Modulo3: Tratamiento de las Personas con TB

Manuales de Capacitación para el Manejo de la TuberculosisTratamiento de Personas con TB

Ministra de Salud Editores Dra. PILAR ELENA MAZZETTI SOLER Jacob Creswell, MPH Lic. Teresa Castilla Vicente Viceministro de Salud Dr. JOSÉ CARLOS DEL CARMEN SARA Comité de Revisión: Lic. Edith Alarcón Arrascue Director General de Salud de las Personas Lic. Elvia Álvarez Muñoz Dr. LUIS ENRIQUE PODESTÁ GAVILANO Dr. César Bonilla Asalde Lic. Marilú Caso HuamaníEstrategia Sanitaria Nacional de Prevención Dr. Peter Cegielski Corrección de Estilo: y Control de la Tuberculosis. Dr. Nickolas DeLuca Iván Bernal Quijano Dr. CÉSAR BONILLA ASALDE Lic. Edith Huamán Ávila Dra. IVONNE CORTEZ JARA Diseño Gráfico y fotografía: Dr. Oswaldo Jave Castillo Lic. Miguel Bernal Dr. OSWALDO JAVE CASTILLO Dr. Epifanio Sánchez Garavito Lic. Ximena Barra Cortés Lic. RULA AYLAS SALCEDO Dra. Rocío Sapag Lic. ELADIA QUISPE YATACO Lic. Maria Van der Linde Producción Gráfica: Lic. ANA MARÍA CHÁVEZ PACHAS Dr. Martín Yagui Moscoso Abel Castellanos Agradecimientos: Estos Módulos fueron desarrollados para servir de • Dra. Yanet De Sosa Márquez apoyo a la capacitación del personal de salud en el • Lic. Gladyz Díaz Quispe manejo de personas con TB y a la aplicación de la • Lic. Magaly Espinoza Arone nueva Norma de TB que publicó el MINSA el 2006. • Lic. Mayra Hernández Carbajo Los editores quieren resaltar el trabajo previo • Dr. César Herrera Vidal de Karin Bergstrom de la OMS y Nickolas DeLuca del • Lic. Lizbeth Hidalgo Romero CDC por los manuales que ellos han desarrollado • Dra. Janett Julve Caballero para otros públicos. • Tec. Enf. Juana Llanos Robles • Tec. Enf. Alicia Méndez García También queremos agradecer el gran esfuerzo puesto • Lic. Tatiana Pardo Núñez por muchas personas para la publicación de estos • Lic. Verónica Perez Sánchez documentos. Las siguientes personas participaron • Tec. Enf. Marianela Rayme Pérez en la revisión inicial de los manuales: • Dr. Jesús Rojas Lázaro • Dra. Lily Bustamante Rufino. • Dr. Epifanio Sánchez Garavito • Dr. Jimy Barreda Cuba • Lic. Yajaira Sotomayor Rojas • Dr. Nickolas DeLuca • Lic. Maria Van der Linde • Lic. Ita Marcos Saciga • Dr. Martín Yagui Moscoso • Dra. Julia Torero Chang • Hna. Maria van der Linde, MSc A los siguientes establecimientos de salud: Hospital • Dr. Martín Yagui Moscoso Sergio Bernales, C.S. Las Américas, C.S. Progreso, C.S. • Lic. Raquel Zapata Echegaray Milagro de la Fraternidad, C.S. Infantas, C.S. El Porvenir, C.S. San Carlos, P.S. Sangarará, Hospital Las siguientes personas participaron 2 de Mayo y al Laboratorio de TB del INS. A todos los en la validación de los módulos: pacientes y personal de los diferentes establecimientos • Dra. Jehny Almonte Laura de salud que colaboraron en la producción fotográfica. • Lic. Elvia Álvarez Muñoz • Lic. Rula Aylas Al Dr. Wilfredo Salinas Castro de la Oficina de Trans- • Dr. César Bonilla Asalde ferencia Tecnológica y Capacitación del INS por todo • Dr. José Luis Cabrera su apoyo y aporte durante el largo proceso. • Lic. Marilú Caso Huamani • Dr. Luis Alberto Castillo Tipacti Además, queremos agradecer a las siguientes • Tec. Enf. Elena Choquevilca Ramírez personas por sus variados aportes para la publicación • Lic. Angélica Chuchón Calle de estos Módulos: Tania Cossio, Teresa Goss, Amera • Dr. Hugo Cubas Camacho Khan, Llubitza Llaurri, Dra. María Teresa Perales, • Dr. Mario Danilla Dávila Dra. Wanda Walton, Dr. Pedro Wong Pujada.

Tratamiento de Personas con TB Primera Edición El documento es de uso y reproducción libre, en todo o en parte, siempre y cuando se cite la procedencia y no se use con fines comerciales. MANEJO DE LA TUBERCULOSIS. CAPACITACIÓN PARA EL PERSONAL DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD. MÓDULO 3: TRATAMIENTO DE PERSONAS CON TUBERCULOSIS Esta publicación fue realizada con el apoyo técnico y financiero del Centers for Disease and Control and Prevention (CDC) de los Estados Unidos de Norteamérica como parte del proyecto PARTNERS TB CONTROL.

1234Tratamiento de Personas con TB56789

En el Perú, la Tuberculosis esconsiderada una de las principales PRÓLOGOenfermedades de salud pública.Durante las dos últimas décadasel Ministerio de Salud haimplementado una de las mejoresEstrategias para la Prevencióny Control de la Tuberculosisreconocida y premiada a nivel En países como el nuestrointernacional por la Organización donde la Tuberculosis es aún unMundial de la Salud. La aplicación problema de salud pública, lade la estrategia DOTS y DOTS- capacitación y entrenamientoPlus ha permitido obtener buenos constante del personal de saludresultados en la prevención desempeñan un rol gravitantey control de la TB sensible y para garantizar la calidad en El “Manual de Capacitaciónmultidrogorresistente en nuestro la atención de los pacientes para el Manejo de lapaís. Para mantener la excelencia con TB o con sospecha de TB. Tuberculosis”, tiene comoque se ha logrado durante Esta búsqueda constante de objetivo el fortalecimiento deaños anteriores, es necesario la excelencia de los servicios, las competencias del personalplanificar acciones concretas motiva la elaboración de normas, de salud, que contribuirá a lay aplicar medidas técnicas y guías y módulos que sirvan para la eficiencia de las acciones paracientíficamente fundamentadas capacitación del personal de salud el abordaje de la tuberculosisque consoliden la prevención y en el Control y Prevención de la optimizando su detección,control de esta enfermedad. Tuberculosis. tratamiento y curación. Deseamos expresar nuestro agradecimiento a todas aquellas personas e instituciones que de una manera u otra enriquecieron este material educativo. Atentamente, Pilar Mazzetti Soler Ministra de Salud

página

Índice MÓDULO 3: Tratamiento de Personas con TB 5 Prólogo 11 Introducción 15 Objetivos por competencia 17 Sesión 1 Determinar el tipo y condiciones o características del paciente y elegir el esquema de tratamiento 18 1.1. El diagnóstico de la tuberculosis 21 1.2. Determinación del tipo de paciente 23 1.3. Determine las características o condiciones de la persona con TB 28 1.4. Evalué la necesidad de interconsulta con otros especialistas 30 1.5. Reconozca el esquema de tratamiento apropiado para el paciente 35 1.. Registre el diagnóstico y el esquema terapéutico en la Historia Clínica 3 1.7. Solicite el esquema terapéutico del paciente 39 Sesión 2 Conocer los medicamentos antituberculosos 40 2.1. Generalidades sobre los medicamentos 42 2.2. Fármacos de primera línea 44 2.3. Fármacos de segunda línea 49 2.4. Cómo leer el código estándar 51 2.5. Características de los esquemas de tratamiento 52 2.. Esquemas de tratamiento establecidos en el Perú 55 2.7. Generalidades sobre el tratamiento Individualizado 5 2.8. Generalidades sobre el tratamiento Empirico

59 Sesión 3 Proporcionar la terapia preventiva (Quimioprofilaxis)0 3.1. Proporcione terapia preventiva a los contactos2 3.2. Proporcione inmunización con BCG (de ser necesario) para los contactos domiciliarios menores de 2 años5 Sesión 4 El Tratamiento Directamente Observado (DOT) 4.1. El Tratamiento Directamente Observado en el Perú 4.2. Educar a la persona sobre dónde y cómo recibirá el DOT7 4.3. La aplicación del DOT fuera del establecimeinto de salud7 4.4. Aplicar el DOT70 4.5. Si la persona con TB está siendo observada por un promotor71 4.. La derivación del paciente a otro establecimiento de salud73 Sesión 5 Cómo manejar las reacciones adversas a los medicamentos (RAFAS)75 5.1. La importancia de la cooperación del paciente para prevenir e identificar precozmente las RAFAS75 5.2. Probables causas de RAFAS7 5.3. Detección de las RAFAS77 5.4. Reconocer y manejar las RAFAS81 5.5. Registre sus observaciones de las RAFAS81 5.. Continúe brindando información sobre TB83 Sesión 6: El ingreso, seguimiento y monitoreo de los pacientes con TB84 .1. La Relación con la persona con TB84 .2. Entrevista de enfermería8 .3. La visita domiciliaria al paciente87 .4. Controles del progreso del tratamiento92 .5. Hospitalización de un paciente

95 Sesión 7: Determinar los resultados del tratamiento9 7.1. Condiciones de egreso de un paciente TB98 7.2. Decida la acción apropiada necesaria103 Sesión 8: Los registros y formularios que se usan en el tratamiento de la TB104 8.1. Registros que se utilizan en la administración del tratamiento de los pacientes con TB104 8.2. Importancia de los registros y su uso105 8.3. Llenado de registros antes de iniciar el tratamiento117 8.4. Llenado de registros durante el tratamiento131 8.5. Llenado de registros al finalizar el tratamiento134 Resumen137 Actividades138 Ejercicio A: Seleccione el esquema de tratamiento143 Ejercicio B: Preparación de una Tarjeta de Control y Asistencia145 Ejercicio C: Proporcione el tratamiento directamente observado148 Ejercicio D: Exámenes de los controles del tratamiento151 Ejercicio E: Decida el resultado del tratamiento155 Preguntas de autoevaluación158 Respuestas de autoevaluación10 Anexos12 Referencias bibliográficas

IntroducciónEste Módulo describe cómo tratar a las personas con TB y TB MDR. Para tratara las personas con TB es necesario identificar el tipo de paciente (nuevo o antestratado), identificar qué características o condiciones tiene e indicar el esquemade tratamiento que le corresponde. El personal de salud tiene que conocer losmedicamentos antituberculosis que el paciente toma y cómo manejará los efectosadversos que puedan ocasionar. Además, tiene que saber administrar el tratamientoy monitorizar el progreso del paciente a través de exámenes de control, para sabersi el paciente se está curando o si es necesario tomar otra acción.Si los medicamentos antituberculosis se toman incorrectamente o con irregulari-dad, la persona no se curará y podría desarrollar resistencia al medicamento. Laenfermedad se prolongará y será más difícil de tratarla en el futuro. Por lo tanto,es muy importante que los pacientes con TB tomen sus medicamentos de maneracorrecta y adopten adecuados estilos de vida para que se curen, con un riesgomínimo de recaída.Los trabajadores de salud deben tener una función activa para garantizar que todapersona tome todos los medicamentos prescritos, siguiendo el horario y las dosiscorrectas por el periodo apropiado. La única forma de garantizar esto es que eltrabajador de salud o un promotor de TB vea que el paciente ingiera los medica-mentos. A esto se le denomina tratamiento directamente observado (DOT). página 11

Introducción El efecto del tratamiento en pacientes con TB debe ser monitorizado a través del examen de esputo de control o seguimiento y, para los casos de TB extrapulmonar y TB MDR, también con cultivo. En esquemas primarios los frotis de esputo negativos en momentos específicos indican un buen progreso del tratamiento, lo cual alienta al paciente y al trabajador de salud responsable de supervisar el tratamiento. Asimismo, se requieren exámenes de esputo para determinar si el paciente con TB está curado o no. A continuación se presenta un resumen de los procedimientos para tratar los casos de TB. Al inicio: • Determine el tipo de paciente, sus características y condiciones. • Determine si el paciente tiene riesgo para tener TB MDR. • Seleccione el esquema de tratamiento del paciente. • Prepare la Tarjeta de Control de TB del paciente. • Informe al paciente y a su familia acerca de la TB y su tratamiento. De manera permanente: • Observe y asegúrese de manera directa y registre el tratamiento farmacológico durante todo el tratamiento. • Controle si el paciente presenta reaccionas adversas. • Siga brindando información al paciente y apoyándolo para continuar con el tratamiento. En intervalos específicos: • Recolecte una muestra de esputo para los exámenes de seguimiento. • Realice una evaluación clínica. • Registre los resultados de laboratorio y tome las medidas necesarias. • Evalúe el peso.página 12

Objetivos por competenciapágina 14

Los participantes aprenderán Sesión A elegir el esquema de tratamiento adecuado 1 A conocer los medicamentos antituberculosis 2 A brindar la terapia directamente observada 3 A reconocer las reacciones adversas y saber qué hacer 4Cómo y cuándo proporcionar la terapia preventiva para los contactos del paciente con TB 5 Cómo monitorizar el tratamiento de la persona con TB 6 A determinar los resultados del tratamiento 7 A llenar las fichas que se usan en el tratamiento de la TB 8 Nota: algunos de los pasos de estos procedimientos se describen en el orden adecuado en la secuencia de pasos para tratar los casos de TB. Sin embargo, se brindan más detalles en otros Módulos: • En el Módulo 7: Consejería en TB, se enseña cómo proporcionar información sobre la TB al paciente y su familia. • En el Módulo 4: Manejo de Medicamentos y Suministros para TB, se enseña cómo manejar adecuadamente los medicamentos para el paciente. • En el Módulo 6: Garantizar la Continuación al Tratamiento de TB, se enseña cómo abordar problemas tales como el caso de un paciente que deja de asistir a recibir su tratamiento. página 15

Determinar el tipo y condicionesSesión 1 o características del paciente y elegir el esquema de tratamientopágina 1

Objetivos de aprendizajeAl finalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las siguientesacciones: • Enumerar las cuatro diferentes maneras de expresar el diagnóstico de tuberculosis pulmonar. • Explicar cómo se determina si la persona tiene el tipo de “nuevo” o “antes tratado”. • Elegir el esquema de tratamiento adecuado.Sesión 1. Determinar el tipo y condiciones o características de la persona y elegir el esquema de tratamientoSesión 2. Conocer los medicamentos antituberculosisSesión 3. Proporcionar la terapia preventiva (Quimioprofilaxis)Sesión 4. El Tratamiento Directamente Observado (DOT)Sesión 5. Manejar las reacciones adversas a los medicamentosSesión 6. El ingreso, seguimiento y monitoreo de las personas con TBSesión 7. Determinar los resultados del tratamientoSesión 8. Los registros y formularios que se usan en el tratamiento de la TB página 17

El primer paso en el tratamiento de una persona con undiagnóstico de tuberculosis es identificar el tipo de pacien-te (nuevo o antes tratado), identificar qué características ocondiciones tiene y elegir el esquema de tratamiento que lecorresponde. Basado en el tipo de paciente y sus condicio-nes, será necesario decidir el esquema de tratamiento queel paciente recibirá. Es muy importante asegurar que el pa-ciente reciba el esquema adecuado. De no ser así se puedeamplificar la resistencia del bacilo y dificultar la curación delpaciente. El médico debe determinar la localización de la enfermedad a partir de los resultados del examen baciloscópico, determinar el tipo 1.1. de paciente e identificar sus El diagnóstico de características o condiciones. la tuberculosis En el Perú todas las formas de diagnóstico de tuberculosis son una responsabilidad médica. El médico tratante es el mé- dico cirujano encargado de la atención de personas con TB en el establecimiento de salud. Para llegar al diagnóstico de TB, el médico debe determinar la localización de la enfermedad a partir de los resultados del examen baciloscópico, determinar el tipo de paciente e identificar sus características o condiciones para, con todo ello, elegir el esquema de tratamiento correcto. Existen dos posibles clasificaciones según el lugar anatómi- co de la enfermedad: • TB Pulmonar (TBP): enfermedad que afecta el pulmón. • TB Extrapulmonar (TBEP): enfermedad que afecta otros órganos distintos a los pulmones; por ejemplo: gan- glios linfáticos, huesos y articulaciones, tracto genitourina- rio, meninges, pleura o intestinos, etc.página 18

Hay cuatro formas de expresar el diagnóstico de la TB pulmonar:TB pulmonar 1. Con frotis de esputo positivo: se considera así cuando los bacilos tuberculosos se encuentran en el esputo exami- nado con microscopio y se debe considerar, por lo tanto, como TB pulmonar frotis positivo (TBP FP). 2. Con frotis de esputo negativo y cultivo positivo: se considera cuando el examen baciloscópico directo es negativo pero el cultivo es positivo. Generalmente se realiza cuando existe radiografía sospechosa de TB (rayos X anormal) y, además, síntomas clínicos; e incluso, antecedentes de contacto con personas con TB (antecedentes epidemiológicos). Así, se le debe considerar como tuberculosis pulmonar frotis negativo y cultivo positivo . 3. Con frotis de esputo negativo y cultivo negativo: se considera cuando el examen microscópico es negativo y además el cultivo es negativo, pero los signos y síntomas son sospechosos para TB y se debe considerar como tuberculosis pulmonar frotis negativo y cultivo negativo. 4. Sin confirmación bacteriológica: son casos de TB pulmonar en menores de 15 años a los que no se pudo realizar el examen baciloscópico pero se tienen otros exámenes como los antecedentes epidemiológicos, rayos X anormal, PPD positivo y otros que son considerados para el diagnóstico de TB pulmonar infantil y se debe considerar como TB pulmonar sin confirmación bacteriológica. La TB extrapulmonar: se diagnostica con el examen directo en la muestra (examen anatomopatológico) de acuerdo a la localización de la enfermedad. página 19

Hay tres formas de diagnóstico de TB extrapulmonar:La TB Extrapulmonar 1. Con confirmación bacteriológica: se detecta cuando los bacilos tuberculosos se encuentran en la muestra examinada (BK o cultivo) y se debe considerar como TB extrapulmonar con confirmación bacteriológica. 2. Con confirmación histopatológica: se determina por la presencia de granuloma de tipo “específico” (caseoso o granuloso) en tejidos a la microscopía óptica. Se le debe considerar como TB extrapulmonar con confirmación his- topatológica. 3. Sin confirmación: se determina cuando no se detecta presencia de M. tuberculosis ni de granuloma de tipo es- pecífico, pero existe alta sospecha de TB. El diagnóstico se considera de TB extrapulmonar sin confirmación. • Es importante recordar que el médico que define el diag- nóstico del paciente debe registrar el diagnóstico como se especifica en cada uno de los rubros anteriores en la historia clínica y la receta del paciente. • La enfermera debe registrar el mismo diagnóstico en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y en la Tar- jeta de Control de Asistencia y Administración de Medi- camentos tal como se explicará en la sesión 8. página 20

Es necesario determinar el tipo de paciente e identificar sus características o condiciones para poder elegir el esquema 1.2. correcto. Esta información se debe conseguir en la entrevista Determinación inicial con el paciente. Tómese el tiempo necesario para conversar con él y escúchelo con atención. Hágale varias pregun- del tipo de tas para averiguar si ha recibido tratamiento anteriormente, y paciente explíquele por qué es importante esta información. De no ser así, el paciente puede omitir información sobre cualquier tratamiento anterior, presentarse como un caso nuevo y recibir un esquema incorrecto. El tipo de paciente puede ser: • Nuevo: es aquel paciente que nunca ha recibido tratamien- to contra la TB ni ha tomado medicamentos antituberculosis por un periodo menor de 30 días. Los pacientes nuevos pueden ser: • Sin factor de riesgo para TB MDR, o; • Con factor de riesgo para TB MDR (contacto de pacien-Tómese el tiempo te TB MDR, personal de salud, con alguna enfermedad inmunodepresora, VIH/ SIDA u otros).necesario para conversarcon el paciente con TB y • Antes tratado: es aquel paciente que ha sido tratado con esquemas completos para TB anteriormente o que recibióescúchelo con atención. tratamiento por 30 o más días consecutivos y luego lo aban- donó. Se considera en esta categoría a los pacientes con Recaídas, a los Abandonos Recuperados y los Fracasos. • Recaída: es el paciente con un nuevo episodio de actividad tuberculosa, después de haber completado un tratamiento exitoso (curado). • Abandono recuperado: es el paciente que luego de iniciar tratamiento, no concurrió a recibir tratamiento por más de 30 días consecutivos y, luego de este tiempo, reingresa al servicio de salud con baciloscopía positiva. A veces es baciloscopía negativa pero con TB activa por criterio clínico radiológico. • Fracaso: es un concepto bacteriológico. Es decir, la persona que presenta dos baciloscopías positivas en dos controles sucesivos después de un periodo de ne- gativización de dos meses a un esquema en condiciones de tratamiento regular y supervisado. También para esquemas primarios, el paciente que tenga baciloscopía y cultivo positivo al cuarto mes y para esquema de retratamiento (empírico, estandarizado o individualizado) cultivo positivo al sexto mes como confirmación del fracaso. página 21

Es muy importante determinar En algunos casos el paciente conoce si es nuevo o antes tratado. Sin embargo, en muchos casos el personal de salud tendrá si la persona ha sido tratada que obtener esta información. Será necesario hacerle varias anteriormente por TB porque preguntas sobre sus antecedentes. Por ejemplo: se debe preguntar al paciente si ha tomado alguna vez medicamentos parapueden haber adquirido alguna el tratamiento de TB. Si los ha tomado, averigüe por cuánto resistencia a fármacos y tiempo y si completó todo el esquema o cuándo lo interrumpió y si es posible, dónde lo recibió. podrían requerir un esquema de tratamiento distinto al de Es muy importante determinar si la persona ha sido tratada anteriormente por TB porque pueden haber adquirido alguna los nuevos pacientes. resistencia a fármacos y podrían requerir un esquema de tratamiento distinto al de los nuevos pacientes. Los esquemas farmacológicos se diferencian por el tipo y concentración de medicamentos y duración del tratamiento. El esquema de tratamiento para pacientes nuevos puede no funcionar para un caso tratado anteriormente. Líneas abajo se presenta una lista de preguntas para hacer al paciente. • ¿Alguna vez ha recibido tratamiento de tuberculosis? ¿Le dijeron que tenía agua en los pulmones? ¿Le dijeron que estaba mal de los bronquios? ¿Asma? ¿Neu- monía, pleura? Si la persona ha tenido tuberculosis, a veces no conoce el diagnóstico o no quiere decirlo porque es más acepta- ble decir que tenía “bronquios”, “agua en los pulmones”, “asma” o “neumonía” (por el miedo al rechazo). • ¿Ha tomado varias pastillas todos los días por más de un mes? Desde el año 1991 se cambió, en el esquema terapéutico llamado Esquema Único para Tuberculosis, la estreptomicina por etambutol, por lo que llegaban a tomar hasta once (11) pastillas en la primera fase. • ¿Se le ha administrado alguna vez inyecciones por más de una o dos semanas? ¿Por qué? Si una persona ha sido inyectado por más de una o dos semanas, existe la probabilidad de que el medicamento haya sido estreptomicina, kanamicina, amikacina o capreomicina. • ¿Alguna vez ha tomado medicamentos que han hecho que su orina sea rojiza o anaranjada? Si el paciente ha tomado algún medicamento que hizo que su orina se tornara rojiza-anaranjada, es probable que haya tomado rifampicina.página 22

• ¿Alguna vez usted ha sangrado por la boca? Si cree que un paciente Algunas personas presentan hemoptisis, por lo que son llevadas a emergencia y, una vez que han dejado de san- está ocultando un grar, las derivan a la Estrategia TB para iniciar el tratamien- tratamiento anterior de to, pero no regresan. TB, explíquele que losSi cree que una persona está ocultando un tratamiento an- pacientes nuevos noterior de TB, explíquele que los pacientes nuevos no recibenmedicamentos mejores que los pacientes nuevamente trata- reciben medicamentosdos (retratados). Los pacientes retratados requieren un es- mejores que los pacientesquema con nuevos medicamentos que los pacientes nuevos. nuevamente tratados. 1.3. La gran mayoría de las personas iniciará su tratamiento sin Determine las complicaciones. Sin embargo, hay muchas personas que tie- características o nen características o condiciones especiales que requieren atención especial para determinar qué esquema van a recibir. condiciones de En particular, el personal de salud debe estar atento para la persona poder identificar personas que manifiesten alguna de estas condiciones: con TB • Tienen VIH/SIDA u otras enfermedades que producen inmunosupresión, diabetes, Insu- ficiencia Renal Crónica (IRC). • Tienen factor de riesgo para TB MDR. • Están embarazadas. • Usan anticonceptivos orales. • Están lactando. El personal de salud obtendrá información del paciente en el momento del diagnóstico como, por ejemplo: si el paciente es VIH positivo o tiene otro factor de riesgo para TB MDR. Sin embargo, en muchos casos el personal de salud tendrá que determinar las condiciones del paciente, por lo que será necesario hacerle varias preguntas sobre su estado actual. página 23

• Personas con VIH en tratamiento con antirretrovirales Se debe conocer si la persona tiene alguna enfermedad concomitante (VIH/SIDA) porque es necesario solicitar pruebas adicionales como conteo de CD4, cultivo, prueba de sensibilidad, y tipificación de la micobacteria. Además, las personas que tienen enfermedades renales, hepáticas, o que producen inmunosupresión, requieren ser evaluadas previamente por especialistas y hacerse exámenes de laboratorio, para compensar su estado de salud y determinar con mayor precisión las dosis de los medicamentos o agregar o quitar determinado fármaco. Las personas con TB y con Las personas con TB y con infección de VIH o VIH/SIDA pueden experimentar un empeoramiento temporal de los sig- infección de VIH o VIH/SIDA nos y síntomas después de comenzar el tratamiento de TB. pueden experimentar un En los pacientes con TB infectados con VIH, el tratamiento con antirretrovirales puede interactuar con el tratamiento deempeoramiento temporal de los TB, específicamente rifanpicina, reduciendo la eficacia de los signos y síntomas después de antirretrovirales y de los medicamentos antituberculosis e in- crementando el riesgo de toxicidad de los medicamentos.comenzar el tratamiento de TB. En estos casos, la prioridad es tratar la TB. Las opciones son: postergar el tratamiento con antirretrovirales hasta que se complete el tratamiento de TB; postergar hasta completar la fase inicial y utilizar isoniacida y etambutol en la fase de continuación; o utilizar los antirretrovirales que tengan menos probabilidad de interactuar con los medicamentos antituberculosos. El médico consultor en coordinación con el médico especialista en VIH/SIDA tomará esta desición. • Personas con factor de riesgo para TB MDR Es importante identificar, Es importante identificar, lo antes posible, a los pacientes con posibilidad de tener TB MDR, para evitar la amplificación de la lo antes posible, a las resistencia y poder curar al paciente más rápido. Para identificar personas con posibilidad casos de TB MDR más oportunamente, la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la TB (ENTB) ha identifica- de tener TB MDR, para do grupos de riesgo para TB MDR (vea el Módulo 2: Detección evitar la amplificación de la de Casos de TB o el Anexo A en este Módulo). Se aplicará el Cuestionario de Factores de Riesgo para TB-Multirresistente resistencia y poder curar al que se conservará junto con la Tarjeta de Control del paciente paciente más rápido (ver Figura 1). Los pacientes que se encuentren en estos grupos de riesgo tienen que ser evaluados prioritariamente por el médico consultor para llegar a un diagnóstico definitivo.página 24

