se han hecho avances conceptuales significativos en las medidas terapéuticas de la enfermedad de Meniére.
    Los tratamientos actuales se enfocan en aliviar el vértigo.
  • Los pacientes que no reaccionan al tratamiento médico y gentamicina tal vez requieran intervención quirúrgica.
    La cirugía del saco endolinfático y las secciones del nervio vestibular preservan la audición mientras la laberintectomía la elimina.
  • Ésta proporciona un tratamiento definitivo para la enfermedad de Meniere unilateral en sujetos con audición útil.
    De éstos 95% obtiene control del vértigo, y la audición se preserva en más de 95% .
    La neurectomía vestibular puede lograrse mediante un acceso retrosigmoideo o de fosa media.
  • Una laberintectomía transmastoidea con fenestración de los conductos semicirculres óseos y del vestíbulo, y la remoción del neuroepitelio membranosos proporcionan control del vértigo en casi todos los pacientes con enfermedad de Meniére unilateral y mala audición.
  • La enfermedad de Meniére se caracteriza por remisiones y exacerbaciones, haciendo difícil predecir el comportamiento futuro de la enfermedad en cualquier paciente individual con base en sus propios antecedentes, valoraciones diagnósticas o perfiles epidemiológicos.
  • La neuronitis Vestibular es la tercera causa más frecuente de vértigo vestibular periférico, después del BPPV y la enfermedad de Méniere. No tiene desviación de género y afecta principalmente a personas de mediana edad. Menos del 50% de los pacientes tiene un antecedente de enfermedad viral concurrente. Como en la enfermedad de Meniere…. La patogenia no se conoce completamente, pero el 50% de las personas que sufre Neuronitis vestibular, se recupera sin secuelas.
  • Patogenia: Las causas propuestas para la neuronitis vestibular son la infección viral, una oclusión vascular y mecanismos inmunitarios; siendo la inflamación viral de la rimera neurona y de la porción vestibular del VIII par craneal, la mas aceptada hasta el momento.
  • Manifestaciones clínicas: La presentación de neuronitis vestibular se caracteriza por un episodio único de vértigo intenso, de inicio súbito, el cual puede durar de horas, hasta 3 o 4 días. Si este vértigo no disminuye en ese lapso de tiempo, entonces deberán realizarse estudios para descartar una apoplejía. Se acompaña de nausea y vómito y por ende un riesgo de deshidratación. El paciente puede tener inestabilidad postural hacia el oído afectado pero puede caminar sin caerse. Casi nunca tienen cefalea, pero si tienen nistagmo, este es característico ya que es espontáneo y rítmico, es decir, la fase lenta del nistagmo apunta hacia el oido afectado, mientras que la fase rápida apunta hacia el oido sano.
  • La MRI con énfasis en la identificación de infartos y hemorragias en el tallo cerebral, se obtiene en pacientes con riesgo para apoplejía. Como alternativa también se puede solicitar una CT de cortes finos para evaluar el cerebelo y el cuarto ventrículo.
  • La valoración adicional es necesaria solo si hay preocupación sobre la causa central del vértigo, o si este no ha disminuido en 48 hrs. La causa central primaria de vértigo agudo que dura días es una apoplejía cerebelar o del tallo cerebral. En la mayoría de los casos hay otros datos neurológicos como dipoplía, dismetría, disatria, deficiencias motoras y sensitivas.
  • El tratamiento primario incluye atención sintomática y de sostén durante la fase aguda de la enfermedad. Se proporcionan antiinflamatorios esteroides como la prednisona 1mg/kg durante 10 días. Entre las marcas comerciales tenemos: Atrinol-On, Losinon, Meticorten, Norapred y Premagnol.
  • Fármacos antivirales como aciclovir 400 a 800 mg en cinco tomas por día durante 5 días. Entre las marcas comerciales tenemos: Cicloferon, Brimex, Clyvorax, Erser y Laciken.
  • Así como también supresores laberínticos como el difenidol 25 a 50 mg cada 4 a 6 horas. Entre las marcas comerciales están: Biomitin, Lansenol, Raamfen y Vontrol.
  • También se pueden dar fármacos antieméticos, aunque cabe recordar que el difenidol tiene propiedades antiémeticas. Aun así se pueden emplear Digenor (metoclopramida/dimeticona) o Bonadoxina (Meclozina/piridoxina).
  • La neuronitis vestibular incluye un episodio de vértigo que dura varios días pero va disminuyendo. La recuperación completa se produce en el 50% de los casos, mientras que en el otro 50% restante, queda como secuela una paresia vestibular unilateral detectable en las pruebas calóricas.
