Seminario Anemias Tucienciamedic

UNIVERSIDAD NACIONAL “PEDRO RUIZ GALLO” FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ANEMIAS INTEGRANTES:
MEGO RAMIREZ CAROLINA.
MERINO CHAVESTA NOE.
MOLINA TANTACHUCO GUILLERMO.
MUSAYON ALACHE ANTONIO.
NUÑEZ ALBERCA HECTOR.
NUÑEZ RODRIGUEZ OLENKA.
http://tucienciamedic.blogspot.com/

SINDROME ANEMICO

.La transición de las sociedades cazadores- recolectoras a sociedades agrícolas dio por resultado la sustitución en la dieta humana de la mayor parte del hierro hem, fácilmente absorbible, por hierro poco absorbible
la combinación de factores nutricionales, genéticos y parasitarios de ninguna manera resulta optimo el hematocrito global
la anemia es quizá el problema de salud mas frecuente y significativo a nivel mundial

En su mayor parte las anemias son diagnosticadas y tratadas por personas que no son hematólogos. Excepto por las discrasias sanguíneas primarias
la clasificación diagnostica de las anemias es relativamente simple y lógica.

DEFINICION
Es la disminución de la masa de hemoglobina circulante por debajo de los valores normales establecidos para una determinada población, y varía según raza, edad, sexo, condición geográfica ( altitud) y condición fisiológica ( embarazo).
La anemia no debe definirse por el número de hematíes por mm3. Ya que éste se altera por hemoconcentración y hemodilución

Para clasificar una anemia es importante cuantificar su magnitud, su evolutividad ( aguda o crónica) su tipo morfológico. Veremos algunos hechos a destacar: recuento de glóbulos rojos, hematocrito, determinación de hemoglobina, volumen corpuscular medio ( VCM)

VALORES Y DEFINICIONES
Parámetro hombres mujeres
hemoglobina <13 grs/ % <12grs/ %
hematocrito <40% <36%
VCM: 82-92femtolitro (volumen de cada Grojo)
HCCM :concentración de hemoglobina corpuscular media (concentración de hemoglobina por litro de una masa de hematíes: 30-36 grs./ dl)
HCM:concentración de hemoglobina corpuscular media ( hemoglobina contenida en un eritrocito : 30 pq).
Recuento de reticulocitos, GB, plaquetas

CLASIFICACION DE LA ANEMIAS
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA DE LAS ANEMIAS
I. Anemia hipoprolifetativas
A. Aplasias medulares
B. Anemia mielotistica
C. Anemia de las enfermedades crónicas
D. Anemia con insuficiencia orgánica
1. Insuficiencia renal
2. Insuficiencia hepática
3. Hipotiroidismo
4. Hipopituitarismo
E. Anemia con discrasias sanguíneas
II. Defectos de la maduración
Citoplásmicos
1. Anemias hipocromicas
Nucleares
1. Anemias megaloblasticas

Combinados
1. Síndromes mielodisplasicos
III. Anemias hemolíticas
Hemólisis inmunitaria
Defectos primarios de la membrana
Hemoglobinopatia
Enzimopatias
Hemólisis toxica: fisicoquímica
Hemólisis traumática
Hiperesplenismo
IV. Anemias por dilución
Embrazo
Esplenomegalia
Macroglobulimemia de Waldenstrom

CLASIFICACION MORFOLOGIA
1.Anemia microcítica (VCM < 80 fl;ccmh<32g)
Ferropenica
Talasemia
Sideroblastica(algunos casos)
2.anemia normocítica ( VCM 80-96 fl)
Anemia de las enfermedades cronicas
Anemia aplasica(la mayoria)
Anemia hemolitica no esferocitica
Hemorragia aguda
)

3.Anemia macrocítica ( VCM > 96 fl
Megaloblasticas
Hepatopatias
Sindrome mielodisplasicos
Hipotiroidismo
Anemia aplasica(algunos casos)

MECANISMOS DE DESTRUCCIÓN DE LOS ERITROCITOS

Mecanismos de destrucción
Existen 2 mecanismos de destrucción:
Hemólisis por senescencia
Hemólisis al zar

Asociado a procesos de desgaste natural del g.r como son:
Ser deformado por fuerzas a través de áreas de alta presión en la circulación.
Deformaciones múltiples subsecuentes al pasaje a través de los capilares y cordones esplénicos.
Retos oxidativos a los eritrocitos de moléculas de oxígeno transportadas y moléculas oxidantes circulantes.
Múltiples ciclos de hinchazón y encogimiento al pasar a través de los pulmones y riñones.
Una lenta disminución en las enzimas eritrocíticas con edad avanzada

Sitios de destrucción
La severidad y tipo del daño de las células rojas determina su sitio de destrucción.
Se distingue 2 sitios:
Hemólisis intravascular.
Hemólisis extravascular:

Hemólisis intravascular
La destrucción de eritrocitos dentro del espacio intravascular requiere una cantidad considerable de daño estructural hacia la membrana del eritrocito.

Los siguientes son ejemplos:
Trauma directo
Stress por cizallamiento, como en válvulas aórticas defectuosas
Daño por calor como en quemaduras térmicas
Lisis inducida por el complemento, como en la hemoglobinuria paroxística.
Lisis seguida de infusión intravenosa de soluciones hipotónicas
Lisis de toxinas fosfolipasa de bacterias (clostridium)
Lisis acompañada por infusión intravenosa de inmuno globulina Rho (D) o individuos Rho (D) positiva como tratamiento para la púrpura trombocitopénica idiópatica.

