Informe sobrela evolución delos proyectosde la estrategiade cronicidad2009 - 2011
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La Estrategia de Crónicos de Euskadi aspira a transformar el Sistema Sanitario Vasco
para responder al reto de la cronicidad en cada uno de sus colectivos: pacientes crónicos
y sus cuidadores, profesionales sanitarios, y ciudadanos en general.
La Estrategia pretende corregir un sistema aún demasiado fragmentado y que no ofrece
la continuidad de cuidados necesaria para una buena gestion de los enfermos crónicos.
Asimismo, la meta es avanzar hacia un sistema mucho mas centrado en unos pacientes
que hayan recibido todo el apoyo necesario para autogestionar mejor su enfermedad.
En consecuencia, se había hecho más y más evidente en los últimos años la necesidad
de reconfigurar el modelo organizativo en el ámbito de la provisión de servicios.
Para avanzar en esta dirección, los profesionales de la sanidad han diseñado y están
implementando más de 70 proyectos dirigidos a mejorar esta situacion. Estos proyectos
abarcan desde experiencias de demostración de integración clínica en diferentes
enfermedades; proyectos de educación al paciente con nuevos enfoques educativos; la
aplicación de la estratificación de riesgo en las comarcas; proyectos de continuidad de
cuidados entre niveles de atención; proyectos de prevención en los que los profesionales
de salud pública trabajan conjuntamente con los de atencion primaria, etc. Cabe destacar
que en numerosos proyectos participan los propios pacientes con el fin de centrar el
sistema de salud en sus necesidades.

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  1. 1. Informe sobrela evolución delos proyectosde la estrategiade cronicidad2009 - 2011
  2. 2. INFORME SOBRE LA EVOLUCIÓN DE LOS PROYECTOS DE LA ESTRATEGIA DE CRONICIDAD ( 2009 - 2011) Índice Introducción 4 Intervenciones Adaptadas Oficina para la Estrategia de Cronicidad (OEC) 5 Visión poblacional Proyecto 1: estratificación de la población 9 Prevención y promoción Proyecto 2: prevención y promoción sobre los factores de riesgo/De_Plan 13 Autonomía del paciente Proyecto 3: autocuidado y educación al paciente proyectos piloto de paciente activo 17 Proyecto 4: apoyo a las asociaciones de pacientes crónicos 20 Continuo de atención Proyecto 5: historia clínica unificada. Osabide Global 24 Proyecto 6: atención clínica integrada 28 Proyecto 7: desarrollo de hospitales de subagudos 36 Proyecto 8: competencias avanzadas de enfermería 40 Proyecto 9: colaboración sociosanitaria 44 Proyecto 10: financiación y contratación 482
  3. 3. PROYECTO ESTRATéGICO 14 | InnoVACIón desde los ProfesIonAles ClínICosIntervenciones personalizadasProyecto 11: Osarean. Centro de servicios multicanal 52Proyecto 12: desarrollo de la farmacia y de la receta electrónica 56Proyecto 13: centro de investigación de la cronicidad, Kronikgune 60InnovaciónProyecto 14: innovación desde los profesionales Anexo 1 Introducción 68 Proyectos de innovación de contrato programa (38) 69 Araba 69 Bizkaia 81 Gipuzkoa 90 Otros proyectos de C.P. resumidos 97 Proyectos de innovación de investigación abierta (18) 98 Proyectos de innovación de investigación comisionada (7) 116 Proyectos de investigación de iniciativas de las organizaciones de servicios de osakidetza 123 Salvo indicaciones, esta obra se publica bajo una licencia Creative Commons (BY) Mas información y licencia completa: http://creativecommons.org/licenses/by/3.0/deed.es Fotografía pag. 62: ©M. Arrazola - EJ-GV Editado por Eusko Jaurlaritza - Gobierno Vasco - Dpto. de Sanidad y Consumo 3
  4. 4. INFORME SOBRE LA EVOLUCIÓN DE LOS PROYECTOS DE LA ESTRATEGIA DE CRONICIDAD ( 2009 - 2011) Introducción La Estrategia de Crónicos de Euskadi aspira a transformar el Sistema Sanitario Vasco para responder al reto de la cronicidad en cada uno de sus colectivos: pacientes crónicos y sus cuidadores, profesionales sanitarios, y ciudadanos en general. La Estrategia pretende corregir un sistema aún demasiado fragmentado y que no ofrece la continuidad de cuidados necesaria para una buena gestion de los enfermos crónicos. Asimismo, la meta es avanzar hacia un sistema mucho mas centrado en unos pacientes que hayan recibido todo el apoyo necesario para autogestionar mejor su enfermedad. En consecuencia, se había hecho más y más evidente en los últimos años la necesidad de reconfigurar el modelo organizativo en el ámbito de la provisión de servicios. Para avanzar en esta dirección, los profesionales de la sanidad han diseñado y están implementando más de 70 proyectos dirigidos a mejorar esta situacion. Estos proyectos abarcan desde experiencias de demostración de integración clínica en diferentes enfermedades; proyectos de educación al paciente con nuevos enfoques educativos; la aplicación de la estratificación de riesgo en las comarcas; proyectos de continuidad de cuidados entre niveles de atención; proyectos de prevención en los que los profesionales de salud pública trabajan conjuntamente con los de atencion primaria, etc. Cabe destacar que en numerosos proyectos participan los propios pacientes con el fin de centrar el sistema de salud en sus necesidades. Estos proyectos de “abajo- arriba” están enmarcados en los 14 proyectos estratégicos contenidos en la Estrategia para afrontar la Cronicidad, los cuales proporcionan un marco técnico de trabajo en diferentes áreas, abarcando multitud de actores de la sanidad en proyectos organizativos, tecnológicos y centrados en el paciente. El presente documento describe los citados proyectos, los equipos de trabajo con que cuentan, su situación actual y las acciones previstas para cumplir sus objetivos en los próximos años. Rafael Bengoa Consejero de Sanidad y Consumo4
  5. 5. PROYECTOS DE LA ESTRATEGIA DE CRONICIDAD | ofICInA PArA lA estrAtegIA de CronICIdAd (oeC)Proyectos de la Estrategia de Cronicidad Intervenciones Adaptadas Oficina para la Estrategia de Cronicidad (OEC) ¿QUÉ? la respuesta a las necesidades de las personas que padecen enfermedades crónicas constituye el principal reto para el sistema sanitario Vasco. Por ello la Estrategia de Cronicidad (EC) de Euskadi aspira a transformar el Sistema Sanitario Vasco con el fin de responder a las necesidades que genera el fenómeno de la cronicidad en cada uno de sus colectivos: pacientes crónicos y sus cuidadores, profesionales sanitarios, y ciudadanos en general. Para desarrollar la mencionada estrategia se han definido y puesto en marcha 14 intervenciones o proyectos que de manera conjunta puedan suponer un avance significativo en el abordaje proactivo de atención al paciente crónico. Para la adecuada coordinación de dichos proyectos se ha creado la oficina para la estrategia de la Cronicidad que tiene como misión facilitar y dinamizar la estrategia de crónicos del Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco llevando a cabo una labor de integración entre los proyectos que conforman la citada estrategia y las diferentes Organizaciones Sanitarias. Se pretende aportar e impulsar una visión de conjunto de la misma. los objetivos que pretendemos alcanzar ligados a esta misión son los de: • Impulsar el desarrollo de la estrategia de crónicos con objeto de dar cohesión y visión de conjunto a la misma. • Propiciar la coordinación e integración entre los proyectos y las organizaciones. • Constatar el avance de los proyectos desde el punto de vista cuantitativo y cualitativo. • Recabar información sobre los proyectos para: • Diseñar y desarrollar una estrategia de comunicación a los profesionales sanitarios. • Contribuir a la estrategia de comunicación a la ciudadanía. • La toma de decisiones por parte de las autoridades sanitarias. • Participar en la implantación/extensión de aquellos proyectos que se demuestren coste-efectivos. ¿CON QUÉ? La OEC cuenta con: • Un responsable de la Oficina. • Un técnico a tiempo completo y la colaboración a tiempo parcial de 3 técnicos (O+Berri y Subdirección de Calidad). • Una persona con perfil administrativo y conocimiento en el manejo de herramientas ofimáticas y del entorno de las TICs. 5
  6. 6. INFORME SOBRE LA EVOLUCIÓN DE LOS PROYECTOS DE LA ESTRATEGIA DE CRONICIDAD ( 2009 - 2011) En su funcionamiento cabe reseñar la importancia de las alianzas que se establecen con estructuras y equipos que intervienen en la estrategia de crónicos como O+Berri, Subdirección de Calidad, Gabinete de Prensa, Gabinete del Consejero, Osteba, etc. ¿CÓ M O? La dinámica de funcionamiento de la Oficina se define como proactiva con una clara orientación facilitadora de la labor de los profesionales de los diferentes proyectos, mediante una comunicación cercana que fomente la cooperación y a través de una red de alianzas y herramientas protocolizadas. En este sentido se organiza la función de la Oficina en tres ámbitos primordiales: • Facilitación de la coordinación-integración de los proyectos de la Estrategia. • Una gestión proactiva en la comunicación de la Estrategia así como de los hitos más relevantes que se vayan realizando. • Y un tercer ámbito relacionado con la medición del avance producido en cada uno de los proyectos, así como en la estrategia en su globalidad. Las principales acciones contempladas para el despliegue de los objetivos de OEC son: • Aportar ideas y “conocimiento” derivado de la visión conjunta de la estrategia. • Evitar duplicidades y generar sinergias entre los proyectos y las Organizaciones de Servicios. • Recoger necesidades, detectar bloqueos/frenos y propuestas de solución. • Promover foros/cauces de comunicación entre los proyectos y Organizaciones de Servicios. • Definir indicadores para la medición del avance de los proyectos y la estrategia. • Reportar información para la toma de decisiones. • Identificar hitos informativos para la comunicación a la ciudadanía. • Contribuir a la estrategia de comunicación a los profesionales y gestores. • Impulsar grupos de trabajo de gestores y profesionales clínicos para avanzar en la estrategia de cronicidad. • Participar en la implantación/extensión de proyectos de Innovación surgidos desde los profesionales y que se demuestren efectivos. • Identificar y promover alianzas con grupos de interés. ¿DÓN DE E S TA M OS? En cuanto a los ámbitos a los que se hacía mención anteriormente se pueden destacar las siguientes líneas de trabajo: IntegrACIón: 1. Participación en los procesos en los que se estén produciendo integraciones asistenciales, como son los de OSI Bidasoa, Comarca Mendebaldea con el H. Zumarraga, H. Mendaro, H. Alto Deba y H. La Asunción de Tolosa. 2. Se está realizando un mapeo de todas las iniciativas/proyectos de las Organizaciones de Servicios que se están llevando a cabo en el ámbito de la cronicidad.6
