Infeccion urinaria-en-niño. Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatria
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Infeccion urinaria-en-niño. Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatria Document Transcript

  • 1. INFECCION URINARIA EN EL NIÑO Michelle López. Nefrólogo Pediatra. Departamento de Pediatría. Centro Médico Docente La Trinidad, Caracas. DEFINICION Es la colonización del parénquima renal o del tracto urinario por microorganismos (bacterias, hongos o virus). CLASIFICACION TOPOGRAFICA Las infecciones urinarias se clasifican en altas y bajas según su localización. La infección urinaria baja se localiza por debajo de la unión ureterovesical, afectando fundamentalmente a la vejiga (cistitis) y la uretra (uretritis). La cistitis se caracteriza clínicamente por disuria, polaquiuria, dolor en hipogastrio y en ocasiones, hematuria. Esta puede llegar a ser macroscópica y generalmente se presenta al final de la micción. Es importante señalar que, a pesar de la molestia producida por los síntomas antes señalados, el estado general es excelente, no hay fiebre y no se producen alteraciones de la función renal. La cistitis muchas veces es de origen viral (adenovirus), es autolimitada y cede en pocos días con medidas generales: aumentar la ingesta de líquidos, antiespasmódicos y anti-inflamatorios. La infección urinaria alta se localiza por encima de la unión ureterovesical (uréteres, pelvis renal, cálices y parénquima renal). Esta es la infección urinaria a la cual nos referiremos por ser la que produce alteraciones de la función y del parénquima renal, las cuales pueden llegar incluso, ser permanentes. La importancia de su diagnóstico precoz radica, por una parte en la instauración temprana del tratamiento antimicrobiano y por otra en la posibilidad de evidenciar la existencia de factores predisponentes que ameriten de corrección quirúrgica o de tratamiento médico prolongado. 1,2,3 FACTORES PREDISPONENTES I.- Malformaciones del tracto urinario: - Reflujo vésicoureteral - Estenosis ureteropiélica
  • 2. - Estenosis ureterovesical - Valvas de uretra posterior - Ureterocele - Divertículos vesicales o ureterales - Megaureter - Riñón en Esponja (Enfermedad de Cacci-Ricci). II.- Nefrolitiasis o Urolitiasis III.- Condiciones que generan Urolitiasis: - Hipercalciuria - Hiperuricosuria - Acidosis Tubular Renal. IV.- Inmunosupresión V.- Disfunción vesical VI.- Diabetes mellitus VII.- Instrumentación urológica. AGENTES ETIOLOGICOS - Eschericia coli - Proteus mirabilis - Klebsiella pneumoniae - Pseudomona aeruginosa - Staphylococo coagulasa negativo - Enterococcus - Enterobacter aerogenes - Citrobacter. CLINICA La clínica en la infección urinaria es variable según la edad del paciente. En general, podríamos afirmar que la especificidad de los síntomas es indirectamente proporcional a la edad del niño 2,3 .
