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ÍndicePrefacio de la 4ª edición (1998) de lasdirectrices del Real Colegio de Radiólogos(RCR) (1).............................
Problemas clínicos, exploraciones,recomendaciones y comentarios .......................                   34     A. Cabeza...
Prefacio de la 4a edición(1998) de las directricesdel Real Colegiode Radiólogos (RCR) (1)La presente publicación se ha ela...
incluyen también recomendaciones para algunas delas nuevas aplicaciones de la ecografía, la tomografíapor computador (TC) ...
Health Service Executive (NHSE) (8,11), los ChiefMedical Officers del Reino Unido y la comisión deauditoría (12). Hay que ...
Introducción¿Por qué se necesitan directricesy criterios de indicación de pruebasradiológicas?Son pruebas complementarias ...
4.   Pedir pruebas inadecuadas. Las técnicas de     diagnóstico por imagen evolucionan con rapidez.     Suele ser convenie...
universal, por lo que deberá usted comentar cualquierproblema con los radiólogos.La preparación de directrices se ha conve...
listado de todas las existentes y atribuye a cada unauna puntuación (hasta 10) según su indicación encada caso. Llegan al ...
¿A quién están destinadas las directrices?Se pretende que de estas directrices se sirvan todoslos profesionales sanitarios...
2.   Exploración especializada. Se trata de pruebas     complementarias complejas o caras, que     habitualmente sólo real...
El embarazoy la protección del feto•   Siempre que sea posible, hay que evitar la    irradiación de un feto [23-25]. Se in...
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Optimizar la dosisde radiaciónEl recurso a la radiología como pruebascomplementarias se ha convertido en parte habitualde ...
Dosis efectivas característicasen radiodiagnósticoen la década de los años noventa Procedimiento                    Dosis ...
natural de fondo (0,02 mSv en el caso de unaradiografía de tórax) y 4,5 años (caso de la TC deabdomen). Sin embargo, hay c...
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La comunicacióncon un serviciode radiología clínicaSuele considerarse que al enviar a un pacientepara una exploración con ...
Técnicas de diagnósticopor la imagenTomografía por computador (TC)Actualmente se puede realizar una TC en todaEuropa. Por ...
Como en los demás casos de remisión a los serviciosde radiología, deberá estudiarse con un radiólogotodo envío de un pacie...
•    La TC de abdomen supone una dosis de     radiación equivalente a unas 500 RX de tórax.Radiología intervencionista(inc...
abierto el debate a escala nacional en cuanto a lamejor manera de llevar a cabo estas intervenciones.Pedir la realización ...
•    No está aprobada la RM en el primer trimestre     del embarazo, pese a que puede resultar más     inocua que algunas ...
Medicina nuclear (MN)En los países de la UE, la medicina nuclear es unaespecialidad independiente, y la utilización de fue...
Dado la corta vida media de los radionucleidosesenciales (suele utilizarse el análogo de la glucosaF-18 fluorodesoxiglucos...
EcografíaDesde la edición anterior de las presentes directrices,están llegando a los servicios de radiología clínica detod...
Como la ecografía no se sirve de la radiaciónionizante y es relativamente barata, suelerecomendarse en casos en los que ex...
GLOSARIOABREVIATURA                   DEFINICIÓNARM                           Angiografía por RMASD                       ...
PROBLEMA CLÍNICO          EXPLORACIÓN     RECOMENDACIÓN                             COMENTARIO                            ...
ecografía (Doppler codificado en color) da datos                                                                     funci...
PROBLEMA CLÍNICO            EXPLORACIÓN      RECOMENDACIÓN                             COMENTARIO                         ...
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localizaciones (por ejemplo, la columna) y en algunas                                                                     ...
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  1. 1. 14ResumenEn la Directiva 97/43/Euratom modificada relativaa la protección de la salud frente a los riesgosderivados de las radiaciones ionizantes en Comisión Europea 15exposiciones médicas se establecen los principiosgenerales de radioprotección de las personasfrente a las mismas. Los Estados miembros debíanincorporarla a su legislación nacional a más tardar KH-29-00-408-ES-Cel 13 de mayo de 2000. En el apartado 2 delartículo 6 de la Directiva se establece que losEstados miembros garantizarán que losprescriptores de exposiciones médicas dispondránde recomendaciones relativas a criterios dereferencia para exposiciones médicas, incluyendo PROTECCIÓN RADIOLÓGICA 118dosis de radiación.En esta publicación se presentan las directricessobre las indicaciones para la correcta solicitudde pruebas de diagnóstico por la imagen quepueden utilizar los profesionales sanitarios concapacidad de enviar pacientes a los servicios de Guía de indicacionesdiagnóstico por la imagen, para garantizar la plenajustificación y la optimización de todos los para la correcta solicitud PROTECCIÓN RADIOLÓGICA 118exámenes que se realicen.La presente publicación constituye una evoluciónde la publicada en 1998 por el Real Colegio deRadiólogos del Reino Unido, titulada «Making the de pruebas de diagnósticobest use of a Department of Clinical Radiology:Guidelines for Doctors» [«La mejor manera dehacer uso de un servicio de radiología clínica: por imagendirectrices para los médicos»]. Estas directricessobre las indicaciones para la correcta solicitudde pruebas de diagnóstico por la imagen han sidoadaptadas por expertos europeos en radiología ymedicina nuclear junto con el Real Colegio deRadiólogos del Reino Unido y pueden servir comomodelo a los Estados miembros.Las directrices no son vinculantes para los Estadosmiembros. Forman parte de diversas guías técnicaselaboradas para facilitar la aplicación de la Directivasobre las exposiciones médicas. Puede ser necesarioadaptarlas en función de las diversas prácticasasistenciales y de prestación de servicios.El uso continuado de recomendaciones de estetipo hará que mejore la práctica clínica y contribuiráa reducir el número de solicitudes para exámenescomplementarios, lo que conllevará una reducciónde las exposiciones médicas a la radiación.Precio en Luxemburgo (IVA excluido): 16 EUR OFICINA DE PUBLICACIONES OFICIALES DE LAS COMUNIDADES EUROPEAS L-2985 Luxembourg ISBN 92-828-9450-9 ES 9 789289 8945 00 Véase nuestro catálogo de publicaciones: http://europa.eu.int/comm/environment/pubs/home.htm
  2. 2. Protección radiológica 118Guía de indicaciones para la correctasolicitud de pruebas de diagnóstico por imagen Adaptadas por expertos europeos en radiología y medicina nuclear,junto con el Real Colegio de Radiólogos del Reino Unido Coordinadas por la Comisión Europea Comisión Europea Dirección General de Medio Ambiente 2000
  3. 3. Los puntos de vista expresados en el presentedocumento no reflejan necesariamente lasopiniones de la Comisión Europea. Ni laComisión ni ninguna persona que actúe en sunombre se considerarán responsables del uso quepueda darse a la información que contiene estedocumento.Puede obtenerse información sobre la UniónEuropea a través del servidor Europaen la siguiente dirección de Internet:http://europa.eu.int.Al final de la obra figura una ficha bibliográfica.Luxemburgo: Oficina de Publicaciones Oficialesde las Comunidades Europeas, 2001ISBN 92-828-9450-9© Comunidades Europeas, 2001Reproducción autorizada, con indicación de lafuente bibliográficaPrinted in ItalyIMPRESO EN PAPEL BLANQUEADO SIN CLORO
  4. 4. PrefacioEstas directrices sobre la remisión de pacientes a losservicios de diagnóstico por la imagen provienenparcialmente del folleto «Making the best use of aDepartment of Clinical Radiology: Guidelines forDoctors» [«La mejor manera de hacer uso de unservicio de radiología clínica: directrices para losmédicos»], publicado en 1998 por el Real Colegio deRadiólogos del Reino Unido (1). Diversos grupos deexpertos de varios países las han adaptado, y tambiénse han recogido comentarios de sociedades de medicinanuclear de los Estados miembros a través de lasasociaciones europeas de radiología y medicina nuclearde los Estados miembros. La Comisión Europea hacoordinado este proceso. Las directrices pueden servir alos Estados miembros como modelo, aunque sereconoce que puede ser necesario seguir adaptándolasen función de las diversas prácticas asistenciales y deprestación de servicios. El Real Colegio de Radiólogospreparará la próxima edición de las directrices(presidenta del grupo de trabajo: profesora GillianNeedham, Aberdeen), en colaboración con la ComisiónEuropea y los distintos organismos especializados de laComunidad Europea. Estas directrices se basarán mástodavía en pruebas, y tendrán en cuenta las prácticastanto europeas como británicas.En la Directiva 97/43/Euratom del Consejo (2) seestablece que los Estados miembros deberán promoverla implantación y utilización de niveles de referenciapara exámenes de radiodiagnóstico y la disponibilidadde guías a estos efectos. Las presentes directrices sobrela remisión de pacientes a los servicios de diagnósticopor la imagen podrán servir para tales fines.Esta publicación no hubiera sido posible sin el trabajode un subcomité que se reunió tres veces en 1999:Profesor Dr. W. Becker, medicina nuclear, Gotinga,Alemania 3
