2011 Lower GI Bleeding ADALQU


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  • Decrease of more than 5% hematocrit points in <12 h; (d) transfusion of >3 units of packed red blood cells; (e) hemodynamic instability in previous 6 h defined by: angina, syncope, presyncope, orthostatic vital signs, mean arterial blood pressure <80 mmHg, or resting pulse >110.
  • In radiation proctitis, vascular telangiectasia and nonhealing mucosal ulceration, perhaps caused by an underlying obliterative arteritis, may lead to severe recurrent haemorrhage. The nonendoscopic management of bleeding secondary to radiation proctitis includes the use of sucralphate or formalin enemas. Sucralphate is a highly sulphated polyanionic dissacharide. In this setting, its postulated mechanisms of action include stimulation of epithelial healing and formation of a protective barrier.
  • MDCT scan obtained in 71-year-old woman with hematochezia from bleeding sigmoid diverticulum shows extravasated contrast material (arrow) flowing into lumen.
  • Angiodysplasia. Axial (a) and coronal reformatted (b) CT enterographic sections demonstrate a tuftlike area of enhancement in the medial cecal wall (arrow), a finding suggestive of angiodysplasia
  • A normal healthy patient. A patient with mild systemic disease. A patient with severe systemic disease. A patient with severe systemic disease that is a constant threat to life. A moribund patient who is not expected to survive without the operation. A declared brain-dead patient whose organs are being removed for donor purposes.
  • Algorithm for the management of acute lower gastrointestinal bleeding (part 2). AVM, Arteriovenous malformation; UPRBC, units of packed red blood cells; TRBC, tagged (radiolabeled) red blood cell. 
  • In patients with active bleeding, 1 or 2 mL aliquots of epinephrine (dilution, 1:10,000) was injected into each of four quadrants around the lesion to control bleeding. A sulphate or polyethylene glycol (PEG)-based purge (e.g. GoLytely; Braintree Laboratories, Braintree, MA, USA) is administered orally. [For patients who are not able to drink a litre of purge solution every 30-45 min until the effluent clears (usually 5-8 L total), administration via an NG tube is recommended.] Approximately 30 min before the purge is started, 10 mg metoclopramide can be administered intravenously for its prokinetic and antiemetic properties. The dose can be repeated every 4-6 h if nausea results or if further purge is necessary. Occasionally, patients with chronic kidney disease may require dialysis after purging, and those with severe congestive heart failure may require diuresis.
  • 83-year-old woman who presented with hematochezia. Contrast-enhanced arterial phase axial MDCT scan shows intraluminal contrast material extravasation (arrow) in ileum. Normal mucosal enhancement (arrowheads) is also shown.
  • The relative disadvantage of using [99Tcm] pertechnetate-labelled red blood cells is the persistence of background activity in blood vessels and the blood pool throughout the study, thereby theoretically increasing the threshold for the amount of bleeding needed for detection. In contrast, technetium sulphur colloid, which completely clears the blood pool by 10-15 min after injection, is easier to detect because background activity is absent.
  • A longeracting synthetic vasopressin analogue (terlipressin) has been used successfully as a single bolus intra-arterial injection to stop lower gastrointestinal bleeding.
  • A longeracting synthetic vasopressin analogue (terlipressin) has been used successfully as a single bolus intra-arterial injection to stop lower gastrointestinal bleeding.
  • Technical success was defined by immediate cessation of extravasation on repeat angiography at the end of the embolization procedure. Clinical success was defined as the absence of recurrent bleed or hemodynamic instability within 30 days after embolization, as shown by close patient follow-up: patients were monitored immediately after the embolization procedure for symptoms and signs of intestinal ischemia or infarction (abdominal pain/tenderness, fever, nausea, peritoneal signs). Clinical success was subdivided into total success (i.e., resolution of signs or symptoms that prompted the embolization procedure), partial success (i.e., significant improvement of signs or symptoms after the embolization procedure and positive impact on the clinical course of the patient and/or the subsequent need for reintervention), or failure . Any lower GI rebleeding occurring later than 30 days after embolization was defined as delayed .