  • 3. I.- Recién nacidos: la mayoría de los recién nacidos con infección urinaria presentan signos y síntomas inespecíficos: –Inapetencia –Vómitos –Falta de progreso en peso –Fiebre sin causa aparente o inestabilidad en el control de la temperatura. –Irritabilidad o letargo. –Cólicos abdominales –Manchas rojizas o pardas en el pañal (hematuria o cristaluria) –Palidez –Signos de sepsis Debido a que los recién nacidos no son capaces de localizar el proceso infeccioso, la mayoría de las infecciones urinarias a esta edad son invasivas y existen altas probabilidades de bacteremia. El diagnóstico a menudo depende de un alto índice de sospecha de que exista un punto de partida urinario para una sepsis en el recién nacido con signos de infección aguda II.- Lactantes: en este grupo de edad, también se presentan signos clínicos inespecíficos, pero en general los niños no lucen tan tóxicos como los neonatos. –Fiebre sin causa aparente –Inapetencia –Falta de progreso en peso –Esfuerzo miccional –Polaquiuria. –Micción en gotas o entrecortada – Poliuria (pañales muy pesados) –Cólicos abdominales –Orinas fétidas –Estreñimiento. Los recién nacidos y lactantes constituyen el grupo de mayor preocupación en cuanto al diagnóstico y manejo adecuado de la IU, ya que pueden presentar pocos síntomas o signos
  • 4. sugestivos de IU aparte de la fiebre, y tienen un potencial mas alto para sufrir daño renal que los niños mayores. . III.- Preescolares y escolares: en estas edades ya aparecen los signos clásicos de infección urinaria y la infección se manifiesta generalmente en forma localizada. Los más frecuentes son los siguientes: –Fiebre –Detención de la curva pondo estatural –Disuria – Polaquiuria –Urgencia miccional –Incontinencia o retención urinaria –Enuresis primaria o secundaria –Dolor abdominal (hipogastrio, flancos, regiones lumbares). A pesar de que la disuria y la polaquiuria son los síntomas más frecuentes, es necesario tener presente que esta sintomatología puede ser producida también por procesos inflamatorios localizados en genitales externos, tales como vulvovaginitis, balanitis, uretritis. La presencia de fiebre alta y dolor en flanco o en región lumbar, continúan siendo los signos clásicos que sugieren la existencia de infección urinaria alta, ya que las pruebas de localización que se utilizan en adultos no han tenido resultados similares en la población pediátrica 4 En el examen físico es necesario prestar particular atención a la palpación abdominal (detección de masas abdominales o dolor en flanco o región lumbar), al examen de genitales y de la zona dorso lumbar para identificar signos asociados con espina bífida oculta DIAGNOSTICO DE LABORATORIO El diagnóstico de la infección urinaria se basa en la obtención de un urocultivo positivo en una muestra de orina tomada con las medidas y procedimientos adecuados según la edad del paciente. El examen simple de orina es de gran utilidad en el momento inicial, pero se requiere del urocultivo para la confirmación del diagnóstico.
  • 5. Examen general de orina. Proporciona información de suma utilidad, siempre que la muestra sea tomada adecuadamente.2,4,5 Tanto para el examen simple de orina como para el urocultivo, debe realizarse previamente un cuidadoso lavado de los genitales externos a fin de evitar la contaminación de la muestra con las secreciones genitales. La presencia de leucocituria (más de 3 leucocitos por campo seco 40 X) es un signo de infección urinaria. Sin embargo hay que tener en cuenta que puede existir leucocituria en ausencia de infección urinaria, ya que este signo es la expresión de cualquier proceso inflamatorio del riñón (nefritis tubulointersticial, glomerulonefritis, nefrotoxicidad por drogas).En niños muy pequeños, cualquier proceso febril de etiología viral podría causar leucocituria, ya que frecuentemente estas infecciones cursan con cierto grado de inflamación transitoria del parénquima renal. Por otra parte, puede presentarse un contaje bajo de leucocitos en las etapas iniciales de la infección urinaria o cuando existe colonización bacteriana del tracto urinario (bacteriuria asíntomática) Cuando la muestra tomada ha sido la primera de la mañana en ayunas, una densidad baja (< 1020) y un pH poco ácido (> 6), son datos sugestivos de alteraciones en las funciones de concentración y acidificación urinaria respectivamente. Actualmente, la mayoría de las cintas reactivas para análisis cualitativo de orina, pueden detectar la presencia de nitritos, los cuales indican casi con toda seguridad la existencia de infección urinaria, debido a que se producen por la acción bacteriana sobre los nitratos presentes en la orina. Sin embargo, la negatividad de la prueba no descarta la infección ya que se requiere de por lo menos dos horas de permanencia de la orina en la vejiga para que se produzca la reacción. Estos falsos negativos son frecuentes en recién nacidos y lactantes quienes tienen períodos de tiempo cortos entre las micciones. 