  5. 5. Profesora Angelika Bischof Delaloye, Presidenta de laAsociación Europea de Medicina Nuclear, Lausana,SuizaDr. Vittorio Ciani, Comisión Europea, DirecciónGeneral ENV, BruselasProfesor Adrian K. Dixon, Real Colegio deRadiólogos, Cambridge, Reino UnidoSr. Steve Ebdon-Jackson, Ministerio de Sanidad,Londres, Reino UnidoDr. Keith Harding, Medicina Nuclear, Birmingham,Reino UnidoDra. Elisabeth Marshall-Depommier, París, FranciaProfesor Iain McCall, Presidente de la sección deradiología de la UEMS, Oswestry, Reino UnidoProfesora Gillian Needham, Real Colegio deRadiólogos, Aberdeen, Reino UnidoProfesor Hans Ringertz, Asociación Europea deRadiología, Estocolmo, SueciaDr. Bruno Silberman, Secretario General Honoríficode la UEMS, París, FranciaDr. Diederik Teunen, Comisión Europea, DirecciónGeneral RTD, BruselasDra. Ciska Zuur, Ministerio de Vivienda,Planificación del Territorio y Medio Ambiente, LaHaya, Países BajosNuestro agradecimiento a todos ellos.4
  6. 6. ÍndicePrefacio de la 4ª edición (1998) de lasdirectrices del Real Colegio de Radiólogos(RCR) (1)........................................................... 7Introducción....................................................... 11 ¿Por qué se necesitan directrices y criterios de indicación de pruebas radiológicas? ............................................... 11 ¿De qué recomendaciones se dispone? ...... 12 ¿Qué imágenes obtener? ............................. 14 ¿A quién están destinadas las directrices?.. 15 Utilización de las directrices....................... 15El embarazo y la protección del feto ................ 17Optimizar la dosis de radiación ........................ 19 Dosis efectivas características en radiodiagnóstico en la década de los años noventa..................................... 20La comunicación con un serviciode radiología clínica .......................................... 23Técnicas de diagnóstico por la imagen............. 24 Tomografía por computador (TC) .............. 24 Radiología intervencionista (incluidas la angiografía y la terapia mínimamente traumática)................................................... 26 Resonancia magnética (RM)....................... 27Medicina nuclear (MN)..................................... 29 Tratamiento por medicina nuclear .............. 30Ecografía............................................................ 31Glosario ............................................................. 33 5
  7. 7. Problemas clínicos, exploraciones,recomendaciones y comentarios ....................... 34 A. Cabeza (incluida ORL) ......................... 34 B. Cuello .................................................... 40 C. Columna vertebral ................................. 43 D. Aparato locomotor................................. 48 E. Aparato circulatorio............................... 57 F. Tórax...................................................... 61 G. Aparato digestivo .................................. 64 H. Glándula suprarrenal y aparato genitourinario ........................................ 79 I. Ginecología y obstetricia....................... 84 J. Enfermedades de la mama .................... 87 K. Traumatismos ........................................ 92 L. Cáncer.................................................... 109 M. Pediatría ................................................. 121Selección bibliográfica...................................... 133Apéndice............................................................ 1366
  8. 8. Prefacio de la 4a edición(1998) de las directricesdel Real Colegiode Radiólogos (RCR) (1)La presente publicación se ha elaborado para contribuira que los médicos que remiten pacientes a especialistasen técnicas de diagnóstico por imagen hagan el mejoruso posible de los servicios de radiología clínica. Eluso continuado de recomendaciones de este tipo haráque se reduzca el número de remisiones de pacientespara exámenes complementarios, lo que conllevará unareducción de las exposiciones médicas a la radiación(3-7). Con todo, el objetivo primario de estapublicación es mejorar la práctica clínica. Lo mejor esservirse de estas recomendaciones como complementoal diálogo entre clínicos y radiólogos, y también comoparte del proceso de evaluación. Van dirigidas tanto alos médicos de hospitales (de todas categorías) como alos de asistencia primaria. Han asistido al director(Adrian Dixon, Cambridge) los demás miembros delgrupo de trabajo: Dr. John Bradshaw (Brístol),Dr. Michael Brindle (Presidente del Real Colegio deRadiólogos, King’s Lynn), la difunta Dra. ClaireDicks-Mireaux (Londres), el Dr. Ray Godwin(Bury St Edmunds), Dr. Adrian Manhire (Presidentedel subcomité de evaluación del RCR, Nottingham),Dra. Gillian Needham (Aberdeen), Dr. Donald Shaw(Londres), Sr. Chris Squire (Consejero de evaluaciónclínica del RCR), Dr. Iain Watt (Brístol) y Profesor J.Weir (Decano de la Facultad de Radiología, Aberdeen).Una vez más, el Sr. Barry Wall, de la Junta nacional deradioprotección, ha suministrado amablemente datossobre las dosis de radiación en diversos exámenes.Desde la 3a edición, la resonancia magnética nuclear(RM) ha seguido avanzando, lo que se refleja en laspresentes recomendaciones. En la presente edición se 7
  9. 9. incluyen también recomendaciones para algunas delas nuevas aplicaciones de la ecografía, la tomografíapor computador (TC) y la medicina nuclear (MN),incluida la tomografía por emisión de positrones(PET en sus siglas inglesas). Se ha mantenido elenfoque sistemático introducido en 1995; casi todoslos comentarios recibidos apuntan a que este formatoes más útil que el anterior.Se indica de nuevo si las afirmaciones que se hacense basan en pruebas científicas rigurosas. Siguiendola política del servicio nacional de sanidad del ReinoUnido sobre el establecimiento de directrices clínicas(8), hemos adoptado la siguiente clasificación:[A] estudios clínicos controlados con distribución aleatoria, metaanálisis, estudios sistemáticos;[B] sólidos estudios experimentales o de observación;[C] otras pruebas cuya indicación se base en la opinión de expertos, avalada por autoridades en la materia.Es interesante observar que estos sistemas declasificación han ido haciéndose habituales enmuchos ámbitos asistenciales, ahora que la «medicinacientífico-estadística» se ha convertido en unapráctica aceptada (9-10). El estudio de las pruebasllevó mucho tiempo. El grupo de trabajo daencarecidamente las gracias a la Dra. RachaelHarrison, que se encargó de gran parte de la búsquedainicial de datos desde el proyecto REALM,financiado por el Real Colegio de Radiólogos (RCR).De ulteriores búsquedas se encargaron diversosmiembros del grupo de trabajo y de grupos deespecialistas de las técnicas de diagnóstico porimagen, que han proporcionado datos muy útiles.Se distribuyeron unos 85 000 ejemplares de la terceraedición (1995) de la publicación, cuyo contenido hasido recomendado en varias ocasiones por el National8
  10. 10. Health Service Executive (NHSE) (8,11), los ChiefMedical Officers del Reino Unido y la comisión deauditoría (12). Hay que destacar que varios de losorganismos que la adquirieron han adoptado lasrecomendaciones del RCR y las incorporan a suscontratos con servicios de radiología clínica. El sectorprivado ha hecho suyas dichas recomendaciones,como también lo han hecho, traduciéndolas, lassociedades de Radiología de otros países. Sonampliamente utilizadas como referencia en trabajosde verificación [13]. Algunos hospitales innovadoreshan adquirido versiones electrónicas de lasrecomendaciones, que pueden incorporar a sussistemas informáticos. La presente 4ª edición harecibido ya el visto bueno de la Academia de losReales Colegios Médicos y del Servicio deEvaluación de directrices del Hospital St. George deLondres.Dada la importancia que han ido adquiriendo estasrecomendaciones, el grupo de trabajo es plenamenteconsciente de que tienen que quedar «lo máscorrectas razonablemente posible». Consideramos quela cuarta edición, que es el fruto de una ampliaconsulta (véase el apéndice), presenta una visiónrazonable de la manera actual de trabajar con losservicios de radiología clínica en algunos de losproblemas clínicos más habituales. Está claro quealgunas de las opciones no serán populares; a vecesse nos ha recomendado exactamente lo contrario.Pero esto es seguramente inevitable en una de lasespecialidades médicas de más rápida evolución.Esperamos que esta cuarta edición sea útil, yconfiamos en continuar recibiendo asesoramiento ycomentarios documentados, para poder seguirtrabajando en estas recomendaciones. La próximaedición de las directrices del RCR está prevista para2002.Adrian K Dixon, del grupo de trabajo del RCR sobrelas directrices 9