  • Los sujetos que sufren de esta afección se quejan de vértigo inducido por sonidos fuertes(Fenómeno de Tullio) o por cambios de presión en el oído medio(Signo de Hennebert), con maniobras de Valsalva, o factores que eleven las presiones intracraneales. El fenómeno de Tullio (nausea, mareo y nistagmo) fue descrito precisamente por Tullio, quien al hacer un pequeño orificio en los canales semicirculares de sus palomas, descubrió que al producir un sonido fuerte, podía causar problemas de equilibrio en las palomas.
  • Los síntomas auditivos y vestibulares se deben a exposición a presión externa a lo largo del conducto superior dehiscente que se transmite al oído interno. Los estudios histológicos y radiográficos sugieren que la dehiscencia del conducto semicircular superior es congénita o del desarrollo.
  • Es usual que los signos y síntomas no se presenten temprano en la vida. Los individuos pueden quejarse solo de síntomas vestibulares, síntomas vestibulares y auditivos o solo síntomas auditivos aislados. Es característico que los ruidos fuertes provoquen vértigo. Muchos sujetos se quejan de desequilibrio crónico. También tienen sensibilidad incrementada a sonidos conducidos por hueso, escuchar su pulso y autofonía. La hipoacusia de conducción del oído interno también es habitual, así como el reflejo estapedio.
  • La deshiscencia del conducto semicircular superior se observa mejor con rastreos por CT helicoidal alineada de 0.5 mm con reformación de las imágenes en el plano del conducto superior (en lugar de las imágenes alineadas en los planos axial y coronal)
  • El tratamiento se divide en medidas no quirírgicas y medidas quirúrgicas.
    Las medidas no quirúrgicas incluyen evitar los síntomas que provocan los estímulos como ruidos fuertes, trotar, o cantar tal vez sea una medida terapéutica suficiente en personas con síntomas leves.
    Medidas quirúrgicas:
    Los individuos en quienes los síntomas se relacionan con presión en el conducto auditivo pueden tratarse con un tubo de timpanostomía. Los sujetos con síntomas debilitantes quizá requieran una reparación de la SSCCD a través de un acceso para fosa craneal media o transmastoideo.
    El pronóstico: la mayoría de los sujetos puede ayudarse a evitar los estímulos y la cirugía se reserva para el paciente debilitado y con frecuencia es curativa.
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    1. VÉRTIGO Universidad Veracruzana Facultad de Medicina Ana María Texna, Fernanda Irene Rodríguez, Ana Karen Casillas Ramos, Alicia Hernández Retureta Otorrinolaringología Intersemestral
    2. Vértigo Las lesiones de los sistemas vestibulares periféricos y central causa asimetría en la información basal que entra en los centros vestibuares y causa • Vértigo • Nistagmos • Vomito • Sensación de caer hacia el lado de la lesión Lalwani A. Trastornos vestibulares En Diagnóstico y Tratamiento en Otorrinolaringología cirugía de cabeza y cuello, 2da edición., México: Mc Graw-Hill; 2009, pág 713- 723
    3. Definición Vértigo Objetivo Ambiente gira Subjetivo Sujeto gira Ilusión de movimiento Existe una incongruencia o asimetría en la información que recibe en cerebro Órganos vestibulares Sistema visual O propioceptivo Prado CH. Vértigo. En: Práctica de la otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. Panamericana: México; 2012 pág. 954-971
    4. Evaluación clínica del equilibrio Es importante distinguir de vértigo de otras entidades se manifiestan con síntomas similares debidas a alteraciones sistémicas , cardiovasculares, metabólicas, neurológicas o psiquiátricas Lo mas importante es diferenciar entre vértigo periférico y central Prado CH. Vértigo. En: Práctica de la otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. Panamericana: México; 2012 pág. 954-971
    5. Semiología del vértigo Característica , forma de inicio y tiempo de evolución Intensidad y evolución en el tiempo Evento único o recurrente Estímulos desencadenantes Relación con los cambios de posición del cuerpo Efecto con la oscuridad o cerrar los ojos Efectos de los sonidos o esfuerzos Síntomas otológicos Síntomas neurológicos Antecedentes de padecimientos otológicos Historia medica Historia de fármacos Prado CH. Vértigo. En: Práctica de la otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. Panamericana: México; 2012 pág. 954-971
    6. Evaluación clínica del equilibrio Vértigo periférico • Mas frecuente (90%) • Sensación de giro objetivo o subjetivo • Comienzo brusco • Corta duración • Episodios recurrentes • Se acompañan de síntomas neurovegetativos • Se puede acompañar de hipoacusia sensorial, acúfeno y plenitud aural • Nunca dura mas de 3 semanas Vértigo central • Se presenta en 10% • Inicio insidioso y progresivo • Predominan la sensación de inestabilidad • Se asocia de síntomas neurológicos Prado CH. Vértigo. En: Práctica de la otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. Panamericana: México; 2012 pág. 954-971
