Actualización Enero 2011 Maria José Monedero Mira Grupo semFYC y SVMFiC de Enfermedades Infecciosas
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  • La bronquitis aguda es la infecci ó n del tracto respiratorio inferior que m á s atendemos los m é dicos de atenci ó n primaria y se calcula que el 5% de los adultos presentan una episodio de bronquitis aguda al a ñ o y es causa de d í as de baja laboral. Es importante en la pr á ctica cl í nica descartar en todo paciente con bronquitis aguda la presencia de un proceso neum ó nico, ya que se ha publicado un estudio en el que se observa una correlaci ó n entre la reducci ó n en el consumo de antibacterianos en estas infecciones en Inglaterra y Gales y un aumento leve en la mortalidad por neumon í a 1 . Hay que considerar la posibilidad de neumon í a en pacientes de edad avanzada, fiebre superior a 38,5 º C, estado grave, auscultaci ó n asim é trica o cualquier signo de consolidaci ó n pulmonar. En estos casos se debe solicitar una radiograf í a de t ó rax y puede ser de utilidad en caso de duda la determinaci ó n de prote í na C reactiva. Bibliograf í a: 1. Price DB, et al. Respir Med 2004;98:17-24.
  • En un intento de distinguir la neumon í a de la bronquitis aguda es importante saber que la primera es muy improbable cuando la exploraci ó n pulmonar es normal y cuando las constantes vitales son tambi é n normales. En cuanto a la prote í na C reactiva conviene saber que valores bajos (< 20 mg/l) descartar í an con bastante probabilidad la neumon í a; en cambio, niveles superiores a 100 mg/l la apoyar í an 1 . Bibliograf í a: 1. Van der Meer V, et al. BMJ   2005;331:26-31.
  • En atención primaria se puede disponer de un aparato portátil que determina de forma cuantitativa la concentración de proteína C reactiva (PCR) en sangre capilar. Se trata de un reactante de fase aguda que se eleva fundamentalmente con las infecciones de causa bacteriana 1 . El valor de la PCR puede compararse con un velocímetro. De forma general, un valor de PCR de 0-25 mg/L nos indica una gran probabilidad de una infección viral; en estos casos, se podrá esperar sin necesidad de prescribir un antibiótico. Cuando el valor es de aproximadamente 50 mg/L, tanto puede ser viral como bacteriano y dependerá de la infección que se sospeche. Cuando es superior a 50 mg/L, la probabilidad de etiología bacteriana es muy alta. En la diapositiva pueden observarse las concentraciones de PCR por debajo de los cuales la probabilidad de etiología viral es elevada 2,3 . Bibliografía: Castell JV, et al. Hepatology 1990;12:1179-86. Hansen JG. BMJ 1995;311:233-6. Van der Meer V, et al. BMJ 2005; 331:26.
  • Es fundamental explicar al paciente la historia natural de la enfermedad y no generar falsas expectativas de curaci ó n de los s í ntomas (tos). De esta forma, evitaremos la refrecuentaci ó n a la consulta por la misma demanda. En cuanto al tratamiento de la bronquitis es importante una correcta hidrataci ó n y conseguir unos buenos niveles de humedad para aliviar la tos. Los f á rmacos que han mostrado un mayor beneficio aunque modesto para aliviar los s í ntomas de la bronquitis aguda son los broncodilatadores y los antiinflamatorios no esteroideos. Los primeros han mostrado mayor beneficio cuando hay broncoespasmo y son m á s beneficiosos cuando la tos es prolongada (hay que pensar que hasta en un 50% de los pacientes que se someten a una espirometr í a en fase sintom á tica pueden mostrar obstrucci ó n bronquial). Los antiinflamatorios m á s estudiados en esta entidad son el ibuprofeno y el naproxeno. Los antitus í genos muestran resultados no concluyentes y en todo caso, tanto el dextrometorfano como la code í na presentan un efecto modesto sobre la intensidad y la duraci ó n de la tos. El primero ha mostrado ser algo m á s efectivo que la code í na. No hay beneficio con los expectorantes, mucol í ticos ni con las combinaciones de antihistam í nicos y descongestionantes. Bibliograf í a principal: 1. Smucny J, et al. Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD000245.
