Modulo3: Tratamiento de las Personas con TB

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Manuales de Capacitación para el Manejo de la Tuberculosis.

Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de la Tuberculosis.

Ministerio de Salud - Perú.

Financiado por el Fondo Global

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  • Esta informacion esta muy buena excelente gracias por el aporte
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Modulo3: Tratamiento de las Personas con TB

  1. 1. Tratamiento de Personas con TB Manuales de Capacitación para el Manejo de la Tuberculosis
  2. 2. Ministra de Salud Dra. PILAR ELENA MAZZETTI SOLER Viceministro de Salud Dr. JOSÉ CARLOS DEL CARMEN SARA Director General de Salud de las Personas Dr. LUIS ENRIQUE PODESTÁ GAVILANO Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis. Dr. CÉSAR BONILLA ASALDE Dra. IVONNE CORTEZ JARA Dr. OSWALDO JAVE CASTILLO Lic. RULA AYLAS SALCEDO Lic. ELADIA QUISPE YATACO Lic. ANA MARÍA CHÁVEZ PACHAS Agradecimientos: Estos Módulos fueron desarrollados para servir de apoyo a la capacitación del personal de salud en el manejo de personas con TB y a la aplicación de la nueva Norma de TB que publicó el MINSA el 2006. Los editores quieren resaltar el trabajo previo de Karin Bergstrom de la OMS y Nickolas DeLuca del CDC por los manuales que ellos han desarrollado para otros públicos. También queremos agradecer el gran esfuerzo puesto por muchas personas para la publicación de estos documentos. Las siguientes personas participaron en la revisión inicial de los manuales: • Dra. Lily Bustamante Rufino. • Dr. Jimy Barreda Cuba • Dr. Nickolas DeLuca • Lic. Ita Marcos Saciga • Dra. Julia Torero Chang • Hna. Maria van der Linde, MSc • Dr. Martín Yagui Moscoso • Lic. Raquel Zapata Echegaray Las siguientes personas participaron en la validación de los módulos: • Dra. Jehny Almonte Laura • Lic. Elvia Álvarez Muñoz • Lic. Rula Aylas • Dr. César Bonilla Asalde • Dr. José Luis Cabrera • Lic. Marilú Caso Huamani • Dr. Luis Alberto Castillo Tipacti • Tec. Enf. Elena Choquevilca Ramírez • Lic. Angélica Chuchón Calle • Dr. Hugo Cubas Camacho • Dr. Mario Danilla Dávila • Dra. Yanet De Sosa Márquez • Lic. Gladyz Díaz Quispe • Lic. Magaly Espinoza Arone • Lic. Mayra Hernández Carbajo • Dr. César Herrera Vidal • Lic. Lizbeth Hidalgo Romero • Dra. Janett Julve Caballero • Tec. Enf. Juana Llanos Robles • Tec. Enf. Alicia Méndez García • Lic. Tatiana Pardo Núñez • Lic. Verónica Perez Sánchez • Tec. Enf. Marianela Rayme Pérez • Dr. Jesús Rojas Lázaro • Dr. Epifanio Sánchez Garavito • Lic. Yajaira Sotomayor Rojas • Lic. Maria Van der Linde • Dr. Martín Yagui Moscoso A los siguientes establecimientos de salud: Hospital Sergio Bernales, C.S. Las Américas, C.S. Progreso, C.S. Milagro de la Fraternidad, C.S. Infantas, C.S. El Porvenir, C.S. San Carlos, P.S. Sangarará, Hospital 2 de Mayo y al Laboratorio de TB del INS. A todos los pacientes y personal de los diferentes establecimientos de salud que colaboraron en la producción fotográfica. Al Dr. Wilfredo Salinas Castro de la Oficina de Trans- ferencia Tecnológica y Capacitación del INS por todo su apoyo y aporte durante el largo proceso. Además, queremos agradecer a las siguientes personas por sus variados aportes para la publicación de estos Módulos: Tania Cossio, Teresa Goss, Amera Khan, Llubitza Llaurri, Dra. María Teresa Perales, Dra. Wanda Walton, Dr. Pedro Wong Pujada. Corrección de Estilo: Iván Bernal Quijano Diseño Gráfico y fotografía: Lic. Miguel Bernal Lic. Ximena Barra Cortés Producción Gráfica: Abel Castellanos Editores Jacob Creswell, MPH Lic. Teresa Castilla Vicente Comité de Revisión: Lic. Edith Alarcón Arrascue Lic. Elvia Álvarez Muñoz Dr. César Bonilla Asalde Lic. Marilú Caso Huamaní Dr. Peter Cegielski Dr. Nickolas DeLuca Lic. Edith Huamán Ávila Dr. Oswaldo Jave Castillo Dr. Epifanio Sánchez Garavito Dra. Rocío Sapag Lic. Maria Van der Linde Dr. Martín Yagui Moscoso
  3. 3. Primera Edición El documento es de uso y reproducción libre, en todo o en parte, siempre y cuando se cite la procedencia y no se use con fines comerciales. MANEJO DE LA TUBERCULOSIS. CAPACITACIÓN PARA EL PERSONAL DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD. MÓDULO 3: TRATAMIENTO DE PERSONAS CON TUBERCULOSIS Esta publicación fue realizada con el apoyo técnico y financiero del Centers for Disease and Control and Prevention (CDC) de los Estados Unidos de Norteamérica como parte del proyecto PARTNERS TB CONTROL. Tratamiento de Personas con TB
  4. 4. 123456789 Tratamiento de Personas con TB
  5. 5. En el Perú, la Tuberculosis es considerada una de las principales enfermedades de salud pública. Durante las dos últimas décadas el Ministerio de Salud ha implementado una de las mejores Estrategias para la Prevención y Control de la Tuberculosis reconocida y premiada a nivel internacional por la Organización Mundial de la Salud. La aplicación de la estrategia DOTS y DOTS- Plus ha permitido obtener buenos resultados en la prevención y control de la TB sensible y multidrogorresistente en nuestro país. Para mantener la excelencia que se ha logrado durante años anteriores, es necesario planificar acciones concretas y aplicar medidas técnicas y científicamente fundamentadas que consoliden la prevención y control de esta enfermedad. En países como el nuestro donde la Tuberculosis es aún un problema de salud pública, la capacitación y entrenamiento constante del personal de salud desempeñan un rol gravitante para garantizar la calidad en la atención de los pacientes con TB o con sospecha de TB. Esta búsqueda constante de la excelencia de los servicios, motiva la elaboración de normas, guías y módulos que sirvan para la capacitación del personal de salud en el Control y Prevención de la Tuberculosis. El “Manual de Capacitación para el Manejo de la Tuberculosis”, tiene como objetivo el fortalecimiento de las competencias del personal de salud, que contribuirá a la eficiencia de las acciones para el abordaje de la tuberculosis optimizando su detección, tratamiento y curación. Deseamos expresar nuestro agradecimiento a todas aquellas personas e instituciones que de una manera u otra enriquecieron este material educativo. Atentamente, Pilar Mazzetti Soler Ministra de Salud PRÓLOGO
  6. 6. página
  7. 7. Prólogo Introducción Objetivos por competencia Sesión 1 Determinar el tipo y condiciones o características del paciente y elegir el esquema de tratamiento 1.1. El diagnóstico de la tuberculosis 1.2. Determinación del tipo de paciente 1.3. Determine las características o condiciones de la persona con TB 1.4. Evalué la necesidad de interconsulta con otros especialistas 1.5. Reconozca el esquema de tratamiento apropiado para el paciente 1.6. Registre el diagnóstico y el esquema terapéutico en la Historia Clínica 1.7. Solicite el esquema terapéutico del paciente Sesión 2 Conocer los medicamentos antituberculosos 2.1. Generalidades sobre los medicamentos 2.2. Fármacos de primera línea 2.3. Fármacos de segunda línea 2.4. Cómo leer el código estándar 2.5. Características de los esquemas de tratamiento 2.6. Esquemas de tratamiento establecidos en el Perú 2.7. Generalidades sobre el tratamiento Individualizado 2.8. Generalidades sobre el tratamiento Empirico Índice MÓDULO 3: Tratamiento de Personas con TB 5 11 15 17 18 21 23 28 30 35 36 39 40 42 44 49 51 52 55 56