6 Algunas de estas cintas reactivas también permiten identificar la presencia de leucocitos mediante la reacción de la estearasa leucocitaria. La positividad de esta reacción, aunada a la de los nitritos, constituye mayor evidencia de infección urinaria que la reacción de nitritos aislada. 5 La identificación de bacterias en el sedimento urinario mediante la tinción de Gram, tiene un alto índice de correlación con la positividad del urocultivo. 2 Urocultivo. Constituye la prueba esencial para el diagnóstico de infección urinaria, por lo cual debe realizarse siempre que se sospeche de este diagnóstico antes de comenzar el
  • 6. tratamiento antibiótico. En cuanto a la recolección de la muestra de orina, la forma ideal de realizarla es mediante obtención del chorro medio de una micción espontánea, previa higiene adecuada del área perineal. Esta es la forma de recolección mas utilizada en los niños que ya han logrado el control del esfínter vesical. Sin embargo, aún en lactantes es posible obtener la muestra mediante esta técnica, la cual es mucho más segura en términos de contaminación que la de la bolsa recolectora. Es importante señalar, que al utilizar la técnica de la bolsa recolectora, ésta debe sustituirse por una nueva si transcurren más de 30- 45 minutos antes de que se obtenga la muestra. No debe olvidarse que la orina debe mantenerse en frío hasta el momento de ser procesada. En muestras obtenidas por este método, el crecimiento de mas de 100.000 colonias/ml de un solo germen es indicativo de infección urinaria. Cuando el contaje de colonias es de 1000 a 100.000/ml se considera probable una contaminación y cuando es menor de 1000 colonias/ml se considera negativo. Cuando se trata de pacientes asintomáticos (bacteriuria asintomática), es preferible esperar hasta obtener 2 urocultivos con más de 100.000 colonias/ml del mismo germen antes de confirmar el diagnóstico de infección urinaria En los lactantes en quienes la técnica de la bolsa recolectora sea desaconsejable por la presencia de balanitis, fimosis o vulvovaginitis, debe utilizarse la técnica de la punción suprapúbica, la cual ha probado ser un procedimiento de fácil realización y sin mayores riesgos.2 En muestras tomadas por punción suprapúbica, cualquier crecimiento bacteriano se considera indicativo de infección urinaria, con la única excepción del Staphilococo coagulasa negativo del cual hasta 3000 colonias/ml pueden ser sugestivas de contaminación. 4 El cateterismo vesical ha sido recomendado por algunos autores como método de recolección en caso de no poder obtenerse la orina del chorro medio por micción espontánea. Inicialmente, este procedimiento se consideraba riesgoso por la posibilidad de ser fuente de contaminación de la orina vesical por bacterias arrastradas desde la uretra. Sin embargo, hoy en día se considera bastante seguro y debe utilizarse sobre todo en recién nacidos y lactantes cuyo estado clínico amerite un diagnóstico cierto de infección urinaria y una orientación lo mas efectiva posible del tratamiento antibiótico.7,8 En muestras tomadas por este método, el crecimiento de 1000 colonias/ml puede ser indicativo de infección urinaria aunque en la mayoría de los casos se obtienen más de 50000 colonias/ml. Aún en presencia de infección urinaria, se pueden obtener recuentos de colonias menores de 10.000/ml en muestras
