Introduzione alle Psicoterapie Brevi

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Da un punto di vista generale si può dire che quasi tutte le psicoterapie brevi, a) fanno riferimento al modello psicoanalitico; b) propongono strategie tecniche al fine di abbreviare la durata del …

Da un punto di vista generale si può dire che quasi tutte le psicoterapie brevi, a) fanno riferimento al modello psicoanalitico; b) propongono strategie tecniche al fine di abbreviare la durata del trattamento...

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  • 1. Introduzione alle Psicoterapie Brevi Dott. Angelo Pennella “Se ti incammini su una strada e ti accorgi che non sai dove stai andando, fermati, volgiti e chiediti da dove stai venendo” (proverbio indiano) SIRPIDI Corso di Specializzazione in Psicologia Clinica e Psicoterapia Psicoanalitica 1
  • 2. Introduzione Da un punto di vista generale si può dire che quasi tutte le psicoterapie brevi (Migone, 1997; Book, 1998): fanno riferimento al modello psicoanalitico propongono strategie tecniche al fine di abbreviare la durata del trattamento Le terapie brevi pongono una serie di questioni, tra cui: si tratta di soluzioni alternative da attuare in condizioni o con pazienti particolari? come può essere considerato il cambiamento ottenuto con questo tipo di interventi in termini di estensione, profondità, durata? è più corretto parlare di terapie brevi o terapie focali? fino a che punto si tratta di interventi collusivi? quali solo le implicazioni teoriche delle psicoterapie dinamiche brevi? quali solo le implicazioni teoriche delle psicoterapie dinamiche brevi? 2
  • 3. Introduzione (segue) Vi sono due prospettive con cui è possibile inquadrare le psicoterapie brevi (Malan, 1963): “Conservatori”: intervento di minore efficacia rispetto all’analisi classica, ma particolarmente indicata per certi pazienti (ad es. quando non si è in grado di tollerare/fruire di un’analisi) o per situazioni specifiche (ad es. emergenze/crisi) La proposta di una terapia breve si configurerebbe, quindi, come una sorta di variazione dei "parametri” della tecnica analitica classica, così come sono descritti da Eissler (1953) “Radicali”: un intervento “autonomo” rispetto alla psicoanalisi e alla psicoterapia psicoanalitica In questa prospettiva, la terapia breve è considerata un intervento che consente cambiamenti strutturali della personalità del paziente e non si pongono questioni di elettività o di “posizionamento” dell’intervento in situazioni o contesti specifici (ad es. servizi ambulatoriali) 3
  • 4. Cenni storici L’esperienza clinica della psicoanalisi si è inizialmente caratterizzata per la “brevità” degli interventi, spesso portati a termine nel giro di qualche settimana o mese (sei/dodici) Un esempio storico del modo con cui Freud ha utilizzato il tempo come parametro tecnico ci è fornito dal caso dell’Uomo dei lupi “Per superare questa resistenza non c’era che un modo. Dovetti aspettare finché il suo attaccamento alla mia persona non fu abbastanza intenso da controbilanciare la sua ritrosia, e allora contrapposi questi due fattori. Stabilii (non prima, però, di aver giudicato, da chiari segni, che il momento era opportuno) di interrompere la cura in una data prefissata, prescindendo dai risultati che si fossero conseguiti” (Freud S., 1918) Un’ulteriore esemplificazione, meno nota, ma chiaramente espressiva di una terapia breve, fu l’intervento che Freud attuò con Gustav Mahler: in quattro sedute egli infatti identificò e risolse il problema d’impotenza del compositore (Jones, 1955) 4
  • 5. Cenni storici (segue) Probabilmente, oltre ai casi di cui si ha traccia (ad es. Dora, che effettuò una analisi della durata di undici settimane, Bruno Walter con una terapia di sei colloqui), Freud condusse molti trattamenti “brevi” evidenziando una scarsa attenzione per il fattore tempo Secondo Malan (1963), nel periodo tra il 1909 ed il 1914 è possibile rintracciare anche altri esempi di terapie brevi Nel 1909 Oberndorf ebbe in cura, ad esempio, per un anno con frequenza settimanale, una donna affetta da depressione, intensa angoscia ed allucinazioni. La paziente guarì e continuò ad informare l’analista della sua buona salute fino al 1947 E’ noto a tutti che da questa iniziale brevità, si è gradualmente passati ad interventi molto più lunghi, che si protraggono – in genere – per anni (spesso cinque/sette sono considerati “normali” per una analisi) 5