  8. 8. Sesión 3 Proporcionar la terapia preventiva (Quimioprofilaxis) 3.1. Proporcione terapia preventiva a los contactos 3.2. Proporcione inmunización con BCG (de ser necesario) para los contactos domici- liarios menores de 2 años Sesión 4 El Tratamiento Directamente Observado (DOT) 4.1. El Tratamiento Directamente Observado en el Perú 4.2. Educar a la persona sobre dónde y cómo recibirá el DOT 4.3. La aplicación del DOT fuera del establecimeinto de salud 4.4. Aplicar el DOT 4.5. Si la persona con TB está siendo observada por un promotor 4.6. La derivación del paciente a otro establecimiento de salud Sesión 5 Cómo manejar las reacciones adversas a los medicamentos (RAFAS) 5.1. La importancia de la cooperación del paciente para prevenir e identificar precoz- mente las RAFAS 5.2. Probables causas de RAFAS 5.3. Detección de las RAFAS 5.4. Reconocer y manejar las RAFAS 5.5. Registre sus observaciones de las RAFAS 5.6. Continúe brindando información sobre TB Sesión 6: El ingreso, seguimiento y monitoreo de los pacientes con TB 6.1. La Relación con la persona con TB 6.2. Entrevista de enfermería 6.3. La visita domiciliaria al paciente 6.4. Controles del progreso del tratamiento 6.5. Hospitalización de un paciente 59 60 62 65 66 66 67 67 70 71 73 75 75 76 77 81 81 83 84 84 86 87 92
  9. 9. Sesión 7: Determinar los resultados del tratamiento 7.1. Condiciones de egreso de un paciente TB 7.2. Decida la acción apropiada necesaria Sesión 8: Los registros y formularios que se usan en el tratamiento de la TB 8.1. Registros que se utilizan en la administración del tratamiento de los pacientes con TB 8.2. Importancia de los registros y su uso 8.3. Llenado de registros antes de iniciar el tratamiento 8.4. Llenado de registros durante el tratamiento 8.5. Llenado de registros al finalizar el tratamiento Resumen Actividades Ejercicio A: Seleccione el esquema de tratamiento Ejercicio B: Preparación de una Tarjeta de Control y Asistencia Ejercicio C: Proporcione el tratamiento directamente observado Ejercicio D: Exámenes de los controles del tratamiento Ejercicio E: Decida el resultado del tratamiento Preguntas de autoevaluación Respuestas de autoevaluación Anexos Referencias bibliográficas 95 96 98 103 104 104 105 117 131 134 137 138 143 145 148 151 155 158 160 162
  10. 10. página 10
  11. 11. página 11 Este Módulo describe cómo tratar a las personas con TB y TB MDR. Para tratar a las personas con TB es necesario identificar el tipo de paciente (nuevo o antes tratado), identificar qué características o condiciones tiene e indicar el esquema de tratamiento que le corresponde. El personal de salud tiene que conocer los medicamentos antituberculosis que el paciente toma y cómo manejará los efectos adversos que puedan ocasionar. Además, tiene que saber administrar el tratamiento y monitorizar el progreso del paciente a través de exámenes de control, para saber si el paciente se está curando o si es necesario tomar otra acción. Si los medicamentos antituberculosis se toman incorrectamente o con irregulari- dad, la persona no se curará y podría desarrollar resistencia al medicamento. La enfermedad se prolongará y será más difícil de tratarla en el futuro. Por lo tanto, es muy importante que los pacientes con TB tomen sus medicamentos de manera correcta y adopten adecuados estilos de vida para que se curen, con un riesgo mínimo de recaída. Los trabajadores de salud deben tener una función activa para garantizar que toda persona tome todos los medicamentos prescritos, siguiendo el horario y las dosis correctas por el periodo apropiado. La única forma de garantizar esto es que el trabajador de salud o un promotor de TB vea que el paciente ingiera los medica- mentos. A esto se le denomina tratamiento directamente observado (DOT). Introducción
  12. 12. página 12 El efecto del tratamiento en pacientes con TB debe ser monitorizado a través del examen de esputo de control o seguimiento y, para los casos de TB extrapulmonar y TB MDR, también con cultivo. En esquemas primarios los frotis de esputo nega- tivos en momentos específicos indican un buen progreso del tratamiento, lo cual alienta al paciente y al trabajador de salud responsable de supervisar el tratamiento. Asimismo, se requieren exámenes de esputo para determinar si el paciente con TB está curado o no. A continuación se presenta un resumen de los procedimientos para tratar los casos de TB. Al inicio: • Determine el tipo de paciente, sus características y condiciones. • Determine si el paciente tiene riesgo para tener TB MDR. • Seleccione el esquema de tratamiento del paciente. • Prepare la Tarjeta de Control de TB del paciente. • Informe al paciente y a su familia acerca de la TB y su tratamiento. De manera permanente: • Observe y asegúrese de manera directa y registre el tratamiento farmacológico durante todo el tratamiento. • Controle si el paciente presenta reaccionas adversas. • Siga brindando información al paciente y apoyándolo para continuar con el tratamiento. En intervalos específicos: • Recolecte una muestra de esputo para los exámenes de seguimiento. • Realice una evaluación clínica. • Registre los resultados de laboratorio y tome las medidas necesarias. • Evalúe el peso. Introducción
  13. 13. página 13
  14. 14. página 14 Objetivos por competencia
  15. 15. página 15 Nota: algunos de los pasos de estos procedimientos se describen en el orden adecuado en la secuencia de pasos para tratar los casos de TB. Sin embargo, se brindan más detalles en otros Módulos: • En el Módulo 7: Consejería en TB, se enseña cómo proporcionar información sobre la TB al paciente y su familia. • En el Módulo 4: Manejo de Medicamentos y Suministros para TB, se enseña cómo manejar adecuadamente los medicamentos para el paciente. • En el Módulo 6: Garantizar la Continuación al Tratamiento de TB, se enseña cómo abordar problemas tales como el caso de un paciente que deja de asistir a recibir su tratamiento. A elegir el esquema de tratamiento adecuado A conocer los medicamentos antituberculosis A brindar la terapia directamente observada A reconocer las reacciones adversas y saber qué hacer Cómo y cuándo proporcionar la terapia preventiva para los contactos del paciente con TB Cómo monitorizar el tratamiento de la persona con TB A determinar los resultados del tratamiento A llenar las fichas que se usan en el tratamiento de la TB 1 2 3 4 5 6 7 8 Los participantes aprenderán Sesión
  16. 16. página 16 Sesión 1 Determinar el tipo y condiciones o características del paciente y elegir el esquema de tratamiento
  17. 17. página 17 Objetivos de aprendizaje Al finalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las siguientes acciones: • Enumerar las cuatro diferentes maneras de expresar el diagnóstico de tuberculosis pulmonar. • Explicar cómo se determina si la persona tiene el tipo de “nuevo” o “antes tratado”. • Elegir el esquema de tratamiento adecuado. Sesión 1. Determinar el tipo y condiciones o características de la persona y elegir el esquema de tratamiento Sesión 2. Conocer los medicamentos antituberculosis Sesión 3. Proporcionar la terapia preventiva (Quimioprofilaxis) Sesión 4. El Tratamiento Directamente Observado (DOT) Sesión 5. Manejar las reacciones adversas a los medicamentos Sesión 6. El ingreso, seguimiento y monitoreo de las personas con TB Sesión 7. Determinar los resultados del tratamiento Sesión 8. Los registros y formularios que se usan en el tratamiento de la TB