La mayoría de los medicamentos antituberculosis • Embarazo son seguros para serPregunte a las pacientes mujeres la fecha de su última mens- utilizados durante eltruación, si están embarazadas o si es posible que estén em- embarazo, a excepción de labarazadas. La mayoría de los medicamentos antituberculosisson seguros para ser utilizados durante el embarazo, a ex- estreptomicina.cepción de la estreptomicina.No administre estreptomicina a una mujer embarazadapuesto que puede provocar sordera permanente al bebé. Lamujer embarazada que tiene TB debe ser tratada, pero suesquema de medicamentos no debe incluir estreptomicina.Utilice etambutol en vez de estreptomicina. Transfiera a la pa-ciente embarazada con TB a un médico gíneco-obstetra parael control prenatal y se pueda así trabajar en conjunto. • Anticonceptivos oralesEn pacientes en edad fértil que reciben anticonceptivos ora- La mujer y el bebé debenles es importante recordar que la rifampicina interactúa conestos medicamentos con un riesgo de disminuir la protección mantenerse juntos y elcontra el embarazo, por lo que debe derivar a la paciente a bebé debe continuar con suun ginecólogo para que pueda elegir entre las opciones queel médico le recomiende mientras recibe el tratamiento con lactancia de manera normal.rifampicina. • Podría tomar una píldora anticonceptiva oral que contiene una dosis más alta de estrógeno (50μg). • Podría utilizar otra forma de anticonceptivo. • Recomendar planificación familiar en el curso de cualquier tratamiento de TB. • LactanciaUna mujer lactante con TB puede seguir tratamiento con unesquema apropiado para la clasificación de su enfermedady tratamiento previo. La mujer y el bebé deben mantenersejuntos y el bebé debe continuar con su lactancia de maneranormal. Sin embargo, debe seguir las recomendaciones ex-plicadas en la sesión 3 de este Módulo. página 25

El personal de salud debe realizar una serie de preguntas a la persona que está ingresando a un tratamiento de TB, con el fin de conocer si está en alguna de estas situaciones especiales. Ver Figura 1: Cuestionario de Factores de Riesgo para TB-Multirresistente. Pregúntele Para determinar si la persona vive o tiene contacto cercano con personas que tienen tuberculosis: • ¿Algún familiar cercano ha tenido tuberculosis? ¿Ha estado mal de los pulmones? • ¿Algún familiar cercano ha tomado varias pastillas por más de un mes? • ¿A algún familiar cercano le han colocado inyecciones por más de una o dos semanas? ¿Por qué? • ¿Alguna vez algún familiar cercano ha sangrado por la nariz o por la boca? • ¿Ha tenido algún familiar fallecido por TB? • ¿Alguna persona en el trabajo, colegio, universidad que usted conozca ha tenido TB o sangrado por nariz o boca? • ¿Usted ha cuidado algún familiar o amigo con TB? Para determinar si es paciente con factor de riesgo médico: • ¿Sabe usted si es VIH positivo? • ¿Sabe si ha contraído alguna enfermedad por relaciones sexuales? ¿Cuál? • ¿Sabe usted si tiene alguna otra enfermedad? • ¿Es usted diabético? ¿Sabe si tiene azúcar en la sangre? • ¿Orina usted bien o tiene problemas para orinar? • ¿Sufre usted del hígado? Para determinar si es paciente con otro factor de riesgo: • ¿Ha estado usted en la cárcel? ¿Hace cuánto tiempo? • ¿Ha estado en rehabilitación por drogas o alcoholismo? Para determinar si es paciente con factor de riesgo ocupacional: • ¿Es o ha sido personal de salud? ¿Hace cuánto tiempo? • ¿Es estudiante de ciencias de la salud? • ¿Está usted haciendo prácticas? ¿Dónde y desde cuándo?página 2

Figura 1 - Cuestionario de Factores de Riesgo para TB-Multirresistente DISA:…………………………………………………RED: ……………………………………… Establecimiento: ……………………………………………………………………………...…. H.CLINICA: ………………………………………… Nº de caso: ……………………………………… APELLIDO PATERNO: ………………………………………………………………………………………………..…… APELLIDO MATERNO: ……………………………………………………………………………………….…………… NOMBRES: …………………………………………………………...................................... EDAD: ……………….MARCAR CON UN CIRCULO O CON UNA EQUIS (X) O ESCRIBIR LO QUE CORRESPONDA: 1 Vive en zona de elevado riesgo de TB multirresistente. 2 Ha recibido anteriormente tratamiento para la Tuberculosis: Año y mes Establecimiento de Esquema de tratamiento Condición de egreso del Salud tratamiento Primera vez :……………...…………………………………………………………………………………………………. Segunda vez :……………...………………………………………………………………………………………………… Tercera o más veces :…………...…………………………………………………………………………………………. 3 Con frecuencia (una vez a la semana o más) tuvo que tomar las medicinas del tratamiento en su casa o trabajo (fuera del establecimiento de salud). 4 Antecedente de hospitalización previa (no más de 2 años atrás) en Servicio de Medicina o Emergencia o Neumología o Infectología. AÑO : …………….. HOSPITAL:………………………………………………SERVICIO:………………………….. 5 Toma o tomaba otros medicamentos para otra enfermedad crónica distinta de la Tuberculosis (marcar con un aspa (X) la respuesta: Isoniacida por un año SULFAS frecuentemente y por varios meses (Bactrim por ejemplo) Ketoconazol tabletas frecuentemente y por varias semanas (para los hongos) 6 El paciente ha recibido anteriormente retratamiento TB: año y lugar:……………………………..… 7 El paciente tiene una Prueba de Sensibilidad actual o antigua que indica que tiene o tuvo TBMDR (TB multirresistente: resistente a Rifampicina y a Isoniacida, por lo menos). 8 Ha tenido o tiene familiar/vecino/amigo/compañero de trabajo que recibe o recibió tratamiento para TB POR UN AÑO O MÁS de duración o retratamiento MDR o que fracasó a tratamiento TB. Nombre Año Establecimiento Esquema de Condición de tratamiento Egreso ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 9 Ha tenido algún familiar o vecino o amigo o compañero de trabajo que falleció por Tuberculosis: Nombre Año Establecimiento Esquema de tratamiento ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… 10 Ha tenido o tiene algún familiar o vecino o amigo o compañero de trabajo que recibe o recibió tratamiento para Tuberculosis por DOS O MÁS VECES: Nombre Año Establecimiento Esquema de tratamiento …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….. 11 Ha vivido o vive en una Comunidad Terapéutica para ex consumidores de drogas 12 Ha estado anteriormente o esta actualmente internado en un establecimiento penal 13 Es trabajador o estudiante del Sector Salud 14 El paciente recibe tratamiento TARGA (antiretrovirales). 15 El paciente ha recaído dentro de los 6 meses después de haber terminado curado del tratamiento anterior.Firma del paciente: …………………………….Basta con que exista por lo menos un factor de riesgo para que el paciente tenga derecho gratuitamente a lo siguiente: 1) CULTIVO Y PRUEBA DE SENSIBILIDAD SOLICITADAS AL MISMO TIEMPO, ANTES DE INICIAR TRATAMIENTO. Inmediatamente después de dejar su muestra para Cultivo debe iniciar el tratamiento de acuerdo a las indicaciones en la norma vigente, hasta que acuda al consultor. No es necesario aprobación previa del médico para solicitar inmediatamente este examen. 2) INTERCONSULTA inmediata con el neumólogo o medico consultor de la zona o Región.ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DEPREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS página 27

Los esquemas de Para determinar si la paciente mujer está embarazada: tratamiento para la TB • ¿Sabe usted si está embarazada? son potentes y consisten • ¿Cuál fue la fecha de su última menstruación? • ¿Usted menstrúa regularmente? ¿Ha dejado de menstruar? en varios fármacos que ¿Hace cuántos meses?se usan simultáneamente. Para determinar si la paciente mujer está lactando: •¿Tiene usted un niño menor de 2 años? •¿Está usted dando de lactar? Para determinar si la paciente en edad fértil está tomando píldoras anticonceptivas: • ¿Se cuida usted para no salir embarazada? • ¿Qué método utiliza? • ¿Usted toma píldoras anticonceptivas? Los esquemas de tratamiento para la TB son potentes y con- 1.4. sisten en varios fármacos que se usan simultáneamente. Por Evalué la ello, es necesario evaluar bien la función renal, hepática, audi- tiva, psicológica, nutricional, etc. del paciente antes de iniciar necesidad de un esquema terapéutico. Si bien es cierto que en los esque- interconsulta con mas secundarios el riesgo es mayor, en todos los esquemas se van a utilizar medicamentos que se eliminan por vía renal otros especialistas o hepática (como la rifampicina, estreptomicina, kanamicina, amikacina); o que son dañinos para el oído (estreptomicina, kanamicina, amikacina); o que produzcan alteración de la conducta (cicloserina); por lo que se debe realizar interconsulta con los especialistas. En el caso que el paciente tenga a la vez diabetes u otra enfermedad inmunosupresora, es necesario trabajar en equipo con otros especialistas para su manejo conjunto. El control de la enfermedad, en este caso la diabetes, favorecerá la cu- ración del paciente. Por otro lado, es necesario coordinar con el especialista el no uso de medicamentos que disminuyan la eficacia de los medicamentos antituberculosis. Determine el tipo de paciente a partir de las respuestas del paciente y la información previamente obtenida:página 28

Tabla 1 Definiciones del tipo de paciente y sus condiciones o característicasTipo de Condición o caracterís- Definiciónpaciente tica del pacienteNuevo Nuevo Paciente que nunca ha recibido tratamiento contra la TB ni ha tomado medicamentos antituberculosis por un periodo menor a un mes. Con factor de riesgo para Es todo paciente que tiene factor de riesgo TB MDR para adquirir TB MDR, tales como: fracasos de otros esquemas, contacto de paciente TB MDR, personal de salud, paciente con VIH, u otro tipo de inmunosupresión (ver Anexo A). Asociación TB-VIH/SIDA Es el paciente con infección VIH o SIDA y que presenta TB por primera vez.Antes Recaída Paciente con nuevo episodio de actividad tu-Tratado berculosa después de haber completado un tratamiento en forma exitosa. Fracaso Paciente que continúa con bacteriología positiva a pesar de recibir el tratamiento en forma regular y supervisada a partir del cuarto mes (Esq. I y II). Para esquemas de retratamiento para TB MDR, es el paciente que continúa con bacteriología positiva a través del cultivo a partir del sexto mes. Abandono Recuperado Paciente que inasiste al tratamiento durante treinta días consecutivos (un mes) reingresando al servicio de salud con baciloscopía o frotis positivo. A veces la baciloscopía es negativa, pero existe una TB activa según criterio clínico y ra- diológico Asociación TB-VIH/SIDA Todo paciente que tiene dos (02) pruebas positivas de Elisa y/o prueba de Wester Blot positiva para VIH y que, a la vez, presenta cualquier tipo de tuberculosis, teniendo su condición de ingreso como antes tratado. página 29

La ENTB ha determinado un esquema farmacológico especí- fico para cada condición de paciente. 1.5. Reconozca el Los médicos deben diagnosticar y prescribir tratamiento para todas las personas con diagnóstico de TB confirmada o no. esquema de En consecuencia, se debe elegir alguno de estos esquemas tratamiento de tratamiento para TB: apropiado para el paciente 1 Esquema Uno para paciente nuevo 2 Esquema Dos para paciente antes tratado 3 Esquema de Retratamiento de TB MDR Individualizado 4 Esquema de Retratamiento de TB MDR Empírico 5 Esquema de Retratamiento de TB MDR Estandarizado Para cada paciente con diagnóstico de TB el médico puede elegir los siguientes tratamientos: Los médicos deben 1 • Tratamiento con Esquema I: para todo paciente nuevo con TBP o TB extrapulmonar, sin factor de riesgo para TB diagnosticar y MDR tenga o no confirmación bacteriológica. prescribir tratamientopara todas las personas 2 • Tratamiento con Esquema II: para todo paciente previamente tratado por TBP o TB extrapulmonar (recaída o con diagnóstico de TB abandono recuperado) tenga o no confirmación bacterio- lógica. confirmada o no. Las personas antes tratadas con la asociación VIH/SIDA re- cibirán los esquemas considerados para todas las personas sin la asociación. 3 • Tratamiento con Esquema Individualizado: para todo paciente que tiene resultado en la prueba de sensibilidad (PS) a medicamentos antituberculosos de primera y segunda línea. Este esquema debe ser aprobado por el Comité de Evaluación Nacional (CERN) y debe tener por lo menos cinco (05) drogas nuevas a los que la cepa de M. tuberculosis sea sensible. Un esquema individualizado es la mejor opción para el tratamiento de la TB MDR dado que es basado en los resultados de la prueba de sensibilidad (PS) y no se usan medicamentos a los cuales el bacilo pueda tener resisitencia. 4 • Tratamiento con Esquema de Retratamiento Empírico: es un esquema de tratamiento transitorio que varia segun el caso del paciente. Es propuesto por el médico consultorpágina 30

y puesto a consideración del Comité de Evaluación de Re- tratamiento Intermedio (CERI) y/o CERN para su decisión final, y que el paciente recibirá mientras se esperan los resultados de la PS. El esquema está indicado para: • Paciente Nuevo o Antes Tratado contacto de TB MDR do- cumentado que no cuenta con resultados de PS. • Fracaso a Retratamiento estandarizado, que no cuenta con resultados de PS. • Abandono recuperado de retratamiento estandarizado que no cuenta con resultados de PS. • Paciente con antecedente de haber recibido drogas de segunda línea por enfermedad TB y que no cuenta con resultados de PS. • Paciente con enfermedad activa TB que es a su vez contacto de un caso índice que recibió o recibe retratamiento para TB MDR (el caso índice no cuenta con PS).5 • Tratamiento con Esquema de Retratamiento Estanda- rizado: es un esquema transitorio normado, que el paciente recibirá mientras se esperan los resultados de la PS. El esquema está indicado para: • Pacientes en tratamiento por fracaso al Esquema I o II y que no cuente con PS. • Pacientes antes tratados con por lo menos dos (02) tratamientos previos, y sin el resultado de la PS. • Pacientes que han recaído en un tiempo menor de seis meses después de haber recibido el Esquema I o II y sin resultado de PS. • Contacto de persona en retratamiento sin PS. • Paciente en Esquema I o II con sospecha de fracaso y con alto riesgo de morir. Este esquema debe ser indicado por el CERI de la DISA o la Dirección Regional de Salud (DIRESA) correspondiente, previo envío del expediente técnico. Los esquemas de retratamiento estandarizado y empírico deben ser reajustados de acuerdo al resultado de la PS con lo que se diseñará un esquema individualizado, previa presen- tación al CERI y CERN. La Tabla 2 muestra el esquema de tratamiento apropiado para cada caso de TB y cada esquema se describe en la sesión 2 (conocer los medicamentos antituberculosis). Vea el Algoritmo 1 para una representación de cómo proceder con pacientes con un factor de riesgo para tener TB MDR. página 31

Tabla 2 Selección del esquema de tratamiento Esquema de Lugar de la Resultados del examen Tipo de paciente tratamiento enfermedad de frotis de esputo recomendado Nunca Tratado Esquema I Con factor riesgo TB MDR sin prueba Esquema de sensibilidad Empírico Frotis de esputo Nuevo Pulmonar y positivo y cultivo Con factor riesgo TB MDR con prueba Esquema Extrapulmonar positivo o de sensibilidad Individualizado paucibacilar Recaída o abandono recuperado Esquema II Antes Con factor de riesgo TB MDR sin Esquema Empírico tratado prueba de sensibilidad o Estandarizado Con factor de riesgo TB MDR con Esquema prueba de sensibilidad Individualizado Nuevo Sin factor de riesgo para TB MDR Esquema I Con factor de riesgo para TB MDR Esquema Empírico Pulmonar y Frotis de esputo y o Estandarizado Extrapulmonar cultivo negativo o paucibacilar Antes Sin factor de riesgo para TB MDR Esquema II tratado Con factor de riesgo para TB MDR Esquema Empírico o Estandarizado Nota: Se debe considerar la evaluación clínica, radiológica, y epidemiológica y no sólo el resultado de laboratorio para la indicación del tratamiento. Se decidirá así el mejor esquema terapéutico para el paciente. Si es meningoencefalitis TB y TB miliar, se debe agregar estreptomicina al Esquema I. Para indicar un Esquema de Retratamiento Empírico o Estandarizado, el expediente técnico debe ser evaluado por el CERI en las direcciones de salud y direcciones regionales. Para indicar el esquema de Retratamiento Individualizado, los expedientes deben ser elevados por el CERI al CERN.Vea el Flujograma 1 para una representación de los pasos para iniciar un tratamiento de TB MDR.página 32

Algoritmo 1 Algoritmo para decidir el tratamiento para pacientes con factor de riesgo para TB MDR ¿Paciente NO nuevo? Abandono SÍ Recuperado de Esq. I NO Recaídas de Esq. I Fracaso al Esq. Primario Sospecha SÍ de Fracaso al Esq. * Solicitar prueba de Estandarizado sensibilidad (PS) SÍ NO * Solicitar PS Esquema I * Solicitar PS Con otro factor de riesgo para TB MDR No Resistencia Esquema II Seguir Esquema Esandarizado * Solicitar PS Resultado de PS Mismo Patrón de Resistencia No ResistenciaResistencia Presentar caso Presentar caso al CERI al CERN Presentar caso al Resultado de PS Esquema CERI Resistencia Empírico o Resultado de PS Estandarizado Patrón de Resistencia Sin resistencia a ninguno de los fármacos recibidos Diferente Resistencia a alguno(s) Resultado de PS de los fármacos Iniciar Esquema Iniciar Esquema Estandarizado, Empírico o Individualizado o Empírico recibidos Individualizado basado en basado en la PS. la PS. Iniciar Esquema Estandarizado, Empírico o Individualizado basado en la PS. * A los pacientes que han recibido fármacos de segunda línea o que son contactos de un paciente que recibe o recibió fármacos de segunda línea, se les debe pedir prueba de sensibilidad de primera y segunda línea. página 33

Flujograma 1 Pasos para iniciar un tratamiento de TB MDR Paciente con sospecha de TB MDR Solicitar BK y Cultivo Si son positivos, va a Evaluación por Resumen de Prueba de Sensibilidad Médico Tratante la Historia Clínica Examen Exámenes de Interconsulta con Radiológico Laboratorio Especialista Resultados Evaluación por Médico Consultor CERI CERN TRATAMIENTO TRATAMIENTO ESTANDARIZADO INDIVIDUALIZADO O EMPÍRICOpágina 34

En el caso que exista la sospecha de que una persona tenga TB MDR, se debe solicitar el cultivo y la prueba de sensibilidad y prepararEn el caso que exista la sospecha de que una persona tengaTB MDR, se debe solicitar el cultivo y la prueba de sensi- el expediente técnico con elbilidad y preparar el expediente técnico con el resumen de resumen de su historia clínica.su historia clínica, exámenes de BK y cultivo, radiografía depulmones, tarjetas de tratamiento (si lo hubiera recibido an-tes) y tarjeta de tratamiento y PS del contacto (también silos hubiera), para ser presentados al CERI y pueda iniciaroportunamente su tratamiento. 1.6. Registre el diagnóstico Una vez que el médico decide el diagnóstico de la persona, debe escribirse claramente, en la historia clínica, el lugar de y el esquema la enfermedad a partir de los resultados del examen de frotis terapéutico en la de esputo y/o diagnóstico, tal como se especificó en la sec- ción 1.1. Asimismo, debe señalarse el esquema terapéutico Historia Clínica que debe recibir (se describirá fármaco por fármaco tal como se describe en sesión 2, con las dosis exactas en miligramos o gramos según peso del paciente, incluyendo la vía de admi- nistración). También debe elaborar la receta respectiva para que el personal de la estrategia pueda solicitar los medicamentos que debe administrar. página 35

Es fundamental que antes de iniciar el tratamiento nos 1.7. aseguremos de tener el tra- Solicite el esquema tamiento completo Esque- ma I y II de la persona en terapéutico del el área de tratamiento de la paciente Estrategia, para garantizar y asegurar la continuidad en la administración de los medicamentos, evitar la resistencia y promover, con ello, el éxito del tratamiento y la cu- ración del paciente. Para los Esquemas de retratamiento para TB MDR solicite fárma- cos para el mes. Con la receta del paciente, el personal de enfermería debe solicitar a farmacia el esquema terapéutico completo (considere que le entreguen todos los medicamentos de acuerdo al número de dosis). Conserve el medicamento en una caja o envase con tapa, identificándolo con el nombre y apellido del paciente y su número de caso índice. Debe guardarse en su casillero o en el estante indicado para ello, teniendo en cuenta las con- sideraciones que se describen en la sesión y el Módulo 4: Manejo de Medicamentos y Suministros para TB. Es fundamental que antes de iniciar el tratamiento nos aseguremos de tener el tratamiento completo del paciente en el área de tratamiento de la Estrategia.página 3

Sesión 2 Conocer los medicamentos antituberculosis Existen varios fármacos para tratar la TB y TB MDR. Es muy importante conocer todos los medicamentos para asegurar que la persona reciba el esquema indicado, en las dosis y momentos adecuados y si pueden producir en algunos pacientes reacciones adversas, que un tratamiento mal administrado puede ocasionar; o amplificar la resistencia del bacilo, lo cual a la larga difi- cultará la curación de la persona. El personal de salud que atiende pacientes con TB y TB MDR debe conocer los diferentes medicamentos que se usan para tratar la enfermedad, identificar su forma de presentación y conser- vación y reconocer las reacciones adversas más comunes que pueden causar, tanto como los efectos farmacológicos.página 38

Objetivos de aprendizajeAl finalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las siguientesacciones: • Enumerar los medicamentos de primera línea. • Escribir el código de medicamentos para los diferentes esquemas. • Identificar los medicamentos antituberculosis y su conservación.Sesión 1. Determinar el tipo y condiciones o características de la persona y elegir el esquema de tratamientoSesión 2. Conocer los medicamentos antituberculosisSesión 3. Proporcionar la terapia preventiva (Quimioprofilaxis)Sesión 4. El Tratamiento Directamente Observado (DOT)Sesión 5. Manejar las reacciones adversas a los medicamentosSesión 6. El ingreso, seguimiento y monitoreo de las personas con TBSesión 7. Determinar los resultados del tratamientoSesión 8. Los registros y formularios que se usan en el tratamiento de la TB página 39

...las tres propiedades 2.1. fundamentales de los medicamentos Generalidades antituberculosis son: su capacidad sobre los bactericida, su capacidad medicamentos esterilizante y su capacidad de prevenir la resistencia. Se debe tener en cuenta que las tres propiedades fundamentales de los medicamentos antituberculosis son: su capacidad bactericida, su capacidad esterilizante y su capacidad de prevenir la resistencia. Los medicamentos antituberculosis poseen estas propiedades en grados diferentes y son incluidos en esquemas terapéuticos por estas propiedades. Todos los medicamentos pueden ocasionar reacciones adversas. El personal de salud debe estar en la capacidad de reconocer las reacciones adversas de manera oportuna para poder manejarlas. Para mayor detalle sobre las reacciones adversas a los medicamentos, vea la sesión 6 sobre reacciones adversas y su manejo. También, algunos de los medicamentos pueden ocasionar efectos farmacológicos que no son reacciones adversas, sin embargo, pueden asustar al paciente. El personal de salud debe saber asegurarle que es parte normal del tratamiento y que no le causará mayor problema. Generalmente se conocen los fármacos por dos grupos: los de primera línea y los de segunda línea. La Figura 2 presenta un diagrama de los fármacos según su grupo.página 40

Figura 2 Representación de los medicamentos antituberculosis FÁRMACOS DE FÁRMACOS DE PRIMERA LÍNEA SEGUNDA LÍNEA InyectablesISONIAZIDA KANAMICINA CICLOSERINARIFAMPICINA ESTREPTOMICINA AMIKACINA PASPIRAZINAMIDA CAPREOMICINA ETHIONAMIDAETAMBUTOL PROTHIONAMIDA Fluoroquinolonas CIPROFLOXACINA AMOXICILINA / AC. CLAVULÁNICO OFLOXACINA RIFABUTINA LEVOFLOXACINA CLARITROMICINA MOXIFLOXACINO CLOFAZIMINA página 41

Los medicamentos de primera línea son más potentes para 2.2. matar al M. tuberculosis y cualquier esquema de tratamiento los incluye mientras no haya una resistencia confirmada. La Fármacos de isoniacida y la rifampicina son los medicamentos bactericidas primera línea más potentes, activos contra todas las poblaciones de bacilos tuberculosos. La pirazinamida y la estreptomicina tienen también propiedades bactericidas contra ciertas poblaciones de bacilos. El etambutol es un fármaco bacteriostático que se asocia a medicamentos bactericidas más potentes para evitar la emergencia de bacilos resistentes. A continuación se describirán los fármacos de primera línea, con una imagen del medicamento, su abreviatura, presenta- ción, administración y conservación. H ISONIACIDA Presentación: Tabletas de 100 mg. Administración: Oral Conservación Conservar en su presentación original. R RIFAMPICINA Presentación: Cápsulas de 300 mg. o Jarabe de 100 mg/5 ml. Administración: Oral Conservación Conservar en su presentación original. Una vez abierto el jarabe, debe utilizarse durante los 7 días siguientes en refrigeración.página 42

Z PIRAZINAMIDA Presentación: Tabletas de 500 mg. Administración: Oral Conservación Conservar en en su blíster.E ETAMBUTOL Presentación: Tabletas de 400 mg. Administración: Oral Conservación Conservar en en su blíster.S ESTREPTOMICINA Presentación: Frasco en polvo 1 ó 5 gr. Diluir en 6 o 5 cc. de agua destilada el frasco de 5 gr. Administración: Intramuscular (IM) Conservación Una vez reconstituida, el frasco de 5 gr. debe utilizarse durante los 15 días siguientes en refrigeración. El frasco de 1 gr. sólo 48 horas. página 43