  • 6. Cenni storici (segue) Riprendendo in questo Malan (1963), è possibile individuare una serie di motivi sottesi a questa tendenza alla dilatazione dei “tempi analitici”: 1) Resistenza 2) Transfert “…possono essere affrontati 3) Transfert negativo connesso più semplicemente con alla cessazione dell’analisi l’interpretazione diretta…” FATTORI INSITI NEL 4) Dipendenza PAZIENTE 5) Radici infantili delle nevrosi 6) Necessità di elaborazione “…può essere compiuta analitica entro i limiti di una terapia breve…” (40 incontri) 7) Nevrosi di transfert “…possono essere eliminati o 8) Polideterminazione evitati tutti con una franca 9) Senso di eternità (trasmesso al discussione dei limiti della FATTORI INSITI NEL paziente) terapia con il paziente TERAPEUTA 10) Tendenza alla passività e a all’inizio, con la formulazione lasciarsi condurre dal paziente di un programma e di un 11) Perfezionismo terapeutico limitato scopo terapeutico e 12) Crescente interesse per con il perseguimento di tale esperienze sempre più scopo con l’aiuto della profonde tecnica focale…” 6
  • 7. Cenni storici (segue) In ogni caso, già nel 1918 Ferenczi tentò di risolvere il graduale prolungamento nella durata dei trattamenti, sperimentando una forma di trattamento “attivo” che richiedeva una maggiore partecipazione del paziente L’approccio di Ferenczi era esplicitamente direttivo e prevedeva: prescrizioni e divieti modificazioni nell’atteggiamento del terapeuta per “direzionare” contenuti e comportamenti del paziente ricorso alla catarsi per rivivere conflitti infantili definizione di un termine preciso per il trattamento 7
  • 8. Cenni storici (segue) Un altro esempio è quello di Otto Rank (“Il trauma della nascita”, 1924): la sua ipotesi di connessione tra nevrosi ed atto della nascita sembrava infatti consentire interventi psicoterapeutici più “brevi” di quelli che si stavano attuando nella psicoanalisi dell’epoca Negli anni ‘40 Alexander propose invece il concetto di “esperienza emozionale correttiva” e con French insistette sulla: flessibilità nella frequenza degli incontri possibilità di stabilire la durata del trattamento necessità di individuare il conflitto presente nel soggetto Per Alexander, il conflitto è: focale, se si manifesta essenzialmente a livello superficiale/preconscio (cosa che lo rende più facilmente aggredibile da un Io “rieducato”) nucleare, se si colloca più propriamente nell’inconscio (la conoscenza di questo conflitto è essenziale per il terapeuta, ma potrebbe anche non essere affrontato/elaborato dal paziente nel corso della terapia) 8
  • 9. Cenni storici (segue) Nel 1955, presso la Tavistock di Londra, fu costituito un gruppo di studio che vedeva la partecipazione di Balint e Malan e che aveva come oggetto le psicoterapie brevi Il gruppo concluse i lavori nel 1961 e sottolineò la necessità di: effettuare una accurata selezione dei pazienti, anche rispetto alla loro motivazione alla psicoterapia valutarne la struttura di personalità identificare con attenzione il focus terapeutico, cioè l’area conflittuale da affrontare ed elaborare nei corso dei colloqui Questo gruppo individuò nel rapporto tra psicoterapeuta e paziente un fattore decisivo del successo terapeutico Dagli anni ’60 ad oggi, l’interesse nei confronti della psicoterapia breve ad orientamento psicoanalitico è gradualmente aumentato per motivi sia socio-economici che teorico-pratici Tra gli autori più noti in questo ambito vi sono Malan, Sifneos, Bellak e Small ma anche Davanloo, che promosse nel 1975 il primo Congresso sulla Psicoterapia Breve 9
