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La néphropathie diabétique e.thervet
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La néphropathie diabétique e.thervet

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  • Document de formation, strictement réservé aux collaborateurs Sanofi~Synthélabo. Ce document ne peut être remis à un tiers.
  • Document de formation, strictement réservé aux collaborateurs Sanofi~Synthélabo. Ce document ne peut être remis à un tiers. Les facteurs hémodynamiques entraînent au stade initial l ’ hyper filtration glomérulaire. Ils participent tous à l ’ augmentation de la pression intracapillaire glomérulaire et les lésions pariétales. Cette hyper pression est secondaire à la vasodilatation de l ’ artériole afférente et à la vasoconstriction de l ’ artériole efférente. L ’ hypertension artérielle systémique joue aussi un rôle majeur dans ces phénomènes. Les facteurs métaboliques sont plus complexes. Au plan général ils se caractérisent par une hyperglycémie chronique et une hyperlipidémie. A niveau plus structurel intervient la formation de produits terminaux de glycation. Les protéines de la matrice extracellulaire (ce qui va former la « trame » du tissu) sont modifiées par l ’ excès de glucose avec une augmentation de leur synthèse, une diminution de leur catabolisme et l ’ apparition de produits anormaux toxiques. Au stade pré lésionnel c ’ est donc l ’ hyper filtration glomérulaire qui prédomine. Le débit de filtration glomérulaire est compris entre 140 et 180 ml/min/1.73m 2 (normal 90-140 ml/min/1.73m 2 ). L ’ augmentation du DFG est accompagnée d ’ une augmentation de la taille des reins, et du diamètre et du volume glomérulaire. De nombreux facteurs seraient impliqués dans la genèse de cette hyper filtration. Un contrôle strict de la glycémie permet de ramener le DFG à la normale chez la plupart des patients. Dans un deuxième temps apparaît la glomérulosclérose diabétique qui fait intervenir les facteurs hémodynamiques et métaboliques décrits ci-dessus. La glomérulosclérose diabétique comporte un épaississement de la membrane basale glomérulaire, puis un élargissement de la matrice mésangiale en raison de l ’ accumulation excessive de plusieurs de ses composants. Lorsqu ’ elle est nodulaire est plus rare que la forme diffuse (touchant 20% des patients) mais quasiment spécifique : c ’ est la lésion rénale du syndrome de Kimmelstiel-Wilson. Par ailleurs des dilatations anévrismales des capillaires glomérulaires, des lésions de hyalinose artériolaire puis des lésions chroniques tubulo-interstitielles peuvent être observées.
  • Transcript

    • 1. La néphropathie diabétique Prise en charge actuelle Eric Thervet Service de Néphrologie Département HYPPARC Hôpital Européen Georges Pompidou eric.thervet@egp.aphp.fr
    • 2. Plan•Formes cliniques•Rôle du contrôle glycémique•Prise en charge thérapeutique
    • 3. Plan• Formes cliniques• Rôle du contrôle glycémique• Prise en charge thérapeutique
    • 4. Néphropathie diabétique Vision classiqueSymptomatiqueAsymptomatique
    • 5. Vision classique Histoire naturelle Diabète avéré Changements fonctionnels* Augmentation de la pression Microalbuminurie Changements structurels† Protéinurie Créatininémie  Insuffisance rénale 2 5 10 20 30Découverte du diabète années
    • 6. Vasodilatation de l’artériole Nodules hyalins de Kimmelstiel afférente WilsonHypertension artérielle systémique Élévation du tonus de l’artériole efférenteHyperglycémie chronique Production locale de cytokinesHyperlipémie pro inflammatoires ou profibrosantes
    • 7. … Histologiquement
    • 8. Lésions “classiques”
    • 9. Classification anatomopathologiqueClasse Description CritèresI MO : non spécique MBG>395 / 430 ME : épaississement MBGIIa Expansion mésangiale Exp. mod > 25 % modéréeIIb Expansion mésangiale Exp.sévère > 25 % sévèreIII Sclérose nodulaire Au moins une lésionIV GS avancée GS > 50 %Cohen Tervaert T et al. JASN 2010;21:556
    • 10. Est-ce toujoursla bonne façonde voir leschoses ?
