Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

5,562 views
5,323 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
5,562
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
124
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

  1. 1. LATAR BELAKANG LATAR BELAKANGPenyakit Penyakit Diabetes Diabetes WHO memprediksi kenaikan WHO memprediksi kenaikanMellitus Mellitus (DM) (DM) jumlah jumlah penderita penderita Non Nonmerupakan merupakan penyakit penyakit Insulin Dependent Diabetes Insulin Dependent Diabetestidak tidak menular menular yangyang Mellitus (NIDDM) dari 8,4 Mellitus (NIDDM) dari 8,4mengalami peningkatan mengalami peningkatan juta pada tahun 2000 juta pada tahun 2000terus terus menerus menerus daridari menjadi sekitar 21,3 juta menjadi sekitar 21,3 jutatahun ke tahun. tahun ke tahun. pada tahun 2030. pada tahun 2030. Komplikasi kronik dari penyakit DM Komplikasi kronik dari penyakit DMPenyakit DM mampu Penyakit DM mampu menyebabkan menyebabkan kelainan kelainan pada padamenyebabkan kerusakan menyebabkan kerusakan makrovaskular, makrovaskular, mikrovaskular, mikrovaskular,organ secara menyeluruh organ secara menyeluruh gastrointestinal, gastrointestinal, genito genito urinari, urinari,secara anatomis maupun secara anatomis maupun dermatologi, dermatologi, infeksi, infeksi, katarak, katarak,fungsional fungsional glaukoma dan sistem muskulo skeletal glaukoma dan sistem muskulo skeletal
  2. 2. Diabetes Mellitus adalah suatu kumpulan Diabetes Mellitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan disebabkan oleh oleh karena karena adanya adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo, 2002) maupun relatif (Arjatmo, 2002)2.1 Defenisi2.1 Defenisi Diabetes Diabetes mellitus mellitus merupakan merupakan sekelompok kelainan heterogen yang sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam dalam darah darah atau atau hiperglikemia. hiperglikemia. (Brunner dan Suddarth, 2002) (Brunner dan Suddarth, 2002)
  3. 3. Tipe I :: Diabetes mellitus tergantung Tipe I Diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM) insulin (IDDM)2.2 Klasifikasi 2.2 Klasifikasi Tipe II :: Diabetes mellitus tidak Tipe II Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (NIDDM) tergantung insulin (NIDDM) Diabetes mellitus yang berhubungan Diabetes mellitus yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom lainnya dengan keadaan atau sindrom lainnya Diabetes mellitus gestasional (GDM) Diabetes mellitus gestasional (GDM) Tipe I ::Faktor genetic Tipe I Faktor genetic 2.3 Etiologi 2.3 Etiologi Faktor-faktor imunologi Faktor-faktor imunologi Tipe II ::Usia, Obesitas, Riwayat keluarga Tipe II Usia, Obesitas, Riwayat keluarga •• Katarak Katarak •• Glaukoma Glaukoma •• Retinopati Retinopati2.4 Tanda dan 2.4 Tanda dan Infeksi bakteri kulit •• Infeksi bakteri kulit Gejala Gejala Penyakit ginjal •• Penyakit ginjal •• Hipertensi Hipertensi •• Dll Dll
  4. 4. Glukosa darah sewaktu Glukosa darah sewaktu a. Plasma vena :: a. Plasma vena •• <<100 100 •• 100 --200 ==belum pasti DM, 100 200 belum pasti DM, •• >200 ==DM >200 DM b. Darah kapiler :: b. Darah kapiler •• <<8080 •• 80 --100 ==belum pasti DM, 80 100 belum pasti DM, •• >>200 ==DM 200 DM Kadar glukosa darah puasa Kadar glukosa darah puasa a. Plasma vena :: a. Plasma vena2.5 Pemeriksaan 2.5 Pemeriksaan •• <<110 110 Penunjang Penunjang •• >>110 --120 ==belum pasti DM, 110 120 belum pasti DM, •• >>120 = DM 120 = DM b. Darah kapiler :: b. Darah kapiler •• <90 <90 •• 90 --110 ==belum pasti DM 90 110 belum pasti DM •• >110 ==DM >110 DM Tes toleransi glukosa Tes toleransi glukosa