  7. 7. PROYECTOS DE LA ESTRATEGIA DE CRONICIDAD | ofICInA PArA lA estrAtegIA de CronICIdAd (oeC)3. Muchos de estos proyectos están ligados al proyecto 14 “innovaciones desde los profesionales” que contempla los proyectos del anexo de calidad del contrato programa y también los provenientes de las becas del Departamento de Sanidad y Consumo.4. Participación en la elaboración de informes y definición de criterios que sirvan como guía a la contratación (contratos programa) para contribuir a alinearla con la EC.5. Participación en el desarrollo de aquellos proyectos transversales que van a incidir en el resto de proyectos de la EC como son: Osarean (desarrollo de servicios no presenciales de apoyo), estratificación (identificación de grupos de pacientes crónicos y/o población sobre los que actuar mediante diferentes intervenciones sanitarias) e Innovación desde los profesionales (identificación de proyectos surgidos desde los profesionales que apoyen la estrategia de cronicidad), etc.6. Se participa en la introducción de la metodología Breakthrough Series (BTS) del Institute for Healthcare Improvement (IHI) de Boston, liderada por O+Berri en la que se trata de integrar un abordaje participativo con clínicos y gestores en relación a una patología o problema concreto.CoMUnICACIón:1. Se han organizado reuniones plenarias con los líderes de proyectos.2. Se han llevado a cabo más de 20 sesiones de comunicación/difusión de la EC entre las diversas Organizaciones de Servicios de Osakidetza.3. Asimismo, se ha participado en mesas redondas y actos en instituciones fuera de nuestra Comunidad para difundir el desarrollo de la Estrategia así como intercambios de experiencias con otras CC. AA.4. Se ha creado un espacio en formato blog, para propiciar la difusión del conocimiento en este ámbito.5. Se han elaborado documentos de comunicación (fichas) de cada proyecto para su difusión tanto dentro de nuestro sistema sanitario como de cara al exterior.Se colabora con el Gabinete de Comunicación en las labores de comunicación de laestrategia a la ciudadanía (colaboración en organización de ruedas de prensa, preparaciónde hitos informativos, etc.).MedICIón:Se trabaja en el diseño y desarrollo de indicadores de evaluación que den la medida delavance la OEC.¿H ACIA DÓN DE VA MOS?Siguiendo la estructuración anterior consideramos las siguientes acciones futuras:• Ámbito Integración: impulsar líneas de trabajo de integración entre los proyectos y las diferentes OS (Organizaciones de Servicios) derivado de un exhaustivo conocimiento de todos los proyectos y actividades desarrolladas en relación al tema de la estrategia de cronicidad en las diferentes OS. De esta manera, se buscarán sinergias, se evitarán duplicidades y se abrirán cauces de trabajo innovador desde el conocimiento y visión de conjunto de la EC.• Ámbito Comunicación: Desarrollar un plan de comunicación hacia los directivos de las OS y hacia los profesionales clínicos para ayudar en la implicación de los mismos en las líneas de trabajo operativas de la EC.• Ámbito evaluación: Desarrollar indicadores de medición del desarrollo de la EC. Colaborar en la extensión a toda la Red sanitaria vasca de aquellos proyectos cuyos resultados en su estadio piloto sean positivos. 7
  8. 8. INFORME SOBRE LA EVOLUCIÓN DE LOS PROYECTOS DE LA ESTRATEGIA DE CRONICIDAD ( 2009 - 2011) REL ACIONE S CON ORGANIZ ACIONE S DE SER V ICIOS Y OTR A S ALIA NZ A S La Oficina tiene relación con agentes relevantes como son O+Berri, Departamento de Sanidad y Consumo, a través de sus respectivas Viceconsejerias y Direcciones Territoriales, y tanto con la Dirección General de Osakidetza, como con los equipos directivos de las diferentes Organizaciones de Servicios. Nuestra idea es generar también contactos con otras instituciones o agencias relevantes que tengan un papel en el impulso y gestión de las políticas sobre Cronicidad. FAC TOR E S CRÍTICOS DE É X ITO Destacaremos los siguientes elementos para que la OEC aporte valor añadido al desarrollo de la EC: • Liderazgo de la Consejería de Sanidad y Consumo. • Ser percibido como un agente de coordinación e integración por parte de las OS. • Generar entornos de comunicación y confianza en los que la información fluya y propicie foros de debate. EQUIP O DE TR A BA J O Para más información contactar con: OEC.OFICINACRONICIDAD@osakidetza.net8 o consultar la web http://cronicidad.blog.euskadi.net
  9. 9. PROYECTO ESTRATéGICO 1 | estrAtIfICACIón de lA PoblACIónProyectos de la Estrategia de Cronicidad Enfoque Poblacional1 Estratificación de la población ¿QUÉ? La adopción de un enfoque de salud poblacional en la CAPV se enmarca dentro de las políticas incluidas en la Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi. la estratificación de la población, en función de la comorbilidad y complejidad de los pacientes, nos permitirá el diseño de intervenciones específicas que se adapten a sus necesidades de atención. Estas intervenciones incluirán actividades de promoción y prevención en la población general, apoyo a la autogestión en personas con patologías crónicas, programas de gestión de enfermedades en pacientes crónicos con mayor riesgo o gestión de casos en personas con mayor complejidad. En Osakidetza, desde el año 2005, se emplean sistemas de agrupación de pacientes de base poblacional con los que se describe la morbilidad de las personas asistidas y se evalúa retrospectivamente la adecuación de los recursos consumidos en atención primaria. Sin embargo, hasta ahora, esta clasificación se basaba exclusivamente en variables demográficas y diagnósticos registrados en la historia clínica informatizada de primaria y nunca se habían empleado modelos para predecir el requerimiento futuro de cuidados sanitarios. El proyecto Estratificación de la población parte como un estudio de investigación cuyo objetivo es establecer la validez en nuestro medio de distintos métodos de agrupación de pacientes y, a partir de ellos, construir los modelos estadísticos prospectivos que proporcionarán para cada individuo una estimación de consumo de recursos sanitarios en el año siguiente. Estos modelos tendrán en cuenta variables sociales, clínicas (tanto de primaria como de hospital), prescripciones y otras relativas a la utilización previa de servicios sanitarios, muchas de las cuales no han sido consideradas con anterioridad en nuestro medio. Las conclusiones de esta investigación proporcionarán una herramienta válida para clasificar prospectivamente a la población. De manera simultánea, se está llevando a cabo la implantación de estos sistemas en el mundo real. Para ello, se está diseñando un sistema de información que permita que la recogida de estas variables se realice de forma estandarizada y se logre que la estratificación de toda la población del País Vasco resulte un procedimiento habitual a partir de 2011. ¿CON QUÉ? El proyecto de estratificación está liderado por Jon Orueta, clínico de Osakidetza, y cuenta con dos bioestadísticos para el apoyo en el análisis. Además, colaboran varios investigadores de Osakidetza, del Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco y de BIOEF (Fundación Vasca de Innovación e Investigación Sanitarias) dando soporte al proyecto. La financiación del mismo procede íntegramente del Departamento de Sanidad y Consumo. 9