Hemólisis extravascular
Se lleva a acabo tanto en hígado como en bazo
La hemólisis en el hígado es mayor por su abundante irrigación
En el bazo, toma importancia la barrera que suponen los cordones de Billroth

Los eritrocitos destruidos en el bazo son usualmente fagocitados en su totalidad y digeridos dentro de fagosomas.
La mayoría de la hemoglobina es degradada con cada molécula hemo. Dividida en una molécula de biliverdina, hierro y monóxido de carbono por acción de hemoxigenasa microsomal.

EVALUACION DEL PACIENTE ANEMICO

La evaluación del paciente anémico consiste en la elaboración e interpretación de una base inicial de datos, que orientará la estrategia diagnostica subsecuente. Los procedimientos diagnósticos para confirmar tipos específicos de anemia se describen con detalle más adelante, en este punto solo se mencionara brevemente. La buena práctica médica obliga a que en esta base inicial de datos se reúna y analice antes de ordenar al azar procedimientos o consultas, pues producirá diagnósticos definitivos en un grupo sorprendentemente numeroso de pacientes y señalara métodos diagnósticos eficaces en la mayor parte de los restantes.

EVALUACION DEL CONTEXTO CLINICO

Las respuestas a seis preguntas básicas constituyen la información esencial para incluir o excluirla mayor parte de las anemias.
¿Está el paciente en verdad anémico?
La respuesta a esta pregunta aparentemente trivial pero de hecho decisiva requiere estar consciente de todos los factores mencionados que pueden afectar el hematocrito normal, así como apreciar la naturaleza engañosa de errores en el muestreo y la medición de sangre. En el hematocrito bajo imprevisto y aislado en el contexto clínico por lo demás del todo normal se justifica repetir la medición antes de emprender una investigación intensiva.

¿ Refleja el descenso en el hematocrito una verdadera reducción de la masa eritrocítica?
La insuficiencia cardiaca congestiva y la sobrecarga yatrógena de liquido por lo común causan anemia por dilución que desaparece una vez que se produce diuresis. En pacientes con esplenomegalia gigante, los eritrocitos pueden concentrarse en el bazo agrandado y diluirse en un volumen plasmático mayor, que en general es proporcional al grado de

esplenomegalia. La mala distribución y dilución contribuyen al descenso del hematocrito venoso periférico observado a menudo en estos sujetos, que tal vez tengan una masa eritrocítica normal. Este fenómeno debería distinguirse del hiperesplenismo, en el que los eritrocitos (u otros elementos) son destruidos en el bazo. En contraste, los pacientes deshidratados o con quemaduras graves tal vez sufran anemia significativa, que queda oculta por disminución del volumen plasmático.

¿Es la anemia hereditaria o adquirida?
Las formas hereditarias de anemia son casi siempre intrínsecas al eritrocito o la medula ósea, en tanto que las anemias adquiridas más frecuentemente se deben a factores extrínsecos. Esta diferenciación, a menudo de utilidad fundamental en el diagnóstico, de ningún modo es siempre simple a causa de la naturaleza episódica y la gravedad variable de muchos trastornos genéticos, en especial aquellos que afectan los eritrocitos. Por Ej., la susceptibilidad hereditaria a la hemólisis tal vez requiera exposición a un fármaco oxidante o infección grave para que ocurra anemia (por ejemplo

deficiencia de G-6PD en negros). Los pacientes pueden sufrir inadvertidamente anemias leves a moderadas que duran toda la vida, hasta que se someten a estudio sanguíneo sistemático o sufren síntomas durante el embarazo o después de infección febril grave.
Los antecedentes familiares positivos sugieren trastorno eritrocítico hereditario. Debido a la concentración de genes de ciertas hemoglobinopatías y defectos enzimáticos en varias poblaciones africanas, mediterráneas y orientales, es pertinente la información detallada sobre los antecedentes raciales. La concentración de los casos de un lado de la familia tal vez constituya un indicio sobre

formas de transmisiones autonómicas dominantes, o ligadas al sexo, en tanto que el antecedente de consanguineidad tal vez acompañe a las enfermedades de transmisión autonómica recesiva. La falta de antecedentes familiares de ningún modo excluye el mecanismo genético de transmisión, aun en los trastornos hereditarios dominantes como esferocitosis hereditaria, que tal vez se originen por mutación espontánea en un número significativo de casos. La falta de anemia congénita puede deducirse en donadores sanguíneos regulares, que habrán sido sometidos a estudios de defección por el banco de sangre antes de cada donación.

¿Hay datos de perdida de sangre?
La anemia por deficiencia de hierro es la más frecuente en la población general; casi siempre se debe a perdida de sangre en las sociedades occidentales desarrolladas. Debido a la gran frecuencia de deficiencia rehierro, es obligatoria la búsqueda cuidadosa de pérdida sanguínea en la evaluación inicial del paciente anémico. Las mujeres en edad reproductiva se encuentran en riesgo especial a causa de las pérdidas combinadas de hierro de la menstruación (que recalcula en 20 a 30 mg al mes) y el embarazo (calculada en 500 mg). La valoración de la perdida menstrual es difícil y requiere interrogatorio específico sobre la frecuencia de la menstruación, la duración del sangrado abundante, la frecuencia de cambio de toallas o tapones, y la aparición de coágulos.

La hemorragia gastrointestinal causada por úlceras, cáncer, vasos anómalos y parásitos es un motivo frecuente de perdida sanguínea. La vía gastrointestinal es virtualmente el único origen significativo de hemorragia oculta. Así, la deficiencia de hierro es una manifestación frecuente de trastornos gastrointestinales por lo demás no sospechados, que deben buscarse con cuidado una vez que se ha demostrado la hemorragia.
En seguida reenumeran algunas causas de perdida sanguínea que se olvidan con frecuencia.

