FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Universidad Nacional  Pedro Ruiz Gallo REUMATOLOGÍA ADRIANZEN HERNANI MAURO SAMUEL  ARRIAGA DE...
ARTRITIS REACTIVA <ul><li>Ahvonen (1969) : Artritis aguda postinfeccosa sin gérmenes en articulación. </li></ul><ul><li>IV...
EPIDEMIOLOGIA <ul><li>Predominio mundial de ARe : 1 por 1000 </li></ul><ul><li>Edad media de inicio : 20 y 40 años  </li><...
M Leirisalo-Repo, Helsinki- Finland,2005;34:251–259
PATOGENIA <ul><li>PAPEL DE LAS </li></ul><ul><li>BACTERIAS </li></ul>ANTIGENOS LPS HSP60 PUERTA DE ENTRADA M. genital M. i...
M Leirisalo-Repo, Helsinki- Finland,2005;34:251–259
PAPEL HLA-B27 PRESENTADOR  DE AG SIMILITUD MOLECULAR ACTIVACION CTL AUTOINMUNIDAD HOMOLOGIA Peptidos bacterianos- HLA-B27 ...
2. Presentación anómala de ag por HLA-B27 BACTERIA  ARTRITOGENICA HLA-B27 INTERACCION  ANOMALA Defecto en la eliminación P...
3. Modificación de la señal celular por HLA-B27 HLA-B27 Maduración  en RE Plegamiento GOLGI INCOMPLETO Acumulación  en RE ...
CLINICA <ul><li>Variable: monoartritis aislada - poliartritis intensa </li></ul><ul><li>Síntomas constitucionales suelen s...
<ul><li>Síntomas articulares </li></ul><ul><li>Oligoartritis asimetrica en MMII </li></ul>
<ul><li>Uretritis </li></ul><ul><li>Inespecífica, leve – transitoria. </li></ul><ul><li>Precede 1-3 semanas a la artritis....
<ul><li>Manifestaciones  cutáneas </li></ul>QUERATODERMIA BLENORRAGICA
BALANITIS CIRCINADA ERITEMA NODOSO
<ul><li>SINTOMAS OCULARES </li></ul>Conjuntivitis Uveítis
Petersel, D., Sigal L. Reactive Arthritis. Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883
PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLÍNICAS (SNR- CUBA 2006) Artritis Reactiva en pacientes hospitalizados en el Servicio Naciona...
DIAGNOSTICO <ul><li>Antecedente de infección sintomática. </li></ul><ul><ul><li>Lapso mínimo 1-7 días; máximo 4-6 meses. <...
HEMOGRAMA Anemia Normocítica Normocrómica Leucocitosis  MARCADORES INFLAMATORIOS DIAGNOSTICO LABORATORIO PCR VSG
DIAGNOSTICO LABORATORIO ARTROCENTESIS CULTIVO TINCIÓN GRAM MICROSCOPIO Artritis Séptica Artritis por Microcristales NEGATI...
DIAGNOSTICO LABORATORIO ORINA HLA-B27 : NO TIENE VALOR DIAGNOSTICO,  PERO SÍ VALOR PRONÓSTICO HECES Enterobacterias Clamidia
<ul><li>Cuadros Agudos: Aumento de partes blandas y osteopenia yuxtaarticular.  </li></ul>DIAGNOSTICO TECNICAS DE IMAGEN R...
<ul><li>Cuadros crónicos o recurrentes pueden aparecer erosiones, </li></ul><ul><ul><li>reacción perióstica  </li></ul></u...
<ul><li>En la espondilitis del SR es característica  </li></ul><ul><ul><li>Osificación paravertebral,  </li></ul></ul><ul>...
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
<ul><li>Estudio de líquido sinovial al miscroscopio </li></ul>Intensos signos de Flogosis Artritis por microcristales <ul>...
Diferencias Semejanzas Diagnóstico Diferencial <ul><li>No hay afectación del esqueleto axial. </li></ul><ul><li>Afecta ext...
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Traducido y Modificado de : Petersel, D., Sigal L. Reactive Arthritis.  Infect Dis Clin N Am 19 (2...
PRONÓSTICO Artritis de Cadera VSG Curso Crónico Mejor pronóstico a largo plazo para la las ARe adquiridas por infecciones ...
TRATAMIENTO <ul><li>ARe post-Chlamydia pueden beneficiarse de un tratamiento antibiótico prolongado (3 meses).  </li></ul>...
ARTRITIS REACTIVA POST ESTREPTOCÓCCICA  (PSRA)
DEFINICIÓN <ul><li>Síndrome articular inflamatorio que sigue a la infección por Streptococo grupo A en personas que no cum...
Criterios diagnósticos PSRA Shulman S, Ayoub E. Poststreptococcal reactive arthritis. Curr Opin Rheumatol 2002; 14:562–565.
<ul><li>Países Desarrollados </li></ul><ul><li>Proporción H = M </li></ul><ul><li>Adultos y Niños por igual </li></ul><ul>...
Edad de distribución de 180 casos reportados de PSRA 1982 - 2002  Mackie S, Keat A. Poststreptococcal reactive arthritis: ...
Origen geográfico de reportes de PSRA Mackie S, Keat A. Poststreptococcal reactive arthritis: what is it and how do we kno...
PATOGENIA <ul><li>No relación con Ag. HLA-B27 del CMHC I </li></ul><ul><li>Al igual que ARF: asociado al Ag. HLA-DR del CM...