    7. Diferencias clínica entre vértigo central y periférico Vértigo Central Periferico Inicio Lento Brusco Síntoma Inestabilidad Movimiento Duración Variable Corta Evolución Progresiva Única o episódica Síntomas asociados Neurológicos +/- otológicos +/- vegetativos Proporcionalidad de nistagmo Desproporcionados Proporcionado con el vértigo Prado CH. Vértigo. En: Práctica de la otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. Panamericana: México; 2012 pág. 954-971
    8. Etiología del vértigo según la duración de los episodios Duración Etiología Segundos Vértigo postural paroxístico benigno Insuficiencia vertebrobasilar, fistula perilinfática Horas Enfermedad de Menière Vestibulopatias recurrentes Migraña Días Neuronitis vestibular Enfermedad de Menière Meses Central ( schwannoma) Prado CH. Vértigo. En: Práctica de la otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. Panamericana: México; 2012 pág. 954-971
    9. Exploración física • Exploración auditiva • Exploración neurológica básica: • Exploración reflejo vestíbulo-oculomotor: Nistagmo – Espontaneo – Inducido ( prueba de la fistula ) – Posicional ( prueba de Dix- Hallpike) • Exploración reflejo vestibulo-espinal: – Romberg – Banbinski-Weil – Unterberger – Prueba de los indices de Barany Prado CH. Vértigo. En: Práctica de la otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. Panamericana: México; 2012 pág. 954-971 Es el único signo de disfunción vestibular Alteraciones en la marcha
    10. NISTAGMO • Movimiento ocular reflejo , conjugado en ambos ojos • Oscilación involuntaria, rítmica y conjugada globos oculares • 2 fases : – Una lenta – Una rápida • Explora : – Usando gafas de Frenzel – Distintas posiciones del globo ocular (central, horizontal a la derecha o izquierda, vertical hacia arriba y abajo – Intensidad • Primer grado • Segundo grado • Tercer grado • Puede ser – Espontaneo – Inducido ( posturales, visuales o térmicos) Prado CH. Vértigo. En: Práctica de la otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. Panamericana: México; 2012 pág. 954-971
    11. Nistagmos provocados • Aparece con cambios de posicion • Desencadena por la maniobra deHallpike-Dix • Fatigable • Reversible • Siempre se acompaña de vertigo • COSNTITUYE EL NISTAGMO DEL VERTIGO POSICIONAL PAROXISTICO BENIGNO Nistagmo posicional Prado CH. Vértigo. En: Práctica de la otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. Panamericana: México; 2012 pág. 954-971
    12. Alteraciones del reflejo vestibulo- espìnal Romberg Babinski-Weil Unterberg Prueba de los indices de Barany Prado CH. Vértigo. En: Práctica de la otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. Panamericana: México; 2012 pág. 954-971
    13. Causas de vértigo Periférico Central Vértigo postural paroxistico benigno Insuficiencia vertebrobasilar Vestibulopatia recurrente Migraña Neuronitis vestibular y Laberintitis Schwanoma acústico Enfermedad de Meniere Otros tumores del ángulo pontocerebeloso Ototoxicidad Traumatismo craneoencefalico Fistula perilinfatica Esclerosis múltiple Síndrome del canal superior dehiscente Malformación de Arnold-Chiari Contusión laberíntica y barotrauma Accidente vascular cerebral Prado CH. Vértigo. En: Práctica de la otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. Panamericana: México; 2012 pág. 954-971
    14. Vértigo posicional paroxístico beningno Alicia Guadalupe Hdez. Retureta
    15. Súbito de duración corta Ninguna hipoacusia concomitante Nistagmo característico. Johnson J, Lalwani AK. “Trastornos vestibulares”. En Lalwani AK. Diagnóstico y tratamiento en otorrinolaringología: Cirugía de cabeza y cuello. 2da edición. México DF: McGrawHill; 2009. Pp. 713-723.
    16. Consideraciones generales • Tipo más frecuente de vértigo periférico • Resultado de detritos en el conducto semicircular posterior. Johnson J, Lalwani AK. “Trastornos vestibulares”. En Lalwani AK. Diagnóstico y tratamiento en otorrinolaringología: Cirugía de cabeza y cuello. 2da edición. México DF: McGrawHill; 2009. Pp. 713-723.
    17. 5to decenio de la vida Edad promedio de presentación. No hay desviación de género. Entre 10 y 100 casos por 10 000 individuos por año. 10-15% antecedentes de neuronitis vestibular 20% antecedente de traumatismo cefálico Johnson J, Lalwani AK. “Trastornos vestibulares”. En Lalwani AK. Diagnóstico y tratamiento en otorrinolaringología: Cirugía de cabeza y cuello. 2da edición. México DF: McGrawHill; 2009. Pp. 713-723.