Flebotomía diagnostica. Los pacientes hospitalizados en especial niños y pacientes que reciben cuidados intensivos talvez se sometan a flebotomía extensa. Los sujetos con reserva de hierro bajas (la mayoría de las mujeres que menstrúan) se encuentran en riesgo de sufrir deficiencia de hierro en tanto que los pacientes con otros trastornos medulares compensaran la perdida con lentitud.
Donación sanguínea periódica.
Hemorragia de tejidos blandos después de traumatismo o cirugía. La fractura de cadera en ancianos es notable por la hemorragia tisular abundante. El hierro de estos hematomas no se recupera con facilidad.

Perdida urinaria de hemosiderina en hemólisis intravascular crónica.
Hemorragia pulmonar en la hemosiderosis pulmonar idiopática.
Sangrado en pacientes con defectos hemostáticos. Incluyendo hemofilias y telangiectasia hemorrágica hereditaria.
Una pregunta auxiliar útil que tal vez ponga de manifiesto la existencia deficiencia de hierro se refiere a la ingestión frecuente de almidón, arcilla o hielo. El

gusto por material no nutritivo o pica es común en pacientes con deficiencia de hierro. En culturas negras, la arcilla ha sido una sustancia desde la antigüedad, y el almidón al parecer es un equivalente moderno. Otro material favorito es el hielo, picado en cubos, que también usan los blancos. No todos los sujetos que consumen estas sustancias sufren deficiencia de hierro existen componentes culturales, además de fisiológicos. Es curioso que el gusto por estas sustancias a menudo desaparezca en el transcurso de 24 horas de tratamiento con hierro medicinal.

¿hay datos de hemólisis?
Las anemias hemolíticas son mucho menos frecuentes que las anemias por deficiencia de hierro o enfermedades crónicas y tal vez sean más difíciles de reconocer. Los trastornos hereditarios de los eritrocitos muestran un espectro de gravedad muy amplio por motivos no del todo claros. Los casos mas graves que se observan en hospitales y clínicas hematológicas, se reconocen con facilidad. Sin embargo, en casos mas leves el paciente si nunca ha sufrido ictericia (o color amarillento de piel y globos oculares) y si ha padecido hepatitis. La clave para sospechar anemias hemolíticas hereditarias es la existencia de ictericia constante o episódica. Si bien el mecanismo hepático de conjugación puede enfrentar un aumento considerable de

la producción de bilirrubina a consecuencia redesintegración de la hemoglobina, la exacerbación de la hemólisis que ocurre durante infecciones febriles graves a menudo causa ictericia visible. Esta combinación con frecuencia conduce el diagnostico equivocado de hepatitis recurrente. Sin embargo no todos los pacientes con defectos eritrocíticos intrínsecos refieren este antecedente, pues algunos pueden enfrentarse a esta carga de bilirrubina sin que produzca ictericia visible
En segundo lugar, deberá preguntarse al paciente si ha notado oscurecimiento de la orina, que se hace semejante a te o bebidas de cola. En forma característica, no existe bilis en la orina de

pacientes con hemólisis, pues la forma predominante de la bilirrubina en el plasma no esta conjugada y esta muy firmemente unida a la albúmina. Sin embargo durante periodos de aumento de la hemólisis a veces aparecen en la orina productos alternativos de la degradación de la bilirrubina denominados dipirroles, lo que causa oscurecimiento considerable. Para la mayoría de los pacientes, orina oscura significa concentrada, por lo que es esencial el interrogatorio especifico sobre el color para excluir la simple deshidratación. Otras causas de orina oscura incluyen hemoglobina en pacientes con hemólisis intravascular moderada y leve y biliuria en pacientes con

enfermedades del hígado o vías biliares. Se justifica la búsqueda cuidadosa de síntomas de enfermedades de la vesícula biliar en el paciente con trastornos hemolíticos crónicos presentan cálculos de pigmento. Como excepciones, las anemias megaloblásticas y estados dieritropoyeticos graves, que muestran eritropoyesis notablemente ineficaz (también llamada hemólisis intramedular), pueden también causar ictericia. En forma similar, la resorción de grandes hematomas titulares tal vez sugiera hemólisis causa de la anemia y la ictericia resultante.

¿Ha estado expuesto el paciente a medicamentos o tóxicos que pueden causar anemia?
La frecuencia con que los sujetos ingieren o inhalan medicamentos y drogas recreativas y la naturaleza ubicua de los tóxicos químicos requieren que se haga una búsqueda cuidadosa de este tipo de exposición en el paciente anémico. Las anemias provocadas por fármacos (agrupando juntos medicamentos y tóxicos químicos) tal vez se asocien con aplasia medular, defectos de la maduración y hemólisis por mecanismos directos o mediados por fenómenos inmunitarios. Sitien con frecuencia es difícil demostrar relaciones de causa y efecto entre cierta sustancia química y la anemia, ciertos fármacos participan notoriamente, y deberán siempre investigarse los antecedentes de su uso. El alcohol es probablemente el toxico que con mas frecuencia se asocia con anemia.

¿Hay enfermedades sistémicas o algún trastorno del funcionamiento de órganos no hematológicos?
Para la evaluación del habitad en que aparece la anemia se requiere una búsqueda cuidadosa de enfermedades sistémicas o un trastorno del funcionamiento orgánico.

EXAMEN FISICO
Como en la valuación de cualquier trastorno sistémico, el examen físico completo es esencial en el paciente que se presenta con anemia. Sin embargo, debería prestarse atención especial a ciertos hallazgos clave que son de utilidad en la clasificación de la anemia.