CLÍNCA <ul><li>Manifestaciones Articulares </li></ul><ul><li>Artritis de comienzo agudo: <2sem.post estreptococo </li></ul...
Tiempo entre Faringitis e inicio de Artritis Mackie S, Keat A. Poststreptococcal reactive arthritis: what is it and how do...
Características de la artritis en PSRA Mackie S, Keat A. Poststreptococcal reactive arthritis: what is it and how do we kn...
Frecuencia de articulaciones comprometidas en PSRA Mackie S, Keat A. Poststreptococcal reactive arthritis: what is it and ...
<ul><li>Manifestaciones Extra-articulares </li></ul><ul><li>Corazón: Carditis, enfermedad valvular mitral. </li></ul><ul><...
Iglesias A, Mendez A, Cuellar L, Ponce de Leon J, Jiménez C, Cañas C, et al.  Poststreptococcal Reactive Arthritis in Adul...
ANALISIS LABORATORIAL <ul><li>Conteo leucocitos normal </li></ul><ul><li>VSG elevada en artritis activa. </li></ul><ul><li...
Características laboratoriales de pacientes con PSRA Salman A, Ayoub E, Scornik JC, Wang C, She J. Poststreptococcal React...
Características laboratoriales de pacientes con PSRA Iglesias A, Mendez A, Cuellar L, Ponce de Leon J, Jiménez C, Cañas C,...
DIAGNÓSTOCO DIFERENCIAL <ul><li>ARF </li></ul><ul><li>Artritis séptica: niños y presentación monoarticular. </li></ul><ul>...
PSRA-ARF Shulman S, Ayoub E. Poststreptococcal reactive arthritis. Curr Opin Rheumatol 2002; 14:562–565.
TRATAMIENTO <ul><li>Salicilatos y AINES. </li></ul><ul><li>Naproxeno o Ibuprofeno para aliviar los síntomas de artritis.  ...
ARTRITIS  INFECCIOSA  BACTERIANA
CONCEPTO   <ul><li>Se denomina artritis infecciosa a la invasión articular por parte de un agente infeccioso, que coloniza...
EPIDEMIOLOGÍA El compromiso es monoarticular en el 90% de los casos, siendo las grandes articulaciones las más comprometid...
EPIDEMIOLOGÍA Mas frecuente en varones que en mujeres con una proporción de 2:1. Afecta con mayor frecuencia miembros infe...
Inmunocompromiso, ITU Bacilos G(-) aeróbicos Trauma en ambiente acuático Mycobacterium marinum Jardines Sporothrix schenck...
ETIOLOGÍA
ETIOLOGÍA   cocobacilo gramnegativo Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis Neisseria gonorrhoeae ,  Cocos Gram - Ne...
ETIOLOGÍA   Serratia frecuentes entre los adictos a drogas por vía parenteral Pseudomonas Afectan a los ancianos y a los p...
<ul><li>Vía hematógena: bacterias de un foco infeccioso lejano de la articulación </li></ul><ul><li>Por contigüidad: por e...
MANIFESTACIONES CLINICAS <ul><li>Artritis infecciosa no gonocócica.   </li></ul><ul><li>Artritis gonocócica.   </li></ul>
<ul><li>Artritis brucelósica. </li></ul><ul><li>Artritis tuberculosa.   </li></ul><ul><li>Artritis fúngica.   </li></ul>MA...
Diagnostico
Sospecha clínica Análisis Básicos Punción Articular Hemocultivos Pruebas de imagen Hemograma VSG PCR Recuento celular Gluc...
Artritis Infecciosa/ Cuadro Clínico <ul><li>Historia : dolor articular, acompañado de signos clínicos de inflamación. </li...
<ul><li>LABORATORIO </li></ul><ul><li>General:  leucocitosis y VHS, PCR elevadas. </li></ul><ul><li>Líquido articular: </l...
 
Técnicas de imagen   <ul><li>Radiografía simple   </li></ul><ul><li>Primeros cambios detectables : el derrame articular y ...
Figura 1 . Radiografía lateral de codo  correspondiente a un paciente con artritis  por S. aureus. Aumento de partes bland...
Figura2.  Radiografía anteroposterior de rodilla correspondiente a un paciente con artritis séptica en la que puede apreci...
Figura3:  Rx de manos anteroposterior: compromiso de amplitud uniforme espacio articular interfalángico proximal dedo medi...
Figura 4.  Placa simple de articulación de cadera derecha que muestra  aumento de densidad en tejidos blandos y discreta d...
<ul><li>Ecografía:   Detección precoz de colecciones líquidas intraarticulares . </li></ul><ul><li>Gammagrafía con tecneci...
 
Figura 5.  Gamagrama óseo que muestra incremento moderado en la captación de radionúclidos, en la zona de la articulación ...
<ul><li>TAC:  Art. Fibrocartilaginosas (sacroilíacas, esternoclavicular o sínfisis del pubis). Detecta cambios en los teji...
<ul><li>RMN:  Dx. precoz y determina la extensión de las infecciones del aparato musculoesquelético. </li></ul>FIGURA 7 . ...
Diagnóstico diferencial
Sinovitis pigmentada villonodular Condrosarcoma Osteoma osteoide Metástasis Trauma Anticoagulación Trastornos de la coagul...
Tabla2: Características de la artritis Bacteriana Gonocócica Vs  Artritis Bacteriana no Gonocócica En semanas. El drenaje ...