    18. Patogenia Cupulolitiasis Johnson J, Lalwani AK. “Trastornos vestibulares”. En Lalwani AK. Diagnóstico y tratamiento en otorrinolaringología: Cirugía de cabeza y cuello. 2da edición. México DF: McGrawHill; 2009. Pp. 713-723.
    19. Patogenia Canalolitiasis Johnson J, Lalwani AK. “Trastornos vestibulares”. En Lalwani AK. Diagnóstico y tratamiento en otorrinolaringología: Cirugía de cabeza y cuello. 2da edición. México DF: McGrawHill; 2009. Pp. 713-723.
    20. Manifestaciones Clínicas Signos y síntomas • Vértigo de inicio súbito, 10-20 s • Posiciones desencadenantes: – Girar sobre la cama a una posición lateral – Levantarse de la cama – Mirar hacia arriba y de regreso – Encorvarse • Audición y valoración neurológica normales Johnson J, Lalwani AK. “Trastornos vestibulares”. En Lalwani AK. Diagnóstico y tratamiento en otorrinolaringología: Cirugía de cabeza y cuello. 2da edición. México DF: McGrawHill; 2009. Pp. 713-723.
    21. Estudios de imagen Reservado para pacientes con: • Ausencia de nistagmo característico • Datos neurológicos concomitantes • Sin reacción al tratamiento Johnson J, Lalwani AK. “Trastornos vestibulares”. En Lalwani AK. Diagnóstico y tratamiento en otorrinolaringología: Cirugía de cabeza y cuello. 2da edición. México DF: McGrawHill; 2009. Pp. 713-723. RM con contraste de gadolinio Tallo cerebral ACIÁngulo pontocerebeloso
    22. Evaluaciones especiales Hipoacusia de inicio reciente Johnson J, Lalwani AK. “Trastornos vestibulares”. En Lalwani AK. Diagnóstico y tratamiento en otorrinolaringología: Cirugía de cabeza y cuello. 2da edición. México DF: McGrawHill; 2009. Pp. 713-723. Timpanograma normalAudiogramanormal
    23. Evaluaciones especiales Una hipoacusia asimétrica es suficiente para cuestionar el diagnóstico y solicitar una valoración más extensa. Johnson J, Lalwani AK. “Trastornos vestibulares”. En Lalwani AK. Diagnóstico y tratamiento en otorrinolaringología: Cirugía de cabeza y cuello. 2da edición. México DF: McGrawHill; 2009. Pp. 713-723.
    24. Nistagmo • Mixto – Componente torsional – Componente vertical • Geotrópico • Latente • Agotable. • En el plano del conducto – Ley de Ewald Johnson J, Lalwani AK. “Trastornos vestibulares”. En Lalwani AK. Diagnóstico y tratamiento en otorrinolaringología: Cirugía de cabeza y cuello. 2da edición. México DF: McGrawHill; 2009. Pp. 713-723.
    25. Prueba de Dix- Hallpike Johnson J, Lalwani AK. “Trastornos vestibulares”. En Lalwani AK. Diagnóstico y tratamiento en otorrinolaringología: Cirugía de cabeza y cuello. 2da edición. México DF: McGrawHill; 2009. Pp. 713-723.
    26. Tratamiento Medidas no quirúrgicas Maniobras para reposicionar los detritos hacia el utrículo. Vibrador óseo en la apófisis mastoides durante las maniobras. Johnson J, Lalwani AK. “Trastornos vestibulares”. En Lalwani AK. Diagnóstico y tratamiento en otorrinolaringología: Cirugía de cabeza y cuello. 2da edición. México DF: McGrawHill; 2009. Pp. 713-723.
    27. Maniobra de Epley Johnson J, Lalwani AK. “Trastornos vestibulares”. En Lalwani AK. Diagnóstico y tratamiento en otorrinolaringología: Cirugía de cabeza y cuello. 2da edición. México DF: McGrawHill; 2009. Pp. 713-723.
    28. Johnson J, Lalwani AK. “Trastornos vestibulares”. En Lalwani AK. Diagnóstico y tratamiento en otorrinolaringología: Cirugía de cabeza y cuello. 2da edición. México DF: McGrawHill; 2009. Pp. 713-723.
    29. Tratamiento Medidas quirúrgicas Oclusión del conducto semicircular posterior. Johnson J, Lalwani AK. “Trastornos vestibulares”. En Lalwani AK. Diagnóstico y tratamiento en otorrinolaringología: Cirugía de cabeza y cuello. 2da edición. México DF: McGrawHill; 2009. Pp. 713-723.