  11. 11. Introducción¿Por qué se necesitan directricesy criterios de indicación de pruebasradiológicas?Son pruebas complementarias útiles aquellas cuyoresultado —positivo o negativo— contribuye amodificar la conducta diagnóstico-terapéutica delmédico o a confirmar su diagnóstico. Muchas pruebasradiológicas no cumplen estos cometidos, y exponeninnecesariamente a los pacientes a la radiación [14].Las causas principales de la utilización innecesaria dela radiología son:1. Repetir pruebas que ya se habían realizado: por ejemplo, en otro hospital, en consultas externas o en urgencias. ¿LE HAN HECHO YA ESTAS PRUEBAS? Hay que intentar por todos los medios conseguir las radiografías existentes. A este respecto, en los próximos años ayudará cada vez más la transmisión por vía electrónica de datos informatizados.2. Pedir pruebas complementarias que seguramente no alterarán la atención al paciente: bien porque los hallazgos «positivos» que se espera obtener suelen ser irrelevantes, como por ejemplo una medulopatía degenerativa (que es tan «normal» como tener canas a partir de cierta edad), o por el carácter altamente improbable de un resultado positivo. ¿LAS NECESITO?3. Pedir pruebas con demasiada frecuencia: concretamente, antes de que la enfermedad haya podido evolucionar, o resolverse, o antes de que los resultados puedan servir para modificar el tratamiento. ¿LAS NECESITO AHORA? 11
  12. 12. 4. Pedir pruebas inadecuadas. Las técnicas de diagnóstico por imagen evolucionan con rapidez. Suele ser conveniente comentar el caso con un especialista de radiología clínica o de medicina nuclear antes de pedir las pruebas complementarias en cuestión. ¿SON ÉSTAS LAS PRUEBAS MÁS ADECUADAS?5. No dar la información clínica necesaria, o no plantear las cuestiones que las pruebas de diagnóstico por imagen deben resolver. En este caso, estas carencias u omisiones pueden tener como consecuencia que se utilice una técnica inadecuada (por ejemplo, que se omita una proyección que pudiera ser fundamental). ¿HE EXPLICADO BIEN EL CASO?6. Exceso de pruebas complementarias. Unos médicos recurren a las pruebas complementarias más que otros. A algunos pacientes les tranquiliza someterse a exploraciones complementarias. ¿SE ESTÁ PROCEDIENDO A DEMASIADAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS?¿De qué recomendaciones se dispone?Para algunas situaciones clínicas se dispone dedirectrices bien establecidas. Entendemos pordirectrices: Indicaciones sistematizadas para ayudar a médicos y pacientes a tomar decisiones sobre la asistencia sanitaria adecuada en circunstancias clínicas específicas [...] [Field & Lohr 1992, 15].Como vemos, una directriz no es una imposiciónrígida en la práctica médica, sino un concepto deprácticas correctas, que puede tomarse comoreferencia para evaluar las necesidades de cadapaciente. Por ello, no son reglas absolutas, si bientiene que estar bien justificado el desoírlas. Ningúnconjunto de recomendaciones recibe un apoyo12
  13. 13. universal, por lo que deberá usted comentar cualquierproblema con los radiólogos.La preparación de directrices se ha convertido, dealguna manera, en una ciencia, y van surgiendo muchosestudios en esta materia cambiante. Concretamente, losexpertos han elaborado una metodología detalladasobre cómo elaborar, modificar y evaluar directrices [8,15-21]. Si se sigue dicha metodología, la elaboraciónde cada directriz con base científica sólida constituyeuna tarea académica de gran envergadura. Para los 280problemas clínicos que se tratan en la presentepublicación, semejante inversión de tiempo y recursosresulta poco práctica. Sin embargo, en la preparaciónde estas recomendaciones se ha respetado gran parte dela filosofía de la metodología para la preparación dedirectrices. En particular, se ha procedido a ampliasrevisiones bibliográficas y al análisis de referenciasclave. El Real Colegio de Radiólogos dispone de unarchivo de las referencias que sirven de base a lasdirectrices. El personal sanitario de otras especialidadesy los representantes de los pacientes tuvieron ocasiónde exponer sus puntos de vista. Se instó a muchoscolectivos a comentar puntos concretos, políticaslocales, etc. En particular, prestaron un apoyo activoalgunos grupos de especialistas en técnicas dediagnóstico por imagen. Hubo amplias consultas conotros grupos profesionales, así como con representantesde los pacientes y con todos los Reales Colegios, loque condujo al visto bueno de la Academia de losReales Colegios Médicos (véase el apéndice).Precisamente, uno de los puntos fuertes de las presentesrecomendaciones es que se han ido criticando ymodificando a lo largo de las cuatro ediciones, desde1989.Coinciden con la aparición de los «AppropriatenessCriteria» [«Criterios de indicación»] del AmericanCollege of Radiologists [22]. El American College ofRadiologists, en vez de exponer lo que se consideranlas pruebas complementarias óptimas, establece un 13
  14. 14. listado de todas las existentes y atribuye a cada unauna puntuación (hasta 10) según su indicación encada caso. Llegan al consenso entre expertosmediante el método Delphi modificado. El RCR haseguido con interés todo este proceso y ha hechosuyas algunas de las conclusiones del AmericanCollege of Radiologists.A lo largo toda la publicación se pone de manifiestola fuerza de los hechos [8] que respaldan nuestrasafirmaciones mediante:[A] estudios clínicos controlados con distribución aleatoria, metaanálisis, estudios sistemáticos;[B] sólidos estudios experimentales o de observación;[C] otras pruebas cuya indicación se base en la opinión de expertos, avalada por autoridades en la materia.Para algunas situaciones clínicas (como el papel de laecografía en un embarazo sin complicaciones) haydatos contradictorios dentro del gran conjuntoexistente de excelentes informes científicos. Por eso,no se dan recomendaciones, y el grado de indicaciónes C. Obsérvese asimismo que existen muy pocosestudios con distribución aleatoria para comparardiversos procedimientos radiológicos de diagnóstico,tanto por la dificultad de su realización como porquepuede no obtenerse la aprobación del comité de ética.¿Qué imágenes obtener?Todos los servicios de diagnóstico por imagendeberían disponer de protocolos para cada situaciónclínica habitual. Por ello no se dan recomendacionescategóricas al respecto. Recordemos únicamente quehay que optimizar todas las pruebas, para obtener lamáxima información con la mínima radiación. Esimportante tener esto en cuenta, porque puede noadministrársele al paciente lo que el médico espera.14
  15. 15. ¿A quién están destinadas las directrices?Se pretende que de estas directrices se sirvan todoslos profesionales sanitarios con capacidad de enviarpacientes a los servicios de diagnóstico por imagen.En un hospital, serán sobre todo útiles para losmédicos recién llegados. Muchos hospitales dan unacopia a cada nuevo médico residente, para fomentarlas prácticas clínicas correctas.El abanico de pruebas complementarias de quepueden disponer los distintos profesionales sanitariostiene que determinarse en colaboración con losespecialistas locales de radiología y de medicinanuclear, teniendo en cuenta los recursos existentes.Las recomendaciones también serán útiles para laspersonas que se interesan por la inspección de loscriterios de remisión de un servicio, y de su carga detrabajo [13].Utilización de las directricesLa presente publicación pone principalmente derelieve ámbitos difíciles o controvertidos. El gruesode sus páginas consta de cuatro columnas: en laprimera se presenta la situación clínica que requiereexploración; en la siguiente se apuntan algunasposibles técnicas de diagnóstico por imagen (y elnivel de exposición a la radiación que conllevan); enla tercera se da la recomendación (y el grado de laspruebas que la respaldan) sobre si la exploración esadecuada o no, y en la cuarta se ofrecen comentariosexplicativos.Las recomendaciones utilizadas son:1. Indicada. Quiere decirse que esta prueba complementaria contribuirá muy probablemente a orientar el diagnóstico clínico y el tratamiento. Puede ser distinta de la prueba que pidió el médico: por ejemplo, una ecografía mejor que una flebografía en caso de trombosis de una vena profunda. 15
  16. 16. 2. Exploración especializada. Se trata de pruebas complementarias complejas o caras, que habitualmente sólo realizarán médicos con la experiencia suficiente para valorar los datos clínicos y tomar medidas a partir de los resultados de las mismas. Suelen requerir un intercambio de pareceres con un especialista de radiología o de medicina nuclear.3. No indicada en un primer momento. Situaciones en que la experiencia demuestra que el problema clínico suele desaparecer con el tiempo, por lo que sugerimos posponer la exploración entre tres y seis semanas, y llevarla a cabo sólo si persisten los síntomas. Un ejemplo típico de ello es el dolor de hombro.4. No sistemáticamente indicada. Aquí queda patente que, aunque ninguna recomendación es absoluta, sólo se accederá a la petición si el médico la justifica convincentemente. Un ejemplo de tal justificación sería pedir una radiografía simple de un paciente con dorsalgia, en el que los datos clínicos apuntan a algo distinto de una enfermedad degenerativa (por ejemplo, sospecha de fractura vertebral osteoporótica).5. No indicada. Cuando se considera que no está fundamentado pedir esta prueba complementaria (por ejemplo, UIV en caso de hipertensión).16