Los medicamentos de segunda línea son de reserva y sólo 2.3. son usados para tratar a los pacientes en los cuales se sospecha resistencia o que tienen resistencia comprobada a los Fármacos de fármacos de primera línea. Generalmente estos medicamen- segunda línea tos son menos potentes que los de primera línea y tienden a producir mayores reacciones adversas. Sólo el CERI o CERN pueden aprobar el uso de los fármacos de segunda línea para pacientes. Su uso tiene que ser monitorizado cui- dadosamente. A continuación se describen los medicamentos de segunda línea, con una imagen del medicamento, su presentación, administración y conservación. Cm CAPREOMICINA Presentación: Frasco de 1g. Administración: Inyectable IM/EV Conservación Mantener refrigerado después de reconstituir (máximo 24 horas). Amk AMIKACINA Presentación: Frasco de 500 mg. Administración: Inyectable IM/EV Conservación Mantener refrigerado después de reconstituir (máximo 24 horas).página 44

Kn KANAMICINA Presentación: Frasco de 1 gr. Administración: Inyectable IM/EV Conservación Una vez reconstituido no guardarlo, eliminarlo.Cx CIPROFLOXACINA Presentación: Tabletas de 500 mg. Administración: Oral Conservación Mantener en su frasco con preservante.Ofx OFLOXACINA Presentación: Tabletas de 200 mg. y 400 mg. Administración: Oral Conservación Mantener en su blíster. página 45

Eth ETHIONAMIDA Presentación: Tabletas de 250 mg. Administración: Oral con pirodoxina Conservación No juntar con otros medicamentos (mal olor). Prothio PROTHIONAMIDA Presentación: Tabletas de 250 mg. Administración: Oral Conservación Guardar en su presentación. Cfz CLOFAZIMINA Presentación: Cápsulas de 100 mg. Administración: Oral Conservación Mantener en su frasco oscuro.página 4

AMOXICILINA – AC.Amx-Clv CLAVULANICO Presentación: Tabletas de 500 mg. Administración: Oral Conservación Conservar en su blíster. Clr CLARITROMICINA Presentación: Tabletas de 500 mg. Administración: Oral Conservación Conservar en su blíster. AMINOSALICILATO PAS SÓDICO Presentación: Pote de 60 g. (gránulos) Administración: Oral con cualquier líquido. Conservación A temperatura. Usar con cucharita medida 3.3 gr. No eliminar protector de aluminio. página 47

ÁCIDO PARA PAS AMINOSALICÍLICO (PAS) Presentación: Paquetes de 4g. (microgránulos) Administración: Oral (no masticar con líquido cítrico). Conservación Conservar refrigerado (máximo 24 horas a temperatura ambiente). Su color es claro, no usar si se torna violáceo o marrón. Cs CICLOSERINA Presentación: Cápsulas de 250 mg. Administración: Oral con pirodoxina Conservación No mezclar con otros medicamentos. Mx MOXIFLOXACINO Presentación: Tabletas de 400 mg. Administración: Oral Conservación Mantener en su blíster.página 48

2.4.Cómo leer el código En el código estándar para los esquemas de tratamiento de estándar TB, la duración de cada fase se establece en meses (vea Figura 3). ¿Cuántas dosis representa eso? La cantidad de dosis se estandarizan como sigue: • Un mes es considerado como 4 semanas. • Para un esquema diario, un paciente requiere 25 dosis por mes (4 semanas x 6 días). • Para un esquema de 2 veces por semana, un paciente requiere 8 dosis por mes (4 semanas x 2 dosis por semana). • Multiplique ya sea 25 u 8 por la cantidad de meses de la fase para determinar la dosis total requerida. página 49

Figura 3 Cómo leer el código de medicamento para los esquemas de tratamiento de TB Los esquemas de tratamiento de TB se describen empleando un código estándar en donde cada medicamento antituberculosis tiene una abreviatura específica. Estas abreviaturas son: Isoniazida (H) Rifampicina (R) Pirazinamida (Z) Etambutol (E) El código muestra las dos (2) Estreptomicina (S) fases del esquema, separadas por una barra oblicua. Las letras co- rresponden a los medicamentos que se toman durante la fase. Esta fase de continua- El número antes de las ción dura 4 meses. letras indica la duración de la fase en meses. Esta fase inicial dura dos meses. El número subíndice después de la letra es la cantidad de dosis de ese medicamento Ejemplo 1: por semana. La frecuencia del El Esquema I se escribe: 2HRZE /4H2R2 tratamiento con HR debe ser dos (2) veces por semana. Cuando dos o más medica- Si no hay número subíndice des- mentos (letras) aparecen pués de una letra, la frecuencia del juntos, indica que son los tratamiento con ese medicamento es medicamentos que se tomarán diaria. Estos medicamentos de la fase en esa fase. inicial deben tomarse a diario. En el esquema anterior, en la fase inicial de dos meses, todos los días el paciente con TB tomaría (dependiendo del peso del paciente) una cierta cantidad de tabletas de isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. En la fase de continuación, el paciente tomaría isoniazida y rifampicina (HR) dos (2) veces por semana por cuatro (4) meses. Ejemplo 2: El Esquema II se escribe: 2HRZES - 1HRZE / 5H2R2E2 La fase inicial dura 3 meses y consta de 2 partes. Por dos meses el tratamiento con medicamentos incluye isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol (HRZE) administrada diariamente y también una inyección diaria de estreptomicina (S). En el tercer mes, el tratamiento con medicamentos se administra con HRZE; pero no incluye estreptomicina. La fase de continuación dura 5 meses. El tratamiento con medicamentos incluye HRE administrado 2 veces por semana (número subíndice 2 después de las letras).página 50

En general todos los esquemas de tratamiento tienen dos 2.5. (02) fases que varían por el tiempo de duración y por el tipo y número de medicamentos que se describen a continuación. Características En la primera fase de tratamiento existe una matanza rápida de los esquemas de los bacilos tuberculosos, por lo que algunos pacientes se vuelven negativos alrededor de la 3° semana de tratamiento de tratamiento y la situación del paciente mejora considerablemente. En la segunda fase, los medicamentos matan los bacilos restantes y se producen los efectos de esterilización y prevención de la recaída. • El esquema de tratamiento para los casos nuevos (Esque- ma I) dura 6 meses. Tiene una primera fase que dura dos (02) meses con cuatro (04) medicamentos y la segunda fase que dura cuatro (04) meses con dos (02) medicamentos. • Para los pacientes antes tratados (Esquema II), el esquema de tratamiento dura ocho (08) meses. Durante la primera fase el esquema consta de cinco (05) medicamentos por un periodo de dos (02) meses más un (01) mes con cuatro (04) medicamentos. La segunda fase dura cinco (05) meses con tres (03) medicamentos. • En pacientes con sospecha de TB MDR pero sin resultadosEn general todos los esquemas de la PS (Retratamiento Estandarizado), el esquema dura dieciocho (18) meses. Consiste en una primera fase quede tratamiento tienen dos (02) contiene siete (07) medicamentos durante seis (06) meses.fases que varían por el tiempo La segunda fase tiene seis (06) medicamentos dejando el inyectable. En ambas fases se fraccionan los medicamentos de duración y por el tipo y orales cada doce (12) horas. número de medicamentos. • En pacientes con sospecha de TB MDR (Retratamiento Em- pírico), se diseña el esquema de acuerdo a la propuesta del médico consultor en coordinación con el CERI y/o CERN. Es un esquema alternativo para pacientes sin prueba de sensibilidad pero donde se sospecha el patron de resistencia por ser contacto o tener antecedente de drogas previamente recibidas. • En otros pacientes con TB MDR (Retratamiento Individuali- zado), se diseña el esquema de acuerdo a los resultados de la prueba de sensibilidad y tiene una duración de veinticuatro (24) meses o más. Se utiliza un mínimo de cinco (05) medicamentos que indique la prueba de sensibilidad. El médico determinará el término de la primera fase dejando el inyectable para la segunda fase. página 51

2.6. Esquemas de tratamiento TRATAMIENTO ESQUEMA UNO establecidos en 2HREZ/4H2R2 el Perú Duración: 6 meses (82 dosis) NOTA: en personas con menos de 50 kg. de peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se administra en relación con el peso del paciente de acuerdo a la posología adjunta. En menores de 7 años, no usar etambutol, por el riesgo de producir neuritis óptica. Utilizar estreptomicina como medicamento alternativo al etambutol en menores de 7 años, con diagnóstico de meningoencefalitis TB o tuberculosis generalizada. FASES DURACIÓN FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS TOTAL POR ENFERMO 1ra. 02 meses Diario, excepto Rifampicina x 300 mg. 2 cápsulas (50 dosis) domingos y Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas R x 300 mg. 164 cap. feriados Pirazinamida x 500 mg. 3 tabletas H x 100 mg. 1.306 tab. (*) Etambutol x 400 mg. 3 tabletas Z x 500 mg. 150 tab. E x 400 mg. 150 tab. 2da. 04 meses Dos veces por Rifampicina x300 mg. 2 cápsulas (32 dosis) semana Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas (*) Se incluyen 900 tabletas de isoniacida para quimioprofilaxis en contactos menores de 15 años (vea la sección 3 sobre quimioprofilaxis). POSOLOGÍA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS EN DOSIS DIARIA PARA ADULTOS Y NIÑOS MEDICAMENTO RIFAMPICINA ISONIACIDA PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL DOSIS 10 mg/kg. 5 mg /kg. 25 mg/kg. 20 mg/kg. Dosis máxima 600 mg/día 300 mg/día 1,5 gr/día 1,2 gr/día POSOLOGÍA EN DOSIS BISEMANAL PARA ADULTOS Y NIÑOS MEDICAMENTO RIFAMPICINA ISONIACIDA DOSIS 10 mg/kg. 15 mg/kg.página 52

TRATAMIENTO ESQUEMA - DOS 2HREZS-1HREZ/5H2R2E2 Duración: 8 meses (115 dosis)FASES DURACIÓN FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS TOTAL POR ENFERMO1ra. 02 meses Diario, excepto Rifampicina x 300 mg. - 2 cápsulas (50 dosis) domingos y Isoniacida x 100 mg. - 3 tabletas feriados Pirazinamida x 500 mg. - 3 tabletas Etambutol x 400 mg.- 3 tabletas Estreptomicina x 1 gr. R x 300 mg.= 230 cap. 01 mes Diario, excepto Rifampicina x 300 mg. - 2 cápsulas H x 100 mg.= 545 tab (25 dosis) domingos y Isoniacida x 100 mg. - 3 tabletas Z x 500 mg.=225 tab. feriados Pirazinamida x 500 mg. - 3 tabletas E x 400 mg. = 465 tab. Etambutol x 400 mg. - 3 tabletas S x 1 gr. = 50 amp. o S x 5 gr. = 10 frascos2da. 05 meses Dos veces por Rifampicina x 300 mg. - 2 cápsulas (40 dosis) semana Isoniacida x 100 mg. - 8 tabletas Etambutol x 400 mg. - 6 tabletas NOTA: en personas con menos de 50 kg. de peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se administra en relación con el peso del paciente de acuerdo a la posología adjunta. En menores de 7 años, no usar etambutol, por el riesgo de producir neuritis óptica. En embarazadas: no utilizar estreptomicina, en función a su eventual toxicidad sobre el feto, en caso de ser necesario, evaluar su riesgo-beneficio con consentimiento informado de la paciente y su familia. En los mayores de 0 años, la dosis diaria de estreptomicina utilizada no deberá exceder de 0,75 gr. POSOLOGÍA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS EN DOSIS DIARIA PARA ADULTOS Y NIÑOSMEDICAMENTO RIFAMPICINA ISONIACIDA PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL ESTREPTOMICINADOSIS 10 mg/kg. 5 mg /kg. 25 mg/kg. 20 mg/kg. 15 mg/kg.Dosis máxima 600 mg/día 300 mg/día 1,5 gr/día 1,2 gr/día 1gr/día POSOLOGÍA EN DOSIS BISEMANAL PARA ADULTOS Y NIÑOS MEDICAMENTO RIFAMPICINA ISONIACIDA ETAMBUTOL DOSIS 10 mg/kg. 15 mg/kg. 40 mg/kg. página 53

ESQUEMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO PARA TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE 9KCxEtEZ/9CxEtEZ Duración: 18 meses (450 dosis) FASES DURACIÓN FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS TOTAL POR ENFERMO 1ra. 09 meses Diario, excepto -Kanamicina x 1gr, (225 dosis) domingos y -Ciprofloxacina x 500 mg/día - 3 comprimidos feriados -Etionamida x 250 mg. - 3 Tabletas -Pirazinamida x 500 mg. - 3 tabletas -Etambutol x 400 mg. - 3 tabletas Kn x 1gr. = 225 amp. -Ácido Para aminosalicílico PAS sachet x 4 Cx x 500 mg. = 1350 comp. gramos o cucharita de 3,3 gr Et x 250 mg. =1350 tab. -Cicloserina x 250 mg. - 3 tabletas Z x 500 mg. =1575 tab. E x 400 mg. =1575 tab. -Ciprofloxacina x 500 mg. - 2 comprimidos PAS x 4 gr. = 900 sachets o 2da. 9 meses Diario, excepto -Etionamida x 250 mg. - 3 tabletas PAS x 100 gr. = 108 potes (225 dosis) domingos y -Pirazinamida x 500 mg. - 3 tabletas Cs x250 mg. = 1350 tab. feriados -Etambutol x 400 mg. - 3 tabletas -Ácido Para aminosalicílico PAS sachet x 4 gramos o cucharita de 3,3 gr -Cicloserina x 250 mg. - 3 tabletasLa Kanamicina se debe administrar por lo menos hasta tener cultivos consecutivos negativos.En embarazadas: no utilizar kanamicina, en función a su eventual toxicidad sobre el feto, en caso de ser necesario, evaluar su riesgo-beneficio con consentimiento informado de la paciente y su familia. No se deberá utilizar etionamida debido al riesgo teratogénico, tampoco ciprofloxacina ante la posibilidad de producir lesiones en los cartílagos de conjunción en el feto. En niños: evaluar riesgo/beneficio de utilizar etambutol en menores de 7 años. Evaluar riesgo/beneficio de utilizar ciprofloxacina en niños en periodos de crecimiento, ya que puede perturbar su desarrollo. NOTA: en enfermos con menos de 50 kg. de peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se administra en relación con el peso del paciente de acuerdo a la posología adjunta. POSOLOGÍA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA PARA ADULTOS Y NIÑOS DOSIS KANAMICINA CIPROFLOXACINA ETIONAMIDA ETAMBUTOL PAS CICLOSERINA Óptima 15 mg / kg/día 20 mg/kg. 15-20 mg/kg. 20 mg/kg/día 150mg/kg/día 15 mg/kg/día Máxima 1 gr/día 1,5 gr/día 750 mg/día 1,2 gr/día 8 gr. (sachet) 750 mg. 6,6 gr. (pote)La Etionamida (problemas gástricos) y la Cicloserina (problemas de conducta) se tienen que administrar en forma gradual durante las 3 primeras semanasde inicio del tratamiento por las reacciones adversas que presentan los pacientes si se les administra las dosis completas. En la 1º semana se administra250 mg. (1 tab.)en la mañana, si tolera se administra la 2º semana 250 mg. (1 tab.) en la mañana y 250 mg. (1 tab.) en la noche y la 3º semana 500 mg.(2 tab.) en la mañana y 250 mg. (1 tab.) en la noche.página 54

2.7. Para determinar un Esquema Individualizado es necesario tener en cuenta lo siguiente: Generalidades sobre el 2.7.1. Usar por lo menos cinco fármacos para ser tratamiento efectivo el tratamiento que:Individualizado • Los resultados de la prueba de sensibilidad para conocer a qué medicamentos son sensibles y resistentes. • No tenga historia de falla en el tratamiento con estas drogas. • No esté contraindicada por resistencia cruzada con la droga. • Drogorresistencia documentada es rara en pacientes si- milares. • El fármaco no es comúnmente usado en el área. 2.7.2. No usar fármacos en las cuales se conoce resistencia cruzada • Todas las rifampicinas tienen resistencia cruzada (rifampicina, rifabutina, rifapentene, rifalazil). • Las fluoroquinolonas son reconocidas por tener alta resistencia cruzada entre ellas. • No todos los aminoglucósidos y los polipéptidos tienen resistencia cruzada. En general, sólo la kanamicina y amikacina tienen resistencia cruzada. 2.7.3. Elimine fármacos que no son seguros para los pacientes • Fármaco que produzca alergia severa conocida o intolerancia inmanejable. • Alto riesgo de efectos adversos, como hepatitis, falla renal, depresión y/o psicosis. • Calidad desconocida del fármaco. página 55

2.7.4. Incluya fármacos basados en su potencia • Use sólo fármacos de 1º línea a los cuales la cepa de M. tuberculosis es sensible; éstas son buscadas por ser efec- tivas. • Use un inyectable efectivo. • Use una fluoroquinolona. • Use los demás fármacos para armar un esquema de más de 4 fármacos efectivos. 2.7.5. Estar preparado para prevenir, monitorizar y manejar los efectos colaterales de los fármacos seleccionados • Educar y preparar al paciente sobre la probabilidad de tener reacciones adversas. • Contar con servicios de laboratorio para hematología, bio- química, serología y audiometría. • Realizar las pruebas y exámenes de laboratorio antes de iniciar el tratamiento. • En el caso de efectos adversos conocidos, iniciar el tratamiento gradualmente e incrementar la cantidad de fárma- cos diariamente. • Tener fármacos en stock para el manejo de efectos adversos (corticoides, adrenalina, dexametasona, entre otros). 2.8. Generalidades sobre el El Esquema Empírico es como un tratamiento individualizado pero con la desventaja de no tener el resultado de prueba de tratamiento sensibilidad. Por ende, para la elaboración de dicho esque- Empirico ma, se tendrá en consideración lo siguiente: • El antecedente de fármacos previamente recibidos. • La prueba de sensibilidad del caso índice (TB MDR docu- mentado). • El esquema de retratamiento recibido por el caso índice. • El patrón de resistencia local (áreas de alto riesgo) o regional.página 5

Sesión 3 Proporcionar la terapia preventiva (Quimioprofilaxis)página 58

Objetivos de aprendizajeAl finalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las siguientesacciones: • Explicar a quién se considera un contacto de un paciente con TB. • Identificar qué contacto debe recibir quimioprofilaxis.Es necesario identificar a los contactos de todos los pacientes con TB en tratamiento, asícomo evaluarlos para descartar TB y, luego, ver si hay evidencia de infección. En base a esosresultados se determinará la administración o no de la terapia preventiva. Es muy importanteasegurar que todos los contactos menores de 19 años con evidencia de infección recibanquimioprofilaxis para evitar que desarrollen la TB.Sesión 1. Determinar el tipo y condiciones o características de la persona y elegir el esquema de tratamientoSesión 2. Conocer los medicamentos antituberculosisSesión 3. Proporcionar la terapia preventiva (Quimioprofilaxis)Sesión 4. El Tratamiento Directamente Observado (DOT)Sesión 5. Manejar las reacciones adversas a los medicamentosSesión 6. El ingreso, seguimiento y monitoreo de las personas con TBSesión 7. Determinar los resultados del tratamientoSesión 8. Los registros y formularios que se usan en el tratamiento de la TB página 59

3.1. Proporcione Un contacto es una persona que vive en el domicilio de la persona con TB o que comparte ambientes comunes (colegios, terapia preventiva trabajos, guarderías, albergues) o que frecuenta a la persona a los contactos afectada (amiga, pareja o familiar) y que, en consecuencia, está en gran riesgo de ser infectado. Tal como se ha descrito en el Módulo 2: Detección de Casos de TB, los trabajadores de salud solicitan a los pacientes con TB llevar al establecimiento de salud (para que se sometan a una revisión de TB) a los siguientes contactos: • Contactos intradomiciliarios • Contactos extradomiciliarios Si se detecta TB en alguno de estos contactos, debe comenzar el tratamiento contra la TB. 3.1.1 La terapia preventiva para contactos menores de 19 añosLa terapia preventiva con isoniazida puede reducir la probabilidad de desarrollar la TB enniños y en adultos que están infectados pero que todavía no han desarrollado la enfermedadde la TB. Debido a la seriedad de la presencia de la TB en niños pequeños, se recomiendaseguir una terapia preventiva sobretodo al niño menor de 5 años que tiene contacto con unpaciente con frotis de esputo positivo y no tiene la enfermedad de la TB.Para los contactos menores de 5 años en los que se ha descartado la TB infantil, propor-cione un curso de isoniazida como terapia preventiva. También se puede proporcionar a loscontactos hasta los 19 años de edad de persona afectada de tuberculosis pulmonar, con osin cicatriz de BCG, sin evidencia de enfermedad activa o cualquier otro contacto en condi-ciones clínicas especiales únicamente por indicación médica. Un curso de isonizaida, por logeneral de 5 mg/kg. administrada a diario por seis (06) meses, puede reducir enormementela probabilidad de desarrollar TB en un niño que ya se infectó con M. tuberculosis. Indique ala madre del niño las razones por las que debe tomar isoniazida, la dosis y el horario. Al inicio,proporcione un suministro de medicamentos para una (01) semana, y solicite a la madre,padre o tutor regresar con el niño semanalmente para la entrega del tratamiento. 3.1.2 Administración de la quimioprofilaxisPara proporcionar la quimioprofilaxis a los contactos de un paciente con TB:página 0

Tabla 3 - Pasos para administrar la quimioprofilaxis El personal de enfermería censa A todos los contactos del paciente TB. El médico evalúa A todos los contactos censados para descartar la enfermedad TB. Descarta En los menores de 5 años la TB infantil con el médico tratante o pediatra. Escribe En la historia clínica la indicación de administración de quimioprofilaxis con dosis exacta y en la receta. El personal de enfermería A los contactos menores de 19 años sin TB para administrar la quimiopro- selecciona filaxis. Conversa Con el familiar sobre cómo debe administrar la isoniacida todos los días y a una misma hora, dónde le entregarán la medicina y cada cuánto tiempo. Entregue La isoniacida al familiar del contacto y eduque cómo conservar y administrar el medicamento. Supervise A través de la comunicación con la familia cómo administra la madre o el familiar la isoniacida al contacto. Evalúe Al contacto cada mes. Registre A los contactos que reciben quimioprofilaxis y las fechas de entrega (ver sesión 8). Alerte Al familiar de cómo reconocer signos de alarma en el contacto que nos indiquen que pueda estar desarrollando TB. En caso de presentar RAFA debe llevar al paciente a consulta médicaProporcione 5 mg/kg. de isoniazida a diario por seis (06) meses, hasta una dosismáxima de 300 mg. diarios.En el caso de contactos de pacientes que han recibido tratamientos previos, averiguar biensi sus contactos recibieron quimioprofilaxis en el primer esquema terapéutico del paciente; sifuera así, no se debe administrar nueva quimioprofilaxis, sino evaluar bien a los contactos paradescartar tuberculosis.Esta terapia preventiva no debe administrarse a ningún niño o adulto que tenga TB o sea unposible caso de TB. página 1

La inmunización con Bacille Calmette-Guérin (BCG) puede reducir la probabilidad de desarrollar TB en sus formas gra- 3.2. ves en un rango de 50% a 80% si se administra antes de la Proporcione infección. inmunización De acuerdo a la Estrategia de Inmunizaciones del MINSA, se con BCG (de ser debe administrar una dosis de vacuna BCG a los recién naci- dos sanos con peso igual o mayor a 2.500 gramos antes de necesario) para salir de alta del establecimiento de salud donde se produjo los contactos el parto, si no es contacto de madre con TBP. domiciliarios Si es contacto de madre con TBP FP, primero debe descar- menores de 2 años tarse la posibilidad de haber adquirido la TB y luego decidir la administración de quimioprofilaxis por tres meses, para luego ser evaluado y decidir: si desarrolla la enfermedad, dar tratamiento; o sino, continuar con la quimioprofilaxis hasta completar los 6 meses y vacunarlo con BCG. Determine si un niño ya ha recibido BCG revisando la tarjeta de inmunizaciones del niño o revisando si tiene una cicatriz en la parte superior del brazo derecho. Un niño que recibe terapia preventiva con isoniacida debe completar primero el curso de isoniazida y luego recibir inmunización con BCG.página 2

Recién nacido Flujograma 2 Contacto Pasos a seguir con recien nacido, de madre TBP contacto de madre con TB Despistaje PPD, Rx, Evaluación clínica Con enfermedad Sin enfermedad TB TBTratamiento antituberculosis Quimioprofilaxis esquema de la madre Isoniacida 5 mg/kg. durante 3 meses Seguimiento diagnóstico Despistaje Evaluación Clínica, Rx. mensual x 3 meses y PPD a los 3 meses PPD ( + ) PPD ( - ) Rx( + ) -Adenopatía hiliar Rx ( - ) - Suspender quimioprofilaxis -Infiltrado alveolar Por ser infección reciente - Aplicar vacuna BCG -Miliar Tratamiento Tratamiento antituberculosis antituberculosis Esquema caso índice página 3

Sesión 4 El Tratamiento Directamente Observado (DOT)página 4

Objetivos de aprendizajeAl finalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las siguientesacciones: • Describir los pasos para realizar el DOT.Durante todo el tratamiento, el personal de salud debe observar directamente la administra-ción de los medicamentos a todo paciente con tuberculosis para garantizar la efectividad delmismo y, por lo tanto, la curación. El tratamiento directamente observado garantiza que losmedicamentos sean tomados en las combinaciones y en los cronogramas correctos, y que elpaciente continúe el tratamiento hasta que haya tomado la última dosis.Sesión 1. Determinar el tipo y condiciones o características de la persona y elegir el esquema de tratamientoSesión 2. Conocer los medicamentos antituberculosisSesión 3. Proporcionar la terapia preventiva (Quimioprofilaxis)Sesión 4. El Tratamiento Directamente Observado (DOT)Sesión 5. Manejar las reacciones adversas a los medicamentosSesión 6. El ingreso, seguimiento y monitoreo de las personas con TBSesión 7. Determinar los resultados del tratamientoSesión 8. Los registros y formularios que se usan en el tratamiento de la TB página 5

En el año 1991, el MINSA decidió implementar la estrategia DOTS / TAES (Tratamiento Acortado Estrictamente Super- 4.1. visado) para el control de la tuberculosis. Una explicación El Tratamiento del DOTS / TAES se puede encontrar en el Módulo 1: La Tuberculosis: Introducción. Uno de sus principales compo- Directamente nentes es la administración del tratamiento con observación Observado en el directa (DOT) por el personal de los establecimientos de salud. La aplicación del DOT se está realizando en todos Perú los servicios de la red sanitaria del MINSA, lo cual ha con- tribuido a disminuir la tasa de incidencia de Tuberculosis en todas sus formas. Es esencial asegurar que todos los pacientes reciban el tratamiento directamente observado para garantizar el cumplimiento de las dosis y asegurar su curación. 4.2. La persona recibirá el DOT en el establecimiento de salud Educar a la que le corresponde. Analice con cada paciente los problemas o barreras que puedan presentarse para garantizar el persona sobre cumplimiento estricto de la ingesta del medicamento, de dónde y cómo acuerdo con la indicación médica de la historia clínica. recibirá el DOT • Explique a la persona sobre el tratamiento específico indicado: número de dosis por día, número de medicamentos, tipos de medicamentos, presentación del medicamen- to, reacciones adversas probables al medicamento (vea Módulo 7: Consejería en TB). Todas las personas con TB deben acudir al establecimiento de salud para la toma del tratamiento debido a que cuenta con el personal entrenado para ello y es el responsable de supervisar la ingesta del medicamento. Por tal motivo, los establecimientos de salud están organiza- dos para recibir a las personas de acuerdo a una jurisdicción y población asignada desde el nivel central de la red, de tal manera que los pacientes diagnosticados con tuberculosis puedan tener fácil acceso (sin gasto por movilidad) y si es posible, lleguen caminando, a recibir su tratamiento totalmente supervisado.página

