1. PLACE DE
LA RADIOTHERAPIE DANS LE TRAITEMENT DES
ADENOMES HYPOPHYSAIRES
Dr Jean-Marc SIMON
Service de Radiothérapie
HU Pitié-Salpêtrière – Charles Foix

2. Rapport d’évaluation de l’HAS
Novembre 2011
 Place de l’irradiation intracrânienne en conditions stérétaxiques
dans le traitement des adénomes hypophysaires
 Quelques définitions de radiothérapie
 Les résultats des différentes méthodes de radiothérapie
 Les complications
 Les indications de radiothérapie

3. 3 méthodes de radiothérapie
 Radiochirurgie stéréotaxique (RC) :
 délivrer une dose élevée en une session unique: 20 Gy
 dans un petit volume cible
 Radiothérapie stéréotaxique intracrânienne fractionnée (RSF)
 délivrer une dose fractionnée en 3 séances: 33 Gy
 volume un peu plus grand
 Radiothérapie conformationnelle classique
 Dose totale plus élevée fractionnée en 30 séances : 54 Gy
 pas de limitation de volume

4. L’irradiation en conditions stéréotaxiques
les méthodes
 Radiochirurgie stéréotaxique (RC) : délivrer une dose élevée en
une session unique
 Hospitalisation 48h
 Contention par cadre invasif
 Une séance de 2h
 Dose : 18 à 20 Gy
 Radiothérapie stéréotaxique intracrânienne fractionnée (RSF) :
délivrer une dose totale fractionnée sur plusieurs séances
d’irradiation en doses réduites.
 Ambulatoire
 Contention masque rigide
 3 séances à 24h d’intervalles
 Dose : 33 Gy

5. L’irradiation en conditions stéréotaxiques
les appareils
 Gamma Knife (GK) : est un système dédié à la radiochirurgie
stéréotaxique :
 des photons gamma émis par de multiples sources de cobalt 60
 Les faisceaux convergent vers un foyer unique
 Séance unique
 Les accélérateurs linéaires :
 des photons X
 différents types d’accélérateurs linéaires :
• l’accélérateur linéaire adapté ;
• l’accélérateur linéaire dédié ;
• le CyberKnife.
 Séance unique ou fractionnée

7. Pourquoi un rapport de l’HAS ?
 L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a saisi la Haute Autorité
de Santé (HAS) pour évaluer :
 l’efficacité et la sécurité des deux modalités de traitement
(radiochirurgie et RSF)
 les différentes techniques d’irradiation, photons X ou gamma,
 dans les indications non cancéreuses.

8. ICS pour pathologies non cancéreuses =
1500 patients par ans (vs 200 000/RTE)
 proportion de patients traités par ICS (radiochirurgie et RSF
confondues) est variable :
 adénome hypophysaire = 1%
 méningiome = 7%
 névralgie du trijumeau = 9%
 MAV = 17%
 schwannome vestibulaire = 30%

9. Objectifs de l’évaluation
1 - Evaluer les bénéfices des deux modalités, la RC et la RSF
dans le traitement des adénomes hypophysaires
 le contrôle tumoral
 la réduction de la sécrétion hormonale.
2 - Evaluer les risques en termes d’incidence des effets
indésirables post traitement.
3 - Comparer la balance bénéfice-risques entre :
 l’ICS et les traitements conventionnels de référence ;
 la RSF et la radiochirurgie stéréotaxique ;
 les différents appareils de radiochirurgie (Gamma Knife,
accélérateurs linéaires).

10. Méthode d’évaluation
Analyse de la littérature
 Aucun essai randomisé, uniquement des séries rétrospectives
monocentriques
 21 séries de patients traités par Gamma Knife
 1 série traitée par accélérateur linéaire et une seule étude porte
sur la RSF.
 2 articles comparent la RSF à la RC
 4 articles comparent la RC et/ou la RSF à la radiothérapie
conventionnelle.
Niveau de preuve faible (niveau IV)
Avis d’experts + + +

11. Efficacité de la RC par GammaKnife
Adénomes non sécrétants
 Les 6 études rétrospectives analysées
 effectif qui varie de 43 à 100 patients
 suivi compris entre 3 à 5 ans
 Le critère de jugement principal est le contrôle tumoral et/ou la
diminution du volume tumoral
 Contrôle tumoral : 87 % à 100 % des patients
 Diminution du volume tumoral : 58 % à 89 % des patients.