HALLAZGOS FÍSICOS EN DIVERSAS ANEMIAS

Ganglios linfáticos Deficiencia de hierro Queilosis angular Deficiencia de vit. B 12 , folato o hierro glositis Mucosa Anemia grave por cualquier causa. Hemorragias retinales Hemólisis, hepatopatias. Ictericia de escleróticas ojos Hemólisis congénita grave Gibas frontales, prominencia maxilar, hipertelorismo. Facies Hepatopatias Angiomas en araña Deficiencia de hierro telangectasias Discracia sanguinea, hemolisis autoinmunitaria con purpura trombocitopenica idiopatica. petequias Hemólisis, hepatopatias. ictericia piel ANEMIA ASOCIADA HALLAZGO FÍSICO

Intoxicación por plomo neuropatia Deficiencia de vit. B 12 Disminución del sentido de la vibración y posición, demencia. Neurologicos Enzimopatias eritrociticas poco frecuentes. miopatia Hemólisis crónica, en especial drepanocitemia Ulceras de las piernas Aplasias medulares constitucionales. Anomalías congénitas Artritis reumatoide, anemia de enfermedades crónicas y deficiencia de hierro. Deformidad articular simétrica Extremidades Perdida sanguínea Hemorroides y masas Pelvis y recto Hepatopatias hepatomegalia Hiperesplenismo, leucemias crónicas. esplenomegalia Abdomen Hemólisis traumática, endocarditis bacteriana. Soplos vasculares Corazón Linfoma maligno, discrasias sanguíneas. Adenopatía generalizada Enzimopatias eritrociticas poco frecuentes. Retraso mental, parálisis espastica

EXAMEN DE FROTIS DE SANGRE PERIFERICA.

El examen cuidadoso de un frotis periférico bien preparado completa la evaluación inicial del paciente anémico. La información diagnostica que puede adquirirse de la evaluación correcta de la morfología sanguínea rebasa la de cualquier otra prueba de laboratorio simple. Además de las anomalías de los eritrocitos, las de leucocitos y plaquetas pueden también aportar información diagnostica valiosa. Seria inexacto afirmar que la mayoría de las anemias pueden diagnosticarse con base solo en el frotis periférico. Sin embargo, la gran cantidad de procesos anémicos que pueden excluirse por el frotis, además de la frecuencia de anomalías definitivas, lo hacen muy útil.
Merecen especial atención varios aspectos del estudio de un frotis de sangre periférica del paciente con anemia: 1) es de crucial importancia estar conciente de los efectos traicioneros de los artefactos sobre la morfología de los eritrocitos.

Con frecuencia se practican cuentas diferenciales sistemáticas y cálculos planetarios en frotis sanguíneos que son por completo inadecuados para la evaluación de eritrocitos. 2) no solo debe buscarse el eritrocito anormal en particular que tal vez constituya un indicio sobre el diagnostico, sino también debe evaluarse el fondo morfológico del cual se origina. La frecuencia de poiquilocitosis en la anemia es tal que se puede descubrir casi cualquier célula que se desee al observar durante un lapso suficiente. Así pues, la observación de varios esquistocitos en asociación con otras numerosas formas anormales es un dato insuficiente de que la hemólisis traumática es una causa importante de anemia. La poiquilocitosis notable suele representar los efectos de la dispoyesis debida a trastornos nutricionales o displásicos de la medula ósea o accidentes de fragmentación

que afectan eritrocitos en la circulación. La diferenciación entre estas posibilidades a menudo es difícil y el depender de pruebas auxiliares, incluyendo el examen medular. En contraste, cuando una anomalía en particular como la esferocitosis, ocurre en una minoría significativa de los elementos formados y en una población celular por lo demás normal, asuma mayor importancia. 3) debe señalarse que la esplanectomia incrementa notablemente la gama de diversidad morfológica en casi todas las anemias.
En el siguiente cuadro se da una lista de aberraciones relativamente específicas de la morfología eritrocítica y sus anemias asociadas

HALLAZGOS UTILES DE LA MORFOLOGIA DE FROTIS DE SANGRE PERIFERICA

Deficiencia de hierro, anemias hipocrómicas. ocasionales Eliptocitosis hereditaria predominantes Eliptocitos Quemaduras, piropoiquilocitocis hereditaria. Microsferocitosextremos con yemas y restos Defectos enzimáticos glucolíticos (en especial posesplenectomia) Microsferocitos (rugosos:equinocitos) Hemólisis por oxidantes. Células “mordidas”: cuerpos de heinz (tinción especial). Estrés hipoxico grave, invasión de medula por tumor, fibrosis, granulomas. Eritrocitos nucleados Intoxicación por plomo, deficiencia de pirimidina. Punteado basofilo notable Hemolisis traumatica o microangiopatica esquistocis Enfermedad drepanocitica o variantes Formas drepanociticas Deficiencia de vit. B 12 o acido folico Macrocitos ovales con neutrofilos hipersegmentados (mas de 5% de polimorfonucleares con cinco o mas lóbulos) Hiposplenismo Cuerpos de Howell-Jolly Deficiencia de hierro, talasemias, ocasionales Enfermedad o rasgo HbCC, hepatopatias obstructivas predominantes Eritrocitos en diana Anemias asociadas Anomalía de la morfología eritrocítica

DETERMINACIÓN DEL TIEMPO DE VIDA DEL ERITROCITO

DETERMINACIÓN DEL TIEMPO DE VIDA DEL ERITROCITO
Existen tres métodos generales para la determinación exacta del tiempo de vida de un eritrocito:
-Marcado al azar,
-Cohort label
- Eritrocinetica cuantitativa.

