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  • 1. MeningitesAspectos Clínicos Ceará, 2009
  • 2. Meningites• Processo inflamatório das leptomeninges (conjunto das membranas pia-máter e aracnóide que envolvem o cerébro), caracterizado pela presença de exsudato no espaço subaracnóide, detectável no líquido cefalorraquidiano (LCR)
  • 3. Meningoencefalite• Quando o processo inflamatório entende-se à medula espinhal e ao parênquima cerebral
  • 4. Epidemiologia• OMS - anualmente 171.000 óbitos• Alta letalidade nos países do terceiro mundo• Letalidade - 5 a 10% (países em desenvolvimento)• Sequelas - 10 a 20% (retardo mental, surdez ou epilepsia (WHO-2004)
  • 5. Epidemiologia• Brasil - N. meningitidis, S. pneumoniae e H.influenzae• Diminuição da incidência H. influenzae comvacinação• 6 a 50 a - N. meningitidis e S. pneumoniae
  • 6. Etiologia• Vírus• Bactérias• Fungos• Parasitos Foto: Kenneth Todar/Dep. de Bacteriologia/Universidade do Wisconsin
  • 7. Classificação• Meningites Agudas• Meningites Subagudas• Meningites Crônicas
  • 8. Classificação• Meningites Linfomonocitárias• Meningites Linfomonocitárias Bacterianas• Meningites purulentas - Bacteriana - Não bacteriana
  • 9. Classificação• Meningites purulentas - Bacteriana - Não bacteriana
  • 10. Meningites Bacterianas• Meningite purulenta bacteriana - Neisseria meningitidis (A, B , C, W135, Y) - Strepcoccus pneumoniae - Haemophilus influenzaeus - Listeria monocytogenes - Streptococcus agalactiae - Enterobacteriaceae (E. coli, K. pneumoniae, Entercoccus sp, Salmonella sp) - Saphylococcus aureus• Meningite purulenta não bacteriana - Amebas de vida livre (Naegleria fowleri e Acanthamoeba)
  • 11. Meningite Linfomonocitária Viral• Enterovírus - Família Picornaviridae - echovírus - 11, 9, 30, 4e, 6, 3, 75 e 21 - coxackievírus - B5, B4, B3, B2, B1 - enterovírus - 70, 21 Lactentes e pré-escolares (1 a 4 anos)• Vírus da Caxumba• Arbovírus• Vírus da coriomeningite linfocítica• Herpesvírus HSV-1 e HSV-2• Citomegalovírus (CMV)• Ebstein-Barr (EB)
  • 12. Meningite Linfomonocitária Bacteriana• Micobacterium tuberculosis• Espiroquetas - Leptospira - Treponema pallidum - Borrelia burgdorferi• Meningite bacteriana purulenta parcialmente tratada
  • 13. Meningite Linfomonocitária Fúngica • Cryptococcus neoformans • Cândida
  • 14. Meningite Linfomonocitária Parasitária • Cysticercus cellulosae • Angiotrongylus cantonensis • Baylisascarisis procyonis - EUA
  • 15. Meningite Bacteriana Purulenta - EtiologiaRecém-nascidos (RN) e lactentes até 3 mesesde vida - Streptococcus agalactiae (estreptococo B), Listeria monocytogenes e bacilos Gram-negativos, como Escherichia coli e salmonelas e Streptococcus pneumoniae (pneumococo)
  • 16. Meningite Bacteriana Purulenta - Etiologia• 4 meses até os 5 anos de idade - Haemophilus influenza tipo b, Neisseriameningitidis (meningococo) e Streptococcuspneumoniae• 5 anos até a idade adulta - Streptococcus pneumoniae e Neisseriameningitides (1º lugar em períodos de epidemia)
  • 17. Quadro clínico Meningite bacteriana purulenta• Clássico - febre, cefaléia e sinais de irritaçãomeníngea• Irritação meníngea - rigidez de nuca, sinais de Kerninge Brudzinski• Criança - sinal do gatilho de fuzil• Diversos graus de disfunção cerebral - confusão mental,sonolência, torpor e coma• 10 a 20% - paralisia de nervos cranianos (III, IV. VI e VII)e sinais focais
  • 18. Quadro clínico Meningite bacteriana purulenta• Recém-nascido e lactentes - sinais de irritaçãomeníngea não presentes• Alteração do estado de alerta• Irritabilidade, recusa alimentar, apatia, apnéia,crises convulsivas, instabilidade térmica (hipertermiaou hipotermia)• Hipertensão intracraniana - vômitos, hipertensãoarterial, bradicardia, paralisia do III par craniano eedema de papila• Abaulamento de fontanela• Agravamento - encefalite e sepse
