Hiperbilirrubinemia Neonatal Fmh Unprg Tucienciamedic

Integrantes:

Guevara Bravo, Jenny

Guevara Sánchez, Elizabeth

Hernández Cabanillas, Alex

Hernández Santillán, Gina

Irureta Vásquez, Roger

Niño Valiente Cesar

Ubilluz Majo Evelyn

Docente: Dra. Carmen Zegarra Hinostroza

Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo Facultad de Medicina Humana CIENCIAS CLÍNICAS 2009 – I ÁREA DE PEDIATRIA I http://tucienciamedic.blogspot.com

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HIPERBILIRRUBINEMIA

“ Entidad clínica caracterizada por aparición de ictericia en piel y mucosas por aumento bilirrubina (Bb) sérica sobre el nivel normal para edad y peso del neonato”

|Hiperbilirrubinemia más frecuente en el RN que en cualquier otra edad

50% RNT y 80% RNPT presenta ictericia los primeros días de vida (frecuencia es mayor a menor EG)

Mayoría es fisiológica , pero en determinadas ocasiones puede producir daño grave y permanente del SNC

Bb total normal RN 1 – 2mg/Dl

Ictericia evidente con Bb total > 5 – 7mg/dL

Padres perciben con Bb total > 10 – 15mg/dL

Durante primera semana de vida todos los RN tienen niveles elevados de Bb (50% ictericia visible) por destrucción acelerada de glóbulos rojos (GR), disminución remoción Bb por insuficiencia enzimática transitoria hepática y aumento reabsorción circulación enterohepática.

METABOLISMO BILIRRUBINA

Producción diaria 6 – 8mg/kg

Efecto protector stress oxidativo de GR. A mayor [ ] es citotóxico.

Periodo neonatal: stress oxidativo frecuente y severo, nivel enzimas antioxidantes deprimido.

1)Bb proviene de Hb (80%) y hemoproteínas y eritropoyesis inefectiva (20%). Acción hem oxigenasa transforma en biliverdina. Biliverdina reductasa transforma en Bb no conjugada (insoluble en pH fisiológico / liposoluble).

2)Transportada en circulación unida a albúmina hacia hígado.

Durante vida IU Bb - albumina es excretada a circulación materna, en RN hacia su hígado (circulación entero hepática).

3)Captada en el hepatocito por Bb receptor procesada por enzima glutation S transferasa.

4)Uridin-difosfato-glucuronil transferasa (UDPGT) conjuga Bb liberando uridin difosfato, produciendo Bb mono y biconjugada (hidrosolubles)

5)Bb conjugada es desconjugada por Beta glucuronidasa liberando Bb no conjugada hacia circulación. Adulto la Bb conjugada es transformada en urobilinógeno por flora intestinal.

ICTERICIA FISIOLÓGICA

DEFINICIÓN

Hiperbilirrubinemia transitoria observable en el neonato a partir de los 4-5 mg/dl de bilirrubinemia.

-No aparece en el primer día de vida -Tasa incremento bilirrubina < de 5 mg/dl.día. -Bilirrubina directa menor de 2,5 mg/dl -Valores superiores de bilirrubina : *Neonatos alimentados con pecho --> < de 16 mg/dl *Neonatos alimentados con fórmula --> < de 13 mg/dl -Prematuros (peso > 1800 g) < de 12 mg/dl. MENEGHELLO R., JULIO , Pediatría , Editorial Panamericana, 5º Edición, 1997 , 63 ( 561)

FACTORES RIESGO

Inducción del parto con Oxitocina

PARTO NEONATO MADRE

Alimentación pecho

Mayor pérdida de peso (> del 5%)

Sexo masculino

Edad gestacional < 35 semanas

Hematomas

Altura

Policitemia

Estreñimiento

Antecedentes de hermano con ictericia fisiológica.

Trisomía 21

Diabetes materna

Fármacos (Vitamina K3, novobiocina)

NELSON, Tratado de Pediatría, Editorial Elsevier; 17º Edición; 525-535

ETIOPATOGENIA MENEGHELLO R., JULIO , Pediatría , Editorial Panamericana, 5º Edición, 1997 , 63 ( 561) NELSON, Tratado de Pediatría, Editorial Elsevier; 17º Edición; 525-535 ICTERICIA FISIOLÓGICA AUMENTO DE LA OFERTA DE LA BILIRRUBINA DISMINUCIÓN EN LA ELIMINACIÓN DE LA BILIRRUBINA MAYOR PRODUCCIÓN CIRCUITO ENTEROHEPÁTICO CAPTACIÓN Y TRANSPORTE INTRACELULAR CONJUGACIÓN EXCRECIÓN CIRCULACIÓN HEPÁTICA Flora Intestinal Vida media Proteína Y Glucoroni ltransferasa

ALTERACIÓN DEL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA HIPERBILIRRUBINEMIA ICTERICIA

Aumento de (Hemólisis) 1.- Incompatibilidad de sangre maternofetal: ABO, Rh, subgrupos, etc. 2.- Esferocitosis hereditaria.