Por otro lado, en las personas que reciben varias dosis al día (2 ó 3) en establecimientos de salud que atienden 6 horas, es necesario coordinar con promotores, iglesias, vasos deEs esencial asegurar que todas leche o con otro establecimiento de salud que atienda más las personas con TB reciban horas (12 ó 24 horas), la supervisión de la ingesta del tratamiento. el tratamiento directamente observado para garantizar el Sin embargo, respecto de algunas personas que por su estado de salud delicado no puedan movilizarse, el personal cumplimiento de las dosis y de salud debe realizar visita domiciliaria para que la persona asegurar su curación. no interrumpa su tratamiento y observar, de ser necesario, la posibilidad de internamiento hospitalario. Si un paciente trabaja o estudia lejos del establecimiento de salud donde le corresponde atenderse, es necesario coordinar con un establecimiento de salud cercano, con la asistenta social 4.3. del trabajo, con el área de enfermería o médica del trabajo, o con La aplicación del el centro de estudios para la supervisión del tratamiento. Por lo tanto, explique al paciente que un personal de salud de otro es- DOT fuera del tablecimiento de salud cercano al lugar donde estará el pacien- establecimeinto te, o un promotor comunitario del tratamiento de TB, es decir, una persona ajena al establecimiento de salud, puede darle el de salud tratamiento directamente observado. Explíquele también que un personal de salud o promotor comunitario de tratamiento de TB puede observar el tratamiento en la comunidad o centro de trabajo. Este promotor de tratamiento guardará los medicamentos del paciente, observará cuando el paciente trague los medicamentos todos los días y completará los registros necesarios. Observe directamente a la persona con TB para que tome los medicamentos antituberculosis, ya sea diariamente o dos 4.4. veces por semana, según el esquema y la fase de tratamiento Aplicar el DOT en que se encuentre el paciente. Esto quiere decir que cada vez que la persona acuda al establecimiento usted debe vigi- lar, efectivamente, que ingiera la dosis completa. Debe verle tragar los medicamentos. Cuando los trabajadores de salud que administran los medicamentos no ven a los pacientes tragarlos, éstos pueden tomar sólo algunos medicamentos, llevárselos, esconderlos, venderlos o guardarlos para más tarde, o no tomar los que ellos han identificado que les producen molestias, etc. página 7

Sin embargo, el DOT no sólo consiste en la observación de Las personas con TB enla toma del medicamento. Cuando proporcione el tratamientodirectamente observado, el personal de enfermería debe: esquemas primarios, durante la segunda fase asisten• Ser cordial y amable. Preséntese y llame a la persona con TB por su nombre. dos veces por semana. Es• Explicar el horario de atención del establecimiento para la importante que se respeten los administración del tratamiento.• Tomar el tiempo necesario y adecuar el ambiente que le días previamente establecidos permita observar al paciente en todo momento durante la con el paciente porque administración del tratamiento.• Coordinar con él la mejor hora para él y usted (una hora fija), se debe dejar el intervalo de tal manera que sea fluida la atención (ni usted ni él se indicado. sientan incómodos por una espera innecesaria).• Dejar un letrero en un lugar visible para que sepa cuán- to debe esperar o el nombre de otra persona donde deba dirigirse para su atención si sale por alguna razón.• Comunicar siempre cualquier cambio en el horario o lugar de atención.• Conversar y permitir que el paciente le manifieste sus inquietudes.Las personas con TB en es-quemas primarios, durantela segunda fase asisten dosveces por semana. Es im-portante que se respeten losdías previamente estableci-dos con el paciente porquese debe dejar el intervalo in-dicado. De lo contrario, losmedicamentos no tendrán laconcentración requerida.La Tabla 4 presenta los pa-sos a seguir para la aplica-ción del DOT.página 8

Tabla 4 Pasos para el Tratamiento Directamente ObservadoObserve y Pregunte Si el paciente está teniendo alguna reacción adversa o molestia. Instruya Al paciente que se está tratando por TB sobre los síntomas que indican reacciones a los medicamentos que está tomando. Saque La Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de medicamentos en pacientes nuevos o Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de medicamentos en pacientes con esquema de Retratamiento para TB MDR del paciente. Verifique Con la Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de medicamentos: • los medicamentos correctos, • para el paciente correcto, • y las dosis correctas de medicación. Sirva Un vaso con agua al paciente o el líquido que el paciente trae. (Si el paciente siente náuseas, sugiérale tomar los medicamentos con comida o avena y espere hasta que le pasen las náuseas). Abra La caja de medicamentos del paciente. Saque todos los medicamentos que el paciente debe tomar en el día. Ponga Las tabletas en la mano del paciente y luego vea que el paciente trague cada tableta de una sola vez. Si es difícil tragarlas una después de otra, el paciente puede hacer una breve pausa. Los medicamentos deben tomarse juntos para garantizar que éstos funcionen en conjunto. Si el esquema del paciente incluye un inyectable, administre la inyección después que el paciente haya tragado todas las tabletas. Utilice una aguja y jeringa estériles descartables. Observe Al paciente: gestos, malestares y pregúntele cómo se encuentra. Anímelo A continuar con su tratamiento. Felicítelo Si llegó a tiempo y tomó las medicinas correctamente; si no fuera así, pregún- tele cómo le gustaría o cómo se sentiría más a gusto para ayudarlo. Registre El tratamiento en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de medicamentos en pacientes nuevos o en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de medicamentos en pacientes con esquema de Retratamiento para TB MDR según corresponda. página 9

Hay personas con TB que reciben tratamiento directamente observado de un promotor comunitario en vez de acudir 4.5. al establecimiento de salud por las noches todos los días Si la persona con (generalmente son personas con TB MDR). Cada semana la enfermera del establecimiento realizará los pasos mostrados TB está siendo en la Tabla 5. observada por un Revise cada semana la copia del documento de entrega de promotor los medicamentos del promotor comunitario de tratamiento de TB (el reporte semanal), y entregue la provisión de medicamentos de la siguiente semana. Tabla 5 - Pasos para revisar el DOT de un promotor comunitario Revise La Tarjeta de Control o la hoja de reporte del promotor que conserva o lleva el promotor del tratamiento al establecimiento de salud. Revise Y analice cualquier problema detectado con el promotor. Recuerde Al promotor que si alguna dosis no fue administrada lo reporte de inmediato para solucionar el problema. Si no se administra una dosis de la mañana no se debe administrar la de la tarde o noche. Copie En la Tarjeta de Control (que se archiva en el establecimiento de salud) los días en que el paciente tomó el tratamiento. Registre En el anverso de la Tarjeta de Control los medicamentos que le proporciona al promotor para la próxima semana. Entreviste Al paciente periódicamente para evaluar el trabajo del promotor comunitario de tratamiento de TB. Pregunte Sobre los medicamentos que el paciente está recibiendo y la relación con su promotor comunitario de tratamiento. Evalúe Si el tratamiento es correcto o no y si la relación con el promotor comunitario de tratamiento de TB es positiva y de apoyo.página 70

La persona con TB debe recibir su tratamiento antituberculosis en el establecimiento de salud más cercano a su domicilio, de tal manera que pueda acercarse diariamente a recibir el tratamiento indicado sin muchos contratiempos. La persona con TB debe recibir su tratamiento antituberculosis en el establecimiento de salud más cercano a su domicilio de 4.6. tal manera que pueda acercarse diariamente a recibir el trata-La derivación del miento indicado sin muchos contratiempos (falta de movilidad, falta de dinero para pago de pasaje, que no sea muy lejano y paciente a otro que permita caminar al paciente sin excesos). Por otro lado, establecimiento es importante que la persona viva cerca del establecimiento de salud para poder realizar la visita domiciliaria sin problemas de salud cada vez que sea necesario, con su autorización. Si esto no fuera posible converse con él sobre la importancia de derivarlo a un establecimiento más cercano a su domicilio, por lo que debe utilizar la Hoja de Derivación de Pacientes explican- do que debe devolver la parte inferior de la hoja desglosada con los datos del establecimiento de salud que lo recibe, tal como se especifica en el Módulo 2: Detección de Casos de TB. página 71

Sesión 5 Manejar las reacciones adversas a los medicamentos (RAFAS)El tratamiento de TB y TB MDR involucra el uso de múltiples medicamentos y muchos pa-cientes pueden experimentar algunas dificultades o intolerancias. El personal de salud nopuede predecir si el paciente tendrá o no una reacción adversa al fármaco antituberculosis(RAFAS). No se debe restringir el uso de un medicamento por temor a la reacción que puedaocasionar. Algunos pacientes de la tercera edad o pacientes en estado grave podrían tolerarbien los medicamentos. Sin embargo, otros podrían tener serios problemas de tolerancia conesquemas relativamente simples. La detección oportuna y el manejo adecuado de las RAFASes parte importante de un tratamiento exitoso.página 72

Objetivos de aprendizajeAl finalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las siguientesacciones: • Enumerar algunas causas de las RAFAS. • Identificar las RAFAS leves, moderadas y graves.Sesión 1. Determinar el tipo y condiciones o características de la persona y elegir el esquema de tratamientoSesión 2. Conocer los medicamentos antituberculosisSesión 3. Proporcionar la terapia preventiva (Quimioprofilaxis)Sesión 4. El Tratamiento Directamente Observado (DOT)Sesión 5. Manejar las reacciones adversas a los medicamentosSesión 6. El ingreso, seguimiento y monitoreo de las personas con TBSesión 7. Determinar los resultados del tratamientoSesión 8. Los registros y formularios que se usan en el tratamiento de la TB página 73

Se define como una reacción adversa al medicamento; a cualquier efecto perjudicial o indeseado que se presente después de la administración de un fármaco para profilaxis, diagnóstico o tratamientoTodos los medicamentos que se usan para tratar la TB y TBMDR pueden causar RAFAS. Se define como una reacciónadversa al medicamento a cualquier efecto perjudicial o in-deseado que se presenta después de la administración deun fármaco para profilaxis, diagnóstico o tratamiento. Tengaen cuenta que los efectos secundarios son más comunes enlas personas infectadas con VIH y las que están recibiendotratamiento para TB MDR. Todos los miembros del equipojuegan un rol importante en el manejo del paciente con TB.El médico tratante debe saber reconocer y manejar las RA-FAS. La enfermera debe ser capaz de reconocer e identificarconductas a seguir para el manejo de las RAFAS leves en lospacientes. El técnico y el promotor deben estar familiarizadoscon las RAFAS más comunes de una terapia antituberculosay deben saber cómo reconocerlos. Las personas que expe-rimenten RAFAS deben ser reportadas al personal de saludrespectivo.Las RAFAS se presentan sobretodo en el 1º mes de trata-miento. Algunas RAFAS van desapareciendo al poco tiempo,otras se pueden tratar con medicamentos según los síntomaspresentados. Se debe tratar la RAFA y animar a la personaa tolerar los efectos hasta que éstos cedan. Reducir la dosisdel medicamento puede ser una alternativa y la eliminacióndel medicamento o su reemplazo se debe tomar como últimorecurso. Las RAFAS muy graves no son muy comunes y esimportante tener en mente que sin un tratamiento adecuadola mortalidad de TB y TB MDR es muy alta y en el caso deresistencia a muchos medicamentos, donde hay pocos me-dicamentos que pueden ser utilizados, el dejar de usar unopuede significar el fracaso del tratamiento.página 74

Las personas con TB deberían estar bien informadas e invo- lucradas en su tratamiento. Antes de iniciar el tratamiento es 5.1. esencial que se converse con el paciente sobre los riesgos y La importancia beneficios del tratamiento. La persona con TB debe entender la necesidad del tratamiento, la importancia de cada medica-de la cooperación mento y las RAFA que pudieran presentarse. Asegure a las del paciente personas que se hará todo lo posible para que el tratamiento sea bien tolerado, pero que se requiere utilizar varios medica- para prevenir mentos para potenciar el efecto terapéutico. e identificar Aunque las RAFAS serán oportunamente tratadas, las perso- precozmente las nas deben estar preparadas mentalmente para aceptar esa RAFAS incomodidad que podrían sentir durante un tratamiento largo. El personal de salud debe prestar mucha atención a los sín- tomas expuestos por el paciente. La mayoría de las personas estará dispuesta a continuar con el tratamiento cuando hayan entendido los beneficios del mismo y conociendo que, en general, los síntomas de las RAFA desaparecen después de las primeras semanas. La persona con TB debe entender la necesidad del tratamiento, la importancia de cada medicamento y las reacciones adversas que pudieran presentarse. 5.2. Probables causas El personal de salud no puede predecir si la persona ten- de RAFAS drá o no una RAFA por sus condiciones intrínsecas (pro- pias de cada paciente). Sin embargo, existen otros factores que pueden ocasionar la aparición de las mismas. A continuación se presentan algunas de las posibles causas de las RAFAS: página 75

• Dosificación inadecuada: si una persona recibe mayor dosis por kilo de peso o por otra enfermedad agregada (como por ejemplo: insuficiencia hepática y renal) podría presentar intolerancia y/o problemas de eliminación del medicamento. Por eso, el personal de salud debe tener en cuenta el peso y edad de la persona y la dosis correspondiente. Es importante pesar bien a la persona porque de ello depende la dosificación adecuada del medicamento. Se debe registrar el peso mensualmente. • Prescripción de medicamentos contraindicados: en algunas personas (mujeres embarazados y lactantes) está contraindicado el uso de ciertos medicamentos por los efectos que pueden producir. • El uso de algunos medicamentos para tratar otras condiciones o enfermedades: pueden ocasionar interacciones medicamentosas que pueden ser mal toleradas (por ejemplo rifampicina en pacientes con tratamiento antirretroviral). Es importante pesar bien • Ingesta de medicamentos sin el alimento adecuado: algunos medicamentos deben ser ingeridos con determi- al paciente porque de ello nados alimentos que mejoran su absorción y la tolerancia depende la dosificación gástrica. De lo contrario, pueden producir intolerancia. • Intervalo inadecuado de ingesta de medicamento: al- adecuada del medicamento. gunos medicamentos requieren intervalos específicos para mantener una concentración adecuada en la sangre. • La ingesta de alcohol durante el tratamiento: el con- sumo de alcohol puede producir intolerancia gástrica o he- patotoxicidad. • Uso de bloqueadores de receptores H2: el uso de estos medicamentos puede interferir en la absorción de las fluoroquinolonas y no deben usarse dos horas antes o des- pués del tratamiento. La mayoría de las personas con TB completa su tratamiento sin efectos secundarios significativos. Sin embargo, el perso- 5.3. nal de salud debe tener en cuenta los signos y síntomas que Detección de las nos indican que pueden presentarse las reacciones y qué medicamentos los pueden producir. RAFAS Durante la evaluación médica y la entrevista de enfermería es importante preguntar a la persona con TB sobre los siguientes aspectos: • Si es alérgico a algún medicamento. • Si es alérgico a algunas comidas o bebidas. • Si ha presentado algunos síntomas como náuseas, vómitos, ronchas en la piel; si su piel, ojos o manos se han tornado amarillos luego de la ingesta.página 7

• Si tiene problemas para orinar.• Si es muy nervioso, ansioso, colérico; si escucha voces, si siente que lo siguen.• Si está embarazada.• Si toma alcohol o es fármacodependiente.Es importante pesar bien a la persona por-que de ello depende la dosificación ade-cuada del medicamento. Cada vez que la persona llega a tomar sus medicamentos es importante preguntar al paciente lo siguiente: • Cómo se siente. • Si presenta algún malestar después de ingerir el medicamento. • Si ha observado cambios en su estado físico y mental.El personal que descubre la RAFA debe co-municar el hallazgo a los otros integrantesdel equipo para que hagan la notificaciónrespectiva. En muchos casos el técnico o laenfermera serán los miembros del equipo que hallen la RAFA porque tienen mucho contactocon el paciente. Para otros casos más complejos médicamente, tal vez será el médico con-sultor quien la descubra. El técnico debe informar a la persona encargada para que ésta hagalas coordinaciones necesarias con el médico consultor, quien indicará lo que se debe hacer.El médico debe apuntar esto en la historia clínica y la Tarjeta de Control del paciente (vea lasesión 8) y luego reportarlo en el formato indicado por el MINSA. Las RAFAS no se deben considerar como una contraindica- ción a continuar el tratamiento. Generalmente las RAFAS se 5.4. pueden manejar sin perjudicar el tratamiento. La atención a las Reconocer y RAFAS es sumamente importante dado que la persona con TB decide cada día si continuar o no con el tratamiento. El manejo manejar las eficaz implica la identificación oportuna y el manejo agresivo de RAFAS la RAFA. Las RAFAS pueden ser leves, moderadas o graves. Si la persona con TB presenta efectos secundarios graves, deje de administrar los medicamentos antituberculosis y refiérala a un médico u hospital. Si la persona con TB presenta efectos secundarios leves, continúe administrando los medicamentos antituberculosis. Asimismo, tranquilícela y bríndele consejos sobre cómo aliviar los síntomas. Tenga presente que los efectos secundarios son más comunes en las personas infectadas con VIH y los que están recibiendo tratamiento para TB MDR. página 77

Si la persona con TB continúa presentando efectos secundarios leves a pesar de haber seguido los consejos, transfiera al paciente a un médico. Si en algún momento observa que la condición de un paciente ha em- peorado significativamente, transfiera al paciente a un médico y hospital para una mayor evaluación y tratamiento. Las Tablas 6, 7 y 8 describen diferentes RAFAS, el medicamento causante y su manejo. Sólo se mencionarán las más frecuentes; si requiere mayor información sobre las RAFAS, diríjase a la bibliografía. De todas maneras se debe tener en cuenta que será necesario la derivación al médico especialista o consultor para aplicar los siguientes puntos cuando se trata a un paciente con RAFA. • Evaluar la severidad y establecer si la RAFA es dependiente o no de la dosificación, para hacer los ajustes necesarios. • Evaluar la suspensión de medicamentos. • Establecer la relación causal entre el efecto adverso y el medicamento sospechoso de causarla. • En casos de RAFA grave suspender de inmediato el tratamiento y hospitalizar al paciente y no vuelva a usar los mismos fármacos. • Después de mejoría clínica y de laboratorio, evaluar con el especialista antes de iniciar reto y/o desensibilización.página 78

Tabla 6 - RAFA: LEVES Y MODERADASMEDICAMENTOS REACCIÓN ADVERSA DECISIÓNRifampicina Dolores abdominales, náuseas Tratamiento sintomático Síndrome gripal Rifampicina diariaIsoniacida Euforia, insomnio, gastritis Ajustar dosis. Piridoxina 100 mg./día. Antagonistas H2Pirazinamida Náuseas, anorexia Disminución de la dosis Artralgias, síndrome gotoso Suspensión transitoria, aspirinaEtambutol Náuseas Suspensión transitoriaEstreptomicina Vértigos Reajustar dosis o retirar medicamento,Kanamicina evaluación, audiometríaCapreomicina Hipoacusia Retirar medicamento, evaluación, audiometríaCiprofloxacina Anorexia, náuseas, vómitos, mareos, cefalea Tratamiento sintomático, reajustar dosis o suspensión transitoriaEtionamida Anorexia, náuseas, vómitos Tratamiento sintomático Salivación profusa, sabor metálico, mareos, Reajustar dosis o suspensión transitoria cefaleaCicloserina Síndrome-psiquiátrico, depresión Disminución de la dosis o suspensión transitoriaPAS Gastritis, diarreas Fraccionar dosis, tratamiento sintomático Tabla 7 - RAFA: GRAVEMEDICAMENTOS REACCIÓN ADVERSA DECISIÓNCualquier fármaco Hipersensibilidad generalizada (Síndrome 1. Suspensión de todos los medicamentos Steven – Johnson, Síndrome Lyell) 2. Cambio de medicamentosEtambutol Neuritis óptica retrobulbar Suspensión total y definitivaRifampicina Púrpura, hemolisis, insuficiencia renal aguda 1. Suspensión definitiva del tratamiento 2. Apoyo por especialista para manejo terapéutico 3. Diálisis si fuera necesarioRifampicina Ictericia 1. Suspensión del tratamientoIsoniacida 2. Identificación del fármacoPirazinamida 3. Valorar suspensión definitivaEtambutolEtionamidaIsoniacida Ajuste a dosis mínimas Epilepsia, polineuropatía, Piridoxina 100mg/d. síndrome psiquiátricoLa principal responsabilidad es conocer estas posibilidades, identificarlas precozmente y derivar al paciente para estudio y decisión de conducta a seguir. página 79

Tabla 8 - CALIFICACIÓN DE RAFA RAFA LEVE RAFA MODERADA RAFA GRAVE No suspender Se pueden o no suspender Se deben suspender los fármacos los fármacos los fármacos • Náuseas • Erupción máculo y/o papular • Dermatitis exfoliativa • Cefalea • Vómitos • Síndrome de Stevens-Johnson • Dolor abdominal • Prurito • Ictericia • Malestar general • Gastritis • Ictericia + fenómeno hemorrágico • Mareos • Euforia • Ictericia + coma • Anorexia • Cambios de conducta • Púrpura • Insomnio • Síndrome gripal • Insuficiencia renal aguda • Dolor en sitio • Artralgias • Convulsiones de inyección • Hipoacusia • Polineuropatía • Transtornos vestibulares • Hemolisis • Urticaria • Síndrome gotoso • Anuria • Disminución de la agudeza visual • Visión borrosa • Neuritis óptica retrobulbar • Fotosensibilidad • Edema angioneuróticopágina 80

Registre sus observaciones en el reverso de la Tarjeta de 5.5. Control de Asistencia y Administración de Medicamentos que corresponda, en la sección de RAFA, tal como se des- Registre sus cribe en la sesión 8. Si transfiere al paciente a un hospital observaciones de o un médico, utilice un Hoja de Transferencia de Pacientes por TB (remítase al Módulo 6: Garantizar la Continuación del las RAFAS Tratamiento de TB). 5.6. Puesto que continuará viendo al paciente a diario (o dos veces por semana) para administrarle el tratamiento directa-Continúe brindando mente observado, continúe reforzando la información sobre información sobre el tratamiento de TB. Brinde apoyo al paciente para continuar tomando los medicamentos según el cronograma y complete TB todas las dosis requeridas. El paciente debe estar informado sobre los peligros del tratamiento irregular o incompleto (re- mítase al Módulo 7: Consejería en TB). página 81

Sesión 6 El ingreso, seguimiento y monitoreo de las personas con TBAntes de empezar el tratamiento se debe realizar la entrevista de enfermería al paciente, parainformarle de todo el proceso de atención que seguirá.A lo largo del tratamiento, es necesario asegurar la continuidad del mismo, por lo que se rea-lizan varias evaluaciones clínicas, pruebas y exámenes con los siguientes objetivos: verificarque el paciente está mejorando o no; detectar oportunamente un fracaso del tratamiento osu abandono; la presencia de RAFAS o cualquier otro deterioro del paciente.página 82

Objetivos de aprendizajeAl finalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las siguientesacciones: • Enumerar los controles que deben recibir los pacientes para cada esquema. • Identificar cuando se debe sospechar que el tratamiento está fracasando según esquema.Sesión 1. Determinar el tipo y condiciones o características de la persona y elegir el esquema de tratamientoSesión 2. Conocer los medicamentos antituberculosisSesión 3. Proporcionar la terapia preventiva (Quimioprofilaxis)Sesión 4. El Tratamiento Directamente Observado (DOT)Sesión 5. Manejar las reacciones adversas a los medicamentosSesión 6. El ingreso, seguimiento y monitoreo de las personas con TBSesión 7. Determinar los resultados del tratamientoSesión 8. Los registros y formularios que se usan en el tratamiento de la TB página 83

El tratamiento de la TB es un proceso largo cuyo éxito depende de diversos factores, algunos de ellos son el trato hu- 6.1. manitario y las buenas relaciones entre el personal de salud y La Relación con la persona con TB. Esto permite que el paciente sienta con- fianza y exprese todas sus inquietudes o problemas durante la persona todo el proceso. Es importante que el personal de salud trate con TB cordialmente, observe y escuche atentamente a la persona con TB para ayudar, en este proceso largo, al éxito del tratamiento. 6.2. Entrevista de enfermería El tratamiento de una persona con TB empieza con la entrevista de enfermería. Durante esta entrevista se debe informar a la persona de todo el proceso de atención que seguirá; también es una oportunidad de conocer a la persona, inte- rrelacionarse con él o ella, e identificar posibles barreras o desafíos que podrían presentarse durante el tratamiento. Tabla 9 Pasos para realizar la entrevista de enfermería Ubicar Un lugar privado, tranquilo con buena ventilación e iluminación. Identificarse y Una relación cordial con el paciente demostrándole apoyo e interés. establecer Informar Sobre su diagnóstico y despejar toda interrogante sobre el mismo. Sobre el esquema de tratamiento que recibirá. Escuchar Inquietudes, dudas, tensionespágina 84

Preguntar Sobre los antecedentes de la enfermedad: Si tuvo TB (fecha, tipo de tratamiento recibido, condición de egreso, regularidad al tratamiento u otros). Si antes de tener la enfermedad estuvo en contacto con pacientes con diagnós- tico de TB (tipo de tratamiento que recibió, condición de egreso, regularidad al tratamiento). Tipo de trabajo que desempeñaba o desempeña el paciente (tener en cuenta los factores de riesgo para TB MDR). Presencia de otras enfermedades (diabetes, VIH/SIDA, neoplasias). Pesar A la persona para determinar la dosis de cada medicamento. Brindar Educación sobre la enfermedad. Informar Sobre la realización de la visita domiciliaria y programe la fecha. Sobre la importancia y calendario de los exámenes de control (BK, cultivo, prueba de sensibilidad, radiografía, peso y evaluación médica por el médico general y/o neumólogo). Explicar Sobre la interpretación de los resultados de laboratorio y el progreso del tratamiento. Informar Sobre las normas y horarios del servicio para la administración del tratamiento: • Se mostrarán los medicamentos. • Recibirá el tratamiento en forma supervisada (explicar qué significa). • Si la persona pesa menos de 50 kg., se explicará la dosis de los medicamentos que ingerirá y también en el caso que suba de peso (más de 50 Kg.). Se admi- nistrarán las dosis totales. El personal y el paciente deben estar atentos a este cambio. • El horario (todos los días a una misma hora) dependiendo de la indicación médica (M, T, N ) y el tiempo de duración del tratamiento, que dependerá del esquema programado. • En el caso de paciente con esquema estandarizado e individualizado, la admi- nistración del tratamiento será después que la persona ingiera sus alimentos y líquidos que le indiquen (por ejemplo: jugo de naranja, papaya o yogurt, en el caso de que el paciente reciba PAS). • Toda persona deberá traer un vaso para tomar sus medicinas. • Dónde, cuándo y cómo pasar consulta médica. • El paciente debe informar cualquier posible salida o viaje que impida tomar el medicamento, ante la eventualidad de una hospitalización de urgencia, la familia debe informar al establecimiento.Enfatizar Sobre la importancia de permanecer en una misma residencia desde el inicio del tratamiento hasta su declaración de alta (esto ayudará a que el tratamiento sea oportuno y el seguimiento y control sean continuos, tanto para la persona con TB como para sus contactos). página 85