  18. 18. página 18 El primer paso en el tratamiento de una persona con un diagnóstico de tuberculosis es identificar el tipo de pacien- te (nuevo o antes tratado), identificar qué características o condiciones tiene y elegir el esquema de tratamiento que le corresponde. Basado en el tipo de paciente y sus condicio- nes, será necesario decidir el esquema de tratamiento que el paciente recibirá. Es muy importante asegurar que el pa- ciente reciba el esquema adecuado. De no ser así se puede amplificar la resistencia del bacilo y dificultar la curación del paciente. 1.1. El diagnóstico de la tuberculosis En el Perú todas las formas de diagnóstico de tuberculosis son una responsabilidad médica. El médico tratante es el mé- dico cirujano encargado de la atención de personas con TB en el establecimiento de salud. Para llegar al diagnóstico de TB, el médico debe determinar la localización de la enfermedad a partir de los resultados del examen baciloscópico, determinar el tipo de paciente e iden- tificar sus características o condiciones para, con todo ello, elegir el esquema de tratamiento correcto. Existen dos posibles clasificaciones según el lugar anatómi- co de la enfermedad: • TB Pulmonar (TBP): enfermedad que afecta el pulmón. • TB Extrapulmonar (TBEP): enfermedad que afecta otros órganos distintos a los pulmones; por ejemplo: gan- glios linfáticos, huesos y articulaciones, tracto genitourina- rio, meninges, pleura o intestinos, etc. El médico debe determinar la localización de la enfermedad a partir de los resultados del examen baciloscópico, determinar el tipo de paciente e identificar sus características o condiciones.
  19. 19. página 19 Hay cuatro formas de expresar el diagnóstico de la TB pulmonar: 1. Con frotis de esputo positivo: se considera así cuando los bacilos tuberculosos se encuentran en el esputo exami- nado con microscopio y se debe considerar, por lo tanto, como TB pulmonar frotis positivo (TBP FP). 2. Con frotis de esputo negativo y cultivo positivo: se considera cuando el examen baciloscópico directo es nega- tivo pero el cultivo es positivo. Generalmente se realiza cuan- do existe radiografía sospechosa de TB (rayos X anormal) y, además, síntomas clínicos; e incluso, antecedentes de con- tacto con personas con TB (antecedentes epidemiológicos). Así, se le debe considerar como tuberculosis pulmonar frotis negativo y cultivo positivo . 3. Con frotis de esputo negativo y cultivo negativo: se considera cuando el examen microscópico es negativo y además el cultivo es negativo, pero los signos y síntomas son sospechosos para TB y se debe considerar como tuber- culosis pulmonar frotis negativo y cultivo negativo. 4. Sin confirmación bacteriológica: son casos de TB pul- monar en menores de 15 años a los que no se pudo realizar el examen baciloscópico pero se tienen otros exámenes como los antecedentes epidemiológicos, rayos X anormal, PPD po- sitivo y otros que son considerados para el diagnóstico de TB pulmonar infantil y se debe considerar como TB pulmonar sin confirmación bacteriológica. La TB extrapulmonar: se diagnostica con el examen directo en la muestra (examen anatomopatológico) de acuerdo a la localización de la enfermedad. TBpulmonar
  20. 20. página 20 Hay tres formas de diagnóstico de TB extrapulmonar: 1. Con confirmación bacteriológica: se detecta cuan- do los bacilos tuberculosos se encuentran en la muestra examinada (BK o cultivo) y se debe considerar como TB extrapulmonar con confirmación bacteriológica. 2. Con confirmación histopatológica: se determina por la presencia de granuloma de tipo “específico” (caseoso o granuloso) en tejidos a la microscopía óptica. Se le debe considerar como TB extrapulmonar con confirmación his- topatológica. 3. Sin confirmación: se determina cuando no se detecta presencia de M. tuberculosis ni de granuloma de tipo es- pecífico, pero existe alta sospecha de TB. El diagnóstico se considera de TB extrapulmonar sin confirmación. • Es importante recordar que el médico que define el diag- nóstico del paciente debe registrar el diagnóstico como se especifica en cada uno de los rubros anteriores en la historia clínica y la receta del paciente. • La enfermera debe registrar el mismo diagnóstico en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y en la Tar- jeta de Control de Asistencia y Administración de Medi- camentos tal como se explicará en la sesión 8. LaTBExtrapulmonar
  21. 21. página 21 Es necesario determinar el tipo de paciente e identificar sus características o condiciones para poder elegir el esquema correcto. Esta información se debe conseguir en la entrevista inicial con el paciente. Tómese el tiempo necesario para con- versar con él y escúchelo con atención. Hágale varias pregun- tas para averiguar si ha recibido tratamiento anteriormente, y explíquele por qué es importante esta información. De no ser así, el paciente puede omitir información sobre cualquier tra- tamiento anterior, presentarse como un caso nuevo y recibir un esquema incorrecto. El tipo de paciente puede ser: •Nuevo: es aquel paciente que nunca ha recibido tratamien- to contra la TB ni ha tomado medicamentos antituberculo- sis por un periodo menor de 30 días. Los pacientes nuevos pueden ser: • Sin factor de riesgo para TB MDR, o; • Con factor de riesgo para TB MDR (contacto de pacien- te TB MDR, personal de salud, con alguna enfermedad inmunodepresora, VIH/ SIDA u otros). • Antes tratado: es aquel paciente que ha sido tratado con esquemas completos para TB anteriormente o que recibió tratamiento por 30 o más días consecutivos y luego lo aban- donó. Se considera en esta categoría a los pacientes con Recaídas, a los Abandonos Recuperados y los Fracasos. • Recaída: es el paciente con un nuevo episodio de ac- tividad tuberculosa, después de haber completado un tratamiento exitoso (curado). • Abandono recuperado: es el paciente que luego de iniciar tratamiento, no concurrió a recibir tratamiento por más de 30 días consecutivos y, luego de este tiempo, reingresa al servicio de salud con baciloscopía positiva. A veces es baciloscopía negativa pero con TB activa por criterio clínico radiológico. • Fracaso: es un concepto bacteriológico. Es decir, la persona que presenta dos baciloscopías positivas en dos controles sucesivos después de un periodo de ne- gativización de dos meses a un esquema en condiciones de tratamiento regular y supervisado. También para es- quemas primarios, el paciente que tenga baciloscopía y cultivo positivo al cuarto mes y para esquema de retrata- miento (empírico, estandarizado o individualizado) culti- vo positivo al sexto mes como confirmación del fracaso. 1.2. Determinación del tipo de paciente Tómese el tiempo necesario para conversar con el paciente con TB y escúchelo con atención.