  • No todas las agudizaciones de los pacientes con EPOC presentan una causa infecciosa 1 . De las no infecciosas, la m á s frecuente es la descompensaci ó n de la insuficiencia cardiaca. Entre las infecciosas,las m á s frecuentes son las bacterianas en un 45-50% de los casos 2 ; aunque en estudios recientes utilizando t é cnicas de amplificaci ó n de á cidos nucleicos se ha encontrado una etiolog í a viral de hasta un 56% de las agudizaciones 3,4 . La causa at í pica es bastante infrecuente. Dentro de la causa bacteriana, conviene recordar que el germen que m á s frecuentemente se a í sla de los cultivos de esputo de los pacientes con agudizaciones es Haemophilus influenzae 2 . Bibliograf í a: 1. Ball P. Chest 1995; 108:43S-52. 2. Sethi S. Chest 2000;117:380S-5. 3. Rohde G, et al. Thorax 2003;58:37-42. 4.   Oosterheert JF, et al. Clin Infect Dis 2005;41:1438-44.
  • El estudio de Anthonisen et al 1 es probablemente el ensayo cl í nico m á s importante que se ha publicado nunca para conocer en qu é casos el tratamiento antibi ó tico es claramente superior al placebo en las agudizaciones de la EPOC. Estos investigadores observaron que aquellos pacientes con agudizaciones de tipo 1 (aquellos que presentan los 3 criterios expuestos en la parte inferior de la diapositiva: aumento de la disnea, aumento en el volumen de expectoraci ó n y purulencia del esputo), presentaban mayor beneficio del tratamiento antibi ó tico, mientras que entre aquellos que s ó lo presentaban uno de estos criterios (exacerbaciones de tipo 3) no se observ ó apenas beneficio alguno. Por todo ello, se recomienda administrar antibi ó ticos a aquellos pacientes con dos o m á s de los criterios expuestos (exacerbaciones de los tipos 1 y 2). Sin embargo, conviene recordar que en este estudio el FEV 1 medio de los pacientes incluidos era del 33,9% (es decir, eran pacientes con EPOC grave). Bibliograf í a: 1. Anthonisen NR, et al. Ann Intern Med 1987;106:196-204.
  • Un médico de familia con un cupo medio de 2.000 pacientes deberá diagnosticar en su consulta de 4 a 12 neumonías al año y al menos el 75% de éstos deberá tratar de forma ambulatoria 1 . La neumonía constituye en nuestro país la quinta causa de mortalidad. La neumonía es más frecuente en mayores de 65 años, cuando hay comorbilidad asociada y en institucionalizados. Se define como neumonía adquirida en la comunidad como aquella que se presenta de forma ambulatoria y que no ha sido ingresada en un hospital la semana previa al inicio de los síntomas. En atención primaria de salud se debe preferir el término de neumonía atendida en la comunidad, puesto que presenta connotaciones distintas en cuanto a etiología, técnicas diagnósticas y manejo terapéutico del que se hace en el ámbito hospitalario. Bibliografía: 1. Woodhead MA, et al. Lancet 1987;1:671-4.
  • En la mayor parte de los casos de neumon í a, el agente causal no llega a identificarse, especialmente en las neumon í as tratadas ambulatoriamente. A pesar de que el pat ó geno predominante en la neumon í a atendida en el hospital es Streptococcus pneumoniae, responsable adem á s de dos terceras partes de las bacteriemias por este proceso infeccioso 1 , las series efectuadas en nuestro pa í s a nivel estrictamente comunitario prueban que la etiolog í a at í pica est á francamente infraestimada 2-4 . Los pat ó genos implicados en la neumon í a presentan algunas caracter í sticas diferenciales tanto por las condiciones del hu é sped como en la forma epidemiol ó gica de la infecci ó n. Bibliograf í a: 1. Fine MJ, et al. JAMA 1996;275:134-41. 2. Santos C, et al. Med Clin (Barc) 1998;110:290-4. 3.   Almirall J, et al. Eur Respir J 1993;6:14-8. 4. Á lvarez FJ, et al. Med Clin (Barc) 2001:116:161-6
  • Bibliografía: 1. Van der Meer V, et al. BMJ 2005;331:26, 2. Almirall J, et al; for the Community-Acquired Pneumonia Maresme Study Group. Chest 2004;125:1335-42. 3. Mirete C, et al. Med Clin (Barc) 2004;122:245-7.
  • DIAPOSITIVA ANIMADA El diagnóstico de la neumonía debe ser radiológico. La radiografía de tórax, además, ayuda a predecir qué germen puede ser el causante de la neumonía y ayuda a valorar la gravedad de la infección ya que permite observar si existe afectación multilobular, derrame pleural o cavitación pulmonar.