  5. 5. 2.6 Patofisiologi 2.6 Patofisiologi
  6. 6. 1. Diet 1. Diet 2. Latihan 2. Latihan 3. Pemantauan 3. Pemantauan2.7 Penatalaksanaan 2.7 Penatalaksanaan 4. Terapi (jika 4. Terapi (jika diperlukan) diperlukan) 5. Pendidikan 5. Pendidikan
  7. 7. 1. Riwayat Kesehatan Keluarga 1. Riwayat Kesehatan Keluarga 2. Riwayat Kesehatan Pasien dan 2. Riwayat Kesehatan Pasien dan Pengobatan Sebelumnya Pengobatan Sebelumnya 3. Aktivitas/ Istirahat 3. Aktivitas/ Istirahat 4. Sirkulasi 4. Sirkulasi 5. Integritas Ego 5. Integritas Ego3.1 Pengkajian 3.1 Pengkajian 6. Eliminasi 6. Eliminasi 7. Makanan //Cairan 7. Makanan Cairan 8. Neurosensori 8. Neurosensori 9. Nyeri //Kenyamanan 9. Nyeri Kenyamanan 10. Pernapasan 10. Pernapasan 11. Keamanan 11. Keamanan
  8. 8. 3.2 Diagnosa 3.2 Diagnosa1. Resiko tinggi gangguan nutrisi :: kurang dari kebutuhan berhubungan 1. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan masukan oral, anoreksia, mual, peningkatan dengan penurunan masukan oral, anoreksia, mual, peningkatan metabolisme protein, lemak. metabolisme protein, lemak.2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik. 2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik.3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status 3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status metabolik (neuropati perifer). metabolik (neuropati perifer).4. Resiko terjadi injury berhubungan dengan penurunan fungsi 4. Resiko terjadi injury berhubungan dengan penurunan fungsi penglihatan penglihatan
  9. 9. 3.3 Intervensi 3.3 Intervensi No. Diagnosa Tujuan /Kriteria hasil Intervensi1. Dx 1 Tujuan:  Timbang berat badan setiap Kebutuhan nutrisi hari atau sesuai dengan pasien terpenuhi indikasi. Kriteria Hasil:  Tentukan program diet dan •Pasien dapat pola makan pasien dan mencerna jumlah kalori bandingkan dengan makanan atau nutrien yang yang dapat dihabiskan tepat pasien. •Berat badan stabil  Berikan makanan cair yang atau penambahan ke mengandung zat makanan arah rentang biasanya (nutrien) dan elektrolit dengan segera jika pasien sudah dapat mentoleransinya melalui oral.  Kolaborasi melakukan pemeriksaan gula darah  Kolaborasi pemberian
  10. 10. No. Diagnosa Tujuan /Kriteria hasil Intervensi2. Dx 2 Tujuan:  Pantau tanda-tanda vital, catat Kebutuhan cairan atau adanya perubahan TD ortostatik hidrasi pasien  Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, terpenuhi turgor kulit dan membran mukosa Kriteria hasil:  Pantau masukan dan pengeluaran Pasien menunjukkan  Pertahankan untuk memberikan hidrasi yang adekuat cairan paling sedikit 2500 ml/hari dibuktikan oleh tanda dalam batas yang dapat ditoleransi vital stabil, nadi jantung perifer dapat diraba,  Catat hal-hal seperti mual, muntah turgor kulit dan dan distensi lambung pengisian kapiler baik,  Kolaborasi : berikan terapi cairan haluaran urin tepat normal salin dengan atau tanpa secara individu dan dextrosa, pantau pemeriksaan kadar elektrolit dalam laboratorium batas normal
  11. 11. No. Diagnosa Tujuan /Kriteria hasil Intervensi3. Dx 3 Tujuan:  Kaji luka, adanya epitelisasi, Gangguan integritas perubahan warna, edema, dan kulit dapat berkurang discharge, frekuensi ganti atau menunjukkan balut penyembuhan  Kaji tanda vital Kriteria Hasil:  Kaji adanya nyeri Kondisi luka  Lakukan perawatan luka menunjukkan adanya  Kolaborasi pemberian insulin perbaikan jaringan dan dan medikasi. tidak terinfeksi  Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi
