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Obésité massive, chirurgie bariatrique, fertilité a.bachelot
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    Obésité massive, chirurgie bariatrique, fertilité a.bachelot Obésité massive, chirurgie bariatrique, fertilité a.bachelot Presentation Transcript

    • Obésité massive, chirurgie bariatrique et fertilité Anne Bachelot, Zeina Farah Endocrinologie et Médecine de la Reproduction Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière
    • CAS CLINIQUEMme T née en 1984, consulte à 27 ansATCD Gynécologiques Déménagement TCA• PR 11 ans Séparation Mariage• Spanioménorrhée primaire kg conjoint Chômage• Infertilité primaire 140 Difficultés 130 conjointprise en charge par son gynéco 120(Clomid) 110 100 90 Cure Brides les BainsHistoire du poids 80 70• Obésité acquise 60 Weight Watchers• 1.59 m, 129 kg, IMC 51.8 kg/m² 50 40• TCA pris en charge 15 18 20 21 24 26 28 ans
    • CAS CLINIQUEPrise en charge en endocrinologie• Cycles tous les 2 mois• Acanthosis nigricans• Quelques fines vergetures rosées sur abdomen• TT 115 cm Testo 0.64 ng/ml 0.2-0.5 Échographie pelvienne SHBG 19 nmol/l 25-80 • ovaire D 46*27*41mm ∆4 2 ng/ml 0.5-2.0 30 follicules <9 mm 17OHP 0.89 ng/ml 0.5-3 • ovaire G 43*24*28 mm FSH 4.2 UI/l 3-8 30 follicules <7 mm LH 7.2 UI/l 2-5 E2 79 pg/ml  SOPK FLU 36 (mg/24h) 10-80
    • CAS CLINIQUEDésir de grossesse : circuit obésité - infertilitéPrise en charge en nutrition • Obésité grade III en phase pondérale stable • Comorbidités : stéatose hépatique modérée SAS modéré avec IAH à 16/h Bilan pneumo : pas d’appareillage Prise en charge diététique et activité physique 6 mois Poids stable Indication chirurgieEntretien psychologue : favorable chirurgie  Contraception Implanon  Chirurgie By Pass
    • CAS CLINIQUE Retrait implanon à 12 mois Récupération cycles réguliers Bilan vitaminique préconceptionnelDéménagement TCA Correction des carences Séparation Mariage CHIRURGIE kg conjoint Chômage140 Difficultés conjoint …Grossesse spontanée…130120 Circuit obstétrical – nutrition110100 90 Cure Brides les Bains 80 70 60 Weight Watchers 50 40 15 18 20 21 24 26 28 30 ans
    • Obésité au fémininPopulation concernée importante: en France, la prévalence de l’obésité :15,1% chez les femmes en 2009 Obépi 2009Chirurgie bariatrique en France : > 180.000 femmesParmi les femmes opérées : majorité sont en âge de procréer Basdevant A et al Obes Surg 2007
    • Impact de l’obésité sur la fonction de reproductionMénarche avancéeFemmes obèses (BMI > ou = 27) ont un risque d’infertilité par anovulationde 3.1 [2.2-4.4] par rapport aux femmes de BMI entre 20 et 24.9 Grodstein F Epidemiology 1994Fécondité diminuée chez les femmes en surpoids et obèses, mêmes aveccycles réguliers Gesink Law Hum reprod 2007Augmentation délai conception Bolumar F Am J epidemiol 2000Diminution chances réussite AMP Mitchell et al, 2005; Franks, 2006; Pasquali 2006
    • Impact de l’obésité sur la fonction de reproduction Mécanismes infertilité  Atteinte centrale  Atteinte ovarienne  Atteinte utérine
    • Impact de l’obésité sur la fonction de reproductionMécanismes  Atteinte centrale Augmentation production estrogènes dans le TA Leptinorésistance ? Hypothalamus GnRH Hypophyse estrogènes LH FSH leptine Ovaire OvairePasquali Hum Reprod Update 2003Haslam Lancet 2005Jain JCE&M 2007
    • Syndrome des ovaires polykystiques• 6 à 10 % chez les femmes en période d’activité génitale• Syndrome hétérogène et complexe• Étiologie exacte inconnue• Hyperandrogénie associé à des troubles des règles, une anovulation et une infertilité• Arrêt de la maturation folliculaire
