communication on noma surgery in sub-Saharan practice

1. Traitement chirurgical des séquelles
du noma
Exercice en zone sous-médicalisée
ABBAS A*, Tall A, Diouf R, Ndiaye I,
Diop EM
*Interne des Hôpitaux de Marseille
Service d’ORL, CHU A. Le Dantec
Dakar, Sénégal
Congrès SFORL
15 Octobre 2007

2. Introduction
• stomatite gangréneuse de la face, à point de départ endobuccal,
s’étendant vers l’extérieur en détruisant les parties molles et osseuses
adjacentes
• « visage de la pauvreté »
• 200 000 cas par an avec une mortalité de l’ordre de 80 à 90% en
l’absence de traitement initial
• pic d’incidence du noma évolutif entre 2 et 5 ans, SR 1
World Health Organization, 1998. Noma Today: a Public Health Problem? Report of an Expert Consultation Organized by WHO Using the Delphi Method.
Geneva: World Health Organization

3. Etiologie
→ gingivite ulcéro-nécrosante aiguë (GUNA)
Baratti-Mayer D et al. Noma: an "infectious" disease of unknown aetiology. Lancet Infectious 2003;3;419-31

4. Diagnostic clinique
• Le noma évolutif (phase aiguë): ulcération mutilante de la face
localisation jugale : 42,4% cas
labiale supérieure:31,1% cas
• Le noma séquellaire: 2 processus:
- destructeur: PDS muqueuse, cutanée & osseuse
- réparateur : fibrose rétractile responsable de CPM 10 à 40% cas
Bourgeois DM, Diallo B, Frieh C, Leclercq MH. Epidemiology of the incidence of orao-facial noma: a study of cases in Dakar, Senegal, 1981-1993. Am J Trop med Hyg
1999;61:909-13

5. Classification du noma séquellaire, adoptée par OMS
• Type I : pertes de substance jugo-commissurales
• Type II : pertes de substance labiales supérieures, souvent nasales, des berges
alvéolaires et du palais. Parfois perte de substance du septum.
• Type III : pertes de substance de la lèvre inférieure qui peut s’associer à une
perte de substance de la mandibule et du plancher buccal.
• Type IV : formes destructrices avec pertes de substance étendues : jugale,
labiale, palatine, malaire, maxillaire mais aussi de la paupière, du nez et parfois
exentération.

6. Méthodes
• à distance épisode aiguë: 1 an
• Buts: - suppression de la constriction permanente des mâchoires
- la réparation des PDS plan par plan
- les retouches par modelage des lambeaux
- le rétablissement d’une denture suffisante
• chirurgie réparatrice difficile nécessitant parfois dans les stades III et
IV des lambeaux libres, difficile de réalisation en Afrique sub-
saharienne en l’absence de matériel de chirurgie microvasculaire et
d’un service de soins post-opératoires correct

7. Principes thérapeutiques
La gestion de la constriction permanente des mâchoires
Précède/concourt PDS tissulaire
dents exposées et mal-positionnées extraites
ostéotomie mandibulaire avec coronoïdectomie controlatérale éventuelle
prévention de la récidive par interposition du lambeau delto-pectoral +
éducation
Reconstruction des parties molles
Tenir compte:
- très grande laxité de la lèvre africaine
- l’importance de la PDS muqueuse
- croissance faciale

8. Notre pratique en zone sous-médicalisée
Lambeaux locaux:
- d’ABBE-ESTLANDER
- de WEBSTER (traction maximale)
- de CAMILLE-BERNARD modifié selon
WEBSTER
Lambeaux loco-régionaux pédiculés:
- grand dorsal
- delto-pectoral
Association entre lambeaux +++
Reconstruction osseuse 1ère si atteinte:
- palais (fistule naso-palatine)
- malaire (contenu orbitaire s’effondrant dans la
cavité buccale)
- symphyse mandibulaire
- Maxillaire & lèvre supérieure avant nez

9. Discussion
Plupart des reconstructions par lambeau : volume suffisant
symétrisant le visage
PDS muqueuse toujours supérieure à la PDS cutanée
Pays sous-médicalisés: lambeaux locaux homo- ou hétéro-
labiaux (ESTLANDER +++) : suffisant dans les cas modérés
sans constriction.
Pratique idem à SERVANT
Pays industrialisés: lambeaux locaux et à distance (lambeaux libres+++)
MONTANDON:
- lambeaux libres (éviter de nouvelles cicatrices sur la face et le cou et
préserver les sites donneurs de la face après croissance achevée)
- PDS nasales par des lambeaux de WASHIO associés à des greffes
osseuses
- lambeaux sandwich de galéa greffés (plan muqueux) ou composites
de muscle temporal intermaxillaires après libération CPM, avec
lambeau de grand dorsal couvrant le plan cutané.

10. Cas cliniques

11. I: lambeau musculo-cutané de grand
dentelé libre replié sur lui-même (lining
endobuccal) + commissuroplastie

12. I: grande PDS: lambeau sous-mental pédiculé en
externe et fascia temporalis préfabriqué en interne

13. I bilatéral: 2 lambeaux de grand dorsal pédiculés repliés sur
eux-mêmes + commissuroplastie 2nd (lèvres insérées sur la
palette cutanée du lambeau)

15. I: greffe composite de conque

16. II: Lèvre supérieure sans conservation
commissurale: lambeau d’Estlander

17. III: lèvre inférieure avec atteinte
commissurale: lambeau d’Estlander

18. II: mobilisation des moignons latéraux (bec de lièvre)
+ lambeau frontal & greffe de côte pour
reconstruction nasale secondaire

19. IV (car CPM): fascia temporalis préfabriqué + delto-pectoral

20. Conclusion
lambeaux de lèvres locaux et loco-
régionaux de réalisation simple excluant les
lambeaux libres en zone sous-médicalisée
prévention du noma = prévention de la
malnutrition, de la vaccination contre la
rougeole et de l’éducation de la santé auprès
des familles et du personnel de soins
primaires