  • Aunque ningún síntoma o signo es atribuible a un agente infeccioso, es interesante distinguir la presentación de un síndrome típico, producido por bacterias como Streptococcus pneumoniae, del atípico, causado por gérmenes atípicos como Mycoplasma o Chlamidophila (antiguamente Chlamydia). Algunas veces no es posible tal distinción: son las formas indeterminadas. En estudio de concordancia clínica y etiología varían del 50% al 75%. En atención primaria el enfoque es clínico y sobre él debemos realizar un tratamiento empírico. La neumonía típica viene precedida de un cuadro viral de las vías aéreas superiores después del cual se inicia un cuadro de tos, expectoración mucopurulenta, fiebre, escalofríos, dolor pleurítico en punta de costado que aumenta con la tos y la inspiración profunda y disnea; en un 10-15% de casos se puede incluso identificar un herpes labial. Se hallan signos de condensación pulmonar como estertores crepitantes. La neumonía atípica cursa con fiebre de inicio subagudo, sin escalofríos, tos irritativa, síntomas extrarrespiratorios como cefalea y mialgias que destacan por encima de los respiratorios, pudiendo ser la auscultación normal.
  • Como se ha comentado anteriormente, es importante en el ámbito de la atención primaria llegar al diagnóstico definitivo de la neumonía mediante la realización de una radiografía de tórax. En la neumonía atípica, la radiografía de tórax muestra infiltrados intersticiales, siendo característica la disociación clínicorradiológica; esto es típico de Mycoplasma pneumoniae y de Chlamidophila pneumoniae (antiguamente Chlamydia pneumoniae). En la forma típica, no obstante, la radiografía de tórax muestra imágenes de condensación con broncograma aéreo. Es característica de Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae.
  • La decisi ó n sobre el lugar donde debe ser atendido un paciente con neumon í a es probablemente la m á s importante que el m é dico de familia tiene que tomar. Existen m é todos pron ó sticos para decidir si un paciente tiene que ser derivado o no al hospital. El m á s utilizado en los servicios de urgencias hospitalarios es el denominado Pneumonia Severity Index 1 , recomendado por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas. Se trata de una regla pron ó stica validada en aproximadamente 50.000 personas con neumon í a y es un excelente predictor de mortalidad a los 30 d í as del diagn ó stico de neumon í a. Se basa en 20 variables obtenidas en el momento del diagn ó stico de la neumon í a referidas a 3 tipos de criterios: edad, comorbilidad asociada y constantes, a las que se asigna una puntuaci ó n y clasifica a los pacientes en cinco grupos, del I al V en funci ó n del riesgo. La regla de Fine es compleja en la situaci ó n de tener que puntuar los diferentes variables (algunas de dif í cil acceso en nuestro á mbito como gasometr í a o an á lisis), lo que la hace de poca utilidad en atenci ó n primaria. Si el paciente no necesita ninguna determinaci ó n anal í tica, lo que corresponde a la clase 1 es f á cil su uso pero en las otras situaciones es de utilizaci ó n compleja. Bibliograf í a: 1. Fine MJ, et al. N Engl J Med 1997;336:243-50.
  • En los ú ltimos a ñ os se est á generalizando una regla pron ó stica sencilla de poder ser recordada, basada en 5 variables, propuestas por la British Thoracic Society 1 . Estas cinco variables responden al acr ó nimo anglosaj ó n CURB65: C onfusion, U rea (nitr ó gen ureico ≥ 7 mmol/l), R espiratory rate ≥ 30 respiraciones/minuto, B lood pressure (sist ó lica < 90 mm Hg o diast ó lica < 60 mm Hg) y edad ≥ 65 a ñ os. De esta manera, las personas con una neumon í a y dos o m á s de estos criterios tienen que ser derivados al hospital. Esta nueva herramienta la avalan progresivamente m á s sociedades cient í ficas y es la que debe recomendarse en atenci ó n primaria 2 . En un intento de simplificarlo a ú n m á s, algunos autores recomiendan la utilizaci ó n del CRB65, eliminando la urea. En estos casos, tambi é n deben derivarse los pacientes con dos o m á s criterios y en aquellos con s ó lo uno, deber á individualizarse esta decisi ó n. Bibliograf í a: 1. Lim WS, et al. Thorax 2003;58:377-82. 2. Macfarlane JT, et al. Thorax 2004;59:364-6.
  • A parte de los criterios del CURB65, cualquiera de los criterios enumerados en la parte superior de la diapositiva deber í a obligar al cl í nico a derivar el paciente al hospital: Alteraci ó n importante en la radiograf í a de t ó rax: infiltrado alveolar en m á s de un l ó bulo o bilateral, derrame pleural o cavitaci ó n pulmonar. Problemas para poder cumplir el tratamiento en el domicilio: sociopat í a o problemas psiqui á tricos, adicci ó n a drogas o alcohol, o entorno familiar no adecuado. Falta de tolerancia al tratamiento por v í a oral. Descompensaci ó n de su enfermedad de base: insuficiencia renal, cirrosis hep á tica, insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva cr ó nica, accidente cerebrovascular y diabetes mellitus. Inmunosupresi ó n o tratamiento con inmunosupresores.