  12. 12. No. Diagnosa Tujuan /Kriteria hasil Intervensi4. Dx 4 Tujuan:  Hindarkan lantai yang licin. Pasien tidak  Gunakan bed yang rendah. mengalami injury.  Orientasikan klien dengan Kriteria Hasil: ruangan. Pasien dapat  Bantu klien dalam melakukan memenuhi aktivitas sehari-hari kebutuhannya tanpa  Bantu pasien dalam ambulasi mengalami injury atau perubahan posisi
  13. 13. Nama :: Tn. J Nama Tn. J4.1 Pengkajian 4.1 Pengkajian Jenis kelamin ::Laki-laki Jenis kelamin Laki-laki Umur ::65 Tahun Umur 65 Tahun Status perkawinan ::Kawin Status perkawinan Kawin Agama ::Islam Agama IslamIdentitas Klien Identitas Klien Tanggal masuk RS ::29 Oktober 2010 Tanggal masuk RS 29 Oktober 2010 No. Reg ::44-92-67 No. Reg 44-92-67 Ruangan/ kamar Ruangan/ kamar ::RA2 RA2 Tanggal Pengkajian ::01 November 2010 Tanggal Pengkajian 01 November 2010 Diagnostik Medis ::Ulkus Diabetikum Diagnostik Medis Ulkus Diabetikum  Nama ::Tn. Z Nama Tn. Z Penanggung Penanggung  Hub. dengan klien ::Anak kandung Hub. dengan klien Anak kandung jawab jawab  Pekerjaan ::Wiraswasta Pekerjaan Wiraswasta  Alamat Alamat ::Kisaran Kisaran Keluhan Keluhan Pasien mengalami borok pada siku kiri Pasien mengalami borok pada siku kiri
  14. 14. 4.2 Riwayat kesehatan 4.2 Riwayat kesehatan sekarang sekarang a. Penyebab: a. Penyebab: Hal ini dialami os karena siku kiri klien Hal ini dialami os karena siku kiri klien tergores bambu dan lama kelamaan tergores bambu dan lama kelamaanProvokative Provokative membesar membesar b. Hal-hal apa yang memperbaiki keadaan: b. Hal-hal apa yang memperbaiki keadaan: Keluarga klien mengatakan bahwa hal-hal Keluarga klien mengatakan bahwa hal-hal yang memperbaiki keadaan adalah klien yang memperbaiki keadaan adalah klien langsung dirujuk ke rumah sakit langsung dirujuk ke rumah sakit a. Bagaimana: a. Bagaimana:Quantity/qualityQuantity/quality Klien mengatakan bahwa siku kiri klien terasa nyeri Klien mengatakan bahwa siku kiri klien terasa nyeri b. Bagaimana dilihat: b. Bagaimana dilihat: Siku kiri klien tampak ada luka ulkus (borok) Siku kiri klien tampak ada luka ulkus (borok)  Lokasinya disiku kiri Lokasinya disiku kiri Region Region  Klien mengatakan bahwa rasa nyeri Klien mengatakan bahwa rasa nyeri menyebar diseluruh tangan kiri menyebar diseluruh tangan kiri Time Time Hal ini dialami os sekitar 6 bulan yang lalu Hal ini dialami os sekitar 6 bulan yang lalu
  15. 15. 4.3 Riwayat kesehatan 4.3 Riwayat kesehatan Masa lalu Masa laluPenyakit yang Penyakit yang Klien sebelumnya mengalami hipertensi & klien Klien sebelumnya mengalami hipertensi & klienpernah dialami pernah dialami hanya mengkonsumsi obat penurun hipertensi hanya mengkonsumsi obat penurun hipertensi dan obat herbal seperti mengkonsumsi air dan obat herbal seperti mengkonsumsi air daun siri daun siri4.3 Riwayat Keluarga 4.3 Riwayat Keluarga Keterangan : : Lakai-laki : Perempuan : Klien : Meninggal : Tinggal serumah
  16. 16. 4.3 Riwayat keadaan 4.3 Riwayat keadaan psikososial psikososialKonsep diri Konsep diri1.Body image 1.Body image :: klien terasa terganggu klien terasa terganggu Keadaan emosi: Keadaan Keadaan emosi: Keadaandengan kondisinya saat ini dengan kondisinya saat ini emosi klien stabil, dimana emosi klien stabil, dimana2.Ideal diri 2.Ideal diri :: klien termotivasi untuk klien termotivasi untuk klien tidak marah saat klien tidak marah saatsembuh sembuh perawat perawat mengadakan mengadakan3.Harga diri 3.Harga diri :: klien merasa malu klien merasa malu pengkajian dan perawatan pengkajian dan perawatankarena kondisinya saat ini karena kondisinya saat ini4.Peran diri 4.Peran diri :: klien ingin segera klien ingin segerasembuh sembuh5.Personal identity :: klien patuh dalam 5.Personal identity klien patuh dalamminum obat minum obat