    • 11. Variabilité des pentesSkupien J et al. KI 2012 82;589.
    • 12. Formes “Hypertensives”• Contrôle extrêmement difficile de la pression artérielle• Souvent très faible protéinurie
    • 13. IRC chez un patient microalb+ voire normoalb+ Perkins et al, KI 2010;77:57-64
    • 14. D. NochyHEGP
    • 15. D. NochyHEGP
    • 16. Fréquence IRC « pauci-protéinurique » Nb pts <60 1er auteur Journal Type ml/min % Nalb % µalbKramer JAMA 2003 DNID 171 35 37Caramori Diabetes 2003 DID 23 22 NAMcIsaac Diab. Care 2004 DNID 109 39 35Retnakaran Diabetes 2006 DNID 1132 51 49*Parving KI 2006 DNID 2546 38 48Rigalleau DC 2007 DID/DNID 79 17 40Yokoyama NDT 2009 DNID 506 73 21Afghahi NDT 2011 DNID 407 71 21Perkins KI 2010 DID 23 13 35Molitch Diab. Care 2010 DID 89 24 16 13-51% 16-49%
    • 17. Formes “protéinuriques” • Mme V, âge de 31 ans • Diabète de type I découvert à l’âge de 11 ans 2008 2009 2010 2011 Avril 12 Mai 12 Juin 12 Juillet 12 Août 12 Sept 12Créat 78 66 68 80 162 177 299 321 362 DIALYSEProt/24h 0,012 0,030 0,032 0,52 2,92 5,8 3 5 10,18 1/3 PAC 1/3 PAC Nodules Nodules HSF HSF FI : :45 % FI 45 %
    • 18. PodocytopathieD. NochyHEGP
    • 19. Rôle de la podocytopathie • Détachement des podocytes Donneurs : 0.03% Macroalbuminurie : 1.48% Normo 0.41% et microalbuminurie 0.37% • Fenéstration cellules endothéliales : Macroalbuminurie (19.3%) Normo 27.4 % et microalbuminurie 27.2% • Pas de corrélation mais association avec lésions classiques de néphropathie diabétiqueJennifer Weil E et al. KI 2012;82:1010.
    • 20. Plan•Formes cliniques•Rôle du contrôle glycémique•Prise en charge thérapeutique
    • 21. UKPDSUKPDS 33 Lancet 1998;352:837UKPDS 38. BMJ 1998;317:708.
    • 22. Risque vital IRC / DiabèteTonelli M et al. Lancet 2012;880:807.
    • 23. Rôle de Diabète / IRC MortalitéFox CS et al. Lancet 2012;380:1662.
    • 24. Rôle du diabète / ACR MortalitéFox CS et al. Lancet 2012;380:1662.
    • 25. Corrélation de l’HbA1c Survenue d’une IRC ARIC study (Atherosclerosis Risk in Communities): Cohorte américaine 11357 sujets population générale; dont 773 diabétiques HbA1c moyenne 5,7%E.Selvin, Diabetes 60:298-305 Jan 2011
    • 26. Population
    • 27. HbA1c et devenirIRCT Décès
    • 28. Variables de suivi N médiane IQR moyenne pvaluePente DFG mesuré (ml/min/an) - regression linéaire . 0.00411[-30.49,-2.9[ 307 5.80(5.30-6.50) 6.09±1.202[-2.9,-0.27[ 310 5.60(5.20-6.10) 5.77±0.923[-0.27,63.01] 308 5.70(5.30-6.10) 5.84±0.96Delta DFG mesuré (ml/min/an) . 0.00961[-30.49,-2.85[ 307 5.80(5.30-6.50) 6.08±1.202[-2.85,-0.36[ 310 5.60(5.30-6.10) 5.78±0.943[-0.36,63.01] 308 5.60(5.30-6.10) 5.84±0.95Délais entre la 1ere et la dernière visite NT (années) . 0.1470Durée du suivi pour le 1er évènement (années) . 0.00161[0.95,3.3[ 308 5.70(5.30-6.25) 5.93±1.082[3.3,5.76[ 307 5.70(5.40-6.30) 5.98±1.053[5.76,10.82] 310 5.50(5.20-6.10) 5.79±0.99
    • 29. Plan• Formes cliniques• Rôle du contrôle glycémique• Prise en charge thérapeutique
    • 30. Prise en charge classique Bloqueurs SRA
    • 31. OnTargetMan JFE et al. Lancet 2008;372:547.