Tratamiento
Tratamiento empírico Esquema1:  Tratamiento antibiótico sin tinción de Gram o Gram negativo  Sospecha clínica de artritis ...
 
Esquema 2:  Tratamiento antibiótico con tinción de Gram y/o cultivo positivo. Tinción Gram Cocos Gram (+) Cocos Gram (-) B...
Artritis  Penicilina G: 25.000 U/kg/6 h IV durante 7 días o gonocócica  bien en adolescentes ceftriaxona 50 mg/kg/24 h  i....
  Tratamiento específico Doxicilina + estreptomicina Cotrimoxazol (en niños) Doxicilina +rifampicina Brucella melitensis I...
Cefipime+Aminog o Cipro Ceftazidima + Aminog  Cipro Pseudomonas aeruginosa TMT/SMX Ceftriaxona 2 gr c/24 H.influenzae Ceft...
  Drenaje articular DRENAJE   ARTICULAR Cadera, hombros y articulaciones axiales Artroscopía o drenaje abierto Otras artic...
 
Pronostico
<ul><li>Predictores de mal pronóstico en artritis infecciosa </li></ul><ul><ul><ul><li>N eonatos y niños con artritis de c...
<ul><li>GRACIAS POR SU ATENCIÓN </li></ul>VISITA :   http://tucienciamedic.blogspot.com/
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Artritis R, Posestreptococica,Infecciosa TUCIENCIAMEDIC

  1. 1. FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo REUMATOLOGÍA ADRIANZEN HERNANI MAURO SAMUEL ARRIAGA DELGADO JANNINA DEL PILAR BURGOS SANCHEZ RONALD MANUEL CAMPOS CAICEDO DENISE ELIZABETH CASTILLO BECERRA JUAN MIGUEL ARTRITIS REACTIVA POS-ESTREPTOCOCICA INFECCIOSA http://tucienciamedic.blogspot.com/
  2. 2. ARTRITIS REACTIVA <ul><li>Ahvonen (1969) : Artritis aguda postinfeccosa sin gérmenes en articulación. </li></ul><ul><li>IV taller internacional de ARe (Berlín,1999): </li></ul><ul><li>“ ARe solo si el cuadro clínico y gérmenes implicados están asociados con espondiloartropatias y HLA-B27” </li></ul>
  3. 3. EPIDEMIOLOGIA <ul><li>Predominio mundial de ARe : 1 por 1000 </li></ul><ul><li>Edad media de inicio : 20 y 40 años </li></ul><ul><li>Incidencia en población general : </li></ul><ul><li>4.6 - 13 por 100,000 para ARe GU y 5 - 14 por 100,000 para ARe GI </li></ul><ul><li>Predilección masculina. </li></ul><ul><li>ARe en individuos VIHPOSITIVO es a menudo severo y agresivo. </li></ul>
  4. 4. M Leirisalo-Repo, Helsinki- Finland,2005;34:251–259
  5. 5. PATOGENIA <ul><li>PAPEL DE LAS </li></ul><ul><li>BACTERIAS </li></ul>ANTIGENOS LPS HSP60 PUERTA DE ENTRADA M. genital M. intestinal ARTICULACION INMUNIDAD INEFICAZ PERSISTENCIA BACTERIANA Síntesis ag de membrana (MOMP) Apoptosis monocitos infectados Atenúa Expresión de CMH I y II Induce apoptosis LfT por TNF-a
  6. 6. M Leirisalo-Repo, Helsinki- Finland,2005;34:251–259
  7. 7. PAPEL HLA-B27 PRESENTADOR DE AG SIMILITUD MOLECULAR ACTIVACION CTL AUTOINMUNIDAD HOMOLOGIA Peptidos bacterianos- HLA-B27 1- T. PEPTIDO ARTRITOGENICO
  8. 8. 2. Presentación anómala de ag por HLA-B27 BACTERIA ARTRITOGENICA HLA-B27 INTERACCION ANOMALA Defecto en la eliminación Persistencia bacteriana Persistencia inflamación articular
  9. 9. 3. Modificación de la señal celular por HLA-B27 HLA-B27 Maduración en RE Plegamiento GOLGI INCOMPLETO Acumulación en RE RSPRE > TNF a, IL-1 LPS
  10. 10. CLINICA <ul><li>Variable: monoartritis aislada - poliartritis intensa </li></ul><ul><li>Síntomas constitucionales suelen ser leves: fiebre elevada, malestar general, perdida de peso. </li></ul>
  11. 11. <ul><li>Síntomas articulares </li></ul><ul><li>Oligoartritis asimetrica en MMII </li></ul>
  12. 12. <ul><li>Uretritis </li></ul><ul><li>Inespecífica, leve – transitoria. </li></ul><ul><li>Precede 1-3 semanas a la artritis. </li></ul><ul><li>Síntomas intestinales </li></ul><ul><li>Diarrea aguda 2-3 s antes </li></ul><ul><li>Magnitud en relación con actividad Are </li></ul><ul><li>Aislamiento en heces: Salmonella </li></ul>
  13. 13. <ul><li>Manifestaciones cutáneas </li></ul>QUERATODERMIA BLENORRAGICA
  14. 14. BALANITIS CIRCINADA ERITEMA NODOSO
  15. 15. <ul><li>SINTOMAS OCULARES </li></ul>Conjuntivitis Uveítis
  16. 16. Petersel, D., Sigal L. Reactive Arthritis. Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883
  17. 17. PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLÍNICAS (SNR- CUBA 2006) Artritis Reactiva en pacientes hospitalizados en el Servicio Nacional de Reumatología. Rev. Cubana de Reumatología, Vol. VI, No. 5,6, p. 29-35, 2004 . 1,2 1 Ulceras Corneales 3,5 2 Uveitis 7,1 4 Balanitis 7,1 4 Uretritis 15,0 9 Dactilitis 25,0 14 Sacroilitis 33,9 19 Entesopatía 92,8 52 Oligoartritis % Casos Manifestación clínica