  17. 17. 4.3 Pemeriksaan Fisik 4.3 Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Klien tampak lemah dan gelisah dan nampak Klien tampak lemah dan gelisah dan nampak Keadaan umum borok dibagian siku kiri borok dibagian siku kiri TD TD :: 110 //80 mmhg 110 80 mmhg Tanda-tanda Tanda-tanda HR HR :: 88 x/ menit 88 x/ menit vital vital RR RR :: 22 x/ menit 22 x/ menit Suhu tubuh Suhu tubuh :: 36,5oC 36,5oC
  18. 18. Kepala, Mata, Hidung, Telinga :: tidak ada Kepala, Mata, Hidung, Telinga tidak adakelainan (normal). kelainan (normal).Mulut dan faring: Mulut dan faring:1.Bentuk bibir simetris atas dan bawah. 1.Bentuk bibir simetris atas dan bawah.2.Mukosa bibir kering dan tampak pucat. 2.Mukosa bibir kering dan tampak pucat.3.Warna lidah merah bercak keputihan. 3.Warna lidah merah bercak keputihan.4.Tidak terdapat adanya pembengkakan gusi 4.Tidak terdapat adanya pembengkakan gusidan sebagian gigi klien sudah tanggal. dan sebagian gigi klien sudah tanggal.Pemeriksaan intergumen Pemeriksaan intergumen•• Kulit tampak kurang bersih Kulit tampak kurang bersih•• Kulit tampak hangat Kulit tampak hangat•• Kulit berwarna sawo matang Kulit berwarna sawo matang•• Turgor kulit tidak normal dimana kulit ditarik kembali dalam 6 Turgor kulit tidak normal dimana kulit ditarik kembali dalam 6 detik. detik.•• Kelembaban kulit agak kering Kelembaban kulit agak kering•• Terdapat luka (borok) pada tangan kiri pasien Terdapat luka (borok) pada tangan kiri pasien
  19. 19. Inspeksi thoraks: Inspeksi thoraks:••Bentukthoraks normal. Bentuk thoraks normal.••Frekuensinafas; 22x //menit. Frekuensi nafas; 22x menit.••IramaI/E:1/1. Irama I/E:1/1.••Tidak ada tanda kesulitan bernafas, suara Tidak ada tanda kesulitan bernafas, suaranafas normal (bronkovesikuler). nafas normal (bronkovesikuler).Pemeriksaan paru: Pemeriksaan paru:•Palpasi getaran suara normal, tidak ada kelainan. •Palpasi getaran suara normal, tidak ada kelainan.•Perkusi normal, tidak ada kelainan •Perkusi normal, tidak ada kelainan•Auskultasi normal, tidak dijumpai wezing •Auskultasi normal, tidak dijumpai wezingPemeriksaan jantung: Pemeriksaan jantung:••Inspeksinormal, tidak ada kelainan Inspeksi normal, tidak ada kelainan••Palpasinormal, tidak ada kelainan Palpasi normal, tidak ada kelainan••Perkusinormal, tidak ada kelainan Perkusi normal, tidak ada kelainanAuskultasi :: Auskultasi••Bunyijantung I ::LUB-dup Bunyi jantung I LUB-dup••Bunyijantung II Bunyi jantung II ::lup-DUP lup-DUP••Bunyijantung tambahan tidak ada Bunyi jantung tambahan tidak ada••Murmurtidak ada Murmur tidak ada••Frekuensi88x/menit Frekuensi 88x/menit
  20. 20. Pemeriksaan abdomen Pemeriksaan abdomen Perkusi Perkusi ••Bunyitympani (+). Bunyi tympani (+). ••Tidakdijumpai masa. Tidak dijumpai masa.Inspeksi: Inspeksi:••Bentuksimetris. Bentuk simetris.••Benjolanmasa tidak ada Benjolan masa tidak ada••Bayanganpembuluh darah tidak ada Bayangan pembuluh darah tidak ada Palpasi Palpasi •Nyeri tekan tidak ada •Nyeri tekan tidak ada •Benjolan masa tidak ada •Benjolan masa tidak ada Auskultasi: Peristaltik Auskultasi: Peristaltik •Tanda acites tidak ada •Tanda acites tidak ada usus 20x/menit usus 20x/menit •Hepar tidak teraba •Hepar tidak teraba •Lien tidak teraba •Lien tidak teraba •Tidak ada nyeri tekan •Tidak ada nyeri tekan