  • Los resultados del metaan á lisis publicado por Mills et al 1 apoyan el tratamiento inicial en monoterapia con un β -lact á mico en la neumon í a atendida en la comunidad causada por g é rmenes at í picos sin criterios de derivaci ó n hospitalaria. En este metaan á lisis de 18 ensayos cl í nicos se inclu í an, adem á s, trabajos que no se hab í an publicado debido al famoso sesgo de no publicaci ó n de estudios patrocinados por la industria farmac é utica, con resultados negativos para los nuevos antibi ó ticos. En dicho metaan á lisis, ni los macr ó lidos, ket ó lidos ni fluoroquinolonas fueron m á s eficaces que los β -lact á micos en los pacientes con neumon í as at í picas no graves. En el a ñ o 2006 se ha publicado en nuestro pa í s otro trabajo sobre la idoneidad del tratamiento β -lact á mico en la neumon í a causada por g é rmenes at í picos 2 , en el que se aporta una evidencia m á s a favor de su utilizaci ó n en el cuadro at í pico. Por si esto no fuera poco, en una revisi ó n de 24 estudios comparando la efectividad de los macr ó lidos frente a β -lact á micos en pacientes hospitalizados con s í ndrome at í pico, se observ ó una tendencia, aunque no estad í sticamente significativa a favor de los primeros, pero esta tendencia desaparec í a cuando se inclu í an en el metaan á lisis los cinco ensayos con mayor rigor metodol ó gico 3 . Bibliograf í a: 1. Mills GD, et al. BMJ 2005;330:456-8. 2. Fern á ndez R, et al. Arch Bronconeumol 2006;42:430-3. 3. Shefet D, et al. Arch Intern Med 2005;165:1992-2000.
  • Las recomendaciones europeas alertan sobre el riesgo de utilizar macr ó lidos en monoterapia en la neumon í a causada por neumococo, causante de dos terceras partes de bacteriemias por neumon í a y comentado en una diapositiva anterior; no, en cambio con los β -lact á micos 1 . Ello es motivado por este 35% de resistencias de neumococos a macr ó lidos que se a í slan en nuestro pa í s 2 . Esto, unido a la efectividad similar de los β -lact á micos si los comparamos con los macr ó lidos para tratar las neumon í as at í picas, hace que se haya simplificado el tratamiento de elecci ó n de la neumon í a atendida en la comunidad. En atenci ó n primaria, cualquier intento de simplificar las recomendaciones es una buena noticia. Adem á s, muchas veces es dif í cil distinguir en la comunidad el s í ndrome t í pico del at í pico por lo que la recomendaci ó n de dar β -lact á micos en monoterapia en la neumon í a no grave debe ser bienvenida. Hoy en d í a y con una evidencia 1A, podemos afirmar que el tratamiento antibi ó tico de elecci ó n en la neumon í a atendida en la comunidad, independientemente de si es t í pico o es at í pico, es amoxicilina durante 8-10 d í as en menores de 65 a ñ os y si el paciente es mayor es conveniente a ñ adir el á cido clavul á nico por la mayor implicaci ó n de Haemophilus influenzae. En este caso es imprescindible administrar la dosis m á s alta posible; en el caso de amoxicilina, 1.000 mg/8 horas y en el caso de la asociaci ó n de amoxicilina y á cido clavul á nico, la nueva formulaci ó n de 2.000/125 mg/12 horas, ya que de esta forma se consigue erradicar a un mayor n ú mero de cepas neumoc ó cicas. En caso de alergia o intolerancia a los β -lact á micos puede administrarse una fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino 500 mg/d í a durante 10 d í as o moxifloxacino 400 mg durante 10 d í as) y si estamos seguros de que es un cuadro at í pico puede administrarse tambi é n un macr ó lido, tanto azitromicina 500 mg/d í a durante 5 d í as, o bien, claritromicina 500 mg/12 horas durante 14 d í as. A pesar de que en la actualidad, las tasas de resistencia del neumococo frente a los cet ó lidos es menor del 1%, no debe recomendarse la utilizaci ó n de telitromicina por los problemas de hepatotoxicidad que presenta 3,4 . Bibliograf í a: 1. Peterson LR. Clin Infect Dis 2006;42:224-33. 2. P é rez-Trallero E, et al. Spanish Surveillance Group for Respiratory Pathogens. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:1965-72. 3. Turner M, et al. Ann Intern Med 2006;144:447-8. 4. Graham DJ. N Engl J Med 2006;355:2260-1.