Informar Sobre las molestias más comunes que presentará durante el tratamiento, enfa- tizando a la persona que deberá comunicar al personal de salud una vez que se presenten los síntomas para su manejo médico Sobre las posibles reacciones adversas a los medicamentos. Orientar A la paciente en edad fértil sobre la importancia del uso de métodos anticonceptivos para evitar el embarazo durante el tratamiento. Realizar El censo de sus contactos e informar que deben ser evaluados periódicamente durante el tiempo que dure el tratamiento (vea el Módulo 2: Detección de Casos de TB). Solicitar baciloscopía a todos los SR y, a los menores de 19 años, el PPD y la Foto Roengten. Derivar Al paciente al Servicio de Psicología, Servicio Social y Nutrición para su manejo en conjunto. Registrar Los datos en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes con TB y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de Medicamentos (vea la sesión 8). Vea el Módulo 7: Consejeríal en TB para una discusión más detallada de la entrevista de enfermeria. 6.3. Se realiza al iniciar el tratamiento y cada vez que se amerite. La visita El personal de enfermería debe coordinar la fecha de la visi- domiciliaria al ta domiciliaria con el paciente durante la entrevista. La visita domiciliaria permite: paciente • Reconocer las condiciones de vida del paciente y conocer a la familia. • Tener una conversación con el paciente y su familia sobre la enfermedad de tuberculosis que padece el paciente. • Identificar contactos. • Evaluar los diversos riesgos que puedan tener en el hogar, como por ejemplo:página 8

La visita domiciliaria ayuda - Riesgos para la transmisión y desarrollo de la TB: haci- namiento, mala ventilación, mala alimentación, exceso deal personal de salud tanto trabajo y otros.como a la persona con TB - Riesgos sociales para el abandono o complicaciones: alcoholismo, drogadicción, descomposición familiar.y su familia a entender la • Orientar a la familia sobre las medidas de control para evitarsituación y saber sus deberes la presentación de nuevos casos de personas con TB (ven- tilación adecuada, hábitos de higiene, limpieza, hábitos dey derechos. alimentación y otros). • Asegurar el apoyo de la familia. Estas visitas también deben hacerse de sorpresa para conocer las verdaderas condiciones de vida del paciente y para asegurarse de que vive allí. Para la gran mayoría de los pacientes, el examen 6.4. baciloscópico es el que Controles del indicará si el tratamiento está progreso del funcionando. tratamiento En todas las personas con TB se evalúa el progreso de su tratamiento con diversas evaluaciones clínicas, exámenes y pruebas de laboratorio. Para la gran mayoría de los pacientes, el examen baciloscópico es el que indicará si el tratamiento está funcionando. El esputo de las personas de frotis positivo se convertirá en frotis negativo cuando los medicamentos antituberculosis se tomen con regularidad por el periodo requerido. El cambio de positivo a negativo es el mejor indicador de que la fase inicial del tratamiento fue efectiva. Sin embargo, también hay otros exámenes y pruebas que nos pueden informar sobre la evolución de la enfermedad. El monitoreo del paciente nos permitirá identificar temprana- mente la sospecha de fracaso al tratamiento y la posibilidad de resistencia a los medicamentos usados. Es sumamente importante que el personal de salud recolecte las muestras de esputo para poder realizar las diferentes pruebas bacte- riológicas. También los controles periódicos permiten evaluar a la persona clínicamente. A continuación se presenta la Tabla 10 sobre el cronograma de las evaluaciones clínicas, exámenes y pruebas que se requieren en cada esquema de tratamiento. página 87

Tabla 10 Control y seguimiento para pacientes según esquemas Control y Seguimiento para Pacientes en Esquema I El Esquema I tiene una duración de seis (06) meses con la primera fase de dos meses. Para la persona con TB Pulmonar, frotis positivo el personal de enfermería le indicará: Baciloscopía: será mensual. Peso: mensual. Radiografía: al inicio, al término de la primera fase y al alta. Evaluación Clínica: por el médico tratante al inicio, al término de la primera fase y al alta. Para la persona con TB Pulmonar, frotis negativo (cultivo positivo o negativo) el personal de enfermería indicará: Baciloscopía: será mensual. Cultivo: al inicio, al término de la primera fase y al alta. Peso: mensual. Radiografía: al inicio, al término de la primera fase y al alta. Evaluación Clínica: por el tratante y consultor al inicio, al término de la primera fase y al alta. Para la persona con TB Extrapulmonar, el personal de enfermería le indicará: Baciloscopía y cultivo de la zona de localización de la TB: al inicio y cuando sea posible. Baciloscopía: mensual. Peso: será mensual. Radiografía: al inicio, al término de la primera fase y al alta. Evaluación Clínica: por el médico tratante y especialista según la localización de la TB y al médico consultor al inicio, al término de la primera fase y al alta. Para la persona con TB infantil, el personal de enfermería le indicará: Cultivo: al inicio, al término de la primera fase y al alta. Baciloscopía: mensual. Peso: será mensual y cuando se amerite. Radiografía: al inicio, al término de la primera fase y al alta. Evaluación Clínica: por el médico tratante y/o consultor pediatra si fuera necesario al inicio, al término de la primera fase y al alta. Si la persona continúa con baciloscopía y/o cultivo positivo a partir del segundo mes de tratamiento, se debe sospechar riesgo de TB MDR e ir al fracaso del tratamiento y, por lo tanto, se debe solicitar una prueba de sensibilidad ypágina 88

preparar el expediente técnico del paciente. Vea el Algoritmo 2 para una expli- cación de cómo monitorizar la evolución del tratamiento.Control y Seguimiento para Pacientes en Esquema IIEl Esquema II tiene una duración de ocho (08) meses con la primera fase de tres meses. Para paciente en esquema II, el personal de enfermería le indicará:Baciloscopía: será mensual.Cultivo: al inicio, al término de la primera fase y al alta.Peso: mensual.Radiografía: al inicio, al término de la primera fase y al alta.Evaluación Clínica: por el médico tratante y consultor al inicio, al término de la prime-ra fase y al alta. Si la persona continúa con baciloscopía y/o cultivo positivo a partir del segundo mes de tratamiento, se debe sospechar de fracaso al tratamiento y debe pasar a evaluación por el médico consultor. Por lo tanto, se debe solicitar una prueba de sensibilidad y preparar el expediente técnico del paciente. Vea el Algoritmo 2 para una explicación de cómo monitorizar la evolución del tratamientoControl y Seguimiento para Pacientes en Esquema Estandarizado o EmpíricoEl Esquema Estandarizado tiene una duración de dieciocho (18) meses y el Empírico dedieciocho (18) a veinticuatro (24) meses con la primera fase de 6 meses. Para la persona en Esquema Estandarizado o Empírico, el personal de enfer- mería le indicará:Prueba de Sensibilidad: al inicio, a los 6 meses y cuando amerite.Baciloscopía: será mensual.Cultivo: mensual.Otros Exámenes: serología para VIH y la prueba hepática, glucosa y renal al inicio, altérmino de la primera fase y al alta.Peso: también será mensual.Radiografía: al inicio, al término de la primera fase y al alta.Evaluación de Especialista: otorrinolaringólogo, gastroenterólogo, y psiquiatra al ini-cio, al término de la primera fase y al alta, y cuando lo requiera.Evaluación Clínica: consulta mensual mientras el paciente esté en tratamiento coninyectable luego, cada 3 meses y cada vez que lo amerite con el médico consultor y du-rante todo los meses con el médico tratante. Si el resultado de la prueba de sensibilidad indica resistencia a cualquier medicamento del esquema, se debe presentar el expediente técnico al CERN para que se pueda modificar el esquema terapéutico. página 89

Control y Seguimiento para Pacientes en Esquema Individualizado El esquema Individualizado tiene una duración promedio de veinticuatro (24) meses con la primera fase que depende de la evolución del paciente. Para paciente en esquema individualizado, el personal de enfermería le indicará: Prueba de Sensibilidad: al inicio y cuando lo amerite. Baciloscopía: mensual. Cultivo: mensual. Otros Exámenes: serología para VIH y la prueba hepática, glucosa y renal al inicio, al término de la primera fase y al alta. Peso: mensual. Radiografía: al inicio, al término de la primera, al alta o cuando lo amerite. Evaluación de Especialista: endocrinólogo, otorrinolaringólogo, gastroenterólogo, y psiquiatra al inicio, al término de la primera fase y al alta y cuando se requiera. Evaluación Clínica: consulta mensual mientras el paciente esté en tratamiento con inyectable, luego cada 3 meses y cada vez que lo amerite con el médico consultor y durante todos los meses con el médico tratante. Si el resultado de la prueba de sensibilidad indica resistencia a cualquier medicamento del esquema, se debe presentar el expediente técnico al CERN para que se pueda modificar el esquema terapéutico.página 90

Algoritmo 2 Algoritmo para monitorizar el tratamiento para pacientes en esquemas primarios Paciente empieza tratamiento SÍ ¿Negativización NO de BK a los 2 meses? Empezar Sospecha de fracaso, segunda fase solicitar cultivo Empezar segunda ¿Continúa BK fase negativo?SÍ (mensual) NO NEG ¿Resultado de cultivo? Alta: Reconvierte al 3º, curado 4º, o 5º mes SÍ ¿Conversión de (cultivo positivo) BK al 4º mes? POSITIVO Sospecha de tener TB NO Cultivo Mandar MDR positivo a PS Fracasa al Esquema Ver flujograma 1 (pag. 34) para iniciar un tratamiento de TB MDR número 1 página 91

6.4.1 El envío de la muestra para la baciloscopía y cultivo de controlSe debe completar un formulario de Solicitud para Investiga-ción Bacteriológica para TB y enviarlo con las muestras deesputo de control. Complete el formulario tal como lo haríapara un examen de diagnóstico.• El trabajador de salud debe solicitar la muestra de esputounos días antes de completar la dosis del mes, de tal maneraque el paciente tenga el resultado al término de cada mes ypueda ser evaluado oportunamente.• Asegurar la recolección de una buena muestra de esputo(vea Módulo 2: Detección de Casos de TB).Remítase al formulario de Solicitud para Investigación Bacte-riológica en la sesión 8. La muestra de esputo debe recogerse varios días antes de que usted necesite los resultados del examen de esputo. Recolecte la muestra de esputo en la última semana del mes específico del tratamiento para que los resultados del examen estén listos al final del mes. Durante todo el tratamiento el personal de salud debe estar 6.5. atento a la presencia de signos y síntomas que nos indiquen de- Hospitalización de terioro físico y psicológico en la persona con TB, así como a la presencia de las RAFAS. Hay ciertas condiciones graves en las un paciente cuales la persona requiere hospitalización, como por ejemplo: • Insuficiencia respiratoria aguda • Hemoptisis • RAFAS graves • Cambio de conducta en forma brusca • Formas severas de TB (TB extrapulmonar de mal pronóstico, TB miliar) • Desnutrición severa En estos casos, el personal de salud del establecimiento a donde pertenece el paciente debe enviar una copia de la Tar- jeta de Control, con las dosis de medicamentos que le corresponde. Debe estar atento a cualquier indicación médica en coordinación con el personal de hospitalización y la familia.página 92

Sesión 7 Determinar los resultados del tratamientopágina 94

Objetivos de aprendizajeAl finalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las siguientesacciones: • Enumerar las diferentes condiciones de egreso del paciente con TB.El último paso en el tratamiento de TB es determinar el resultado. Esto permite conocer cómoevolucionó el paciente, la respuesta al tratamiento indicado y su condición de egreso. Depen-diendo del resultado, el personal de salud tomará las medidas apropiadas.Sesión 1. Determinar el tipo y condiciones o características de la persona y elegir el esquema de tratamientoSesión 2. Conocer los medicamentos antituberculosisSesión 3. Proporcionar la terapia preventiva (Quimioprofilaxis)Sesión 4. El Tratamiento Directamente Observado (DOT)Sesión 5. Manejar las reacciones adversas a los medicamentosSesión 6. El ingreso, seguimiento y monitoreo de las personas con TBSesión 7. Determinar los resultados del tratamientoSesión 8. Los registros y formularios que se usan en el tratamiento de la TB página 95

El médico de la Estrategia local da de alta al paciente cuando termina el tratamiento. Se culmina el esquema de tratamiento 7.1. cuando el paciente ha tomado la última dosis de medicamentos Condiciones de y ha cumplido con todos los exámenes o pruebas requeridos. Al- gunos pacientes no culminan el tratamiento por varios motivos, egreso de un entre ellos: porque mueren, dejan de venir para el tratamiento y paciente TB no se les puede ubicar, o se suspende el tratamiento porque el esquema indicado no es el adecuado para el paciente. Un paciente con TB puede tener diversas condiciones de egreso: • Curado • Fracaso del tratamiento • Fallecido • Abandono • Transferencia sin confirmar Las definiciones de condición de egreso varían con el esquema de tratamiento. A continuación se presentan las tablas con las definiciones de los resultados de tratamiento según esquema terapéutico. Tabla 11 Definiciones de los resultados del tratamiento Para Esquemas I y II Resultado del Tratamiento Definición Curado Se considera curados a los pacientes que al finalizar el tratamiento (82 dosis Esq I y 115 dosis Esq II) presentan un frotis de control negativo (FN), y aquellos pacientes sin sín- tomas que no expectoran, pero que concluyeron su tratamiento, sin frotis de control al término del mismo. a. Confirmados con FN al término del tratamiento, son aquellos pacientes en los que se confirmó su curación con FN al finalizar el tratamiento. b. Asintomáticos sin frotis de control al término del tratamiento, son aquellos pacientes sin síntomas respi- ratorios que no expectoran y finalizaron el mismo sin control baciloscópico. Fracaso Es un concepto bacteriológico. Se sospecha de fracaso: en los enfermos que mantienen baciloscopías positivas hasta el cuarto mes de tratamiento o en los pacientes que presen-página 9

ten baciloscopías positivas en dos controles sucesivos, después de un periodo de negativización de dos meses habiendo tratamiento regular y estrictamente supervisado. El fracaso deberá ser confirmado por el cultivo positivo. No deberá modificar el tratamiento mientras no se obten- ga la confirmación por el cultivo. Fallecido Pacientes que mueren por cualquier motivo durante el pe- ríodo de tratamiento. Abandono Pacientes que no concurren a recibir tratamiento por más de 30 días consecutivos y/o pacientes transferidos sin confirmación de la recepción de sus casos por parte del establecimiento de salud receptor. Transferencia Son los pacientes transferidos a otros establecimientos sin confirmar de salud, de los cuales no se tiene información sobre la condición de egreso. Para pacientes en Esquema Estandarizado, Empírico e Individualizado, lasdefiniciones son las mismas del Esquema I, con la excepción de la condición de curado y fracaso. Resultadodel Tratamiento Definición Curado Es necesario un mínimo de 18 meses de cultivos negativos consecutivos. En los pacientes que presentan daño estruc- tural pulmonar extenso, debería considerarse ampliar la terapia a 24 meses de cultivo negativo. Los pacientes que concluyeron cualquier esquema de Re- tratamiento para TB MDR, deberán ser sometidos a seguimiento con baciloscopías y cultivo de BK por un tiempo de 2 años; el primer año cada 3 meses y el segundo año cada 6 meses y tienen que pasar la consulta médica con el neu- mólogo del CERN para ser considerado “curado con alta médica”. Fracaso Todo paciente en tratamiento regular y estrictamente supervisado cuyo cultivo de BK al sexto mes de tratamiento es positivo, cuyas lesiones radiológicas no remiten, y el médico consultor del CERN define el fracaso terapéutico. página 97

Registre el resultado de la persona con TB en la Tarjeta deControl de Asistencia y Administración de Medicamentoscon Esquema de tratamiento I y II, o en la Tarjeta de Controlde Asistencia y Administración de medicamentos en Pacien-tes con Esquema de Retratamiento para TB MDR cuando:cada paciente complete el tratamiento, deje de venir pararecibir el tratamiento o el médico indique su condición deegreso como se describe en la sesión 8. Haga lo mismo enel Libro de Registro de paciente correspondiente. Para cada persona con TB será necesario realizar algunos pasos adicionales cuando se conoce su condición de egreso. La acción apropiada para el paciente dependerá de dicha condición. 7.2. 7.2.1. Si su condición de egreso es Curado Decida la acción apropiada Se debe hacer lo siguiente: necesaria • Cerrar la Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de medicamentos y registrar el resultado como “Curado”. • Educar a la persona sobre las medidas de prevención de TB y qué hacer si nuevamente se presentan los síntomas de TB. • Informar a la persona que estaba en un esquema para TB MDR que debe realizarse controles de BK y cultivo y pasar consulta médica cada 3 meses el primer año, y luego, cada 6 meses el segundo año.página 98

7.2.3. Si su condición de egreso es Fracaso Si el esquema terapéutico está fracasando, siendo el paciente regular y constante a la administración del tratamiento, el personal de salud debe sospechar de una resistencia a los medicamentos y debe tomar las acciones apropiadas para cambiar el esquema.Si el esquema terapéutico Se debe hacer lo siguiente: está fracasando, • Cerrar la Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de siendo el paciente Medicamentos y registrar el resultado como “Fracaso al Trata- miento”. regular y constante a • Informar a la persona que debe pasar a consulta médica para la administración del evaluación clínica y, si es necesario, solicitar otros exámenes para descartar otras patologías. tratamiento, el personal • Solicitar un cultivo y prueba de sensibilidad indicando la razón de salud debe sospechar del pedido. • Explique a la persona y a su familia que el resultado de laborato- de una resistencia a los rio muestra que los medicamentos no han funcionado como se medicamentos esperaba. Los bacilos tuberculosos aún están presentes en la muestra de esputo. La persona con TB aún está infectada y en- ferma y requiere de un esquema diferente de medicamentos. • Informe a la persona y a su familia sobre el nuevo esquema de medicamentos, incluyendo qué hacer en forma diferente, los medicamentos que debe tomar y el cronograma, y cuánto tiempo durará esta fase del tratamiento (cuántas dosis tiene que tomar). • Iniciar los trámites para preparar el expediente técnico del paciente y elevarlo al CERI de su DISA o DIRESA. • Indicar un esquema terapéutico de Retratamiento en coordina- ción con el CERI o CERN. • Hacer una evaluación ex- haustiva al paciente y sus contactos en búsqueda de otros casos y/o de contactos con TB MDR . • Abrir una nueva Tarjeta de Control para la persona con TB y marcar el “Tipo de paciente” como fracaso. • Iniciar el nuevo tratamiento indicado. 7.2.4. Si su condición de egreso es Transferencia sin página 99

7.2.4. Si su condición de egreso es Transferencia sin confirmarSe debe hacer lo siguiente:• Si no obtuvo respuesta sobre la condición de egreso, co- municarse con el establecimiento de salud donde se trans- firió al paciente para conocer la condición de egreso.• Si sigue sin respuesta, cierre la Tarjeta de Control y registrar el resultado como “Transferencia sin confirmar”. 7.2.5. Si su condición de egreso es Abandono Se debe hacer lo siguiente: • Conversar con la persona y la familia para explicarle la importancia de completar íntegramente la terapia. Indague los motivos por los que abandonó el tratamiento, para tratar de solucionar los problemas que dificultan el cumplimiento de la terapia. • Evaluar su estado de ánimo y brindarle mucho apoyo de parte del personal de salud y de su familia. Se puede conversar con las otras personas con TB para que lo animen a asistir regularmente a su tratamiento. • Tratar de solucionar la causa de la irregularidad del tratamiento para evitar mayores complicaciones en el estado de salud de la persona con TB. • Conocer a su paciente y relacionarse adecuadamente con él. • Analizar en conjunto las causas que llevaron al paciente a dejar el tratamiento, que en algunas ocasiones se debe al tipo de atención que se brinda en el establecimiento de salud, las reacciones adversas u otras causas (ver Módulo 6: Garantizar la Continuidad de Tratamiento de TB). • Conversar con la familia para agotar los esfuerzos por recu- perar al paciente y que continúe con su tratamiento. • Realizar una visita domiciliaria para incentivar a la persona con TB o a la familia para que pase a consulta médica y pueda reiniciar un tratamiento, previa solicitud de baciloscopía. • Si la persona no regresa, cierre la Tarjeta de Control de Asis- tencia y Administración de Medicamentos y registrar el resultado como “Abandono”.página 100

7.2.6. Si su condición de egreso es FallecidoSe debe hacer lo siguiente:• Cerrar la Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de Medicamentos y registrar el resultado como “Fallecido”.• Realizar una visita domiciliaria para dar condolencias. Y si el paciente falleció debido a complicaciones de la enfermedad, se debe incentivar a la familia para que pase por consulta médica para descartar TB (en estos contactos se puede sospechar de TB MDR). página 101

Sesión 8 Los registros y formularios que se usan en el tratamiento de la TBpágina 102

Objetivos de aprendizajeAl finalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las siguientesacciones: • Llenar correctamente y completamente los registros que se usan para el tratamiento de la TB.Sesión 1. Determinar el tipo y condiciones o características de la persona y elegir el esquema de tratamientoSesión 2. Conocer los medicamentos antituberculosisSesión 3. Proporcionar la terapia preventiva (Quimioprofilaxis)Sesión 4. El Tratamiento Directamente Observado (DOT)Sesión 5. Manejar las reacciones adversas a los medicamentosSesión 6. El ingreso, seguimiento y monitoreo de las personas con TBSesión 7. Determinar los resultados del tratamientoSesión 8. Los registros y formularios que se usan en el tratamiento de la TB página 103

En el Perú existe una serie de registros que se utilizan para el seguimiento de las actividades durante el tratamiento del paciente 8.1. con TB. Son los siguientes: Registros que • Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes con TB (esquemas primarios) se utilizan en la • Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes con Esquema de administración del Retratamiento para TB MDR • Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de Medica- tratamiento de los mentos con Esquema I pacientes con TB • Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de Medica- mentos con Esquema de Tratamiento II • Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de Medica- mentos en Pacientes con Esquema de Retratamiento para TB MDR • Solicitud de Investigación Bacteriológica en TB • Libro de Registro de Muestras de Investigación Bacteriológica • Tarjeta del Paciente Bacteriológicamente Positivo Cuando se realizan las actividades de tratamiento en pacientes 8.2. con TB, se recopilan datos que en conjunto nos permiten tener información organizada para poder hacer lo siguiente: Importancia de los • Ubicar la información rápidamente. registros y su uso • Conocer si se están cumpliendo las actividades durante el tratamiento: diagnóstico del paciente, condición de ingreso, esquema de tratamiento, asistencia al tratamiento, el control de contactos y la administración de la quimioprofilaxis, la presencia de RAFAS, la evolución y el resultado del tratamiento. • Facilitar la búsqueda de información de las personas con TB en forma individual. • Realizar un seguimiento y monitoreo del tratamiento de TB. • Conocer dónde están nuestros puntos críticos y proporcionar alternativas de solución. Esta información registrada permitirá hacer una selección, con- solidación, análisis local y evaluación del tratamiento de personas con TB. En base a ello, se conocerá cómo y hacia dónde ir y repensar cómo mejorar y fortalecer el tratamiento, en bienestar de la población que acude a los servicios de atención. Por lo tanto, es muy importante que en estos registros se escriba con letra clara y legible y que se llenen correcta y completamente. El personal de salud llenará los registros antes, durante y al tér- mino de tratamiento; y en los casos de TB MDR, después de terminar el tratamiento. A continuación se describe cómo realizar el registro en cada uno de ellos.página 104

Antes de iniciar el tratamiento de TB, el personal de enfer- mería debe llenar los Libros de Registro y Seguimiento de 8.3. Pacientes y la Tarjeta de Control de Asistencia y Adminis- Llenado de tración de Medicamentos, luego de identificar al paciente y poder así iniciar el control del tratamiento. A continuación se registros antes presentan los registros que se deben llenar antes de empe- de iniciar el zar el tratamiento. tratamiento 8.3.1. Registre al paciente en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes con Tuberculosis El paciente que es diagnosticado con TB y al que el médico tratante le indica un esquema terapéutico, debe registrarse en uno de los dos Libros de Registro y Seguimiento de Pa- cientes con Tuberculosis del establecimiento de salud al que pertenece según su domicilio. Un libro es para los pacientes con esquemas primarios (I, II) y otro es para pacientes con El personal de enfermería esquemas secundarios (Estandarizado, Empírico e Individuali- zado). Es importante llenar todos los datos del paciente en el debe llenar los Libros de libro que le corresponda, ya que eso nos permitirá asignarle Registro y Seguimiento de el número de caso correlativo al número de pacientes que tiene cada establecimiento de salud y realizar un seguimiento Pacientes con Tuberculosis adecuado de todos los pacientes registrados. y la Tarjeta de Control de El Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes con Tu-Asistencia y Administración de berculosis es particularmente útil para estos aspectos: Medicamentos • Conocer la cantidad de pacientes con TB del establecimiento de salud. • Conocer qué proporción de los pacientes que reciben tratamiento en el establecimiento de salud son BK positivos, y de ellos: • Cuántos son positivos y/o diagnosticados con tuberculosis. • Hacer una estratificación de casos por edad, sexo, fecha de ingreso, tipo de TB, condición de ingreso y esquema de tratamiento. • Controlar si todos los pacientes en tratamiento dejaron sus muestras de esputo para el control y sus resultados, pu- diendo observar la evolución global de los pacientes. • Conocer los resultados de tratamiento de todos los pacientes • Llenar los datos de los informes operacionales y los estudios de cohorte (conjunto o serie). Para mayor información sobre cómo analizar los datos reco- pilados en los registros, vea el Módulo 8, Indicadores para Monitorizar el Manejo de la TB. página 105

Al inicio del tratamiento se anotan los siguientes datos en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes con Tubercu- losis (datos adicionales para paciente TB MDR) : • Numero de orden (número de caso) • Numero de caso de TB MDR dado por el CERI o CERN (Libro de TB MDR) • Apellidos y nombres completos • Fecha de aprobación dada por el CERI o CERN (Libro de TB MDR) • Fecha de ingreso o inicio de Retratamiento (Libro de TB MDR) • Nº de HCL o Ficha Familiar asignado por el establecimien- to de salud • Edad según sexo • Si es TB pulmonar o extrapulmonar • Condición de ingreso • Condición de admisión (Libro de TB MDR) • Transferencias recibidas • La BK inicial • BK de control • La BK inicial y/o el cultivo con el número de registro de laboratorio (Libro de TB MDR) • Resultados de la prueba de sensibilidad (Libro de TB MDR) • El esquema de tratamiento prescrito en siglas • Baciloscopía y cultivo de control (Libro de TB MDR) • Condición de egreso • Factor de riesgo • Observaciones con datos considerados importantes El detalle de cómo llenar cada dato se explica a con- tinuación: • Número de orden (número de caso): anotar los números en forma correlativa de acuerdo al orden en que ingresan los pacientes a la Estrategia, sean estos BK+ o BK-. Em- pezar con el número 1 el primer día útil del mes de enero y terminar el 31 de diciembre. Esto permitirá un correcto registro y conocer el número total de casos por año. • Número de caso CERI o CERN (Libro de TB MDR): se le anotará el número que el comité de evaluación de retrata- mientos le asigne. • Apellidos y nombres: Escribir con letra imprenta y completo los apellidos y nombres de la persona afectada con TB.página 10