  17. 17. El embarazoy la protección del feto• Siempre que sea posible, hay que evitar la irradiación de un feto [23-25]. Se incluyen aquí las situaciones en las que la propia mujer no sospecha que está embarazada. La responsabilidad fundamental para identificar a estas pacientes recae en su médico.• A las mujeres en edad de procrear que acuden para una exploración, en la que el haz primario irradia, directamente o por dispersión, la zona pélvica (básicamente toda radiación ionizante entre el diafragma y las rodillas), o a una técnica con isótopos radiactivos, hay que preguntarles si están o pueden estar embarazadas. Si la paciente no puede descartar un posible embarazo, hay que preguntarle si se le ha retrasado la regla.• Si no hay posibilidad de embarazo, puede procederse a la exploración. En cambio, si la paciente está embarazada, o si cabe sospechar que lo está (por ejemplo, retraso de la menstruación), el radiólogo y el médico tienen que reconsiderar la justificación de la exploración solicitada y tomar la decisión de posponerla hasta después del parto o hasta que se presente la menstruación siguiente. Por el contrario, una técnica que sea clínicamente beneficiosa para la madre puede también serlo indirectamente para el feto, y retrasar una intervención fundamental hasta más avanzado el embarazo puede hacer que aumente el riesgo tanto para el feto como para la madre.• Si no puede descartarse el embarazo, pero todavía no hay retraso de la menstruación y la técnica hace que el útero reciba una dosis relativamente baja, puede procederse a la 17
  18. 18. exploración. No obstante, si la exploración exige dosis relativamente altas (en casi todos los servicios, las exploraciones habituales de esta categoría serán seguramente la TC abdominal y pélvica, la UIV, la radioscopia y los estudios de MN), habrá que debatir su conveniencia, de acuerdo con las recomendaciones consensuadas a nivel local.• En todos los casos, si el radiólogo y el médico están de acuerdo en la justificación clínica de la irradiación de un útero grávido o potencialmente grávido, hay que dejar constancia de tal decisión. Luego, el radiólogo debe asegurarse de que la exposición se limite al mínimo imprescindible para obtener la información que se busca.• Si, pese a todas estas medidas, está claro que un feto ha estado expuesto a radiación, es poco probable que el leve riesgo derivado de la exposición fetal justifique, aun en caso de dosis elevadas, los mayores riesgos de técnicas cruentas de diagnóstico fetal (como la amniocentesis) o de un aborto provocado. Si se ha producido una exposición por descuido, un especialista en física de la radiación debe proceder a una determinación individual del riesgo y comentar los resultados con la paciente.• El RCR publicó recientemente (en colaboración con la Junta nacional de radioprotección y con el Colegio de técnicos en radiografía) un folleto sobre la protección del feto durante la exploración de su madre para fines diagnósticos [25].18
  19. 19. Optimizar la dosisde radiaciónEl recurso a la radiología como pruebascomplementarias se ha convertido en parte habitualde la práctica médica, y se justifica porque las clarasventajas que representa para el paciente superan concreces los leves riesgos de la radiación. Sin embargo,ni siquiera las pequeñas dosis de radiación estántotalmente exentas de riesgos. Una pequeña parte delas mutaciones genéticas y de las neoplasias malignaspueden atribuirse a la radiación natural de fondo. Lasexposiciones por radiodiagnóstico son la causaprincipal de exposición a la radiación artificial, yconstituyen aproximadamente un sexto de la dosisque las personas reciben por radiación de fondo.En la Directiva 97/43/Euratom del Consejo [2] seestablece que todos los implicados deberán reducir laexposición innecesaria de los pacientes a la radiación.Las organizaciones responsables y las personas queutilizan la radiación ionizante tienen que cumplir loestablecido en la Directiva. Una manera importantede reducir la dosis de radiación es no realizar pruebascomplementarias innecesarias (en particular, repetirexploraciones).La dosis efectiva de una exploración radiológica es lasuma ponderada de las dosis que reciben diversostejidos corporales, en la que el factor de ponderaciónde cada tejido depende de su sensibilidad relativa alcáncer inducido por la radiación o a efectoshereditarios graves. Con ello se obtiene unaestimación de dosis única, que guarda relación con elriesgo total debido a la radiación, al margen de cómose distribuya la dosis de radiación por el cuerpo.Las dosis efectivas características de algunas técnicashabituales en radiodiagnóstico oscilan entre un factor1 000, equivalente de uno o dos días de radiación 19
  20. 20. Dosis efectivas característicasen radiodiagnósticoen la década de los años noventa Procedimiento Dosis Nº Período diagnóstico efectiva equivalente equivalente característica de RX aproximado (mSv) de tórax de radiación natural de fondo (1) Radiografías: Extremidades y articulaciones (excluida la cadera) < 0,01 < 0,5 < 1,5 días Tórax (sencilla, posteroanterior) 0,02 1 3 días Cráneo 0,07 3,5 11 días Columna dorsal 0,7 35 4 meses Columna lumbar 1,3 65 7 meses Cadera 0,3 15 7 semanas Pelvis 0,7 35 4 meses Abdomen 1,0 50 6 meses UIV 2,5 125 14 meses Esofagograma 1,5 75 8 meses Esofagogastroduodenal 3 150 16 meses Tránsito intestinal 3 150 16 meses Enema opaco 7 350 3,2 años TC de cabeza 2,3 115 1 año TC de tórax 8 400 3,6 años TC de abdomen o pelvis 10 500 4,5 años Gammagrafías: Pulmonar de ventilación (Xe-133) 0,3 15 7 semanas Pulmonar de perfusión (Tc-99m) 1 50 6 meses Renal (Tc-99m) 1 50 6 meses Tiroidea (Tc-99m) 1 50 6 meses Ósea (Tc-99m) 4 200 1,8 años Cardíaca dinámica (Tc-99m) 6 300 2,7 años PET de la cabeza (F-18 FDG) 5 250 2,3 años(1) Media de la radiación de fondo en el Reino Unido = 2,2 mSv por año.Las medias regionales oscilan entre 1,5 y 7,5 mSv por año.Revisado por B. Wall, de la Junta nacional de radioprotección.20
  21. 21. natural de fondo (0,02 mSv en el caso de unaradiografía de tórax) y 4,5 años (caso de la TC deabdomen). Sin embargo, hay considerablesvariaciones de radiación de fondo entre países, asícomo dentro de cada país. Las dosis para lasexploraciones radiológicas ordinarias se basan en losresultados, recogidos por la Junta nacional deradioprotección, de mediciones de dosis a pacientesrealizadas en 380 hospitales entre 1990 y 1995 entodo el Reino Unido. En su mayor parte son másbajas que las que figuraban en ediciones anteriores deesta publicación, que se basaban en datos deprincipios de los años ochenta, lo que supone unaevolución satisfactoria hacia una mejor protección delos pacientes. Las dosis de exploraciones por TC ycon radionucleidos se basan en estudios nacionalesrealizados por la Junta nacional de radioprotección ypor la Sociedad británica de medicina nuclear, y espoco probable que hayan cambiado significativamentedesde entonces.Las pruebas complementarias radiográficas másfrecuentes son las de miembros y tórax a dosis bajas,pero son las exploraciones con altas dosis,relativamente infrecuentes, como la TC de cuerpoentero y las pruebas con bario, las que contribuyenprincipalmente a la dosis colectiva de una población.Particularmente altas son las dosis en algunas pruebaspor TC; la tendencia no es a disminuirlas, y elrecurso a la TC sigue en aumento. La contribuciónactual de la TC es probablemente de la mitad de ladosis colectiva debida a exploraciones radiológicas.Por eso es vital que la petición de una TC estéplenamente justificada y que se apliquen técnicas enlas que se minimiza la dosis, al tiempo que sigueobteniéndose la información diagnóstica fundamental.Hay autores que consideran que el riesgo adicional decáncer mortal consecutivo a una TC de abdomen es,en el transcurso de la vida de un adulto, del orden de1 por 2 000 (frente al riesgo de una RX de tórax, quees de 1 por millón) [26]. Pese a todo, esto representa 21
  22. 22. un exceso de riesgo ligero, comparado con elelevadísimo riesgo general de padecer un cáncer (casi1 por 3), que las ventajas que puede acarrear unaexploración por TC suelen compensar con creces.En las presentes directrices sobre la remisión depacientes a los servicios de diagnóstico por imagen sehan agrupado las dosis en espectros amplios, para queel médico comprenda mejor la magnitud de la dosisde radiación de las diversas exploraciones.CUADRO Clasificación de las dosis efectivas características de la radiación ionizante procedente de las técnicas habituales de diagnóstico por la imagenClase Dosis efectiva Ejemplos característica (mSv)0 0 Ecografía, RMI <1 Radiografía de tórax, de extremidades o de pelvisII (1) 1-5 UIV, RX de la columna lumbar, MN (por ejemplo, gammagrafía ósea), TC de cabeza y cuelloIII 5-10 TC de tórax y abdomen, MN (por ejemplo, cardíaca)IV >10 Algunas pruebas de MN (por ejemplo, PET)(1) La dosis media anual de radiación de fondo en casi toda Europase encuentra en este espectro.22