    30. Tratamiento Medidas quirúrgicas Ablación de la inervación del conducto semicircular mediante neurectomía simple. Johnson J, Lalwani AK. “Trastornos vestibulares”. En Lalwani AK. Diagnóstico y tratamiento en otorrinolaringología: Cirugía de cabeza y cuello. 2da edición. México DF: McGrawHill; 2009. Pp. 713-723.
    31. Pronóstico Remisión durante varios meses. Maniobra de reposición única: Más de un año. Tasa de recurrencia 10-15% Tratamiento de rehabilitación del equilibrio. Johnson J, Lalwani AK. “Trastornos vestibulares”. En Lalwani AK. Diagnóstico y tratamiento en otorrinolaringología: Cirugía de cabeza y cuello. 2da edición. México DF: McGrawHill; 2009. Pp. 713-723.
    32. Ana Karen Casillas Ramos INTERSEMESTRAL ORL Dr. Alberto Pinzón
    33. Se le conoce también como hidropesía endolinfática o hidropesía laberíntica idiopática. Es un aumento de la cantidad de endolinfa en el espacio endolinfático. Es un trastorno del oído interno que afecta el equilibrio y la audición Episodios de vértigo Hipoacusia fluctuante Acúfenos y/o plenitud auricular Lalwani A. Trastornos vestibulares en Diagnóstico y Tratamiento en Otorrinolaringología cirugía de Cabeza y Cuello, 2da edición., México: Mc Graw-Hill: 2009, pp 713-723.
    34. Aspectos generales 10 casos por 100 000 personas por año. No hay desviación de género. 5to decenio de la vida. Antecedentes familiares. <20 >70 inusual. Lalwani A. Trastornos vestibulares en Diagnóstico y Tratamiento en Otorrinolaringología cirugía de Cabeza y Cuello, 2da edición., México: Mc Graw-Hill: 2009, pp 713-723.
    35. Etiología MULTIFACTORIAL Alérgicas autoinmunitarias Lalwani A. Trastornos vestibulares en Diagnóstico y Tratamiento en Otorrinolaringología cirugía de Cabeza y Cuello, 2da edición., México: Mc Graw-Hill: 2009, pp 713-723.
    36. Patogenia incremento en el líquido endolinfático debido a reabsorción alterada en el mismo conducto y saco endolinfáticos Problema en la reabsorción Exceso de endolinfa PREMISA BÁSICA: Estudios >> conducto y saco endolinfático Hidrops endolinfático Lalwani A. Trastornos vestibulares en Diagnóstico y Tratamiento en Otorrinolaringología cirugía de Cabeza y Cuello, 2da edición., México: Mc Graw-Hill: 2009, pp 713-723.
    37. Es evidente que la morbilidad del proceso se relaciona con la afectación de los traductores sensoriales auditivos y vestibulares. Mecanismo que desencadena la primera crisis de vértigo episódico Lalwani A. Trastornos vestibulares en Diagnóstico y Tratamiento en Otorrinolaringología cirugía de Cabeza y Cuello, 2da edición., México: Mc Graw-Hill: 2009, pp 713-723.
    38.  Nauseas  Vómitos  Perdida auditiva  Cambios de personalidad  Cefaleas  Sudoración Vértigo Hipoacusia Acúfeno Lalwani A. Trastornos vestibulares en Diagnóstico y Tratamiento en Otorrinolaringología cirugía de Cabeza y Cuello, 2da edición., México: Mc Graw-Hill: 2009, pp 713-723.
    39. Lalwani A. Trastornos vestibulares en Diagnóstico y Tratamiento en Otorrinolaringología cirugía de Cabeza y Cuello, 2da edición., México: Mc Graw-Hill: 2009, pp 713-723. • Enfermedad de Meniere definitiva con confirmación histológicaEnfermedad cierta • Dos o más episodios de vértigo espontáneo de al menos 20 minutos de duración • Hipoacusia documentada audiométricamente en al menos una ocasión • Acúfenos o plenitud ótica en el oído afecto Enfermedad definitiva • Un episodio de vértigo • Hipoacusia documentada audiométricamente en al menos una ocasión • Acúfenos o plenitud ótica en el oído afectado. Enfermedad probable • Vértigo episódico sin hipoacusia documentada, o hipoacusia neurosensorial, fluctuante o fija, con desequilibrio pero sin episodios definitivos. Enfermedad posible CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO Creada por el commitee on Hearing and Equilibrium of the American Academy of Otolaryngology- head and Neck Surgery.
    40. Diagnóstico La valoración diagnóstica: -Audiometría Estudios de imagen Lalwani A. Trastornos vestibulares en Diagnóstico y Tratamiento en Otorrinolaringología cirugía de Cabeza y Cuello 2da edición., México: Mc Graw-Hill: 2009, pp 713-723.