  21. 21. Pemeriksaan neurologis Pemeriksaan neurologisStatus mental Status mental Nervus Cranialis Nervus Cranialis••Kondisiemosi/ perasaan :: Kondisi emosi/ perasaan 1.Nervus Olfaktorius 1.Nervus Olfaktorius : :Baik, dapat Baik, dapat mengidentifikasi sumber bau mengidentifikasi sumber bauStabil Stabil 2.Nervus Okulomotorius : :Baik, tidak ada 2.Nervus Okulomotorius Baik, tidak ada••Orientasi::Pasien Orientasi Pasien odema odemamengenal tempat dan mengenal tempat dan 3.Nervus Trigeminus : :Baik, klien dapat 3.Nervus Trigeminus Baik, klien dapatwaktu perawatan waktu perawatan merasakan nyeri, sentuhan dan suhu merasakan nyeri, sentuhan dan suhu••Prosesberpikir ::pasien Proses berpikir pasien 4.Nervus Facialis : :Baik, klien dapat 4.Nervus Facialis Baik, klien dapatingat keluarga, perawat, ingat keluarga, perawat, mengidentifikasi rasa mengidentifikasi rasadokter, rumah dan waktu dokter, rumah dan waktu 5.Nervus Vestibulocochlearis: Klien kurang 5.Nervus Vestibulocochlearis: Klien kurang••Motivasi(kemauan) mampu mendengar dengan baik mampu mendengar dengan baik Motivasi (kemauan) :: 6.Nervus Glassopharingeus : :Baik, klien 6.Nervus Glassopharingeus Baik, klienPasien tak ada harapan, tak Pasien tak ada harapan, tak dapat berbicara dengan baik dapat berbicara dengan baikberdaya berdaya 7.Nervus Vagus : :Baik, klien dapat 7.Nervus Vagus Baik, klien dapat••Bahasa ::Baik, dapat Bahasa Baik, dapat menyebut huruf lokal menyebut huruf lokalberbahasa indonesia berbahasa indonesia 8.Nervus Asesorius 8.Nervus Asesorius : :Kurang Kurangdengan baik dengan baik baik, kekuatan otot kurang berfungsi baik, kekuatan otot kurang berfungsi 9.Nervus Hipoglassus 9.Nervus Hipoglassus : :Baik, lidah Baik, lidah klien simetris gerakkannya. klien simetris gerakkannya.
  22. 22. Refleks Refleks••Refleksbisep :: Refleks bisep Tidak normal Tidak normalkiri dan kanan kiri dan kanan••Reflekstrisep :: Refleks trisep Tidak normal Tidak normalkiri dan kanan kiri dan kanan••Refleksbranchioradialis ::Normal kiri Refleks branchioradialis Normal kiridan kanan dan kanan••Reflekspatella :: Refleks patella Normal kiri dan Normal kiri dankanan kanan••Reflekstendon achiles :: Refleks tendon achiles Normal Normalkiri dan kanan kiri dan kanan••Refleksplantar :: Refleks plantar Normal kiri dan Normal kiri dankanan kanan
  23. 23. Pola makan Pola makanDiet Diet :: Diit DM IV (1700 kalori) Diit DM IV (1700 kalori)Pola diet Pola diet :: 3 x sehari 3 x sehariBB sebelum masuk rumah sakit: BB sebelum masuk rumah sakit: Tidak ada dilakukan pengukuran Tidak ada dilakukan pengukuranBB setelah masuk rumah sakit :: BB setelah masuk rumah sakit Tidak ada dilakukan pengukuran Tidak ada dilakukan pengukuranJumlah dan jenis diet Jumlah dan jenis diet :: Klien hanya menghabisskan ¼ dari diet Klien hanya menghabisskan ¼ dari dietyang diberikan yang diberikanKesulitan mengunyah Kesulitan mengunyah :: Tidak ada Tidak adaMasalah pola makan Masalah pola makan :: Klien mengatakan tidak nafsu makan Klien mengatakan tidak nafsu makanUpaya mengatasinya Upaya mengatasinya :: Klien memaksakan makan dengan Klien memaksakan makan dengandicampur sama air putih dicampur sama air putih
  24. 24. Pola aktivitas Pola aktivitasKlien tidak mampu melakukan aktivitas Klien tidak mampu melakukan aktivitassendiri, karena kondisi klien yang tidak sendiri, karena kondisi klien yang tidakmemungkinkan dimana di siku kiri klien memungkinkan dimana di siku kiri klientampak ada borok. tampak ada borok.