  18. 18. DIAGNOSTICO <ul><li>Antecedente de infección sintomática. </li></ul><ul><ul><li>Lapso mínimo 1-7 días; máximo 4-6 meses. </li></ul></ul><ul><li>Oligoartritis Asimétrica de predominio en miembros inferiores. </li></ul><ul><li>Crónica > 6 meses </li></ul>ANAMNESIS EXAMEN FÍSICO +
  19. 19. HEMOGRAMA Anemia Normocítica Normocrómica Leucocitosis MARCADORES INFLAMATORIOS DIAGNOSTICO LABORATORIO PCR VSG
  20. 20. DIAGNOSTICO LABORATORIO ARTROCENTESIS CULTIVO TINCIÓN GRAM MICROSCOPIO Artritis Séptica Artritis por Microcristales NEGATIVOS ANA Y FR
  21. 21. DIAGNOSTICO LABORATORIO ORINA HLA-B27 : NO TIENE VALOR DIAGNOSTICO, PERO SÍ VALOR PRONÓSTICO HECES Enterobacterias Clamidia
  22. 22. <ul><li>Cuadros Agudos: Aumento de partes blandas y osteopenia yuxtaarticular. </li></ul>DIAGNOSTICO TECNICAS DE IMAGEN Radiografías Artritis aguda por Staphylococcus aureus . Nótese la tumefacción y el enrojecimientol.
  23. 23. <ul><li>Cuadros crónicos o recurrentes pueden aparecer erosiones, </li></ul><ul><ul><li>reacción perióstica </li></ul></ul><ul><ul><li>proliferación ósea en las entesis </li></ul></ul><ul><ul><li>periostitis lineal en las MCF, MTF y falanges </li></ul></ul><ul><ul><li>sacroilitis y espondilitis. </li></ul></ul>Entesitis DIAGNOSTICO TECNICAS DE IMAGEN
  24. 24. <ul><li>En la espondilitis del SR es característica </li></ul><ul><ul><li>Osificación paravertebral, </li></ul></ul><ul><ul><li>Asimétrica en forma de coma, a diferencia de los sindesmofitos finos y simétricos de la espondilitis anquilosante. </li></ul></ul>DIAGNOSTICO TECNICAS DE IMAGEN Sacroilitis asimétrica II/IV izquierda en un paciente con oligoartritis asimétrica aguda de miembros inferiores. Enfermedad de Reiter.
  25. 25. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
  26. 26. <ul><li>Estudio de líquido sinovial al miscroscopio </li></ul>Intensos signos de Flogosis Artritis por microcristales <ul><li>Estudio de Líquido Sinovial </li></ul>El inicio del curso de la enfermedad Artritis Séptica <ul><li>Progresiva </li></ul><ul><li>No hay predominio en M. Inferiores </li></ul><ul><li>HLA-B27 (25%) </li></ul>Dactilitis, Onicopatía, Lesiones cutáneas, Uveítis Artritis Psoriática Diferencias Semejanzas Diagnóstico Diferencial Brusco, afecta MMII, úlceras orales, puede acompañarse uretritis o síntomas GI Artritis Reactivas
  27. 27. Diferencias Semejanzas Diagnóstico Diferencial <ul><li>No hay afectación del esqueleto axial. </li></ul><ul><li>Afecta extremidades superiores = inferiores </li></ul><ul><li>no queratodermia blenorrágica </li></ul><ul><li>ni balanitis, </li></ul><ul><li>no hay entesopatía, no se asocia al HLA B27 </li></ul><ul><li>respuesta al tratamiento antibiótico es espectacular </li></ul>Oligoartritis, Fiebre, Uretritis, Conjuntivitis y Lesiones cutáneas Gonococia Diseminada Brusco, afecta MMII, úlceras orales, puede acompañarse uretritis o síntomas GI Artritis Reactivas
  28. 28. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Traducido y Modificado de : Petersel, D., Sigal L. Reactive Arthritis. Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883 Rayos X y RM Trauma, Osteoartritis Mecánica o Degenerativa Factor Reumatoideo y hallazgos radiológicos Artritis Reumatoide Inflamatoria Prueba de Elisa y Western blot Atritis por VIH VIH Cristales en líquido sinovial Gota, Seudogota Enfermedad por microcristales Diarrea, pérdida de peso, colitis Emnfermedad de Whipple Colitis Ulcerativa Enfermedad de Chron Artritis asociada a enteritis y colitis Hallazgos clínicos de Actividad: Rash, Sacroilitis simétrica, colitis, vertebras en forma de bambú Espondilitis Anquilosante Artritis Psoriática Espondiloartropatías Titulos de ASO Fiebre Reumática Viral Cultivo y tinción Gram de LS Gonorrea Artritis Infecciosa Evaluación Sugerida Diagnóstico específico Síndrome
  29. 29. PRONÓSTICO Artritis de Cadera VSG Curso Crónico Mejor pronóstico a largo plazo para la las ARe adquiridas por infecciones diferentes a las infecciones sexuales + <ul><li>Peor Pronóstico: </li></ul><ul><ul><ul><li>Hombre </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>HLA-B27 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>VSG elevado </li></ul></ul></ul>
