Pourquoi est-il difficile de prendre soin de soi ?
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Pourquoi est-il difficile de prendre soin de soi ?

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Cédric Lemogne

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  • Identification Appropriation ou rejet du modèle médical ? Identification ou stigmatisation ? Maladie ou facteur de risque ? Cause : hasard, hérédité, péché, mauvaises habitudes, microbe, pollution, stress, mauvais œil, etc. Evolution : aiguë, chronique, épisodique Conséquences : physiques, sexuelles, psychologiques, familiales, professionnelles, etc. Curabilité : possibilités de traitement, de guérison
  • Si nous avions à choisir entre recevoir 20 euros tout de suite ou 25 euros dans un mois, un certain nombre d’entre nous choisirait la récompense faible mais immédiate (20 euros) au lieu d’une récompense plus importante mais différée (25 euros). Ce phénomène est connu des économistes comportementaux sous le nom de delay discounting ou dévaluation temporelle. Selon la théorie des choix rationnels (qui suppose que les agents sont omniscients, disposant de ressources computationnelles illimitées, etc.), cette dévaluation devrait suivre une fonction exponentielle définie par un coefficient unique. Cette fonction exponentielle prédit que la hiérarchie des choix est stable dans le temps. En d’autres termes, la valeur attribuée à chaque option augmente au fur et à mesure que l’on s’approche de la récompense mais si A était > B initialement, alors A reste > B au fil du temps : les courbes de la figure de gauche ci-dessous [2] ne se croisent pas. Observe-t-on cela en pratique ? Si nous avions à choisir entre recevoir 20 euros dans un an ou 25 euros dans un an et un mois, nous serions nombreux à choisir les 25 euros. Serions-nous toujours aussi nombreux un an plus tard ? Comme nous l’avons vu, la réponse est non. En pratique, du moins en laboratoire, la dévaluation temporelle suit une fonction non pas exponentielle mais hyperbolique, toujours définie par un coefficient, comme illustré par la figure de droite ci-dessus [2]. Cette fonction hyperbolique explique l’instabilité de la hiérarchie de nos choix : cette fois-ci, les courbes représentant la valeur des deux options au fil du temps se croise à l’approche de la récompense. Nous avions fermement décidé de suivre un régime… jusqu’à ce que le dessert apparaisse sur la table !
  • Développer le sentiment d’efficacité personnelle : - Exemples de succès passés - Modèles - Objectifs atteignables
  • Interaction entre BVS et MTT
  • Interaction entre BVS et MTT
  • Et dans la vraie vie ? Référence à soi et arrêt du tabac

Pourquoi est-il difficile de prendre soin de soi ? Pourquoi est-il difficile de prendre soin de soi ? Presentation Transcript

  • Pourquoi est-il difficile de prendre soin de soi ? Dr Cédric LemogneHEGP / INSERM UMR 894 / Université Paris Descartes
  • Conflits d’intérêts L’auteur déclare avoir participé à des interventions ponctuelles (activités de conseil, conférences, colloques) pour les entreprises :  Astra Zeneca,  Bristol-Myers Squibb,  Lundbeck,  Pierre Fabre,  Pfizer,  Sanofi Aventis  Servier.
