Apresentação Arvore de Causas - Eng Alexandre Roque

1. MÉTODO ADC Árvore de Causas

4. O acidente só pode ser explicado se houver ao menos um elemento da situação habitual que tenha sido modificado. Não é possível que ocorra um acidente considerando-se apenas fatos permanentes. O encadeamento da variações traduz a dinâmica do acidente. A empresa deve ser considerada um grupamento de indivíduos que cooperam para uma realização econômica comum. Constituindo um sistema, isto é, um conjunto de partes interdependentes, articuladas em função de um fim. Nessa perspectiva o acidente é uma das manifestações de disfunção do sistema, capaz de revelar o caráter patológico de seu funcionamento.

5. Um indivíduo é ferido ou fere outro durante a execução de uma tarefa com certo material em determinado ambiente (meio). O conjunto composto dos quatro elementos (ou componentes), indivíduo-tarefa-material e meio, define uma unidade de análise denominada Atividade. A atividade corresponde a parte do trabalho desenvolvida por um indivíduo no sistema de produção considerado (uma fábrica, uma oficina ou uma canteiro de obras) e a cada indivíduo corresponde uma atividade. Assim, um acidente pode envolver várias atividades, desde que elas estejam estreitamente ligadas – isso se dá particularmente no caso de trabalho em equipe.

11. A elaboração tem início na lesão. A partir dela procura-se os fatos que levaram a ocorrência do acidente, voltando-se o mais atrás possível. O objetivo é descobrir o encadeamento das causas que o provocaram.

12. REPRESENTAÇÃO GRÁFICA: Fato permanente, rotineiro, habitual. Fato anormal, irregular, ocasional, eventual, não habitual. Ligação verificada, que efetivamente contribuiu para a ocorrência do fato seguinte. Ligação verificada que aumenta a probabilidade da ocorrência.

13. REPRESENTAÇÃO GRÁFICA: ou Sentido a seguir: Funcionário escorregou Funcionário caiu Sentido empregado na pesquisa para verificar o que aconteceu. Primeiro o funcionário caiu e depois de descobre o fato anterior: escorregou Sentido que representa a seqüência dos fatos. Primeiro o funcionário escorregou e depois caiu.

14. Sempre para um fato (Y) há um antecedente (X). Pergunta-se então: diante de um fato (Y) que acontecimento (X) antecedeu a este? Antecedente (X) fato (Y)

15. Seqüência: quando um acontecimento (Y) tem uma única causa direta (X) X Y Funcionário escorregou Funcionário caiu Disjunção: quando diversos acontecimentos (Y) decorrem de um só antecedente (X) X Y Chuva chão molhado Y piso escorregadio

16. Conjunção: quando um acontecimento (Y) decorre de vários antecedentes (X). Nesse caso não basta apenas perguntar qual fato antecedeu a este. É preciso perguntar também se foi preciso acontecer mais alguma coisa. Y X Funcionário escorrega piso molhado X sola do calçado liso Existem, ainda, fatos independentes, quando não há qualquer relação entre eles.

18. FATOR DE ACIDENTE COMPONENTE fratura da mão direita Indivíduo cai sobre a mão direita Tarefa tropeça no degrau Tarefa degrau em local de circulação Meio de trabalho QUADRO DE REGISTRO DE VARIAÇÕES

19. A Sra. B está atrasada para o almoço e caminha rapidamente em direção ao refeitório, fazendo seu trajeto habitual. Ao passar pelo corredor que dá acesso a saída do galpão uma vassoura, que estava encostada na parede, escorrega à sua frente e a Sra. B, ao tropeçar nela, cai no chão sobre a mão direita, sofrendo fratura do osso escafóide. A Sra. B está gripada e acha que por isso seu trabalho rendeu menos naquela manhã. O intervalo de almoço é de uma hora e, tanto a Sra. B quanto a encarregada de seu setor afirmam que “o horário de almoço é muito corrido porque há fila no refeitório”. O refeitório está a cerca de 200 metros da fábrica. ACIDENTE AO DIRIGIR-SE AO REFEITÓRIO

20. FATOR DE ACIDENTE COMPONENTE A Sra. B. fratura o escafóide da mão direita Indivíduo A Sra. B.cai sobre a mão direita Tarefa A Sra. B.tropeça na vassoura Tarefa A vassoura está em local de circulação Meio de trabalho A vassoura escorrega na frente da Sra. B. Meio de trabalho A Sra. B.caminha rapidamente Tarefa A Sra. B. está atrasada Tarefa Há pressão de tempo no horário de almoço Meio de trabalho O intervalo de almoço é de uma hora Meio de trabalho Há sempre fila para almoçar Meio de trabalho A Sra. B. está gripada Indivíduo Vassoura encostada na parede Meio de trabalho

