Sustento técnico para cambiar el esquema uno en peru diciembre 2012

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Sustento técnico para cambiar el esquema uno en peru diciembre 2012

  1. 1. Sustento técnico para cambiar el esquema 2HREZ/4H2R2 en Perú Alberto Mendoza Ticona MD MSc Especialista en Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical Magíster en Epidemiología Clínica Ex -coordinador de Laboratorio de Referencia Nacional de Micobacterias-INS Centro de Investigación Operacional en Tuberculosis – La Unión, París SPN, 28 de noviembre 2012
  2. 2. Contenido1. El esquema 2HRZE/4H2R2 y recaídas2. El esquema 2HRZE/4H2R2 y riesgo de generar resistencia3. Consenso internacional sobre el cambio del tratamiento para la TB4. Conclusiones 2
  3. 3. Mayor recaída con 2HREZ/4H2R2 • Un buen esquema anti TB debe ser: – Bactericida (negativizar baciloscopía, cura?) – Esterilizante (eliminar bacilos “Persisters”, recaída) – Prevenir resistencia • Los mejores indicadores de eficacia de un esquema anti-TB son: – Evaluar la recaída a 2 años – Evaluar el desarrollo de resistencia. 3D A Mitchison. IJTLD 1998; 2 (1): 10 -15
  4. 4. Mayor recaída con 2HREZ/4H2R2 Porcentaje de recaídas en casos de TB en América 12.0% Latina, 2001 - 2010 11.0% 10.9% 10.6% 10.3% 10.0% 9.6% 9.5% 9.4% 9.2% 9.3% 9.0% 8.9% 8.3% 7.8% Perú 8.0% 7.4% Porcentaje de recaídas 7.0% 6.4% 6.3% 6.3% 6.0% Chile 6.0% 5.4% 4.0% 2.0% 0.0% 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Perú Bolivia Brasil Argentina México Chile Colombia Guatemala 4Fuente: WHO, Data provided by countries and territories. Disponible en: http://www.who.int/tb/country/data/download/en/index.html
  5. 5. Mayor recaída con 2HREZ/4H2R2 Esquemas con dosis de 6 meses y recaídas por tuberculosis pulmonar - Revisión sistemática regresión logística y modelamiento. - 200 recaídas confirmadas de 5208 casos en 32 cohortes. - Análisis estratificado por caverna inicial y cultivo positivo al 2 mes. COMENTARIO Conocimiento científico sobre el tema: Aunque el tratamiento con 6 meses puede reducir las recaídas, aun no se ha determinado el correcto abordaje para reducir las recaídas. Qué añade este estudio al tema: Existe una relación dosis –respuesta entre recaídas y el esquema de 6 meses usado. Esquemas con mayor número de dosis pueden reducir las recaídas 5Chang et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 1153–1158, 2006
  6. 6. 6Chang et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 1153–1158, 2006
  7. 7. Resistencia a rifampicina, isoniacida y TB-MDR en pacientes antes tratados RECAIDAS, INS: 2007 – 2011 70% Rifampicina Isoniacida TB-MDR 59% 60% 55% 51% 49% 49% 50% 47% 45% 40% 41% 41% 40% 39% 40% 35% 36% 33% 30% 20% 10% 0% 2007 (366) 2008 (282) 2009 (479) 2010 (359) 2011 (497)Fuente: INS , Sistemas NETLAB - PHLIS 7
  8. 8. Contenido1. El esquema 2HRZE/4H2R2 y recaídas2. El esquema 2HRZE/4H2R2 y riesgo de generar resistencia3. Consenso internacional sobre el cambio del tratamiento para la TB4. Conclusiones 8
  9. 9. Mayor riesgo de resistencia con 2HREZ/4H2R2 Conceptos en el Cepa salvaje de MTB desarrollo de la (pansensible) tuberculosis resistente a drogas Mutación espontánea Cepa resistente de MTB Selección por esquema deficiente , mala adherencia o falta en suministro de medicamentos Resistencia adquirida a drogas Transmisión debido a demora en el diagnóstico, hacinamiento, e inadecuado control de infecciones Resistencia primaria a drogas 9Y. Zhang INT J TUBERC LUNG DIS 2009 13(11):1320–1330