  • 19. Quadro clínico Doença meningocócica• Meningococcemia - mal-estar súbito, febre alta, calafrios, prostração e manifestações hemorrágicas na pele (petéquias, equimoses)• Meningite - com ou sem meningococcemia - febre, cefaléia intensa, naúseas, vômitos e rigidez de nuca ou outros sinais (Kerning e Brudzinski) - consciente, sonolento, torporoso ou coma - lactente - sinais raros de irritaçãomeníngea
  • 20. (Foto: CDC
  • 21. (Foto: CDC
  • 22. Foto: Universidade do Virginia
  • 23. Quadro clínico Meningite bacteriana linfomonocitária• Meningite ou meningoencefalite tuberculosa• Início insidioso (criança agudo)• Febre baixa, anorexia e adinamia• Cefaléia - adulto• Alterações do comportamento, redução do nível deconsciência e confusão mental• Convulsões, vômitos, alterações visuais e da fala• Crises focais (adultos)
  • 24. Quadro clínico Meningite bacteriana linfomonocitária• Crianças - apresentação inicial - apatia, perda de interesse por brincadeiras, agitação noturna, cefaléia leve, perda do apetite, náuseas, vômitos e dor abdominal• Início da irritação - cefaléia e vômitos• < 3 anos - vômito (cefaléia é rara)• Crises convulsivas generalizadas
  • 25. Quadro clínico Meningite bacteriana linfomonocitária• Exame físico - sinais de irritação meníngea, altearçõesde nervos cranianos (VI, III, IV. VIII e II) e alteraçõescerebelares• Hemiparesia (artéria cerebral média)• Tubérculos coróides na retina (80%)• Hipertensão intracraniana, descorticação edescerebração• Evolução grave - letalidadee e sequelas elevados
  • 26. Quadro clínico Meningite linfomonocitária viralEnterovírus• Início súbito• Febre - 76 a 100%• Rigidez de nuca (50%)• Cefaléia e fotofobia (adultos)• Alteração no nível de consciência• Raro - sinais neurológicos focais• Sinais e sintomas inespecíficos (faringite, tosse, anorexia, diarréia e mialgias)
  • 27. Quadro clínico Meningite linfomonocitária viralEnterovírus• Exantema variável• Miopericardite• Conjuntivite, pleurodínea, hepargina e doença de mãos-pés-boca• Sazonalidade• Evolução benigna• Alívio pós-punção• Duração < 1 semana
  • 28. Quadro clínico Meningite linfomonocitária viralEnterovírus•Recém-nascidos - febre, vômitos, anorexia, exantema ou sinais e sintomas respiratórios - neurológico - abaulamento de fontanela anterior < 1a
  • 29. Quadro clínico Complicações• Efusão e empiema subdural• Ventriculite• Hidrocefalia e abscesso cerebral• Outras - artite purulenta e complicaçãometabólica (redução da secreção de hormônio antidiurético - ADH)
  • 30. Quadro clínico Sequelas• Surdez• Hidrocefalia• Encefalite herpética - 70% sinais neurológicospersistentes (sequelas em 30%)• Meningite tuberculosa - 10 a 30% (crianças)
  • 31. Abordagem diagnóstica• DIAGNÓSTICO PRECOCE• Falta de experiência no reconhecimentoclínico - evolução fatal
  • 32. Abordagem diagnóstica• Punção lombar• História clínica completa e exame físico acurado• Avaliar necessidade de TC antes da punção lombar• Contra-indicações - infecção no local da punção - sinais neurológicos focais - pupilas não reativas e dilatadas, anormalidades na motilidade ocular, paralisia da marcha, paresia de membro superior ou inferior - hipertensão intracraniana grave e papiledema
  • 33. Abordagem diagnóstica• Líquor - aspecto - bioquímica - bacterioscopia - detecção de antígeno (latéx ou contra- imunoeletroforese) - cultivo• PCR• Diagnóstico por imagem
  • 34. Abordagem diagnóstica
