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REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAMS) Grupo D2 UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO Facultad de Medicina Humana

REACCION ADVERSA A MEDICAMENTOS

Definición de la OMS

Cualquier efecto perjudicial o indeseado, que ocurre tras la administración de una dosis de un fármaco para profilaxis, diagnóstico y/o tratamiento, incluyendo los efectos no terapéutico con excepción de abuso de los mismos, sobre dosis accidental o intencional y fracaso terapéutico

TIPOS DE RAMS

Reacciones de Tipo A

80% de los efectos adversos

Dosis dependientes

Relacionadas con acciones farmacológicas del medicamento

Son:

Sobredosis

Efecto colateral

Efecto secundario

Interacción con otros fármacos

Reacciones de Tipo B

Dosis independientes

No relacionadas con acciones farmacológicas del medicamento.

Factores dependientes del paciente (sensibilidad inmunológica o diferencias genéticas).

Intolerancia .

Disminución del umbral de acción farmacológico del medicamento.

Ejemplo: Temblor por dosis mínimas de salbutamol.

Idiosincrasia .

Genéticamente determinada.

Reacción anormal al fármaco (deficiencia enzimática o anomalías en el metabolismo del medicamento).

Ejemplo: Idiosincrasia a AINES.

Reacción pseudoalérgica o anafilactoide .

Clínicamente indistinguible de las reacciones alérgicas, producido por mecanismo no inmunológico

Liberación inespecífica de histamina y otros mediadores.

No precisa sensibilización previa.

Reacción de hipersensibilidad.

Respuesta anormal frente un medicamento producido por mecanismo inmunológico.

Fase previa de sensibilización.

4 tipos.

Hipersensibilidad Tipo I

Mediada por IgE.

Manifestaciones clínicas van desde afectación particular de un órgano hasta shock anafiláctico.

Ejemplos: Penicilina, AINES, aspirina, sulfas, y otros betalactámicos.

Hipersensibilidad Tipo II

Interacción Ig G e Ig M – Antígeno

Tipos: Citotoxicidad dependiente de Ac, Reacciones dependientes del complemento, Reacción de hipersensibilidad antirreceptor.

Ejemplo: Tombocitopenia inducida por medicamentos (heparina, clozapina).

Hipersensibilidad Tipo II

Trombocitopenia inducida por medicamentos

Hipersensibilidad Tipo III

Mediada por inmunocomplejos circulantes de Ag - Ac.

Ejemplos clínicos: Enfermedad del suero, Vasculitis cutánea, Eritema nodoso (anticonceptivos orales, sulfonamidas y bromuros).

Hipersensibilidad Tipo III

Eritema nodoso Vasculitis cutánea

Hipersensibilidad Tipo IV

Mediada por células (LT sensibilizados)

Ejemplos: Síndrome de Stevens Johnsons (sulfonamidas, betalactámicos, antiepilépticos), Fotoalergias (sulfonamidas, tetraciclinas, etc), Nefritis intersticial aguda (meticilina).

Hipersensibilidad Tipo IV

Síndrome de Stevens Johnsons

Reacciones de Tipo C

Aparecen tras la administración prolongada o continuada del fármaco y en general son conocidas y previsibles. Se deben a mecanismos adaptativos celulares como los que aparecen en la dependencia a fármacos (alcohol, cocaína, opioides)

Reacciones de Tipo D

Son poco frecuentes y suelen aparecer un tiempo después de la administración del fármaco. Las más importantes son la teratogénesis y la carcinogénesis.

Reacciones de Tipo E

Aparecen como consecuencia de la supresión brusca de la administración prolongada de un fármaco. Ejemplos de este grupo son la insuficiencia suprarrenal por la supresión de glucocorticoides, el síndrome de abstinencia a opioides (morfina, heroína), o la angina tras la interrupción brusca del tratamiento con ß-bloqueantes .

Reacciones de Tipo F

Estas reacciones no se deben al principio activo, sino a excipientes, impurezas o contaminantes. Por ejemplo la diarrea que aparece en pacientes con déficit de lactasa cuando se usan medicamentos que contengan lactosa como excipiente.

FACTORES DE RIESGO

NUMEROSOS FACTORES INFLUENCIAN

Inducción de respuestas inmunes específicas contra los fármacos y

Producción de reacciones clínicas contra los mismos.