1.- Método de los marcadores al azar de la supervivencia eritrocitaria .
Una muestra de eritrocitos circulantes, conteniendo células de todas las edades, es marcado in Vitro y reinyectada en el paciente. Las muestras sanguíneas son removidas periódicamente, y las supervivientes son medidas del área resultante de actividad eritrocitaria versus tiempo después de la inyección.

Dos parámetros principales pueden ser obtenidos:
- La vida media de los eritrocitos: es el tiempo en el cual la actividad de los eritrocitos circulantes del paciente cae a la mitad del valor inicial. Con un marcador perfecto esto ocurre entre los 55 y 60 días.. La ventaja de este método sobre el método de cohorte es que un estimado de los eritrocitos sobrevivientes puede ser obtenido en menos de dos semanas.

El tiempo de senectud de los eritrocitos: puede ser medido examinando la sangre del paciente hasta que no se detecte actividad en los eritrocitos circulantes. El tiempo en el que el último eritrocito marcado ha dejado la circulación es llamado “tiempo de extinción”, y representa la muerte, por senectud, de los reticulocitos marcados en la muestra original.
Este valor varía entre los 100 a 132 días en adultos sanos normales.

2.- Técnica del marcado grupal.- consiste en la administración de un precursor radioactivo de la hemoglobina, tal como la C-14 glicina marcada; el isotopo se incorpora rápidamente en los precursores de los eritrocitos, produciendo un grupo de eritrocitos marcados de edad definida. Una seria desventaja de esta técnica es la necesidad de continuar el estudio por al menos cuatro meses para obtener datos válidos.
3.- Estudios eritrocinéticos cuantitativos : la eritropoyesis puede ser cuantificada siguiendo la inyección intravenosa de transferrin-límite hierro. Usando los modelos cinéticos apropiados, rangos de eritropoyesis y estimados de eritrocitos sobrevivientes pueden ser obtenidos.

La hemólisis intravascular se manifiesta por: ·Hemoglobinuria ·Metahemalbuminemia ·Ictericia ·Hemoglobinemia ·Hemosiderinuria

Datos comunes de laboratorio a todas las anemias hemolíticas:
· Disminución de la haptoglobina
· Aumento de la eritropoyetina
· Aumento de la enzima LDH
· Aumento de el indice reticulociatario
· Aumento de la bilirrubina no conjugada

Los hematíes pueden ser eliminados prematuramente de la circulación por los macrófagos (bazo e hígado) lisis extravascular, o, con menos frecuencia, al romperse su membrana durante su tránsito por la sangre hemólisis intravascular .
Ambos mecanismos producen aumento del catabolismo del hemo y mayor formación de bilirrubina no conjugada lo bastante alta como para producir ictericia fácil de observar .La haptoglobina es una alfa-globulina que se eleva mucho (aproximadamente 1.0 g/L) en el plasma (y el suero) y que se fija a la proteína de la hemoglobina (la globina).
El complejo hemoglobina-haptoglobina es depurado en cuestión de minutos por el sistema mononuclear-fagocítico. En los pacientes con hemólisis significativa, sea intravascular o extravascular es característico un descenso de la haptoglobina sérica.

HEMOSIDERINURIA: Presencia anormal de hemosiderina en la orina, producto de la hemoglobinuria.
La hemólisis intravascular provoca la suelta de hemoglobina en el plasma; la hemoglobinemia aumenta paralelamente a la intensidad de la hemólisis.
Si la cantidad de hemoglobina liberada supera la capacidad de fijación de la haptoglobina del plasma, la hemoglobina libre restante atraviesa los glomérulos.
Una vez filtrada, la hemoglobina se reabsorbe en el túbulo proximal y es catabolizada por las células tubulares; el hierro del hemo resultante se incorpora a las proteínas de depósito (ferritina y hemosiderina). La presencia de hemosiderina en la orina, que se descubre tiñendo el sedimento urinario con azul de Prusia, indica que existe una considerable cantidad de hemoglobina libre circulante que se ha filtrado en el riñón.
La hemosiderina aparece 3 a 4 días después de comenzar la hemoglobinuria y puede persistir durante semanas después de haber cesado aquélla. Cuando se supera la capacidad de absorción de las células tubulares aparece hemoglobinuria. La existencia de hemoglobinuria es un signo de hemolisis intravascula intensa.

La hemoglobinuria debe distinguirse de la hematuria (en cuyo caso se ven eritrocitos al examinar una muestra reciente de orina), y de la mioglobulinuria, que aparece cuando hay rabdomiólisis.
Para distinguir entre hemoglobinuria y mioglobulinuria lo mejor es hacer pruebas específicas que aprovechen las pruebas inmunitarias o las diferencias de solubilidad. Después de centrifugar una muestra de sangre anticoagulada, el plasma de los pacientes con hemoglobinuria tiene color pardo-rojizo, mientras que en los pacientes con mioglobulinuria el color del plasma es normal.
El riñón es menos permeable para la hemoglobina, por su mayor peso molecular, que para la mioglobina, y su aclaración también es más lento.

REACCION DE AZUL DE PRUSIA
En la reacción del azul de Prusia el hierro iónico no ligado a la hemoglobina(Fe+3) reacciona con hexacianoferrato potásico en solución clorhídrica.
Precipita un complejo insoluble en las células sanguíneas, de médula ósea o en células tisulares, localizándose de esta forma el hierro celular libre.
Como material de partida para la tinción deberían utilizarse solamente frotis sanguíneos y/o frotis de médula ósea nativos y de preparación reciente. En principio es obsoleta cualquier adición de substancias inhibidoras de la coagulación.