3.- Anemias hemolíticas no esferocíticas:

Déficit de G-6-fosfato deshidrogenada.

Déficit de piruvatocinasa.

Talasemias.

Medicamentos o tóxicos

4.- Sangre en el espacio extravascular: petequias, hematomas, hemorragia cerebral, etc. 5.- Policitemia 6.- Sangre deglutida. 7.- Aumento del circuito enterohepático: obstrucciones intestinales, estenosis pilórica, íleo meconial. 8.- Recién nacidos, hijos de madres diabéticas Disminución de la depuración de bilirrubina (Hiperbilirrubinemia no conjugada no hemolítica)

Errores congénitos del metabolismo:

Ictericia familiar no hemolítica tipos I y II y síndrome de Gilbert.

Galactosemia

Tirosinosis

Hipermetioninemia

Drogas y Hormonas:

Hipotiroidismo.

Hipopituitarismo y anencefalia

Síndrome de Lucey – Driscoll.

Ictericia por leche materna

Mecanismo Mixto

Sepsis.

Infecciones intrauterinas: lués, toxoplasmosis, CMV, rubéola .

FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD HEMOLITICA Ictericia en las primeras 24 horas Historia familiar de enfermedad hemolítica Palidez, hepato-esplenomegalia Falla de la fototerapia en disminuir la Bilirrubina LA ICTERICIA DEL PRIMER DÍA SIEMPRE ES PATOLÓGICA

ES LA MÁS GRAVE (33%)

Madre Rh (-) con hijo Rh (+)

1ro: forma Ig M (no atraviesa placenta)

2do Ig G pasan al feto; producen reacciòn.

Reacción inmunológica antígeno(Rh fetal)-anticuerpo(Rh madre)

Destrucción de glóbulos rojos

Respuesta hematopoyética.

Datos clínicos:

Anemia hemolítica por clínica y laboratorio.

Coombs directo e indirecto positivos.

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA R.N. Coombs indirecto (madre) Coombs directo (r.n.)

ISOINMUNIZACIÓN ABO

Es menos grave que la Rh

Cursa con ictericia precoz y anemia leves

Puede haber esplenomegalia discreta

Puede aparecer en el primer hijo

La prueba de Coombs directa puede ser negativa (50 %)

la madre (O) tiene aglutininas anti-A ó anti-B

Raramente necesita exanguinotransfusión

Inicia generalmente posterior al 1er día

Ictericia posterior a 48 horas

Rubicundez, cianosis, insuficiencia respiratoria y cardiaca, convulsiones

Hematocrito venoso mayor de 65 %

TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LA CONJUGACIÓN

ICTERICIA LACTANCIA MATERNA

Ictericia por LM se diagnostica DESPUÉS de descartar otras causas

Dato clínico esencial : Bb. sérica esencialmente no conjugada, RN BEG, se alimenta bien e incrementa de peso en forma adecuada, comienza a los 7 días de vida, comienza a los 14 días y remite entre 3 semanas a 3 meses.

Riesgo Kernicterus en RNT con ictericia por LM es extremadamente bajo

LM continúa sin interrupción, [ ] Bb. se normaliza lentamente

Interrupción breve LM ↓ significativamente Bb., al volver a amamantar nivel ↑ pero no alcanza el nivel anterior

2.- EPIDEMIOLOGIA :

Estudios prospectivos indican variedad muy amplia de niveles Bb. en relación con FL

RN con LM comparados con FL tienen menor volumen fecal (contribuye a incrementar reabsorción Bb.)

Bb. no conjugada > 12mg/dL: 12,9% LM vs. 4% FL

Bb. no conjugada > 15mg/dL: 2% LM vs. 0.3% FL

En la mayor parte de los casos de ictericia por leche materna las bilirrubina

son mucho menores de 20mg/dL

3 .- CLASIFICACION / ETIOLOGIA

A) PRECOZ ( “ Ictericia por hipoalimentación”): intensificación ictericia fisiológica

Ingesta y Ayuno / Hipoalimentación: frecuencia inadecuada

y Retraso eliminación de meconio: leche materna tiene efecto laxante por alta [ ]

lactosa que arrastra agua y presencia de PGs (pérdida reflejo gastrocólico).

B) TARDIA (“Ictericia por leche materna”)

Inhibición excreción hepática de bilirrubina

y Metabolitos progesterona (Pregnandiol ):

inhibidor competitivo glucuronil transferasa

y Ácidos grasos libres: lipasa libera ácidos grasos libres que inhiben glucoronil- transferasa

y Inhibidores no identificados

Reabsorción intestinal de bilirrubina (circulación enterohepática)

y Escasa flora intestinal: déficit formación urobilinoide bacteriano

y Beta-glucoronidasa: presente en leche materna, actúa sobre Bb conjugada liberando

Bb no conjugada (↑ circulación enterohepática)

Ninguno de ellos ha sido acabadamente reproducido, pero estudios indirectos señalan que los factores involucrados no están presentes en el calostro y aparecen en la producción de leche de transición y madura.