Tamaño de la molécula Forma de la molécula Peso molecular Mayor exposición a sus antigenos INMUNOGENICIDAD Capacidad de producir una respuesta alérgica o inmune. Dependen

PM > 5.000 D  Mecanismo antigénico directo: antisueros heterólogos, quimotripsina, vacunas, estreptokinasa. PM: 500 a 1.000 D Necesitan molécula «acarreadora»  Inmunogenicas HAPTENO Dependientes del fármaco Tamaño de la molécula Reacciones cruzadas

Estrechas relaciones estructurales de las moléculas Formación de metabólitos con antigénos iguales Más frecuentes: Fármacos con el grupo PARA en el anillo de benceno: procaina, novocaina, benzocaina, etc Sulfas: clorotiazidas, sulfonil úreas, acetazolamida. Dependientes del fármaco

Dependientes del fármaco

Ruta de administración:

1º Aplicación tópica

2º Vía parenteral y

3º Vía oral  reacciones severas.

Grado de exposición

Ciertos aditivos y solventes como carboximetilcelulosa y emulsificadores, pueden favorecer la retención del antígeno o produciendo inflamación local.

DEPENDIENTES DEL INDIVIDUO

RAM son más frecuentes en los ancianos

EDAD Distribución: Menor masa magra Menos agua total y porcentual Aumento relativo de los LE

Sustancias liposolubles pueden almacenarse

Prolongando su VM

Duración de su acción.

Menor cantidad albúmina  medicamentos aumentan su fracción libre.

Metabolismo: está disminuido por menor irrigación hepática.

Excreción: También está alterada la función renal. Disminuye la irrigación, filtración, secreción tubular y reabsorción

EDAD

Sistemas enzimáticos inmadurados aún los sistemas microsomales hepáticos

También es deficiente la glucoronización

EDAD Recién nacidos

Por lo que

Sustancias circulan libremente

Desplazan a la bilirrubina de su unión a las proteínas plasmáticas  Ictericia

DEPENDIENTES DEL INDIVIDUO EDAD Recién nacidos

Barrera hematoencefálica: Existe mayor permeabilidad por lo que las drogas acceder más fácilmente al S N C.

Desarrollo renal: En el recién nacido también está inmaduro el riñón, con la alteración a la excreción de los fármacos.

Sexo: No existen diferencias entre los sexos.

Factores genéticos: la constitución atópica podría ser un factor predisponente ésta es en general más severa.

Genes HLA específicos han sido asociados con mayor riesgo fenotipos HLDDrw3 y HLA B8

Enfermedad concurrente: la incidencia es > en enfermedades que afecten el metabolismo y excreción del fármaco: enfermedad hepática o renal.

Historia de reacción previa a fármacos especialmente si se usan los que tienen similitudes inmunoquímicas.

NOTIFICACION

Programa Internacional de Farmacovigilancia de la OMS Notificaciones Internacionales El UMC recibe anualmente alrededor de 200 , 000 notificaciones de todos los países miembros. Los países con las tasas de notificación más altas proporcionan: - Más de 200 notificaciones al año por cada 1 000 000 de habitantes El promedio es unas 100 notificaciones por 1 000 000 de habitantes - Más de 150 notificaciones al año por cada 1000 médicos. El promedio es de unas 50 notificaciones por cada 1000 médicos.

Las RA son motivo de ingreso frecuente a hospitales

Las RA son causa de muerte frecuente

Las RA:

Prolongan la hospitalización o baja laboral

Complican el curso clínico

Requieren tratamientos adicionales

DIGEMID Dirección Ejecutiva De Control y Vigilancia Dirección Ejecutiva De Acceso y Uso de Medicamentos Dirección Ejecutiva De Registros y Drogas Área de Acceso Área de Uso Racional de Medicamentos Centro Nacional de Farmacovigilancia e Información de Medicamentos CENAFIM

OBJETIVO GENERAL : CONTRIBUIR AL USO SEGURO Y RACIONAL DE LOS MEDICAMENTOS.

Sistema Peruano de F armacovigilancia

Sistema de Notificación Espontánea „ „ Hoja Amarilla (profesionales/empresas) „ „ Base de Datos

Notificación Espontánea Es la comunicación de una SOSPECHA de reacción adversa a un medicamento a un Centro Regional o Nacional por parte de un profesional sanitario (médico, farmacéutico, enfermera, etc.), en forma espontánea.

Notificación Espontánea

Sencilla y de carácter universal

Información básica y simplificada

Toda la población,

Todas las reacciones adversas

Todos los medicamentos

Gran Utilidad para generar señales, hipótesis

Infranotificación

Notificación selectiva

Información incompleta

¿por qué no se notifica?