Tanto la hemosiderina como la ferritina pueden demostrarse mediante la reacción del Azul de Prusia, en la que el ferrocianuro de potasio y ácido clorhídrico forman, en presencia del fierro, el ferrocianuro férrico de color azul. La hemosiderina se presentará en forma de grumos azules dispersos en el citoplasma. La ferritina, en suficiente cantidad, da al citoplasma una coloración azulada difusa sin grumos en microscopía de luz.

Fig. 1. Hemólisis intravascular crónica. Tinción de azul de Prusia en orina: acumulación de material positivo para el hierro.

METAHEMOGLOBINA
La metahemoglobina (ferrihemoglobina) es un derivado de la hemoglobina en que el hierro ferroso se oxída a su forma férrica.
La metahemoglobina forma parte de la hemoglobina "inactiva"; es incapaz de combinarse de modo reversible con el oxígeno y monóxido de carbono, además desvía la curva de disociación oxígeno en el sentido de un aumento de su afinidad por este y entorpece por tanto su transporte desde la sangre a los tejidos.
Cantidades anormales de metahemoglobinemia, causarán una "anemia" funcional con cianosis (debido a la capacidad reducida de la sangre para transportar oxígeno). Puede haber cianosis con una concentración de 0,5 g de metaglobina por 100 cc de sangre; sin embargo el grado de cianosis no siempre estará en proporción directa a la concentración de metahemoglobina. 4 El individuo normal puede tener hasta 0,24 g de metahemoglobina por 100 cc de sangre: La concentración normal media es de alrededor de 0,4 % de la hemoglobina total, o alrededor de 0,06 g/ 100 cc de sangre.
Siempre se está formando una pequeña cantidad de metahemoglobina, pero la reducen los sistemas enzimáticos dentro del eritrocito. Hay por lo menos cuatro vías por las que la metahemoglobina puede ser reducida a hemoglobina. La más importante es el sistema de la reductasa de la NAD - metahemoglobina.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA.
El transporte de oxígeno depende del mantenimiento intracelular de la hemoglobina en su forma reducida (Fe 2+). Cuando la hemoglobina es oxidada a metahemoglobina, el hierro (grupo hem) se transforma en Fe 3+ y es ahora incapaz de fijarse al oxígeno. Este proceso sucede por la disociación del anión superóxido de la oxihemoglobina: Hb2 + O2 ________________ Hb 3+ + O2-
Normalmente, la metahemoglobina formada, es reducida por la siguiente reacción:
Hb3+ + Red Cit b5 ______________Hb2+ + OxCit b5
El Citocromo b5 reducido (RedCitb5) es generado a partir de la acción de la enzima citocromo b5 reductasa:
OxCi+b5 + NADH _______________ Red Citb5 + NAD
Desde el punto de vista patológico la metahemoglobinemia puede clasificarse como:
Congénita:a) Déficit de citocromo b5 reductasa.
b) Alteración de las cadenas polipeptidicas de la Hb (hemoglobina M)
c) Adquirida: Intoxicaciones por drogas, productos químicos.

En relación a las formas congénitas, el déficit de citocromo b5 reductasa se caracteriza por una herencia con herencia con carácter autosómico recesivo. La enzima es una flavoproteína con propiedades similares a la citocromo b5 reductasa microsomal hepática. Los pacientes con este trastorno tienen cianosis de diversos grados de intensidad durante toda su vida, relacionados con el nivel de metahemoglobinemia, que por demás no se acompaña de otras manifestaciones.
En el segundo grupo de metahemoglobinemia congénita, los sistemas reductores dentro del hematíe son normales, pero la estructura de la molécula de hemoglobina es anormal. Una alteración en la composición aminoacídica de dos de las cuatro cadenas produce una molécula hemoglobínica que tiene una tendencia aumentada a la oxidación. Se han identificado por lo menos once hemoglobinas aberrantes asociadas a la metahemoglobinemia, que se denominan formas diversas de la hemoglobina M ( HbM). Se heredan de forma autosómica dominante y con excepción de la cianosis, los pacientes se mantienen asintomáticos.
En cuanto a las metahemoglobinemias adquiridas, son las más frecuentes. Provienen principalmente de la intoxicación por drogas y productos químicos que causan un aumento en sangre de este tipo de hemoglobina. De manera predominante intervienen los productos que contienen grupos nitratos o amínicos como son la anilina y sus derivados, los nitratos, nitritos y algunas sulfamidas entre otros. Los niveles de fármacos o sustancias químicas que podrían no causar una metahemobinemia notable en un individuo normal , pueden ocasionarlas en sujetos con leves

Se relaciona a continuación una lista de diversos factores (productos químicos, medicamentos y bacterías) que transforman la Hb en metahemoglobina :
Acetanilida
Acetofenetidina
Anilina y derivados
Aniloetanol
Antipirina
- Bacterias- Bacilo de Gärtner Bacterias nitritógenas del conducto gastroentérico Neumococo Nitrosobacilos Streptococo viridans Vibrión colérico
Benceno y derivados Dinitrobenceno Nitrobenceno Nitrosobenceno
_Cloratos-
Dimetilaminas
Fenacetina
Fenilendiamina
Fenilhidroxilamina
Ferrocianuro
Formaldehído
Hidroquinona
Hidroxilacetanilida
Hidroxilamina
Metilacetanilida
Naftilamina
Nitritos
Nitroglicerina
Ozono
Paraminopropriofenona
Permanganato
Peróxido de hidrogeno
Sulfamidas
Prontosil
Sulfanilamida
Sulfatiazol
Sulfato ferroso
Tolihidroxilamina
Trinitrotolueno
Yodo