  10. 10. INFORME SOBRE LA EVOLUCIÓN DE LOS PROYECTOS DE LA ESTRATEGIA DE CRONICIDAD ( 2009 - 2011) ¿CÓ M O? El estudio diseñado es de tipo transversal, con dos puntos de corte separados por un intervalo de un año. Los datos registrados en los 12 primeros meses servirán para obtener las variables independientes (edad, sexo, diagnósticos, procedimientos, prescripciones, coste sanitario anual previo e índice de privación) mientras que los recogidos en el segundo año se utilizarán para la determinación de las variables dependientes, es decir, aquellas que permitan calcular el consumo de recursos sanitarios: coste sanitario total, hospitalizaciones, utilización de consultas de primaria y coste en prescripciones de farmacia. Para conseguir toda esta información ha sido necesario explotar exhaustivamente diversas bases de datos, que se han obtenido de la historia clínica de primaria, el CMBD y otros registros de hospitales. Los datos del primer año servirán para clasificar a los pacientes mediante los sistemas ACG (Adjusted Clinical Groups), DCG (Diagnostic Cost Groups) y CRG (Clinical Risk Groups). Estas herramientas agrupan a las personas en base a los problemas de salud que se les han diagnosticado, su grado de severidad y la combinación de los mismos. Basándose en ello, nos proporcionan una estimación de las necesidades futuras de atención sanitaria. En nuestros modelos estadísticos se analizará la capacidad de estas estimaciones y otras variables para predecir el coste sanitario. La categorización de la población en función de sus necesidades futuras servirá para ubicar a cada persona en el nivel de la pirámide de riesgo correspondiente y, de este modo, identificar a pacientes susceptibles de ser incluidos en programas de atención concretos o diseñar intervenciones adecuadas a las necesidades de grupos específicos de la población. ¿DÓN DE E S TA M OS? Dentro del estudio de investigación se ha recopilado y depurado toda la información disponible obteniendo una población objeto de estudio de 1.964.337 personas, esto es la totalidad de la población vasca de edad superior a 14 años, a la que se les asignaron casi 20 millones de diagnósticos. Sobre todas ellas se han ejecutado los programas de agrupación de pacientes ACG, DCG y CRG a partir de los cuales se obtienen los datos necesarios para la calibración de los modelos estadísticos. Actualmente, el proyecto se encuentra en la fase de análisis. Con respecto a la implantación, se ha elaborado un documento que describe las variables y fuentes de información que se emplearán a partir de 2011 en la estratificación anual de toda la población. Por otra parte, se ha integrado la información del año 2010, correspondiente a atención primaria (diagnósticos y prescripciones) y hospitales (CMBD) y, con ella se ha estratificado a toda la población del País Vasco mediante el sistema ACG-pm. Aunque esta clasificación no ha empleado todas las variables y modelos que se están analizando, la información generada está siendo empleada para la selección de pacientes candidatos a beneficiarse de proyectos estratégicos e intervenciones específicas como la telemonitorización o la asignación de una enfermera de competencias avanzadas dentro de los pilotajes del proyecto de definición e implementación de nuevos roles de enfermería.10
  11. 11. PROYECTO ESTRATéGICO 1 | estrAtIfICACIón de lA PoblACIón¿H ACIA DÓN DE VA MOS?Durante el primer semestre de 2011 se continuará trabajando hasta finalizar el análisisestadístico de los datos que conducirá a la elección del mejor modelo y obtención deresultados en términos de capacidad predictiva.En el segundo trimestre de este año se realizará una prueba piloto para comprobar lafactibilidad de la extracción de información de las diferentes bases de datos.A finales de 2011 se dispondrá de una herramienta a la que podrán recurrir lasOrganizaciones de Servicios u otros agentes del sistema sanitario con el fin de estudiarel estado de salud de ciertos segmentos de la población, elegir pacientes a los que dirigirsus intervenciones o diseñar nuevas actividades adecuadas a ellos.FAC TOR E S CRÍTICOS DE É X ITO• Obtención y depuración de toda la información disponible.• Manejo del software de agrupación.• Análisis estadístico avanzado.EQUIP O DE TR A BA J O 11
  12. 12. INFORME SOBRE LA EVOLUCIÓN DE LOS PROYECTOS DE LA ESTRATEGIA DE CRONICIDAD ( 2009 - 2011) situación actual objetivo - Impacto esperado Finalizada la recogida de información Estratificación prospectiva de toda la población CAV, mediante ACGs a Cada comarca/ámbito podrá estratificar de partir de: Diagnósticos de primaria, prescripciones, diagnósticos de forma operativa su población según índice de especializada (CMBD) riesgo/patologías de forma sistematizada y Avanzando en la construcción de modelos y análisis comparativo periódica desde 2011 y se podrán diseñar acciones específicas a cada grupo, con especial énfasis en enfermos pluripatológicos (en su mayoría, crónicos) Calendario - Hitos principales Implantar un modelo prospectivo de Selección del modelo y primera Difusión de resultados estratificación de la población, en función aplicación del consumo futuro de recursos/ Definición de la sistematización Selección de segmentos de necesidades asistenciales Pilotajes pacientes/patologías y diseño de acciones sobre los mismos Extensión Para más información contactar con: OEC.OFICINACRONICIDAD@osakidetza.net12 o consultar la web http://cronicidad.blog.euskadi.net/estratificacion
  13. 13. PROYECTO ESTRATéGICO 2 | PreVenCIón y ProMoCIón sobre los fACtores de rIesgoProyectos de la Estrategia de Cronicidad Prevención y Promoción2 Prevención y promoción sobre los factores de riesgo ¿QUÉ? Este proyecto estratégico busca construir un marco común para las intervenciones de prevención y promoción de la salud actuando sobre los principales factores de riesgo de las enfermedades crónicas. Bajo este marco se agrupan diversas intervenciones concretas que se realizan tanto centralizadamente (por ej. deshabituación tabáquica, evaluación del impacto en salud, plan vasco de actividad física, nueva Ley de Salud Pública, relación y apoyo a entidades del tercer sector, realización de la encuesta nutricional de la CAPV, innovación e investigación en promoción de la salud, prevención de dependencias a sustancias en colaboración con la Dirección de Drogodependencias), como por iniciativas desde la base (por ej. Centros Comarcales de Salud Pública con actuaciones en prevención y en cooperación con entidades locales y tercer sector, Prescribe Vida Saludable o acciones y consejo breve de prevención sobre personas de edad avanzada) y que demuestran evidencia de efectividad para su extensión en el contexto vasco. los objetivos fundamentales de este proyecto son: • Crear, apoyar y potenciar iniciativas de prevención y promoción en el ámbito de vida de las personas con patologías crónicas, es decir, ámbito local-municipal-barrio- comunidad. • ofrecer y garantizar la cobertura institucional mediante un marco común de prevención y promoción de la salud y la cooperación intersectorial. el impacto esperado atribuible al proyecto son las actuaciones intersectoriales por la prevención y promoción en el escenario de vida de las personas, ya que tienen un efecto de retraso en la aparición y desarrollo de enfermedades crónicas. Un ejemplo de estas “Intervenciones de prevención y promoción sobre los principales factores de riesgo” lo constituye el proyecto de_Plan cuyo objetivo es implantar un programa de intervención para la prevención de la diabetes tipo 2 en personas no diagnosticadas, a riesgo de padecer la citada patología, en una muestra de centros de Atención Primaria de Osakidetza. ¿CON QUÉ? Este proyecto cuenta con el liderazgo de la directora de Salud Pública, Mertxe Estébanez. Además, se cuenta con la participación de profesionales de promoción de la salud de la citada Dirección y de las Subdirecciones de Salud Pública, profesionales de Salud Pública de las Comarcas, personal colaborador de la Viceconsejería de Calidad, Investigación e Innovación Sanitaria, especialmente del servicio de Estudios e Investigación Sanitaria, de la Fundación BIOEF, personal de Osakidetza y de la UPV. 13
  14. 14. INFORME SOBRE LA EVOLUCIÓN DE LOS PROYECTOS DE LA ESTRATEGIA DE CRONICIDAD ( 2009 - 2011) El Proyecto De_Plan está liderado por Carmen Silvestre, técnico de Calidad de la Comarca Ekialde. ¿CÓ M O? 1. Elaboración de documentos de consenso que guían este proyecto. Para ello se han realizado reuniones con instituciones y agentes. Los documentos que se elaborarán y conformarán las directrices de este proyecto son: El Plan director de la estrategia, El Plan de Evaluación del Impacto en Salud (EIS) de la CAPV, Euskadi libre de humo de tabaco, El Plan Vasco de la Actividad Física, La promoción de la salud en el ámbito local (Kits de programas). 2. Participación en los foros interinstitucionales y en sus órganos de decisión. 3. Realización y firma de acuerdos de colaboración interdepartamentales e interinstitucionales. 4. Disposición y priorización presupuestaria para ayudas a Entes Locales y Asociaciones de Pacientes crónicos-tercer sector. 5. Elaboración de la nueva Ley de Salud Pública. 6. Desarrollo e implantación del Proyecto De_Plan. ¿DÓN DE E S TA M OS Y HACIA DÓN DE VA MOS? Este proyecto aglutina diversas áreas de actuación que se desglosan a continuación: • Plan director de la estrategia integrada de promoción de la salud: definición de objetivos, funciones y tareas del Comité director (abril 2011) y elaboración del primer borrador del Plan (noviembre 2011); composición y fines del Comité director (diciembre 2011). • Plan de evaluación del Impacto en salud de la CAPV: Elaboración del documento de evaluación de impacto ambiental e impacto en salud de la CAPV (septiembre 2011). Auditoría de equidad en salud en Osarean (febrero-octubre 2011). • Plan de promoción de la actividad física (Af): mapa de ofertas, recursos y prácticas que ofertan en los municipios (marzo 2011). Borrador 1.0 del Plan (junio 2011). Creación y puesta en marcha del grupo de expertos de apoyo (marzo 2011). Diseño y concreción de los mecanismos de participación para el desarrollo del PVAF (junio 2011). Elaboración de las propuestas de intervención (octubre 2011). • Ayudas a entes locales para la promoción de la actividad física (junio 2011). • ley de salud Pública. Decreto del Gobierno Vasco por el que se crean los órganos de cooperación y colaboración intersectorial e interinstitucional (octubre 2011). • Plan euskadi libre de humo de tabaco: • Área de Vigilancia: Se actualizará la recogida de información en la herramienta Osabide de Atención Primaria (abril de 2011). • Área de oferta: Plan de comunicación a la sociedad (febrero-mayo 2011). Formación del personal de Atención Primaria en consejo breve (febrero-junio 2011), en deshabituación individual y grupal para los quintiles 4 y 5 (abril- septiembre 2011), quintiles 1, 2 y 3 (octubre-diciembre 2011). Seguimiento de pacientes a través de Osarean (noviembre 2011). • Área de advertencia: difusión de los materiales divulgativos para consejo breve y deshabituación en consultas (marzo-diciembre 2011), en Osarean (junio 2011). • Ayudas a asociaciones de personas con patologías crónicas para mejorar la calidad de vida de dichas personas y sus familiares. Publicación de la convocatoria (junio 2011).14