  30. 30. TRATAMIENTO <ul><li>ARe post-Chlamydia pueden beneficiarse de un tratamiento antibiótico prolongado (3 meses). </li></ul><ul><li>ARe postentéricas no se dispone de suficientes datos para indicar un tratamiento antibiótico prolongado </li></ul><ul><li>Sulfazalacina </li></ul><ul><li>Metotrexate (7,5-15 mg/ semanales) </li></ul><ul><li>Azatioprina (1-2 mg/día) </li></ul>FARMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD <ul><li>Infliximab </li></ul><ul><li>Etanercept </li></ul><ul><li>Infiltración en la articulación afectada. </li></ul><ul><li>Tratamiento sistémico poco efectivo </li></ul><ul><li>Dosis plenas efectivas en periodo de infección </li></ul>TRATAMIENTO BIOLOGICO CORTICOIDES AINES
  31. 31. ARTRITIS REACTIVA POST ESTREPTOCÓCCICA (PSRA)
  32. 32. DEFINICIÓN <ul><li>Síndrome articular inflamatorio que sigue a la infección por Streptococo grupo A en personas que no cumplen con los criterios de “Jones” para el diagnóstico de FRA. </li></ul>Iglesias A, Mendez A, Cuellar L, Ponce de Leon J, Jiménez C, Cañas C, et al. Poststreptococcal Reactive Arthritis in Adults: Long-Term Follow-Up. Am J Med Sci 2001;321(3):173–177.
  33. 33. Criterios diagnósticos PSRA Shulman S, Ayoub E. Poststreptococcal reactive arthritis. Curr Opin Rheumatol 2002; 14:562–565.
  34. 34. <ul><li>Países Desarrollados </li></ul><ul><li>Proporción H = M </li></ul><ul><li>Adultos y Niños por igual </li></ul><ul><li>Edad presentación bimodal:8-14/21-37 </li></ul>EPIDEMIOLOGÍA Mackie S, Keat A. Poststreptococcal reactive arthritis: what is it and how do we know?. Rheumatology 2004;43:949–954.
  35. 35. Edad de distribución de 180 casos reportados de PSRA 1982 - 2002 Mackie S, Keat A. Poststreptococcal reactive arthritis: what is it and how do we know?. Rheumatology 2004;43:949–954. ARF ARe
  36. 36. Origen geográfico de reportes de PSRA Mackie S, Keat A. Poststreptococcal reactive arthritis: what is it and how do we know?. Rheumatology 2004;43:949–954. 1982 - 2002
  37. 37. PATOGENIA <ul><li>No relación con Ag. HLA-B27 del CMHC I </li></ul><ul><li>Al igual que ARF: asociado al Ag. HLA-DR del CMHC II. </li></ul><ul><li>PSRA= DRß1*01, ARF= DRß1*16 </li></ul><ul><li>Patogénesis similar ARF. </li></ul><ul><li>Formación de Ac: reacción cruzada con tejido sinovial de articulación. </li></ul>Ayoub EM, Majeed HA. Poststreptococcal reactive arthritis. Curr Opin Rheumatol 2000; 12:306–310.
  38. 38. CLÍNCA <ul><li>Manifestaciones Articulares </li></ul><ul><li>Artritis de comienzo agudo: <2sem.post estreptococo </li></ul><ul><li>Simétrica, no migratoria ADITIVA </li></ul><ul><li>Mono-Oligoarticular. </li></ul><ul><li>Grandes o pequeñas articulaciones. </li></ul><ul><li>Compromiso esqueleto axial. </li></ul><ul><li>Rigidez matinal en algunos casos </li></ul><ul><li>Curso crónico o intermitente. </li></ul><ul><li>NO RESPONDE SALICILATOS Y AINES </li></ul>Shulman S, Ayoub E. Poststreptococcal reactive arthritis. Curr Opin Rheumatol 2002; 14:562–565.
  39. 39. Tiempo entre Faringitis e inicio de Artritis Mackie S, Keat A. Poststreptococcal reactive arthritis: what is it and how do we know?. Rheumatology 2004;43:949–954. ARF
  40. 40. Características de la artritis en PSRA Mackie S, Keat A. Poststreptococcal reactive arthritis: what is it and how do we know?. Rheumatology 2004;43:949–954.
  41. 41. Frecuencia de articulaciones comprometidas en PSRA Mackie S, Keat A. Poststreptococcal reactive arthritis: what is it and how do we know?. Rheumatology 2004;43:949–954.
  42. 42. <ul><li>Manifestaciones Extra-articulares </li></ul><ul><li>Corazón: Carditis, enfermedad valvular mitral. </li></ul><ul><li>Rinón: Glomerulonefritis (segmentaria) </li></ul><ul><li>Ojos: conjuntivitis, uveitis anterior. </li></ul><ul><li>Piel: eritema nodoso, lesiones vasculíticas </li></ul>
  43. 43. Iglesias A, Mendez A, Cuellar L, Ponce de Leon J, Jiménez C, Cañas C, et al. Poststreptococcal Reactive Arthritis in Adults: Long-Term Follow-Up. Am J Med Sci 2001;321(3):173–177. Principales manifestaciones extra-articulares
  44. 44. ANALISIS LABORATORIAL <ul><li>Conteo leucocitos normal </li></ul><ul><li>VSG elevada en artritis activa. </li></ul><ul><li>FR (-) </li></ul><ul><li>ANA y HLA-B27: distribución normal </li></ul><ul><li>Cultivo (+) de garganta, Prueba rápida de Ag para Strep. Grupo A </li></ul><ul><li>ASO (+), anti DNAasa </li></ul><ul><li>ECO. </li></ul>Shulman S, Ayoub E. Poststreptococcal reactive arthritis. Curr Opin Rheumatol 2002; 14:562–565.