  • 7. tomadas mediante aspiración suprapúbica, cateterismo vesical e incluso, mediante la técnica del chorro medio en pacientes con una frecuencia miccional aumentada, ya que con tiempos de incubación intravesical muy cortos disminuye el crecimiento bacteriano in vivo. También es importante señalar que tratamientos antibióticos parciales o inadecuados, pueden resultar en bajos contajes de colonias e incluso en urocultivos negativos aún en presencia de infección urinaria. Otras causas de recuentos bajos de colonias son la presencia de agentes bacteriostáticos en la orina, la existencia de obstrucción ureteral o cuando la infección está limitada a un área del riñón sin acceso directo al sistema colector. El germen causal más común es la Eschericia coli, especialmente en el primer episodio. Sin embargo, otros micro-organismos tales como Klebsiella, Proteus, Pseudomona, Enterobacter o Enterococos pueden ser también responsables de infecciones urinarias, aún cuando se trate del primer episodio evidenciado clínicamente. En niños con infecciones urinarias recurrentes , se aíslan con mayor frecuencia gérmenes diferentes a la E. coli. El Estreptococo del grupo B ha sido aislado en algunos recién nacidos y el Staphilococo saprophiticus es causa frecuente de infección urinaria en niñas adolescentes4 PRUEBAS DE LOCALIZACION Es importante determinar si la infección urinaria es baja o alta (pielonefritis aguda), ya que de ello dependerá el manejo subsecuente del niño en cuanto a la exploración radiológica y al tratamiento antibiótico. Son muchas las pruebas que se han utilizado para distinguir las infecciones urinarias altas de las bajas. Algunas de ellas no han dado en niños los resultados obtenidos en adultos:(bacterias recubiertas por anticuerpos, isoenzimas de la deshidrogenasa láctica, anticuerpos contra la Proteína de Tamm Horsfall, excreción urinaria de beta glucosaminidasa, etc.), por lo cual su uso en la edad pediátrica ha sido cuestionado9,10 El aumento de la Proteína C reactiva sí constituye un buen índice de infección alta cuando se cuantifica por encima de 30 µg/ml Las alteraciones de las pruebas de función renal, especialmente las de concentración y acidificación urinarias también son un índice de afectación alta por reflejar el daño producido por la infección a nivel del parénquima renal. Por otra parte, la depuración de creatinina, resulta de poca utilidad, ya que por ser la infección urinaria una patología
  • 8. predominantemente del intersticio renal, la filtración glomerular sólo se altera en estadios muy tardíos. La excreción urinaria de calcio debe ser parte del estudio de todo niño con infección urinaria en quien no se demuestre la existencia de malformaciones del tracto urinario, ya que se ha encontrado una asociación frecuente de hipercalciuria con infección urinaria, atribuible posiblemente al efecto de los cristales de oxalato de calcio sobre el uroepitelio11 Una forma sencilla de medir la excreción urinaria de calcio es determinar la relación Calcio/Creatinina urinaria, en la primera orina de la mañana, siendo normales valores menores de 0.14 (ayunas) o de 0.20 (postprandial) en niños mayores de 2 años. En nuestro medio hemos encontrado que los valores normales para niños menores de 2 años están por debajo de 0.28, a diferencia de lo que ha sido reportado en estudios anglosajones. EXPLORACION POR IMÁGENES Una vez diagnosticada la infección urinaria, independientemente de la edad y del sexo del niño, debe procederse a la exploración imagenológica12,13 Los métodos más utilizados para el estudio inicial de los niños con diagnóstico de infección urinaria, son la ultrasonografía renal, la uretrocistografía miccional, la urografía de eliminación, la gammagrafía estática con DMSA y la gammagrafía dinámica con DTPA. El procedimiento deberá ser seleccionado en cada paciente de acuerdo al tipo de información que se desee obtener y a los recursos disponibles. Los objetivos fundamentales de la exploración imagenológica de la infección urinaria son los siguientes: • Localización de la infección urinaria • Detectar daño renal • Identificar anormalidades del tracto urinario • Evaluar los cambios estructurales y funcionales en el transcurso del tiempo Ultrasonido Renal: en manos experimentadas permite la visualización de alteraciones estructurales tales como hidronefrosis, ureterohidronefrosis, nefrolitiasis, etc.14 Cuando se realiza en la etapa aguda de una pielonefritis, puede demostrar un aumento importante del volumen del parénquima renal (175% como promedio sobre el volumen normal), el cual