    • Syndrome des ovaires polykystiquesCritères de diagnostic d’un SOPK = consensus de RotterdamUne femme présente un SOPK si elle réunie 2 des 3 critères suivants : - Anovulation ou dysovulation - Hyperandrogénie clinique et/ou biologique - Ovaires polykystiques à l’échographie : présence d’au moins 12follicules de 2 à 9 mm au sein de chaque ovaire et/ou augmentation du volumeovarien > 10 mlDiagnostic d’exclusion  Absence de tumeur ovarienne ou surrénalienne, HCS et de tumeurhypophysaire 2003 Rotterdam PCOS consensus. Fertil Steril 2004
    • OBESITE et SOPK• Pas critère diagnostic SOPK• Fréquence: 30-70% des patientes (?) aux USA• Grandes séries femmes SOPK aux USA : 24% surpoids 42% obèses en Espagne: 30% surpoids 10% obèses Grodstein F Epidemiology 1994• Prévalence SOPK dans une population de femmes en surpoids ou obèses: 28.3% dans une série espagnole (vs 5.5%) Alvarez-Blasco F Arch Intern Med 2006• Phénotype SOPK plus sévère Pasquali R BJOG 2006• Obésité abdominale ++• Insulinorésistance Prévalence : 30-40% ou 60-70% (?) voire 95% chez les ♀ obèses
    • Atteinte ovocytaire-utérineDiminution chances réussite AMP Bellver J RBM 2006 Qualité ovocytaire, développement embryonnaire et implantation Diminution IMC d’une unité :  chance grossesse en FIV 1.19 Ferlitsch et al 2004  doses gonadotrophines Période stimulation + longue  nombre de cycles stoppés Très discuté Peu de données Pic d’estradiol moins important  nb ovocytes ponctionnés Koning A Hum Reprod 2012 Qualité ovocytaire moins bonne  nb embryon transférés
    • Atteinte utérineRôle de l’environnement utérin 6500 patientes en don d’ovocytes Bellver J Fertil steril 2007 45 163 ART transferts embryons :  chance grossesse mais pas en don Luke B Hum reprod 2011
    • Autres facteursFréquence rapports sexuels Grande enquête française sur sexualité hommes/femmes obèses Bajos N BMJ 2010 Moins de femmes obèses qui avaient un partenaire sexuels Mais quand partenaire : vie sexuelle identique
    • Obésité et fertilité Infertilité multifactorielle Quelle impact de la prise en charge nutritionnelle sur la fertilité ?
    • PERTE DE POIDS• Peu d’études à long terme• Faible nombre de patientes• Réduction 5 à 10% BMI : Amélioration à court terme – Hyperandrogénie Crave JC JCE&M 2005 – Régularité et fonction menstruelle et taux grossesse Crosignani PG Hum Reprod 2003 Clark AM Hum reprod 1995 Pasquali R Reprod Biomed Online 2004• Cohorte patientes obèses SOPK soumis RHD et activité physique : 1/3fonction ovarienne normale, indépendamment poidsPasquali R Eur j Endocrinol 2011
    • PERTE DE POIDS Pasquali R BJOG 2006
    • CHIRURGIE BARIATRIQUE Escobar-Morreale JCE&M 2005
    • CHIRURGIE BARIATRIQUE Cycles réguliers, ovulatoires pour les patientes testées Escobar-Morreale JCE&M 2005
    • CHIRURGIE BARIATRIQUE 24 femmes SOPK Spanioménorrhée Age 34 ± 9.7 ans BMI 50±7.5kg/m² Bypass gastrique Suivi 27.5 ± 16 moisPerte moyenne excès poids à 1 ans 56.7% +/- 21.2% Cycles réguliers après 3.4 ±2.1 mois Disparition hirsutisme chez 52% 5 grossesses spontanées Eid GM 2005 Surg Obes Relat Dis
    • CHIRURGIE BARIATRIQUE 838 patients 81% femmes Bypass gastrique Perte moyenne excès poids à 36 mois 54% +/- 23% Suivi 13 mois (6-36) 48% femmes amélioration fonction ovarienne Brancatisano Surg Obes Relat Dis 2008 Impact sur les traitements AMP de la fertilité ?  à mieux évaluer
    • CHIRURGIE BARIATRIQUEDélai après chirurgie : 12-18 mois  importance CONTRACEPTIONImportance substitution vitaminique
    • OBESITE MASSIVE / INFERTILITE Nutrition -Dépistage et stabilisation des Médecine de la complications de l’obésité reproduction -Stratégie de réduction pondérale :exploration de l’infertilité mesures diététiques intensifiées, chirurgie bariatrique -Suivi nutritionnel pendant la grossesse Staff trimestriel de discussion des dossiers : - âge - fonction ovarienne - acceptation du projet proposé Obstétrique -Consultation préconceptionnelle -Consultation précoce avec l’anesthésiste