  10. 10. Mayor riesgo de resistencia con 2HREZ/4H2R2 Casos confirmados de TB-MDR notificados a la OMS, 2007 al 2011 7000 6308 6000 5000 Casos de TB-MDR 4000 2919 3000 2000 1116 1000 652 570 551 489 325 318 56 0 10Fuente: WHO, Data provided by countries and territories. Disponible en: http://www.who.int/tb/country/data/download/en/index.html
  11. 11. Tendencia de las formas de TB durante uso de esquema 2HREZ/4H2R2 en Perú, 1990 - 2012 Perú (morbilidad) XDR (casos tratados) MDR (casos tratados) 300 1400 1280 1200 250Tasa por 100 mil hab./ casos TB-XDR 1000 200 Número de casos TB-MDR 198.6 800 150 109.7 600 100 92 400 50 200 44 1 0 0 Fuente: ESNPCT – MINSA, Informe 2012
  12. 12. Perfil de resistencia a H y R por Genotype®MTBDRplus, Cercado de Lima, CS San Cosme y Penal SJL, marzo - junio 2012 90% 81% 80% 70% 64% 60% Antes tratados (n=81) 50% Nuevos (n=142) 40% 30% 20% 20% 15% 13% 10% 6% 1% 0% 0% TB sensible TB H resistente TB R resistente TB-MDRFuente: NETLAB – INS Elaboración: Agosto 2012 12
  13. 13. Mayor riesgo de resistencia con 2HREZ/4H2R2Cómo emerge la resistencia a drogas como resultado de una cumplimientodeficiente durante el curso corto de quimioterapia para la tuberculosis - 1998Probabilidad de generar TB-MDR y TB-XDR durante la adecuadaimplementación de un programa de control de la tuberculosis - 2008 13
  14. 14. Efecto post antibiótico y tratamiento intermitente con INH y RIFFase de Continuación: 2 veces por semana regular RIF INH RIF INH RIF INH RIF INH Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do 14
  15. 15. Efecto post antibiótico y tratamiento intermitente con INH y RIFFase de Continuación: 2 veces por semana irregular RIF INH RIF INH MONO TERA PIA RIF INH RIF INH Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do 15
  16. 16. Efecto post antibiótico y tratamiento intermitente con INH y RIFFase de Continuación: 3 veces por semana regular RIF INH RIF INH RIF INH RIF INH Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do 16
  17. 17. Efecto post antibiótico y tratamiento intermitente con INH y RIFFase de Continuación: 3 veces por semana irregular RIF INH RIF INH RIF INH RIF INH Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do 17
  18. 18. Cohorte de TB sensible en Callao• Redes BEPECA y Bonilla• 562 pacientes TBpFP nuevos con BAAR o cultivo incial positivos, mayores de 18 años (2007 y 2009)• 521 con resultado de tratamiento, excluyendo TB resistente, RAFAs y VIH+• En 488 se evaluó la irregularidad al tratamiento (dosis perdidas)• Objetivos: – Definir un valor de corte para la irregularidad al tratamiento – Frecuencia de la irregularidad al tratamiento – Efecto de la irregularidad al tratamiento sobre la eficiencia del esquema uno
  19. 19. Cohorte esquema uno en TBpFP en Callao, años 2007 y 200990.0% 80.8%80.0% N=52170.0%60.0% Excluidos casos confirmados como TB resistente, RAFAS y VIH+50.0%40.0%30.0%20.0% 8.6%10.0% 4.2% 2.1% 1.0% 3.3% 0.0% Curado (421) Tratamiento Fracaso (11) Fallecido (5) Abandono Transferido completado (45) (17) (22)