Complacencia: La errónea creencia de que sólo se permite la comercialización de fármacos seguros

Temor: Miedo a sufrir una demanda por parte del paciente

Culpabilidad: por el daño que el tratamiento ha causado al paciente

Ambición: Recoger y publicar casos personalmente

Ignorancia: de la existencia del programa

Timidez: Miedo a hacer el ridículo por notificar simples sospechas.

Letargia: una mezcla de falta de tiempo, falta de formatos y otras excusas

Siete pecados capitales del potencial notificador, según Inman

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD MINSA-DIGEMID CENAFIM Centro de Referencia Regional FCVG NOTIFICACIONES DE SOSPECHAS DE RAM DE PROFESIONALES Y EMPRESAS FARMACEUTICAS Centro Monitorización UPPSALA OMS

REPORTE DE REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOS DE PROFESIONALES ESTABLECIMIENTO Nº % Hospital 1037 92.9 Otros 79 7.1 Total 1116 100

REPORTE DE REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOS DE PROFESIONALES PROCECENCIA Nº % LIMA 815 73.0 JUNIN 146 13.1 AREQUIPA 101 9.1 LA LIBERTAD 22 2.0 OTROS 32 2.8 TOTAL 1116 100.0

¿Qué características tienen los pacientes que se incluyen en las notificaciones?

SEGÚN SEXO

REPORTE DE REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOS PROFESIONALES EMPRESAS SEXO Nº % Nº % FEMENINO 554 49.6 137 31.4 MASCULINO 546 48.9 261 69.7 SIN INFOR. 16 1.4 39 8.9 TOTAL 1,116 100.0 437 100.0

SEGÚN EDAD REPORTE DE REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOS PROFESIONALES EMPRESA EDAD Nº % Nº % <1 años 46 4.10 5 1.1 1 – 4 años 56 5.0 5 1.1 5– 14 años 82 7.3 10 2.3 15 – 49 años 487 43.6 122 27.9 50 – 64 años 151 13.5 93 21.3 >65 años 271 24.3.4 130 29.7 SIN INF. 23 2.10 72 16.5 TOTAL 1116 100.0 437 100.0

¿Cual es la relación de causalidad del Medicamento - Reacción Adversa?

REPORTE DE REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOS PROFESIONALES EMPRESAS Nº % Nº % PROBABLE 449 40.2 96 22 POSIBLE 378 33.9 140 32 DEFINIDA 127 11.4 12 2.7 CONDICIONAL 111 9.9 115 26.3 IMPROBABLE 20 1.8 37 8.5 NO CLASIFICA 31 2.8 37 8.5 TOTAL 1116 100.0 437 100.0

¿ Cómo se clasifican las notificaciones de acuerdo a la gravedad por RAM ?

REPORTE DE REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOS PROFESIONALES EMPRESAS Nº % Nº % SERIO 670 60.0 225 51.5 NO SERIO 368 33.0 104 23.8 GRAVE 78 7.0 108 24.7 TOTAL 1116 100.00 437 100.00

FÁRMACOS MÁS NOTIFICADOS:

- Antiinfecciosos (penicilinas, macrólidos, cefalosporinas)……………………………..…….........30.6%

SNC (analgésicos, hipnóticos,antiepilépticos).........21.0%

- Tracto alimentario y metabolismo (antiacidos, antidiabeticos,) .....................................................................................11.5%

Sistema musculoesquelético (AINE, Antigotosos)....9.6%

- Cardiovascular (antihipertensivos, vasodilatadores periféricos)…………………….....................................9.0%

RAM MÁS NOTIFICADAS :

- Trast..sistema GI (náuseas, vómitos, diarreas)……………………………..………….........…...23.1%

Trast. Piel (erupciones, eritematosas, prurito, urticaria)……………………………………….....…........22.8%

- Trast. SNC (mareos, cefaleas, neuropatías) ..............10.0%

- Trast. del metabolismo y nutrición (hipoglicemia, electrolitos anormales )………………….............................……....8.2%

Trast. psiquiátricos (depresión, somnolencia,

neurosis)…………………………………...…………..…7.1%

Alter. Generales de todo el organismo (sincope, edema, fiebre, hipotermia)…..………...………....................................5.3%

OBJETIVO: Desarrollar estrategias a nivel hospitalario que permitan el desarrollo de Farmacovigilancia como una contribución al uso seguro de los medicamentos en el país. Farmacovigilancia Hospitalaria

