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    Dr gilles Russ et  Pr laurence Leenhardt Dr gilles Russ et Pr laurence Leenhardt Presentation Transcript

    • NODULE THYROÏDIEN DES RECOMMANDATIONS A LA PRATIQUE Dr Gilles Russ, Centre de Pathologie et d’Imagerie - Paris Pr Laurence Leenhardt, Hôpital Pitié-Salpêtrière - Paris Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt en relation avec cette présentation.
      • Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer
      • Thyroid Vol 19, Number 11, 2009
      • AACE/AME/ETA Guidelines
      • Endocrine Practice Vol 16 (suppl 1) May/June 2010
      • Guidelines of the French society of endocrinology for the management of thyroid nodules
      • Annales d’Endocrinologie 72, 2011; 251-281
      REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ATA 2009 AACE/AME/ETA SFE
      • CLINIQUE
      • BIOLOGIE
      • SCINTIGRAPHIE
      • ECHOGRAPHIE
      • CYTOLOGIE
      • CONDUITES A TENIR INTEGREES
    • CONSENSUS ET PRATIQUE
      • ANCIENNETE, étude du dossier
      • CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
        • Patient :
          • Age
          • Symptomatologie compressive, douleur
          • Vitesse évolutive
        • Tout autre circonstance ≈ incidentalome
      • PALPATION : dureté, adénopathies
      • SIGNES d’hyper ou d’hypothyroïdie
      • ANTECEDENTS PERSONNELS :
        • Irradiation cervicale
        • Carcinome
      • TRAITEMENTS : lévothyrox, cordarone, lithium
      • ANTECEDENTS FAMILIAUX de pathologie thyroïdienne
      AACE/AME/ETA SFE
      • CLINIQUE
      • BIOLOGIE
      • SCINTIGRAPHIE
      • ECHOGRAPHIE
      • CYTOLOGIE
      • CONDUITES A TENIR INTEGREES
      • TSH :
        • A mesurer systématiquement
        • A compléter par :
          • Si elle est augmentée : T4, Ac Anti-TPO
          • Si elle est abaissée : T3, T4, Ac Anti-R-TSH
          • EN PRATIQUE : FONCTION DE LA CLINIQUE
      • THYROGLOBULINE : non indiquée (sauf recherche de cancer primitif si métastases)
      ATA 2009 AACE/AME/ETA SFE AACE/AME/ETA SFE ATA 2009 AACE/AME/ETA SFE SFE
      • THYROCALCITONINE : absence de consensus
      • EN PRATIQUE : sensibilité de l’échographie pour le CMT ≈ 100%
      • A faire systématiquement dans 4 situations :
        • Histoire familiale de CMT ou de MEN 2
        • Flush, diarrhée
        • Suspicion de malignité en échographie ou en cytologie
        • Avant toute chirurgie
        • Seuils retenus : Femme 15, Homme 30, Chirurgie 50
      ATA 2009 AACE/AME/ETA SFE SFE
      • CLINIQUE
      • BIOLOGIE
      • SCINTIGRAPHIE
      • ECHOGRAPHIE
      • CYTOLOGIE
      • CONDUITES A TENIR INTEGREES
      • Examen de 1 ère intention si hyperthyroïdie avérée
      • Indiquée également si TSH normale basse
      • EN PRATIQUE : SI POSSIBLE ECHOGRAPHIE SIMULTANEE
        • En particulier si il existe des nodules à la palpation
        • Echographie CORRELATIVE pour :
          • Savoir quels nodules sont hyper ou hypocontrastés
          • Sélectionner les indications de cytoponctions
      • Traceur :
        • Tc99m ou I123
        • Préférentiellement I123 pour la quantification
      • Autres indications :
        • ectopies, extension endothoracique
        • Goitres plurinodulaires surtout à TSH basse
