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Tratamiento de la infección latente por tuberculosis

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Una presentación en PowerPoint sobre los ultimso conceptos en el tratamiento de la TB latente o infección tuberculosa

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  • 1. Tratamiento de la infección latente por tuberculosis Alberto Mendoza Ticona MD MScCurso de Actualización:Avances en el Manejo de Enfermedades Infecciosas y Tropicales 17 de noviembre de 2012
  • 2. Contenido• TB latente (LTBI)• Indicaciones de tratamiento de LTBI• INH para el tratamiento de la LTBI• Regímenes alternativos para la LTBI• Tratamiento de contactos de TB resistente• Conclusiones y recomendaciones
  • 3. Infección latente por TB (LTBI)• Infección por complejo M. tuberculosis• PPD o tuberculina o IGRAs positivos• Sin evidencia de enfermedad activa: – síntomas, – cambios radiográficos progresivos – Evidencia microbiológica de reproducción bacilar
  • 4. Indicaciones de terapia para LTBIFactores de riesgo Riesgo Hepatitis estimado por INHRiesgo Alto: Diagnóstico y tratamiento para todas las edades > 65 : > 5%SIDA 110 – 170VIH 50 – 110Trasplantados en terapia inmunosupresora 20 – 74Silicosis 30Falla renal crónica en hemodiálisis 10 – 25Carcinoma de cabeza y cuello 16Infección TB reciente (menor de 2 años) 15Rayos X anormales (lesión TB auto-limitada en lóbulo superior) 6 – 19Uso de inhibidores de TNF alfa : 1,7 – 9Riesgo Moderado: Diagnóstico y tratamiento si es menor de 65 a. 50 – 65 a:Tratamiento con corticoides 4,9 3 – 5%Diabetes mellitus 2 – 3,6Niños menores de 5 años (infectados o contactos de BBAR (+)) 2,2 – 5Riesgo ligeramente incrementado: Dx y Tto si es menor de 50 a 35 – 50 a:Bajo peso (IMC < 20), fumadores: 2–3 1 – 3%Bajo riesgo: Dx y Tto si es menor de 35 a < 35 añosPersona infectada sin FR conocidos y Rayos X de tórax normal 1 1%Adaptado de Estándares Canadienses de TB.: Respirology 2010; 15: 603-622
  • 5. INH para LTBI• Introducida en 1952• Primero modelo en guinea pig mostraron efectividad• 1950 – 1960 varios ECC demostraron la eficacia en prevenir progresión a TB• 1980s, también efecto en VIH(+)• INH es la droga más usada para LTBI• Limitantes: hepatotoxicidad y baja adherencia
  • 6. Ensayos clínicos controlados de INH en LTBIAño Lugar Población Duración Reducción de tasas de TB en meses1956 – 1957 USA Contactos ID 12 68% en 15 meses y 60% en 10 a1957 – 1960 USA Contactos ID 12 76% en 15 meses y 60% en 10 a1957 – 1960 USA Residentes de 12 88% en 15 meses y 62% en 10 a instituciones mentales1957 – 1964 Alaska Esquimales 12 59% en 15 meses y 60% a 19 a 90% en PPD (+)1969 Europa del Lesiones 3,6,12 5 años de seguimiento: este fibróticas 3 m: 21%; 6: 65% y 12m: 75% pulmonares1983 – 1989 Haití VIH (+) 12 71% luego de 5 a.1993 – 1995 Uganda VIH (+) 6 PPD (+): 67% en 15 m Anérgicos: no reducción Respirology 2010; 15: 603-622
  • 7. Duración de la terapia con INH• Inicialmente 12 meses• Posteriormente 6 meses con buenos resultados y más costo efectivo.• Basados en adherentes (80%): 6 meses: 69% vs 12 meses: 93%• No hay mayores beneficios > 12 meses (VIH-)• Meta-análisis de estudios en Alaska, Europa y USA: 9 a 10 meses es lo óptimo.• Las recomendaciones son terapia diaria, no hay evidencia de terapia intermitente (extrapolación)