  • Réduire Etat actuel l’écart réelCognition Emotions Actions Etat désiré Réduire l’écart perçu (Carver & Scheier, 1998)
  • Etapes du changement « Je n’y pense même plus » Action Maintien « Je fais » « Je poursuis » « Je craque, Préparation Pré-contemplation je renonce » « Je veux, je peux » « Je sais, « Je ne sais pas » je dois » Contemplation (Prochaska, 1982)
  • Etapes du changement Action Maintien Préparation Pré-contemplation Informer Explorer les Déni = Peur représentations du patient Identifier ce qui fait peur Contemplation (Prochaska, 1982)
  • Représentations de la maladie Identification :  Appropriation ou rejet du modèle médical ?  Identification ou stigmatisation ?  Maladie ou facteur de risque ? Cause :  Savoir traditionnel vs. scientifique  Sens vs. non-sens  Logique collective vs. individuelle Evolution : aiguë, chronique, épisodique, etc. Conséquences : physiques, sexuelles, psychologiques, familiales, professionnelles, etc. Curabilité : possibilités de traitement, de guérison, etc (Leventhal, 1980)
  • En pratique clinique Estimer l’écart existant entre :  la perception d’une situation clinique par le médecin  et le vécu de cette même situation par le patient Repérer les croyances du patient :  qui vont freiner le projet de soin  qui vont favoriser l’adhésion au projet de soins Rien ne sert d’attaquer les croyances du patient :  Deux systèmes hétérogènes de croyances peuvent coexister sans entrer en conflit  L’adhésion à un projet de soins peut être indépendante de l’adhésion au modèle médical
  • Etapes du changement Action Maintien Préparation Pré-contemplationPersonnaliser Informerle rapport Explorer lesbénéfice/risque représentationsRenforcer le du patientcontrôle perçu Identifier ce quiet l’alliance fait peur Contemplationthérapeutique (Prochaska, 1982)
  • Etapes du changement Action Maintien Préparation Pré-contemplationPersonnaliser Informerle rapport Explorer lesbénéfice/risque représentationsRenforcer le du patientcontrôle perçu Identifier ce quiet l’alliance fait peur Contemplationthérapeutique (Prochaska, 1982)
  • Avantages du traitement Risques du traitementRisques de l’absence Avantages de l’absence de traitement de traitement Avantages Contraintes
  • De l’intérêt d’être hypertendu Accession au statut de malade Légitimation de plaintes fonctionnelles banales (céphalées, « vertiges », fatigue, etc.) Signe ostensible que l’on paye le prix :  d’un ordre social inégalitaire  de son esprit d’entreprise, de son goût du risque  d’une lutte courageuse contre l’adversité Droit au répit dans une vie hyperactive
  • En théorie (choix rationnel) : En pratique (laboratoire) : Hiérarchie des choix stable Hiérarchie des choix instable 25€ 25€ 20€ 20€maintenant = plus tard × (1 - κ)temps maintenant = plus tard / (κ × temps) (Boyer, Trends Cogn Sci 2008)
  • (Reach, Patient Prefer Adherence 2008)
  • Etapes du changement Action Maintien Préparation Pré-contemplationPersonnaliser Informerle rapport Explorer lesbénéfice/risque représentationsRenforcer le du patientcontrôle perçu Identifier ce quiet l’alliance fait peur Contemplationthérapeutique (Prochaska, 1982)
  • Etapes du changement Action Maintien Préparation Pré-contemplationPersonnaliser Informerle rapport Explorer lesbénéfice/risque représentationsRenforcer le du patientcontrôle perçu Identifier ce quiet l’alliance fait peur Contemplationthérapeutique (Prochaska, 1982)
  • Notion de croyance de santé Health Belief Model (Rosensthock)  vulnérabilité perçue : suis-je concerné ?  gravité perçue de la maladie : est-ce grave ?  bénéfices perçus : quel est l’intérêt du traitement ?  barrières perçues : quelles en sont les contraintes ? Self efficacy & outcome expectation (Bandura)  Croyance en l’effet d’un comportement X sur la santé  Croyance en sa propre capacité de bien faire
  • Etapes du changement Action Maintien Préparation Pré-contemplationPersonnaliser Informerle rapport Explorer lesbénéfice/risque représentationsRenforcer le du patientcontrôle perçu Identifier ce quiet l’alliance fait peur Contemplationthérapeutique (Prochaska, 1982)
  • Etapes du changement Action Maintien Préparation Pré-contemplationPersonnaliser Informerle rapport Explorer lesbénéfice/risque représentationsRenforcer le du patientcontrôle perçu Identifier ce quiet l’alliance fait peur Contemplationthérapeutique (Prochaska, 1982)
  • Alliance thérapeutique et diabète (Attale et al., Diabetes Metab 2010)
  • Alliance thérapeutique et diabète (Consoli et al., in prep.)