  • 9. regresa a lo normal después de 4 semanas de tratamiento. Esta diferencia de volumen ha sido propuesta incluso como un método para diferenciar las infecciones urinarias altas de las bajas, ya que en estas no se observa incremento del volumen renal15 Un signo sugestivo de la existencia de reflujo vesicoureteral es la dilatación intermitente de la pelvis renal durante la micción. Es importante señalar sin embargo, que un ultrasonido normal no descarta la existencia de reflujo vésicoureteral cuando este no ha producido dilatación del tracto urinario y tampoco es el método más adecuado para la identificación de cicatrices en el parénquima renal.16 Uretrocistografía Miccional: nunca debe dejar de practicarse cuando se ha diagnosticado una infección urinaria, ya que es la única manera de evidenciar el reflujo vésicoureteral y determinar su grado de severidad. Es muy importante recordar que sólo debe realizarse cuando el urocultivo se haya negativizado. Inicialmente se recomendaba esperar de 3 a 4 semanas después del episodio agudo de infección urinaria, ya que la infección "per se" puede ser causa de reflujo por la inflamación que se produce a nivel de la unión ureterovesical. Sin embargo, hoy se acepta que puede realizarse después de 1-2 semanas sin riesgos de falsos positivos17,18 La uretrocistografía convencional tiene la ventaja de permitir la visualización anatómica detallada de la vejiga, de la uretra, y, de existir reflujo vesicoureteral, también del tracto urinario superior, haciendo posible la clasificación del grado de severidad del mismo. Adicionalmente puede evidenciar signos radiológicos de disfunción vesical y esfinteriana, tales como residuo después de completada la micción y cesación o reversión del flujo del contraste hacia la vejiga, acompañada de apertura del cuello vesical mientras el esfínter vesical permanece cerrado. Por otra parte, la uretrocistografía radioisotópica produce una menor radiación y permite la visualización continua durante toda la micción. En general se considera más apropiada la forma convencional para la evaluación inicial y la radioisotópica para el seguimiento de niños con reflujo vesicoureteral, bien sean tratados médica o quirúrgicamente. Urografía de Eliminación: se realiza cuando se han evidenciado alteraciones estructurales en el ultrasonido o en la uretrocistografía miccional con el objeto de obtener imágenes más nítidas del parénquima renal y de la anatomía del tracto urinario, permitiendo evidenciar la mayoría de las patologías obstructivas. Tiene la desventaja de no demostrar las cicatrices del parénquima renal en su etapas iniciales. Sin embargo, sigue siendo aún el único método
  • 10. del cual disponen la mayoría de nuestros hospitales públicos para la evaluación anatómica y funcional del riñón. Gammagrama Renal con Ácido Dimercaptosuccínico (DMSA): este radioisótopo se fija en los túbulos proximales, se acumula en la corteza renal y suministra una imagen funcional de la masa tubular proximal.19 Cuando hay alteración del flujo sanguíneo intrarrenal o de la función del túbulo proximal, disminuye la captación del isótopo16 Durante la fase aguda de la pielonefritis se observa fijación heterogénea, áreas localizadas de captación disminuida y disminución de los índices funcionales. Las cicatrices del parénquima renal se visualizan como zonas de defecto en el contorno renal con muy escasa o ninguna captación del isótopo. Este método es aceptado actualmente como el "patrón de oro" para el diagnóstico de pielonefritis aguda20 Sin embargo, las alteraciones observadas durante la fase aguda de la infección suelen tener una evolución muy difícil de predecir, ya que pueden progresar hacia una cicatriz o desaparecer totalmente. El costo elevado de este procedimiento limita su indicación como diagnóstico de pielonefritis aguda a un segmento restringido de nuestra población pediátrica. En los casos en los cuales se intente identificar la presencia de cicatrices del parénquima renal, debe demorarse su realización hasta 4-6 meses después del período agudo de la infección urinaria Gammagrafía con DTPA.- este isótopo se elimina por filtración, permitiendo medir la función glomerular total y de cada riñón por separado. Cuando se realiza con furosemida, permite distinguir la hidronefrosis obstructiva de la funcional21 En conclusión, todo niño en quien se compruebe el diagnóstico de infección urinaria alta, independientemente del sexo y de la edad debe ser estudiado desde el punto de vista imagenológico. El ultrasonido renal y la uretrocistografía miccional constituyen la exploración imagenológica mínima. En el caso de demostrarse alguna alteración en uno de estos dos procedimientos, se completará el estudio con una urografía de eliminación. Cuando se evidencie la existencia de una hidronefrosis importante, la gammagrafía diurética con DTPA aclarará la etiología obstructiva o funcional de la misma. La gammagrafía renal con DMSA se realizará en el período agudo de la infección cuando existan dudas acerca de que se trate en efecto de una pielonefritis aguda. De ser posible,