        • Cytologiques : ASI répétées et néoplasies vésiculaires
      ATA 2009 AACE/AME/ETA SFE ATA 2009 AACE/AME/ETA SFE SFE AACE/AME/ETA SFE
      • CLINIQUE
      • BIOLOGIE
      • SCINTIGRAPHIE
      • ECHOGRAPHIE
      • CYTOLOGIE
      • CONDUITES A TENIR INTEGREES
    • PRE-REQUIS
      • EQUIPEMENT :
        • Sondes de haute fréquence ≥ 12Mhz linéaire et 8Mhz convexe
        • Doppler
        • Si possible avec module d’élastographie
      • OPERATEUR
        • Expérimenté
        • Formation : 100 examens et 325H
        • Pratique annuelle : 600 examens par an ELIMINERAIT UN CERTAIN NOMBRE D’OPERATEURS SI APPLIQUE EN France AMELIORATION POTENTIELLE DE QUALITE
      AACE/AME/ETA SFE SFE AACE/AME/ETA
      • SYSTEMATIQUE QUAND NODULE CONNU OU SUSPECTE
      • EXAMEN DE REFERENCE EN IMAGERIE DU NODULE THYROIDIEN
        • Détection
        • Diagnostic
        • Caractérisation
        • Interventionnel
        • Surveillance
      • N’EST PAS INDIQUEE COMME EXAMEN DE DEPISTAGE
      • CONSEILLEE POUR LES PATIENTS A RISQUE DE CARCINOME
      INDICATIONS ATA 2009 AACE/AME/ETA SFE AACE/AME/ETA SFE ATA 2009
    • STANDARDISATION DE LA DESCRIPTION
      • VOCABULAIRE
      • COMPTE-RENDU SYSTÈME TI-RADS
      • SCHEMA
      AACE/AME/ETA SFE
    • SYSTEME TI-RADS
      • LEXIQUE
      • COMPTE RENDU STANDARDISE
      • SCORE : CATEGORIES D’EVALUATION ET RECOMMANDATIONS
      • Acronyme de Thyroid Imaging-Reporting And Database System
      • Transposition du système BI-RADS (breast) à la thyroïde
      • Un outil échographique de stratification quantitative du risque de malignité en pathologie thyroïdienne
    • TI-RADS : LEXIQUE D’IMAGERIE THYROIDIENNE http://pe.sfrnet.org/ModuleConsultationPoster/posterDetail.aspx?intIdPoster=4556 ECHOGENICITE
      • Anechogène
      • Hyperechogène
      • Isoechogène
      • Hypoechogène
      • Modérée
      • Marquée
      • Hétérogène
      HALO Présent Absent CALCIFICATIONS
      • Macrocalcifications
      • Centrales
      • Périphériques
      • Microcalcifications
      AUTRES PONCTUATIONS HYPERECHOGENES Granulations colloïdales Pseudo-microcalcifications CONTACT CAPSULAIRE Absent Présent et < 50% Présent et >= 50% FORME ET ORIENTATION Ovale Irregulière VOLUME CONTENU
      • Solide
      • Mixte
      • Majoritairement solide
      • Majoritairement liquidien
      • Epaississement pariétal
      • Kystique
      • Exclusif
      • Avec sédiment
      • Spongiforme
      CONTOURS
      • Circonscrits
      • Non circonscrits
      • Indistincts
      • Microlobulés
      • Spiculés
      VASCULARISATION
      • Absente (avasculaire)
      • Surtout périphérique
      • Mixte
      • Surtout centrale
      • Diffuse
      • Index de résistance
      • Normal
      • Elevé
      • Motif de l’examen
        • Histoire clinique et biologique
        • Données des examens d’imagerie antérieurs
        • Antécédents de carcinome thyroïdien au premier degré ou d’irradiation cervicale
      • Technique
        • Equipement : type de sondes utilisés et ancienneté
        • Difficultés particulières à l’état du patient
      • Corps du compte-rendu
        • Volume thyroïdien
        • Echogénicité et vascularisation de la glande
        • Nodules :
          • Situation, taille et caractéristiques