  23. 23. La comunicacióncon un serviciode radiología clínicaSuele considerarse que al enviar a un pacientepara una exploración con técnicas de diagnósticopor imagen se está recabando la opinión de unespecialista de radiología o de medicina nuclear.Dicha opinión debe presentarse en forma de uninforme que pueda ayudar al tratamiento de unproblema clínico.Para evitar todo error de interpretación, los volantesde solicitud deberán estar debida y legiblementecumplimentados. Explique claramente lo que le llevaa pedir la exploración y dé suficientes detallesclínicos para que el especialista pueda comprender eldiagnóstico concreto o los problemas que ustedintenta resolver mediante la exploración radiográfica.En algunos casos, la exploración más convenientepara resolver el problema puede ser otra.Si tiene usted dudas sobre la conveniencia de unaexploración, o sobre cuál es la más indicada,plantéeselas al correspondiente especialista deradiología o medicina nuclear, porque los servicios dediagnóstico por la imagen se complacen siempre encomentar las pruebas con los médicos que lassolicitan. Las sesiones clínicas son un marco útil paratales deliberaciones, y forman parte de las prácticasclínicas correctas [27].Aunque las presentes recomendaciones han sidoampliamente consensuadas, está claro que algunosservicios decidirán adaptarlas según las circunstanciasy las prácticas locales. 23
  24. 24. Técnicas de diagnósticopor la imagenTomografía por computador (TC)Actualmente se puede realizar una TC en todaEuropa. Por otra parte, se han producidorecientemente progresos importantes gracias a la TChelicoidal multiseccional, que permite recoger datosvolumétricos en apnea. Estos adelantos han abierto lapuerta a nuevas posibilidades diagnósticas, como elempleo de la TC helicoidal para el diagnóstico deltromboembolismo pulmonar. No obstante, cadahospital tendrá sus propias pautas para aceptarsolicitudes de TC. Recordemos que la TC es unaexploración relativamente cara y que conlleva unadosis de radiación alta. Por eso conviene siempresopesar alternativas, sobre todo vistos los progresosde la RM. La Junta nacional de radioprotección delReino Unido publicó unas recomendaciones generalespor lo que respecta a la TC en Protection of thePatient in X-Ray Computed Tomography [26], de lasque reproducimos algunos extractos: Dadas las dosis potencialmente elevadas, sólo se procederá a una TC tras la adecuada justificación clínica por un radiólogo experimentado. Las exploraciones de niños exigen un mayor nivel de justificación, pues estos pacientes son más vulnerables a la radiación. Conviene sopesar, cuando la clínica lo permita, el empleo alternativo de técnicas no ionizantes, más seguras (ecografía y RM), o el de técnicas radiográficas a dosis bajas. No se efectuará una TC de abdomen ni de pelvis a pacientes embarazadas sin una sólida justificación clínica. En caso de realizarla, se prestará especial atención al empleo de dosis bajas. Siempre hay que prestar atención para minimizar la exposición de los ojos, especialmente de los pacientes que quizá deban someterse a múltiples exploraciones.24
  25. 25. Como en los demás casos de remisión a los serviciosde radiología, deberá estudiarse con un radiólogotodo envío de un paciente para TC que no entre enlas directrices establecidas. Como hay que minimizarla extensión de la exploración (así como los costes yla dosis de radiación), es útil, en el momento en queva a realizarse la TC, disponer de los comentariosclínicos y de las anteriores exploracionesradiográficas.Otros detalles:• Pese a los riesgos relacionados con la radiación, la TC sigue siendo la exploración óptima para muchos problemas clínicos de tórax y abdomen.• La TC sigue empleándose mucho para problemas endocraneales, en particular accidentes cerebrovasculares y traumatismos.• La TC sigue siendo un método sencillo para la determinación del estadio clínico de muchos tumores malignos (por ejemplo, el linfoma) y para el seguimiento de la respuesta al tratamiento.• La TC suministra valiosa información preoperatoria sobre masas complejas, y se usa mucho para las complicaciones posoperatorias.• La TC permite una adecuada monitorización de procedimientos de drenaje, biopsias y bloqueos nerviosos anestesiantes.• La TC es importante en caso de traumatismo.• Las prótesis, aparatos de fijación, etc., pueden hacer perder calidad a las imágenes de TC.• En pacientes obesos, la TC ofrece mejores detalles anatómicos que la ecografía. Con pacientes delgados y con niños, debe emplearse la ecografía siempre que sea posible. 25
  26. 26. • La TC de abdomen supone una dosis de radiación equivalente a unas 500 RX de tórax.Radiología intervencionista(incluidas la angiografía y la terapiamínimamente traumática)Este ámbito de la radiología se encuentra en ampliaexpansión. Todos los servicios de radiología clínicallevan muchos años realizando angiografías eintervenciones que se les asocian (como laangioplastia), pero recientemente están surgiendonuevas técnicas. La mayor parte de los abscesosabdominales se tratan actualmente mediante técnicasquirúrgicas de evacuación percutánea conmonitorización radiológica. Del mismo modo, lamayoría de las biopsias hepáticas las realizanradiólogos (con monitorización ecográfica). Lasbiopsias de ganglios linfáticos son habituales en casitodos los servicios de ecografía y de TC.Las nuevas tecnologías siguen extendiendo el campode aplicación de la radiología intervencionista. Entreestas innovaciones figuran:• Exéresis percutánea de un disco lumbar en caso de hernia (a menudo, bajo control por TC).• Colocación percutánea de una prótesis para la reparación de un aneurisma de la aorta abdominal.• Diversas técnicas para el tratamiento de lesiones hepáticas inoperables (por ejemplo, ablación por láser bajo control radiográfico).• RM quirúrgica con imágenes «en tiempo real» que permiten monitorizar los actos terapéuticos.Estos ejemplos de innovaciones recientes requierenuna estrecha colaboración con los clínicos. Losdetalles de su ejecución varían mucho en función delos recursos humanos y materiales disponibles. Sigue26
  27. 27. abierto el debate a escala nacional en cuanto a lamejor manera de llevar a cabo estas intervenciones.Pedir la realización de alguna de estas técnicasconlleva necesariamente un detallado intercambio depuntos de vista entre diversos especialistas.Resonancia magnética (RM)Se ha producido últimamente en Europa unconsiderable aumento del número de sistemas de RM,por lo que existen numerosas recomendaciones parael uso de la RM. Gracias a los recientes adelantostécnicos y a la experiencia cada vez mayor, sigue enaumento el papel que desempeña la RM. El únicofactor que limita su mayor expansión es el financiero.Dado que la RM no utiliza radiaciones ionizantes,debe preferirse esta técnica a la TC, cuando sedispone de ambas y ofrecen información similar. Encontrapartida, existe el riesgo de una avalancha depeticiones de RM no justificadas, lo que puedegenerar largas listas de espera. Por eso, todas laspeticiones de RM deberían haberse consultado con unradiólogo.Otros detalles:• La RM suele ofrecer más información que la TC sobre trastornos endocraneales, de cabeza y cuello, vertebrales y del aparato locomotor, por su elevada sensibilidad de contraste y la capacidad de ofrecer imágenes en varios planos. Todo ello contribuye a dar un diagnóstico y un tratamiento apropiado con mayor confianza. Se está usando cada vez más en oncología.• Entre los principales adelantos recientes figuran: obtención de imágenes mamográficas y cardíacas por RM; técnicas angiográficas y quirúrgicas; colangiopancreatografía y otras técnicas de RM hidrosensibles; RM cerebral funcional. Muchas de estas técnicas, no obstante, precisan aún un estudio completo. 27
  28. 28. • No está aprobada la RM en el primer trimestre del embarazo, pese a que puede resultar más inocua que algunas de las opciones alternativas. Conviene sopesar, en colaboración con el servicio de radiología, cualquier técnica de diagnóstico por la imagen que deba aplicarse durante el embarazo.• Hay algunas contraindicaciones claras de la RM: cuerpos extraños metálicos en la órbita, grapas de aneurismas, marcapasos, implantes cocleares, etc. Por otra parte, la RM da imágenes de calidad reducida en áreas cercanas a una prótesis, etc. Diversos libros de texto y monografías ofrecen la relación completa de dichas contraindicaciones. En caso de duda respecto a las contraindicaciones, consulte al servicio de radiología lo antes posible.28