  22. 22. página 22 En algunos casos el paciente conoce si es nuevo o antes trata- do. Sin embargo, en muchos casos el personal de salud tendrá que obtener esta información. Será necesario hacerle varias preguntas sobre sus antecedentes. Por ejemplo: se debe pre- guntar al paciente si ha tomado alguna vez medicamentos para el tratamiento de TB. Si los ha tomado, averigüe por cuánto tiempo y si completó todo el esquema o cuándo lo interrumpió y si es posible, dónde lo recibió. Es muy importante determinar si la persona ha sido tratada anteriormente por TB porque pueden haber adquirido alguna resistencia a fármacos y podrían requerir un esquema de trata- miento distinto al de los nuevos pacientes. Los esquemas farmacológicos se diferencian por el tipo y concentración de medicamentos y duración del tratamiento. El esquema de tratamiento para pacientes nuevos puede no funcionar para un caso tratado anteriormente. Líneas abajo se presenta una lista de preguntas para hacer al paciente. • ¿Alguna vez ha recibido tratamiento de tuberculosis? ¿Le dijeron que tenía agua en los pulmones? ¿Le dije- ron que estaba mal de los bronquios? ¿Asma? ¿Neu- monía, pleura? Si la persona ha tenido tuberculosis, a veces no conoce el diagnóstico o no quiere decirlo porque es más acepta- ble decir que tenía “bronquios”, “agua en los pulmones”, “asma” o “neumonía” (por el miedo al rechazo). • ¿Ha tomado varias pastillas todos los días por más de un mes? Desde el año 1991 se cambió, en el esquema terapéutico llamado Esquema Único para Tuberculosis, la estrepto- micina por etambutol, por lo que llegaban a tomar hasta once (11) pastillas en la primera fase. •¿Se le ha administrado alguna vez inyecciones por más de una o dos semanas? ¿Por qué? Si una persona ha sido inyectado por más de una o dos se- manas, existe la probabilidad de que el medicamento haya sido estreptomicina, kanamicina, amikacina o capreomicina. • ¿Alguna vez ha tomado medicamentos que han hecho que su orina sea rojiza o anaranjada? Si el paciente ha tomado algún medicamento que hizo que su orina se tornara rojiza-anaranjada, es probable que haya tomado rifampicina. Es muy importante determinar si la persona ha sido tratada anteriormente por TB porque pueden haber adquirido alguna resistencia a fármacos y podrían requerir un esquema de tratamiento distinto al de los nuevos pacientes.
  23. 23. página 23 • ¿Alguna vez usted ha sangrado por la boca? Algunas personas presentan hemoptisis, por lo que son llevadas a emergencia y, una vez que han dejado de san- grar, las derivan a la Estrategia TB para iniciar el tratamien- to, pero no regresan. Si cree que una persona está ocultando un tratamiento an- terior de TB, explíquele que los pacientes nuevos no reciben medicamentos mejores que los pacientes nuevamente trata- dos (retratados). Los pacientes retratados requieren un es- quema con nuevos medicamentos que los pacientes nuevos. La gran mayoría de las personas iniciará su tratamiento sin complicaciones. Sin embargo, hay muchas personas que tie- nen características o condiciones especiales que requieren atención especial para determinar qué esquema van a recibir. En particular, el personal de salud debe estar atento para poder identificar personas que manifiesten alguna de estas condiciones: • Tienen VIH/SIDA u otras enfermedades que producen inmunosupresión, diabetes, Insu- ficiencia Renal Crónica (IRC). • Tienen factor de riesgo para TB MDR. • Están embarazadas. • Usan anticonceptivos orales. • Están lactando. El personal de salud obtendrá información del paciente en el momento del diagnóstico como, por ejemplo: si el paciente es VIH positivo o tiene otro factor de riesgo para TB MDR. Sin embargo, en muchos casos el personal de salud tendrá que determinar las condiciones del paciente, por lo que será nece- sario hacerle varias preguntas sobre su estado actual. 1.3. Determine las características o condiciones de la persona con TB Si cree que un paciente está ocultando un tratamiento anterior de TB, explíquele que los pacientes nuevos no reciben medicamentos mejores que los pacientes nuevamente tratados.