  45. 45. Características laboratoriales de pacientes con PSRA Salman A, Ayoub E, Scornik JC, Wang C, She J. Poststreptococcal Reactive Arthritis. Arthritis Rheum 1998;41(6):1096-1102
  46. 46. Características laboratoriales de pacientes con PSRA Iglesias A, Mendez A, Cuellar L, Ponce de Leon J, Jiménez C, Cañas C, et al. Poststreptococcal Reactive Arthritis in Adults: Long-Term Follow-Up. Am J Med Sci 2001;321(3):173–177.
  47. 47. DIAGNÓSTOCO DIFERENCIAL <ul><li>ARF </li></ul><ul><li>Artritis séptica: niños y presentación monoarticular. </li></ul><ul><li>Are asociada a enterobacterias y virus </li></ul><ul><li>JRA </li></ul><ul><li>LES </li></ul><ul><li>Enfermedad mixta del tejido conectivo </li></ul><ul><li>Espondiloartropatías </li></ul><ul><li>Enf.metabólicas, inmunológicas, tumores malignos </li></ul>Shulman S, Ayoub E. Poststreptococcal reactive arthritis. Curr Opin Rheumatol 2002; 14:562–565.
  48. 48. PSRA-ARF Shulman S, Ayoub E. Poststreptococcal reactive arthritis. Curr Opin Rheumatol 2002; 14:562–565.
  49. 49. TRATAMIENTO <ul><li>Salicilatos y AINES. </li></ul><ul><li>Naproxeno o Ibuprofeno para aliviar los síntomas de artritis. </li></ul><ul><li>Profilaxis con penicilina o eritromicina </li></ul><ul><li>Adalimumab: bloqueante del IFN α </li></ul>Sánchez D, Callejas J, Ortego N. Use of Adalimumab in Poststreptococcal Reactive Arthritis. JCR 2007;13(3):176.
  50. 50. ARTRITIS INFECCIOSA BACTERIANA
  51. 51. CONCEPTO <ul><li>Se denomina artritis infecciosa a la invasión articular por parte de un agente infeccioso, que coloniza la membrana sinovial y produce una respuesta inflamatoria local. </li></ul><ul><li>Sinonimia: articulación séptica, artritis supurada aguda, osteoartriris séptica en niños, piartrósis </li></ul>
  52. 52. EPIDEMIOLOGÍA El compromiso es monoarticular en el 90% de los casos, siendo las grandes articulaciones las más comprometidas. Pico de mayor incidencia < 3 años La rodilla es la articulación que está afectada con mayor frecuencia, seguida por las de la cadera, tobillo y codo.
  53. 53. EPIDEMIOLOGÍA Mas frecuente en varones que en mujeres con una proporción de 2:1. Afecta con mayor frecuencia miembros inferiores. Especialmente rodilla en niños y adolescentes. Cadera en lactantes .
  54. 54. Inmunocompromiso, ITU Bacilos G(-) aeróbicos Trauma en ambiente acuático Mycobacterium marinum Jardines Sporothrix schenckii Puérperas e Hipogamaglobulinemia Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealiticum Drogadicción endovenosa S.aureus y Pseudomonas aeruginosa Ingesta productos lácteos no pasteurizados Brucella spp. Exposición a garrapatas Borrelia burgdorferi (Lyme) Mordedura de rata Streptobacillus moniliforme Mordedura gatos y perros Pasteurella multocida. Capnocytophaga Mordedura humana Organismos de flora oral (Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum) Mujer durante menstruación o embarazo. Múltiples lesiones cutáneas N.gonorrhoeae Asociación epidemiológica Microorganismos
  55. 55. ETIOLOGÍA
  56. 56. ETIOLOGÍA cocobacilo gramnegativo Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis Neisseria gonorrhoeae , Cocos Gram - Neumoniae Articulaciones previamente desestructuradas como las neuroartropaticas C Alcoholicos G Diabéticos B A Estreptococos Streptococcaceae Procedimientos Qx, como implantación de prótesis Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Estafilococos Micrococcaceae Cocos Gram +
  57. 57. ETIOLOGÍA Serratia frecuentes entre los adictos a drogas por vía parenteral Pseudomonas Afectan a los ancianos y a los pacientes con una enfermedad grave preexistente Escherichia coli Proteus mirabilis Bacilos Gram -
  58. 58. <ul><li>Vía hematógena: bacterias de un foco infeccioso lejano de la articulación </li></ul><ul><li>Por contigüidad: por extensión de la infección de tejidos próximos </li></ul><ul><li>Vía directa (punción) </li></ul>PATOGENIA