  29. 29. Medicina nuclear (MN)En los países de la UE, la medicina nuclear es unaespecialidad independiente, y la utilización de fuentesno selladas de radionucleidos para el diagnóstico y eltratamiento está reservada a los especialistas de MN.En algunos países, también otros especialistas(radiólogos, por lo general) están autorizados atrabajar con técnicas de MN. En cualquier caso, anteuna situación clínica dada, siempre habrá unespecialista experimentado para comentar las técnicasadecuadas de MN, que podrá indicar la exploraciónmás apropiada de MN. Por todo ello, el médico debeindicar el problema clínico preciso que exige estudio,porque será determinante para la exploración conradionucleidos (o la alternativa) que haya que realizar.Contrariamente a lo que a veces se cree, las dosis deradiación provenientes de casi todas las técnicas deMN son inferiores a las de muchas otras técnicas dediagnóstico por la imagen consideradas «seguras».Como se indica en el cuadro que aparece en lasección «Optimizar la dosis de radiación», la dosisefectiva de la mayor parte de los exámenes habitualescon MN es considerablemente menor que la de la TCde abdomen.Son muy valiosos los datos funcionales que la MNpuede suministrar. En un nivel básico, con MN puededeterminarse si una dilatación de la pelvis renal quemuestra la ecografía se debe simplemente a lamorfología del sistema colector o bien si estáocasionada por una lesión obstructiva. La mismaexploración puede arrojar datos sobre el porcentaje dela contribución de cada riñón a la función renalglobal. Con pruebas más complejas puede conocersela fracción de eyección del ventrículo izquierdo o ladistribución de la sangre por la corteza cerebral.La PET ha hecho últimamente avancesespectaculares, y su disponibilidad va en aumento. 29
  30. 30. Dado la corta vida media de los radionucleidosesenciales (suele utilizarse el análogo de la glucosaF-18 fluorodesoxiglucosa, FDG), la PET sólo puedeproponerse cerca de un ciclotrón y de un depósito deradionucleidos. Sin embargo, la invención degammacámaras bicéfalas con capacidadesmodificadas de PET constituye un adelantosignificativo, que contribuirá a una mayordisponibilidad de la PET. Actualmente se estáinvestigando mucho al respecto. La PET permitedetectar pequeños focos tumorales viables, por lo quebrinda oportunidades excepcionales para el estadiajede diversos cánceres (bronquiales, por ejemplo) ypara el seguimiento (del linfoma, por ejemplo), encasos en los que otras técnicas de diagnóstico por laimagen pueden no discernir entre masas fibrosasresiduales y enfermedad activa. También puedeproporcionar datos incomparables sobre elmetabolismo cerebral y la viabilidad miocárdica.Varios equipos de investigación están estudiandoestos aspectos. En los próximos años irá aumentandola incorporación de la PET a la práctica médica. Suposible uso para algunos problemas clínicos se indicaen las presentes recomendaciones.Tratamiento por medicina nuclearAunque en las presentes directrices sobre la remisiónde pacientes a los servicios de diagnóstico por laimagen no se estudia en profundidad, merece la penatener en cuenta el importante papel de la MN para eltratamiento de tumores tanto benignos comomalignos. La glándula tiroidea sigue siendo el órganodiana más importante, pero las indicaciones de la MNestán en rápida expansión. Entre ellas figuran lostumores neuroendocrinos, las metástasis óseasdolorosas, algunas artropatías, la policitemia o losderrames neoplásicos. Están investigándose lasopciones para el tratamiento por MN de leucemias,linfomas y algunos tumores hepáticos.30
  31. 31. EcografíaDesde la edición anterior de las presentes directrices,están llegando a los servicios de radiología clínica detodo el país muchas más solicitudes de ecografías. Eneste lapso, tanto los equipos como la experiencia enecografía han avanzado, como también se haampliado el abanico de las solicitudes (Dopplercodificado en color, Doppler de alta resolución,intervenciones ginecológicas transvaginales, etc.).Hay que fomentar todos estos avances, pues laecografía no recurre a la radiación ionizante. Noobstante, no parece que el aumento de las solicitudesde ecografía haya ido acompañado por unaconsiderable reducción de las peticiones de otraspruebas radiológicas complementarias, con laconsiguiente reducción de la dosis total de radiación ala población.En realidad, la demanda de ecografías ha idoaumentando a la vez que la de otras pruebasradiológicas. Una excepción que cabe resaltar es laUIV, mucho menos pedida desde la llegada de laecografía. Pero como la ecografía no es cruenta,también ha aumentado el número de pacientes queacuden a ella con problemas urorradiológicos. Cadaservicio de radiología clínica ha establecido suspropias pautas para hacer frente al aumento de trabajoen ecografía.Debe realizar la ecografía un técnico experimentado,que, pese a su experiencia, quizá no obtengaimágenes perfectas en cada paciente. Por ejemplo, laecografía puede ser difícil e insatisfactoria conpacientes obesos. La distribución de los gasesintestinales puede también enmascarar algunosdetalles. Pese a todo, la ecografía es barata, rápida,fiable e incruenta, por lo que constituye unaexploración inicial excelente en muchos casos. Porello, siempre que es posible la hemos recomendadocomo prueba apropiada. 31
  32. 32. Como la ecografía no se sirve de la radiaciónionizante y es relativamente barata, suelerecomendarse en casos en los que exploraciones máscaras (por ejemplo, TC) no están justificadas, ocuando los recursos son limitados. A la inversa, esdifícil no acceder a una petición de ecografía sopretexto de su carácter invasivo o del gasto, con loque se corre el riesgo de sobrecargar los servicios deecografía con peticiones que se encuentran en ellímite de lo que es apropiado. Todo ello quiere decirque los médicos siguen teniendo la obligación desopesar cuidadosamente si todas sus solicitudes deecografía están justificadas, y si el resultado (porejemplo, la confirmación de colelitiasis) tendrárepercusiones en la actitud terapéutica (véase laIntroducción: ¿Por qué se necesitan directrices ycriterios de indicación de pruebas radiológicas?)32
  33. 33. GLOSARIOABREVIATURA DEFINICIÓNARM Angiografía por RMASD Angiografía por sustracción digitalATC Angiografía por TCCPRE Colangiopancreatografía retrógrada endoscópicaCPRM Colangiopancreatografía por RMEcografía EcografíaEnema Ba Enema opacoEnema del intestino delgado Estudio detallado con papilla baritada administrada por intubación nasoduodenalEsofagograma/Papilla Esofagograma/Papillabaritada/Tránsito esofágico baritada/Tránsito esofágicoEstudio óseo Serie de RX para poner de manifiesto las alteraciones óseas y su extensiónHRCT TC de alta resoluciónMamografía Radiografía de la mamaMN Medicina nuclearPET Tomografía por emisión de positronesRM Resonancia magnética nuclearRX Radiografía simple, una o más placasRXA Radiografía de abdomenRXT Radiografía de tóraxSPECT Tomografía por emisión monofotónicaTC Tomografía por computadorUIV Urografía intravenosa 33
  34. 34. PROBLEMA CLÍNICO EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN COMENTARIO [DOSIS] [GRADO]34 A. Cabeza (incluida ORL) Enfermedades congénitas RM [0] Indicada [C] Exploración concluyente para todas las malformaciones, que evita la irradiación. En caso de anomalías óseas puede ser necesario una TC tridimensional. (para los niños, Habitualmente hay que sedar a los niños pequeños. véase la sección M) A1 Plantearse la ecografía en los neonatos. Accidente cerebrovascular (ACV); ictus apoplético TC [II] Indicada [C] La TC es adecuada para el estudio de casi todos los casos, y pone de manifiesto la hemorragia. A. Cabeza RM [0] Exploraciones La RM y la MN son más sensibles que la TC en un y MN [II] especializadas [B] infarto incipiente y en las lesiones de fosa craneal posterior. Ecografía No sistemática- Excepciones: a) casos de curación completa en los que carotídea [0] mente indicada [C] se valora cirugía carotídea; b) ACV evolutivo, con A2 sospecha de disección o de émbolo. Accidente isquémico Ecografía Indicada [B] Si se duda del diagnóstico o se piensa intervenir transitorio (AIT) carotídea [0] quirúrgicamente. Depende mucho de las prácticas locales y de la disponibilidad de especialistas. La
  35. 35. ecografía (Doppler codificado en color) da datos funcionales sobre la enfermedad del seno carotídeo. La arteriografía, la ARM y la ATC son alternativas más caras para poner de manifiesto los vasos. La RM y la (véase también B5) A3 MN pueden servir para estudiar el funcionalismo. Enfermedades desmielini- RM [0] Indicada [A] La RM es mucho más sensible que la TC en el caso de zantes y otras enfermedades enfermedades desmielinizantes, pero puede resultar de la sustancia blanca negativa hasta en un 25 % de los casos con esclerosis múltiple manifiesta. La RM también es superior a la TC para localizar y delimitar otras enfermedades de la A4 sustancia blanca. Posible lesión ocupante de TC [II] o RM [0] Indicadas [B] La RM tiene mayor sensibilidad para tumores espacio (SOL) incipientes, para establecer la posición exacta (utilidad quirúrgica) y en las lesiones de fosa craneal posterior. A. Cabeza La RM puede no revelar posibles calcificaciones. Suele haber mayor disponibilidad de TC, que a menudo basta para las lesiones supratentoriales y los hematomas subdurales. La RM da mejores resultados en caso de lesiones de fosa craneal posterior y de lesiones vasculares. La MN puede ser útil en ciertas circunstancias, como para valorar la viabilidad tumoral35 A5 tras el tratamiento, en particular el radioterápico.