  15. 15. PROYECTO ESTRATéGICO 2 | PreVenCIón y ProMoCIón sobre los fACtores de rIesgo • Proyectos de intervención en el ámbito local: construcción de los perfiles de salud, health profiles, y sus determinantes en el ámbito municipal (febrero-octubre 2011); publicación en la web 2.0; kit de programas e iniciativas de promoción de la salud para su desarrollo en el ámbito local, incluida la evaluación del impacto en salud (junio-diciembre 2011); acuerdos con corporaciones locales (junio-diciembre 2011); difusión de las buenas prácticas (diciembre 2011); potenciación del proyecto de investigación “Prescribe vida saludable” (febrero-diciembre 2011). • Otras áreas de intervención. Alimentación saludable: resultados del consumo de yodo en la población escolar (noviembre 2011); • En lo relativo al proyecto de_Plan, que comienza el 14 de marzo consta de varias fases consistentes en: 1) cribado de sujetos con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 mediante la escala FINDRISC; 2) programa de intervención educativa consistente en 4 sesiones formativas grupales sobre modificación de hábitos no saludables; 3) revisiones anuales en los centros de salud para evaluar los resultados de la intervención en la disminución del riesgo de padecer diabetes. Para llevar a cabo el ensayo clínico se seguirán 5.068 individuos, durante dos años, pertenecientes a 16 centros de Atención Primaria que han sido asignados al azar al grupo de intervención o de control. REL ACIONE S CON ORGANIZ ACIONE S DE SER V ICIOS Y OTR A S ALIA NZ A S Organizaciones de Servicios: Atención Primaria, Salud Mental extrahospitalaria, Atención Especializada. Para el desarrollo de estas actuaciones se cuenta con las siguientes alianzas: Presidencia y Departamentos del Gobierno Vasco, Diputaciones Forales, Municipios, Asociaciones de pacientes, ONGs, Empresas de acción Social, y el Tercer sector. FAC TOR E S CRÍTICOS DE É X ITO Es fundamental para el desarrollo del proyecto contar con el liderazgo claro y nítido desde la Consejería de Sanidad y Consumo para aunar estrategias y esfuerzos con otros Departamentos del Gobierno Vasco. Esto permitirá un amplio consenso social y posibilitará la gestión de alianzas con las instituciones y proyectos implicados. EQUIP O DE TR A BA J OEquipo de trabajo del proyecto Equipo de trabajo del proyecto de De_Plande Prevención 15
  16. 16. INFORME SOBRE LA EVOLUCIÓN DE LOS PROYECTOS DE LA ESTRATEGIA DE CRONICIDAD ( 2009 - 2011) situación actual Se está elaborando el Plan director de la Ejecutando el Proyecto Euskadi libre de humo estrategia que define el escenario actual y de tabaco. propone las intervenciones a priorizar. Proyectos de intervención en el ámbito Redacción del plan Plan de Evaluación del local: perfiles de salud y sus determinantes Impacto en Salud (EIS) de la CAPV. en el ámbito municipal (health profiles). Versión inicial del borrador del Plan Vasco de Otras áreas de intervención: alimentación la actividad física (PVAF). saludable, programa de educación afectivo sexual, y el Plan de prevención de lesiones Elaborando la Ley de Salud Pública, que accidentales. regula la evaluación del impacto en salud de las políticas e intervenciones. Calendario · Hitos principales Plan director de la estrategia abril 2011 Plan de Evaluación del Impacto en Salud de la CAPV junio 2011 Plan de promoción de la actividad física (AF) octubre 2011 Ayudas a Entes Locales junio 2011 Creación del ekitalde “Prevención y promoción de la salud” septiembre 2011 Plan Euskadi libre de humo de tabaco: Formación en consejo breve y deshabituación en consultas entre marzo y diciembre de 2011 mar-dic. 2011 Ayudas a asociaciones junio 2011 Proyectos de intervención en el ámbito local: construcción de los perfiles de salud, health profiles, y sus determinantes en el ámbito municipal octubre 2011 Impulso del proyecto de investigación “Prescribe vida saludable” diciembre 2011 Nueva Ley de Salud Pública junio 2011 Proyecto sobre Alimentación saludable en el consumo de yodo en la población escolar noviembre 2011 objetivo - Impacto esperado Construir un marco común de Prevención y De_Plan: Prevención del desarrollo de la Promoción de la Salud, combinando las diabetes tipo 2 en sujetos de 45-70 años no líneas estratégicas sobre los principales diagnosticados. factores de riesgo: intervenciones como Impacto: prevención de aparición y desarrollo Euskadi libre de humo de tabaco, Plan Vasco de enfermedades crónicas. Por ejemplo, en de la Actividad Física, promoción De_Plan reducción del riesgo de padecer alimentación saludable… diabetes tipo 2 en el 35% de la población Promoción de la salud en el ámbito local con diana, o prevención tabáquica introduciendo experiencias piloto de innovación abajo- tratamiento de deshabituación. arriba. Para más información contactar con: OEC.OFICINACRONICIDAD@osakidetza.net16 o consultar la web http://cronicidad.blog.euskadi.net/riesgos
  17. 17. PROYECTO ESTRATéGICO 3 | AUtoCUIdAdo y edUCACIón Al PACIente. ProyeCto PIloto de PACIente ACtIVoProyectos de la Estrategia de Cronicidad Autonomía del Paciente3 Autocuidado y educación al paciente. Proyecto piloto de Paciente Activo ¿QUÉ? El proyecto de Autocuidado y Educación al Paciente, Paciente Activo - Paziente Bizia, se encuadra dentro de la Estrategia de Cronicidad como parte de la política de potenciación de la responsabilidad y autonomía del paciente. En su primera fase, se trata de un ensayo clínico aleatorizado para determinar la eficacia de un programa de autocuidado dirigido a diabéticos tipo 2. Una vez evaluada la experiencia y si los resultados son positivos, se pretende generalizar el programa a otras patologías y al conjunto de la red sanitaria vasca. el programa consiste en 6 sesiones formativas que abarcan desde el fomento del ejercicio físico o el uso apropiado de la medicación hasta cuestiones como comunicación con la familia y los profesionales sanitarios, entre otros temas. Los cursos son impartidos por dos personas, siendo preferible que al menos una de ellas viva con una enfermedad crónica y no sea profesional de la salud. De este modo se consigue que los docentes puedan actuar como modelos a seguir por los participantes y que el formato sea menos formal, propiciando la discusión sobre las formas de autocuidado que los pacientes consideran útiles y que podrían no sentirse capaces de discutir en un programa a cargo de profesionales. Se espera que la intervención consiga una mayor autoeficacia de los participantes en el manejo de su diabetes obteniendo mejores resultados ligados tanto al control glucémico como al peso y al riesgo cardiovascular. Al mismo tiempo, se pretende conseguir una utilización menor de los servicios sanitarios por parte de los pacientes formados. el objetivo último es mejorar la calidad de vida de los pacientes. ¿CON QUÉ? El programa Paciente Activo – Paziente Bizia está liderado por Estibaliz Gamboa y Juan Carlos Arbonies, enfermera y médico de atención primaria en Osakidetza, respectivamente. Además, están implicados inicialmente 19 profesionales de Osakidetza que, colaborando con 3 pacientes voluntarios, impartirán las sesiones formativas. ¿CÓ M O? La primera fase del proyecto consiste en la realización de un ensayo clínico aleatorizado con una muestra de 556 pacientes procedentes de tres comarcas (Araba, Ekialde y Ezkerraldea) y de la organización sanitaria Integrada (osI) bidasoa divididos en dos grupos: control e intervención. A todos ellos se les medirán variables de resultado en diabetes, calidad de vida, autoeficacia y utilización de servicios sanitarios con el fin de comprobar la efectividad del programa. Las mediciones para el seguimiento de los 17