          • Numérotés et cartographiés
          • Evolutivité
        • Etude des ganglions cervicaux et du tractus thyréoglosse
      • Conclusion
        • Examen normal ou type de pathologie
        • Comparaison aux documents antérieurs
        • Catégorie d’évaluation : TI-RADS 1 à 5 (au moins du nodule le plus péjoratif)
        • Recommandations
      TI-RADS : COMPTE-RENDU STANDARDISE
    • H E L E
      • NUMEROTATION
      • 3 DIAMETRES + VOLUME
      • - LOCALISATION dans les 3 plans
      Schéma SCHEMA AACE/AME/ETA SFE
    • STRATIFICATION DU RISQUE SCORE TI-RADS NOTE : VPP = VALEUR PREDICTIVE POSITIVE AACE/AME/ETA SFE SCORE TI-RADS SIGNIFICATION VPP (%) RECOMMANDATION 1 EXAMEN NORMAL ARRET ECHOGRAPHIES 2 BENIN 0 SURVEILLANCE CLINIQUE 3 TRES PROBABLEMENT BENIN 0.4 SURVEILLANCE ECHOGRAPHIQUE 4A FAIBLE SUSPICION DE MALIGNITE 1 CYTOPONCTION +/- ELASTOGRAPHIE 4B SUSPICION INTERMEDIAIRE DE MALIGNITE 7 CYTOPONCTION FORTEMENT CONSEILLEE 4C FORTE SUSPICION DE MALIGNITE 62 CYTOPONCTION OBLIGATOIRE 5 PRATIQUEMENT CERTAINEMENT MALIN ≈ 100 CYTOPONCTION OBLIGATOIRE
    •  
    •  
    • RESULTATS DU SCORE TI-RADS NOTE : VPP = valeur prédictive positive et VPN = valeur prédictive négative; NA : non applicable ETUDE Nombre de nodules SENSIBILITE SPECIFICITE VPP VPN EXACTITUDE DIAGNOSTIQUE Russ et al. Etude retrospective 2010 500 95 68 Russ et al. Etude prospective 2011 2021 94 53 7-62 99.6 54 Horvath 2009 (3 phases) 362 + 500 + 1097 = 1959 88 49 49 88 94
    • PLACE DE L’ELASTOGRAPHIE
      • Idéalement il faut disposer d’un module d’élastographie
      • Technique émergente et prometteuse à valider
      • Larges études prospectives nécessaires
      SFE ATA 2009 AACE/AME/ETA
      • BOJUNGA, THYROID 2010
        • Méta-analyse
        • 639 nodules
        • Sensibilité 88-96%
        • Spécificité 85-95%
      Russ et al, J Radiol 2011 Russ et al, ITC 2010 SENSIBILITE SPECIFICITE VPP VPN EXACTITUDE 86% 91% 47% 99% 94%
      • CLINIQUE
      • BIOLOGIE
      • SCINTIGRAPHIE
      • ECHOGRAPHIE
      • CYTOLOGIE
      • CONDUITES A TENIR INTEGREES
    • PRE-REQUIS
      • CYTOPONCTION
        • Consentement écrit
        • Opérateur expérimenté
        • 150 gestes par an et par praticien
        • Taux de prélèvement non significatif ≤ 10%
          • EN PRATIQUE : AUTO-EVALUATION IMPERATIVE
      • CYTOLOGIE
        • Cytopathologiste spécialisé
        • Demande d’examen cytologique comportant renseignements
          • Cliniques
          • Echographiques
      AACE/AME/ETA SFE AACE/AME/ETA SFE
    • INDICATIONS DU GUIDAGE ECHOGRAPHIQUE
      • Non palpable
      • % composante liquide > 25%
      • Echec antérieur
      • Nodule postérieur
      • EN PRATIQUE INDICATIONS RESIDUELLES DES PONCTIONS DIRECTES
        • Nodule palpable sans ambiguïté en position couchée, sans déglutition
        • ET nodule majoritairement solide en échographie
        • ET pas d’autre nodule à ponctionner sous échographie
      ATA 2009 SFE ATA 2009
    • CYTOPONCTIONS SOUS ANTICOAGULANTS
      • La cytoponction est peu risquée même sous aspirine ou anticoagulants. Un arrêt de cinq jours est toutefois recommandé.
      • La cytoponction est contre-indiquée sous anticoagulants. Un arrêt thérapeutique pendant une semaine avec substitution par antiagrégants est recommandée.