  36. 36. PROBLEMA CLÍNICO EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN COMENTARIO [DOSIS] [GRADO]36 Cefalea: aguda, intensa TC [II] Indicada [B] La TC ofrece datos adecuados en casi todos los casos de hemorragia subaracnoidea, otras hemorragias endocraneales e hidrocefalia concomitante. Obsérvese que una TC negativa no permite excluir una hemorragia subaracnoidea. Ante la duda hay que proceder a una punción lumbar, siempre que no haya contraindicaciones (por ejemplo, hidrocefalia obstructiva). También puede ser necesaria la punción lumbar para descartar una meningitis. RM [0] Exploraciones La RM es preferible a la TC cuando la causa es o MN [II] especializadas [C] inflamatoria. La MN puede ser la exploración más A. Cabeza sensible para la encefalitis, como también puede aportar pruebas de trastornos circulatorios en caso de A6 jaquecas. Cefalea: crónica RX de cráneo, No sistemática- La RX es poco útil cuando no hay signos o síntomas senos paranasa- mente indicadas focales. Véase A13. les, columna [B] cervical [I]
  37. 37. TC [II] o RM [0] No sistemática- Los especialistas harán algunas excepciones, si hay (para los niños, mente indicadas indicios de hipertensión endocraneal, de la fosa craneal véase la sección M) A7 [B] posterior u otros signos. Problemas hipofisarios RM [0] Exploración Poner de manifiesto microadenomas puede no ser útil y de la silla turca especializada [B] de cara al tratamiento. TC si no se dispone de RM. Traslado urgente si hay deterioro de la visión. Algunos servicios usan agentes específicos de MN. RX de cráneo [I] No sistemática- Cuando hay que hacerles pruebas a estos pacientes, A8 mente indicada [C] éstas deben ser RM o TC. Signos en la fosa craneal RM [0] Indicada [A] La RM es mucho mejor que la TC, cuyas imágenes posterior suelen perder calidad debido a artefactos por A9 endurecimiento del haz. Hidrocefalia TC [II] Indicada [B] La TC es adecuado en casi todos los casos. La RM es A. Cabeza necesaria, a veces, y puede ser más apropiada para los niños. La ecografía es la técnica de elección en lactantes. Algunos servicios emplean la MN, especialmente para la función de derivación. (para los niños, RX Indicada [C] La RX puede poner de manifiesto todo el sistema de véase la sección M) A10 válvulas.37 Síntomas del oído medio TC [II] Exploración Para valorar estos síntomas hay que ser especialista en o del oído interno especializada [B] ORL, neurología o neurocirugía. (incluido el vértigo) A11
  38. 38. PROBLEMA CLÍNICO EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN COMENTARIO [DOSIS] [GRADO]38 Sordera neurosensitiva RM [0] Exploración La RM es mucho mejor que la TC, sobre todo para (para los niños, especializada [B] neurinomas del VIII par craneal. Para la sordera véase la sección M) A12 infantil, véase M4. Enfermedad de los senos RX de senos No sistemática- El espesamiento de la mucosa es un dato inespecífico paranasales paranasales [I] mente indicada [B] que puede presentarse en pacientes asintomáticos. TC [II] Exploración La TC da mejores resultados y suministra la mejor especializada [B] información sobre la anatomía del hueso. Es preferible la técnica de dosis baja. Está indicada cuando todos los (para los niños, tratamientos médicos han fallado, si surgen véase la sección M) A13 complicaciones o hay sospecha de tumor maligno. A. Cabeza Demencia y trastornos RX de cráneo [I] No sistemática- Hay que pensar en esta posibilidad ante un curso de la memoria; primeras mente indicada [B] clínico no habitual, o con pacientes jóvenes. manifestaciones de psicosis TC [II], RM [0] Exploraciones TC y SPECT son una buena combinación ante la o MN [III] especializadas [B] demencia de Alzheimer. La RM es mejor cuando hay cambios estructurales, y para determinar la «hidrocefalia normotensiva». PET y SPECT ofrecen datos funcionales. Con estudios del flujo sanguíneo cerebral puede diferenciarse la enfermedad de A14 Alzheimer de otras formas de demencia.
  39. 39. Lesiones orbitarias TC [II] o RM [0] Exploraciones La TC da mejores detalles anatómicos, especialmente especializadas [B] de estructuras óseas (por ejemplo, el conducto nasolagrimal). Con la RM se evita la irradiación del cristalino (pero está contraindicada ante sospecha de cuerpo extraño ferromagnético). Piénsese en la A15 ecografía en caso de lesiones intraoculares. Cuerpo extraño metálico RX de la órbita Indicada [B] Especialmente en quienes trabajan con materiales que puede estar alojado [I] metálicos, herramientas eléctricas, etc. Algunos en la órbita (antes de RM) servicios emplean la TC. (Para accidentes, véase la A16 sección K, traumatismos). Trastornos visuales RX de cráneo [I] No sistemática- La RX simple raramente aporta algo. Los especialistas A17 mente indicada [C] pueden necesitar TC o RM. Epilepsia del adulto RX de cráneo [I] No sistemática- Se necesita la experiencia de un especialista para la mente indicada [B] valoración. Normalmente hay que estudiar las A. Cabeza convulsiones de aparición tardía, pero el diagnóstico por la imagen puede ser innecesario si están claramente relacionadas con el consumo de alcohol. TC [II], RM [0] Exploraciones Las convulsiones parciales o focales pueden exigir una o MN [III] especializadas [B] determinación detallada si se piensa en una intervención quirúrgica. La SPECT durante un ictus tiene alta probabilidad de localizar el foco. También es importante39 disponer de imágenes funcionales de los intervalos (para los niños, entre los ataques. Mucho dependerá de las pautas locales véase la sección M) A18 para determinar las combinaciones de técnicas.
  40. 40. PROBLEMA CLÍNICO EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN COMENTARIO [DOSIS] [GRADO]40 B. Cuello (para la columna, véanse las secciones C [columna vertebral] y K [traumatismos]) Partes blandas Nódulos tiroideos e Ecografía [0] Indicadas [B] Ponen de manifiesto la morfología; permiten hipertrofia tiroidea y MN [I] monitorizar la punción aspiración para citología o la biopsia para histología. Algunos médicos realizan la punción aspiración sin ayuda de medios de imagen. Es necesaria una RX de tórax simultánea para poner de B1 manifiesto la tráquea. Hipertiroidismo MN [I], Indicadas [B] Pueden servir para el diagnóstico diferencial entre el ecografía [0] bocio exoftálmico hipertiroideo, el bocio tóxico B. Cuello multinodular y la tiroiditis granulomatosa subaguda. Ofrecen información funcional sobre los nódulos. Son B2 también útiles en la tiroiditis. Sospecha de tejido tiroideo MN [I] Indicada [C] La MN es excelente en caso de pequeños restos de ectópico (por ejemplo, tejido tiroideo ectópico. En caso de bocio generalizado lingual) o multinodular, la ecografía pone de manifiesto la extensión retroesternal; los estudios en tiempo real permiten ver el efecto de la extensión hacia el cuello, etc. La TC o la RM son necesarias para observar toda B3 la extensión retroesternal y la afectación traqueal.
  41. 41. Hiperparatiroidismo Diagnóstico por Exploración Consulte con un especialista. El diagnóstico se hace la imagen especializada [C] basándose en la clínica y la analítica. Las técnicas de diagnóstico por la imagen pueden ser útiles para la localización preoperatoria, pero los cirujanos experimentados pueden no necesitarlas. Depende mucho de las prácticas locales y de la disponibilidad de especialistas y de material. La ecografía, la MN, la TC B4 y la RM son todas adecuadas en un cuello no operado. Soplo carotídeo Ecografía No sistemática- Raramente se encuentran lesiones significativas de la asintomático B5 carotídea [0] mente indicada [B] carótida interna. Cuerpo extraño tragado Véase K30, traumatismos. o inhalado B6 Masa de origen Ecografía [0] Indicada [C] La ecografía es la técnica de elección, que puede B. Cuello desconocido también servir para monitorizar la biopsia. Normalmente, la RM o la TC sólo se hacen si el B7 radiólogo o el especialista las encuentran justificadas. Obstrucción de los Ecografía [0] Indicadas [C] En caso de hinchazón intermitente relacionada con los conductos salivales o sialografía [II] alimentos. Algunos servicios prefieren la sialografía por RM.41 RX No sistemática- Salvo si se sospecha un cálculo en la región sublingual, B8 mente indicada [C] en cuyo caso quizá sólo se precise una RX.
  42. 42. PROBLEMA CLÍNICO EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN COMENTARIO [DOSIS] [GRADO]42 Sialolito Ecografía [0] Indicada [B] La ecografía es de gran sensibilidad y, en función de la disponibilidad local de especialistas, debería ser la técnica de elección. La RM es excelente cuando la afección es extensa o recidivante. El uso de la TC es actualmente limitado. La sialografía por TC no está B9 indicada. Xerostomía, quizá por Ecografía [0], Exploraciones No suelen ser necesarias. La sialografía puede ser enfermedad del tejido sialografía [II] especializadas [C] diagnóstica, pero la MN permite una mejor valoración conjuntivo B10 o MN [II] funcional. También se emplea la sialografía por RM. Disfunción de la articulación RX [I] Exploración Aunque las RX pueden poner de manifiesto anomalías B. Cuello temporomaxilar especializada [B] óseas, en general son normales, pues los problemas suelen ser debidos a la disfunción articular. RM [0] o Exploración Si falla el tratamiento médico-farmacológico y se B11 artrografía [II] especializada [B] sospecha una alteración interna. La artrografía proporciona una visión realmente dinámica.