• Fecha de aprobación de ingreso (Libro de TB MDR): se deben anotar con números el día, mes y año en que fue aprobado por el CERN (fecha de acta de aprobación).• Fecha de ingreso: anotar el día, mes y año con números, cuando el paciente tome la primera dosis de medicamento.• H.C o F.F: anotar el N° de historia clínica o ficha familiar asignado por el establecimiento.• Edad: anotar la edad en el casillero correspondiente, de acuerdo al sexo masculino (M) o femenino (F).• Si es TB pulmonar o extrapulmonar: marcar con un aspa (X) sólo en uno de los casilleros. De presentarse dos diag- nósticos en el mismo caso, marcar el que tenga confirma- ción bacteriológica.• Condición de ingreso: marcar con un aspa (X) sólo en uno de los casilleros si es un paciente nuevo o antes tratado. En el caso de antes tratado, se marca si es una recaída o abandono recuperado.• Condición de admisión (Libro de TB MDR): se anotará el motivo de admisión de acuerdo a los criterios de inclusión establecidos: Fracaso Esquema UNO = F1; Fracaso Es- quema DOS = F2; Sospecha de fracaso esquema Uno = Sosp. F1; Sospecha de fracaso esquema Dos = Sosp. F2; Recaídas por 1 o mas veces = R1, R2, R3 según corresponde; Abandono Recuperado = AR1, AR2, AR3, según corresponde; Nuevo, contacto de TB MDR = NC / TB MDR; Fracaso a esquema de Retratamiento = F Esq Retto; Abandono de Retratamiento = AR de Retto; Antes tratado con drogas de 2da. Línea = AT D2.• Transferencias recibidas: marcar con X si ha sido transferido de otro establecimiento de salud.• BK inicial y el número de registro de laboratorio: anotar el resultado de la baciloscopía con que ingresa el paciente. Si la BK es positiva, anotar el número de cruces con tinta roja y si es negativo, con tinta azul o negra. También se debe anotar la calidad de la muestra en siglas.• BK Control: anotar en el casillero correspondiente al mes de tratamiento, el resultado de la baciloscopía.• BK inicial y cultivo con el número de registro de laboratorio (Libro de TB MDR): anotar con números el día, mes, y año correspondiente al frotis o cultivo positivo y el resultado de ambos con su número de registro de laboratorio. También se debe anotar la calidad de la muestra en siglas. Esta información se encuentra en la Solicitud de Investigación Bacteriológica de diagnóstico.• Resultados de la prueba de sensibilidad (Libro de TB MDR): se deben anotar los resultados de la prueba de sensibilidad: página 107

• Si la cepa es resistente a una droga determinada, colocar (R) en el casillero correspondiente. • Si la cepa es sensible a una droga determinada, colocar (S) en el casillero correspondiente. • El esquema de tratamiento prescrito en siglas: anotar el esquema de tratamiento que recibe el paciente empleando las siglas de cada medicamento. • Bacteriología de control mensual: el control bacteriológico es mensual mediante frotis y cultivo, anotar en el casillero correspondiente el resultado de la bacteriología • Factor de Riesgo: anotar algún factor de riesgo identificado en la persona afectada con tuberculosis, por ejemplo: contacto de TB, coinfección, comorbilidad, trabajador de salud, etc. • Condición de egreso: deberá anotarse la fecha en el casillero respectivo cuando el paciente es dado de alta de la Estrategia TB. • Observaciones: anotar datos que usted crea convenien- tes y que no figuran en el formato (por ejemplo: la locali- zación extrapulmonar, si es contacto de otro paciente; si está hospitalizado; de que establecimiento de salud ha sido transferido; paciente diabético, VIH u otros). Vea las Figuras 4 y 5 para ejemplos de los Libros de Registro y Seguimiento. 8.3.2. Prepare la Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de Medicamentos que corresponde al paciente Existen 3 Tarjetas de Control de Asistencia y Administración La Tarjeta de Control de Medicamentos (Tarjeta de Control): es el documento donde se registran los datos • Para pacientes con Esquema I • Para pacientes Esquema II generales del paciente. • Para pacientes con esquema de retratamiento TB MDR La Tarjeta de Control es el documento donde se registran los datos generales del paciente, el diagnóstico médico, el esquema terapéutico indicado, la asistencia al tratamiento, los controles bacteriológicos y de peso, el resultado de la prueba de sensibilidad, el control de contactos, el control de la administración de la quimioprofilaxis, el control de citaciones, las RAFAS, algunas observaciones y la condición de egreso del paciente (actividades que el grupo ha realizado con el paciente).página 108

Los resultados de baciloscopia El numero de orden El la mayoria de los y cultivo de Simon Selvas del casos ud. señalará ‘TB 4rto mes salieron positivos Es importante marcar empieza con 1, el Pulmonar’ y ‘Nuevo. y fracasó al tratamiento. La la condición de egreso primero de enero enfermera escribió que él pasó en el Libro una vez y continua hasta a Estandarizado. que la tenga. terminar el año. Escriba el resultado de las baciloscopia de control mensualmente. Figura 4 - Cómo llenar el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes con TB Ponga la fecha que el Ponga el grado más altopágina 109 paciente ingreso a la de los dos resultados de Estrategia. diagnóstico.

Ponga la fecha que el El CERI o CERN ortorga un CERI o CERN aprobó el Se usa abreviaturas Los resultados de la número de caso a todos expediente técnico del para la condición de prueba de sensibilidad de los pacientes aprobados paciente y la fecha que ingreso: Carlos Diaz Carmen Muñoz muestran para recibir un tratamiento ingresó a la Estrategia. ingresó como fracaso Figura 5 - Cómo llenar el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes con TB MDR para la TB MDR. resistencia a rifampicina del Esquema II. e isoniacida.

Siempre que ingrese un paciente con diagnóstico de TB o tenga una transferenciaLa Tarjeta de Control es particularmente útil para: de ingreso de otro• Elaborar el mapa epidemiológico de los casos de TB en la establecimiento de salud, abra jurisdicción y establecen las áreas de elevado riesgo de TB una Tarjeta de Control. (AERT).• Controlar si el paciente está tomando los medicamentos en forma regular.• Conocer la evolución del paciente a través de las pruebas y exámenes de control.• Conocer la condición de egreso del paciente.• Controlar la administración de quimioprofilaxis a los contactos menores de 15 años.• Monitorear la presencia, tipo, evolución y manejo de las RA- FAS.• Conocer los resultados de la prueba de sensibilidad del paciente.• Llenar los datos de los informes operacionales y los estudios de cohorte. Para mayor información sobre cómo analizar los datos reco- pilados en los registros, vea el Módulo 8: Indicadores para Monitorizar el Manejo de la TB.Al inicio del tratamiento, la enfermera irá registrando los datosgenerales del paciente y los que figuran en su historia clínica.Siempre que ingrese un paciente con diagnóstico de TB otenga una transferencia de ingreso de otro establecimientode salud, abra una Tarjeta de Control.Remítase a la tarjeta correspondiente mientras lea esta sec-ción.La Tarjeta de Control debe permanecer en el establecimientode salud. Es importante llenar la tarjeta completamente y demanera exacta y luego actualizarla durante todo el tratamien-to. Si el paciente contará con un promotor comunitario detratamiento de TB, el promotor deberá llenar en una hoja decontrol la administración del tratamiento, cuyo contenido secopiará en la tarjeta original.Coloque la información general del paciente en la parte supe-rior del anverso de la Tarjeta de Control, tal como se muestraen las Figura 6, 7 y 8. página 111

Ponga la fecha de los Figura 6 - Cómo llenar la Tarjeta de Control-Esquema I resultados del examen de frotis y sólo poner el grado más alto de los dos El la mayoría de los resultados. casos ud. señalará ‘TB Pulmonar’.Escriba las siglas para los Si es TB Extrapulmonar,medicamentos y las dosis escriba el sitio de la que el paciente tomará. enfermedad. Escriba los resultados de los exámenes de control para cada mes. página 112

Figura 7 - Cómo llenar la Tarjeta de Control-Esquema II Todos los pacientes en Esquema II deben tener solicitud de Cultivo al ingresar. Para Esquema II el paciente será o Recaida o Abandono Recuperado.Escriba las siglas para los Juan Canales por viajemedicamentos y las dosis se autoadministró el que el paciente tomará. tratamiento estos días. Se registra como dosis pérdidas. página 113

Dados los resultados de la Figura 8 - Cómo llenar la Tarjeta de Control - Esquema TB MDR prueba de sensibilidad, el esquema tendrá que ser modificado de acuerdo a los resultados. Los resultados de la prueba Percy Diestra empezó de sensibilidad mostraron un tratamiento de resistencia a rifampicina, Esquema Estandarizado isoniacida y estreptomicina. el 11 de enero. A Percy Diestra le faltó una dosis elEscriba las siglas para los 12 de febrero .medicamentos y las dosis que el paciente tomará. página 114

Al inicio del tratamiento se anotan los siguientes datos en laTarjeta de Control: • Número de caso • Número de historia clínica o ficha familiar • Nombre del establecimiento • Número de caso CERI o CERN (Tarjeta para TB MDR) • Apellidos y Nombres • Ocupación • Sexo • Edad • Dirección • Teléfono • Peso • Talla (Tarjeta para TB MDR) • DNI • BCG • BK inicial con fecha, resultado y el número de registro de laboratorio • El cultivo inicial (con fecha, resultado y el número de registro de laboratorio) • Bacteriología inicial al retratamiento (BK , sensibilidad) • Si es TB pulmonar o extrapulmonar y su localización • Fecha de inicio de tratamiento • Condición de ingreso (Tarjeta para Esquema II) • Condición de admisión (Tarjeta para TB MDR) • El esquema de tratamiento prescrito en siglas • Condición de egreso y fecha • Fecha de término de tratamiento(Tarjeta para TB MDR)El detalle de cómo llenar cada dato se explica a continuación:• Número de orden (número de caso): anotar los números en forma correlativa, de acuerdo al orden en que ingresan los pacientes a la Estrategia, sean estos BK+ o BK-. Em- pezar con el número 1 el primer día útil del mes de enero y terminar el 31 de diciembre. Esto permitirá un correcto registro y el conocimiento del número total de casos por año.• Número de historia clínica: anotar el número de historia clínica que le asigna el establecimiento de salud.• Nombre del establecimiento: anotar el nombre del establecimiento de salud donde el paciente recibirá el tratamiento.• Número de caso CERI o CERN (Tarjeta de TB MDR): se le anotará el número que el comité de evaluación de retra- tamientos le asigne. página 115

• Apellidos y nombres: escribir con letra de imprenta los nombres y apellidos del paciente.• Ocupación: se anotará el oficio o profesión que el paciente refiere tener.• Dirección: se anotará la dirección que el paciente refiere tener.• Sexo: marcar en el casillero correspondiente de acuerdo al sexo masculino (M) o femenino (F).• Edad: escribir la edad del paciente en años cumplidos que el paciente refiere tener.• Peso: pesar al paciente y anotar los datos exactos en kilos y gramos.• Talla (Tarjeta para TB MDR): medir la estatura del paciente y anotar los datos exactos en metros.• BCG: revisar el hombro derecho del paciente para ubicar la cicatriz de la vacuna BCG. En el caso de niños, solicitar la tarjeta de vacunación si fuera posible y anotar “sí” o “no”. • Fecha de inicio de tratamiento: anotar el día, mes y año con números cuando el paciente toma la primera dosis de medicamento. • La BK inicial con la fecha, el resultado y el número de registro de laboratorio: anotar con números el día, mes y año correspondiente al frotis y el resultado con su número de registro de laboratorio. También se debe anotar la calidad de la muestra en siglas. Esta información se encuentra en la Solicitud de Investigación Bacteriológica de diagnóstico. • El cultivo inicial con la fecha, el resultado y el número de registro de laboratorio: anotar con números el día, mes y año correspondiente al cultivo y el resultado con su número de registro de laboratorio. También se debe anotar la calidad de la muestra en siglas. • Si es TB pulmonar o extrapulmonar: marcar con un aspa ( X ) sólo en uno de los casilleros. De presentarse dos diag- nósticos en el mismo caso, marcar el que tenga confirmación bacteriológica. • Condición de admisión (Tarjeta de TB MDR): se anotará el motivo de admisión de acuerdo a los criterios de inclusión establecidos. • Condición de ingreso (Tarjeta para Esquema II y VIH/ SIDA): marcar con un aspa ( X ) sólo en uno de los casilleros, si es un recaída, abandono recuperado o VIH/SIDA.página 11

• Resultados de la prueba de sensibilidad (Tarjeta de TB MDR): bacteriología inicial al retratamiento (BK, sensibilidad), se deben anotar los resultados de la prueba de sensibilidad: • Si la cepa es resistente a una droga determinada, colocar (R) en el casillero correspondiente. • Si la cepa es sensible a una droga determinada, colocar (S) en el casillero correspondiente.• El esquema de tratamiento prescrito en siglas: anotar el esquema de tratamiento que recibe el paciente, empleando las siglas de cada medicamento y las dosis en el casillero de control de asistencia al tratamiento. • Condición de egreso y fecha: se debe marcar si su egreso fue curado, abandono, transferencia sin confirmar, fracaso, fallecido. • Fecha de término de tratamiento: se coloca el día, mes y año en que tomó la última dosis del tratamiento. Durante todo el tratamiento de TB, existen varios registros 8.4. que el personal de salud debe llenar para garantizar un buen control del tratamiento. A continuación se presentan los dife- Llenado de rentes registros y formatos que se usan durante el tratamien- registros durante to y se indica cómo llenarlos. el tratamiento 8.4.1. Llene la Solicitud de Investigación Bacteriológica para los exámenes de control Todos los meses el personal de salud debe solicitar los exá- menes bacteriológicos de control según el esquema de tratamiento (vea la sesión 6). Para llenar correctamente la So- licitud de Investigación Bacteriológica, el personal de salud debe llenar el formulario de igual manera que la Solicitud para diagnóstico (vea el Módulo 2: Detección de Casos de TB). Sin embargo, debe tener en cuenta estas diferencias: • Marque con un visto bueno el casillero para indicar que el motivo del examen es “control ” y el “mes” que corresponde. • Escriba el número de caso de TB. • Si requiere cultivo, se debe marcar el casillero correspondiente y el mes. La Figura 9 muestra un ejemplo de cómo llenar la Solicitud de Investigación Bacteriológica en TB para un examen de control. página 117

8.4.2. Llene los resultados de laboratorio del BR de control en la Solicitud de Investigación Bacteriológica Después de procesar la muestra de esputo el laboratorista llenará los resultados del examen de esputo en la parte inferior del formulario de Solicitud de Investigación Bacteriológica en TB. El laboratorista registra si la muestra de esputo fue positiva o negativa. De ser positiva, marca en el casillero correspondiente el número de cruces. De ser negativo, debe escribir (-) en el casillero correspondiente. Además, registra la calidad de la muestra. También se escribe el número de registro y la fecha del resultado. En el caso de cultivo, registre los resultados como “neg” o (-), o si es positivo como (+) o el número de colonias. Se firma con sello en el casillero correspondiente. La Figura 9 muestra un ejemplo de cómo llenar la Solicitud para un examen de control. Figura 9 Cómo llenar la Solicitud de Investigación Bacteriológica en TB Llene las fechas de recolección, resultado y entrega.Registre el tipo de muestra. Escriba elnúmero del mes de control. El número de caso es el 22 del año 2006. Dado que el resultado fue positvo para María Diaz, y era del 4º mes de tratamiento para Esquema II, hay que sospechar TB MDR y mandar la muestra para cultivo. página 118

8.4.3. Llenado del Libro de Registro de Muestras de Investigación BacteriológicaDespués de procesar y obtener el resultado de los exámenesbacteriológicos, el laboratorista llena e Libro de Registro talcomo se muestra en la Figura 10.Anote: • El número de orden en forma correlativa de acuerdo al orden en que se procesan las muestras. Empezar con el Nº 1 el primer día útil del mes de enero y terminar el 31 de diciembre. • La fecha: el día, mes y año con números, cuando se pro- cesa la muestra para baciloscopía o cultivo de M. tuberculosis. • Apellidos y nombres completos. • La edad y el número de historia clínica, si la tuviera, y el nombre del establecimiento de salud de procedencia. • El tipo de muestra (esputo, orina, heces, LCR, otros). • Si es SR: anotar el resultado y la calidad de la muestra en el casillero correspondiente si es 1ª M (primera muestra) o 2ª M (segunda muestra). Si es BK positivo, anotar el número de cruces con tinta roja. • Si es de seguimiento diagnóstico: registrar el resultado y la calidad de la muestra en el casillero correspondiente, anotando el número de muestra correspondiente (a partir de la 3ª muestra). Si es BK positiva, anotar el número de cruces con tinta roja. • Si es TB extrapulmonar: se registrará el resultado de las muestras extrapulmonares con lapicero tinta roja si el resultado es positivo. Toda muestra extrapulmonar será deri- vada a cultivo. • Si es para control de tratamiento: anotar el mes de tratamiento y luego el resultado de la baciloscopía y la calidad de la muestra. • Si derivó la muestra para cultivo y el número de registro, si hubiera algún dato adicional en la solicitud de BK. página 119

8.4.4. Llenado de la Tarjeta de Paciente Bacteriológicamente Positivo El laboratorista debe registrar en La Tarjeta de Paciente Bac- teriológicamente Positivo el resultado de la baciloscopía o cultivo de control en el casillero correspondiente. Por lo tanto, el laboratorista registra los siguientes datos del paciente y la muestra: • Establecimiento de Salud • Datos de filiación del paciente. • Tratamiento anterior: marcar con un aspa (X) donde corresponda (SI – NO) • Fecha de registro de muestra: fecha en la que se realizó la baciloscopía o cultivo, según sea el caso. • Tipo de muestra: anotar si corresponde a esputo, líquido pleural, biopsia, etc. • Motivo: marcar con un aspa (X) si se trata de una muestra para diagnóstico o control de tratamiento. • Baciloscopía: Nº de registro. Especificar el resultado positivo con (+, ++, +++) o negativo con ( - ), según sea el caso. • Cultivo. • Registrar la fecha de procesamiento del cultivo. Nº de registro y el resultado: Especificar el resultado Positivo ó Ne- gativo según sea el caso. • Prueba de Sensibilidad: • Fecha de envío: el laboratorio registrará la fecha que en- vía la muestra o cepa a estudio de sensibilidad. • Cepa Nº: los laboratorios que procesan cultivo consig- naran el Nº de cultivo como el Nº de cepa que envían a estudio de sensibilidad. • Motivo: especificar por qué se remite la cepa para estudio de sensibilidad: (contacto de TB MDR, sospecha de Fracaso a esquema UNO, persistencia de bacteriología, etc.). • Fecha de Recepción: en este recuadro se registrará la fecha que se reciben los resultados del estudio de sensibilidad. • Resultados: para registrar los resultados del estudio de sensibilidad se deberá colocar R ( Resistencia) o S (Sen- sible), según sea el caso, en cada uno de los recuadros del medicamento respectivo.página 120

El laboratorista debe ubicar la Tarjeta para colocar el resul-tado de la baciloscopía de control. Si no hubiera la Tarjeta,debe abrir una tarjeta nueva y averiguar dónde se realizó labaciloscopía de diagnóstico para poder realizar un buen se-guimiento. En el Módulo 2: Detección de Casos de TB, sedescribe cómo abrir una Tarjeta de Paciente Bacteriológica-mente Positivo.La Figura 11 muestra cómo llenar los datos de la Tarjeta dePaciente Bacteriológicamente Positivo. 8.4.5. Llene la Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de Medicamentos que corresponde a la persona con TB Durante el tratamiento de TB se realiza el control de asistencia y administración de medicamentos y, a la vez, una serie de pruebas de control, las cuales se deben registrar en una de las tres Tarjetas de Control. También se realiza el control de la administración de la quimioprofilaxis, de las evaluaciones clínicas, visitas domiciliarias, asistencia a charlas educativas y la presencia de RAFAS si las hubiera. El buen llenado en forma diaria de la Tarjeta de Control permite conocer si se están desarrollando las actividades programadas durante su tratamiento y cómo se desarrolla la evolución del mismo. Durante el tratamiento se registrará una serie de datos muy importantes, la cual se presenta a continuación: • Asistencia al tratamiento • Controles del laboratorio y control de peso • Control de contactos y administración de quimioprofilaxis • Control de evaluaciones médicas • Presencia de RAFAS • Observaciones página 121

Mirian Rojas es un Se registran todos paciente nuevo. Se regristran los Se escribe el Figura 10 - Cómo llenar la Tarjeta de Paciente Bacteriológicamente Positivo los resultados de los resultados a la prueba de número de registro examénes de diagnóstico sensibilidad escribiendo de laboratorio. y de control. “R” o “S”.

Cada muestra debe tener El laboratorista registra Se registran los un número de registro de el tipo y calidad de la resultados de todo tipo de laboratorio. muestra. pruebas sean de control o diagnóstico. El resultado de control del Figura 11 - Cómo llenar el Libro de Registro de Muestraspara Investigación Bacteriológica en TBpágina 123 octavo mes fue negativo.

Asistencia al Tratamiento El primer día que usted proporciona el tratamiento directamente observado, empiece anotando el tratamiento en el anverso de la Tarjeta de Control. En el recuadro de primera fase de la Tarjeta de Control, en la parte superior se coloca el día y mes de inicio de la primera dosis de tratamiento. Cada día que asiste el paciente a tomar sus medicamentos al establecimiento de salud se coloca la fecha y el aspa (X) o visto bueno ( ) en cada recuadro por medicamento tomado. Por ejemplo: si el primer día del tratamiento es el 6 de febrero, escriba 6/2 en la primera fila del mes y marque en el casillero de H, R, Z, E si es esquema I (vea la Figura 12). Para pacientes en esquemas primarios, durante la segunda fase asisten dos veces por semana, por lo que se deben registrar las fechas, previamente establecidas, a las que asiste el paciente. Figura 12 Cómo llenar el DOT en la Tarjeta de Controlpágina 124

Cada día que usted observe al paciente tragar los medica- Si un paciente que toma losmentos, coloque la fecha y una marca en cada casillero delmedicamento. Si el paciente no asiste a la toma de sus medi- medicamentos a diario pierdecamentos marque un círculo con lapicero rojo en el casillero un día programado, pero vade la dosis no asistida y para indicar que no asistió. al siguiente día, bríndele sóloAlgunas veces el paciente no podrá ir al tratamiento directa- los medicamentos del día paramente observado por un día o más debido a algún problemade viaje o duelo. En estos casos, puede brindar al paciente las que los tome delante de usted.tabletas para que las tome en casa en un tratamiento autoad-ministrado durante esos pocos días. Si acude al estableci-miento de salud próximo al lugar donde viajó, éste supervisaráy enviará la constancia de haber verificado la administraciónde los medicamentos. Marque esto en la Tarjeta como si noasistió a la toma de medicamentos y escriba en “observacio-nes” que fue por motivos de viaje.Si un paciente que toma los medicamentos a diario pierdeun día programado, pero va al siguiente día, bríndele sólo losmedicamentos del día para que los tome delante de usted.No administre al paciente una dosis doble. Como el pacientetiene un cierto número de dosis que tomar en la fase del tra-tamiento, cada dosis perdida demorará o extenderá la culmi-nación de la fase por un día.Controles del laboratorio y control de pesoEl personal de enfermería debe registrar todos los resultadosde las pruebas de control en la Tarjeta de Control del pacientea lo largo de todo su tratamiento. Se anotarán los resultadosde baciloscopía, cultivo y prueba de sensibilidad tanto como elcontrol de peso de la persona con TB.El detalle de cómo llenar cada dato se explica a continuación.Registre los resultados de las baciloscopías de control en laTarjeta de Control de la persona con TB. Anote en el mes deltratamiento el resultado. Registre los resultados como “neg”o (-), o si es positivo, anote el número de cruces. Tambiénse registra la calidad de la muestra en siglas y el número deregistro de laboratorio. Si no se realiza el examen, se deja enblanco el casillero.Registre los resultados de los cultivos de control en la Tarjetade Control de la persona con TB. Anote en el mes del trata-miento el resultado. Registre los resultados como “neg” o (-)con tinta azul o negra, o si es positivo o presenta el número página 125

de colonias con tinta roja. También se registra el número de registro de laboratorio. Si no se realiza el examen, se deja en blanco el casillero. Registre los resultados de la PS en la Tarjeta de Control de la persona con TB. Si la cepa es resistente a una droga determinada, colocar (R) en el casillero correspondiente. Si la cepa es sensible a una droga determinada, colocar (S) en el casillero correspondiente (vea la Figura 14 para más detalle). Control de contactos y administración de quimioprofilaxis Durante el tratamiento del paciente con TB se realizarán los exámenes de control de los contactos y se recibirán los resultados, por lo que se decide quiénes de ellos iniciarán quimioprofilaxis. Se usa la Tarjeta de Control de la persona con TB para registrar estos datos (vea la Figura 13 para más detalle). En la parte posterior de la tarjeta deben estar registrados los nombres completos de las personas consideradas como contactos (parte superior de la tarjeta). Deben registrarse los resultados de los exámenes realizados a los contactos (ba- ciloscopía, cultivo, PPD, radiología y evaluación clínica). Se explica con más detalle cómo llenar el control de contactos en el Módulo 2: Detección de Casos de TB. En la parte posterior de la Tarjeta, debajo del control de contactos, registre el número de orden del contacto, su edad se- gún sexo, el peso y la dosis de isoniacida (H) indicada por el médico. Se anota la fecha de entrega de (H) semanalmente en el casillero correspondiente hasta completar 24 semanas. Se debe siempre considerar la dosis por kilo de peso del contacto para evitar RAFAS. Control de evaluaciones médicas Durante su tratamiento, la persona con TB pasará por varias consultas médicas así como por la entrevista de enfermería, la entrevista de servicio social, consulta con el especialista, entre otros. Se usa la Tarjeta de Control del paciente para registrar las fechas en que se realizaron las evaluaciones (vea la Figura 14 para más detalle). Debajo de la sección de control de quimioprofilaxis se registran las fechas de las citaciones del paciente. Cada vez quepágina 12

el paciente es evaluado o entrevistado, el personal de enfer-mería debe anotar con día, mes y año: • La fecha de la consulta médica • La fecha de la entrevista de enfermería • La fecha de la entrevista de servicio social • La fecha y motivo de la visita domiciliaria • La fecha de recibida la charla educativaPresencia de RAFASSi la persona con TB presenta alguna RAFA durante el tra-tamiento, se debe registrar la siguiente información sobreel fármaco causante: dónde se presenta, si se suspendeo no el medicamento, y si hubiera cambio del esquematerapéutico. Se usa la Tarjeta de Control del paciente pararegistrar esta información (vea las Figuras 13 y 14 para Si el paciente presentamás detalle). alguna RAFA durante elDebajo de la sección de control de citaciones se anota la in- tratamiento, se debe registrarformación sobre las RAFAS. El personal de enfermería debeanotar: la siguiente información sobre el fármaco causante: dónde • La presencia de alguna RAFA con una (X) en el casillero correspondiente. se presenta, si se suspende • El o los fármacos causantes. o no el medicamento, y si • El lugar donde se presenta, con una (X) en el casillero correspondiente. Si es ”Otros” se debe escribir cuál o cuá- hubiera cambio del esquema les. terapéutico. • Si se suspende o no el medicamento, marcando con una (x) en el casillero correspondiente. • Si se cambia o no el esquema de tratamiento, marcando con una (x) en el casillero correspondiente .También puede anotar la incorporación gradual de cada me-dicamento.ObservacionesEn la parte final de la Tarjeta de Control encontrará la sec-ción de Observaciones, en la cual se debe anotar informa-ción que considere importante de ser registrada y que noaparece en las secciones anteriores. En esta sección se re-gistra la siguiente información: las fechas, el código de casoy resultados del examen radiológico del paciente, si ha sidohospitalizado, número de cama y servicio, si se envían medi-camentos tipo y dosis u otros datos importantes. página 127