      • PROBLEME PRATIQUE : En France, on compte :
        • 600 000 patients sous AVK
        • 4 000 000 sous antiagrégants plaquettaires
      AACE/AME/ETA SFE
    • Traitements anti-agrégants et anticoagulants
      • Évaluer la balance risque thrombotique / risque hémorragique.
      • Maintien de l’ASPIRINE possible.
      • Quand BITHERAPIE, aspirine/clopidogrel : patient à haut risque thrombotique : maintenir au moins l’aspirine.
      • Marret E, Monteiro P. Patient sous anticoagulants et antiagrégants-SFAR. www. sfar .org/_docs/actas_2011/2011_inf_iade_21_Marret.pdf
      • Collet JP, Cayla G, Silvain J. Traitement antiagrégant plaquettaire et gestes invasifs. Consensus cardio n°60, juin 2010. http://www.consensus-online.fr/IMG/article_PDF/article_a831.pdf
      • Groupe d’étude sur l’hémostase et la thrombose – HAS.
      • Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations à risque hémorragique et des accidents
      • hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier.
      • GEHT- HAS (service des bonnes pratiques professionnelles) avril 2008.
      Dr Bénédicte Royer
    • Maintien des traitements par AVK AVEC des précautions à prendre pour la cytoponction
        • INR <3 depuis moins de 48H si anticoagulants : A PRESCRIRE
        • Si INR doit être >3 (valves cardiaques mécaniques…) : relais par Héparine BPM à dose curative avec saut d’une dose avant le geste.
        • Geste unilatéral
        • Guidage échographique du geste
        • Aiguille fines 25G à 27G
        • Prélèvement par capillarité
        • Un passage par nodule
        • Compression prolongée au moins 3 min
        • Vérification de l’absence d’hématome en fin de procédure, compression poursuivie 10 minutes le cas échéant
      Dr Bénédicte Royer
      • CONTEXTE A RISQUE :
        • radiothérapie externe dans l’enfance
        • deux antécédents au premier degré de carcinome papillaire
        • histoire familiale de CMT ou NEM2
        • ATCD personnel ou familial de maladie de Cowden, polypose familiale, complexe de Carney, McCune-Albright
        • calcitonine basale élevée à 2 reprises
        • adénopathie, métastase
      • NODULE A RISQUE :
        • augmentation de volume >20% ou >2mm sur 2 diamètres au moins
        • hyperfixation focale au TEP FDG
        • au moins 2 critères échographiques de suspicion
      INDICATIONS DES PONCTIONS ETA 2009 et AACE/AME/ETA : un seul antécédent au premier degré – SFE : deux antécédents ATA 2009 AACE/AME/ETA SFE
      • Solide et hypoéchogène
      • Contours flous, lobulés ou spiculés
      • Epaisseur > largeur dans le plan transversal
      • Microcalcifications
      • Macrocalcifications capsulaires discontinues
      • Vascularisation centrale prédominante ou exclusive
      • Index de résistance > 0.8
      • Rupture capsulaire
      • Envahissement adjacent
      • Immobile à la déglutition
      • Dureté en élastographie
      • Adénopathie(s) loco-régionale(s)
      SIGNES ECHOGRAPHIQUES DE SUSPICION SFE
        • au moins 2 critères échographiques de suspicion
      • PROBLEME PRATIQUE
      • Exclut des cytoponctions :
      • les nodules isoéchogènes : 14% des cancers
      • les nodules « seulement » solides et hypoéchogènes : 7% des cancers
      RECOMMANDATION Subdiviser solide et hypoéchogène en deux signes distincts
    • Consensus Nodules Thyroïdiens SFE - GRT 2011 L a taille du nodule guide l’indication de la cytoponction ≥ 7mm ≈ 1 ≥ 10mm > 20mm Cytoponction systématique m ême si pas de facteurs de risque afin de ne pas méconna ître une tumeur pT2 Echec cyto ≈ 35%
      • Cytoponction seulement si :
      • contexte à risque
      • nodule à risque:
        • augmentation volume
        • ≥ 2 critère écho suspect - fixation TEP
      SFE
      • EN PRATIQUE : NECESSITE DE
      • - Modifier les critères : subdiviser solide et hypoéchogène
      • - Tenir compte pour les nodules de moins de 7mm de :
      • - la localisation polaire supérieure
              • la proximité de la capsule
      Seuils inférieurs de taille : ATA 2009 : 6mm AACE/AME/ETA : pas de seuil
    •  
    •  
    • RESULTATS PROSPECTIFS REDUCTION DE 33% DU NOMBRE DE PONCTIONS TI-RADS VPP (%) ODDS-RATIO (CI) % DES CARCINOMES % DE TOUS LES NODULES 2 0 0 0 4 3 0.4 0.07 (0.02-0.19) 6 40 4A 0.9 0.2 (0.06-0.4) 7 29 4B 6.7 2.6 (1.5-4.5) 35 23 4C 62 78 (38-166) 41 3 5 100 ∞ 10 0.3
    • CAS DES GOITRES PLURINODULAIRES QUELS NODULES PONCTIONNER EN PRATIQUE ?