  • 10. Il tempo della formazione Si è detto che uno dei fattori del prolungamento delle terapie analitiche è da individuare nell’iter formativo degli analisti. L’obiettivo sembra quello di giungere ad una: completa risoluzione delle problematiche personali dell’analista piena padronanza tecnica Anche perché, come aveva notato Glover (1954), “le difficoltà nella pratica analitica si possono suddividere in tre gruppi, quelle inerenti al materiale del caso, quelle inerenti al metodo dell’indagine e in terzo luogo, le angosce, i sensi di colpa, le depressioni, i sospetti e le altre difese personali dell’analista” e sono quelle del terzo gruppo ad essere le più importanti, anche perché possono ingigantire le precedenti Obiettivi illusori e discutibili perché l’immagine di un terapeuta capace di fronteggiare qualsiasi evenienza e che tutto può e tutto conosce non è altro che la “rappresentazione di un perfezionismo compensatorio che affonda le sue origini nel bisogno di identificarsi e confondersi con il genitore onnipotente dell’infanzia” (Grasso, 1997) 10
  • 11. Tempo e setting Con il termine setting, si indica l’insieme di elementi sia “esterni” (ambiente, arredi, ecc.) che “interni” (atteggiamento mentale dello psicologo e del suo interlocutore) su cui si fonda quella particolare relazione sociale definita come colloquio clinico Il tempo costituisce una componente essenziale sia degli elementi “esterni” che di quelli “interni” Elementi “esterni” In tutte le situazioni sociali, tempo e spazio svolgono una funzione strutturante perché sviluppano e rinforzano il senso di condivisione e di identità Anche se la frequenza giornaliera degli incontri fu definita da Freud sulla base di motivi pratici, essa rispondeva però anche alla necessità di saldare la terapia con la vita quotidiana del paziente Durata e frequenza delle sedute non sono solo una variabile dipendente del processo terapeutico: una volta introdotte, diventano “una parte della cornice (setting) su cui si possono cristallizzare conflitti relazionali” (Thoma e Kachele, 1990) che a loro volta evocano il tempo “interno” dei due soggetti in campo 11
  • 12. Tempo e setting (segue) Elementi “interni” Il tempo del setting definisce quindi il “palcoscenico” psicoterapeutico: “l’ampiezza e la ristrettezza dello spazio non solo comporta un orientamento generale riguardo alla possibilità della messa in scena, ma esige qualcosa di più dal regista” (Thoma e Kachele, 1990) L’interazione che si sviluppa ed i derivati che si presentano all’interno di un setting sono quindi espressioni delle modalità relazionali del paziente e del suo mondo intrapsichico ma vengono co-determinate anche dal tempo a disposizione: ridurlo significa incidere/influenzare l’entità e la qualità degli interventi terapeutici Il tempo dei colloqui può essere considerato: time-out per il paziente, che passa dal tempo contratto della vita quotidiana al tempo dilatato dell’analisi time-in per lo psicoterapeuta, che considera ed utilizza il tempo in modo “ibrido” 12
  • 13. Tempo e setting (segue) Dal punto di vista temporale, il setting ha un carattere intrinsecamente paradossale, in quanto: è qualcosa di reale, nel senso che si radica nel “qui ed ora”, ma rende tangibile e presente anche il passato il transfert stesso può essere considerato come l’esperienza di un tempo ciclico e non lineare, la cui analisi ed elaborazione consente all’Io di attuare un processo di ritrascrizione con cui può rimodellare la memoria in conformità con l’esperienza immediata ed attuale si basa sull’accettazione e condivisione (anche se in modo discontinuo e parziale) di una serie di regole che lo rendono uno spazio in cui presen- te, passato ed illusione possono convivere “il gioco è fondamentalmente paradossale in quanto l’essenza del gioco è la sua libertà e spontaneità, ma è una libertà che deve aver luogo all’interno di determinate limitazioni; ogni gioco è una attività volontaria, tuttavia esso è circoscritto e definito dalle ‘regole del gioco’ e da limitazioni temporali e spaziali. Il gioco illustra la profonda verità che la libertà esiste per mezzo delle limitazioni.” (Model, 1994) 13