INTERVENCION

HOSPITALES

- Reunión con Autoridades

Conformación de Equipos de FCVG Hospitalaria

Capacitación a los Equipos de FCVG: Acceso a fuentes de información y Aplicación del Algoritmo de causalidad

- Establecimiento del Flujograma de información

- Capacitación de los profesionales de la salud

- Entrega de formatos para el reporte de sospechas de RAM (Hoja Amarilla)

CENAFIM – DIGEMID

Elaboración de módulos de capacitación

Elaboración de la base de datos para la sistematización de información

- Manual de codificación de la información del reporte de RAM

- Asistencia técnica a los Equipos de FCVG hospitalaria

- Incorporación de otros hospitales a nivel nacional

Prevención y Pronóstico

FARMACOVIGILANCIA

La farmacovigilancia es definida por la OMS

como la ciencia y las actividades relativas a la

detección, evaluación y prevención de las

reacciones adversas.

FARMACOVIGILANCIA IMPORTANCIA

Un estudio realizado en USA estimó que las

R AMS estaban entre la cuarta Y sexta causa de mortalidad global.

hospitalizaciones causadas por Reacciones Adversas a Medicamentos se calcula en un 10% en diferentes países, y puede ser mucho mayor si se consideran determinadas patologías, por ejemplo, hemorragias digestivas.

La Farmacovigilancia y la comunicación de la información sobre Reacciones Adversas de Medicamentos sirve para que los médicos estén advertidos de estos efectos adversos, y eviten que más pacientes los padezcan.

FARMACOVIGILANCIA IMPORTANCIA

Importancia de notificar las Reacciones Adversas en todos los países

Es necesario conocer y difundir los problemas relacionados al medicamento y las reacciones adversas observados en cada país, debido a las diferencias de las condiciones de pacientes y medicamentos

La principal fuente de información en Farmacovigilancia son las notificaciones de Reacciones Adversas de Medicamentos (RAM) de los médicos y del equipo de salud.

Objetivos de la farmacovigilancia

mejorar la atención al paciente y su seguridad en relación con el uso de medicamentos, así como todas las intervenciones médicas y paramédicas.

mejorar la salud y seguridad públicas en lo tocante al uso de medicamentos.

contribuir a la evaluación de las ventajas, la nocividad, la eficacia y los riesgos que puedan presentar los medicamentos, alentando una utilización segura, racional y más eficaz (lo que incluye consideraciones de rentabilidad).

fomentar la comprensión y la enseñanza de la farmacovigilancia, así como la formación clínica en la materia y una comunicación eficaz dirigida a los profesionales de la salud y a la opinión pública.

SISTEMA PERUANO DE FARMACOVIGILANCIA DISPOSITIVOS LEGALES

Ley General de Salud – Ley N° 26842

Artículo 34° : Los profesionales de salud que detecten reacciones adversas a medicamentos que revistan gravedad, están obligados a comunicarlas a la Autoridad de Salud de nivel nacional, o a quién ésta delegue, bajo responsabilidad.

Artículo 74° : La Autoridad de Salud de nivel nacional recoge y evalúa la información sobre reacciones adversas de los medicamentos que se comercializan en el país y adopta las medidas a que hubiere lugar en resguardo de la salud de la población.

DS 010-97-SA/DM. Aprueban el Reglamento para el Registro, Control y Vigilancia Sanitaria de Productos Farmacéuticos y Afines

Artículo 136° : La DIGEMID conduce las acciones de Farmacovigilancia

La Farmacovigilancia se desarrolla apartir de:

a) Información publicada en documentos oficiales de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la

Food and Drug Administration (FDA) y en la literatura científica.

b) Información sobre diagnósticos de Reacción Adversa a Medicamentos (RAM) registrados en el país.

c) Información local sobre efectos inesperados o tóxicos reportada por los fabricantes, distribuidores o dispensadores de medicamentos registrados en el país

Artículo 139° : Los efectos inesperados o tóxicos que conozcan los fabricantes nacionales, importadores, distribuidores o dispensadores de medicamentos registrados en el país, serán informados a la DIGEMID por el químico farmacéutico responsable del establecimiento.

Sustentada debidamente en reportes de farmacovigilancia, la DIGEMID podrá disponer la modificación de las condiciones aprobadas en el Registro Sanitario de un producto farmacéutico.

En tanto el titular del registro cumpla con efectuar las modificaciones pertinentes, se podrá ordenar la suspensión del Registro Sanitario del producto

Prevención