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Hipernatremia manejo
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Hipernatremia manejo

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  • 1. Transtornos del SODIO Med. R1. Alexis Armando Pro Gil Hospital Regional del Cusco Líquidos y Electrolítos
  • 2. INTRODUCCIÓN. 2  La composición del medio interno requiere una relación entre agua y electrolitos con pequeño margen de variación para asegurar un adecuado funcionamiento metabólico del organismo.  Los trastornos electrolíticos pueden surgir de un exceso o defecto del soluto o del disolvente (agua).
  • 3. 3
  • 4. Agua Corporal Total (ACT) 4
  • 5. INTRODUCCION  85 – 90% desodio esextracelular.  Seconsume150mmol deNaCl diario.  Lo queproduceun incremento del vlm del LEC que estimulalaeliminación renal deestecatión.  Sedebemantener in equilibrio entreel ingreso y la perdidadesodio. Cuando no esasi aparecen situaciones patológicas.  Laexcreción renal deNaesel principal mecanismo para laregulación del contenido corporal deesteelemento.
  • 6.  El agua guarda proporciones armónicas dentro de la gran masa corporal, presentando diferencias a través de los diferentes grupos de edad.  El LEC del recién nacido es de 40-50% de su peso corporal. Este disminuye rápidamente el primer mes.  La madurez química hablando desde el punto de vista de los compartimentos hídricos se alcanza a los 3 años de edad ( LEC 20% y LIC 40%). El LIC se puede considerar constante en los diferentes grupos de edad.
  • 7. DISTRIBUCIÓN DEL AGUADISTRIBUCIÓN DEL AGUA ACT(%) LEC LIC FETO 95 65 30 RNPT 85-90 45 40-50 RNT 75 40 35 2 años 60 25 35 ADULTO 60 20 40
  • 8. En el diagrama de Gamble se pueden observar los valores promedios de los electrolitos, de tal manera, que la columna de la izquierda representa los cationes y la de la derecha los aniones El sodio (Na)+, es el principal catión extracelular con una concentración de 135 a 145 mEq/L El Na+ contribuye a la osmolaridad sérica y al volumen del líquido extracelular, además de contribuir a la excitabilidad y conducción nerviosa y muscular.
  • 9. • los líquidos y electrolitos sufren procesos de secreción y reabsorción en los diferentes segmentos del nefrón. • Los riñones inmaduros de los lactantes no pueden concentrar la orina o sufrir procesos de reabsorción de H2O y electrolitos de manera tan eficiente como lo hace un riñón adulto, lo que crea un estado de desventaja en la edad pediátrica. COMPROMISO RENAL
  • 10.  Se sabe que entre 90 a 99% de agua filtrada y cantidades paralelas de Cl Na (24000meq/24) se reabsorben en los tubulos renales.  El tubulo proximal permite la reabsorción aproximada de 60% de la carga filtrada.  El asa de henle reabsorbe 15-30% (cotransporte Na2ClK).  El 10-15% del sodio se reabsorbe en los segmentos mas distales: tubulo distal y colector.
  • 11.  El sodio de filtra con libertad por los capilares glomerulares y no experimenta secreción.  La resorción tubular es el mas importante mecanismo regulador de su excreción.  La orina final contiene menos del 1% del sodio total filtrado.  El proceso esencial para la resorción transcelular es el transporte activo primario por las bombas de Na K- ATPasa.
  • 12. HIPERNATREMIA sodio >145 mEq/L 17
  • 13. HIPERNATREMIA 18 HIPERNATREMIA ( Na >145 mmol/L) 1. Pérdida excesiva de agua libre: por excreción de agua pura (fiebre, hiperventilación, diabetes insípida) o por pérdidas de líquido hipotónico (líquidos gastrointestinales, quemaduras, diuresis osmótica). 2. Ganancia excesiva de solutos que contengan sodio: ingestión de fórmulas hipertónicas o de la sobrecarga IV con soluciones hipertónicas.
  • 14.  Se conoce como hipernatremia a la concentración sérica de sodio por arriba de 150mEq/L, ya que concentraciones de sodio de entre 145 􀍴 150mEq/L rara vez ocasionan sintomatología.  Causas de hipernatremia: pérdidas cutáneas, vómitos persistentes, colostomía, ileostomía  pérdidas renales de agua, diabetes insípida, tubolopatías renales, diuréticos, disminución de la  ingesta de sodio, exceso de sodio, deshidratación hipenatremica.