  • 14. Tempo e setting (segue) La riduzione del numero complessivo dei colloqui o della loro frequenza rappresenta l’aspetto più evidente delle terapie brevi (Grasso, Cordella, 1989), tanto da essere considerato da alcuni (Migone, 1997) l’unica differenza fondamentale con le terapie a tempo non determinato Il time-limit setting consentirebbe – dal punto di vista terapeutico – di fruire di alcuni vantaggi, perché: la consapevolezza del tempo che scorre faciliterebbe l’attivazione di tutte le risorse disponibili nella coppia terapeutica (Marmor, 1979) agevolerebbe la focalizzazione/elaborazione delle dinamiche di separazione/individuazione, che nelle altre terapie rischiano di indurre analisi interminabili A questo proposito c’è da osservare che il paziente vive la terapia (ri)attivando atteggiamenti di dipendenza infantile in cui si attribuisce al terapeuta una sorta di onnipotenza Alexander rilevò che le analisi sono spesso gratificanti proprio per le profonde regressioni che il paziente si può permettere e che possono consentirgli di rivolgere la sua attenzione sulla conflittualità passata e non su quella presente 14
  • 15. Tempo e setting (segue) Ulteriori vantaggi del time-limit setting possono essere individuati nel: rinforzo all’indipendenza e all’autostima del paziente riconoscimento dei dati di realtà di cui il paziente è portatore Si possono però individuare, nel limite temporale posto nelle terapie brevi, una serie di rischi: eccessiva compressione dei tempi di analisi/elaborazione collusione con le resistenze del paziente (fuga nella salute) 15
  • 16. Teoria della tecnica: l’attività Elementi fondamentali delle terapie brevi sono: l’attività del terapeuta, spesso contrapposta alla “passività” dell’analista In realtà, si tratta di una dicotomia forzata: qualsiasi intervento implica, infatti, sempre – anche se con intensità variabile – una certa attività da parte del terapeuta Lo stesso Ferenczi, a cui si deve l’idea della tecnica attiva, non la proponeva come una alternativa al metodo classico, ma come una sua eventuale integrazione In ogni caso, il termine faceva riferimento alla prescrizione o alla proibizione di determinati comportamenti del paziente da parte dell’analista e richiedeva quindi una maggiore “attività” del primo e non del secondo L’attività a cui si fa riferimento non deve essere quindi intesa in termini assoluti, ma relativi: la compressione del tempo costringe infatti il terapeuta ad intervenire in modo più consistente all’interno del processo, selezionando con maggiore determinazione i derivati proposti dal paziente 16
  • 17. Teoria della tecnica: l’attività (segue) Nelle elaborazioni più recenti, l’attività si traduce: Davanloo, in interventi e sollecitazioni tese a far confrontare il paziente con i propri sentimenti/emozioni Sifneos, in interventi ansiogeni tesi ad evidenziare - in modo a volte anche francamente provocatorio - aspetti e tematiche attinenti il focus (edipico) e le difese Bellak e Small, in interventi anche supportivi se non addirittura educativi E’ evidente che il tema dell’attività pone una serie di interrogativi, ad esempio, rispetto alla: dimensione manipolativa e suggestiva delle terapie brevi direttività degli interventi tecnici attuati dallo psicoterapeuta In ogni caso, l’attività dello psicoterapeuta si basa e si intreccia con una precisa delimitazione dell’area di intervento e degli obiettivi che intende raggiungere la psicoterapia 17
  • 18. Teoria della tecnica: il focus Tutte le psicoterapie psicodinamiche brevi si basano sulla individuazione di un’area circoscritta sulla quale focalizzare il trattamento In genere, si può affermare che tanto migliore è la definizione del focus, (identificato nei colloqui preliminari), tanto migliori saranno i risultati dell’intervento (Book, 1998) Un esempio è il focus della TLDP (Time Limited Dynamic Psychoterapy) di Strupp e Binder che rappresenta una sorta di “guida euristica” per il trattamento (Strupp e Binder, 1994) Nella TLDP, il focus è un modello operativo di uno schema particolarmente significativo dei ruoli interpersonali in cui il paziente entra inconsciamente, dei ruoli in cui colloca gli altri e/o che può indurre in essi, delle sequenze interazionali inadeguate, delle aspettative e valutazioni di sé negative che ne derivano Il focus della TLDP si basa su due principi: la sede primaria di interpretazione di una esperienza esistenziale sono le relazioni interpersonali la principale modalità psicologica di interpretazione di una esperienza esistenziale è la narrazione 18