  20. 20. Número de dosis no recibidas y frecuencia de abandono al tratamiento con esquema uno, Callao 2007 y 2009 4.5% P=0,029 4.0% 3.5% P=0,054 3.5% 3.3% 3.0%Porcentaje de abandono P=0,103 3.2% 3.1% 2.5% P=0,374 2.5% 2.0% 1.5% 1.7% 1.0% 1.1% 0.5% 0.7% 0.0% Todas 1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 recibidas Número de dosis NO recibidas durante el tratamiento
  21. 21. Frecuencia de irregularidad al tratamiento según fase de tratamiento anti tuberculosis.50% Una o más dosis no recibidas N=488 Cinco o más dosis no recibidas 44.9%45%40% 36.6%35%30%25% 23.2%20% 18.0%15% 9.4% 10.5%10%5%0% Durante fase 1 Durante fase 2 Durante todo el tratamiento
  22. 22. Eficiencia del esquema en población que es irregular al tratamiento, Callao años 2007 y 200960%50% 49% N=88/488 (18%) Irregularidad al tratamiento: 5 ó más dosis no recibidas40% 36%30%20% 10%10% 2% 4% 0%0% Curado (41) Tratamiento Fracaso (2) Fallecido (0) Abandono (30) Transferido (3) completado (8)
  23. 23. Contenido1. El esquema 2HRZE/4H2R2 y recaídas2. El esquema 2HRZE/4H2R2 y riesgo de generar resistencia3. Consenso internacional sobre el cambio del tratamiento para la TB4. Conclusiones 23
  24. 24. Consenso internacional 24
  25. 25. Consenso internacional …La fase inicial debería consistir en dos meses de isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. La fase de continuación debe consistir en isoniacida y rifampicina diarios dadas por cuatro meses (2HRZE/4HR) . … Estándares publicados en julio 2012 25
  26. 26. Consenso internacional Manejo de TB activa: Un régimen de seis meses con 4 drogas iniciales (6 meses de isoniacida y rifampicina diarios, suplementados en los dos primeros meses con pirazinamida y etambutol) debe ser usado para tratar TB respiratoria activa en: - Adultos que no se conoce su status de VIH - Adultos que son VIH positivos - Niños 26
  27. 27. Consenso internacional Edición 2010 Disponible en: http://www.cochrane.es/guias/guiatuberculosis.pdf 27
  28. 28. Consenso internacional http://www.theunion.org/index.php/en/resou rces/technical-publications/tuberculosis 28
  29. 29. Consenso internacional http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44 165/1/9789241547833_eng.pdf 29
  30. 30. Conclusiones• El esquema 2 veces x semana tiene un riesgo de 2.8 veces de recaída vs. un esquema diario.• En Perú, la resistencia a INH y RIF y la prevalencia de MDR es alta en recaídas.• Existe mayor riesgo de generar resistencia con 2 veces x semana por la irregularidad al tratamiento.• La irregularidad al tratamiento es muy alta en Perú.• Ninguna guía internacional publicada en los últimos 3 años recomienda 2 veces x semana para pacientes nuevos. 30
  31. 31. Recomendaciones• La fase inicial diaria y la de continuación 3 veces por semana (2HREZ/4(HR)3, es la más viable y segura para el país. Progresivamente se debe ir a terapia diaria.• Esta medida debe acompañarse de un paquete de intervenciones para mejorar la irregularidad al tratamiento: – Fortalecimiento de RRHH en el primer nivel de atención con PpR – Estrategias centradas en el paciente (rol activo del paciente) – Introducción Dosis Fijas Combinadas – TDO comunitaria a domicilio para TB resistente – Alianza público - privadas 31
  32. 32. Sustento técnico para cambiar el esquema 2HREZ/4H2R2 en Perú Alberto Mendoza Ticona MD MScPRESENTACION DISPONIBLE EN:www.tbperu.orgContactar en:mendozalberto@outlook.com

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