  • 2011 Lower GI Bleeding ADALQU

    1. 1. Hemorragia Digestiva Baja (HDB) Radiología Intervencional Centro Imagenología Hospital Clínico Universidad de Chile Departamento de Radiología Facultad de Medicina Universidad de Chile Dr. Adolfo Aliaga Quezada Residente de Radiología
    2. 2. Contenidos <ul><li>Definición </li></ul><ul><li>Epidemiología </li></ul><ul><li>Etiología </li></ul><ul><li>Manejo </li></ul><ul><li>Conclusiones </li></ul><ul><li>Bibliografía </li></ul>
    3. 3. <ul><li>Sangramiento digestivo distal al ligamento de Treitz. </li></ul><ul><li>Masivo: </li></ul><ul><ul><li>> 1500 ml/día </li></ul></ul><ul><ul><li>30 ml/hr </li></ul></ul><ul><ul><li>> 5 U GR </li></ul></ul>Definición J. Farrell. Aliment Pharmacol Ther . 2005; 21: 1281-1298
    4. 4. <ul><ul><li>Corresponde al 20% de todos los sangramientos GI </li></ul></ul><ul><ul><li>Incidencia de HDB que requiere hospitalización 21 x 100.000 </li></ul></ul><ul><ul><li>Predominio en adultos mayores; rango 63 -77 años </li></ul></ul><ul><ul><li>Cede espontáneamente 80-90% de los casos, pero hasta 25% resangra durante la hospitalización o al alta. </li></ul></ul><ul><ul><li>La mayoría de los cuadros son autolimitados. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mortalidad 2-4%: adultos mayores con comorbilidadades descompensadas por la HDB. </li></ul></ul>Epidemiología
    5. 5. Etiología Radiographics . 2007; 27:1055–1070
    6. 6. Hemorroides prolapsados sangrantes F i sura anal Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed.
    7. 7. Proctitis actínica Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. Úlcera rectal solitaria
    8. 8. Etiología Gastroenterol Clin North Am. 2005; 34: 643-664 95% 5%
    9. 9. Etiología Gastroenterol Clin North Am. 2005; 34: 643-664
    10. 10. Etiología <ul><li>HDB aguda significativa </li></ul><ul><ul><li>Menores 65 años </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alteraciones inflamatorias </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Causas infecciosas </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Mayores 65 años </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enfermedad diverticular colon </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Angiodisplasia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Isquemia colon </li></ul></ul></ul>
    11. 11. Etiología <ul><li>Diverticulosis </li></ul><ul><li>Enfermedad propia de la sociedad occidental. </li></ul><ul><li>Aumento de la incidencia con la edad: 2/3 a los 85 años </li></ul><ul><li>20% sangrará alguna vez en su vida; de estos, el 5% tendrá una hemorragia severa </li></ul><ul><li>Predomina en sigmoides, pero sangramiento no tiene segmento preferente. </li></ul><ul><li>Se propone como mecanismo una lesión de la vasa recta de la submucosa. </li></ul><ul><li>Tras el 2º episodio de sangrado, el riesgo de recurrencia es de un 50%, sugiriendo resección electiva del segmento. </li></ul><ul><li>El uso de AINES aumenta a 3 veces el riesgo de sangrado diverticular. </li></ul>
    12. 12. Diverticulo sangrante
    13. 13. Etiología <ul><li>Angiodisplasia </li></ul><ul><li>Ectasia vascular del tracto GI, más frecuente en ciego y colon ascendente. </li></ul><ul><li>Hallazgo incidental en 2% de colonoscopías > 65 años. </li></ul><ul><li>Lesion plana, roja, < 1 cm, con vasos ectásticos, radiales, confluyentes en un vaso central alimentador </li></ul><ul><li>Sería por obstrucción intermitente de venas submucosas, secundario a aumento de tensión de la pared colónica (pe ciego). </li></ul><ul><li>Solo 15% de pacientes con angiodsplasia cursan con sangrado GI </li></ul><ul><li>Sindrome Heyde: estenosis aórtica y angiodisplasia sangrante </li></ul>
    14. 14. Mucosal and submucosal venous drainage is intermittently obstructed by muscular contraction or increased intraluminal pressure (panels A, B, and C). After many years of intermittent obstruction, submucosal veins may become dilated and tortuous (panel D) and involve additional veins and venules draining into the system. Eventually, the capillary ring dilates and the precapillary sphincter becomes incompetent resulting in a small arteriovenous communication lesion. Boley, SJ, Sammartano, R, Adams, R, et al. On the nature and etiology of vascular ectasias of the colon: Degenerative lesions of aging. Gastroenterology 1977; 72:650-660.