    41. AUDIOMETRÍA: Se observa una hipoacusia sensorial. Generalmente se presenta una forma plana con afectación en todas las frecuencias, posteriormente curvas con mayor afectación en frecuencias graves, agudas e incluso en forma de cúpula. Diagnóstico. PRUEBAS ESPECIALES Lalwani A. Trastornos vestibulares en Diagnóstico y Tratamiento en Otorrinolaringología cirugía de Cabeza y Cuello, 2da edición., México: Mc Graw-Hill: 2009, pp 713-723.
    42. ELECTROCOCLEOGRAFÍA: Mide los potenciales eléctricos evocados por sonido desde el oído interno. Pruebas cocleares Microfónico coclear Potencial sumatorio Potencial de acción Lalwani A. Trastornos vestibulares en Diagnóstico y Tratamiento en Otorrinolaringología cirugía de Cabeza y Cuello, 2da edición., México: Mc Graw-Hill: 2009, pp 713-723.
    43. ELECTRONISTAGMOMETRÍA : Con valoración calórica muestra disfunción vestibular periférica. La respuesta calórica disminuye durante el primer decenio de la enfermedad y por lo regular se estabiliza a 50% de la función normal. VALORACIÓN DEL POTENCIAL MIÓGENO EVOCADO POR EL VESTÍBULO : El VEMP es un reflejo vestibulocólico cuyo extremo aferente surge de células acústicamente sensibles al sáculo. Es una respuesta bifásica de latencia corta del músculo ECM contraído de manera tónica . Lalwani A. Trastornos vestibulares en Diagnóstico y Tratamiento en Otorrinolaringología cirugía de Cabeza y Cuello, 2da edición., México: Mc Graw-Hill: 2009, pp 713-723.
    44. Diagnóstico diferencial Además del sistema vestibular, el mareo puede aparecer por : • Mala visión • Propiocepción disminuida • Insuficiencia CV • Apoplejías cerebrales o del tallo cerebral • Afecciones neurológicas Lalwani A. Trastornos vestibulares en Diagnóstico y Tratamiento en Otorrinolaringología cirugía de Cabeza y Cuello, 2da edición., México: Mc Graw-Hill: 2009, pp 713-723.
    45. Debemos distinguir entre el tratamiento de la crisis y el tratamiento durante el intervalo entre crisis. No existe un tratamiento curativo de la enfermedad de Méniere. Sintomático Lalwani A. Trastornos vestibulares en Diagnóstico y Tratamiento en Otorrinolaringología cirugía de Cabeza y Cuello, 2da edición., México: Mc Graw-Hill: 2009, pp 713-723.
    46. Tratamiento • Medidas NO QUIRÚRGICAS – Aliviar el vértigo sin lesionar más la audición del individuo • Modificaciones dietéticas. – Cuidados generales y dietéticos: • Dieta sosa. • Supresión de tóxicos (cafeína, nicotina, alcohol). • Evitar fatiga y estrés. - Lalwani A. Trastornos vestibulares en Diagnóstico y Tratamiento en Otorrinolaringología cirugía de Cabeza y Cuello, 2da edición., México: Mc Graw-Hill: 2009, pp 713-723. TRATAMIENTO PRIMARIO DIETA HIPOSODICA - DIURÉTICOS
    47. Tratamiento • Dieta hiposódica • Diuréticos sistémicos (hidroclorotiacida con triamtereno) • Sedantes laberínticos (diazepam) • Inyección timpánica de Gentamicina. Control • Antiemético (Dimenhidrato) 1 c/6 hrs • Antihistamínico (Difenhidramina) 50-100 mg 4-6 hrs • Ansiolítico (Diazepam 5-10 mg) Crisis Agudas Lalwani A. Trastornos vestibulares en Diagnóstico y Tratamiento en Otorrinolaringología cirugía de Cabeza y Cuello, 2da edición., México: Mc Graw-Hill: 2009, pp 713-723. DYAZIDE TABLETAS Diurético y antihipertensivo GLAXOSMITHKLINE MEXICO, S.A. de C.V.
    48. Tratamiento aminoglucosídico Lalwani A. Trastornos vestibulares en Diagnóstico y Tratamiento en Otorrinolaringología cirugía de Cabeza y Cuello, 2da edición., México: Mc Graw-Hill: 2009, pp 713-723. Individuos resistentes a las medidas terapéuticas empleadas puede beneficiarse con GENTAMICINA INTRATIMPÁNICA Puede disminuir la producción de endolinfa al afectar las células oscuras de la cinta vascular. Los tratamientos se detienen si hay hipoacusia persistente. El riesgo de hipoacusia incrementa
    49. Tratamiento Quirúrgico Lalwani A. Trastornos vestibulares en Diagnóstico y Tratamiento en Otorrinolaringología cirugía de Cabeza y Cuello, 2da edición., México: Mc Graw-Hill: 2009, pp 713-723. Saco endolinfátio y Secciones del nervio vestibular LaberintectomíaAUDICIÓN
    50. CIRUGÍA DE SACO ENDOLINFÁTICO Abarca una mastoidectomía y la localización del saco endonlinfático. El saco endonlinfático puede descomprimirse o colocársele una derivación que comunique al espacio subaracnoideo o a la cavidad mastoidea. Lalwani A. Trastornos vestibulares en Diagnóstico y Tratamiento en Otorrinolaringología cirugía de Cabeza y Cuello, 2da edición., México: Mc Graw-Hill: 2009, pp 713-723.