  • 19. Teoria della tecnica: il focus (segue) La scelta di fondare il focus della TLDP sulle relazioni interpersonali è determinata dal fatto che: le transazioni interpersonali forniscono uno spazio psicologico in cui hanno origine e vengono rappresentate le problematiche del paziente; le persone sviluppano strutture cognitive, affettive e motivazionali in un contesto profondamente interpersonale: “…ogni transazione contiene qualcosa dell’insieme più grande…” (Strupp e Binder, 1994) Per quanto riguarda, invece, la narrazione è possibile constatare che: nella comunicazione del paziente, le esperienze, i vissuti e le azioni sono presentate in modo sequenziale secondo schemi che il soggetto utilizza per dare senso alla propria realtà personale e che risultano espressivi dei suoi sentimenti, desideri, deduzioni, attività, ecc. gli schemi identificabili nell’ambito della narrazione del paziente possiedono un valore coercitivo per il soggetto e presentano spesso aspetti e dinamismi inconsci 19
  • 20. Teoria della tecnica: il focus (segue) Per giungere alla identificazione del focus, Strupp e Binder sottolineano la necessità di: identificare le “azioni” attuate dal paziente, perché consente di costruire più facilmente i racconti sul comportamento e sulle esperienze del paziente agevola l’empatia dello psicoterapeuta con il proprio interlocutore enucleare dalla narrazione solo le transazioni interpersonali individuare lo schema psicodinamico ciclico (nella prospettiva della TLDP l’attenzione si focalizza sulla “serie di circoli viziosi che si autopropagano e che vengono agiti nel presente” (Strupp e Binder, 1994) il focus dovrebbe idealmente comprendere uno schema di transazioni interpersonali significativo dal punto biografico e tale da poter spiegare le difficoltà attuali del paziente 20
  • 21. Teoria della tecnica: il focus (segue) Un altro esempio di focus è il CCRT (Tema Relazionale Conflittuale Centrale) di Luborsky Tema: motivo ricorrente nel modo con cui il soggetto intrattiene le pro- prie relazioni con la famiglia, gli amici, i colleghi, ecc. Relazionale conflittuale: espressione che evidenzia la presenza di un conflitto tra ciò che il soggetto desidera (in modo conscio o inconscio) all’interno delle relazioni che intrattiene con gli altri e ciò che percepisce o sperimenta di ottenere Centrale: sottolineatura del fatto che si tratta di un tema fondamentale all’interno della sintomatologia/problematica del soggetto 21
  • 22. Teoria della tecnica: il focus (segue) Il CCRT si concretizza in una descrizione verbale - comunicabile al cliente nella fase di restituzione dei colloqui preliminari - in cui sono riportati tre componenti: Desiderio, intenzione, aspettativa del soggetto Risposta dell’Oggetto (attesa e/o effettiva) Risposta del Sé (componente comportamentale e componente affettiva) L’individuazione del CCRT non implica conoscenze psicodinamiche (Book, 1998) ma un’attenta identificazione, scomposizione ed analisi degli RE (Episodi Relazionali) riferiti dal soggetto nel corso dei colloqui In estrema sintesi, gli RE si configurano come parti della narrazione del soggetto in cui sono descritte interazioni (sia reali che immaginarie) che lo vedono in qualche modo coinvolto “Un episodio relazionale è una parte di seduta che si presenta come un momento relativamente distinto di esplicita narrazione di episodi in cui il paziente interagisce con altre persone o con il Sé.” (Luborsky, 1992) 22
  • 23. Teoria della tecnica: il focus (segue) Per enucleare in modo preciso un RE, è necessario: identificare in modo preciso l’interlocutore con cui il paziente sta interagendo, si può infatti trattare di: una singola persona (ad es. una persona significativa dell’ambito familiare, sociale o lavorativo); un gruppo di persone (familiari, amici o colleghi); lo psicoterapeuta (in questo caso l’Episodio Relazionale può essere raccontato o agito e costituisce una attualizzazione); il Sé del paziente (anche se la maggior parte dei riferimenti al Sé si configurino come autodescrizioni, è possibile che il paziente narri una interazione tra chi racconta ed il proprio Sé) definire lo sviluppo dell’Episodio Relazionale (in quanto unità narrativa esso tende, infatti, a presentare un inizio, un corpo centrale ed una fine) L’avvio di un RE spesso è segnalata da indicatori linguistici convenzionali (una pausa, “vorrei raccontarle…”, “la settimana scorsa mi è successo…” ecc.) o da un esplicito intento esemplificativo (“per farle capire come sono fatto…”) 23