  • 8. 6-month versus 36-month isoniazid preventive treatment for tuberculosis in adults with HIV infection in Botswana: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial• Bostwana, 2004 – 2009• Mayores de 18 años VIH(+)• Dos grupos 6 vs 36 meses con INHd, 6 meses INH OL --- placebo• TARGA si CD4 < 200• Casos de TB: 34/989 (3,4%) controles vs 20/1006(2%) intervención: (incidencia 1,26% por año vs 0,72%; HR 0,57, 95% CI 0,33– 0,99, p=0,047).• La incidencia de TB aumentó luego de 200 días posteriores a TPI en grupo control• En PPD (+ 5mm): (HR: 0,26, 0,09–0,80, p=0·02)• En PPD (-): (HR: 0,75, 0,38–1,46, p=0·40).• Tuberculosis fue reducido en 50% en los que recibieron un año de TARGA vs sin TARGA (HR ajustado 0·50, 95% CI 0·26–0·97).• Efectos adversos fueron similares en ambos grupos.• En era TARGA, 36 meses de INHd, en VIH y PPD+ The Lancet, 2011 377; 9777:7–13
  • 9. LTBI y VIH
  • 10. LTBI y VIH
  • 11. LTBI y VIH
  • 12. LTBI y VIH• Cualquier terapia vs placebo reduce la incidencia de TB activa (RR 0.68, 95% CI 0.54 - 0.85).• Mayor beneficio en PPD+ (RR 0.38, 95% CI 0.25 - 0.57) que en PPD - (RR 0.89, 95% CI 0.64 -1.24).• La eficacia similar en diversos regímenes.• Cursos cortos de terapia combinada más probabilidad de descontinuar por RAM• INH en monoterapia en PPD+ reduce mortalidad (RR 0.74, 95% CI 0.55 - 1.00)• INH + RIF reduce mortalidad independiente del PPD (RR 0.69,95% CI 0.50 - 0.95)• No evidencia que Tto LTBI reduce todas las causas de mortalidad (RR 0.94,95% CI 0.85 - 1.05).• La elección de regímenes cortos dependerá de factores como disponibilidad, costos, RAM, adherencia y resistencia a drogas.• La duración de la terapia aun requiere más investigación
  • 13. Reacciones adversas por INH• Toxicidad hepática 0 – 2,9% – Mayor en mayores de 35 a y consumidores de OH• Neuropatía periférica 0,2% – Más frecuente en: alcohólicos crónicos, malnutridos, embarazadas – En estos grupos deben recibir B6• Otros raros: anemia, convulsiones, sd similar a LES• Un gran problema:adherencia y culminación del tratamiento.
  • 14. Recomendación actual para TPI• ATS y CDC &Canadian TS: – 9 meses diaria con INH en VIH+ y VIH+, niños y TB inactiva. – Terapia dos veces x semana es aceptable (bajo DOT) – 6 meses es una alternativa para VIH-• UK (NICE): – 6 meses diario para todos los grupos: VIH+/- niños• OMS: – 6 meses de INH para VIH+ y niños de contactos domiciliarios• MINSA: – 12 meses en VIH+ y 6 meses en menores de 19 años contacto de BAAR+
  • 15. Regímenes alternativos para LTBI - 1 Experimental study of short-course preventive therapy in mice Lecoeur et al.,110 Am Rev Respir Dis 1989:140:1189–1193).
  • 16. Regímenes alternativos para LTBI - 2• 2 meses de RIF – PZ – Buen resultado en VIH+ – Severa toxicidad hepática en VIH- – Abandonado (VIH y niños alternativa con monitoreo de PFH)• 3-4 meses de INH – RIF – No diferencia en % término de tratamiento – Igual eficacia y seguridad• 4 meses de RIF – Actualmente una alternativa ATS y CST – Mejor cumplimiento y seguridad que 9-INH
  • 17. Efectividad de tres regímenes de tratamiento de LTBI en adultos chinos con silicosis Am Rev Respir Dis 1992; 145:36–41
  • 18. Tratamiento en contactos con TB resistente• No hay ensayos clínicos• Hay evidencia observacional que INH no protege para TB INH-resistente, sí con el uso de RIF 6 meses o RIF+INH.• En TB-MDR, poca evidencia, opinión de expertos: – Fluoroquinolona sola 6 – 12 meses (caso indice debe ser sensible a FQ: Lfx o Mfx) – PZ: gran incidencia de toxicidad y abandono – FQ – EMB (menor toxicidad).
  • 19. Conclusiones y recomendaciones• 6 – 9 meses de INH diario es aun el regímen recomendado (toxicidad y baja adherencia)• Alternativas: – 4 meses INH – RIF o solo RIF (faltan mayores estudios) – En curso 3 meses de INH y rifapentine una vez x semana.• En TB resistente es necesaria mayor investigación.
  • 20. Tratamiento de la infección latente por tuberculosis Alberto Mendoza Ticona MD MSc www.tbperu.org mendozalberto@outlook.comCurso de Actualización:Avances en el Manejo de Enfermedades Infecciosas y Tropicales 17 de noviembre de 2012

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