  59. 59. MANIFESTACIONES CLINICAS <ul><li>Artritis infecciosa no gonocócica. </li></ul><ul><li>Artritis gonocócica. </li></ul>
  60. 60. <ul><li>Artritis brucelósica. </li></ul><ul><li>Artritis tuberculosa. </li></ul><ul><li>Artritis fúngica. </li></ul>MANIFESTACIONES CLINICAS
  61. 61. Diagnostico
  62. 62. Sospecha clínica Análisis Básicos Punción Articular Hemocultivos Pruebas de imagen Hemograma VSG PCR Recuento celular Glucosa, proteínas, ácido láctico, LDH Gram Cultivo Microcristales Rx simple ± TC o RM
  63. 63. Artritis Infecciosa/ Cuadro Clínico <ul><li>Historia : dolor articular, acompañado de signos clínicos de inflamación. </li></ul><ul><ul><li>Fiebre y calofríos: la presencia sugiere infección, la ausencia no descarta diag. </li></ul></ul><ul><ul><li>Artritis previa, comorbilidades: >80 años, D.mellitus, prótesis articular (cadera, rodilla), infección piel. </li></ul></ul><ul><ul><li>Compromiso mono-articular. </li></ul></ul><ul><ul><li>En lactantes las manifestaciones generales pueden preceder al cuadro articular local </li></ul></ul>
  64. 64. <ul><li>LABORATORIO </li></ul><ul><li>General: leucocitosis y VHS, PCR elevadas. </li></ul><ul><li>Líquido articular: </li></ul><ul><ul><ul><li>Gram y cultivo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Citoquímico: recuento > 10.000 cel/ml, m á s de 90% PMN. Proteína elevada y glucosa menor al 40% del nivel plasmático. LDH </li></ul></ul></ul>
  65. 66. Técnicas de imagen <ul><li>Radiografía simple </li></ul><ul><li>Primeros cambios detectables : el derrame articular y la distensión capsular secundaria, con inflamación de los tejidos blandos adyacentes y desplazamiento y edema de la almohadilla grasa . </li></ul><ul><li>Aumento de partes blandas, disminución del espacio articular y erosiones óseas </li></ul>
  66. 67. Figura 1 . Radiografía lateral de codo correspondiente a un paciente con artritis por S. aureus. Aumento de partes blandas, disminución del espacio articular y erosiones óseas
  67. 68. Figura2. Radiografía anteroposterior de rodilla correspondiente a un paciente con artritis séptica en la que puede apreciarse osteopenia, disminución del espacio articular, derrame articular (flecha) y rotura de la cortical del platillo tibial.
  68. 69. Figura3: Rx de manos anteroposterior: compromiso de amplitud uniforme espacio articular interfalángico proximal dedo medio derecho asociado a importante aumento de partes blandas periarticular.
  69. 70. Figura 4. Placa simple de articulación de cadera derecha que muestra aumento de densidad en tejidos blandos y discreta desmineralización acetabular .
  70. 71. <ul><li>Ecografía: Detección precoz de colecciones líquidas intraarticulares . </li></ul><ul><li>Gammagrafía con tecnecio (Tc)99m : No es específica, permite la localización de las artritis sépticas al depositarse el radiofármaco en el foco de infección </li></ul>
  71. 73. Figura 5. Gamagrama óseo que muestra incremento moderado en la captación de radionúclidos, en la zona de la articulación de cadera derecha (imagen central).
  72. 74. <ul><li>TAC: Art. Fibrocartilaginosas (sacroilíacas, esternoclavicular o sínfisis del pubis). Detecta cambios en los tejidos blandos y en el hueso cortical , existencia de erosiones articulares, ensanchamiento del espacio articular, esclerosis y anquilosis intraarticular. </li></ul>Figura 6 : Erosiones óseas en la sínfisis del pubis y un absceso (flecha) por S. aureus en un paciente adicto a drogas por vía intravenosa.
  73. 75. <ul><li>RMN: Dx. precoz y determina la extensión de las infecciones del aparato musculoesquelético. </li></ul>FIGURA 7 . supresión grasa de la art. esternoclavicular en la que puede apreciarse la alteración de la señal de los extremos óseos claviculares y esternales (flecha) y del espacio articular correspondiente a una artritis séptica en un paciente adicto a drogas por vía intravenosa.