Actualización Enero 2011 Maria José Monedero Mira Grupo semFYC y SVMFiC de Enfermedades Infecciosas Actualización Enero 2011 Maria José Monedero Mira Grupo semFYC y SVMFiC de Enfermedades Infecciosas Presentation Transcript

  • Infecciones Aparato Respiratorio Inferior
    • Actualización Enero 2011
    • Maria José Monedero Mira
    • Grupo semFYC y SVMFiC de Enfermedades Infecciosas
  • ¿De qué vamos a hablar?
    • Bronquitis aguda
      • MEI. 3ª Ed. semFYC. Junio 2010
      • Wenzel R, Fowler A. Acute Bronchitis. N Engl J Med 2006;355:2125-30
      • Worral Graham. Acute Bronchitis. Canadian Family Physician 2008;54:238-239
  • ¿De qué vamos a hablar?
    • Reagudización EPOC
      • MEI. 3ª Ed. semFYC. Junio 2010
      • GPC Atención Integral al paciente con EPOC: http://www.semfyc.es/biblioteca/virtual/detalle/Atencion_Integral_Paciente_Epoc/
  • ¿De qué vamos a hablar?
    • Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)
      • MEI. 3ª Ed. semFYC. Junio 2010
      • Neumonía Adquirida en la Comunidad: Normativa SEPAR http://rafalafena.files.wordpress.com/2010/11/normativa-separ2010.pdf
      • Comentario grupo semFYC http://rafalafena.files.wordpress.com/2010/11/comentario-semfyc-normativa-nac1.pdf
      • Consenso NeumoMadrid http://rafalafena.files.wordpress.com/2010/11/consenso_neumo-madrid_10.pdf
  • Uso adecuado de medicamentos (ANB)
    • Utilizar adecuadamente los medicamentos significa administrar el medicamento correcto, en la dosis adecuada, en el momento necesario y evitar los medicamentos innecesarios o aquellos cuyo beneficio para la salud es dudoso o no se ha comprobado.
    • Esto supone escoger entre las alternativas disponibles el tratamiento que tenga la mayor eficacia, el mejor pérfil de seguridad y el que sea menos costoso de los tratamientos equivalentes
    Organización Mundial de la Salud
    • 5% de los adultos españoles presenten un episodio de bronquitis anual
    • Media de 2-3 días de baja por episodio
    • Etiolog í a m á s frecuente en el adulto: viral (> 90%)
    • Etiolog í a bacteriana m á s frecuente: M. pneumoniae , C. pneumoniae , B. pertussis
    • Síntomas: 1-3 semanas de tos  esputo
    • Es importante descartar un proceso neum ó nico. ¿ Cu á ndo sospecharlo?
    • - Fiebre > 38,5 º C
    • - Estado grave
    • - > 65 a ñ os
    • - Auscultaci ó n asim é trica
    • - Cualquier signo de condensaci ó n pulmonar
    Bronquitis aguda
  • Bronquitis aguda
    • • The common symptom is an acute cough, which
    • is usually productive. The cough lasts for less than
    • 3 weeks in 50% of patients, but for more than 1
    • month in 25% of patients.
    • • The appearance of the sputum cannot be used to
    • distinguish between viral and bacterial bronchitis.
    • • There is no reliable diagnostic sign or laboratory
    • test; the diagnosis is a clinical one.
    • • There is considerable clinical overlap between
    • acute bronchitis and the other acute respiratory
    • infections, asthma, and pneumonia.