  24. 24. página 24 • Personas con VIH en tratamiento con antirretrovirales Se debe conocer si la persona tiene alguna enfermedad concomitante (VIH/SIDA) porque es necesario solicitar pruebas adicionales como conteo de CD4, cultivo, prueba de sensibilidad, y tipificación de la micobacteria. Además, las personas que tienen enfermedades renales, hepáticas, o que producen inmunosupresión, requieren ser evaluadas previamente por especialistas y hacerse exámenes de la- boratorio, para compensar su estado de salud y determinar con mayor precisión las dosis de los medicamentos o agre- gar o quitar determinado fármaco. Las personas con TB y con infección de VIH o VIH/SIDA pueden experimentar un empeoramiento temporal de los sig- nos y síntomas después de comenzar el tratamiento de TB. En los pacientes con TB infectados con VIH, el tratamiento con antirretrovirales puede interactuar con el tratamiento de TB, específicamente rifanpicina, reduciendo la eficacia de los antirretrovirales y de los medicamentos antituberculosis e in- crementando el riesgo de toxicidad de los medicamentos. En estos casos, la prioridad es tratar la TB. Las opciones son: postergar el tratamiento con antirretrovirales hasta que se complete el tratamiento de TB; postergar hasta completar la fase inicial y utilizar isoniacida y etambutol en la fase de continuación; o utilizar los antirretrovirales que tengan menos probabilidad de interactuar con los medicamentos antituber- culosos. El médico consultor en coordinación con el médico especialista en VIH/SIDA tomará esta desición. • Personas con factor de riesgo para TB MDR Es importante identificar, lo antes posible, a los pacientes con posibilidad de tener TB MDR, para evitar la amplificación de la resistencia y poder curar al paciente más rápido. Para identificar casos de TB MDR más oportunamente, la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la TB (ENTB) ha identifica- do grupos de riesgo para TB MDR (vea el Módulo 2: Detección de Casos de TB o el Anexo A en este Módulo). Se aplicará el Cuestionario de Factores de Riesgo para TB-Multirresistente que se conservará junto con la Tarjeta de Control del paciente (ver Figura 1). Los pacientes que se encuentren en estos gru- pos de riesgo tienen que ser evaluados prioritariamente por el médico consultor para llegar a un diagnóstico definitivo. Las personas con TB y con infección de VIH o VIH/SIDA pueden experimentar un empeoramiento temporal de los signos y síntomas después de comenzar el tratamiento de TB. Es importante identificar, lo antes posible, a las personas con posibilidad de tener TB MDR, para evitar la amplificación de la resistencia y poder curar al paciente más rápido
  25. 25. página 25 • Embarazo Pregunte a las pacientes mujeres la fecha de su última mens- truación, si están embarazadas o si es posible que estén em- barazadas. La mayoría de los medicamentos antituberculosis son seguros para ser utilizados durante el embarazo, a ex- cepción de la estreptomicina. No administre estreptomicina a una mujer embarazada puesto que puede provocar sordera permanente al bebé. La mujer embarazada que tiene TB debe ser tratada, pero su esquema de medicamentos no debe incluir estreptomicina. Utilice etambutol en vez de estreptomicina. Transfiera a la pa- ciente embarazada con TB a un médico gíneco-obstetra para el control prenatal y se pueda así trabajar en conjunto. • Anticonceptivos orales En pacientes en edad fértil que reciben anticonceptivos ora- les es importante recordar que la rifampicina interactúa con estos medicamentos con un riesgo de disminuir la protección contra el embarazo, por lo que debe derivar a la paciente a un ginecólogo para que pueda elegir entre las opciones que el médico le recomiende mientras recibe el tratamiento con rifampicina. • Podría tomar una píldora anticonceptiva oral que con- tiene una dosis más alta de estrógeno (50μg). • Podría utilizar otra forma de anticonceptivo. • Recomendar planificación familiar en el curso de cualquier tratamiento de TB. • Lactancia Una mujer lactante con TB puede seguir tratamiento con un esquema apropiado para la clasificación de su enfermedad y tratamiento previo. La mujer y el bebé deben mantenerse juntos y el bebé debe continuar con su lactancia de manera normal. Sin embargo, debe seguir las recomendaciones ex- plicadas en la sesión 3 de este Módulo. La mayoría de los medicamentos antituberculosis son seguros para ser utilizados durante el embarazo, a excepción de la estreptomicina. La mujer y el bebé deben mantenerse juntos y el bebé debe continuar con su lactancia de manera normal.
  26. 26. página 26 El personal de salud debe realizar una serie de preguntas a la persona que está ingresando a un tratamiento de TB, con el fin de conocer si está en alguna de estas situaciones es- peciales. Ver Figura 1: Cuestionario de Factores de Riesgo para TB-Multirresistente. Pregúntele Para determinar si la persona vive o tiene contacto cercano con personas que tienen tuberculosis: • ¿Algún familiar cercano ha tenido tuberculosis? ¿Ha estado mal de los pulmones? • ¿Algún familiar cercano ha tomado varias pastillas por más de un mes? • ¿A algún familiar cercano le han colocado inyecciones por más de una o dos semanas? ¿Por qué? • ¿Alguna vez algún familiar cercano ha sangrado por la nariz o por la boca? • ¿Ha tenido algún familiar fallecido por TB? • ¿Alguna persona en el trabajo, colegio, universidad que us- ted conozca ha tenido TB o sangrado por nariz o boca? • ¿Usted ha cuidado algún familiar o amigo con TB? Para determinar si es paciente con factor de riesgo médico: • ¿Sabe usted si es VIH positivo? • ¿Sabe si ha contraído alguna enfermedad por relaciones sexuales? ¿Cuál? • ¿Sabe usted si tiene alguna otra enfermedad? • ¿Es usted diabético? ¿Sabe si tiene azúcar en la sangre? • ¿Orina usted bien o tiene problemas para orinar? • ¿Sufre usted del hígado? Para determinar si es paciente con otro factor de riesgo: • ¿Ha estado usted en la cárcel? ¿Hace cuánto tiempo? • ¿Ha estado en rehabilitación por drogas o alcoholismo? Para determinar si es paciente con factor de riesgo ocupacional: • ¿Es o ha sido personal de salud? ¿Hace cuánto tiempo? • ¿Es estudiante de ciencias de la salud? • ¿Está usted haciendo prácticas? ¿Dónde y desde cuándo?