  25. 25. Laboratorium Laboratorium :: KGD 400 KGD 400 Rontgen Rontgen :: Tidak ada Tidak ada 4.4 Pemeriksaan 4.4 Pemeriksaan osteomyelitis osteomyelitis Laboratorium Laboratorium EKG EKG :: ST elevasi ST elevasi NO NAMA OBAT DOSIS 1 Infus NaCl 30 tetes per menit4.5 Terapi medis 4.5 Terapi medis 2 Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 Iu 3 Metronidazol 3 X 500 gr 4 Captopril 2 X 12,5 mg 5 Ceftriaxon 2 X 1 gr
  26. 26. 4.4 Analisa Data 4.4 Analisa DataNo. DATA ETIOLOGI MASALAH1. DS : klien PH menurun Kekurangan volume mengatakan haus cairan terus, mual dan Mual muntah muntah DO: kulit tampak Kekurangan volume kering dan turgor cairan klien jelek
  27. 27. No. DATA ETIOLOGI MASALAH2. DS : klien mengatakan PH menurun Gangguan tidak nafsu makan nutrisi DO: klien hanya Mual muntah menghabiskan ¼ dari diet yang Gangguan nutrisi diberikan, penurunan berat badan
  28. 28. No. DATA ETIOLOGI MASALAH3. DS: Klien mengeluh Borok pada siku kiri Nyeri akut nyeri pada luka ulkus grade 2 di Nyeri akut siku tangan kiri, skala 5-6, nyeri seperti terbakar. DO: Wajah tegang saat ulkus dibersihkan Klien menyeringai saat ulkus di tekan
  29. 29. No. DATA ETIOLOGI MASALAH4. DS : merasa panas Luka Ulkus grade 2 Infeksi seperti terbakar di siku tangan kiri dan gatal DO : luka tampak Hegiene kurang merah, skala nyeri Infeksi 5-6
  30. 30. 4.5.Diagnosa 4.5.Diagnosa Keperawatan Keperawatan1. Kekurangan volume cairan b/d mual, muntah, peningkatan haluan urine 1. Kekurangan volume cairan b/d mual, muntah, peningkatan haluan urine d/d kulit dan membrane mukosa kering dan turgor kulit buruk d/d kulit dan membrane mukosa kering dan turgor kulit buruk2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidak cukupan 2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidak cukupan insulin, penurunan masukan oral, anoreksia d/d kurang nafsu makan, insulin, penurunan masukan oral, anoreksia d/d kurang nafsu makan, penurunan berat badan penurunan berat badan3. Nyeri akut b/d ulkus grade 2 di siku kiri d/d skala nyeri 5-6 klien 3. Nyeri akut b/d ulkus grade 2 di siku kiri d/d skala nyeri 5-6 klien menyeringai pada saat ulkus ditekan menyeringai pada saat ulkus ditekan4. Infeksi b/d luka ulkus grade 2 di siku kiri d/d luka tampak merah. 4. Infeksi b/d luka ulkus grade 2 di siku kiri d/d luka tampak merah.