    Canadian Family Physician • Le Médecin de famille canadien Vol 54: february • février 2008
  • BRONQUITIS AGUDA ETIOLOGIA
    • Virus 92-95%
    • Mycoplasma pneumoniae 1-4%
    • Chlamyidia pneumoniae 0-2%
    • Bordetella pertussis 0-2%
    • St pneumoniae, H inluenza, M catarrhalis ( pacientes ancianos con comorbilidad)
    Wenzel P. N Eng J Med 2006;355:2125-30
    • La exploración pulmonar es normal
    • Las constantes son normales:
      • Frecuencia cardiaca < 100 latidos/minuto
      • Frecuencia respiratoria < 20 resp/minuto
      • Temperatura < 38ºC
    • Proteína C reactiva capilar < 20 mg/L
    Bronquitis aguda La neumonía es improbable si:
  • BRONQUITIS AGUDA MANEJO
    • La realización de técnica PCR puede diferenciar entre bronquitis aguda y neumonía
  • 75 100 50 25 Viral Probablemente bacteriano Bacteriano
    • Sinusitis
    • < 10 mg/l viral
    • 10 - 40 mg/l duda
    • > 40 mg/l bacteriano
    • Neumonía
    • < 20 mg/l bronquitis
    • 20 - 100 mg/l duda
    • > 100 mg/l neumonía
    Hay que utilizar pruebas de diagnóstico rápido Proteína C reactiva capilar como método de cribado
    • PRIMERA ELECCIÓN
    • Tratamiento sintomático
    • Antinflamatorios No evidencia
    • Mucoliticos No evidencia
    • Antitusivos No evidencia
    • Broncodilatadores Si/No evidencia
    BRONQUITIS AGUDA TRATAMIENT0 Clin Evid 2003; 10: 1716-1723
    • Fundamental explicar al paciente la historia natural de la enfermedad y no generar falsas expectativas de curaci ó n de los s í ntomas (tos)
    • Hidrataci ó n y humedad
    • Antitus í genos:
      • Code í na: no hay beneficio claro
      • Dextrometorfano: 2 ensayos han mostrado mayor efectividad, aunque modesta
    • Expectorantes (guaifenesina) y mucol í ticos: no hay beneficio claro
    • Combinaciones de antihistam í nicos y descongestionantes: resultados dispares
    • Broncodilatadores y antiinflamatorios: mayor beneficio
    Bronquitis aguda Tratamiento
    • ¿CUANDO UTILIZAR ANTIBIÓTICOS?
    • Edad avanzada
    • Alteración de las constantes vitales
    • Auscultación asimétrica
    • Sospecha infección grave
    • En los pacientes fumadores no suelen ser efectivos
    BRONQUITIS AGUDA TRATAMIENT0
  • BRONQUITIS AGUDA TRATAMIENT0
    • ¿Qué antibióticos utilizar?
      • Recomendable: Betalactámicos
        • Amoxicilina 500mg/8h/8d
      • Si contacto con personas que padezcan tosferina o cuadro clínico superior a 3 semanas
        • Macrólicos
        • Trimetroprim/Sulfametoxazol
  • EXACERBACIÓN EPOC CONCEPTOS
    • Exacerbación infecciosa
      • Situación de empeoramiento agudo y/o sostenido del estado clínico del paciente con EPOC estable que requiere un cambio del tratamiento habitual, que se caracteriza por la presencia de algunos de estos hallazgos: aumento de la tos, de la disnea, del volúmen dl esputo y/o purulencia, con o sin signos de irritación respiratoria (MEI)
    • Exacerbación
      • La exacerbación se define como un evento en el curso natural de la enfermedad caracterizado por un aumento en la disnea, tos y/o esputo basal del paciente que va más allá de las variaciones diarias,que es agudo en su inicio y precisa un cambio en la medicación regular. Entre el 50-70% de las ocasiones, la causa es la infección del árbol traqueobronquial ( Guía de Atención Integral )
    • Bacterias: 45-50%
    • - Haemophilus influenzae
    • - Streptococcus pneumoniae
    • - Moraxella catarrhalis
    • Virus 30-40%
    • Patógenos atípicos 5-10%
    • - Chlamydia pneumoniae
    • - Mycoplasma pneumoniae
    Infección traqueobronquial 60-70% Causas no infecciosas 30-40% Etiología de la agudización de la EPOC
  •  
  • Antibioterapia en la agudización de la EPOC Aumento de la disnea Aumento de la cantidad de esputo Aumento de la purulencia del esputo CRITERIOS DE ANTIBIOTERAPIA Anthonisen NR, et al. Ann Intern Med 1987; 106 :196-204. FEV 1 medio de 33,9  13,7% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 % Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Global Activo Placebo
  • EPOC MANEJO
    • CRITERIOS ANTHONISEN
      • AUMENTO ESPUTO
      • ESPUTO PURULENTO
      • DISNEA
    • 3 CRITERIOS--EFICACIA ABC
    • 2 CRITERIOS--DUDOSA EFICÁCIA ABC
    • 1 CRITERIO----NO EFICACIA ABC
    Anthonisen M. Ann Intern Med 1987;106:196-204 Definen una agudización supuestamente bacteriana con la presencia de dos o más de los citados criterios
  • Antibióticos en la EPOC
    • Los antibióticos no deben utilizarse de forma profiláctica en los pacientes con EPOC (evidencia baja, recomendación fuerte en contra).
    • Los antibióticos no deben utilizarse de forma sistemática en las exacerbaciones de los pacientes con EPOC.
    • Los antibióticos no deben utilizarse en la exacerbación del paciente con EPOC leve, a no ser que exista una clínica evidente de infección bronquial con sospecha de infección bacteriana (evidencia
    • moderada, recomendación fuerte en contra).