  27. 27. página 27 MARCAR CON UN CIRCULO O CON UNA EQUIS (X) O ESCRIBIR LO QUE CORRESPONDA: 1 Vive en zona de elevado riesgo de TB multirresistente. 2 Ha recibido anteriormente tratamiento para la Tuberculosis: Año y mes Establecimiento de Salud Esquema de tratamiento Condición de egreso del tratamiento Primera vez :……………...…………………………………………………………………………………………………. Segunda vez :……………...………………………………………………………………………………………………… Tercera o más veces :…………...…………………………………………………………………………………………. 3 Con frecuencia (una vez a la semana o más) tuvo que tomar las medicinas del tratamiento en su casa o trabajo (fuera del establecimiento de salud). 4 Antecedente de hospitalización previa (no más de 2 años atrás) en Servicio de Medicina o Emergencia o Neumología o Infectología. AÑO : …………….. HOSPITAL:………………………………………………SERVICIO:………………………….. 5 Toma o tomaba otros medicamentos para otra enfermedad crónica distinta de la Tuberculosis (marcar con un aspa (X) la respuesta: Isoniacida por un año SULFAS frecuentemente y por varios meses (Bactrim por ejemplo) Ketoconazol tabletas frecuentemente y por varias semanas (para los hongos) 6 El paciente ha recibido anteriormente retratamiento TB: año y lugar:……………………………..… 7 El paciente tiene una Prueba de Sensibilidad actual o antigua que indica que tiene o tuvo TBMDR (TB multirresistente: resistente a Rifampicina y a Isoniacida, por lo menos). 8 Ha tenido o tiene familiar/vecino/amigo/compañero de trabajo que recibe o recibió tratamiento para TB POR UN AÑO O MÁS de duración o retratamiento MDR o que fracasó a tratamiento TB. Nombre Año Establecimiento Esquema de tratamiento Condición de Egreso ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 9 Ha tenido algún familiar o vecino o amigo o compañero de trabajo que falleció por Tuberculosis: Nombre Año Establecimiento Esquema de tratamiento ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… 10 Ha tenido o tiene algún familiar o vecino o amigo o compañero de trabajo que recibe o recibió tratamiento para Tuberculosis por DOS O MÁS VECES: Nombre Año Establecimiento Esquema de tratamiento …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….. 11 Ha vivido o vive en una Comunidad Terapéutica para ex consumidores de drogas 12 Ha estado anteriormente o esta actualmente internado en un establecimiento penal 13 Es trabajador o estudiante del Sector Salud 14 El paciente recibe tratamiento TARGA (antiretrovirales). 15 El paciente ha recaído dentro de los 6 meses después de haber terminado curado del tratamiento anterior. Firma del paciente: ……………………………. Basta con que exista por lo menos un factor de riesgo para que el paciente tenga derecho gratuitamente a lo siguiente: 1) CULTIVO Y PRUEBA DE SENSIBILIDAD SOLICITADAS AL MISMO TIEMPO, ANTES DE INICIAR TRATAMIENTO. Inmediatamente después de dejar su muestra para Cultivo debe iniciar el tratamiento de acuerdo a las indicaciones en la norma vigente, hasta que acuda al consultor. No es necesario aprobación previa del médico para solicitar inmediatamente este examen. 2) INTERCONSULTA inmediata con el neumólogo o medico consultor de la zona o Región. ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS H.CLINICA: ………………………………………… Nº de caso: ……………………………………… APELLIDO PATERNO: ………………………………………………………………………………………………..…… APELLIDO MATERNO: ……………………………………………………………………………………….…………… NOMBRES: …………………………………………………………...................................... EDAD: ………………. DISA:…………………………………………………RED: ……………………………………… Establecimiento: ……………………………………………………………………………...…. Figura 1 - Cuestionario de Factores de Riesgo para TB-Multirresistente
  28. 28. página 28 Para determinar si la paciente mujer está embarazada: • ¿Sabe usted si está embarazada? • ¿Cuál fue la fecha de su última menstruación? • ¿Usted menstrúa regularmente? ¿Ha dejado de menstruar? ¿Hace cuántos meses? Para determinar si la paciente mujer está lactando: •¿Tiene usted un niño menor de 2 años? •¿Está usted dando de lactar? Para determinar si la paciente en edad fértil está tomando píldoras anticonceptivas: • ¿Se cuida usted para no salir embarazada? • ¿Qué método utiliza? • ¿Usted toma píldoras anticonceptivas? Los esquemas de tratamiento para la TB son potentes y con- sisten en varios fármacos que se usan simultáneamente. Por ello, es necesario evaluar bien la función renal, hepática, audi- tiva, psicológica, nutricional, etc. del paciente antes de iniciar un esquema terapéutico. Si bien es cierto que en los esque- mas secundarios el riesgo es mayor, en todos los esquemas se van a utilizar medicamentos que se eliminan por vía renal o hepática (como la rifampicina, estreptomicina, kanamicina, amikacina); o que son dañinos para el oído (estreptomicina, kanamicina, amikacina); o que produzcan alteración de la conducta (cicloserina); por lo que se debe realizar intercon- sulta con los especialistas. En el caso que el paciente tenga a la vez diabetes u otra en- fermedad inmunosupresora, es necesario trabajar en equipo con otros especialistas para su manejo conjunto. El control de la enfermedad, en este caso la diabetes, favorecerá la cu- ración del paciente. Por otro lado, es necesario coordinar con el especialista el no uso de medicamentos que disminuyan la eficacia de los medicamentos antituberculosis. Determine el tipo de paciente a partir de las respuestas del paciente y la información previamente obtenida: 1.4. Evalué la necesidad de interconsulta con otros especialistas Los esquemas de tratamiento para la TB son potentes y consisten en varios fármacos que se usan simultáneamente.
  29. 29. página 29 Tabla 1 Definiciones del tipo de paciente y sus condiciones o características Tipo de paciente Nuevo Antes Tratado Condición o caracterís- tica del paciente Nuevo Con factor de riesgo para TB MDR Asociación TB-VIH/SIDA Recaída Fracaso Abandono Recuperado Asociación TB-VIH/SIDA Definición Paciente que nunca ha recibido tratamiento contra la TB ni ha tomado medicamentos anti- tuberculosis por un periodo menor a un mes. Es todo paciente que tiene factor de riesgo para adquirir TB MDR, tales como: fracasos de otros esquemas, contacto de paciente TB MDR, personal de salud, paciente con VIH, u otro tipo de inmunosupresión (ver Anexo A). Es el paciente con infección VIH o SIDA y que presenta TB por primera vez. Paciente con nuevo episodio de actividad tu- berculosa después de haber completado un tratamiento en forma exitosa. Paciente que continúa con bacteriología positiva a pesar de recibir el tratamiento en forma regular y supervisada a partir del cuarto mes (Esq. I y II). Para esquemas de retratamiento para TB MDR, es el paciente que continúa con bacteriología po- sitiva a través del cultivo a partir del sexto mes. Paciente que inasiste al tratamiento durante treinta días consecutivos (un mes) reingresando al servicio de salud con baciloscopía o frotis po- sitivo. A veces la baciloscopía es negativa, pero existe una TB activa según criterio clínico y ra- diológico Todo paciente que tiene dos (02) pruebas posi- tivas de Elisa y/o prueba de Wester Blot posi- tiva para VIH y que, a la vez, presenta cualquier tipo de tuberculosis, teniendo su condición de ingreso como antes tratado.