  • 15. CAUSAS
  • 16. Ocasionando DESGARROS DE TRACCION DE VASOS CEREBRALES Dando lugar HEMORRAGIA SUBDURAL SUBARACNOIDEA INTRAPARENQUIMAL Fisiopatología
  • 17. CLÍNICA  Igual que hiponatremia: SNC irritabilidad, llanto agudo, convulsiones y coma.  Casos más severos, la retracción celular tracciona de las venas durales y senos venosos pudiendo producir hemorragias intracraneales.  Ganancia de solutos: hipervolemia (HTA, IC y edema agudo de pulmón.
  • 18. CUADRO CLINICO:  Signología generalmente SNC paralelo al grado de aumento de Na y la rapidez del aumento.  Alteración del estado mental letargia,irritabilidad, hiperreflexia, síntomas meníngeos, sed intensa, hiperemia fiebre, convulsiones hipoxia,coma.
  • 19. Tratamiento Se basa en tres puntos: Tratamiento de la causa Aporte de agua libre y normalización de la volemia.
  • 20. Manejo de la hipernatremia  La hipernatremia implica un riesgo para el SNC, por lo cual TODOS los casos deben ser corregidos  La corrección implica un riesgo potencial, con posibilidades de generar edema cerebral ante una corrección brusca que supere los mecanismos adaptativos cerebrales  En toda hipernatremia aguda el OBJETIVO será disminuir la natremia 1 mEq/L/hora siendo apropiado un ritmo menor en casos de instalación crónica o si desconocemos tiempo de evolución (0.5 mEq/L/hora)  No se recomienda disminuir más de 10 mEq/L por día en ningún caso.
  • 21.  La Velocidad de corrección no debe ser <6 a 12 h por vo. Y no<48 h ev. para evitar el edema o hemorragia cerebral por la caída brusca de la osmolaridad sérica.  Se utilizarán líquidos hipotónicos para la corrección, siendo de preferencia el aporte por vía oral o sonda nasogástrica. Se podrá utilizar agua pura, dextrosa al 5%, cloruro de sodio al 0.2 o 0.45%. Sólo se utilizará solución fisiológica en caso de colapso hemodinámico y cuando el paciente presente mejoría de los signos vitales se rotará la infusión a soluciones hipotónicas. •Intoxicación salina >175mEq/l de Na puede requerir diálisis peritoneal.
  • 22. FORMULAS Esta fórmula sólo se puede aplicar si la corrección se hace con agua libre (dextrosa) y en pacientes con LEC normal, con lo cual no siempre es aconsejable su uso. Cálculo del déficit de agua: - Déficit de agua = 0,6 x peso Kg x [1 – (Na deseado / Na actual)] - Ritmo de perfusión lento para evitar Edema Cerebral - Mitad de déficit en primeras 12 – 24 horas - Resto en 24 – 36 horas siguientes
  • 23.  Manejo específico  Hipernatremia hipovolémica  Corregir el estado de depleción cardiovascular. Se debe administrar cargas de solución salina 0.9% o de Hartman y en su caso repetir la carga según estado cardiovascular. En ocasiones esta maniobra puede ser suficiente para corregir la hipernatremia.  Si se ha corregido la hipovolemia y aún persiste con hipernatremia, esta se considera  hipernatremia euvolémica. Manejo de la hipernatremia
  • 24.  Se recomienda disminuir el sodio a una velocidad no mayor de 1 mEq/L por hora en la fase rápida del tratamiento y no más de 15 mEq/L en 24 horas.  Es recomendado que en el caso de hipernatremia grave (sodio>170mEq/L) no debe de llevarse el sodio sérico a menos de 150 mEq/L en las primeras 48 􀍴 72 horas de tratamiento.  La base del manejo es administrar el déficit de agua mediante la siguiente fórmula:  Déficit de agua libre = 4 mL x peso Kg x (sodio deseado 􀍴 sodio actual mEq/L)  Otra fórmula útil para calcular el déficit de agua es la siguiente:  Déficit de agua libre = ((sodio deseado 􀍴 sodio actual)/sodio deseado) x peso x 0.6  En caso de usar esta fórmula el agua libre será calculada en litros, el tipo de solución administrar estará constituido por solución salina al 0.22% la cual se constituye con una parte de cloruro de sodio al 0.9% y 3 partes de glucosa al 5%.