  31. 31. 4.6 Analisa Data 4.6 Analisa DataDX 1Tupen :•Pasien menunjukkan hidrasi yang adekuat•Turgor kulit dan pengisian kapiler baik•adar elektrolit dalam batas normal.Tupan :•Kebutuhan cairan atau hidrasi pasien terpenuhi
  32. 32. Intervensi Rasional• Pantau TTV klien dan mencatat • Untuk menentukan tindakan adanya perubahan TD ortostatik keperawatan selanjutnya• Pantau suhu tubuh, warna kulit dan • Untuk mengetahui perubahan keadaan kelembamban kulit umum klien• Pantau masukkan dan pengeluaran • Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan cairan pengganti• Berikan cairan pada klien paling • Mempertahankan hidrasi sedikit 2500 ml/hari.• Kolaborasi dalam pemberian cairan • Menggantikan cairan yang sudah di infus. keluar Implementasi Evaluasi• Memantau TTV klien dan mencatat S : Klien mengatakan rasa haus adanya perubahan TD ortostatik berkurang, mual dan muntah• Memantau suhu tubuh, warna kulit berkurang dan kelembamban kulit  • Memantau masukkan dan pengeluaran O : Kulit tampak agak lembab dan cairan turgor klien mulai membaik• Memberikan cairan paling sedikit   2500 ml/hari. A :Masalah sebagian teratasi• Berkolaborasi dalam pemberian cairan   infus
  33. 33. DX 2Tupen :•Pasien dapat mencerna jumlah kalori atau nutrien yang tepat•Berat badan stabil atau penambahan ke arah rentang biasanyaTupan :•Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi Intervensi Rasional• Tentukan program diet dan pola • Mengidentifikasi kekurangan dan makan pasien penyimpangan dari kebutuhan teraupetik • Identifikasi makanan yang disukai • Jika makanan yang disukai pasien oleh klien dapat dimasukkan dlm• Libatkan keluarga pasien dalam perencanaan makanan perencanaan makanan sesuai • Membantu klien dalam memenuhi dengan indikasi. kebutuhan• Kolaborasi dalam pemeriksaan gula • Untuk mengetahui tindakan darah keperawatan selanjutnya
  34. 34. Implementasi Rasional• Menentukan program diet dan pola S : Nafsu makan bertambah makan pasien  • Memberikan makanan cair yang O : Klien menghabiskan 1/2 dari diet mengandung zat makanan dan yang diberikan elektrolit  • Mengidentifikasi makanan yang A : Masalah sebagian teratasi disukai oleh klien  • Melibatkan keluarga pasien dalam P :Intervensi dilanjutkan perencanaan makanan sesuai dengan indikasi.• Berkolaborasi dalam pemeriksaan gula darah• Berkolaborasi dalam pemberian insulin
  35. 35. DX 3 Tupen : •Nyeri berkurang Tupan : •Nyeri hilang/teratasi Intervensi Rasional• Kaji tingkat nyeri, lokasi, intensitas • Untuk mengetahui berat nyeri (skala 0-10) dan karakteristiknya yang dialami klien• Pertahankan posisi semi-fowler • Untuk meningkatkan rasa nyaman pada klien• Berikan posisi nyaman pada klien • Posisi nyaman dapat mengurangi rasa nyeri• Ajarkan klien teknik distrasi • Teknik distrasi dapat mengalihkan perhatian klien pada nyeri• Kolaborasi dalam pemberian • Untuk menghilangkan nyeri
  36. 36. Implementasi Rasional• Mengkaji tingkat nyeri, lokasi, S : Nyeri pada luka ulkus grade 2 di intensitas (skala 0-10) dan siku tangan kiri berkurang karakteristiknya dengan skala 4.• Mempertahankan posisi semi-   fowler O : Wajah agak rileks saat ulkus• Memberikan posisi nyaman pada dibersihkan, klien Klien menyeringai saat ulkus di• Mengajarkan klien teknik distrasi tekan• Kolaborasi dalam pemberian   antibiotik A : Masalah sebagian teratasi   P : Intervensi dilanjutkan
  37. 37. DX 4Tupen :•Mencegah atau menurunkan resiko infeksiTupan :•Infeksi teratasi Intervensi Rasional• Mengobservasi tanda-tanda infeksi • Untuk mengetahui tindakan dan peradangan keperawatan selanjutnya• Mempertahankan teknik aseptic • Teknik aseptic dapat mencegah pada prosedur invasif seperti terjadinya infeksi pemasangan infus, kateter folley.• Memberikan perawatan kulit dengan • Agar kulit tetap bersih dan teratur dan masase daerah tulang terhindar dari infeksi yang tertekan• Berkolaborasi dalam pemberian obat • Dapat membantu dalam antibiotik mencegah terjadinya sepsis