    15. 15. K. Elsayes. Radiographics . 2010; 30: 1955-1970
    16. 16. Etiología <ul><li>Colitis isquémica </li></ul><ul><li>Pacientes adultos mayores, habitualmente con aterosclerosis o enfermedad cardiaca. </li></ul><ul><li>Reducción brusca y temporal del flujo mesentérico por hipoperfusion, vasospasmo, oclusion. </li></ul><ul><li>Predomina en áreas limítrofes del colon: ángulo esplenico y la unión rectosigmoidea. </li></ul><ul><li>Se presenta con dolor y distensión abdominal además de deposiciones sanguinolentas. </li></ul>
    17. 17. Manejo ayúdeme HTA DM ERC SETTING ASA 4 anemia shock 70 años
    18. 18. Manejo <ul><li>Estabilización </li></ul><ul><li>Hemograma, coagulación </li></ul><ul><li>Descartar HDA </li></ul><ul><li>Colonoscopía </li></ul><ul><li>Angiografía </li></ul><ul><li>Tratamiento quirúrgico: </li></ul><ul><ul><li>HDB masiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Sin respuesta a tratamiento </li></ul></ul><ul><ul><li>Inestable sin disponibilidad de recursos </li></ul></ul>
    19. 19. Eisen GM, Dominitz JA, Faigel DO, et al; American Society for Gastrointestinal Endoscopy, Standards of Practice Committee. An annotated algorithmic approach to acute lower gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc 2001;53:859-863.)
    20. 20. Manejo <ul><ul><li>Colonoscopía </li></ul></ul><ul><ul><li>Capacidad diagnóstica 50 – 90% </li></ul></ul><ul><ul><li>No siempre existe certeza de que la lesión observada sea la causa del sangrado. Sólo 19% lesión sangrante. </li></ul></ul><ul><ul><li>Lo más precoz posible, con paciente estable, idealmente colon limpio (demora de 4 hrs). </li></ul></ul><ul><ul><li>En la espera puede ser util un AngioMDCT </li></ul></ul><ul><ul><li>1.7 días hospitalización EDB < 12 hrs vs 4.4 días hospitalización EDB > 48 hrs </li></ul></ul><ul><ul><li>C o ntrol sangrado con termocoagulación, epinefrina, esclerosantes, ligaduras, clips, láser y combinadas. </li></ul></ul>L. Strate. Am J Gastroenterol . 2003;98: 317-322
    21. 21. Manejo <ul><ul><li>Angio MDCT </li></ul></ul><ul><ul><li>Útil en sangrado > 0.4 ml/min </li></ul></ul><ul><ul><li>Sensibilidad diagnóstica 54 – 89% </li></ul></ul><ul><ul><li>Colección intraluminal hiperdensa o imagen lineal, jet o torbellino </li></ul></ul><ul><ul><li>Especialmente sensible en angiodisplasia </li></ul></ul><ul><ul><li>A c tualmente ocupa el antiguo rol diagnóstico de la angiografía, complementando a la colonoscopía </li></ul></ul><ul><ul><li>Permite alertar al cirujano sobre variantes anatómicas. </li></ul></ul>W. Kuhle. Radiology 2003; 228: 743-752.