  • 11. debería realizarse siempre después de 5-6 meses del episodio agudo para detectar la presencia de cicatrices del parénquima renal TRATAMIENTO Debe iniciarse inmediatamente ante la sospecha de infección urinaria, aún sin esperar el resultado del urocultivo, el cual obviamente deberá haber sido tomado antes de comenzar la antibioticoterapia. La precocidad en el inicio del tratamiento es un factor decisivo en la prevención de la aparición de cicatrices del parénquima renal22,23 Es de particular importancia que los recién nacidos y lactantes con sospecha de infección urinaria febril, reciban tratamiento antibiótico precoz y enérgico, ya que mientras menor sea el niño, mayor es el riesgo de daño renal asociado con infección urinaria. Como regla general, no deben dejarse pasar más de 3 días de fiebre sin causa aparente en un niño sin solicitar un examen de orina. Debe sospecharse el diagnóstico de pielonefritis aguda en casos de fiebre no explicada después de un cuidadoso interrogatorio y examen físico y cuando el examen simple de orina aporte los datos sugestivos de infección urinaria que hemos señalado anteriormente. Una vez tomada la muestra para el urocultivo, debe iniciarse de inmediato el tratamiento antibiótico, el cual será indicado por vía oral o parenteral según las condiciones clínicas del paciente. La recomendación general es que el niño menor de 3 meses con infección urinaria febril sea hospitalizado para recibir tratamiento antibiótico parenteral. En el niño mayor, la decisión de utilizar tratamiento ambulatorio o intrahospitalario depende de que se trate de una infección urinaria complicada o no complicada.24,25 El término de infección urinaria complicada se utiliza cuando se trata de un niño con apariencia tóxica, vómitos persistentes, deshidratación severa o moderada y con escasas posibilidades de cumplir o tolerar el tratamiento por vía oral. Se le llama no complicada a la infección urinaria que se presenta en un niño febril pero sin apariencia tóxica, que tolera los alimentos y la medicación oral, que no está deshidratado y en quien se anticipa un adecuado cumplimiento del tratamiento antibiótico por vía oral. Algunos autores incluyen la existencia de alteraciones estructurales del tracto urinario como requisito para considerar una infección urinaria como complicada. Sin embargo en el momento de la presentación del primer episodio de infección urinaria, se desconoce el estado de integridad estructural del tracto urinario, aún cuando existan los
  • 12. criterios clínicos para considerar la infección urinaria como complicada. Por otra parte, en niños en quienes se ha evidenciado la existencia de alteraciones estructurales, pueden presentarse episodios de infección urinaria, los cuales, por su presentación clínica no requieren de tratamiento antibiótico parenteral. Tratamiento intrahospitalario: los antibióticos utilizados para el tratamiento parenteral en el niño hospitalizado son los siguientes: –Cefalosporinas de tercera generación (Ceftriaxone, Cefotaxime, Cefuroxima). Tienen excelente espectro pero a veces no están disponibles por su costo. El Ceftriaxone debe evitarse en el recién nacido y en el paciente ictérico por producir desplazamiento de la bilirrubina de la albúmina y pseudolitiasis biliar por espesamiento –Ampicilina-Sulbactam –Aminoglicósidos (Amikacina, Gentamicina, Tobramicina, Netilmicina Dibekacina). Son muy efectivos contra la mayoría de los gérmenes productores de infección urinaria y por su bajo costo, a veces son la única alternativa disponible. Sin embargo debe tenerse en cuenta su nefrotoxicidad potencial. –Aztreonam:- tiene un espectro similar al de los aminoglicósidos sin su nefrotoxicidad, lo cual lo hace muy ventajoso en el casos de insuficiencia renal. La vía parenteral debe continuarse hasta que mejoren las condiciones clínicas y el niño permanezca afebril por 48 horas. Luego se continuará el tratamiento por vía oral durante 10 días con un antibiótico al cual el germen sea susceptible de acuerdo con el antibiograma. Tratamiento ambulatorio. Puede iniciarse con una o dos dosis de Ceftriaxone o Amikacina por vía intramuscular para asegurar la pronta cesación del crecimiento bacteriano en el parénquima renal. Dentro de las primeras 12 horas siguientes se iniciará el tratamiento por vía oral con alguno de los siguientes antibióticos: Cefixime Nitrofurantoina Amoxacilina Amoxacilina-Acido Clavulánico Cefalexina