En la actualidad no hay datos firmes de que el pregnandiol o los ácidos grasos libres inhiban la conjugación hepática de la bilirrubina in vivo o que intervenga de manera CAUSAL en la ictericia por leche materna.

AAP aconseja no interrumpir LM en RNT sanos; aumentar frecuencia entrega (10 a 12 veces / 24h)

Estimulación precoz LM con prácticas que estimulen libre demanda

Aporte extra de líquidos en casos de deshidratación (NO disminuye ictericia)

ICTERICIA (Bb. < 18mg/dl)

Hipo alimentados: reforzar lactancia y suplementar en caso de hipogalactia

Buen ascenso ponderal: mantener lactancia y observar

ICTERICIA (Bb. > 18mg/dl)

Hipo alimentados: fototerapia, reforzar lactancia y suplementar en casos de hipogalactia

Buen ascenso ponderal: fototerapia, suspender lactancia 24-48 hrs y suplementar, estimular a las madres para que continúen la lactancia posteriormente.

DIAGNÓSTICO

↑ BD Sepsis Infección intrauterina Enfermedad hemolítica grave Atresia biliar Hepatitis células gigantes Quiste del colédoco Fibrosis quística Galactosemia Déficit de la a-1-antitripsina Tirosinemia ↑ BI Coombs + Coombs - Isoinmunización Rh ABO Otro Grup Sang Hb Normal o baja Elevada (policitemia) Transfusión intergemelar Transfusión materno-fetal Retrazo del pinzamiento del cordón Niño pequeño para la edad gestacional Recuento de reticulocitos Aumentados Morfología de los eritrocitos Característica Esferocitosis Eliptocitosis Estomatocitosis Pinocitosis GR fragmentados Inespecífica Déficit G6PD Déficit de PC Otros déficits enzim CID Normal Hemorragia encapsulada ↑ circulación enterohepática, ausencia o poca frecuencia de deposiciones, obstrucción intestinal Aporte calórico inadecuado Asfixia neonatal Hiperbilirrubinemia Prolongada Sindrome de Gilbert Sindrome de Down Hpotiroidismo Lactancia materna Sd de Crigler-Najjar

Consiste en el uso de fuentes luminosas, con una potencia determinada y a una distancia adecuada del recién nacido, con la finalidad de transformar la bilirrubina a productos más solubles y permitir su excreción, con el consiguiente descenso de los niveles séricos de bilirrubina total.

Bilirrubina nativa: 4Z 15Z Bilirrubina : 4Z 15E Bilirrubina nativa LAMIRRUBINA 2 elementos dipirrólicos Reacción lenta 80% 20%

CUADRO Nº01: Concentraciones máximas recomendadas de bilirrubina indirecta sérica (mg/dl) en lactantes prematuros Entre las complicaciones se incluyen asfixia perinatal, acidosis, hipoxia, hipotermia, hipoalbuminemia, meningitis, VIH, hemolisis, hipoglucemia o signos de encefalopatía bilirrubínica

CUADRO Nº02: Concentraciones máximas recomendadas de bilirrubina indirecta sérica (mg/dl) en Recién nacidos a término sin hemólisis

Las deposiciones blandas, Las erupciones maculares eritematosas asociada con porfirinemia transitoria, la hipertermia y la deshidratación (por aumento de las perdidas insensibles, diarreas), El enfriamiento por exposición del niño desnudo y El síndrome del niño bronceado.

EXANGUINOTRANSFUSIÓN Remoción mecánica de sangre del recién nacido por sangre de un dador. Actualmente se emplea en la eritoblastosis fetal por incompatibilidad Rh, siendo sus efectos más importantes la remoción de anticuerpos, corregir la anemia y sustraer la bilirrubina del compartimiento intravascular . Reduccion de sus uso en la Enfermedad Hemolítica ABO. *J.Meneghello, E. Fanta, E. Paris Pediatria Meneghello 5th ed Editorial Medica Panamericana Buenos Aires , 1997

INDICACIONES Teniendo presente y en cuenta distintas variables tales como : Edad gestacional El peso al nacer La edad posnatal ( en horas) la condición clínica El ritmo de aumento del pigmento Otros factores como asfixia perinatal, acidosis (en especial la respiratoria). *J.Meneghello, E. Fanta, E. Paris Pediatria Meneghello 5th ed Editorial Medica Panamericana Buenos Aires , 1997

Controles de la exanguinotransfusion COMPLICACIONES: Las más frecuentes son la hipotermia y la hipocalcemia . *J.Meneghello, E. Fanta, E. Paris Pediatria Meneghello 5th ed Editorial Medica Panamericana Buenos Aires , 1997