    51. Lalwani A. Trastornos vestibulares en Diagnóstico y Tratamiento en Otorrinolaringología cirugía de Cabeza y Cuello, 2da edición., México: Mc Graw-Hill: 2009, pp 713-723. TX DEFINITIVO VÉRTIGO Y NISTAGMO 95% CONTROL DEL VÉRTIGO 95% AUDICIÓN ACCESO RETROSIGMOIDEO O DE FOSA MEDIA. SECCIÓN DEL NERVIO VESTIBULAR
    52. PROPORCIONA CONTROL DE VÉRTIGO EN CASI TODOS LOS PACIENTES CONSISTE EN LA DESTRUCCIÓN DEL LABERINTO POSTERIOR POR MÉTODOS QUIRÚRGICOS. TASA DE CONTROL PUEDE DECLINAR EN 10 AÑOS -Envejecimiento -peor visión -oído contralateral PÉRDIDA COMPLETA DE LA FUNCIÓN VESTIBULAR UNILATERAL : INESTABILIDAD EN 30 % DE LOS PACIENTES. LABERINTECTOMÍA Lalwani A. Trastornos vestibulares en Diagnóstico y Tratamiento en Otorrinolaringología cirugía de Cabeza y Cuello, 2da edición., México: Mc Graw-Hill: 2009, pp 713-723.
    53. Remisiones y exacerbaciones. La manifestación inicial : vértigo/hipoacusia. Pero en el lapso de un año : SX clásico. Padecimiento unilateral : riesgo de afección contralateral 34-45% de los casos. Lalwani A. Trastornos vestibulares en Diagnóstico y Tratamiento en Otorrinolaringología cirugía de Cabeza y Cuello 2da edición., México: Mc Graw-Hill: 2009, pp 713-723.
    54. Es la tercera causa más frecuente de vértigo vestibular periférico No tiene desviación de género Afecta principalmente a personas jóvenes – mediana edad Lalwani A. Trastornos vestibulares En Diagnóstico y Tratamiento en Otorrinolaringología cirugía de cabeza y cuello, 2da edición., México: Mc Graw-Hill; 2009, pág 713- 723 Menos del 50% de los pacientes presenta antecedentes de enfermedad viral concurrente La mayoría de los individuos se recupera sin secuelas
    55. Infección Viral Oclusión vascular Mecanis mos Inmunitari os Inflamación de la primera neurona vestibular Porción vestibular del VIII par craneal Lalwani A. Trastornos vestibulares En Diagnóstico y Tratamiento en Otorrinolaringología cirugía de cabeza y cuello, 2da edición., México: Mc Graw-Hill; 2009, pág 713- 723 Prado C, Arrieta G, Prado A, Vértigo postural paroxístico benigno y otros trastornos vestibulares periféricos. En: Práctica de otorrinolaringología, México: Panamericana; 2012, pág: 968-969
    56. Inicio súbito de vértigo intenso Náusea Vómito Inestabilidad Postural hacia el lado afectado Puede o no tener cefalea Nistagmo espontáneo Lalwani A. Trastornos vestibulares En Diagnóstico y Tratamiento en Otorrinolaringología cirugía de cabeza y cuello, 2da edición., México: Mc Graw-Hill; 2009, pág 713- 723 Prado C, Arrieta G, Prado A, Vértigo postural paroxístico benigno y otros trastornos vestibulares periféricos. En: Práctica de otorrinolaringología, México: Panamericana; 2012, pág: 968-969
    57. Como alternativa, es factible obtener un rastreo por tomografía computarizad (CT), con cortes finos para evaluar el tallo cerebral, el cerebelo y el cuarto ventrículo. Lalwani A. Trastornos vestibulares En Diagnóstico y Tratamiento en Otorrinolaringología cirugía de cabeza y cuello, 2da edición., México: Mc Graw-Hill; 2009, pág 713- 723
    58. La causa central primaria de vértigo agudo que dura días, es una apoplejía cerebelar o del tallo cerebral Lalwani A. Trastornos vestibulares En Diagnóstico y Tratamiento en Otorrinolaringología cirugía de cabeza y cuello, 2da edición., México: Mc Graw-Hill; 2009, pág 713- 723
    59. Antiinflamatorios esteroides Prednisona •Artrinol-On •Losinon •Meticorten •Norapred •Premagnol 1 mg/kg durante 10 días Prado C, Arrieta G, Prado A, Vértigo postural paroxístico benigno y otros trastornos vestibulares periféricos. En: Práctica de otorrinolaringología, México: Panamericana; 2012, pág: 968-969