  • 25.  Ejemplo:  Calcular el déficit de agua de una niña de 10 kg con sodio de 162 mEq/L:  Con la primera fórmula la velocidad de infusión se agua sería:  Déficit de agua = 4 mL x 10 kg x (152mE/L (sodio deseado) 􀍴 162 mEq/L (sodio actual)  Déficit de agua = 4mL x 10 Kg x 10  Déficit de agua = 400 mL
  • 26.  Con la segunda fórmula sería:  Déficit de agua libre = (150 􀍴 160)/150 x 10 kg x 0.6 = 399 mL  El resultado calculado independientemente del método se administrar en forma de solución salina  al 20 􀍴 22%, la cual se obtiene con la proporción ¼ de solución salina 0.9% y ¾ de SG5%.  El déficit de agua se administra para no menos de 48 horas y la recomendación de los expertos es  no disminuir más de 10 mEq/L por día.
  • 27. Deshidratación Hipernatrémica  Natremia: superior a 150 mEq/l  Si el niño se halla en shock, se procede a la reposición del volumen intravascular con SSI a razón de 20 ml/kg en 20 minutos, que eventualmente se repite hasta restablecer la hemodinamia.  La restauración del déficit se realiza en 1 a 4 días  según la natremia obtenida:  Na de 145 a 157 mEq/l: en 24 horas  Na de 158 a 170 mEq/l: en 48 horas  Na de 171 a 183 mEq/l: en 72 horas  Na de 184 a 194 mEq/l: en 84 horas  La reposición de cada día contempla el mantenimiento más el déficit estimado, que se fraccionara en 1 a 4 días según el tiempo determinado por el nivel de natremia.
  • 28.  No existe un consenso sobre la concentración ideal del líquido a infundir, las recomendaciones del plan inicial varían de 36 mEq/litro (¼ de SSI) a 75 mEq/l (½SSI). Se deben variar las concentraciones de sodio según la velocidad de descenso del sodio, lo cual esta directamente relacionado con el aporte de “agua libre”.  En pacientes complicados con hipernatremia grave, se infunden “en paralelo” 2 soluciones con diferentes concentraciones de sodio y la misma concentración de glucosa y potasio:  a) Solución glucosada al 5% + 36 mEq/l de sodio (¼ de SSI)  b) Solución glucosada al 5% + 150 mEq/l de sodio (SSI)
  • 29. Cálculo de agua libre  0,6 x peso [(Na real/ Na ideal)-1] = agua libre a corregir en litros.  Ejemplo práctico: Paciente de 10 kg con natremia de 180 mEq/l, intentamos reducir 0,5 mEq/hora en las siguientes 12 horas, es decir 6 mEq/l =  0,6 x 10 x [(180/174)-1]  6 x [(1,034)-1]  6 x 0,034 =0,206 l de H2O libre= 206 ml de “agua libre”  La SSI no contiene “agua libre”.  La SSI ½ contiene 50% de “agua libre”.  La SSI ¼ contiene 75% de “agua libre”.  La SG 5% contiene 100 % de “agua libre”.  La bibliografía muestra diferentes fórmulas para realizar este cálculo. La utilidad de estas fórmulas en la práctica clínica no ha sido bien comprobada, y la mayoría de los pacientes evolucionan bien con el esquema enunciado más arriba.
  • 30. Formulas  Ejemplo: 20kg, Na;170meq/l.  4ccx Kg X 10 4x20x10= 800 cc en 6 tomas. [ ] ¼ de Sol. Isotonica(ClNa 0,9%)= 38.5 meq de Na Dx 5% …….…. 1000cc ClNa 20% …… 11 cc ClK 20%......... 10 cc (38.5 – 170)/13= -10 meq/l. Déficit de solución al [1/4]= 1000cc  H20 def + Req Basal=> 1000cc + 1500cc =2500 cc/24 horas= 104cc/h
  • 31.  Los controles de ionograma plasmático inicialmente serán cada 3 o 4 horas  En toda hipernatremia se deberá tratar de identificar la causa subyacente y, de ser posible, corregirla.
  • 32. Gracias ….