12. Efficacité de la RC par GammaKnife
 Adénomes sécrétants
 Critères de jugement sont :
 l’évolution du volume tumoral
 et l’évolution de la sécrétion hormonale pathologique.

13. Efficacité de la RC par GammaKnife
Acromégalie
 11 études rétrospectives dont l’effectif varie de 25 à 96 patients
 Contrôle tumoral (7 études) : 95 % à 100 % des patients
 Diminution du volume tumoral : 46 % à 92 % des patients
 Variable selon les durées de suivi.
 Rémission de la sécrétion hormonale : 17 % à 62 % des patients
 Variable selon les durées de suivi.

14. Efficacité de la RC par GammaKnife
Prolactinome
 5 études rétrospectives dont 4 avec un petit nombre de patients
(de 15 à 37) et une étude avec un effectif de 17 patients.
 Contrôle tumoral (4 études) : 89 % à 100 %
 Diminution du volume tumoral (3 études) : 46 % à 83 %
 Rémission de la sécrétion hormonale : 23 % à 50 %

15. Efficacité de la RC par GammaKnife
Maladie de Cushing
 5 études rétrospectives comprenant 18 à 90 patients.
 Contrôle tumoral (4 études) : 77 % à 100 % des patients
 Diminution du volume tumoral (2 études) : 92,5 % et 95 %.
 Rémission de la sécrétion hormonale (2 études) : 28 % à 54 %.
 Délai moyen d’obtention d’une rémission de la sécrétion hormonale :
13 et 28 mois.

16. Efficacité de la RC par accélérateur linéaire
 Une seule étude rétrospective : 142 patients
 175 adénomes, 37 adénomes non sécrétants et 105 sécrétants
 Contrôle tumoral : 96 % des patients,
 Taux de diminution du volume tumoral : 32 %,
 Normalisation de la sécrétion hormonale : 46 % dont 35%
sans traitement hormonal (guérison)
 Les taux actuariels de normalisation de la sécrétion hormonale
sont de 34 % à 3 ans et de 51 % à 5 ans.

17. Efficacité de la radiothérapie stéréotaxique
intracrânienne fractionnée
 Une seule étude rétrospective sur 110 patients
 63 adénomes non sécrétants et 47 adénomes sécrétants (31
acromégalies, 10 syndromes de Cushing, 4 prolactinomes et 2
adénomes secrétants de l’hormone de croissance et de l’ACTH)
 Le volume tumoral médian : 4,2 cm3.
 81 % des patients ont une RSF après une exérèse incomplète de
l’adénome et 19 % des patients ont une RSF en 1ère intention
 Suivi médian est de 82 mois

18. Efficacité de la radiothérapie stéréotaxique
intracrânienne fractionnée
 Contrôle tumoral (75 patients) : 99%
 Réduction tumorale : 89%
 Normalisation de la sécrétion hormonale : 43%
 Normalisation ou une réduction supérieure à 50 % des dosages
hormonaux associée à un traitement suppresseur: 100 % des cas.

19. Complications de la radiochirurgie
Radiochirurgie par Gamma Knife
 Déficit de la sécrétion pituitaire (15 études) : 2 % à 30 %
 Altérations visuelles et du champ visuel,(6 études) : 1 % à 18 %.
 Pour la maladie de Cushing, une revue de la littérature analyse 29
séries, 445 patients traités par radiochirurgie.
 déficit pituitaire est la principale complication,
 fréquence variant de 0 % à 52 %.
 6 % des patients présentent des complications oculaires,
allant d’une quadranopsie à la cécité complète.
 Les complications à type d’atteintes de nerfs crâniens sont
rares et souvent transitoires (moins de 1 % des patients).