    • 32. Double… pourquoi pas tripleParving HH et al. NEJM 2012;367:2204.
    • 33. Etude Altitude
    • 34. Contrôle glycémique / Pression Pression artérielleIsmail-Beigi F et al. KI 2012;81:586. Glycémie
    • 35. Nouveaux traitements BardoxolonePergola PE et al. NEJM 2011.
    • 36. Bardoxolone
    • 37. Bardoxolone
    • 38. Antagoniste endothélineKohan DE et al. JASN 2011;22:763.
    • 39. Antagonistes endothélineKohan DE et al. JASN 2011;22:763.
    • 40. Nouveaux AMR
    • 41. AutresFallahzadeh MK et al. AJKD 2012;16:893.
    • 42. Dénervation rénale• Claude Bernard.Leçons sur les Propriétés et les Altérations Pathologiques des Liquides de LOrganisme. Paris: BaIlliére et Fils, 1859, vol. 2, p. 170–171• Starling EH.The Chemical Control of the Body. Harvey Lectures 1907–1908. New York: Lippincott, 1909, p. 115–131
    • 43. Denervation thérapeutique Vessel Lumen Media Adventitia Renal Nerves
    • 44. Système de cathéter • Procédure d’environ 40-minute • Elimination sélective de l’inervation sympathique afférente et efférente sans lésion des nerfs sympathiques des autres organes • Absence de lésions endothéliales par le flux sanguin • Ablations focales tout le long du vaisseau pour une cicatrisation rapide
    • 45. Traitement HTA non contrôléeRenal Sympathetic-Nerve Ablation for Uncontrolled Hypertension.Schlaich MP et al. NEJM 2009; 361: 932-4.
    • 46. The Symplicity HTN-2 Trial: TIME COURSE OF OFFICE BP CHANGESymplicity HTN-2 Investigators. Lancet 2010; 376: 1903–09
    • 47. Dénervation et hyperfiltation rats diabétiques
    • 48. Dénervation rénale DÉNERVATION RÉNALE CHEZ DES PATIENTS AYANT UNE NÉPHROPATHIE DIABÉTIQUE AVEC PROTÉINURIE PERSISTANTE : ETUDE MULTICENTRIQUE, RANDOMISÉE, CONTRÔLÉE, OUVERTE, DE PREUVE DE CONCEPT.• Objectif : Tolérance et l’efficacité de la DR sur la régression de la PU résistante à un traitement médicamenteux néphroprotecteur optimisé et standardisé (double blocage du SRAA + diurétique) chez des sujets ayant une ND.
    • 49. DERENEDIAB DENERVATION RENALE DANS LES NEPHROPATHIES DIABETIQUES IDRCB 2011-A01434-37 COMITE SCIENTIFIQUE Michel AZIZI Critères de jugement à M12 : Guillaume BOBRIE Primaire : Rapport PU / Créatininurie (CrU Gilles CHATELLIER Alexandre KARRAS Marc SAPOVAL Secondaires :SERVICES DE NEPHROLOGIE pente de la décroissance de PU/CrUHôpital Ambroise Paré évolution du (eDFG)Hôpital Bicêtre baisse de la PA en mesure ambulatoireHôpital Bichat Intensité du traitement anti-hypertenseurHôpital Européen Georges PompidouHôpital Henri Mondor Critères d’inclusion : patients diabétiquesHôpital Necker de type 2, ayant une ND avec eDFGHôpital Pitié Salpêtrière (MDRD) > 20 ml/mn et persistance d’unHôpital Saint Louis rapport PU/CrU > 0,1 g/mmol.Hôpital Tenon x 2
    • 50. …il y a du nouveau• Mieux comprendre les nouvelles formes cliniques – Physiopathologie – Histoire naturelle• Mieux prendre en charge – Contrôle glycémique ? – Traitements autre que SRA

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