  18. 18. INFORME SOBRE LA EVOLUCIÓN DE LOS PROYECTOS DE LA ESTRATEGIA DE CRONICIDAD ( 2009 - 2011) pacientes se realizan a los 6 meses, al año y a los dos años después de haber recibido la formación. Adicionalmente, para evaluar el proyecto de forma global, se registrarán también datos de satisfacción tanto por parte de los pacientes como por parte de los profesionales. Una vez finalizado el estudio, se analizará la posibilidad de extender el programa a otras enfermedades y al conjunto de comarcas de la red asistencial de la CAPV. ¿DÓN DE E S TA M OS? En julio de 2010 se llevó a cabo la formación de las primeras 22 personas (6 médicos, 13 enfermeras y 3 pacientes diabéticos). Estas personas deben impartir 3 cursos para ser acreditados como “Master Trainer” y poder formar a los pacientes que hayan asistido al programa y quieran ser líderes en futuros grupos. Actualmente se están impartiendo los cursos que formarán a alrededor de 200 pacientes de las tres comarcas y de la OSI y que servirán como pilotaje del ensayo clínico. Con este primer conjunto de 21 cursos (10 relativos a diabetes y 11 a enfermedades crónicas en general) los 22 primeros formadores lograrán la acreditación necesaria y se evaluarán los resultados del piloto. Las necesidades de mejora que se detecten se incorporarán al protocolo definitivo del mismo. ¿H ACIA DÓN DE VA MOS? En los próximos meses se continuará con la realización de los cursos necesarios para la acreditación como “Master Trainer” de los formadores tras lo cual se podrán formar pacientes voluntarios como líderes para nuevos cursos. Para el ensayo clínico se reclutará una muestra de 556 diabéticos tipo 2 que serán asignados aleatoriamente a los grupos de intervención y control. se necesitarán 20 cursos y 600 horas de docencia para llevar a cabo la intervención. Pasados 6 meses desde la intervención se comenzarán a medir las variables para el seguimiento. Dado que las mediciones de seguimiento se realizarán a los 6 meses, al año y a los dos años tras la finalización del curso, la recogida de datos se prolongará a lo largo de 2012. siguiendo la misma metodología pero fuera del ensayo clínico se va a comenzar a impartir cursos de autocuidado para enfermos crónicos en general con objeto de ampliar el público receptor de nociones útiles de autocuidado y orientar e implicar a un mayor número de pacientes en el manejo de su enfermedad crónica. FAC TOR E S CRÍTICOS DE É X ITO • Implicación de los profesionales de los centros sanitarios • Aceptación de los enfermos crónicos • Planificación, coordinación y puesta en marcha para la viabilidad del proyecto18
  19. 19. PROYECTO ESTRATéGICO 3 | AUtoCUIdAdo y edUCACIón Al PACIente. ProyeCto PIloto de PACIente ACtIVo GRUP O DE PACIENTE S AC TI VOSsituación Actual actual objetivo - Impacto esperado19 profesionales y 3 pacientes formados. Serán, a su vez, formadores190 pacientes captados para el pilotoPágina web lanzada, www.pacienteactivo.com Estudiar la efectividad de un programa de autocuidado en diabéticos tipo 2 en20 pacientes con el curso acabado variables clínicas relacionadas con la9 cursos han empezado en las últimas semanas (2 Álava, 2 Bizkaia, 5 enfermedad y su calidad de vidaGipuzkoa) para unos 110 pacientes El programa consiste en sesiones que abarcan el fomento del ejercicio, nociones de nutrición, uso apropiado de la medicación,Calendario - Hitos principales comunicación efectiva con familia yInicio y desarrollo de cursos con Valoración de la eficacia de la profesionales sanitarios, etc.pacientes: 30 primeros cursos intervención y de las dificultades de su implantación de cara a una Se esperan mejoras en los resultados deEvaluación del piloto control glucémico, peso y riesgo extensión a otras comarcas yCaptación y formación de más patologías cardiovascular implicando una menorpacientes (hasta 500) para el utilización de servicios sanitariosproyecto general en Araba, Ekialde yEzkerraldea Para más información contactar con: OEC.OFICINACRONICIDAD@osakidetza.net Web http://cronicidad.blog.euskadi.net/paciente-activo o también http://www.pacienteactivo.com 19
  20. 20. INFORME SOBRE LA EVOLUCIÓN DE LOS PROYECTOS DE LA ESTRATEGIA DE CRONICIDAD ( 2009 - 2011) Proyectos de la Estrategia de Cronicidad Autonomía del Paciente 4 Apoyo a las asociaciones de pacientes crónicos ¿QUÉ? Dentro de la política de autogestión de pacientes y cuidadores, uno de los movimientos fundamentales es el apoyo y fortalecimiento de las asociaciones de pacientes, ayudándoles a aprovechar las nuevas tecnologías (web 2.0). Bajo la denominación de Sanidad 2.0, el Departamento de Sanidad y Consumo, considera de especial relevancia abordar la mejora de la salud del conjunto de la ciudadanía vasca a través de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC), apoyando el desarrollo de proyectos que posibiliten el acercamiento a información relevante para su salud, así como el intercambio con y entre las personas que estén potencial o efectivamente sujetas a estados mórbidos, especialmente entre los enfermos crónicos. Todo ello se estimulará potenciando la utilización de herramientas como la Web social de estos colectivos, con el objetivo de avanzar en el empoderamiento de los pacientes de manera que se sientan más acompañados y seguros dentro del proceso de su enfermedad. Por ello, se llevarán a cabo convocatorias anuales de ayudas a las asociaciones de pacientes y cuidadores crónicos así como de profesionales sanitarios con presencia relevante en nuestro territorio, orientadas a que desarrollen su estrategia de comunicación web y de creación de una red social con mentalidad web 2.0 entre sus miembros. Además, se pondrá en manos de los pacientes crónicos de la CAPV un espacio de comunicación digital que facilite la interacción entre pacientes crónicos de distintas patologías. Asimismo, se apoyarán aquellas iniciativas de las entidades o asociaciones de personas afectadas y familiares que permitan avanzar en la consecución de los siguientes objetivos generales: • Crear sistemas basados en TICs orientados a mejorar la calidad de vida de los pacientes. • Contribuir a la innovación y modernización de las entidades o asociaciones de personas afectadas y familiares a través de la incorporación de las TICs a su vida cotidiana. • Fomentar que las asociaciones colaboren y cooperen de forma más efectiva con el sistema sanitario y sus líneas estratégicas. ¿CON QUÉ? El proyecto de apoyo a la adopción de las nuevas tecnologías por las asociaciones de pacientes crónicos está liderado por José Asua batarrita, desde la Dirección de Gestión del Conocimiento y Evaluación del Departamento de Sanidad y Consumo. Para el desarrollo del proyecto se cuenta con la participación de financiación proveniente del Departamento de Industria a través del programa PesI (Plan Euskadi para la Sociedad de la Información). La cuantía económica de este proyecto será destinada a la creación de entornos Web 2.0, así como a la disponibilidad de dos técnicos que coordinarán y dinamizarán la creación y utilización de los mencionados entornos.20
  21. 21. PROYECTO ESTRATéGICO 4 | APoyo A lAs AsoCIACIones de PACIentes CrónICos¿CÓ M O?La Dirección de Gestión del Conocimiento y Evaluación del departamento de sanidady Consumo ha publicado las correspondientes disposiciones legales con rango deorden mediante las cuales se determinan los procedimientos para las convocatoriasy posterior concesión de las mismas. Así mismo, ha desarrollado, con la colaboraciónde Innobasque, un entorno Web para los pacientes crónicos.¿DÓN DE E S TA M OS?En la actualidad se ha resuelto la convocatoria realizada el pasado año 2010 y se hanconcedido ayudas a 44 asociaciones de pacientes y a 22 asociaciones profesionales.Durante el mes de febrero se incorporarán al proyecto los dos técnicos encargados dela creación y dinamización de las plataformas.¿H ACIA DÓN DE VA MOS?En breve se pondrá en marcha el entorno Web para pacientes crónicos. En una primerafase 12 pacientes de 3 patologías pilotarán el proyecto. Posteriormente se incorporarán120 pacientes, y después del verano se abrirá al público en general. Está prevista laformación de todos los usuarios con la colaboración de la red de KZguneak.Además, durante el primer semestre de 2011 se realizará una evaluación de los logrosobtenidos con el proyecto.En el primer semestre de 2011 está prevista una nueva convocatoria de ayudas aasociaciones de pacientes y familiares, así como para las asociaciones de profesionalessanitarios. Esta convocatoria contemplará, además de la subvención a la implantaciónde sistemas de interacción digital en asociaciones que no lo hayan solicitado anteriormente,el apoyo a la formación dentro de las asociaciones de dinamizadores y usuarios de lasWebs 2.0, y el apoyo a la evaluación de los proyectos desarrollados por las asociacionesen este ámbito.FAC TOR E S CRÍTICOS DE É X ITODestacaremos los siguientes elementos para que el proyecto cuente con las garantíasnecesarias para su correcta implementación:• Es condición necesaria la coordinación entre las líneas estratégicas del Departamento y los contenidos de las diferentes plataformas que se elaboren, para lo cual es imprescindible un sólido liderazgo impulsado desde el departamento de sanidad y Consumo.• Hay que conseguir que la herramienta física (plataforma digital) implantada sea dinámica y con clara proyección hacia los colectivos diana y sus necesidades. 21
  22. 22. INFORME SOBRE LA EVOLUCIÓN DE LOS PROYECTOS DE LA ESTRATEGIA DE CRONICIDAD ( 2009 - 2011) situación actual objetivo - Impacto esperado Apoyo y fortalecimiento de las asociaciones de pacientes Concesión de ayudas a 44 asociaciones de pacientes o mediante ayudas para aprovechar las nuevas tecnologías familiares, y a 22 asociaciones profesionales por un (web 2.0) importe de 397.734€. Se llevarán a cabo convocatorias anuales de ayudas a las asociaciones de pacientes y cuidadores crónicos, así como de profesionales sanitarios, orientadas a que desarrollen su Calendario - Hitos principales estrategia de comunicación web y de creación de una red social Febrero de 2011 - Se Marzo de 2011 web 2.0 entre sus miembros. constituirá la plataforma -Convocar ayudas a Objetivos generales: que dará soporte a los asociaciones de pacientes entornos 2.0 de las Crear sistemas basados en TICs orientados a mejorar la calidad de y familiares. diferentes asociaciones. vida de los pacientes. -Convocar ayudas a Junio de 2011 - Evaluación Contribuir a la innovación en las entidades o asociaciones de asociaciones de de los objetivos propuestos personas afectadas y familiares a través de la incorporación de las profesionales sanitarios. en la convocatoria del nuevas tecnologías a su vida cotidiana. 2010 y seguimiento. Fomentar que las asociaciones colaboren y cooperen de forma más efectiva con el sistema sanitario y sus líneas estratégicas. Capturas de pantalla de la web Kronikoen Sarea, actualmente en desarrollo22