    22. 22. Extravasación intraluminal en ileon
    23. 23. Manejo <ul><ul><li>Medicina Nuclear </li></ul></ul><ul><ul><li>Tiene indicación en la imposiblidad de colonoscopía adecuada y sitio no identificado en colonoscopía </li></ul></ul><ul><ul><li>Es el método más sensible: 0.1 ml/min, pero es menos específico que MDCT y angiografía. </li></ul></ul><ul><ul><li>GR marcados con Tc 99m ó sulfuro coloideo-Tc 99m </li></ul></ul><ul><ul><li>Radiotrazador se controla cada 30 mins por hasta 24 hrs </li></ul></ul><ul><ul><li>El mejor rendimiento se obtiene después de 4 hrs y con hemorragia activa </li></ul></ul>L. Strate. Am J Gastroenterol . 2003;98: 317-322
    24. 24. Manejo <ul><ul><li>“ Cuando el manejo médico y endoscópico no pueden estabilizar la hemodinamia del paciente o se requieren 5* ó 10 ** unidades GR se requiere tratamiento invasivo” </li></ul></ul><ul><ul><li>Cirugía vs Intervencionismo </li></ul></ul>*J. Palmaz. Radiology. 1984; 152:377–338 ** C. Encarnacion. Radiology. 1992; 183: 505–550
    25. 25. Manejo <ul><ul><li>Cirugía </li></ul></ul><ul><ul><li>Colectomía parcial urgencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Cada vez menos frecuente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mortalidad 9 – 47% </li></ul></ul><ul><ul><li>Tasa resangrado 10-33% </li></ul></ul><ul><ul><li>Endoscopia intraoperatoria detecta sitio sangrante en 70% de los casos </li></ul></ul>B. Janne d ’ Othée. Cardiovasc Intervent Radiol . 2006; 29:49-58
    26. 26. Manejo <ul><li>Angiografía </li></ul><ul><li>Diagnóstica </li></ul><ul><li>Terapeutica: </li></ul><ul><ul><li>Vasoespasmo: Vaspresina, inducido catéter </li></ul></ul><ul><ul><li>Embolización: gelfoam , PVA, microcoils </li></ul></ul>
    27. 27. Manejo <ul><li>Angiografía </li></ul><ul><li>Descrita por primera vez en 1974 como procedimiento diagnóstico y terapéutico en HDB utilizando coágulos autólogos. </li></ul><ul><li>Útil en sangrado > 0.5 ml/min </li></ul><ul><li>Sensibilidad 27 – 77%. Especificidad 98% </li></ul><ul><li>Complicaciones hasta 10%: sitio punción, RAM contraste </li></ul><ul><li>Primera opción en sangrado masivo; considerar en sangrado persistente o recidivante. </li></ul><ul><li>Si se detecta sangrado activo: embolizacion supraselectiva con microcatéter es la eleccion. </li></ul><ul><li>También puede servir para marcar al cirujano el sitio de sangrado con azul de metileno </li></ul>
    28. 28. Manejo <ul><li>Vasopresina: </li></ul><ul><li>Infusión de 0.2 a 0.4 UI/min </li></ul><ul><li>Control de sangrado en el 80% de los casos. </li></ul><ul><li>Resangrado misma hospitalización 50% de los pacientes. </li></ul><ul><li>Identificación sitio y colectomia “ selectiva ” . </li></ul><ul><li>Complicaciones: infarto intestinal, isquemia miocárdica, isquemia periférica, hipertensión, arritmias, hiponatremia, y muerte. </li></ul><ul><li>Contraindicaciones: enfermedad coronaria, enfermedad vascular periférica. </li></ul>J. Pérez. Cir Gen . 2006;28:18-22
    29. 29. Manejo <ul><li>Vasopresina: </li></ul><ul><li>Infusión de 0.2 a 0.4 UI/min </li></ul><ul><li>Control de sangrado en el 80% de los casos. </li></ul><ul><li>Resangrado misma hospitalización 50% de los pacientes. </li></ul><ul><li>Identificación sitio y colectomia “ selectiva ” . </li></ul><ul><li>Complicaciones: infarto intestinal, isquemia miocárdica, isquemia periférica, hipertensión, arritmias, hiponatremia, y muerte. </li></ul><ul><li>Contraindicaciones: enfermedad coronaria, enfermedad vascular periférica. </li></ul>J. Pérez. Cir Gen . 2006;28:18-22