    • Los antibióticos deben utilizarse en los pacientes con EPOC moderada-grave que presenten exacerbaciones con esputo purulento y alguno de los otros dos criterios de Anthonisen (aumento de
    • la disnea, aumento del volumen del esputo) (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor).
    Guia de Atención Integral al paciente con EPOC
  • ¿Qué antibióticos utilizar?
    • Primera elección
      • Amoxi/Clav 500-875/125/8h/7-10d
      • Incumplidores Amoxi/Clav 2000/125/12h/7-10
    • Alternativa
      • Levofloxacino 500mg/24h/7d
      • Moxifloxacino 400mg/24h/5d
    • Alérgia a Betalactámicos
    • Bronquiectasias y EPOC grave
      • Ciprofloxacino 750mg/12h/10d
      • Levofloxacino 500mg/24h/10d
  • Fluoroquinolonas y prolongación del intervalo QT (AEMPS/Enero 2011)
    • “ Las distintas fluoroquinolonas pueden presentar diferentes potenciales de riesgo para inducir un incremento del intervalo QT. Las fichas técnicas y los prospectos se actualizarán a este respecto”
    • Fluoroquinolonas con riesgo potencial de inducir prolongación QT
      • Gemifloxacino
      • Moxifloxacino
    • Fluoroquinolonas con riesgo bajo de inducir prolongación QT
      • Levofloxacino
      • Norfloxacino
      • Ofloxacino
    • Fluoroquinolonas con riesgo muy bajo de inducir prolongación QT
      • Enoxacino, pefloxacino, prulifloxacino y rufloxacino
    • 1,1 – 4 por 1.000 habitantes y año
    • Más frecuente en >65años, institucionalizados y con comorbilidad asociada
    • 5 - 12% de las infecciones del tracto respiratorio inferior
    • 25% se hospitalizan. 5ª causa de mortalidad
    Neumonía Neumonía atendida en la comunidad (se presenta de forma ambulatoria y no ha sido ingresada en un hospital la semana previa al inicio de los síntomas)
  • Neumonía Etiología 29% 22% 15% 13% 6% 5% 4% 2% 4% S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae Virus H. influenzae L. pneumophila C. psittaci C. burnetii Otros
  • NAC ETIOLOGIA
    • S.pneumoniae 10-30%
    • M.pneumoniae 14-26%
    • C.pneumoniae 5-25%
    • Virus 8-16%
    • L.pneumophila 3-14%
    • C.pssitaci 5-7%
    • Desconocida 32-39%
  • En el caso de sospecha de neumonía en una infección del tracto respiratorio inferior, la determinación de la PCR puede ser de ayuda cuando las concentraciones son extremas 1 Una concentración inferior a 11 mg/L descarta con un 95% el diagnóstico de neumonía 2 La media de PCR en las neumonías causadas por Legionella pneumophila y por Streptococcus pneumoniae son superiores a 150 mg/L 2,3 Diagnóstico de la neumonía Proteína C reactiva como método de ayuda para el clínico 1 van der Meer V, et al. BMJ 2005;331:26, 2 Almirall J, et al..Chest 2004;125:1335-42. 3 Mirete C, et al. Med Clin (Barc) 2004;122:245-7.
  • Diagnóstico de la neumonía Radiografía de tórax Alteraciones radiológicas: Afectación polilobular Cavitación Rápida diseminación radiológica Derrame pleural
  • Inicio brusco Vías bajas Fiebre > 39º Escalofríos Disnea Tos productiva Dolor pleurítico Leucocitosis Inicio subagudo Vías altas y bajas Fiebre < 39º Manifestaciones extrapulmonares Pocos signos pulmonares No dolor pleurítico Tos seca TÍPICA ATÍPICA Neumonía Manifestaciones clínicas
  • 1.- Neumonía atípica: Curso solapado + patrón intersticial 2.- Neumonía típica: comienzo brusco + patrón alveolar Tipos fundamentales de neumonía
  • Pacientes con neumonía comunitaria ¿Tiene más de 50 años? ¿Hay historia de enfermedad concomitante? ¿Hay alguna anomalía a la exploración? Alteración mental, pulso > 125, frec. resp > 30, TAS < 90 mm Hg, temperatura > 40ºC Se asigna al grupo de riesgo I NO NO NO Se asigna a los grupos II a V según el modelo de predicción SI SI SI PORT Fine MJ, et al. N Engl J Med 1997; 336 :243-50. Manejo del paciente con neumonía. ¿Dónde tratarlo? Pneumonia Severity Index (Escala de Fine)
  • Manejo del paciente con neumonía. ¿Dónde tratarlo? CURB 65
    • ¿Presenta ≥ 2
    • de estas características?