  30. 30. página 30 La ENTB ha determinado un esquema farmacológico especí- fico para cada condición de paciente. Los médicos deben diagnosticar y prescribir tratamiento para todas las personas con diagnóstico de TB confirmada o no. En consecuencia, se debe elegir alguno de estos esquemas de tratamiento para TB: Esquema Uno para paciente nuevo Esquema Dos para paciente antes tratado Esquema de Retratamiento de TB MDR Individualizado Esquema de Retratamiento de TB MDR Empírico Esquema de Retratamiento de TB MDR Estandarizado Para cada paciente con diagnóstico de TB el médico puede elegir los siguientes tratamientos: • Tratamiento con Esquema I: para todo paciente nuevo con TBP o TB extrapulmonar, sin factor de riesgo para TB MDR tenga o no confirmación bacteriológica. • Tratamiento con Esquema II: para todo paciente pre- viamente tratado por TBP o TB extrapulmonar (recaída o abandono recuperado) tenga o no confirmación bacterio- lógica. Las personas antes tratadas con la asociación VIH/SIDA re- cibirán los esquemas considerados para todas las personas sin la asociación. • Tratamiento con Esquema Individualizado: para todo paciente que tiene resultado en la prueba de sensibilidad (PS) a medicamentos antituberculosos de primera y segun- da línea. Este esquema debe ser aprobado por el Comité de Evaluación Nacional (CERN) y debe tener por lo menos cin- co (05) drogas nuevas a los que la cepa de M. tuberculosis sea sensible. Un esquema individualizado es la mejor opción para el tratamiento de la TB MDR dado que es basado en los resultados de la prueba de sensibilidad (PS) y no se usan me- dicamentos a los cuales el bacilo pueda tener resisitencia. • Tratamiento con Esquema de Retratamiento Empírico: es un esquema de tratamiento transitorio que varia segun el caso del paciente. Es propuesto por el médico consultor 1.5. Reconozca el esquema de tratamiento apropiado para el paciente Los médicos deben diagnosticar y prescribir tratamiento para todas las personas con diagnóstico de TB confirmada o no. 1 2 3 4 5 1 2 3 4
  31. 31. página 31 y puesto a consideración del Comité de Evaluación de Re- tratamiento Intermedio (CERI) y/o CERN para su decisión final, y que el paciente recibirá mientras se esperan los re- sultados de la PS. El esquema está indicado para: • Paciente Nuevo o Antes Tratado contacto de TB MDR do- cumentado que no cuenta con resultados de PS. • Fracaso a Retratamiento estandarizado, que no cuenta con resultados de PS. • Abandono recuperado de retratamiento estandarizado que no cuenta con resultados de PS. • Paciente con antecedente de haber recibido drogas de segunda línea por enfermedad TB y que no cuenta con resultados de PS. • Paciente con enfermedad activa TB que es a su vez con- tacto de un caso índice que recibió o recibe retratamiento para TB MDR (el caso índice no cuenta con PS). • Tratamiento con Esquema de Retratamiento Estanda- rizado: es un esquema transitorio normado, que el pacien- te recibirá mientras se esperan los resultados de la PS. El esquema está indicado para: • Pacientes en tratamiento por fracaso al Esquema I o II y que no cuente con PS. • Pacientes antes tratados con por lo menos dos (02) trata- mientos previos, y sin el resultado de la PS. • Pacientes que han recaído en un tiempo menor de seis meses después de haber recibido el Esquema I o II y sin resultado de PS. • Contacto de persona en retratamiento sin PS. • Paciente en Esquema I o II con sospecha de fracaso y con alto riesgo de morir. Este esquema debe ser indicado por el CERI de la DISA o la Dirección Regional de Salud (DIRESA) correspondiente, previo envío del expediente técnico. Los esquemas de retratamiento estandarizado y empírico de- ben ser reajustados de acuerdo al resultado de la PS con lo que se diseñará un esquema individualizado, previa presen- tación al CERI y CERN. La Tabla 2 muestra el esquema de tratamiento apropiado para cada caso de TB y cada esquema se describe en la sesión 2 (conocer los medicamentos antituberculosis). Vea el Algoritmo 1 para una representación de cómo proceder con pacientes con un factor de riesgo para tener TB MDR. 5
  32. 32. página 32 Tabla 2 Selección del esquema de tratamiento Lugar de la enfermedad Pulmonar y Extrapulmonar Pulmonar y Extrapulmonar Resultados del examen de frotis de esputo Frotis de esputo positivo y cultivo positivo o paucibacilar Frotis de esputo y cultivo negativo o paucibacilar Nota: Se debe considerar la evaluación clínica, radiológica, y epidemiológica y no sólo el resultado de laboratorio para la indicación del tratamiento. Se decidirá así el mejor esquema terapéutico para el paciente. Si es meningoencefalitis TB y TB miliar, se debe agregar estreptomicina al Esquema I. Para indicar un Esquema de Retratamiento Empírico o Estandarizado, el expediente técnico debe ser evaluado por el CERI en las direcciones de salud y direcciones regionales. Para indicar el esquema de Retratamiento Individualizado, los expedientes deben ser elevados por el CERI al CERN. Vea el Flujograma 1 para una representación de los pasos para iniciar un tratamiento de TB MDR. Esquema de tratamiento recomendado Esquema I Esquema Empírico Esquema Individualizado Esquema II Esquema Empírico o Estandarizado Esquema Individualizado Esquema I Esquema Empírico o Estandarizado Esquema II Esquema Empírico o Estandarizado Tipo de paciente Nunca Tratado Con factor riesgo TB MDR sin prueba de sensibilidad Con factor riesgo TB MDR con prueba de sensibilidad Recaída o abandono recuperado Con factor de riesgo TB MDR sin prueba de sensibilidad Con factor de riesgo TB MDR con prueba de sensibilidad Sin factor de riesgo para TB MDR Con factor de riesgo para TB MDR Sin factor de riesgo para TB MDR Con factor de riesgo para TB MDR Nuevo Antes tratado Nuevo Antes tratado
  33. 33. página 33 ¿Paciente nuevo? Sospecha de Fracaso al Esq. Estandarizado Con otro factor de riesgo para TB MDR Abandono Recuperado de Esq. I Recaídas de Esq. I Fracaso al Esq. Primario * Solicitar prueba de sensibilidad (PS) * Solicitar PS * Solicitar PS * Solicitar PS Resultado de PS Resultado de PS Resultado de PS Resultado de PS Presentar caso al CERI Presentar caso al CERI Esquema Empírico o Estandarizado Iniciar Esquema Individualizado o Empírico basado en la PS. Iniciar Esquema Estandarizado, Empírico o Individualizado basado en la PS. Iniciar Esquema Estandarizado, Empírico o Individualizado basado en la PS. Esquema I Esquema II Seguir Esquema Esandarizado Presentar caso al CERN SÍ SÍ SÍ NO NO NO NoResistencia Resistencia Resistencia PatróndeResistencia Resistenciaaalguno(s) delosfármacos recibidos Sinresistenciaaningunodelosfármacosrecibidos MismoPatróndeResistencia DiferenteNoResistencia Algoritmo 1 Algoritmo para decidir el tratamiento para pacientes con factor de riesgo para TB MDR * A los pacientes que han recibido fármacos de segunda línea o que son contactos de un paciente que recibe o recibió fármacos de segunda línea, se les debe pedir prueba de sensibilidad de primera y segunda línea.
  34. 34. página 34 Paciente con sospecha de TB MDR Solicitar BK y Cultivo Evaluación por Médico Tratante Evaluación por Médico Consultor Resumen de la Historia Clínica Si son positivos, va a Prueba de Sensibilidad Examen Radiológico TRATAMIENTO ESTANDARIZADO O EMPÍRICO TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO Exámenes de Laboratorio Resultados CERI CERN Interconsulta con Especialista Flujograma 1 Pasos para iniciar un tratamiento de TB MDR
  35. 35. página 35 Una vez que el médico decide el diagnóstico de la persona, debe escribirse claramente, en la historia clínica, el lugar de la enfermedad a partir de los resultados del examen de frotis de esputo y/o diagnóstico, tal como se especificó en la sec- ción 1.1. Asimismo, debe señalarse el esquema terapéutico que debe recibir (se describirá fármaco por fármaco tal como se describe en sesión 2, con las dosis exactas en miligramos o gramos según peso del paciente, incluyendo la vía de admi- nistración). También debe elaborar la receta respectiva para que el personal de la estrategia pueda solicitar los medica- mentos que debe administrar. 1.6. Registre el diagnóstico y el esquema terapéutico en la Historia Clínica En el caso que exista la sospecha de que una persona tenga TB MDR, se debe solicitar el cultivo y la prueba de sensibilidad y preparar el expediente técnico con el resumen de su historia clínica. En el caso que exista la sospecha de que una persona tenga TB MDR, se debe solicitar el cultivo y la prueba de sensi- bilidad y preparar el expediente técnico con el resumen de su historia clínica, exámenes de BK y cultivo, radiografía de pulmones, tarjetas de tratamiento (si lo hubiera recibido an- tes) y tarjeta de tratamiento y PS del contacto (también si los hubiera), para ser presentados al CERI y pueda iniciar oportunamente su tratamiento.