  • 13. Cefadroxilo Ampicilina-Acido clavulánico Trimetroprim Sulfametoxazol. Es el más utilizado por su excelente tolerancia y su bajo costo. Sin embargo, hay muchos casos de resistencia bacteriana, por lo cual debe ser sustituido por otro medicamento si a las 48 horas no han mejorado las manifestaciones clínicas. A las 48 horas de iniciado el tratamiento debe obtenerse un urocultivo de control en caso de que no se obtenga una respuesta clínica satisfactoria En todos los niños con su primer episodio de infección urinaria alta comprobada, bien sea tratada en forma intrahospitalaria o ambulatoria, después de los primeros 10-14 días de tratamiento, debe continuarse el mismo en forma profiláctica para prevenir la recurrencia de la infección hasta que sea evaluada la anatomía del tracto urinario. Los medicamentos más utilizados como profilácticos son el Trimetoprim-Sulfametoxazol o la Nitrofurantoina, ambos a la dosis de 2-3 mg/Kg./día en una dosis única nocturna. Debido a que las consecuencias de la infección urinaria dependen de la detección precoz y del manejo temprano de la misma, y, asimismo, el manejo a largo plazo de pacientes con IU depende de la forma en que esta fue detectada en su inicio, la Academia Americana de Pediatría ha realizado un análisis exhaustivo del proceso, desde la detección de la IU, hasta la evaluación para el diagnóstico y las consecuencias de las anormalidades estructurales del tracto urinario. El documento en el cual se reporta este análisis está publicado en las páginas electrónicas de la revista Pediatrics: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/103/4/e54. Tratamiento profiláctico. El tratamiento profiláctico continuo a largo plazo se recomienda en casos de reflujo vesicoureteral. Aunque la mayoría de los especialistas prefieren continuar la medicación hasta que el reflujo se resuelva espontáneamente o sea corregido quirúrgicamente, algunos investigadores han cuestionado la necesidad de este tratamiento, especialmente en pacientes de bajo riesgo, tales como niños varones mayores de 2 años o niñas mayores de 4 años con grados bajos de reflujo. Otras indicaciones para profilaxis antibiótica a largo plazo, incluyen aquellos niños con recurrencias sintomáticas frecuentes (> 3 al año),
  • 14. particularmente cuando se asocian con inestabilidad vesical o patrones miccionales anormales. En estos casos, es importante el tratamiento de los trastornos miccionales y del estreñimiento subyacentes, además del tratamiento antibiótico profiláctico. REFERENCIAS 1. Rushton H. Urinary tract infections in children. Epidemiology, evaluation, and management. Pediatric Clinics of North America. 1997. 44: 1133-1168. 2. De la Cruz Paris J, Gordillo Paniagua G. Infección del riñón y de las vías urinarias. Pielonefritis. En: Nefrología Pediátrica. Ed. Gordillo Paniagua G. 1995 pp 288-311. Mosby-Doyma Libros. 3. Espinoza R. Infecciones Urinarias. En: Nefrología Pediátrica. Eds. García Nieto V, Santos F. 2000. Aula Médica. pp 205-215. 4. Hellerstein S. Urinary tract infections. Old and new concepts. Ped Clin North Am. 1995; 42: 1433-1457. 5. Lohr J.A., Portilla M D., Geuder . M., Dunn . L., Dudley S M: Making a presumptive diagnosis of urinary tract infection by using a urinalysis performed in an on-site laboratory. J. Pediatr 1993; 122: 22-25. 6. Shaw, K. N., Hexter, M. D., Mc Gowan, K. L., Schwartz, J. S: Clinical evaluation of a rapid screening test for urinary tract infection in children. J. Pediatr. 1991; 118: 733-736. 7. Roberts KB. The AAP Practice Parameter on Urinary Tract Infections in Febrile Infants and Young Children. American Family Physician. 2000, 62: 1815-22. 8. American academy of pediatrics. Subcommittee on Urinary Tract Infection: Practice Parameter: The Diagnosis, Treatment, and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children. Pediatrics. 1999; 103: 843-852 9. Caballero, R., Gordillo, G: Significado clínico de las bacterias recubiertas de anticuerpos en niños con infección urinaria. Bol. Hosp Infant. Mex. 1980; 37: 947- 955.
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