20. Complications de la radiochirurgie
Radiochirurgie par accélérateur linéaire
 Une seule étude analysée
 Risque principal = la survenue d'un nouveau déficit pituitaire
 Evalué à partir de 142 patients et est estimé à 13 % et à 18 %
respectivement à 3 et à 5 ans.

21. Complications de la radiothérapie
stéréotaxique fractionnée
 Dans la seule étude qui porte spécifiquement sur la
radiothérapie stéréotaxique fractionnée,
 le principal risque rapporté est un déficit pituitaire sur au moins
un axe chez 7 % des patients traités.
 Parmi les patients sans trouble visuel préopératoire, 2 ont
présenté tardivement une baisse unilatérale de l'acuité visuelle
non reliée à la radiothérapie stéréotaxique.

22. Comparaison des traitements
 Aucune étude ne compare les différents appareils de
radiochirurgie (Gamma Knife et accélérateurs linéaires)
 Aucune étude ne compare la radiochirurgie ou la RSF à la
chirurgie.
 Ce type d’étude est cependant difficile à mener dans la mesure
où ces deux modalités d’irradiation sont le plus souvent des
traitements adjuvants de la chirurgie.

23. Radiothérapie stéréotaxique fractionnée
versus radiochirurgie
 Une étude compare 64 patients ayant reçu une RSF et 61
patients ayant été traités par radiochirurgie Gamma Knife.
 Il s’agit d’une étude de faible niveau de preuve
 Rétrospective, non randomisée, avec des populations qui
diffèrent en termes de :
 volume tumoral médian (6 cm3 pour la RSF et 3,2 cm3 pour la
radiochirurgie)
 de durée de suivi des patients.
 Impossible de conclure à l’équivalence ou à la supériorité d’un
traitement par rapport à l’autre.

24. Radiochirurgie ou RSF versus
radiothérapie conventionnelle
 2 études observationnelles rétrospectives, non randomisées,
portant sur des petites séries comparent la RC et la RSF à la
radiothérapie conventionnelle.
 66 patients atteints d'acromégalie dont 26 patients sont traités
par RC Gamma Knife et 40 patients par RTE
 étude rétrospective, effectifs déséquilibrés
 volumes tumoraux non comparables
 délais de suivi et des caractéristiques initiales des patients
différents entre les deux groupes.
 Impossibilité de conclure quant à l’équivalence ou à la
supériorité d’une modalité de traitement par rapport à une
autre.

25. Synthèse
 ICS en complément d’une résection chirurgicale présumée
incomplète (de l’ordre de 80 % des patients pré traités)
 Contrôle tumoral entre 89 % et 100 % des patients, sans
différence notable selon les types d’adénome
 Rémission de la sécrétion hormonale pathologique : 17 % à 62 %
des patients, quelque soit les types d’adénome
 Délai moyen d’obtention d’une réponse hormonale : 13 à 50 mois
suivant les types d’adénome sécrétant et les études

26. Synthèse
 Complications :
 hypopituitarisme secondaire : 2 à 30% des patients
 Atteintes visuelles (neuropathie optique, altérations visuelles
et du champ visuel) : 1 % à 18 % des patients
 le taux de récidives n’est pas évalué précisément dans les
études.
 les facteurs prédictifs de complications semblent être la dose
et le volume tumoral.

27. Indications de l’ICS
 Après exérèse chirurgicale pour traiter les reliquats d’adénomes
hypophysaires
 Comme alternative à la chirurgie en cas de contre indication
absolue à cette dernière
 Choix entre la radiochirurgie et la radiothérapie stéréotaxique
fractionnée ?
 Radiochirugie pour les adénomes qui ont un volume lésionnel
bien délimité sur les IRM post-op, et marges/voies visuelles
 Radiothérapie stéréotaxique fractionnée pour les reliquats
adénomateux invasifs ou mal définis, les lésions très proches
du nerf optique et/ou du chiasma optique ou englobant ces
structures.
 La radiothérapie externe conformationnelle : adénomes volumineux