      • SELECTION ECHOGRAPHIQUE :
        • Nodules échographiquement suspects >= 7mm
        • Les deux nodules les plus volumineux (>20mm) si pas de suspect
      • SELECTION SCINTIGRAPHIQUE SURTOUT SI TSH BASSE :
        • Nodules hypocontrastés sauf si kystique
        • Exclusion des nodules hypercontrastés
      ATA 2009 AACE/AME/ETA SFE
    • PRESENTATION DES RESULTATS CYTOLOGIQUES
      • Cinq classes
        • Non significatif
          • Inadéquat
          • Insuffisant
        • Bénin : 60-75% du total
        • Lésion ou néoplasie vésiculaire
        • Suspect
        • Malin
      • Système de Bethesda
      SFE AACE/AME/ETA
    • Terminologie de Bethesda 2008, D iagnostic Terminology and Morphologic Criteria for Cytologic Diagnosis of Thyroid lesions : A synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science Conference 22-23 octobre 2007, Bethesda. Diagn Cytopathol,2008, 36, 425-437 .
      • Chacune des catégories diagnostiques est reliée à un % de risque de malignité :
      •  Aide à la conduite à tenir
      •  Uniformisation du langage
      •  Meilleure compréhension entre pathologistes et cliniciens.
      •  Meilleures corrélations cytologie/histologie.
      •  Plus grande reproductibilité intra et inter observateurs.
      The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Definitions, Criteria and Explanatory Notes. ALI and CIBAS. SPRINGER 2010 . Dr Bénédicte Royer
    • IMMUNOCYTOCHIMIE - MICROBIOPSIES
      • IMMUNOCYTOCHIMIE : suspicion de :
        • Carcinome médullaire
        • Carcinome anaplasique
        • Métastase
        • Lymphome
        • Parathyroïde intra-thyroïdienne
          • EN PRATIQUE CYTOKERATINE 19 ET HBME1 DANS LES ASI, NEOPLASIES VESICULAIRES ET SUSPECTS : VPN 100%, EXACTITUDE DIAGNOSTIQUE THYROID 2011 P1067 B. COCHAND-PRIOLLET
      • MARQUEURS MOLECULAIRES : domaine de la recherche
        • EN PRATIQUE si possible : ASI répétés, néoplasies vésiculaires, suspects
      • MICROBIOPSIES : cas sélectionnés de cytologies ambigües
        • En pratique si possible : NS répétés, ASI répétés, suspects
      SFE SFE AACE/AME/ETA
    • QUAND REFAIRE LA CYTOPONCTION ?