  43. 43. C. Columna vertebral Generalidades (para traumatismos, véase la sección K) Enfermedades congénitas RX [I] Exploración RX de columna completa, en bipedestación, para la especializada [C] escoliosis. Véase M10, dolor de espalda. RM [0] Exploración Con la RM se evidencian todas las malformaciones de especializada [B] la columna y se descartan posibles anomalías asociadas de la duramadre. Puede ser necesario la TC para los (para los niños, detalles óseos, pero recuerde el problema de la alta véase la sección M) C1 irradiación. Mielopatías: tumores, RM [0] Indicada [B] La RM es claramente la técnica de elección para todas inflamación, infección, las lesiones vertebrales o medulares, así como para infarto, etc. determinar la compresión medular. Puede requerirse TC si se precisa un mayor detalle óseo. Mielografía sólo si no se dispone de RM o si resulta imposible hacerla. Sigue usándose mucho la MN para buscar C. Columna vertebral metástasis y para identificar lesiones óseas focales C2 (como el osteoma osteoide). Columna cervical43 Posible subluxación RX [I] Indicada [C] Una RX cervical lateral, con el paciente en flexión atloaxoidea supervisada y confortable, debería poner de manifiesto cualquier subluxación significativa en pacientes con
  44. 44. PROBLEMA CLÍNICO EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN COMENTARIO [DOSIS] [GRADO]44 artritis reumatoide, síndrome de Down, etc. La RM (flexión/extensión) pone de manifiesto la afectación medular tras una RX positiva o cuando hay signos C3 neurológicos. Dolor en el cuello o en el RX [I] No sistemática- Las degeneraciones comienzan con la mediana edad, y brazo, quizá debido a mente indicada [B] generalmente no guardan relación con síntomas que cambios degenerativos suelen deberse a cambios discales o ligamentosos que la RX simple no detecta. Cada vez se está usando más la RM, especialmente cuando duele el brazo. RM [0] Exploración Piense en RM y en un envío al especialista ante dolor especializada [B] incapacitante o signos neurales. La mielografía (asociada a la TC) puede ser necesaria a veces para una mayor delimitación, si no se dispone de RM o si C. Columna vertebral C4 resulta imposible hacerla. Columna dorsal Dolor sin traumatismo, RX [I] No sistemática- Las degeneraciones comienzan invariablemente en la quizá debido a enfermedad mente indicada [B] edad adulta. Esta exploración raramente es útil si no degenerativa hay signos neurológicos o indicación de metástasis o infección. Piense en enviar urgentemente al especialista
  45. 45. a pacientes de edad avanzada con dolor de aparición brusca, para poner de manifiesto un aplastamiento osteoporótico u otras formas de osteólisis. Piense en la MN para posibles lesiones metastásicas. RM [0] Exploración La RM puede estar indicada si persiste el dolor local, C5 especializada [B] hay dificultades de tratamiento o síntomas piramidales. Columna lumbar Lumbalgia crónica sin RX [II] No sistemática- Las degeneraciones son habituales e inespecíficas. signos de infección o mente indicada [C] Mayor valor en pacientes jóvenes (por ejemplo, de neoplasia menos de 20 años con espondilolistesis, espondiloartritis anquilosante, etc.) o en pacientes mayores de 55 años. TC [II], RM [0] Exploraciones En casos de difícil tratamiento. Un resultado negativo C6 o MN [II] especializadas [C] puede tener valor diagnóstico. Lumbalgia con característi- Diagnóstico Indicada [B] Envío urgente al especialista; la RM suele ser la mejor cas potencialmente preocu- por la imagen prueba. No hay que retardar el envío al especialista por C. Columna vertebral pantes, como: estar esperando las técnicas de imagen. También se usa • Aparición < 20 o mucho la MN para posible osteólisis, y en casos de > 55 años dolor crónico o de sospecha de infección.45 • Trastornos de la marcha o disfunción esfinteriana • Anestesia en silla de (Una RX simple «normal» puede ser erróneamente montar tranquilizadora)
  46. 46. PROBLEMA CLÍNICO EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN COMENTARIO [DOSIS] [GRADO]46 • Abolición grave o pro- gresiva de la movilidad • Disfunción neurológica generalizada • Antecedentes de carcinoma • Malestar sistemático • VIH • Adelgazamiento • Toxicomanía i.v. • Tratamiento corticoeste- roideo • Deformidades estructura- les C. Columna vertebral • Dolor no debido a causas mecánicas C7 (Para los niños, véase la sección M)
  47. 47. Lumbalgia aguda por RX [II] No sistemática- La lumbalgia aguda suele deberse a cuadros clínicos posible hernia discal; mente indicada que la RX simple no permite diagnosticar (una ciática sin características [C] excepción es el aplastamiento osteoporótico). Una RX preocupantes simple «normal» puede ser erróneamente (véase el punto anterior) tranquilizadora. Para poner de manifiesto una hernia de disco hace falta RM o TC, en las que hay que pensar inmediatamente si el tratamiento médico-farmacológico no ha surtido efecto. RM [0] o TC [II] No indicadas Suele preferirse la RMN (mayor campo de visión, cono en un primer medular, cambios posquirúrgicos, etc.), que no produce momento [B] irradiación. Se necesitan RM o TC antes de la intervención (por ejemplo, inyección epidural). La RM es preferible a la TC cuando hay problemas C8 postoperatorios. C. Columna vertebral47
  48. 48. PROBLEMA CLÍNICO EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN COMENTARIO [DOSIS] [GRADO]48 D. Aparato locomotor Osteomielitis RX [I] + MN Indicadas [B] La gammagrafía ósea en dos o tres fases es más [II] o RM [0] sensible que la RX, pero sus resultados son inespecíficos, por lo que quizá se necesite la intervención de un especialista de MN con otras sustancias. Actualmente se considera que la RM con supresión de las señales grasa es la prueba óptima. TC [II] o Exploración Se utiliza la TC para identificar secuestros. Tanto la TC ecografía [0] especializada [C] como la ecografía pueden mostrar el emplazamiento adecuado para monitorizar una biopsia percutánea. La ecografía puede ser útil, especialmente en niños, cuando objetos metálicos generan artefactos en la RM/TC, o si la MN es inespecífica debido a una D. Aparato locomotor D1 reciente intervención quirúrgica. Sospecha de osteosarcoma RX [I] Indicada [B] La RX puede caracterizar la lesión. primario RM [0] o TC Exploraciones La RM es útil para una mejor caracterización, y [II] especializadas [B] necesaria para el estadiaje quirúrgico; hay que realizarla antes de proceder a una biopsia. La TC puede poner mejor de manifiesto el detalle óseo en algunas
  49. 49. localizaciones (por ejemplo, la columna) y en algunas lesiones pequeñas, y es necesaria si no se dispone de RM. La RM es más útil para valorar la extensión. TC de tórax si la RX de tórax no es concluyente para valorar las metástasis pulmonares de muchos tumores malignos primarios (véase L41). Lo dicho es válido D2 para adultos y para niños. Tumor primario conocido MN [II] Indicada [B] Con la MN puede fácilmente estudiarse el aparato con posibles metástasis locomotor en su conjunto; es mucho más sensible que óseas la RX simple, aunque menos específica. Pueden ser necesarias RX localizadas para descartar otras causas de mayor actividad, como una degeneración. Para el cáncer de próstata pueden emplearse marcadores bioquímicos (PSA, antígeno prostático específico) para monitorizar la afectación ósea. También la MN puede contribuir a caracterizar la lesión (por ejemplo, en el osteoma osteoide), como también es útil para el seguimiento. D. Aparato locomotor Estudio óseo [II] No sistemática- mente indicada [C]49 RM [0] Exploración La RM tiene más sensibilidad y especificidad que la especializada [C] MN, especialmente ante afecciones de la médula ósea. D3 En cambio, su campo de visión es limitado.
  50. 50. PROBLEMA CLÍNICO EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN COMENTARIO [DOSIS] [GRADO]50 Masa posiblemente tumoral RM [0] Indicada [B] La RM es preferible a la TC para descartar, detectar y en partes blandas determinar el estadio de los tumores de partes blandas Posible recidiva (mejor resolución de contraste, planos múltiples, delimitación del paquete neurovascular y localización de la afectación muscular y compartimental). La TC es más sensible en caso de calcificación. Para determinadas localizaciones anatómicas está aumentando el interés de la ecografía. La RM se considera la prueba de elección ante posibles recidivas, si bien hay defensores de la ecografía, que puede usarse para biopsias. Piense D4 en la MN (por ejemplo, PET). Dolor óseo RX [I] Indicada [B] Visión local de las zonas sintomáticas únicamente. MN [II] Indicadas [B] Si persisten los síntomas y las RX simples son D5 o RM [0] negativas. D. Aparato locomotor Sospecha de mieloma Estudio óseo [II] Indicada [C] Para estadiaje e identificación de lesiones en las que puede estar indicada la radioterapia. El estudio puede resultar muy limitado para un seguimiento. MN [II] No sistemática- La gammagrafía ósea suele ser negativa, e infravalora mente indicada [B] la extensión de la enfermedad. Piense en una mielografía.
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