En la metahemoglobina hereditaria la cianosis de tinte grisáceo sucio exixte a menudo desde el nacimiento; pero este no esta asociado a dedos hipocráticos o enfermedad cardiopulmonar. Por esto debe recordarse el diagnóstico diferencial de la cianosis a propósito de no cometer errores (Fig 2) 5. El paciente con metahemoglobinemia congénita tolera concentraciones de 10 a 25 porciento sin efectos nocivos aparentes, pero de niveles superiores a 30 % pueden asociarse con disnea leve al esfuerzo y cefalea. El retardo mental se observa en algunos casos.
La metahemoglobinemia tóxica si aparece rápidamente produce síntomas de anoxia. Con cifras de 20 a 30 % aparece fatiga, disnea, taquicardia, cefalea, lipotimia, naúseas y vómitos, aunque algunos de estos síntomas son propios del agente causal. Con concentraciones mayores de 55 % se presentan estupor y letargo. Por encima de 70 % de metahemoglobinemia es mortal.

PRUEBAS QUE DETERMINAN LOS MECANISMOS COMPENSADORES DE HEMÓLISIS

Índice de producción reticulocítica
El reticulocito es una célula joven recién liberada de la médula ósea
El reticulocito normal circula durante 24 horas antes de madurar, y tal vez pase un breve lapso de este tiempo en el bazo
La cuenta normal de reticulocitos es de aproximadamente 1% (intervalo de 0.5 a 1.8%)

La anemia por cualquier causa, al reducir el denominador de la fracción con la cual se deduce la cuenta de reticulocitos, incrementa esta cuenta.
Por este motivo, la cuenta suele corregirse para un hematocrito “normal” de 45%:
Cuenta reticulocítica = Cuenta reticulocítica x Hematocrito del paciente Hematocrito esperado

Si bien la reticulocitosis es un distintivo de la anemia hemolítica, no suministra información sobre la longevidad de los eritrocitos; antes bien, refleja por completo la capacidad de la médula para reaccionar.
Cuenta reticulocítica = Cuenta reticulocítica x Hematocrito del paciente 45

Un descenso notable en la cuenta reticulocítica corregida, digamos a menos de 0.5%, indica supresión primaria de la médula ósea, más que sólo reacción inadecuada al estrés anémico.
Las cuentas de reticulocitos a veces se expresan como número absoluto, en vez de cómo porcentaje. La cifra normal es 1% de cinco millones de reticulocitos por milímetro cúbico.

Hiperplasia eritroide de la Médula ósea
El índice mieloide /eritroide se obtiene dividiendo el número de células de la serie granulocítica por el número de las células nucleadas de la serie eritroide
El IM-E es bastante variable pudiéndose considerar una media normal del IM-E de 1:1 a 2:1 (variando de 0.5:1 a 4:1)

Este índice nos da una relación de la hematopoyesis mieloide y eritroide y debe ser interpretado con relación al número absoluto de eritrocitos y granulocitos sanguíneos
El índice está aumentado cuando existe hiperplasia mieloide o hipoplasia eritroide y está disminuido cuando existe hipoplasia mieloide o hiperplasia eritroide

PRUEBAS QUE INDICAN LOS MECANISMOS O CAUSAS DE LA HEMOLISIS

MANIFESTACIONES DE DAÑO DE LOS GLÓBULOS ROJOS
Esferocitosis hereditaria o Esferocitosis
La esferocitosis es un trastorno hereditario de los glóbulos rojos que puede estar relacionado con la anemia leve
Sitio: La ruptura de los hematíes es por un defecto en la membrana (deficiencia o anormalidad de una o más proteínas de la membrana del eritrocito). Aparecen:
liberación de lípidos,
menor área de superficie del eritrocito
formación de esferocitos poco elásticos
Características:
presencia de glóbulos rojos de forma esférica.
producen esplenomegalia y hemólisis generando ictericia.
La alteración molecular afecta a las proteínas del citoesqueleto estructural (espectrina, ancirina)
Color:
carecen de la coloración central
En los lactantes se aprecia ictericia y palidez (piel amarilla por aumento de la bilirrubina)

Las flechas marcan esferocitos. Allí no aparece el centro claro de los eritrocitos normales y su tamaño es menor.

Fragilidad osmótica
Principio:
Los eritrocitos ubicados en s. salina ≠.
En s. hipotónicas las células toman fluido hasta un equilibrio o ruptura de las células. En algunas anemias hemolíticas, la resistencia de las células rojas a s. hipotónicas se ↓ y en otras ↑.
Esta prueba consiste en someter los glóbulos rojos de los pacientes a medios hipotónicos. Se practica a la hora y a las 24 horas luego de haber sido extraída la muestra. En condiciones normales los eritrocitos sin incubar (prueba inmediata) inician la hemólisis a la concentración de 5,0 gr/dL de suero fisiológico y es total a 3,5 gr/ dL, mientras que los eritrocitos incubados (prueba de 24 horas), presentan valores de 6,0 gr/ dL y 4,0 g/ dL, respectivamente. La prueba incubada es la más sensible y es positiva en el 100% de esferocitosis hereditaria.