      • Première cytoponction non significative
      • Apparition de signes cliniques ou échographiques suspects
      • Augmentation de volume > 50%
      • +/- Systématiquement à 6-18 mois du premier prélèvement
      • EN PRATIQUE : FONCTION DU SCORE TI-RADS DU NODULE : NOTION DE DISCORDANCE ECHOGRAPHIE - CYTOLOGIE
      • Idem sauf :
        • Critère de volume = 20%
        • Inclut les atypies de signification indéterminée
      AACE/AME/ETA SFE
      • CLINIQUE
      • BIOLOGIE
      • SCINTIGRAPHIE
      • ECHOGRAPHIE
      • CYTOLOGIE
      • CONDUITES A TENIR INTEGREES
    • PRELEVEMENTS NON SIGNIFICATIFS
      • Répéter la cytoponction à 1 mois
      • Toujours sous guidage échographique
      • Répéter la cytoponction
        • Après 3 à 6 mois pour les nodules solides
        • Après 6 – 18 mois pour les nodules mixtes
          • EN PRATIQUE A 3 MOIS
      • Envisager la chirurgie après deux NS
      • Microbiopsies
      AACE/AME/ETA SFE SFE
    • ATYPIES DE SIGNIFICATION INDETERMINEE
      • Répéter la cytoponction
        • Après 3 à 6 mois pour les nodules solides
        • Après 6 – 18 mois pour les nodules mixtes
          • EN PRATIQUE ENTRE 6 MOIS ET UN AN
      • Immunocytochimie
      • Envisager la chirurgie après deux ASI
      • Microbiopsies
      SFE
    • LESIONS VESICULAIRES
      • Scintigraphie pour rechercher un nodule hypercontrasté
      • Lobectomie ou thyroïdectomie
      • Chirurgie recommandée dans la plupart des cas
      • Pas d’examen extemporané
      • Immunocytochimie
      • Surveillance possible dans certains cas (aspects clinique, échographique , cytologique rassurants)
      • Pas d’indication aux microbiopsies
      SFE ATA 2009 AACE/AME/ETA
    • QUELS NODULES SURVEILLER ET COMMENT ?
      • Quels nodules ? Les nodules bénins
      • Comment : clinique, TSH, échographie
      • Quand :
        • 6 à 18 mois après le premier bilan : EN PRATIQUE 1 AN
        • Puis 2, 5 et 10 ans plus tard selon l’évolution
      ATA 2009 AACE/AME/ETA SFE SFE ATA 2009
    • QUELS NODULES OPERER ?
      • Nodules suspects (5%)et malins (5-15%)
        • Par thyroïdectomie totale pour les carcinomes
        • Lobectomie ou thyroïdectomie pour les suspects
        • Echographie pré-opératoire
      • Augmentation prononcée de la calcitonine
      • Nodule volumineux compressif (seuil des 30-40mm ???)
      • +/- :
        • problèmes esthétiques ou anxiété
        • NS et ASI répétés
        • Certains nodules toxiques
        • Certains goitres plongeants
      ATA 2009 AACE/AME/ETA SFE SFE AACE/AME/ETA ATA 2009
    • AUTRES TRAITEMENTS
      • LEVOTHYROX A VISEE SUPRESSIVE
        • Avec une cible TSH comprise entre 0.2 et 0.6
        • Peut être indiqué :
          • Nodule colloïde récent sans autonomie dans les régions de carence iodée
          • Patients jeunes avec dystrophie nodulaire
            • Surtout femmes nullipares
            • Antécédents familiaux de goitres traités chirurgicalement
        • N’est pas justifié chez la plupart des patients en particulier après la ménopause
        • Est contre-indiqué si :
          • TSH < 0.5
          • Goitres plurinodulaires anciens
          • Ostéoporose
          • Pathologies cardiaques
        • N’est pas indiqué en l’absence de carence iodée
        • EN PRATIQUE efficacité à vérifier échographiquement et maximale si :
          • Nodules dénombrables
          • Composante kystique
          • TSH de base en fourchette haute de normale
      • ALCOOLISATION, LASER, HIFU, RADIO-IODE
      SFE ATA 2009 AACE/AME/ETA SFE
    • CONCLUSION ET TAKE HOME MESSAGES
      • DE REMARQUABLES CONVERGENCES ENTRE SOCIETES SAVANTES
      • LA CLINIQUE GARDE SA VALEUR D’ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
      • La TSH (normale) basse doit conduire à la SCINTIGRAPHIE avant la ponction
      • ECHOGRAPHIE : SYSTÈME TI-RADS
        • Standardisation du vocabulaire et des compte-rendus
        • Stratification quantitative du risque de malignité
        • Rationalisation des indications de cytoponction
        • Réduction du nombre des prélèvements inutiles
      • CYTOLOGIE
        • Maintien possible des antiagrégants et anticoagulants
        • Standardisation des résultats et recommandations : SYSTÈME DE BETHESDA