  23. 23. PROYECTO ESTRATéGICO 4 | APoyo A lAs AsoCIACIones de PACIentes CrónICosCapturas de pantalla de la web Kronikoen Sarea, actualmente en desarrolloCapturas de pantalla de la web Kronikoen Sarea, actualmente en desarrolloPara más información contactar con: OEC.OFICINACRONICIDAD@osakidetza.neto consultar la web http://cronicidad.blog.euskadi.net/redes 23
  24. 24. INFORME SOBRE LA EVOLUCIÓN DE LOS PROYECTOS DE LA ESTRATEGIA DE CRONICIDAD ( 2009 - 2011) Proyectos de la Estrategia de Cronicidad Continuo de Atención 5 Historia clínica unificada: Osabide Global ¿QUÉ? La tecnología de la información juega un papel cada vez más importante en el ámbito de la atención de la salud. La implantación de la historia clínica electrónica única (osabide global) será la herramienta por excelencia que permitirá a los profesionales tener una visión integral y global del paciente/usuario de la sanidad vasca, independientemente de en qué nivel asistencial se encuentre. Por lo tanto, este proyecto de innovación tecnológica pretende crear y desplegar Osabide Global en todos los niveles asistenciales y profesionales para que estos puedan disponer del 100% de la información clínica de un paciente las 24 horas del día desde cualquier punto de atención de Osakidetza. El impacto esperado del mismo está relacionado con los siguientes aspectos: • Desde el punto de vista del paciente/usuario: atención continua independientemente de dónde se da la asistencia sanitaria, seguridad, visión global e integral. • Desde el punto de vista de los profesionales: comunicación, intercambio de datos e implicación. • Desde el punto de vista del sistema sanitario: coordinación interservicios y organizaciones, una historia única por paciente/usuario, únicos datos. ¿CON QUÉ? la estructura organizativa y de recursos es la siguiente: • Responsables de proyecto: Martin Begoña, subdirector de Informática y Sistemas de Información; Mikel Ogueta, subdirector de Calidad y Sistemas de Información Sanitaria, y Rafael Sánchez Bernal, director médico del Hospital Txagorritxu. • 12 personas del grupo de trabajo (G12), médicos y enfermeras de diferentes organizaciones de servicios y ámbitos asistenciales de Osakidetza. • Profesionales de apoyo informático. • Grupos de trabajo de profesionales sanitarios correspondientes a las diferentes especialidades. ¿CÓ M O? • fase I.- Constitución del grupo de trabajo (G12) el 20 de noviembre 2010. • Subgrupo de trabajo de profesionales de Atención Primaria para detectar necesidades. • Subgrupo de enfermería de Atención Especializada para detectar necesidades.24
  25. 25. PROYECTO ESTRATéGICO 5 | HIstorIA ClínICA UnIfICAdA: osAbIde globAl • Subgrupo de profesionales por especialidades médicas y quirúrgicas del Hospital Txagorritxu para detectar áreas de mejora continua. Reuniones de trabajo con profesionales de todas las categorías, participando más de 800 profesionales.• fase II.- (enero – mayo 2011) • Diseño de los campos a mostrar y desarrollos. • Pilotajes: 1. Consultas externas, hospitalización y urgencias (H. Txagorritxu). 2. Hospitalización a domicilio (H. Cruces, H. Galdakao-Usansolo y H. Txagorrtixu). 3. Consultas externas (H. Galdakao-Usansolo).• fase III.- (Junio - agosto 2011). • Integración de las pruebas de electromedicina más frecuentes (Ejemplo: ECG, aparatos de oftalmología, ecocardiogramas y pruebas de esfuerzo, en H. Txagorritxu). • Consultas externas, hospitalización y urgencias (H. Galdakao-Usansolo).• fase IV.- (A partir de septiembre 2011).Extensión paulatina de Osabide Global al resto de las organizaciones y profesionales.• fase V.- (2º de semestre 2012 y 2013)Despliegue en centros concertados.¿DÓN DE E S TA M OS?Actualmente Osabide Global se encuentra implantado en los siguientes centros:H. txagorritxu: Hospitalización, consultas externas, hospitalización a domicilio. Implantaciónen más de 15 servicios médicos y quirúrgicos.H. Cruces: Hospitalización a domicilio.H. galdakao-Usansolo: Hospitalización a domicilio.Se continúa con las sesiones de trabajo en el H. Txagorritxu y las reuniones del G -12,así como el grupo de Urgencias de Osabide Global.Actualmente y durante el primer semestre de 2011 se siguen diseñando nuevos camposy desarrollos para el despliegue progresivo en consultas externas, hospitalización, urgenciasy hospitalización a domicilio. Destacar los siguientes hitos en el despliegue:• H. txagorritxu: Planificación completa de la implantación de osabide global. Se han dado de alta a más de 1.000 usuarios y se ha realizado un cronograma de implantación de Osabide Global, de tal manera que de enero a abril, todos los servicios y especialidades del H. txagorritxu utilizarán osabide global en: los antecedentes, diagnósticos previos, evolutivos, interconsultas, últimas actividades realizadas al paciente, petición de laboratorios y constantes del paciente.• A lo largo de los meses de enero y febrero se ha desplegado en hospitalización y consultas externas un importante número de especialidades.• Se ha elaborado un documento de tareas pendientes. Por ejemplo: el formulario sobre la Historia Social, petición electrónica de Radiología, citación de sucesivas, interconsultas no presenciales, y ya está operativa la trazabilidad en la seguridad de los accesos. 25
  26. 26. INFORME SOBRE LA EVOLUCIÓN DE LOS PROYECTOS DE LA ESTRATEGIA DE CRONICIDAD ( 2009 - 2011) • Conexión con A.P. (21 de Febrero). Desde este ámbito se puede ver el evolutivo médico y las interconsultas solicitadas, lo que va a permitir el desarrollo e implantación de las interconsultas no presenciales. ¿H ACIA DÓN DE VA MOS? Se continuará con el despliegue, según cronograma en el ámbito de Hospitalización, Consultas Externas y otros servicios del H. Txagorritxu. A partir del 18 de abril se comenzará la implantación de Osabide Global en Urgencias. A lo largo del primer semestre de 2011 comenzará el despliegue en consultas externas, hospitalización a domicilio y hospitalización en el H. de galdakao-Usansolo. A partir de abril de 2011, se iniciará una extensión paulatina de osabide global al resto de las organizaciones de servicios de osakidetza. Además, se continuará con el desarrollo de nuevas funcionalidades que faciliten la integración entre primaria y especializada, y mejoren nuestra historia clínica electrónica. El despliegue de repositorios donde almacenar informes en centros concertados se realizará a lo largo del segundo semestre del año 2012. REL ACIONE S CON ORGANIZ ACIONE S DE SER V ICIOS Y OTR A S ALIA NZ A S Las organizaciones de servicios que intervienen en este proyecto son todos los centros y ámbitos de Osakidetza. Respecto a las alianzas, destacar en primer lugar Ibermática, y a continuación: • Bilbomática • Steria • Resto de empresas informáticas FAC TOR E S CRÍTICOS DE É X ITO Los aspectos fundamentales para que este proyecto sea un éxito son: 1. Estrategia y liderazgo compartidos entre la Dirección de Osakidetza (Dirección de Asistencia Sanitaria y Subdirección de Informática), y el H. Txagorritxu, así como el H. Cruces en el módulo de hospitalización a domicilio, y el de H. Galdakao-Usansolo en las sugerencias de mejora que han realizado. 2. Protagonismo de los clínicos, que son quienes van a usar esta herramienta, en el diseño e implantación de la misma. 3. Visualización integral de la información clínica centrada en el paciente, y no en Organizaciones de Servicios y/o especialidades. 4. Importante inversión económica en las tecnologías más avanzadas por parte del Departamento de Sanidad y Consumo.26
  27. 27. PROYECTO ESTRATéGICO 5 | HIstorIA ClínICA UnIfICAdA: osAbIde globAl EQUIP O DE TR A BA J Osituación actual objetivo - Impacto esperadoImplantación en hospitalización a domicilio en CrucesImplantación y despliegue en consultas externas, hospitalización y en otrosservicios (cronograma) en H. TxagorritxuConexión con AP (ver evolutivo médico y las interconsultas solicitadas)Comienzo en consultas externas H. Galdakao-Usansolo Crear y desplegar Osabide Global para todos los niveles asistenciales y profesionales para que estos puedan disponerCalendario - Hitos principales del 100% de la información clínica de unFase I (20 noviembre 2009). H. Txagorritxu). 3.- Consultas paciente las 24 horas del día desde cualquierConstitución del grupo de trabajo externas, hospitalización y urgencias punto de atención de Osakidetza.(G12). Formación de subgrupos de (H. Galdakao-Usansolo) Visión integral y global del paciente/trabajo en A.P., enfermería AH y usuario que constituye el centro de la Hospitalización a domicilioespecialidades en Txagorritxu información. Comunicación e intercambio de (Txagorritxu, Cruces y Galdakao-Fase II (enero-junio 2011).- Diseño Usansolo) datos del paciente entre los distintosde los campos a mostrar y profesionales y niveles asistenciales. Fase III (a partir de julio 2011).-desarrollos. Pilotaje: 1.- Extensión a todos los centros y todosHospitalización a domicilio (H. los profesionalesTxagorritxu, Cruces y Galdakao).2.- Consultas externas, Fase IV (2012).- Despliegue enhospitalización y urgencias (100% en centros concertados Para más información contactar con: OEC.OFICINACRONICIDAD@osakidetza.net o consultar la web http://cronicidad.blog.euskadi.net/historia 27