    • - C onfusión
    • U rea > 7 mmol/l (insuficiencia renal)
    • R espiratory rate ≥ 30 por minuto
    • B lood pressure S < 90 o D < 60 mm Hg
    • - Edad ≥ 65 años
    Lim WS, et al. Thorax 2003; 58 :377-82.
  • Manejo del paciente con neumonía. ¿Dónde tratarlo? Derivar al hospital
    • Presenta ≥ 2
    • de estas características?
    • - Confusión
    • Presión sistólica < 90 o diastólica < 60 mm Hg
    • - Frecuencia respiratoria ≥ 30 por minuto
    • Urea > 7 mmol/l (insuficiencia renal)
    • - Edad ≥ 65 años
    Neumonía adquirida en la comunidad ¿Hay alguna de les siguientes características?: Alteración importantes en la radiografía de tórax 1 Problemas para poder cumplir el tratamiento en el domicilio 2 Falta de tolerancia al tratamiento por vía oral Descompensación de la su enfermedad de base 3 Inmunosupresión No Sí Sí Tratamiento ambulatorio No 1 Infiltrado alveolar en más de un lóbulo o bilateral, derrame pleural o cavitación pulmonar 2 Sociopatía o problemas psiquiátricos, adicción a drogas y alcohol, o entorno familiar no adecuado 3 Insuficiencia renal, cirrosis hepática, insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, accidente cerebrovascular y diabetes mellitus Hay que individualizar si puede efectuarse tratamiento ambulatorio con una sola de estas características siempre a juicio del médico
  • ¿ β -lactámicos o macrólidos en la neumonía atípica? En un metaanálisis 1 (18 ensayos clínicos) para comparar la efectividad de los β -lactámicos frente a antibióticos activos frente a gérmenes atípicos en pacientes con neumonía no grave, no se observaron diferencias estadísticamente significativas En otro metanálisis (24 ensayos clínicos) efectuado en pacientes hospitalizados con neumonía atípica tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas en la efectividad de los β -lactámicos frente a antibióticos activos frente a gérmenes atípicos Ni los macrólidos, ketólidos ni fluoroquinolonas son más eficaces que los β -lactámicos en los pacientes con neumonías atípicas no graves 1-3 1 Mills GD, et al. BMJ 2005; 330 :456-8. 2 Shefet D, et al. Arch Intern Med 2005;165:1992-2000. 3 Fernández R, et al. Arch Bronconeumol 2006;42:430-3.
  • Tratamiento antimicrobiano recomendado en la neumonía atendida en la comunidad 1 En pacientes menores de 65 años, sin comorbilidad importante 2 En caso de sospecha de infección por H. influenzae : > 65 años, institucionalizados, o bien, EPOC 3 Llevofloxacino 500 mg/d, 10 días; o bien, moxifloxacino 400 mg/d, 10 días 4 Azitromicina 500 mg/d, 5 días, o bien, claritromicina 500 mg/12 h, 14 días Tipo de neumonía Tratamiento de elección Tratamiento alternativo Típica Amoxicilina 1 1 g/8 h, 8-10 d. Amoxicilina y ácido clavulánico 2 2.000/125 mg/12 h, 8-10 d. Fluoroquinolona respiratoria 3 Atípica Macrólidos 4 Fluoroquinolona respiratoria 3 Indeterminada Fluoroquinolona respiratoria 3
  • Recomendaciones SEPAR
    • “… los estudios clínicos demuestran claramente
    • que la administración de un beta-lactámico más un macrólido
    • o una quinolona sola tienen la misma eficacia clínica”.
    • “ Por lo tanto, debería recomendarse la asociación de amoxicilina o amoxicilina con ácido clavulánico más azitromicina o claritromicina, o bien levofloxacino o moxifloxacino en monoterapia. El uso de una cefalosporina oral (cefditoren) sería una alternativa para asociar a los macrólidos”
    Normativa Separ de NAC. Septiembre 2010
  • Documento semFYC
    • Por estos motivos no consideramos aceptable la recomendación de utilizar una macrólido asociado a un betalactámico o fluoquinolonas en el tratamiento empírico de las NAC no graves con la intención de realizar una cobertura antibiótica contra patógenos atípicos.
    • En la actualidad los antibióticos betalactámicos deben ser considerados como tratamiento único y elección en el manejo empírico de la NAC, en pacientes que no requiere ingreso en hospital.
  • Documento consenso Separ/Seimc Madrid REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 SUPL Nº2 - MAYO 2010