21. ? ? A vassoura está encostada na parede MT MT MT MT MT MT I T T T I A vassoura está em local de circulação A vassoura escorrega na frente da Sra.B A Sra.B está com gripe ? T A Sra.B está atrasada A Sra.B caminha rapidamente Há sempre pressão de tempo horário almoço Intervalo de almoço 1 hora Fila para almoço A Sra.B tropeça vassoura A Sra.B cai sobre mão direita A Sra.B fratura o escafóide da mão direita

22. A Sra. A e a Sra. B trabalham, respectivamente, como secretária e auxiliar em escritório de advocacia, numa sala de pequenas proporções (2,80 X 3,30 metros). Há dois dias o escritório está sendo remodelado, inclusive a sala em que as duas senhoras trabalham. No dia do acidente a janela dessa sala está sendo trocada e o marceneiro encarregado do serviço liga uma extensão para possibilitar o funcionamento de uma furadeira e os fios ficam sobre o chão da sala. Os fios são pretos e o piso da sala é de carpete cinza escuro, quase preto. Após o almoço a auxiliar foi dispensada do trabalho para resolver problemas pessoais e a Sra. A permanece sozinha no escritório. No meio da tarde a Sra A vai ao banheiro e, quando já está voltando, ouve a campainha do telefone tocar em sua sala. Preocupada em atender ao chamado, a Sra A corre em direção ao aparelho, não vê os fios no chão, tropeça neles, cai e bate com a cabeça no arquivo que está ao lado da mesa do telefone. A Sra A sofre trauma crânio encefálico. ACIDENTE AO ÀTENDER O TELEFONE

23. FATOR DE ACIDENTE COMPONENTE A Sra. A sofre trauma crânio encefálico Indivíduo O crânio da Sra. A se choca contra o arquivo Tarefa O arquivo está muito próximo a mesa fone Meio de trabalho O escritório é pequeno Meio de trabalho A Sra A sofre queda Tarefa A Sra. A enrosca os pés nos fios Tarefa A Sra.A corre para atender o fone Tarefa A Sra B está ausente Tarefa A Sra A está voltando do banheiro Tarefa O piso é escuro Meio de trabalho Os fios são pretos Material Há fios no chão Meio de trabalho O marceneiro ligou extensão na furadeira Tarefa O marceneiro troca a janela Tarefa A sala está sendo remodelada Meio de trabalho A sra A é secretária Indivíduo A auxiliar da sra A foi dispensada Meio de Trabalho A Sra.A não vê os fios no chão Meio de Trabalho Material O fone toca na sala da Sra.A

24. T I O crânio se choca contra o arquivo A Sra.A sofre trauma craniano MT T A Sra.A cai Arquivo próximo a mesa MT Escritório é pequeno T A Sra A enrosca pés nos fios T A Sra.A corre atender fone T A Sra.A não vê os fios no chão MT M T MT MT M T’ T’ MT’ O fone toca na sala da Sra A A Sra.B está ausente A Sra.A está no banheiro O piso é escuro O fios são pretos Há fios no chão Marceneiro ligou uma extensão Marceneiro troca janela Sala está sendo remodelada

25. FATOR DE ACIDENTE COMPONENTE O Sr W fratura o 4 o e o 5 o QME Indivíduo Os dedos são prensados em zona entrante Tarefa Luva da M.E. é tracionada zona entrante Tarefa Apóia a ME na parte + larga do martelo Material Formação zona entrante martelo e faca Tarefa O Sr W está na ponta dos pés Tarefa A guilhotina é acionada Material Martelo e lâmina descem veloc. diferentes Material O Sr. W mede 1,60 m Indivíduo Guilhotina 1,5 m e bancada 0,5 m largura Material Posiciona visual chapa para corte Tarefa Lâmina mede 2,5 m comprimento Material Corta peças de 0,045X0,5 m Tarefa Guilhot. grande p/corte de peças pequenas Tarefa A distância entre o martelo e a faca 1,2 cm Material

26. I T T T M T I M T T M MT T M M ? ? Formação zona entrante martelo e lâmina Dedos esmagados zona entrante Fratura dedos ME Luva ME tracionada Sr.W pontas dos pés Sr.W apóia ME no martelo Guilhotina acionada Sr.W posiciona chapa visual p/corte Distância entre martelo e faca é de 1,2 cm. O martelo e a lâmina descem com velocidades diferentes. Sr.W mede 1,60 m Guilhotina tem 1,50 e a bancada 0,50 de largura Guilhotina gde. porte para corte de peças pequenas Lâmina tem 2,5 m Sr.W corta peças 0,045 X 0,50 m