  74. 76. Diagnóstico diferencial
  75. 77. Sinovitis pigmentada villonodular Condrosarcoma Osteoma osteoide Metástasis Trauma Anticoagulación Trastornos de la coagulación Fractura Sinovitis pigmentada villonodular Artrosis Tumores intraarticulares Hemartrosis Desgarro meniscal Necrosis ósea avascular Fractura Urato monosódico Condrocalcinosis (CPPD) Otros Trastorno intrarticular Artritis por cristales Artritis reumatoidea Espondiloartropatía Lupus Eritematoso Sistémico (LES) Sarcoidosis Bacteriana TBC Virus Espiroqueta Enfermedad reumatológica sistémica Infección
  76. 78. Tabla2: Características de la artritis Bacteriana Gonocócica Vs Artritis Bacteriana no Gonocócica En semanas. El drenaje debe ser adecuado. Pronóstico regular En pocos días, el pronóstico es excelente Respuesta a antibióticos > 90% líquido sinovial 50% sangre < 50% en líquido sinovial < 10% en sangre Aislamiento de la bacteria 10-20% 40-70% Poliarticular Dolor, aumento de volumen y calor en una sola articulación. Poliartralgia migratoria Tenosinovitis, dermatitis. Presentación inicial Recién nacido o en viejos; Inmunocomprometido; artritis reumatoide u otra artritis sistémica. Joven, sexualmente activo, predominio en mujeres. Perfil del paciente Otras artritis bacterianas Artritis gonocócica Característica
  77. 79. Tratamiento
  78. 80. Tratamiento empírico Esquema1: Tratamiento antibiótico sin tinción de Gram o Gram negativo Sospecha clínica de artritis séptica < 5 años Adulto sin contacto venéreo Adulto con contacto venéreo >65 años o inmunodeprimido UDVP* Amox-clav o cefa 2ª-3ª Cloxacilina o cefa 1ª o 2ª Ceftriaxona Cloxacilina + cefa 3ª Cloxacilina + gentamicina Sospecha clínica de gonococia sistémica Ceftriaxona
  79. 82. Esquema 2: Tratamiento antibiótico con tinción de Gram y/o cultivo positivo. Tinción Gram Cocos Gram (+) Cocos Gram (-) Bacilos Gram (-) <ul><ul><li>Cloxacilina </li></ul></ul><ul><li>Cefa 1ª o 2ª </li></ul><ul><li>Amoxicilina+ clavulánico </li></ul><ul><li>Vancomicina </li></ul><ul><ul><li>Teicoplanina </li></ul></ul>Ceftriaxona <ul><ul><li>Piperacilina-tazobactam </li></ul></ul><ul><li>Cefa 3º o 4ª </li></ul><ul><li>Aztreonam </li></ul><ul><li>Carbapenémicos </li></ul><ul><ul><li>Fluorquinolona </li></ul></ul>Cultivo Antibiótico según sensibilidad + (90%)
  80. 83. Artritis Penicilina G: 25.000 U/kg/6 h IV durante 7 días o gonocócica bien en adolescentes ceftriaxona 50 mg/kg/24 h i.v. ó i.m. Mayor de 5 años Cloxacilina: 50 mg/kg/6 h Menor de 5 años Cefuroxima: 50 mg/kg/8 h iv/10-15 mg/kg/12 h oral o bien cloxacilina 30 mg/kg/6 h + cefotaxima 50 mg/kg/6 h. Recién nacido Cloxacilina: 30 mg/kg/6 h + cefotaxima <7 días 50 mg/kg/12 h 7-28 días 50 mg/kg/8 h >28 días 50 mg/kg/6 h Antibióticos empíricos parenterales
  81. 84. Tratamiento específico Doxicilina + estreptomicina Cotrimoxazol (en niños) Doxicilina +rifampicina Brucella melitensis Isoniacida + rifampicina + etambutol Isoniacida + rifampicina + piracinamida Mycobacterium tuberculosis Ciprofloxacino ± aminoglucósido Ceftazidima ± aminoglucósido Piperacilina ± aminoglucósido Meropenem ± aminoglucósido Aztreonam Pseudomonas aeruginosa Cefalosporina 3ªG + Aminóglucosido FQ + Aminóglucosido Enterobacilos Resistente o alérgico a penicilina: Vancomicina +Gentamicina Aminopenicilina+ Gentamicina Enterococcus spp. En la actualidad no debe utilizarse el cloranfenicol Fluoroquinolonas Amoxicilina + clavulánico H. influenzae Macrólidos Penicilina IV ± clindamicina Estreptococos b-hemolíticos (grupo A, B, C, G) Teicoplanina ± rifampicina Vancomicina ± rifamipicina Estafilococos (coagulasa + o -) resistentes a meticilina Vancomicina sólo en alérgicos a penicilina Fluoroquinolonas ± rifampicina Cotrimoxazol ± rifampicina Vancomicina ± rifampicina Cloxacilina ± rifampicina Cefalosporina 1ª generación ± rifampicina Estafilococos (coagulasa + o -) sensibles a meticilina Observaciones Alternativas Tratamiento de elección Microorganismo aislado
  82. 85. Cefipime+Aminog o Cipro Ceftazidima + Aminog Cipro Pseudomonas aeruginosa TMT/SMX Ceftriaxona 2 gr c/24 H.influenzae Ceftriaxona Pen crist 2M c/4 N.meningitidis Quinolonas Ceftriaxona 1 gr c/24 N.gonorrhoeae Vancomicina+Genta Peni o Ampia+Genta 1mg/kg c/8 hr Enterococo faecalis Cefazolina, Ampicilina Pen crist. 2M c/4 Estrep. A,B,C,G TMT/SMX+Rifampicina Doxiciclina, Linezolid Vancomicina 1 gr c/12 SAMR* TMT/SMX+Rifampicina Vancomicina 1 gr c/12 S.coag. neg Cefazolina, Vancomicina, Clindamicina Cloxacilina 2 gr/ 6-8 hrs S.aureus Alternativa Primera elección Patógeno
  83. 86. Drenaje articular DRENAJE ARTICULAR Cadera, hombros y articulaciones axiales Artroscopía o drenaje abierto Otras articulaciones Atrocentesis Repuesta inadecuada Artroscopía o drenaje abierto
  84. 88. Pronostico
  85. 89. <ul><li>Predictores de mal pronóstico en artritis infecciosa </li></ul><ul><ul><ul><li>N eonatos y niños con artritis de cadera </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Edad > 60 años. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infección de cadera u hombro. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Duración de síntomas antes del tratamiento de más de una semana. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Compromiso de mas de 4 articulaciones. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Artritis reumatoide pre-existente. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Persistencia de cultivos positivos después de 7 días de tratamiento . </li></ul></ul></ul>
  86. 90. <ul><li>GRACIAS POR SU ATENCIÓN </li></ul>VISITA : http://tucienciamedic.blogspot.com/
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