  • Alliance thérapeutique et diabète (Consoli et al., in prep.)
  • Etapes du changementFragmenterl’objectif Action MaintienRenforcer laperception desprogrès Préparation Pré-contemplationPersonnaliser Informerle rapport Explorer lesbénéfice/risque représentationsRenforcer le du patientcontrôle perçu Identifier ce quiet l’alliance fait peur Contemplationthérapeutique (Prochaska, 1982)
  • Représentation des objectifs Spécifique  « Je vais marcher plus souvent » Mesurable  « Je ferai un total de 75 minutes de marche cette semaine » Atteignable  « C’est un objectif réaliste, à ma portée, sans effort excessif » Récompense attendue  « J’éviterai 5 minutes par jour de cohue et je serai fier de moi » Type de processus  « En descendant une station de métro avant la station prévue »
  • Etapes du changementFragmenter Anticiper lesl’objectif « faux-pas » Action MaintienRenforcer la Désamorcer leperception des « tout ou rien »progrès Eviter tout jugement Préparation Pré-contemplationPersonnaliser Informerle rapport Explorer lesbénéfice/risque représentationsRenforcer le du patientcontrôle perçu Identifier ce qui fait peur Contemplation (Prochaska, 1982)
  • En conclusion Informer et se laisser informer Nombreuses dimensions à explorer Privilégier l’approche motivationnelle à la confrontation :  ne pas chercher à convaincre  mais plutôt à s’appuyer sur la motivation du patient Renforcer le contrôle perçu dans l’adhésion aux soins Développer l’alliance thérapeutique Prendre conscience de ses propres représentations
  • Pourquoi est-il difficile de prendre soin de soi ? Dr Cédric LemogneHEGP / INSERM UMR 894 / Université Paris Descartes
  • (Peters & Büchel, Neuron 2010)
  • Episodic vs. control× subjective value (Peters & Büchel, Neuron 2010)
  • « You feel like yoursister will help youstay on track once you quit » Effective smoking cessation at 4-month follow-up « Someone you trust can providesupport to you once you quit» (Chua et al., Nat Neurosci 2011)
  • Comment aborder de façon « neutre »la malobservance ? Ce matin avez-vous oublié de prendre votre médicament ? Depuis la dernière consultation, avez-vous été en panne de médicament ? Vous est-il arrivé de prendre votre traitement avec retard par rapport à lheure habituelle ? Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que certains jours, votre mémoire vous fait défaut ? Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que, certains jours, vous avez limpression qu’il vous fait plus de mal que de bien ? Pensez-vous que vous avez trop de comprimés à prendre ? (Girerd et al., Press Med 2001)
  • Exemple de l’insulinothérapie dansle diabète de type 2Représentations du patient : Représentations du médecin : Découragement à l’idée que le  Crainte d’altérer la qualité de diabète s’est aggravé vie du diabétique Représentation de  Temps à consacrer pour l’insulinothérapie comme l’éducation thérapeutique quelque chose de complexe  Appréhension de la prise de Appréhension des injections poids et des hypoglycémies Exemples de complications du  Espoir que le patient se diabète associées à l’insuline ressaisisse et soit plus (confusion causes-effets) observant Insuline vécue comme la  Manque de confiance en la sanction de l’incapacité à gérer capacité du patient à gérer le diabète (et le régime) l’insulinothérapie
  • Représentations de la maladie par lemédecin et contrôle de l’HTA (Consoli et al., J Hypertens 2010)
  • Quelles représentations caractérisentles médecins « motivés » ? HTA = affection bien comprise par le patient HTA = domaine où il faut faire confiance au patient HTA = possibilité d’améliorer la qualité de vie HTA = occasion de trouver un mode de vie plus sain HTA = prise en charge gratifiante HTA = apprentissage idéal de la relation M/m