    30. 30. Manejo <ul><li>E mbolización: </li></ul><ul><li>En los ‘ 90 era sólo selectiva: 63% isquemia intestinal; 20% infartos intestinal; 55% mortalidad: cayó en descrédito. </li></ul><ul><li>La técnica actual preconiza la embolizacion (PVA, gelfoam) supraselectiva con microcatéter (3 Fr) </li></ul><ul><li>Se utilizan partículas de 100 um o mayores </li></ul><ul><li>Logra control de hasta 100% de los sangramientos </li></ul><ul><li>Isquemia/infarto intestinal 11-25% mayor que en H DA por territorios terminales </li></ul>J. Pérez. Cir Gen . 2006;28:18-22
    31. 31. Manejo <ul><li>Microcoils: </li></ul><ul><li>Éxito técnico: 85-100% (tortuosidad y estenosis) </li></ul><ul><li>Éxito clínico completo 68%, parcial 16%, fracaso 11%. </li></ul><ul><li>Resangrado tardío mismo sitio 0% </li></ul><ul><li>Resangrado tardío sitio diferente 27% </li></ul><ul><li>Isquemia colon 11% </li></ul>B. Janne d ’ Othée. Cardiovasc Intervent Radiol . 2006; 29:49-58
    32. 32. Manejo <ul><li>Cuando se usan coils se recomienda que no más de una rama principal (1º o 2º orden) de la AMS o AMI sea embolizada. Se debe evitar el bloqueo simultaneo proximal de la cólica derecha y las ileocólicas, o de la cólica media más la AMI. </li></ul><ul><li>Aún cuando la embolizacion puede ser una terapia efectiva tras el fracaso de la infusion de vasopresina, se debe evitar realizar lo contrario: la infusion de vasoconstrictores tras la embolizacion disminuye el aporte arterial colateral del intestino, con el consiguiente aumento de riesgo de isquemia intestinal. </li></ul><ul><li>La experiencia sugiere que el sitio de ubicación del coil debe ser distal. La embolizacion proximal de de una rama principal de AMS o AMI puede que no conduzca a infarto intestinal, pero tambien puede ser suficiente para detener el sangrado distal. Situacion que ya se sabía de la época de los macrocoils (0.035 in). </li></ul><ul><li>Desde la aparicion de los microcoils (0.018 in) y microcatéteres (≤3 Fr) a fines de los ‘ 80 las mayoria de las series han intentado ocluir la arteria tan distal como sea posible, usualmente en la vasa recta o arterias distales, o por defecto en la arteria marginal o justo proximal a ésta. </li></ul><ul><li>Cuando no sea tecnicamente posible, se han descrito varias alternativas: depósito de agentes embólicos en la arteria marginal de Drummond o la arcada intestinal distal, depósito dirigido por el flujo del agente embólico en el caso de usar PVA; evitar cualquier embolizacion. </li></ul>
    33. 33. Conclusiones
    34. 34. J Gastrointest Surg. 2008; 12: 2212–2220
    35. 35. Bibliografía <ul><li>K. Elsayes, M. Al-Hawary, J. Jagdish, H. Ganesh, J. Platt. CT enterography: principles, trends, and interpretation of findings. Radiographics . 2010; 30:1955-1970. </li></ul><ul><li>J. Farrell; L. Friedman. The Management of Lower Gastrointestinal Bleeding. Aliment Pharmacol Ther . 2005; 21: 1281-1298 </li></ul><ul><li>C. Laing, T. Tobias, D. Rosenblum, W. Banker, L. Tseng, S. Tamarkin. Acute gastrointestinal bleeding: emerging role of MDCT Angiography and review of current imaging techniques. Radiographics 2007; 27:1055-1070 </li></ul><ul><li>B. Janne d ’Othée, P. Surapaneni, D. Rabkin, I. Nasser, M. Clous. Microcoil embolization for acute lower gastrointestinal bleeding. Cardiovasc Intervent Radiol . 2006; 29:49-58 </li></ul><ul><li>L. Strate. Lower gastrointestinal bleeding: Epidemiology and diagnosis. Gastroenterol Clin North Am. 2005; 34: 643-664. </li></ul><ul><li>W. Kuhle, R. Sheiman. Detection of active colonic haemorrhage with use of helical CT: findings in a swine model. Radiology 2003; 228: 743-752. </li></ul><ul><li>L. Strate, S. Syngal. Timing of colonoscopy: impact on length of hospital stay in patients with acute lower intestinal bleeding. Am J Gastroenterol . 2003;98: 317-322 </li></ul>
    36. 36. Gracias <ul><li>@aaliaga </li></ul><ul><li>aaliaga.tumblr.com </li></ul>