  • 35. Abordagem diagnósticaMeningite viral• Pleocitose linfocítica (100 a 1000/mm3 ), precocementeneutrofilia• Pequeno aumento de proteína e diminuição de glicose• Enterovírus (80%), arbovírus, caxumba, herpes vírus• PCR enterovírus• PCR- T• Ausência de alterações consciência e sinais focais
  • 36. Abordagem diagnóstica• Hemograma completo• Hemocultura• Raios X tórax e seios da face• Tomografia computadorizada• Otoscopia• Proteína C reativa
  • 37. Tratamento Meningite bacteriana purulenta• Reconhecimento precoce da síndrome• Avaliação diagnóstica rápida• Terapia antimicrobiana• Terapia adjuvante - corticosteróides
  • 38. Tratamento Meningite bacteriana purulenta• Sensibilidade e resistência regional do microrganismo• Boa penetração na barreira hematoencefálicae SNC• Atividade em meio purulento• Menor frequência de efeitos colaterais• Via de administração (Farmacodinâmica)
  • 39. Tratamento Meningite bacteriana purulenta• Cabeceira elevada• Monitorização rigorosa (Graves - UTI, PVC)• Hidratação venosa• Correção distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-basico• Manitol• Corticosteróides• Antibioticoterapia• Bloqueadores H2• Anticonvulsivantes
  • 40. TratamentoMicroorganismo Recomendação AlternativaH. Influenza(β-lactamase -) Ampicilina Cefalosporina 3ª geração,(β-lactamase +) Cefalosporina 3ª geração Cefepime, Aztreonam (ceftriaxona, cefotaxima)N. MeningitidisPenicilina MIC < 0µg/ml Penicilina G Cristalina, Cefalosporina 3ª geração,Penicilina MIC < 0,1 -1µg/ Cefalosporina 3ª geração Cloranfenicolml (ceftriaxona, cefotaxima)S. PneumoniaePenicilina MIC < 0,1µg/ml Penicilina G Cristalina ou Cefalosporina 3ª geração Ampicilina (ceftriaxona, cefotaxima)Penicilina MIC < 0,1 -1µg/ Cefalosporina 3ª geração Meropenem, Vancomicinaml (ceftriaxona, cefotaxima)Penicilina MIC >= 2µg/ml Cefalosporina 3ª geração (ceftriaxona, cefotaxima) Meropenem + VancomicinEnterobactérias Cefalosporina 3ª geração Aztreonam, Sulfametoazol + (ceftriaxona, cefotaxima) Trimetropima
  • 41. Meningococcemia/com ou sem MeningiteSuspeita clínica - Tratamento precoce - Penicilina Cristalina - Início antes de transferir paciente para serviço de referência
  • 42. Tratamento• L. monocytogenes (RN e idosos) – Ampicilina• Micobactéria tuberculosis – Rifampicina, Isoniazida ePirazinamida (RIP)• Fungos - Anfotericina B, Fluoconazol e 5-fluocitosina• Herpes - Aciclovir (reduz letalidade da encefalitepor HSV)
  • 43. Prevenção e ControleImunização• Hib - calendário básico (2, 4, 6 meses)• Vacina antimeningocócica (sorogrupos específicas) - polissacarideas - imunidade de curtaduração - surtos• Pneumococo - situações especiais
  • 44. Prevenção e ControleQuimioprofilaxia dos comunicantes• Crianças e adultos que moram no mesmo domicílioou que tiverm contato > 4 horas ( 5-7 dias antes internação)• Creches ou escolas (< 24 meses)
  • 45. Prevenção e Controle N. meningitidis ATB Dose Intervalo DuraçãoRifampicina Adulto 600mg 24/24 h 2 diasRifampicina Criança > 1 mês até 10 24/24 h 2 dias anos - 20mg/Kg/dose (max 600mg) < 1 mês - 10mg/Kg/dose 24/24 h (max 600mg)
  • 46. Prevenção e Controle H. influenza ATB Dose Intervalo DuraçãoRifampicina Adulto 600mg 24/24 h 4 diasRifampicina Criança > 1 mês até 10 24/24 h 4 dias anos - 20mg/Kg/dose (max 600mg) < 1 mês - 10mg/Kg/dose 24/24 h (max 600mg)
  • 47. Prevenção e Controle• Isolamento respiratório - Quarto privativo ou coorte (1 metro) - Máscara cirúrgica pelo profissional de saúde -Transporte do paciente - máscara cirúrgica - 24 horas após início do antibiótico• Educação em saúde
  • 48. MeningitesReconhecimento precoce e instituição imediata de terapias salva vidas

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