Figura 13 - Cómo llenar la cara posterior de la Tarjeta de Control Todos los contactos del paciente se registran en la parte posterior y superior de la Tarjeta. Esta parte es para el control de los pacientes que reciben quimioprofilaxis. Eduardo Calle recibequimioprofilaxis. La enfermera fue a visitar el paciente en su casa el 2 de febrero al ingresar al tratamiento. página 128

Figura 14 - Cómo llenar la cara posterior de la Tarjeta de Control para TB MDR Se registran todos los resultados de los controles de BK. Se registran todoslos resultados de los controles de cultivo. Se registran todos los resultados de la prueba de sensibilidad cada vez que se tenga. Aquí se registran los resultados de los controles después de haber terminado las dosis por un periodo de dos años. El paciente experimentó RAFAS moderadas el primer mes de tratamiento. A partir del tercer mes ya no tenía RAFAS. página 129

8.4.6. Registre los resultados de control bacteriológico en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes con Tuberculosis Durante el tratamiento se anotan los siguientes datos en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes con Tubercu- losis (datos adicionales para paciente TB MDR): • Resultados de las Baciloscopías de Control • Resultados de las Baciloscopías y Cultivos de Control (Li- bro de TB MDR) • Resultados de las Pruebas de Sensibilidad (Libro de TB MDR) El detalle de cómo llenar cada dato (vea Figuras 4 y 5) se explica a continuación: • Resultados de las Baciloscopías de Control: anotar el resultado de la baciloscopía de control en el mes que corresponde. Si la BK es positiva, anotar el número de cruces con tinta roja y si es negativa, con tinta azul o negra. También se debe anotar la calidad de la muestra en siglas. • Resultados de las Baciloscopías y Cultivos de Control (Libro de TB MDR): anotar el resultado de las bacilosco- pías y cultivos de control en el mes que corresponde. Si el BK es positiva, anotar el número de cruces con tinta roja y si es negativa, con tinta azul o negra. También se debe anotar la calidad de la muestra en siglas. Si el cultivo es positivo o con número de colonias, anote con tinta roja, y si es negativo con tinta azul o negra. • Resultados de las PS (Libro de TB MDR): se deben anotar los resultados de la prueba de sensibilidad: - Si la cepa es resistente a una droga determinada, colocar (R) en el casillero correspondiente. - Si la cepa es sensible a una droga determinada, colocar (S) en el casillero correspondiente. • Observaciones: en la parte final del Libro encontrará la sec- ción de “Observaciones”, en la cual se debe anotar infor- mación que considere importante de ser registrada y que no aparece en las secciones anteriores. En esta sección se registra, por ejemplo, la siguiente información: si hay alguna enfermedad concomitante, si es contacto de caso TB, si es transferido u otros datos importantes.página 130

8.5. Una vez que el paciente termina el tratamiento, es necesario Llenado de registrar los datos de egreso para poder evaluar su condición registros al de egreso y cerrar el caso. Se deben registrar los datos de egreso del paciente en el Libro de Registro y Seguimien- finalizar el to de Pacientes con Tuberculosis y la Tarjeta de Control de tratamiento Asistencia y Administración de Medicamentos. 8.5.1. Registre los resultados del tratamiento en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de Medicamentos En la parte final de la cara anterior de la Tarjeta de Control, se registra la fecha de egreso y la condición del paciente, de acuerdo a las definiciones descritas en la sesión 7. Se marca con una (X) una de las condiciones de egreso con la fecha con día, mes y año. Es importante registrar estos datos tan pronto como el paciente pase a consulta médica por término del tratamiento o cuando ya tiene una condición de egreso, porque si se deja de completar la Tarjeta de Control, se pierde continuidad y se complica el llenado de datos para el estudio de cohorte. Una vez que el paciente termina el tratamiento, es necesario registrar los datos 8.5.2. Registre los resultados del tratamiento en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes conde egreso para poder evaluar Tuberculosis su condición de egreso y cerrar el caso. En la columna de “condición de egreso” del Libro de Regis- tro y Seguimiento de Pacientes con Tuberculosis, se debe registrar la fecha de egreso con día, mes y año en el casillero correspondiente, de acuerdo a la condición de egreso del paciente. Vea las definiciones descritas en la sesión 7. Es importante registrar estos datos tan pronto como el paciente pase a consulta médica por término del tratamiento o cuando ya tiene una condición de egreso, porque si se deja de completar el Libro de Registro y Seguimiento de Pacien- tes con Tuberculosis, se pierde continuidad y se complica el llenado de datos para el estudio de cohorte. página 131

8.5.3. Llenado de registros después de terminar el tratamiento para los pacientes con TB MDR Los pacientes que recibieron el esquema terapéutico para TB MDR (Empírico, Estandarizado o Individualizado) requieren un seguimiento posterior al término del tratamiento para definir la curación del paciente. El personal de enfermería re- gistrará los resultados de los exámenes realizados durante los dos años que dura el seguimiento del paciente. Registre los resultados de las baciloscopías de control en la parte final de la Tarjeta de Control de la persona con TB. Anote en el casillero correspondiente, el resultado. Registre los resultados como “neg” o (-); o si es positivo, anote el número de cruces. También se registra la calidad de la muestra en siglas y el número de registro de laboratorio. Si no se realiza el examen, se deja en blanco el casillero. Registre los resultados de los cultivos de control en la parte final de la Tarjeta de Control de la persona con TB. Anote en el casillero correspondiente el resultado del cultivo. Registre los resultados como “neg” o (-) con tinta azul o negra, o si es positivo o presenta el número de colonias, con tinta roja. También se registra el número de registro de laboratorio. Si no se realiza el examen se deja en blanco el casillero. Registre con día, mes y año, la fecha de las evaluaciones mé- dicas en la parte final de la Tarjeta de Control del paciente, en el casillero correspondiente.página 132

Los pacientes que recibieron elesquema terapéutico para TBMDR (Empírico, Estandarizadoo Individualizado) requierenun seguimiento posterioral término del tratamientopara definir la curación delpaciente. página 133

Resumen •sus necesario determinar el tipo de paciente e identificar Es características o condiciones para poder elegir el esquema correcto. El tipo de paciente puede ser Nuevo o Antes Tratado. •conimportante identificar,TBantes posible, a los pacientes Es posibilidad de tener lo MDR, lo cual se describe en el Módulo 2: Detección de Casos de TB. •pecífico para determinado un de paciente los cuales son: La ENTB ha cada condición esquema farmacológico es- - Esquema Uno para paciente nuevo - Esquema Dos para paciente antes tratado - Esquema de Retratamiento de TB MDR Individualizado - Esquema de Retratamiento de TB MDR Estandarizado - Esquema de Retratamiento de TB MDR Empírico •to elegir basadolaen el tipode que esquema de tratamien- El médico toma decisión de paciente, en otras condiciones o caracteristicas del mismo y si tiene un factor de riesgo para tener TB MDR. •(02)generalque varíanesquemas de tratamiento tienen dos En fases todos los por el tiempo de duración y por el tipo y número de medicamentos. Si el paciente toma los medicamentos anti-TB de forma incorrecta o irregular, no se curará. La enfermedad se prolongará y será más difícil tratarla en un futuro.página 134

•pos: los de primera línea y los medicamentos por dos gru- Generalmente se conocen los de segunda línea. Los medicamentos de primera línea son más potentes para matar al M. Tuberculosis y cualquier esquema de tratamiento los incluye mientras no haya una resistencia confirmada. La isoniacida y la rifampicina son los medicamentos más potentes contra el M. Tuberculosis.•aTodos los contactos deben si esevaluados y/o Respiratorio través de la baciloscopía, ser Sintomático examinados o por evaluación clínica, inmunológica, radiológica, epi- demiológica si es menor de 19 años, o por entrevista de enfermería para la detección de síntomas tempranos de sospecha de TB y su comunicación al personal de salud.•terior a la evaluación de quimioprofilaxis (isoniazida) pos- Proporcione un curso médica como terapia preventiva a todo niño menor de 19 años que no tenga TB y viva en el domicilio del paciente con TBP.•para asegurar que cada paciente contenertomepapel activo Los trabajadores de salud deben TB un los medicamentos recomendados, en las combinaciones adecuadas, para el periodo apropiado. Un trabajador de salud realiza esto dando el tratamiento directamente observado (DOT); es decir, observando que cada paciente tome las tabletas en el día programado. El paciente debe acudir cada día al establecimiento de salud para recibir el DOT.•de Medicamentos son losde Asistencia diagnóstico y del Las Tarjetas de Control registros del y Administración tratamiento de TB. Registre el tratamiento en la Tarjeta de Control poniendo un visto bueno ( ) o un aspa (X) en el casillero que corresponde a la dosis del medicamento administrado. En el casillero de la dosis no asistida registre un círculo (O) para la dosis perdida.•tiples medicamentos yy TB MDRpacientes el uso deexpe- El tratamiento de TB muchos involucra pueden múl- rimentar algunas dificultades o intolerancias. El personal de salud no puede predecir si el paciente tendrá o no una reacción adversa al fármaco antituberculosis (RAFAS).•mor sela reacción que elpuedade un medicamento equipo No a debe restringir uso ocasionar. Todo el por te- de salud debe realizar la detección oportuna y el manejo página 135

adecuado de las RAFAS, que son partes importantes de un tratamiento exitoso. La persona que descubre la RAFA debe comunicar el hallazgo a los otros integrantes del equipo. El médico debe apuntar esto en la historia clínica y la Tarjeta de Control del paciente y luego reportarlo en el formato indicado por el MINSA. •nuidad del del tratamientoque necesario asegurar la conti- A lo largo mismo, por lo es se realizan varias evaluaciones clínicas, pruebas y exámenes con los siguientes objetivos: verificar si el paciente está mejorando o no; detectar oportunamente un fracaso del tratamiento o su abandono; así como la presencia de RAFAS o cualquier otro deterioro del paciente. •tamiento e involucrados en él. informados sobre su tra- Los pacientes deben estar bien •pico es gran mayoría de si elpacientes el examen baciloscó- Para la el que indicará los tratamiento está funcionando. El esputo de los pacientes de frotis positivo se convertirá en frotis negativo cuando los medicamentos antituberculosis se tomen con regularidad por el periodo requerido. El cambio de positivo a negativo es el mejor indicador de que el tratamiento está siendo efectivo. •sultado. Esto permitetratamiento de TB es determinar el re- El último paso en el conocer cómo evolucionó el paciente, la respuesta al tratamiento indicado y su condición de egreso. Dependiendo del resultado, el personal de salud tomará las medidas apropiadas. •egreso: con TB puede tener diversas condiciones de Un paciente Curado Fracaso del tratamiento Fallecido Abandono Transferencia sin confirmar •trol cuando resultado del paciente en laspaciente de Con- Registre el se den estas situaciones: el Tarjetas complete el tratamiento, deje de venir para recibir el tratamiento o el médico indique su condición de egreso.página 13

Actividades página 137

Ejercicio A Ejercicio Escrito — Seleccione el esquema de tratamientoEn este ejercicio, usted seleccionará la categoría adecuada del tratamiento para los cuatropacientes diferentes. Remítase a la sesión 1 en este Módulo mientras está realizando losejercicios.En las siguientes páginas encontrará información sobre los cuatro pacientes con TB. Todosu grupo conversará sobre el primer caso. Después realizará usted mismo los casos 2 - 4.Lea la información proporcionada y revise los resultados que aparecen en la Solicitud paraInvestigación Bacteriológica en TB del paciente. Después responda las preguntas que seencuentran al final de la página.página 138

Caso 1: María Rojas PazMaría trabaja limpiando casas. Su hermana está en tratamiento para la TB y María llegó alcentro de salud como contacto de ella. Cuando entrevista a María, se da cuenta que nuncaha recibido tratamiento para TB. EJERCICIO A - TRATAMIENTOMINISTERIO DE SALUDDIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS 1. N° de Reg. S.R:ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE TB SOLICITUD PARA INVESTIGACION BACTERIOLOGICA EN TB (ESTOS EXAMENES SON TOTALMENTE GRATUITOS)2. RED de SaludEstablecimiento de Salud CS Ave MariaServicio 3. Cama Nº4. María Paz 45 F 476725 APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES EDAD SEXO H.C. o F.F.Domicilio Jr. Tarata 780 La Victoria5. Tipo de Muestra Esputo X Otra EspecificarAntecedentes de Tto: 1. Nunca Tratado X 2. Antes Tratado Recaida Aband. Recuperado Fracaso6. Para Diagnostico: S.R. X Seg. Diagnost. Rx Anormal 1ra M X 2da M Nº7. Para Control de Tto: MES Esq. UNO: Esq. DOS Estand. Indiv Otros8. Cultivo Prueba de sensibilidad: 1º Linea 2º linea9. Nº de Caso Fecha de recoleccion: 2/2/06 Firma y sello del Solicitante:Observaciones:RESULTADOS Resultados (solo marcar la casilla correspondiente) FECHA procedimiento Nª registro de Lab Aspecto macroscópico Negativo ¨+ ¨++ ¨+++ 2/3/06 Baciloscopia 984 M X CultivoFirma y sello del Laboratorista: Fecha de entrega: 3/2/06ObservacionesPaciente 1a) ¿Cuál es el lugar de esta enfermedad? Pulmonar _____ Extrapulmonar _____b) ¿Qué tipo de paciente es?_____Nuevo_____Antes tratadoc) ¿Hay otra información que se requiere sobre este paciente?d) ¿Cuál es el Esquema del tratamiento que se necesita? página 139

Caso 2: Oscar Fernández SuárezOscar dijo que había recibido tratamiento contra la TB y lo completó el año pasado. Es ven-dedor. EJERCICIO A - TRATAMIENTO MINISTERIO DE SALUD DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS 1. N° de Reg. S.R: ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE TB SOLICITUD PARA INVESTIGACION BACTERIOLOGICA EN TB (ESTOS EXAMENES SON TOTALMENTE GRATUITOS) 2. RED de Salud Establecimiento de Salud CS Ave Maria Servicio 3. Cama Nº 4. Oscar Suárez 33 M 3457762 APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES EDAD SEXO H.C. o F.F. Domicilio Av. Los Nogales 111 5. Tipo de Muestra Esputo X Otra Especificar Antecedentes de Tto: 1. Nunca Tratado 2. Antes Tratado X Recaida X Aband. Recuperado Fracaso 6. Para Diagnostico: S.R. X Seg. Diagnost. Rx Anormal 1ra M X 2da M Nº 7. Para Control de Tto: MES Esq. UNO: Esq. DOS Estand. Indiv Otros 8. Cultivo Prueba de sensibilidad: 1º Linea 2º linea 9. Nº de Caso Fecha de recoleccion: 18/02 Firma y sello del Solicitante: Observaciones: RESULTADOS Resultados (solo marcar la casilla correspondiente) FECHA procedimiento Nª registro de Lab Aspecto macroscópico Negativo ¨+ ¨++ ¨+++ 20/02 Baciloscopia 410 M X Cultivo Firma y sello del Laboratorista: Fecha de entrega: 20/02/06 Observaciones Envia para CultivoPaciente 2a) ¿Cuál es el lugar de esta enfermedad? Pulmonar _____ Extrapulmonar _____b) ¿Qué tipo de paciente es?_____Nuevo_____Antes tratadoc) ¿Hay otra información que se requiere sobre este paciente?d) ¿Cuál es el Esquema del tratamiento que se necesita?página 140

Caso 3: Manuel MujicaCuando entrevista a Manuel, se da cuenta de que nunca ha recibido tratamiento para la TB.Es mecánico en un taller de autos. EJERCICIO A - TRATAMIENTOMINISTERIO DE SALUDDIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS 1. N° de Reg. S.R:ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE TB SOLICITUD PARA INVESTIGACION BACTERIOLOGICA EN TB (ESTOS EXAMENES SON TOTALMENTE GRATUITOS)2. RED de SaludEstablecimiento de Salud CS Ave MariaServicio 3. Cama Nº4. Manuel Miranda 53 M 5648809 APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES EDAD SEXO H.C. o F.F.Domicilio 1229 Av. Grau - Cecado de Lima5. Tipo de Muestra Esputo Otra X Especificar LCRAntecedentes de Tto: 1. Nunca Tratado X 2. Antes Tratado Recaida Aband. Recuperado Fracaso6. Para Diagnostico: S.R. Seg. Diagnost. Rx Anormal X 1ra M X 2da M Nº7. Para Control de Tto: MES Esq. UNO: Esq. DOS Estand. Indiv Otros8. Cultivo Prueba de sensibilidad: 1º Linea 2º linea9. Nº de Caso Fecha de recoleccion: 19/02 Firma y sello del Solicitante:Observaciones:RESULTADOS Resultados (solo marcar la casilla correspondiente) FECHA procedimiento Nª registro de Lab Aspecto macroscópico Negativo ¨+ ¨++ ¨+++ 21/02 Baciloscopia 412 X CultivoFirma y sello del Laboratorista: Fecha de entrega: 21/02/06Observaciones Envia para CultivoPaciente 3a) ¿Cuál es el lugar de esta enfermedad? Pulmonar _____ Extrapulmonar _____b) ¿Qué tipo de paciente es?_____Nuevo_____Antes tratadoc) ¿Hay otra información que se requiere sobre este paciente?d) ¿Cuál es el Esquema del tratamiento que se necesita? página 141

Caso 5: Juana Romero QuispeJuanita nunca ha sido tratado para la TB. Llegó al centro de salud diciendo que no queriahacerse el examen de esputo en la Posta San Carlos donde trabaja de técnica de enfermeríapor miedo de ser aislada o despedida. EJERCICIO A - TRATAMIENTO MINISTERIO DE SALUD DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS 1. N° de Reg. S.R: ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE TB SOLICITUD PARA INVESTIGACION BACTERIOLOGICA EN TB (ESTOS EXAMENES SON TOTALMENTE GRATUITOS) 2. RED de Salud Establecimiento de Salud CS Ave Maria Servicio 3. Cama Nº 4. Juanita Quispe 32 F 3482022 APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES EDAD SEXO H.C. o F.F. Domicilio AH Bienestar Mz H Lte 70, La Victoria 5. Tipo de Muestra Esputo X Otra Especificar Antecedentes de Tto: 1. Nunca Tratado X 2. Antes Tratado Recaida Aband. Recuperado Fracaso 6. Para Diagnostico: S.R. X Seg. Diagnost. Rx Anormal 1ra M 2da M Nº 7. Para Control de Tto: MES Esq. UNO: Esq. DOS Estand. Indiv Otros 8. Cultivo Prueba de sensibilidad: 1º Linea 2º linea 9. Nº de Caso Fecha de recoleccion: Firma y sello del Solicitante: Observaciones: Personal de Salud RESULTADOS Resultados (solo marcar la casilla correspondiente) FECHA procedimiento Nª registro de Lab Aspecto macroscópico Negativo ¨+ ¨++ ¨+++ Baciloscopia Cultivo Firma y sello del Laboratorista: Fecha de entrega: ObservacionesPaciente 5a) ¿Cuál es el lugar de esta enfermedad? Pulmonar _____ Extrapulmonar _____b) ¿Qué tipo de paciente es?_____Nuevo_____Antes tratadoc) ¿Hay otra información que se requiere sobre este paciente?d) ¿Cuál es el Esquema del tratamiento que se necesita?página 142

Ejercicio B Ejercicio Escrito – Preparación de una Tarjeta de Control y AsistenciaEn este ejercicio, usted preparará las Tarjetas de Control y Asistencia para los pacientes delEjercicio A. El tutor le proporcionará Tarjetas de Control para llenar. Utilice la informaciónproporcionada en los formularios del laboratorio de TB en el Ejercicio A y la información adi-cional que está a continuación para preparar la Tarjeta de Control para cada paciente. Parapreparar cada tarjeta, realice los siguientes pasos: • Escoja la Tarjeta que corresponde para cada paciente. • Registre toda la información general del paciente en la sección de la parte superior de la tarjeta. • Registre los resultados del diagnóstico. • Marque el lugar de la enfermedad. • Registre el nombre y dirección de los contactos en el reverso de la Tarjeta.Su grupo discutirá el Caso 1 y completará la Tarjeta de Control. Caso 1: María Rojas PazPesa 60 kg. y mide 1,60 metros. Su contacto es Juana Paz Sánchez (madre) de 67 años, Av.Los Rosales 480, La Victoria. Pesa 48 Kg. Su hermana terminó su tratamiento para Esque-ma I exitosamente. Su número de caso asignado es 34.Ahora prepare usted mismo las Tarjetas de Tratamiento de TB para los casos 2 – 4:Escriba en las cuatro Tarjetas de Control que le proporciona su tutor. Caso 2: Oscar Fernández SuárezPesa 56 kg y mide 1,65 metros. Su contacto es Ana Fernández Pérez (hija) de 9 años, Av.Los Nogales 111, La Victoria. Pesa 26 Kg. Su resultado de cultivo fue entregado el 17 demarzo y fue positivo (registro de Lab. 2308). No cuenta con resultados de la prueba de sen-sabilidad. Su número de caso asignado es 2. página 143

Caso 3: Manuel Mujica Pesa 49 kg. y mide 1,60 metros. Su resultado de cultivo fue entregado el 20 de marzo y fue positivo (registro de Lab. 2365). Número de caso asignado es 39. Caso 5: Juana Romero Quispe Pesa 50 kg y mide 1,58 metros. Su resultado de cultivo fue entregado el 23 de marzo y fue positivo (registro de Lab. 2498). Llegaron los resultados de su prueba sensibilidad el 30 de abríl, mostrando una resistencia a isoniacida y rifampicina. Su contacto es Martha Zúñiga Quispe de 38 años (hermana), Calle Piura, detrás de Palacio de Gobierno, Lima. Pesa 53 Kg. Su fecha de aprobación del CERI era del 10 de mayo y su número de caso asignado era el 5. Cuando haya terminado de preparar las Tarjetas de Control para los Casos 2, 3 y 4, el grupo se reunirá con el tutor para discutirlos.página 144

Ejercicio C Ejercicio Escrito y Discusión – Proporcione el tratamiento directamente observadoEn este ejercicio practicará el registro del tratamiento en la Tarjeta de Control de Asistenciade Medicamentos. Use la Tarjeta de Control que llenó para María Paz que se preparó enel Ejercicio B. A continuación se presenta una lista de los días en que el paciente recibióel tratamiento o perdió el tratamiento programado, o el Centro de Salud Ave María estabacerrado (Domingos).1. Lea la lista que está a continuación, y marque la Tarjeta para indicar cada vezque el paciente recibió el tratamiento o faltó a un tratamiento programado. El lunes 3 de febrero María empezó su tratamiento. Ella vino al centro de salud y re- cibió el tratamiento directamente observado en los siguientes días: El 4, 5, 6, 7, 8 de febrero recibió el tratamiento en el centro de salud. El 9 febrero fue domingo y el centro de salud estaba cerrado. El 10, 11, 12, 13, 14, 15 de febrero recibió el tratamiento en el centro de salud. El 16 de febrero fue domingo. El 17 de febrero recibió el tratamiento en el centro de salud. El 18, 19, de febrero no vino. El 20 de febrero el trabajador de salud visitó la casa del paciente y encontró a María de- licada. Le proporcionó el tratamiento directamente observado en su casa. El 21 y 22 de febrero recibió el tratamiento en el centro de salud. El 23 de febrero fue domingo. El 24, 25, 26, 27, 28, de febrero y el 1 de marzo recibió el tratamiento en el centro de salud. El 2 de marzo fue domingo. El 3, 4, 5, 6, 7 y 8 de marzo recibió el tratamiento en el centro de salud. El día 4 de marzo entregó una muestra de esputo de control. Pesaba 61 kilos. El día 6 de marzo el resultado del laboratorio llegó. (BK negativa. Número de Registro del Laboratorio 673). Registre esta información en la parte delantera de su tarjeta. El 9 de marzo fue domingo. El 10, 11, 12, 13 y 14 de marzo recibió el tratamiento en el centro de salud. El 15 de marzo recibió el tratamiento directamente observado. Le dijo al trabajador de salud que iba a viajar por algunos días para visitar a su hermano, así que el trabajador de página 145

salud le proporcionó los medicamentos anti - TB por 3 días para la autoadministración. El 16 de marzo fue domingo. El 19 de marzo regresó al centro de salud y recibió el tratamiento directamente observado. Dijo que tomó todas las dosis. El 20, 21, 22 de marzo recibió el tratamiento en el centro de salud. El 23 de marzo fue domingo. El 24, 25, 26, 27, 28, 29 de marzo recibió el tratamiento en el centro de salud. El 30 de marzo fue domingo. El 1, 2, 3, 4, 5, 6 recibió el tratamiento en el centro de salud con lo que se completó la fase inicial del tratamiento (2 meses x 25 dosis por mes = 50 dosis) El centro de salud recibió el resultado del examen de esputo de la muestra enviada para realizar el control. Al resultado se le colocó como fecha 6-04-06. Era negativo. El número del Laboratorio fue 822. El 5 de marzo María pesaba 61 Kg. Registre esta información en la parte delantera de su Tarjeta. El 7 de abril fue domingo. El 9 de abril María empezó la fase de continuación del tratamiento tomando los medicamentos 2 veces por semana. Ella acordó con la enfermera que podía venir al centro de salud los martes y viernes de cada semana para recibir el tratamiento directamente observado. El 9, 12 de abril recibió el tratamiento en el centro de salud. El 13 de abril fue domingo. El 15, 18 de abril recibió el tratamiento en el centro de salud. El 20 de abril fue domingo. El 22 de abril no vino, pero vino el 23 y 25 de marzo. El 27 de abril fue domingo. El 1º de mayo fue feriado. El 29 de abril y 2 mayo de recibió el tratamiento en el centro de salud. El día 2 de mayo entregó una muestra de esputo de control. Pesaba 62 kilos. El 3 de mayo fue domingo. El día 4 de mayo llegó el resultado del laboratorio (BK negativa). Numero de Registro del Laboratorio 983). Registre esta información en la parte delantera de su tarjeta. El 5, 8 de mayo recibió el tratamiento en el centro de salud. El 10 de mayo fue domingo. El 12 de mayo recibió el tratamiento en el centro de salud. El 15 de mayo no vino para recibir el tratamiento. El 17 de mayo fue domingo.página 14