  • 24. Teoria della tecnica: il focus (segue) riconoscere la collocazione temporale dell’RE (si può infatti trattare di un evento presente o passato, in ogni caso è necessario contestualizzarlo) approfondire/focalizzare tutte le informazioni utili a chiarire le diverse componenti del CCRT Esempio 1 “…le voglio raccontare che ieri alla fine sono riuscito a conoscere Enrica. Mi è sembrata una persona veramente carina, non intendo solo dal punto di vista fisico, che pure è importante e lei ha molte cose che mi piacciono, ma voglio dire proprio come persona. Mi ha subito chiamato per nome ed ha voluto che le raccontassi del mio lavoro, mi è sembrata molto interessata…” Esempio 2 “…non ho mai avuto a che fare con mio padre. Ho fatto attenzione a tenermi fuori dalla sua strada. A lui non piaceva che gli si rispondesse. Ti metti nei guai per parlare. Anche mamma era spaventata da lui. Lui l’aveva picchiata ferocemente ed io ho pensato: se lui tratta lei in questo modo ed è una adulta, che possibilità ho io? C’erano delle volte che volevo parlare apertamente ma ero troppo impaurito ed ho imparato a tacere…” 24
  • 25. Teoria della tecnica: RE e Narrazione In modo esplicito Strupp e Binder, in modo implicito Luborsky, fanno riferimento al concetto di narrazione. Risulta quindi utile fornire alcune indicazioni intorno ad essa partendo da una differenziazione con l’ambito letterario Il messaggio clinico-psicoterapeutico rispetto a quello letterario è orale ed avviene in preasentia, mentre il secondo è scritto ed ha luogo in absentia Il colloquio ha un carattere dialogico ed interlocutorio che non consente una narrazione unidirezionale da parte dell’autore - narratore Per lo psicologo è impossibile assumere un ruolo esclusivamente decodificatorio Si configura la conseguente presenza di un secondo piano narrativo di cui è autore e narratore lo stesso psicologo In sostanza, il colloquio si caratterizza per “la contemporanea presenza di due testi viventi che interagiscono di continuo fra loro trasformandosi” (Ferro, 1992) 25
  • 26. Tecnica Se si ipotizza che il paziente tende a riprodurre in psicoterapia una situazione simile a quella che ha originato la disfunzionalità e che l’intervento si propone di correggere modelli interattivi e rappresentazioni, è possibile pensare che: “nella tecnica di psicoterapia analitica breve questo processo viene condotto a livello dell’Io, cioè stimolando a questo fine, nel paziente, una limitata regressione ‘al servizio dell’Io’ ed utilizzando molto di più la capacità dell’Io di modificare i processi di difesa organizzandoli su qualunque attività dell’Io e distogliendoli da attività che non sono funzionali alla sua omeostasi” (Pinkus, 1978) 26
  • 27. Tecnica (segue) In modo analogo alle psicoterapie a tempo non determinato, anche le terapie brevi hanno componenti supportive. Il sostegno può derivare, infatti, dagli: aspetti intrinseci al trattamento (Luborsky, 1989); Tra questi, fondamentale è la definizione di una “cornice” sicura (Langs, 1990), che consente al paziente di esperire una senso di coerenza e di congruità tra il lavoro psicologico e gli obiettivi del trattamento interventi tecnici In questo ambito emergono la conferma, la convalidazione empatica e l’incoraggiamento ad elaborare. Hanno però valenze supportive anche alcune “tattiche” come: • notare/sottolineare i miglioramenti/obiettivi raggiunti; • aiutare il paziente a mantenere le difese vitali; • focalizzare i problemi nel “qui ed ora”; • incoraggiare il legame “noi-insieme”; • fare riferimento ad esperienze che paziente e psicoterapeuta hanno attraversato insieme 27
  • 28. Caratteristiche tecniche: un confronto Una sintesi delle caratteristiche tecniche delle diverse terapie brevi (modificato da Grasso e Cordella, 1989) AUTORE N° COLLOQUI DURATA TRANSFERT + TRANSFERT - TERAPEUTA Bellak e Small 5 5 settimane favorito/incoraggiato evitato attivo e direttivo Davanloo 5 - 40 variabile interpretato interpretato attivo/non direttivo Malan 10 - 40 variabile interpretato interpretato attivo Mann 12 3 mesi non analizzato rapp. esp. prim. attivo e direttivo Pinkus 8 - 25 circa 6 mesi non analizzato interpretato attivo/non direttivo Sifneos (ansiogena) 12 - 20 variabile favorito/incoraggiato contestato attivo Sifneos (ansiolitica) variabile variabile " 28