  28. 28. INFORME SOBRE LA EVOLUCIÓN DE LOS PROYECTOS DE LA ESTRATEGIA DE CRONICIDAD ( 2009 - 2011) Proyectos de la Estrategia de Cronicidad Continuo de Atención 6 Atención clínica integrada ¿QUÉ? El desarrollo de sistemas integrados de salud a nivel local es uno de los ejes sobre el que gira la “Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi” puesta en marcha durante el año 2010. Tal y como se establece en dicha Estrategia, avanzar en la vía de la integración asistencial sitúa al sistema sanitario en mejores condiciones de cara a satisfacer las necesidades de los pacientes crónicos. Así, se apuesta por el objetivo de reorientar las organizaciones sanitarias hacia modelos más integrados para dar una respuesta de calidad y más eficiente al paciente crónico, lo cual a la postre va a beneficiar al conjunto de la ciudadanía. en la actualidad existen cinco experiencias de integración en marcha en Euskadi, que se dividen en dos grupos en función de su tipología: por un lado, las experiencias que suponen la unificación de diferentes dispositivos asistenciales en una única organización, y por otro lado, experiencias centradas en la integración de procesos asistenciales que por sus circunstancias no aspiran a la integración de estructuras. En el primer grupo se enmarcan tres experiencias, dos en el ámbito de AP y AE y la tercera referida al área de salud mental, mientras que en el segundo grupo se sitúan las dos experiencias restantes. A continuación se describen brevemente las experiencias de integración emprendidas. • organización sanitaria integrada (osI) bidasoa, que cubre a una población de 86.000 personas aproximadamente en la Comarca Este de Gipuzkoa, fronteriza con el País Vasco francés. Esta OSI, en marcha desde el 1 de enero de 2011, es resultado de la unificación del H. Bidasoa, hospital comarcal de 112 camas y tres centros de Atención Primaria de su zona de influencia bajo un único marco organizativo. El proyecto se ha desarrollado desde una perspectiva de integración organizativa sustentada, entre otros, en el desarrollo de procesos asistenciales integrados, un marco de contratación común y gestión clínica integrada, todo ello enmarcado en un plan estratégico definido para el conjunto de la organización. • En la misma línea de integración de estructuras, la red de salud Mental de bizkaia (rsMb) ha supuesto la integración de todos los dispositivos sanitarios de Salud Mental de Bizkaia en una única organización desde marzo del año 2010 (a excepción de las Unidades de Psiquiatría de Agudos de los hospitales de Galdakao-Usansolo, Basurto y Cruces). • En el desarrollo de procesos integrados hacia la integración organizativa se sitúa el proyecto de la Comarca Mendebaldea (gipuzkoa) que a día de hoy está trabajando en la gestión conjunta de procesos asistenciales entre AP y los tres hospitales públicos de la Comarca: Mendaro, Zumarraga y Alto Deba con miras a una unificación de estructuras en un horizonte de medio o largo plazo. • Por su parte, en el ámbito de la integración de procesos asistenciales sin un horizonte de integración organizativa se encuentra la experiencia desarrollada por el H. galdakao-Usansolo y Comarca Interior, quienes a través de varios proyectos de coordinación, buscan ofrecer atención continuada a los pacientes con insuficiencia cardiaca, asma, EPOC y diabetes, entre otros. En esta misma situación se encuentra la subcomarca tolosaldea (AP), que ha emprendido la28
  29. 29. PROYECTO ESTRATéGICO 6 | AtenCIón ClínICA IntegrAdA gestión conjunta de procesos asistenciales con la Clínica de la Asunción, proveedor privado de servicios sanitarios.Si bien cada proyecto tiene sus propios objetivos, existe en todos ellos una serie debeneficios e impactos positivos esperados en los siguientes ámbitos:Pacientes: • Adecuación y respuesta ajustada a sus necesidades de salud. • Optimización de los procesos asistenciales. • Reducción de yatrogenia y, en definitiva, mejora de su salud. • Elaboración de planes de cuidados como garantía de continuidad de cuidados.Profesionales: • Desarrollo y crecimiento profesional; incremento de la motivación. • Potenciación de la comunicación y el trabajo en equipo.sistema sanitario: • Modelo más eficiente de gestión de recursos. • Mayor eficiencia y calidad en la prestación de servicios.¿CON QUIEN?El responsable de este proyecto es Eduardo Gárate Guisasola, Director de AsistenciaSanitaria de Osakidetza. Para el desarrollo del mismo cuenta tanto con la colaboraciónde los directivos de las Organizaciones de Servicios como de la proporcionada por partede los técnicos de O-Berri, especialmente Nuria Toro.REL ACIONE S CON ORGANIZ ACIONE S DESER V ICIOS Y OTR A S ALIA NZ A SAdemás de las relaciones que se establecen entre las comarcas/subcomarcas de AP ycentros hospitalarios se han establecido alianzas con: Ayuntamientos, Diputaciones,Asociaciones de pacientes, UPV-EHU, Innobasque, Instituciones del ámbito sociosanitario,etc.FAC TOR E S CRÍTICOS DE É X ITOPara que los proyectos de integración asistencial tengan éxito, sus responsables destacancomo factores críticos los siguientes elementos:• Cultura enfocada al paciente atendido de forma eficiente e integradora de la nueva organización.• Liderazgo clínico y objetivos comunes entre Atención Primaria y Especializada.• Implicación y desarrollo de las personas implicadas en las distintas organizaciones.• Sistemas de información homogéneos y ágiles.• Ciudadano “empoderado”, que sea capaz de tomar las riendas de su propia salud y los cuidados de su enfermedad. 29
  30. 30. INFORME SOBRE LA EVOLUCIÓN DE LOS PROYECTOS DE LA ESTRATEGIA DE CRONICIDAD ( 2009 - 2011) situación actual objetivo - Impacto esperado Organización Sanitaria Integrada (OSI) Bidasoa: lanzado el Plan Estratégico de la OSI. desarrollo reglamentario que dé cobertura legal a dicha estructura. Proyecto integración Mendebaldea: grupo de trabajo mixto AP-AE para el desarrollo de aspectos de integración clínica. Proyecto integración Tolosaldea: grupo de trabajo interdisciplinar para el avance en el modelo de atención integrada/coordinada en la Subcomarca Desarrollar experiencias de integración Tolosaldea. asistencial entre Atención Primaria y Proyecto integración Comarca Interior: realización de microproyectos de Atención Especializada, así como en el integración de procesos asistenciales. ámbito de la salud mental. Proyecto Red de Salud Mental de Bizkaia (RSMB): estructura única con El impacto esperado es proveer una atención procesos asistenciales integrados. coordinada y continuada, con efectos positivos en: • Satisfacción de pacientes y Calendario - Hitos principales profesionales. Organización Sanitaria Integrada Proyecto integración Tolosaldea: • Eficiencia. (OSI) Bidasoa: arranca el Definición de procesos continuidad funcionamiento de la OSI (2 de asistencial entre AP y AE. • Continuidad de cuidados. enero). • Efectividad clínica. Proyecto integración Comarca Proyecto integración Gipuzkoa Interior: extensión del PROMIC en Mendebaldea: Elaboración de líneas Álava y desarrollo de proyectos en estratégicas comunes y propuestas DM, EPOC, asma y paliativos. de experiencias piloto. RSMB: desarrollo de experiencias piloto y lanzamiento de la Intranet y pagina web. Para más información contactar con: OEC.OFICINACRONICIDAD@osakidetza.net30 o consultar la web http://cronicidad.blog.euskadi.net/atencion
  31. 31. PROYECTO ESTRATéGICO 6 | AtenCIón ClínICA IntegrAdA6 Atención clínica integrada OSI Bidasoa el 1 de enero de 2011 ha arrancado oficialmente la OSI Bidasoa, proyecto gestado durante el 2010, año en el que se ha aprobado su decreto de creación y se ha elaborado su Plan estratégico conjunto. Con el desarrollo de las disposiciones del Acuerdo del Consejo de Administración de Osakidetza de 13 de diciembre, se ha formalizado el Consejo de Dirección de la Organización con incorporación al mismo de los 3 jefes de las UAP. de la misma forma se ha constituido el Consejo técnico con composición mixta entre profesionales de los 3 centros de salud y del hospital. Durante el año 2011 se espera desarrollar: 1. Plan de Comunicación (iniciado a finales de 2010) 2. Consejo Asesor de la os Integrada bidasoa como cauce de participación y concertación entre representantes de los dos municipios, de los servicios sociales de la Diputación, de la Dirección Territorial del Departamento de Sanidad y Consumo, de la Salud Mental extrahospitalaria y de la propia OS Integrada Bidasoa. 3. Contrato de gestión Clínica, inicialmente limitado a las 3 UAP durante el año 2011. 4. Informatización de la Historia Clínica. 5. Despliegue de Osarean en Bidasoa. 6. Intranet común. 7. Sistema clínico, con la creación de comités mixtos (comisión de seguridad del paciente, de farmacia, …) y la elaboración de gPs (gestión de Procesos sistémicos). Este proceso se inició en 2010 con la elaboración del GPS para la insuficiencia cardiaca y el EPOC. En el año 2011 se finalizará el GPS para la fibrilación auricular, hipotiroidismo e hipertrofia benigna de próstata. 8. Unidad de Continuidad Asistencial (UCA), que se ha constituido ya para el Centro de Salud de Irún Centro y que en las próximas semanas ampliará su ámbito de actuación a las otras dos UAP. En esta unidad se integran la enfermera de continuidad asistencial, tres internistas de referencia (uno por cada UAP) y una asistente social con la misión de asegurar la continuidad asistencial de los pacientes pluripatológicos. 9. el internista de referencia, que además de integrarse en la UCA, sirve de referente para cada centro de salud en la resolución rápida de diferentes problemas de salud. 10. el proyecto del “paciente activo” en su fase piloto en Hondarribia. EQUIP O DE TR A BA J O 31
