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  1. 1. BITÁCORA DE CONSULTA EXTERNA Alina Schoonewolff MartinizINSTITUCIÓN: COORTCARIBEFECHA: 16 de noviembre de 2011HORA: 03:00 PM – 5:00 PMEl día 16 de noviembre del presente año, en la institución coortcaribe y de manera ambulatoria, elDr. Ivan Rubio valoro a tres pacientes con las siguientes patologías: 1. Granuloma 2. Carcinoma basocelular 3. Dedo en gatilloREVISIÓN DE TEMAS GRANULOMA Los granulomas son formaciones nodulillares de carácter inflamatorio productivo, por lo común de 1 a 2 mm; de diámetro, constituidas esencialmente por macrófagos, esto se explica por la presencia local de un agente causal insoluble. En los granulomas puede haber fenómenos alterativos, como necrosis, además, otras células de carácter inflamatorio, como polinucleares, linfocitos y plasmocitos; puede haber vasitos de neoformación, fibroblastos y fibrillas colágenos. En la evolución de algunos granulomas se observa un reemplazo de los macrófagos por fibroblastos y un progresivo aumento defibras colágenos hasta la formación de una especie de cicatriz, dependiendo a sus característicashispotologicos que presente este podemos clasificarlos en: Granuloma de la tifoidea: macrófagos, células gigantes, linfocitos, plasmocitos, necrosis, células de Rindfleisch: Grandes macrófagos de abundante citoplasma eosinófilo con eritrofagia. Nódulos reumáticos, granuloma anular, nódulo de Aschoff: Macrófagos, ausencia de células gigantes. Degeneración fibrinoide del colágeno. Granuloma silicótico: Puede presentarse grande por confluencia. Generalmente muy fibrótico y hialinizado. Granuloma sarcoidótico: Centro supurado rodeado de una corona de macrófagos epiteloideos y linfocitos. Granuloma tuberculoideo: Centro caseoso rodeado de corona de macrófagos epiteloideos en empalizada y células gigantes de tipo Langhans. Linfadenitis granulomatosa: Enfermedad por rasguño de gato, infecciópn por Yersinia Granuloma con centro supurado rodeado de macrófagos epiteloideos. Granuloma de reacción a cuerpo extraño: Macrófagos, macrófagos epiteloideos, linfocitos, plasmocitos y “Células gigantes de tipo reacción a cuerpo extraño”: Células gigantes, multinucleadas con núcleos desordenados
  2. 2. BITÁCORA DE CONSULTA EXTERNA Alina Schoonewolff Martiniz CARCINOMA BASOCELULAR DEFINICIÓN Neoplasia epitelial de malignidad limitada por su crecimiento lento y su excepcional capacida para dar metástasis. A lo largo del tiempo ha recibido diferentes nombres como ulcus rodens, epitelioma malpighiano de Darier, epitelioma anexial de Foot y basalioma. No se le conoce lesión precursora. Es el más común de los tumores cutáneos malignos y localiza fundamentalmente en la cara de sujetos de edad mediana o avanzada.ETIOPATOGENIAEl carcinoma basocelular se origina a partir de célulasmadre indiferenciadas y pluripotentes de la capa basalepidérmica y folículos pilosebáceos. En su origenintervienen factores extrínsecos (factoresmedioambientales) e intrínsecos (factores del huésped ogenéticos). La radiación ultravioleta acumulada juega unpapel etiopatogénico fundamental. También se consideranfactores extrínsecos las radiaciones ionizantes, losagentes químicos (hidrocarburos policíclicos aromáticos,clorofenoles y arsénico). Como factores intrínsecosintervienen síndromes genéticos asociados a sensibilidada ultravioleta así como el xeroderma pigmentosum, elsíndrome de Bazex-Dupré- Christol, albinismo y síndromede Gorlin. Las formas infiltrantes se relacionan conaumento del número de filamentos de actína y DNAtetraploide, colágenas tipo IV, disminución de laproducción de amiloide, aumento de la producción de losglucosaminoglicanos fibroblásticos y aumento de laadherencia de las células tumorales a los fibroblastos. Esposible que la expresión de las integrinas alfa-1 y beta-2se relacionen con el crecimiento tumoral. El síndrome delnevus basocelular o síndrome de Gorlin es de herencia autonómica dominante y el genresponsable localiza en el brazo largo del cromosoma 9 (9q22.3-31) y se le conoce con el nombrede “patched”.CLÍNICALos carcinomas basocelulares predominan en adultos, son tres veces más frecuentes que loscarcinomas espinocelulares. La mayoría de los carcinomas basocelulares localizan en cabeza ycuello aunque también ocurren en tronco. Clínicamente los carcinomas basocelulares se clasificanen: 1. Planos (superficial eritematoso, pagetoide y esclerodermiforme o morfeiforme) 2. Perlados (simple, ulcerado, cicatricial, úlcero-cicatricial y úlcero-vegetante, el tumor fibroepitelial de Pinkus es una variedad con clínica e histopatología peculiar. La presencia de pigmento es un epifenómeno y puede ocurrir en cualquier variante clínica.