  • 29. Indicazioni Sebbene si tenda ad evidenziare l’importanza della selezione dei pazienti, le indicazioni generali della psicoterapia breve sono sostanzialmente sovrapponibili a quelle della terapia espressiva a tempo non determinato (Gabbard, 1992) buona capacità di insight elevati livelli di funzionamento dell’Io forte motivazione a comprendere se stessi e non solo a risolvere la propria sintomatologia capacità di instaurare relazioni profonde (condizione essenziale per poter stabilire in breve tempo una alleanza terapeutica) capacità di tollerare l’ansia condizione essenziale è però la presenza di un focus 29
  • 30. Indicazioni (segue) Vi sono però anche indicazioni specifiche che consentono di individuare con maggiore precisione i soggetti più idonei alla terapia breve (Grasso e Cordella, 1989) pazienti incapaci di far fronte a situazioni esistenziali (lutto, divorzio, ecc.), sociali (licenziamento) o legate a periodi particolari della vita (adolescenza) in questi casi la terapia breve può favorire reazioni adattive prima che la sintomatologia si cristallizzi persone che, in seguito ad interventi chirurgici gravi, hanno bisogno di riadattarsi alle nuove condizioni di realtà pazienti con sintomi psicosomatici non cronicizzati pazienti con problematiche innescate da situazioni non prevedibili o evitabili, limitate nel tempo quanto ad origine 30
  • 31. Elementi riassuntivi: i pazienti Stabilità della situazione di vita reale Sebbene sia sottinteso da molti autori, è importante ricordare che il paziente dovrebbe godere di una situazione ambientale sufficientemente organizzata. Capacità di riflessione psicologica Un fattore agevolante è la capacità di insight del paziente, che può essere saggiata con delle interpretazioni di prova. Da questo punto di vista è importante che il paziente risponda sia intellettualmente che con l’affetto adeguato (se quest’ultimo è assente o inadeguato la terapia non avrà efficacia). Capacità di stabilire una rapida alleanza terapeutica Questo non implica che la presenza iniziale di ostilità o di ritiro emotivo debbano far scartare il paziente, ma sottolinea l’importanza che vi siano indicazioni concrete di collaborazione. 31
  • 32. Elementi riassuntivi: il focus Focale/nucleare Il primo si manifesta essenzialmente a livello superficiale/preconscio (cosa che lo rende più facilmente aggredibile), il secondo si colloca a livello inconscio e potrebbe non essere affrontato in terapia breve. Edipico/preedipico Segnala la profondità delle problematiche e differenzia i diversi autori: secondo Sifneos, ad esempio, i conflitti che coinvolgono tre persone, come quelli edipici o di rivalità con i fratelli si prestano meglio alla terapia breve. 32
  • 33. Elementi riassuntivi: il focus Alcune indicazioni pratiche: spesso il focus è mimetizzato tra una notevole quantità di disturbi generalizzati, è necessario rilevare le analogie/somiglianze se, dopo aver raccolto una esauriente anamnesi, non si riesce a chiarire il rapporto tra focus e storia personale, questo può essere un indizio di patologia grave nella fase di restituzione il focus deve essere proposto al paziente utilizzando la sua terminologia ed ancorandolo alle concrete difficoltà esposte nel corso dei colloqui preliminari 33
  • 34. Elementi riassuntivi: la tecnica Il controllo della regressione la tecnica delle libere associazioni e la passività del terapeuta sono i principali responsabili della regressione nei pazienti in analisi, è quindi necessario: incrementare i livelli di attività del terapeuta (assumere un atteggiamento eccessivamente neutrale induce, infatti, nella coppia una sensazione di atemporalità, ma anche una forte passività nel paziente) costituire un setting vis a vis ed una frequenza di incontri di tipo settimanale formulare e concordare un “piano di trattamento” utilizzare interpretazioni precoci del transfert, in modo da rendere il paziente più consapevole del processo 34