    60. Fármacos antivirales Aciclovir 400 – 800 mg en cinco tomas por día durante 5 días •Cicloferon •Brimex •Clyvorax •Erser •Laciken Prado C, Arrieta G, Prado A, Vértigo postural paroxístico benigno y otros trastornos vestibulares periféricos. En: Práctica de otorrinolaringología, México: Panamericana; 2012, pág: 968-969
    61. Supresores laberínticos difenidol 25 – 50 mg cada 4 a 6 hrs •Biomitin •Lansenol •Laudefen •Raamfen •Vontrol Prado C, Arrieta G, Prado A, Vértigo postural paroxístico benigno y otros trastornos vestibulares periféricos. En: Práctica de otorrinolaringología, México: Panamericana; 2012, pág: 968-969
    62. Fármacos antieméticos DIGENOR Metoclopramida, dimeticona BONADOXINA Meclozina, piridoxina Prado C, Arrieta G, Prado A, Vértigo postural paroxístico benigno y otros trastornos vestibulares periféricos. En: Práctica de otorrinolaringología, México: Panamericana; 2012, pág: 968-969
    63. • El episodio de vértigo dura varios días • 50% recuperación completa • 50% paresia vestibular unilateral Lalwani A. Trastornos vestibulares En Diagnóstico y Tratamiento en Otorrinolaringología cirugía de cabeza y cuello, 2da edición., México: Mc Graw-Hill; 2009, pág 713- 723 Prado C, Arrieta G, Prado A, Vértigo postural paroxístico benigno y otros trastornos vestibulares periféricos. En: Práctica de otorrinolaringología, México: Panamericana; 2012, pág: 968-969
    64. Fenómeno de Tullio Maniobras de Valsalva Signo de Hennebert Los afectados sufren de: Vértigo inducido por sonidos fuertes o cambios de presión en el oído medio Hipoacusia mixta o de conducción con reflejos acústicos Lalwani A. Trastornos vestibulares En Diagnóstico y Tratamiento en Otorrinolaringología cirugía de cabeza y cuello, 2da edición., México: Mc Graw-Hill; 2009, pág 713- 723
    65. Los síntomas auditivos y vestibulares se deben a exposición a presión externa a lo largo del conducto superior dehiscente que se transmite al oído interno. Lalwani A. Trastornos vestibulares En Diagnóstico y Tratamiento en Otorrinolaringología cirugía de cabeza y cuello, 2da edición., México: Mc Graw-Hill; 2009, pág 713- 723
    66. Vértigo Desequilibrio Vestibulares Vestibulares y auditivos Auditivos aislados Sensibilidad a la conducción ósea Autofonía Hipoacusia de conducción Reflejo estapedio Lalwani A. Trastornos vestibulares En Diagnóstico y Tratamiento en Otorrinolaringología cirugía de cabeza y cuello, 2da edición., México: Mc Graw-Hill; 2009, pág 713- 723
    67. La deshiscencia del conducto semicircular superior se observa mejor con rastreos por CT helicoidal alineada de 0.5 mm con reformación de las imágenes en el plano del conducto superior (en lugar de las imágenes alineadas en los planos axial y coronal) Lalwani A. Trastornos vestibulares En Diagnóstico y Tratamiento en Otorrinolaringología cirugía de cabeza y cuello, 2da edición., México: Mc Graw-Hill; 2009, pág 713- 723
    68. Medidas no quirúrgicas Evitar Ruidos fuertes Evitar Trotar Cantar Medidas quirúrgicas •Los síntomas se relacionan con presión en el conducto auditivoTubo de timpanostomía •Cuando los síntomas son debilitantes Reparación de la SSCCD a través de un acceso para fosa craneal media o transmastoideo. Lalwani A. Trastornos vestibulares En Diagnóstico y Tratamiento en Otorrinolaringología cirugía de cabeza y cuello, 2da edición., México: Mc Graw-Hill; 2009, pág 713- 723
    69. Prado C, Arrieta G, Prado A, Vértigo postural paroxístico benigno y otros trastornos vestibulares periféricos. En: Práctica de otorrinolaringología, México: Panamericana; 2012, pág: 968-969 Características clínicas para el diagnóstico diferencial del vértigo Duración Hipoacusia Otológicos Características VPPB Segundos No No Trauma recurrente Enfermedad de Ménière Minutos – horas Bilateral Presión aural Recurrente Neuronitis vestibular Horas – días No No IVRS reciente

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