  3. 3. BITÁCORA DE CONSULTA EXTERNA Alina Schoonewolff MartinizLas formas planas no presentan irregularidades en su superficie a excepción de mínimaselevaciones del contorno y algunas escamas, erosiones o costras. Las formas perladas son lasmás frecuentes. Se manifiestan mediante elevaciones translúcidas o congestivas, surcadas portelangiectasias que se denominan “perlas”. Pueden ulcerarse, pseudocicatrizar, hacerseterebrantes o vegetantes pudiendo llegar a ser enormemente destructivas. El síndrome de Gorlinclínicamente se caracteriza por presentar múltiples carcinomas basocelulares, a veces más decien, de predominio en tronco y cara. Se asocia con piqueteado palmo-plantar, fibromas, quistes,lipomas y nevus melanocíticos. Además fibromas ováricos, calcificaciones de la hoz del cerebro,retraso mental, cataratas, estrabismo, queratoquistes maxilares odontogénicos y múltiplespatologías asociadasDIAGNÓSTICO DIFERENCIALEl diagnóstico diferencial clínico de las formas superficiales hay que hacerlo con eczema numularpsoriasis y enfermedad de Bowen. Las formas perladas hay que diferenciarlas de nevusmelanocíticos maduros, queratosis seborreicas, carcinomas espinocelulares, tricoepiteliomasmelanomas y tumores anexiales. En cuanto al diagnóstico diferencial histopatológico, hay muchasneoplasias cutáneas que pueden simular histológicamente un carcinoma basocelular. En general eldiagnóstico se establece basándose en la conexión epidérmica, la retracción y mucina estromallas imágenes de apoptosis y las figuras de mitosis. De manera especial, el diagnóstico diferencialse establece en función del subtipo microscópico de carcinoma bsaocelular. En el patrón nodular o micronodular: espiradenoma ecrino, el hidroadenoma nodular y tricoepitelioma/tricoblastoma. En el patrón superficial: queratosis actínica y queratosis seborreica. En el patrón queratósico e infundíbuloquístico: tricoepitelioma/tricoblastoma, hamartoma folicular basalioide, carcinoma cloacogénico y queratosis seborreica reticulada. En el patrón infiltrativo o esclerótico (morfeiforme): cacinoma anexial microquístico y tricoepitelioma desmoplásico. En el patrón adenoide y fibropitelioma (de Pinkus): carcinoma adenoide quístico cutáneo primario, tumor mixto maligno de la piel (siringoma condroide maligno) y adenocarcinoma papilar digital agresivo. En el patrón metatípico: carcinoma escamoso (espinocelular). En el patrón de células claras: adenoma sebáceo, tricolemoma, hidradenoma de células claras, acantona de células claras, nevus o melanoma de células balonizantes y metástasis ( carcinoma de células renales convencional). TRATAMIENTOEl tratamiento de elección de cualquier forma de carcinoma basocelular es la resección quirúrgica.También se emplea la electrocoagulación, la radioterapia, la crioterapia, el láser, losinmunomoduladores y la quimioterapia local.
  4. 4. BITÁCORA DE CONSULTA EXTERNA Alina Schoonewolff Martiniz DEDO EN GATILLO El dedo en gatillo (también llamado tendinitis de un flexor o tenosinovitis estenosante) es una condición dolorosa que afecta a los tendones de los dedos de las manos. Se debe a la inflamación de las vainas tendinosas de uno o más de los tendones que conectan los músculos flexores de los dedos (situados en el antebrazo) con las articulaciones de los dedos. Estas vainas tienen la misión de permitir que los tendones se deslicen suavemente cuando se flexionan los dedos. El dedo en gatillo aparece cuando se desarrollan nódulos en la vaina tendinosa, dolorosos a la palpación, que hacen que los tendones se "enganchen" en los mismos, deslizándose entonces "a saltos". Al engancharse el tendón, este se inflama de manera que se produce un círculo vicioso, llegando incluso a impedir el movimiento de los dedos. Esta condición es másfrecuente en las mujeres que en los hombres. Se desconoce con exactitud como se desarrolla estacondición. Algunos autores han observado que el dedo en gatillo en más frecuente entre lostrabajadores que manejan los martillos neumáticos y otras herramientas manuales de forma muyrepetitiva, los tenistas y los ciclistas y lo atribuyen a microtraumas producidos por estas actividadessobre las vainas tendinosas, microtraumas que inducen la formación de los nódulos. A veces, eldedo en gatillo está asociado a la artritis reumatoide, la gota y la diabetes.DIAGNOSTICOEl dedo en gatillo ocasiona un dolor crónico en la base de los dedos, además del tipico efecto degatillo o resorte al flexionar el dedo. A la palpación, se observan los nódulos o engrosamientos enla base de los dedos.TRATAMIENTOEl objetivo del tratamiento del dedo en gatillo consiste en eliminar los obstáculos que impiden queel tendón se deslize suavemente. Se debe reducir la inflamación alrededor del tendón flexor yvaina tendinosa con objeto de permitir un suave deslizamiento. El uso de una férula, los fármacosanti-inflamatorios por vía oral o las infiltraciones de corticosteroides en las proximidades del tendónpueden reducir la inflamación. El tratamiento también de considerar un cambio de actividades delpaciente para reducir los microtraumas origen de la inflamaciónSi los tratamientos farmacológicos no mejoran los síntomas, puede ser necesaria la cirugía,usualmente ambulatoria con anestesia local. El objetivo de la cirugía es abrir la vaina tendinosa allídonde se produce el rozamiento, de tal forma que el tendón se pueda deslizar libremente. Lamovilidad activa del dedo generalmente comienza inmediatamente después de la cirugía. El usonormal de la mano usualmente puede ser reasumido una vez que ceden las molestias propias dela cirugía. Ocasionalmente, es necesario terapia de rehabilitación de la mano, para conseguir unafuncionalidad óptima

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