  38. 38. Implementasi Rasional• Mengobservasi tanda-tanda S : Rasa gatal berkurang infeksi dan peradangan  • Mempertahankan teknik aseptic O : Luka tampak merah, skala nyeri 4 pada prosedur invasif seperti   pemasangan infus, kateter folley. A : Masalah sebagian teratasi• Memberikan perawatan kulit   dengan teratur dan masase daerah P : Intervensi dilanjutkan tulang yang tertekan• Berkolaborasi dalam pemberian obat antibiotik
  39. 39. Pada Pada tahap tahap ini, ini, penulis penulis tidak tidak Pengkajian Pengkajian menemukan menemukan kesenjangan kesenjangan antara antara landasan teoritis dan laporan kasus. landasan teoritis dan laporan kasus. Setelah Setelah membandingkan membandingkan diagnosa diagnosa Diagnosa Diagnosa keperawatan pada landasan teoritis keperawatan pada landasan teoritis dengan tinjauan kasus, penulis tidak dengan tinjauan kasus, penulis tidak menemukan adanya kesenjangan menemukan adanya kesenjangan Pada teori maupun kasus tidak ada Pada teori maupun kasus tidak ada intervensi intervensi ditemukan kesenjangan untuk setiap ditemukan kesenjangan untuk setiap intervensi intervensi berdasarkan berdasarkan diagnosa diagnosa keperawatan keperawatan Adapun faktor penghambat dari penulis Adapun faktor penghambat dari penulis dalam melaksanakan tindakan perawatan dalam melaksanakan tindakan perawatanImplementasi Implementasi bagi pasien, adalah keterbatasan waktu bagi pasien, adalah keterbatasan waktu dalam melaksanakan asuhan keperawatan dalam melaksanakan asuhan keperawatan
  40. 40. Pada tahap pengkajian yang ditemukan Pada tahap pengkajian yang ditemukan Pengkajian Pengkajian pada pasien ulkus diabetikum yaitu pada pasien ulkus diabetikum yaitu nyeri di bagian tangan sebelah kiri, nyeri di bagian tangan sebelah kiri, dank lien tampak pucat. dank lien tampak pucat. 1. Kekurangan volume cairan b/d mual, muntah, 1. Kekurangan volume cairan b/d mual, muntah, peningkatan haluan urine d/d kulit dan peningkatan haluan urine d/d kulit dan membrane mukosa kering dan turgor kulit membrane mukosa kering dan turgor kulit buruk buruk 2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidak cukupan insulin, penurunan b/d ketidak cukupan insulin, penurunanDiagnosaDiagnosa masukan oral, anoreksia d/d kurang nafsu masukan oral, anoreksia d/d kurang nafsu makan, penurunan berat badan makan, penurunan berat badan 3. Nyeri akut b/d ulkus grade 2 di siku kiri d/d 3. Nyeri akut b/d ulkus grade 2 di siku kiri d/d skala nyeri 5-6 klien menyeringai pada saat skala nyeri 5-6 klien menyeringai pada saat ulkus ditekan ulkus ditekan 4. Infeksi b/d luka ulkus grade 2 di siku kiri d/d 4. Infeksi b/d luka ulkus grade 2 di siku kiri d/d luka tampak merah. luka tampak merah.
  41. 41. Monitor tingkat nyeri, pola BAK, Monitor tingkat nyeri, pola BAK,Perencanaan Perencanaan pemberian rasa nyaman pada pasien pemberian rasa nyaman pada pasien dan dan pengobatan pengobatan sesuai sesuai dengan dengan program pengobatan dari dokter. program pengobatan dari dokter. Mengajarkan klien teknik relaksasi Mengajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam, menganjurkan klien nafas dalam, menganjurkan klien untuk banyak minum, mengukur dan untuk banyak minum, mengukur danImplementasi Implementasi mencatat jumlah urine, menjelaskan mencatat jumlah urine, menjelaskan kepada klien dan keluarga tentang kepada klien dan keluarga tentang penyakit penyakit klien, klien, memberikan memberikan pengobatan sesuai dengan program pengobatan sesuai dengan program dari dokter dari dokter Evaluasi dilakukan selama 3 hari yang Evaluasi dilakukan selama 3 hari yang Implementasi Implementasi diperoleh selama 3 hari perawatan diperoleh selama 3 hari perawatan yaitu masalah semua sebagian teratasi yaitu masalah semua sebagian teratasi
  42. 42. 1. Bila pasien pulang, sebaiknya diberikan 1. Bila pasien pulang, sebaiknya diberikan pendidikan kesehatan pada keluarga pendidikan kesehatan pada keluargaSaranSaran yaitu bila penyakit kambuh lagi yaitu bila penyakit kambuh lagi hendaknya hendaknya dibawa dibawa kepada kepada timtim pelayanan kesehatan. pelayanan kesehatan. 2. Pengkajian 2. Pengkajian keperawatan keperawatan yang yang diprioritas berdasarkan kebutuhan diprioritas berdasarkan kebutuhan dasar manusia yang harus dipenuhi dasar manusia yang harus dipenuhi sesuai hirarki (Abraham Maslow) sesuai hirarki (Abraham Maslow)

×