  32. 32. INFORME SOBRE LA EVOLUCIÓN DE LOS PROYECTOS DE LA ESTRATEGIA DE CRONICIDAD ( 2009 - 2011) 6 Atención clínica integrada Comarca Interior+ Hospital Galdakao-Usansolo El enfoque de integración adoptado por la Comarca Interior-Hospital Galdakao consiste en el desarrollo de proyectos micro de forma conjunta como modo de avanzar en la integración interniveles. Durante el año 2010 se pusieron en marcha, entre otros, los siguientes proyectos: 1. Elaboración de un protocolo conjunto de actuación que facilite la coordinación entre niveles para la provisión de cuidados paliativos a domicilio por atención primaria. 2. Desarrollo de la plataforma de gestión del conocimiento “elkarjakintza”. 3. Programa integral de atención al paciente asmático. 4. telemonitorización del paciente con ePoC. 5. Abordaje conjunto para la mejora de las listas de espera. 6. Acuerdos de derivaciones a especialidades médicas de nivel avanzado. 7. Continuidad de rehabilitación cardiaca entre Comarca Interior y H. Galdakao- Usansolo. 8. Mejora de la calidad, la indicación y la selección del medicamento. 9. Pilotaje del proyecto ProMIC (iniciado en 2008.) 10. Proceso global integrado de muestras biológicas. 11. Celebración de la I Jornada conjunta “Conectando Conocimiento” (Ezagutza Lotzen), con la temática “Participación Comunitaria”. Para el año 2011, se prevé la continuidad de los proyectos anteriores así como la puesta en marcha de nuevos proyectos: 1. Autocuidados en diabetes a través de educación grupal. 2. Desarrollo del proyecto ProMIC con la participación de 460 pacientes. 3. Coordinación de urgencias (Comarca Interior-H. Galdakao-Usansolo-H. Cruces- Emergencias). 4. Desarrollo del modelo asistencial global integrado de alta resolución-Centro de Alta Resolución Gernika. 5. Desarrollo de teledermatología. 6. Desarrollo de un programa interdisciplinar de final de vida. 7. Diseño de la Historia de Salud Única. 8. Notificación y análisis de eventos adversos en una plataforma informática común HGU-Comarca. 9. Celebración de la II Jornada conjunta “Conectando Conocimiento” (Ezagutza Lotzen), con la temática “Experiencias conjuntas de proyectos de integración interniveles”. EQUIP O DE TR A BA J O32
  33. 33. PROYECTO ESTRATéGICO 6 | AtenCIón ClínICA IntegrAdA6 Atención clínica integrada Comarca Mendebaldea La Comarca Mendebalde tiene como objetivo fundamental la creación de un modelo de atención sanitaria integrada al paciente crónico que favorezca la continuidad asistencial, la relación con el entorno sociosanitario y que sea sostenible, en colaboración con los cuatro hospitales comarcales de referencia. En 2010 se realizó el primer diseño basado en el liderazgo clínico y se definió la forma de desarrollo a través de experiencias locales evaluables. En el año 2011 se ha realizado un estudio descriptivo de los pacientes crónicos complejos de la comarca, se ha trabajado con grupos nominales de profesionales de atención primaria, especializada y pacientes, y se ha realizado un taller de creatividad con el fin de obtener nuevas ideas y/o mejorar las anteriores. Con todo ello queda definido el marco general del proyecto y las experiencias concretas a realizar. Algunas están en fase de desarrollo y otras de implantación, estando siempre prevista su evaluación. • gestión de casos • Atención integral al paciente pluripatológico. • gestión de enfermedades • Creación e implantación de rutas asistenciales de EPOC, DM, ICC, paliativos y fibrilación auricular. • Ensayo clínico sobre EPOC. • Estudio de investigación De-Plan. Identificación del pre-diabético. • Pilotaje de las competencias de la enfermera gestora de casos avanzada. • Pilotaje de las competencias de la enfermera de enlace en atención primaria. • Apoyo a la autogestión • Valoración de nuevos roles de enfermería en atención primaria. • Estudio de investigación: Valoración de la iniciación grupal de la insulinización en pacientes DM tipo 2. • Mejora de la prevención y promoción • Proyecto de investigación: Prescribe vida saludable. • Proyecto de investigación sobre tabaco. • Mejora del riesgo cardiovascular. • Cribaje poblacional de cáncer de colon. • Integración de procesos organizativos • Creación e implantación del proceso de atención urgente integral. EQUIP O DE TR A BA J O 33
  34. 34. INFORME SOBRE LA EVOLUCIÓN DE LOS PROYECTOS DE LA ESTRATEGIA DE CRONICIDAD ( 2009 - 2011) 6 Atención clínica integrada Red de Salud Mental de Bizkaia (RSMB) Proyecto iniciado en marzo de 2010. Desde su constitución, la RSMB ha avanzado en el desarrollo de sus líneas estratégicas que se enumeran a continuación: 1. Desarrollo de modelo organizativo en red basado en tres procesos asistenciales (trastorno mental común, trastorno mental grave, trastorno mental infanto-juvenil) y en el desarrollo del espacio sociosanitario (iniciado). 2. ordenación de camas hospitalarias: homogeneización de la asistencia en unidades de subagudos y rehabilitación. Disminución de camas de larga estancia y residenciales (avanzado). 3. Impulso de alternativas a la hospitalización: ampliación de plazas en hospitales de día, desarrollo de Programa de Tratamiento Asertivo Comunitario (iniciado). 4. Reordenación del plan económico-financiero de las 4 antiguas organizaciones: unificación de presupuesto, contrato programa: anexo II unificado, procedimientos administrativos OS-50 (avanzado). 5. Desarrollo de la integración de los sistemas de información y despliegue de e-Osabide (avanzado); unificación de la plataforma de cuidados enfermeros en hospitales (realizado). 6. Desarrollo de un plan de formación basado en la evaluación de competencias de la RSMB (iniciado). 7. Integración de la política de rr.HH.: nuevo organigrama, nómina de RSMB, procedimientos administrativos OS-50, etc. (iniciado). 8. Desarrollo de la investigación en la RSMB (iniciado). 9. Acreditación de la unidad docente multidisciplinar de la RSMB (realizado). 10. Implantación de intranet de la RSMB (realizado). En 2011, está previsto: 1. Diseño e implantación de indicadores de salud poblacional (adaptación del marco evaluativo de experiencias de integración asistencial). 2. Estudio de la población diana del Trastorno Mental Grave Crónico. 3. Desarrollo del programa de tratamiento intensivo para el Trastorno Mental Grave del Niño y Adolescente. 4. Desarrollo del programa de Atención a Primeros Episodios Psicóticos (RSMB - H. Cruces - H. Basurto - H. Galdakao-Usansolo). 5. Pilotaje de interconsulta AP-RSMB en las 4 comarcas sanitarias de Bizkaia. 6. Extensión del Programa de Tratamiento Asertivo Comunitario a las 4 comarcas sanitarias de Bizkaia. 7. Desinstitucionalización de pacientes psiquiátricos; derivación hacia recursos comunitarios. 8. Desarrollo de programa de asistencia psiquiátrica en residencias de la tercera edad. 9. Elaboración de mapa de alianzas con instituciones sociosanitarias y organizaciones del tercer sector. 10. Consolidación de los sistemas de información corporativos de la nueva organización y avance hacia la Historia Clínica electrónica. EQUIP O DE TR A BA J O34
  35. 35. PROYECTO ESTRATéGICO 6 | AtenCIón ClínICA IntegrAdA6 Atención clínica integrada Subcomarca Tolosaldea + Clínica La Asunción Se trata de un proyecto de integración asistencial que pretende ofertar a la población de Tolosaldea (60.000 personas aproximadamente) una asistencia coordinada entre el hospital comarcal concertado (privado), la Clínica de la Asunción, con los centros de Atención Primaria que dan cobertura a dicha subcomarca, de manera que se asegure la equidad en la prestación de servicios sanitarios en Gipuzkoa. Durante el año 2010 se han dado los siguientes pasos: 1. Desarrollo del plan de comunicación del proyecto. 2. Constitución del Órgano de Coordinación Clínica. Para el año 2011, se prevé: 1. Constitución del Órgano de Gestión compartida. 2. Elaboración de propuestas del Grupo Clínico mixto, formado por profesionales de AP y la Clínica. 3. Creación de un Google site específico para la comunicación entre las partes. 4. Elaboración e implantación de las rutas asistenciales de EPOC, ICC y Diabetes. 5. Puesta en marcha del proceso de atención al paciente pluripatológico. 6. Desarrollo del espacio Sociosanitario. 7. Formación para el acceso a la Historia Clínica Hygeos (historia clínica de la Clínica). 8. Pilotaje de una enfermera gestora de casos. 9. Realización de un ensayo clínico en EPOC. 10. Implantación de camas de subagudos. 11. Implantación del Servicio de Hospitalización a Domicilio. 12. Implantación de la Rehabilitación domiciliaria. 13. Elaboración de un plan de continuidad asistencial con H. Donosti y centros concertados; análisis de los modelos de derivación y papel de la inspección. EQUIP O DE TR A BA J O 35

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