Interpretación:
La anormalidad eritrocitica que está asociada con fragilidad osmótica aumentada es la esferocitosis hereditaria.
La autoincubación aumenta la fragilidad osmótica incrementada. Los eritrocitos de los pacientes con anemia hemolítica autoinmune también presentan fragilidad osmótica incrementada.
Enfoque hacia el paciente con anemia hemolítica
Durante sus 4 meses de vida, viaja aprox. 300 milla, haciendo cerca de 170000 circuitos a través del corazón, soportando ciclos de hinchazón osmótica y encogimiento mientras viaja a través de los riñones y pulmones, y un numero igual de deformaciones mientras pasa a través de los lechos capilares.

EINEVER

PRUEBAS QUE INDICAN CAUSA DE HEMÓLISIS

DETERMINACIÓN DE G6PD
Mide la actividad de la enzima G6PD necesaria para la generación de NADPH que conserva el estado reducido de la Hb.
Así, una deficiencia de G6PD causa hemólisis.
ACTIVIDAD ENZIMÁTICA DE G6PD

ELECTROFORESIS DE HEMOGLOBINA
Mide los diferentes tipos de Hb en la sangre y se realiza cuando se sospecha un problema asociado con formas anormales de Hb.

VALORES NORMALES
Adultos
Hb A1: 95% a 98%
Hb A2: 2% a 3%
Hb F: 0,8% a 2%
Hb S: 0%
Hb C: 0%
Niños
Hgb F (recién nacido): 50% a 80%
Hgb F (6 meses): 8%
Hgb F (después de 6 meses): 1% a 2%

DEMOSTRACIÓN / TEST DE SICKLING
Específico para anemia drepanocítica /falciforme.
La sangre es mezclada con metasulfito de sodio y se comprueba la presencia de HbAS o HbSS.

PRUEBA DE SACAROSA PARA LA HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA . La hemoglobinuria paroxística nocturna es un trastorno adquirido y poco común de los glóbulos rojos en el cual una molécula anormal de la superficie celular lleva a la destrucción prematura intermitente (paroxística) de las células

Esta determinación es un examen de la hemoglobinuria paroxística nocturna (PNH) esto demuestra que los eritrocitos deberán lizarse en la solución de sacarosa del buffer.

La hemoglobinuria paroxística nocturna es causada por un defecto en la formación de un anclaje para la proteína de la superficie celular, llamada GP1. Como resultado de la falta de este anclaje para la proteína superficial, muchas proteínas superficiales no pueden permanecer atadas a la superficie de las células. Esto incluye a la proteína CD55, o factor acelerador de la degradación (DAF).

INTERPRETACION
Es un examen positivo para determinar la hemoglobinuria del paroxismo nocturno es cuando la solución buffer azucarada causa mas del diez porciento de hemólisis de los eritrocito en la prueba de PNH.
El control de células deberá mostrar solamente un mínimo o seguir la pista del grado de hemólisis.
La cantidad de hemólisis puede determinarse por el espectrómetro flotante.

EXAMEN DE DONATH LANDSTEINER
Es un examen que detecta el anticuerpo Donath-Landsteiner en el suero (la porción de la sangre sin células), que puede estar relacionado con la hemoglobinuria paroxística por frío.

INTERPRETACION Y RESULTADOS
Es un examen que detecta el anticuerpo Donath-Landsteiner en el suero (la porción de la sangre sin células), que puede estar relacionado con la hemoglobinuria paroxística por frío.

De alguna manera, las bajas de temperaturas hacen que el anticuerpo se enlace al antígeno P en los glóbulos rojos, lo que causa la destrucción de éstos (hemólisis mediada por el complemento); y la hemoglobina es excretada en la orina

La PCH es un síndrome adquirido. La aparición del anticuerpo ha sido asociada con infecciones virales (por ejemplo: sarampión y paperas ) y con la sífilis ; sin embargo, en algunos casos poco comunes, no hay una asociación patológica evidente.
El anticuerpo D-L, es una inmunoglobulina (IgG) y no una aglutinación fría (Igm) el anticuerpo D-L es un anticuerpo el cual mezcla a las células sanguíneas en la presencia del complemento a
4-20 grados centígrados.

PRUEBA DE COOMBS Definición Es una prueba que se utiliza para medir la presencia de anticuerpos en la superficie de los glóbulos rojos

FUNDAMENTOS DE LA PRUEBA DE COOMBS
Los anticuerpos y complemento humano son globulinas y a demás son diferentes de las otras especies; por lo tanto, se comportan como antígenos cuando se inyectan a otros animales.
Si un animal es inyectado con globulinas humanas purificadas o con suero total, Este animal elaborara anticuerpos contra ellas ,estos anticuerpos tendrán especificidad antiglobulina humana.
El suero antiglobulina humana (suero de coombs) reaccionara específicamente contra las globulinas humanas. Si los G.R.estan sensibilizados por las inmunoglobulinas, el suero de coombs se combinará con ellas.

MODALIDADES DE LA PRUEBA DE COOMBS
COOMBS DIRECTO
Se usa para detectar la sensibilidad de los G.R.in vivo .
Es de gran valor en el dx.de :
Enfermedad hemolítica del recién nacido
Anemias hemolíticas auto inmunes
Anemias hemolíticas y sensibilización por drogas
Investigación de reacciones transfucionales
INTERPRETACION
Si hay aglutinación, la prueba es positiva
Si no hubo aglutinación, la prueba es negativa. Esta será valida si la prueba control de coombs es positiva.

Positivo: Autoinmunes . ALGORITMO DX. PARA ANEMIAS HEMOLÍTICAS Anemia Hemolítica Lamina S:P Negativa Positiva:Dx Positiva Hemoglobinopat . Electrofesis Negativa Presentes Déficit G-6PD Hb. Inestable C. Heinz Ausentes Positiva : H.N.P Ham-Sucrasa Negativa Combs Negativa

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