El 19, 22 de mayo recibió el tratamiento en el centro de salud. El 24 de mayo fue domingo. El 26, 29 de mayo recibió el tratamiento en el centro de salud. El 29 de mayo le dijo al trabajador de salud que iría a visitar a su hermano por vacaciones la siguiente semana, de manera que el trabajador de salud le proporcionó 2 dosis para que las tome la siguiente semana. Dejó una muestra de esputo para el control. El 31 de mayo fue domingo. El 2 de junio el resultado del laboratorio llegó. (BK negativa. Número de Registro del La- boratorio 1156). El 7 de junio fue domingo. El 9 de junio regresó a recibir el tratamiento en el centro de salud y dijo que había tomado las dosis. Pesaba 61 Kg. El 12 de junio recibió el tratamiento en el centro de salud. Cuando haya terminado de marcar la Tarjeta de Control, revise su trabajo con un tutor. También escriba las respuestas de las preguntas que se presentan a conti- nuación para prepararse para la discusión grupal.DiscusiónEscriba las respuestas a las preguntas que están a continuación. Cuando todos estén listos,se realizará una discusión de grupo sobre estas preguntas. a) ¿Cuántas dosis más necesita tomar María Paz para completar la fase de continuación del tratamiento? b) Un trabajador de salud estuvo muy ocupado y una fila de personas estaba esperando. El trabajador de salud reconoció a una paciente con TB, y no quiso hacerla esperar por más tiempo. Él señaló a la paciente para que se coloque delante de la fila y le dio sus tabletas del día. Le dijo que lleve las tabletas a su casa y se las tome cuando encuentre algo con qué tomarlas. ¿Qué podría suceder a esas tabletas? (Enliste 3 posibilidades diferentes). c) ¿Qué es lo que el trabajador de salud debió haber hecho cuando le dio las tabletas a la paciente? d) Si el paciente con TB no toma los medicamentos anti - TB adecuadamente o en el cronograma durante un periodo de tiempo, ¿cuáles podrían ser las consecuencias? página 147

Ejercicio D Ejercicio Escrito – Exámenes de los controles del tratamientoEste ejercicio tiene dos partes. En la Parte I usted contestará las preguntas relacionadas alos examénes de control de cuatro pacientes. En la Parte II, usted decidirá la medida que setomará con cada paciente basándose en los resultados de los exámenes de control. Ustedpodría remitirse a la Tabla 10 para los exámenes control en la página 88 del Módulo. PARTE ICaso 1: Lorena SánchezLorena se encuentra en el tratamiento de Esquema I. Su examen de frotis de esputo realiza-do después de dos meses continuaba siendo positivo. ¿Qué medidas debe tomar el perso-nal de salud en este caso?Caso 2: Rolando GarcíaRoland se encuentra en el tratamiento de Esquema II. Completó dos meses de la fase inicialdel tratamiento y los dos examénes de frotis de esputo resultaron negativos. ¿El mes queviene, cuales son los examenes que le corresponde realizar?Caso 3: Iris MarcosIris se encuentra en el tratamiento de Esquema I para TB extrapulmonar. Su examen de ba-ciloscopía que se realizó en el 2º mes fue negativo y también su cultivo. ¿Cuándo le corres-ponde realizarse el siguiente examen de la muestra de esputo? ¿Y de cultivo?Caso 4: Pablo NoblesPablo está recibiendo el tratamiento para TB MDR Estandarizado. Está en el cuarto mes detratamiento. Todavía no cuenta con prueba de sensibilidad. Sus BK y cultivos han resultadopositivos aunque él ha sido regular en su tratamiento. ¿El mes que viene, cuáles son los exá-menes que le corresponde realizar? ¿El sexto mes?Decida qué medida adoptar con cada paciente basándose en los resultados del examen defrotis de esputo.página 148

Parte IIDecida qué medida adoptar con cada paciente basándose en los resultados de los examé-nes de control.Caso 1: Lorena SánchezA continuación se presentan los resultados del examen de frotis de esputo de la Tarjeta deControl de esta paciente. Resultados de exámenes de diagnóstico y control Peso Mes Fecha Esputo N° de Lab. (Kg) 0 28/8/06 +++ 497 48 2 25/10/06 + 581 49 3 24/11/06 neg 687 49 4 28/12/06 + 767 49 4 27/1/07 Cultivo 111 48 Pos¿Cuál es la medida apropiada que se debe tomar para esta paciente? Explique lo que debehacer el trabajador de salud y por qué. Resultados de exámenes de diagnóstico y control Peso Resultados de exámenes Resultado N°y control Mes Fecha de diagnóstico de Lab. (Kg) PesoCaso 2: RolandoMes 0 18/4/06 (Esquemaneg N° de Lab. GarcíaFecha BK II) 347 48 (Kg) Esputo 0 30/5/06 Cultivo + 578 49 0 28/8/06 +++ 497 48Los resultados de los exámenes de baciloscopía y cultivo de Rolando49 1 2 25/10/06 BK+ 20/5/06 neg 547 581 realizados en el 3° mes 49salieron negativos. Está2 el cuarto mes de tratamiento. ¿Cuál es la medida apropiada que 3en 24/11/06 BK neg 17/6/06 neg 767 687 49 49se debe tomar para este 2 paciente? Explique lo que debe hacer el trabajador de salud. 16/7/06 Cultivo 875 48 4 28/12/06 + 767 49 neg 4 27/1/07 Cultivo 111 48Caso 3: Iris Marcos (Esquema I) BK neg 3 14/7/06 Pos 865 49 4 14/8/06 BK neg 940 48A continuación se presentan los resultados del examen de frotis de esputo de la Tarjeta deControl de esta paciente. Resultados de exámenes de diagnóstico y control Peso Mes Fecha Resultado N° de Lab. (Kg) 0 18/4/06 BK neg 347 48 0 30/5/06 Cultivo + 578 49 1 20/5/06 BK neg 547 49 2 17/6/06 BK neg 767 49 2 16/7/06 Cultivo 875 48 neg 3 14/7/06 BK neg 865 49 4 14/8/06 BK neg 940 48 página 149

¿Cuál es la medida apropiada que se debe tomar para esta paciente?Caso 4: Pablo Nobles (Esquema Estandarizado)Los resultados del cultivo del sexto mes salieron positivos. ¿Cuál es la medida apropiada quese debe tomar para este paciente?Llegaron los resultados de prueba de sensibilidad mostrando resistencia a H, R, Z y S.¿Cuál es la medida apropiada que se debe tomar para este paciente? Cuando haya terminado este ejercicio, el grupo se reunirá para revisar las respuestas con el tutor.página 150

Ejercicio E Ejercicio Escrito – Decida el resultado del tratamientoEn este ejercicio usted decidirá y registrará los resultados del tratamiento de los mismospacientes.Caso 1: Lorena Sánchez (Esquema I)En el ejercicio anterior, los examénes de frotis de esputo y cultivo que se le realizaron en el4° mes de tratamiento (BK -28/12/06 y cultivo - 27/1/07) dieron positivo.Registre la fecha y el resultado del tratamiento en el extracto de la Tarjeta de Control queestá a continuación: Resultado del Tratamiento Fecha de decisión: Curado Abandono Transferencia sin Confirmar Fracaso al tratamiento FallecidoCaso 2: Rolando García (Esquema II)El 19 de mayo Rolando García completó 8 meses del tratamiento de Esquema II. A conti-nuación se presentan sus resultados del examen de frotis de esputo. página 151

Resultados del examen de Control Peso Mes Fecha Resultado N° de Lab. (Kg.) 1 21/9/06 + 523 57 2 20/10/06 Neg 601 56 3 29/11/06 Neg 699 58 3 22/12/06 Cul Neg 740 4 29/12/06 Neg 747 58 5 30/1/07 Neg 77 58 6 25/2/07 Neg 135 58 7 21/3/07 Neg 265 59 8 18/5/07 Neg 333 59¿Cuáles con los examénes de alta que debe realizarse?Registre la fecha y el resultado del tratamiento en control Resultados del examen de el extracto de su Tarjeta de Control que Pesoestá a continuación: Mes Fecha Resultado N° de Lab. (Kg) 1 20/5/06 BK neg 547 49 2 17/6/06 BK neg 767 49 2 16/7/06 Cultivo 875 48 Resultado del Tratamiento neg 3 14/7/06 BK neg 865 49 Fecha de decisión: 4 14/8/06 BK neg 940 48 Curado Abandono Transferencia sin Confirmar Fracaso al tratamiento FallecidoCaso 3: Iris Marcos (Esquema I)La última fecha que vino para recibir el tratamiento fue el 18 de agosto del 2006. Cuandoel trabajador de salud fue a su casa un par de semanas después, el departamento estabadesocupado. La persona de contacto, el vendedor de la bodega, dijo al trabajador de saludque la familia se había mudado. El vendedor informó que Iris dijo que había terminado sutratamiento de TB. El vendedor no sabe a dónde se mudaron.página 152

Resultados del examen de control Peso Mes Fecha Resultado N° de Lab. (Kg) 1 20/5/06 BK neg 547 49 2 17/6/06 BK neg 767 49 2 16/7/06 Cultivo 875 48 neg 3 14/7/06 BK neg 865 49 4 14/8/06 BK neg 940 48Registre la fecha y el resultado del tratamiento en el extracto de su Tarjeta de Control queestá a continuación: Resultado del Tratamiento Fecha de decisión: Curado Abandono Transferencia sin Confirmar Fracaso al tratamiento FallecidoCaso 4: Pablo Nobles (Esquema para TB MDR)Pablo empezó un Esquema Individualizado dado que sus resultados de prueba de sensibili-dad mostraron resistencia a varios fármacos incluidos en su Esquema Estandarizado. Le ibamuy bien cuando, después de un año, tuvo que mudarse por el trabajo. Se realizó la transfe-rencia al centro de salud El Progreso donde seguía con su tratamiento. A los 13 meses des-pués de haber sido transferido, la enfermera del CS El Progreso llamó para decir que Pablohabía completado el tratamiento.Registre la fecha y el resultado del tratamiento en el extracto de la Tarjeta de Contol de Pabloque está a continuación: página 153

Resultado del Tratamiento Fecha de decisión: Curado Abandono Transferencia sin Confirmar Fracaso al tratamiento Fallecido¿Qué acciónes debe tomar el personal de salud en el CS El Progreso con Pablo? Cuando haya terminado este ejercicio, avise al tutor y el grupo revisará sus respuestas juntos.página 154

Preguntas de autoevaluaciónConteste a continuación las preguntas de autoevaluación para verificar su aprendizaje.Luego compare sus respuestas con las de la página 158. Responda las preguntas de autoevaluación que están a continuación para verificar lo que ha aprendido. Después, compare sus respuestas con las de la página 156.1. a) Cuando el resultado del frotis de esputo es positivo en un paciente, ¿el lugar de la enfermedad es pulmonar o extrapulmonar? b) ¿De qué manera determina el tipo de paciente (es decir, nuevo o antes tratado)? c) Si el paciente con frotis de esputo positivo no ha tomado anteriormente medicamentos anti - TB, ¿qué tipo de paciente es? ¿Qué esquema de tratamiento se necesita? d) ¿Por qué los pacientes que han recibido un tratamiento anteriormente necesitan un tratamiento diferente y más largo? e) Una persona es identificada como SR y sus resultados de baciloscopía son positivos. Al realizar la entrevista médica se descubre que el paciente tiene la infección VIH. El paciente nunca ha recibido tratamiento para la TB. ¿Qué esquema de tratamiento debe empezar? ¿Qué más debe hacer el médico con este paciente? f) ¿Los pacientes con factor de riesgo para TB MDR pero con cultivo negativo pueden recibir Esquema Individualizado? ¿Por qué?2. a) ¿Cuáles son los cinco medicamentos de primera línea? b) Si un paciente con TB tiene resultados de la prueba de sensibilidad que muestran resistencia a isoniazida, ethionamida y pirazinamina, ¿puede recibir el Esquema Es- tandarizado? ¿Por qué?3. a) ¿Quién debe recibir isoniazida para prevenir la TB? página 155

b) ¿Cuáles son los contactos domiciliarios que deben recibir inmunización contra la TB?4. a) ¿Cuál es el aspecto más importante del tratamiento directamente observado? (seleccione una de las respuestas). i. Conversar con el paciente y darle apoyo. ii. Proporcionar medicamentos al paciente. iii. Observar que el paciente tome los medicamentos. iv. Registrar el tratamiento en la tarjeta de tratamiento. b) Si el paciente que toma diariamente el tratamiento perdió su cita del día anterior, ¿cuál es el tratamiento que se le debe proporcionar para hoy día?5. Un paciente con TB se queja de tener dolor de cabeza durante las noches después de trabajar y orina de color anaranjado. ¿Qué debe hacer usted?6 a) ¿Cuándo debe someterse al primer examen de esputo de seguimiento un paciente nuevo con TB pulmonar frotis positivo (Esquema I)? b) ¿Cuáles son los exámenes a los que el paciente en Esquema Individualizado debe someterse al terminar el primer mes? c) ¿En cuántas ocasiones los pacientes que reciben Esquema II deben someterse a los exámenes de esputo de control? ¿Cuáles son los exámenes que deben recibir?7. A continuación se presentan los resultados del laboratorio del examen de esputo de seguimiento del Sr. Gonzales, después de tres meses de tratamiento (Esquema I). Actualmente pesa 47 Kg.RESULTADOS Resultados (solo marcar la casilla correspondiente) FECHA procedimiento Nª registro de Lab Aspecto macroscópico Negativo ¨+ ¨++ ¨+++ 10/10/06 Baciloscopia 1119 M X CultivoFirma y sello del Laboratorista: Fecha de entrega: 10/10/06 Ahora, ¿qué medida se necesita tomar para el Sr. Gonzales?8. Estado del resultado del tratamiento para los siguientes casos. a) Un paciente del Esquema I toma el tratamiento por tres meses pero después deja de venir para recibir el tratamiento. Cuando un trabajador de salud visitó su casa, los vecinos le dijeron que la familia se había mudado. Ya han pasado dos meses y el paciente continúa sin ser visto. ¿Cuál es el resultado del tratamiento?página 15

Nº de serie del Lab. ___1119_____________ Baciloscopía. FECHA MUESTRA RESULTADOS POSITIVOS (GRADOS) +++ ++ + insuficiente (1 – 9) Nº de serie del Lab.1___1119_____________ 10 de oct POS Baciloscopía. en Esquema I completó todos los 6 meses de tratamiento. A conti-b) Este paciente FECHA MUESTRA RESULTADOS POSITIVOS (GRADOS)nuación se presentan los resultados del examen de esputo: +++ ++ + insuficiente (1 – 9) 10 de oct 1 POS Resultados del examen de esputo Peso Mes Fecha Frotis Nº de serie del Lab. ___1119_____________ N° de Lab. (Kg.) Baciloscopía. 1 4/5 +++ 630 48 FECHA MUESTRA 6/6 del examen de esputoPOSITIVOS (GRADOS) 2 Resultados Neg RESULTADOS 919 49 Peso 3 Mes 8/7 Fecha Neg Frotis +++ 1120 ++ N° de Lab. 50 + (Kg.) insuficiente (1 – 9) 10 de oct 4 1 9/8 POS Neg 1135 50 1 4/5 +++ 630 48 5 2 7/9 6/6 Neg Neg 1148 919 52 49 6 3 8/10 8/7 Neg. Neg 1159 1120 54 50 4 9/8 Neg 1135 50¿Cuál fue el resultado del tratamiento? 5 Resultados del examen de esputo 7/9 Neg 1148 52 Peso 6 Mes 8/10 Fecha Neg. Frotis N° 1159 de Lab. 54 (Kg.)c) Este paciente de Resultados completó 4 meses y medio del tratamiento. A continua- 1 Esquema I del examen de esputo 4/5 +++ 630 Peso 48 Mes Fecha Frotis N° de Lab.ción se presentan2 resultados del examen de esputo: los (Kg.) 6/6 Neg 919 49 1 10 feb ++ 306 45 3 8/7 Neg 1120 50 2 Resultados del examen de esputo 15 marzo +++ 422 45 Peso 4 9/8 Neg 1135 50 3 Mes 14 abril Fecha + Frotis 498 N° 1148 de Lab. 44 (Kg.) 5 7/9 Neg 52 4 1 15 mayo 10 feb + ++ 603 306 45 45 6 8/10 Neg. 1159 54 4 2 15 marzo 15 junio Cul + +++ 607 422 45 45 3 14 abril + 498 44 4 15 mayo + 603 45 Resultados del examen de esputo 4 Resultados del examen de esputo 15 junio Cul + 607 Peso 45 Peso Mes Fecha Frotis N° de Lab. (Kg.) Mes Fecha Frotis N° de Lab. (Kg.)¿Hay un resultado1del tratamiento? ¿Cuál fue dicho resultado? 1 22 oct 10 feb ++ ++ 116 306 57 45 2 Resultados del examen de esputo 26 nov Neg 399 60 Peso 2 15 marzo +++ 422 45 3 Mes Fecha¿Qué se debe hacer con14 abril Neg Frotis este paciente? 767 N° de Lab. 62 (Kg.) 3 29 dic + 498 44 1 4 22 oct 15 mayo ++ + 116 603 57 45 4 2 4 22 enero 26junio 15 nov Neg 8 Neg Cul 1087 del 607 63d) Este paciente de Esquema II completó+ meses399 tratamiento. A continuación se 60 45 5 24 feb Neg 1158presentan los resultados del examen de esputo: 767 3 Neg 65 62 6 28 mar 29 dic Neg 1287 66 7 Resultados del examen de esputo 4 27 enero 22 abril Neg Neg 1355 1087 66 63 Peso 8 5 Mes 29 mayo 24 feb Fecha Neg Neg Frotis 1578 N° 1158 de Lab. 66 65 (Kg.) 6 1 28 mar 22 oct Neg ++ 1287 116 66 57 7 2 27 abril 26 nov Neg 1355 399 66 60 8 3 29 mayo Neg 1578 767 66 62 29 dic 4 22 enero Neg 1087 63 5 24 feb Neg 1158 65 6 28 mar Neg 1287 66 7 27 abril Neg 1355 66 8 29 mayo Neg 1578 66¿Cuál fue el resultado del tratamiento? ¿Qué más falta hacer con este paciente? página 157

Respuestas de autoevaluaciónSi tuvo dificultad al responder cualquiera de las preguntas, regrese y estudie la sección res-pectiva (entre paréntesis). Si no comprende algo, discútalo con el tutor.1. a) A un paciente que presenta un resultado del frotis de esputo positivo se le clasifica como TB pulmonar. Se ha observado el bacilo en el esputo (vea la sección 1.1.). b) Pregunte al paciente sobre cualquier tratamiento previo contra la TB que haya tenido (vea la sección 1.2.). c) El paciente es Nuevo y necesita un tratamiento de Esquema I si es que no tiene factores de riesgo para TB MDR (vea las secciones 1.3.- 1.5.). d) Lo más probable es que los pacientes que hayan recibido un tratamiento previo tengan un bacilo resistente. Será necesario usar diferentes medicamentos a los cuales el bacilo no sea resistente. e) El paciente debe empezar un Esquema I porque es paciente nuevo. Sin embargo, la infección VIH es un factor de riesgo para la TB MDR y el médico debe pedir un cultivo y prueba de sensibilidad y preparar el expediente técnico del paciente para presentar- lo al CERI y evaluar la probabilidad de interacción medicamentosa si el paciente está recibiendo o va recibir antiretrovirales. f) No pueden recibir un Esquema Individualizado porque sin un cultivo positivo no se puede realizar la prueba de sensibilidad. El Esquema se basa en los resultados de la prueba de sensibilidad. Los pacientes deben recibir el Esquema Empírico o Estanda- rizado.2. a) Los cinco medicamentos son: isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol y estreptomicina. b) No puede recibir el Esquema Estandarizado porque la ethionamida y pirazinamina forman parte de dicho esquema y no se deben usar medicamentos a los cuales hay una resistencia comprobada (vea la sección 2.6.).página 158

3. a) Todo niño menor de 19 años que viva en el domicilio de un paciente con TB y que no tenga TB debe recibir isoniazida como terapia preventiva (vea la sesión 3). b) Cualquier niño menor de 2 años que viva en el domicilio con un paciente con TB y que todavía no haya recibido inmunización BCG, debe recibirla (después de completar la terapia preventiva con isoniazida) (vea la sesión 3).4. a) La respuesta correcta es (iii.): Observe que el paciente tome sus medicamentos (vea la sesión 4). b) Proporcione la dosis del día al paciente. No proporcione dosis doble (vea la se- sión 3).5. Explique al paciente con TB que la orina de color naranja es un efecto secundario normal de uno de los medicamentos anti-TB y que no existe ningún motivo para alar- marse. Usted no sabe la causa del dolor de cabeza, pero probablemente no sea un efecto secundario de los medicamentos anti-TB (vea la sección 5).6. a) Durante la última semana del primer mes de tratamiento (al recibir 25 dosis). b) Al terminar el primer mes de tratamiento, un paciente en Esquema Individualizado debe someterse a baciloscopía y cultivo, peso, y una evaluación clínica con el médico neumólogo. c) Ocho (08) veces, una cada mes. El paciente se debe someter a baciloscopía y peso mensual, cultivo, radiografía y evaluación médica al terminar la primera fase y al terminar el tratamiento.7. Debido a que el examen de esputo de control después de 3 meses de tratamiento continúa siendo positivo, se considera al Sr. Gonzales como un posible fracaso al tratamiento y con factor de riesgo de tener TB MDR. Se debe pedir un cultivo de la baciloscopía y hacerlo pasar a evaluación clínica con el médico tratante. Si sigue positivo al cuarto mes, la medida adecuada es cerrar la Tarjeta de Control (resultado = Fracaso del tratamiento). (Vea las sesiones 1 y 6).8. a) Abandono b) Curado. Completó los 6 meses de tratamiento con un examen de esputo al final del tratamiento cuyo resultado fue negativo. c) Sí: fracaso al tratamiento debido a que el paciente tiene frotis de esputo positivo después de 4 meses de tratamiento con confirmación de cultivo. Se registrará a este paciente como Fracaso al Tratamiento y debe considerar este hecho y abrir el expediente técnico del paciente porque tiene factor de riesgo para TB MDR. Hágale pasar a consulta con el médico tratante. d) Curado. El paciente tuvo inicialmente frotis de esputo positivo, completó todo el tratamiento, y tuvo frotis de esputo negativo al completar el tratamiento y al menos en una ocasión previa. El personal de salud debe asegurarse en obtener el resultado de cultivo (vea la sesión 7). página 159

ANEXOS Anexo A Grupos de personas de alto riesgo de tener TB MDRPara identificar casos de TB MDR más oportunamente, la ENTB ha identificado grupos deriesgo para TB MDR. En pacientes nuevos • Con VIH/SIDA. • Con diabetes mellitus. Pacientes • Con tratamiento crónico con corticoides. • Con otras condiciones de inmunosupresión. • Personal de salud activo o cesante con menos de dos años de cesantía. Personas con • Estudiantes de ciencias de la salud que realizan ac- riesgo ocupacional tividades en áreas clínicas, de laboratorio y/o salas de necropsia. • Trabajadores de establecimientos penitenciarios. Población • Actual o anteriormente encarcelada en los últimos encarcelada 2 años.página 10

Personas con TB confirmada Paciente • Coinfección VIH. BK positivo • Diabetes Mellitus. con factor • Tratamiento crónico con corticoides. • Otras condiciones de inmunosupresión. de riesgo • Antecedente de hospitalización previa por cualquier motivo en los médico últimos dos años, por más de 15 días. • Con tratamiento previo que manifiesta presencia de reacción adversa a fármacos antituberculosis (RAFA), lo que obligó a modificar dosis y/o cambiar y/o suprimir algún medicamento.Paciente con • Esquema I: persistencia de baciloscopía directa positiva por más sospecha de 60 días de tratamiento con o sin evolución clínica radiologicade fracaso a desfavorable . tratamiento • Esquema II: persistencia de baciloscopía directa positiva al segundo mes de tratamiento con o sin evolución clinica radiologica desfavorable. • Esquema de retratamiento para TB MDR: persistencia de baci- loscopías positivas hasta el cuarto mes de tratamiento o en los pacientes que presenten baciloscopías positivas en dos controles sucesivos, después de un periodo de negativización de dos meses con evolución clínico radiológica desfavorable.Paciente con • Fracaso al Esquema I (cultivo de BK del cuarto mes de tratamien- tratamiento to es positivo o persistencia de BK positiva al terminar). anterior o • Recaída a Esquema I o II.multitratado • Abandono recuperado Esquema I. • Fracaso al Esquema II (cultivo de BK del cuarto mes de tratamien- to es positivo o persistencia de BK positiva al terminar). • Con antecedente de abandono de Esquema II. Paciente • Personal de salud activo o cesante con menos de dos años de BK positivo cesantía. con factor • Estudiantes de ciencias de la salud que realizan actividades en de riesgo áreas clínicas y/o de laboratorio y/o salas de necropsia. ocupacional • Trabajador de establecimientos penitenciarios. Paciente BK • Contacto domiciliario y extradomiciliario frecuente con paciente fa- positivo con llecido por tuberculosis, en los últimos 2 años. • Contacto domiciliario y extradomiciliario frecuente con pacienteotro factor de MDR u otro tipo de TB drogorresistente. riesgo • Población encarcelada o población excarcelada en los últimos 2 años. • Antecedente de tratamiento previo particular y/o autoadministrado en los últimos 2 años. página 11

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS • Norma Técnica de Salud para el Control de la Tuberculosis. MINSA/DGSP Lima, Peru. 2006. • Guidelines for the Management of Drug-Resistant Tuberculosis. Geneva, World Health Organization 2006 (WHO/HTM/TB/2006.361). • Treatment Of Tuberculosis: Guidelines For National Programmes - Third Edition. Geneva , World Health Organization. 2003. (WHO/CDS/ TB/2003.313). • Manejo de la Tuberculosis: Guia para los Paises con Escasos Recursos Economicos. IUATLD. Paris, Francia. • Management of Tuberculosis: Training for Health Facility Staff. Treat TB Patients. Geneva , World Health Organization. 2003. (WHO/CDS/TB/ 2003.314c).página 12

Modulo3: Tratamiento de las Personas con TB

by Alberto Mendoza

Accessibility

Categories

Upload Details

Usage Rights

Statistics

Modulo3: Tratamiento de las Personas con TB Presentation Transcript