  36. 36. página 36 Es fundamental que antes de iniciar el tratamiento nos aseguremos de tener el tra- tamiento completo Esque- ma I y II de la persona en el área de tratamiento de la Estrategia, para garantizar y asegurar la continuidad en la administración de los medi- camentos, evitar la resisten- cia y promover, con ello, el éxito del tratamiento y la cu- ración del paciente. Para los Esquemas de retratamiento para TB MDR solicite fárma- cos para el mes. Con la receta del paciente, el personal de enfermería debe solicitar a farmacia el esquema terapéutico completo (consi- dere que le entreguen todos los medicamentos de acuerdo al número de dosis). Conserve el medicamento en una caja o envase con tapa, identificándolo con el nombre y apellido del paciente y su número de caso índice. Debe guardarse en su casillero o en el estante indicado para ello, teniendo en cuenta las con- sideraciones que se describen en la sesión y el Módulo 4: Manejo de Medicamentos y Suministros para TB. 1.7. Solicite el esquema terapéutico del paciente Es fundamental que antes de iniciar el tratamiento nos aseguremos de tener el tratamiento completo del paciente en el área de tratamiento de la Estrategia.
  37. 37. página 37
  38. 38. página 38 Sesión 2 Conocer los medicamentos antituberculosis Existen varios fármacos para tratar la TB y TB MDR. Es muy im- portante conocer todos los medicamentos para asegurar que la persona reciba el esquema indicado, en las dosis y momentos adecuados y si pueden producir en algunos pacientes reaccio- nes adversas, que un tratamiento mal administrado puede oca- sionar; o amplificar la resistencia del bacilo, lo cual a la larga difi- cultará la curación de la persona. El personal de salud que atiende pacientes con TB y TB MDR debe conocer los diferentes medicamentos que se usan para tra- tar la enfermedad, identificar su forma de presentación y conser- vación y reconocer las reacciones adversas más comunes que pueden causar, tanto como los efectos farmacológicos.
  39. 39. página 39 Objetivos de aprendizaje Al finalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las siguientes acciones: • Enumerar los medicamentos de primera línea. • Escribir el código de medicamentos para los diferentes esquemas. • Identificar los medicamentos antituberculosis y su conservación. Sesión 1. Determinar el tipo y condiciones o características de la persona y elegir el esquema de tratamiento Sesión 2. Conocer los medicamentos antituberculosis Sesión 3. Proporcionar la terapia preventiva (Quimioprofilaxis) Sesión 4. El Tratamiento Directamente Observado (DOT) Sesión 5. Manejar las reacciones adversas a los medicamentos Sesión 6. El ingreso, seguimiento y monitoreo de las personas con TB Sesión 7. Determinar los resultados del tratamiento Sesión 8. Los registros y formularios que se usan en el tratamiento de la TB
  40. 40. página 40 Se debe tener en cuenta que las tres propiedades fundamen- tales de los medicamentos antituberculosis son: su capaci- dad bactericida, su capacidad esterilizante y su capacidad de prevenir la resistencia. Los medicamentos antituberculo- sis poseen estas propiedades en grados diferentes y son in- cluidos en esquemas terapéuticos por estas propiedades. Todos los medicamentos pueden ocasionar reacciones adver- sas. El personal de salud debe estar en la capacidad de reco- nocer las reacciones adversas de manera oportuna para poder manejarlas. Para mayor detalle sobre las reacciones adversas a los medicamentos, vea la sesión 6 sobre reacciones adversas y su manejo. También, algunos de los medicamentos pueden ocasionar efectos farmacológicos que no son reacciones ad- versas, sin embargo, pueden asustar al paciente. El personal de salud debe saber asegurarle que es parte normal del trata- miento y que no le causará mayor problema. Generalmente se conocen los fármacos por dos grupos: los de primera línea y los de segunda línea. La Figura 2 presenta un diagrama de los fármacos según su grupo. 2.1. Generalidades sobre los medicamentos ...las tres propiedades fundamentales de los medicamentos antituberculosis son: su capacidad bactericida, su capacidad esterilizante y su capacidad de prevenir la resistencia.
  41. 41. página 41 Figura 2 Representación de los medicamentos antituberculosis ISONIAZIDA RIFAMPICINA PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL ESTREPTOMICINA KANAMICINA AMIKACINA CAPREOMICINA CIPROFLOXACINA OFLOXACINA LEVOFLOXACINA MOXIFLOXACINO CICLOSERINA PAS ETHIONAMIDA PROTHIONAMIDA AMOXICILINA / AC. CLAVULÁNICO RIFABUTINA CLARITROMICINA CLOFAZIMINA Inyectables Fluoroquinolonas FÁRMACOS DE PRIMERA LÍNEA FÁRMACOS DE SEGUNDA LÍNEA
  42. 42. página 42 Los medicamentos de primera línea son más potentes para matar al M. tuberculosis y cualquier esquema de tratamiento los incluye mientras no haya una resistencia confirmada. La isoniacida y la rifampicina son los medicamentos bactericidas más potentes, activos contra todas las poblaciones de baci- los tuberculosos. La pirazinamida y la estreptomicina tienen también propiedades bactericidas contra ciertas poblaciones de bacilos. El etambutol es un fármaco bacteriostático que se asocia a medicamentos bactericidas más potentes para evi- tar la emergencia de bacilos resistentes. A continuación se describirán los fármacos de primera línea, con una imagen del medicamento, su abreviatura, presenta- ción, administración y conservación. 2.2. Fármacos de primera línea ISONIACIDA Presentación: Tabletas de 100 mg. Administración: Oral Conservación Conservar en su presentación original. H RIFAMPICINA Presentación: Cápsulas de 300 mg. o Jarabe de 100 mg/5 ml. Administración: Oral Conservación Conservar en su presentación original. Una vez abierto el jarabe, debe utilizarse durante los 7 días siguientes en refrigeración. R
  43. 43. página 43 PIRAZINAMIDA Presentación: Tabletas de 500 mg. Administración: Oral Conservación Conservar en en su blíster. Z ETAMBUTOL Presentación: Tabletas de 400 mg. Administración: Oral Conservación Conservar en en su blíster. E ESTREPTOMICINA Presentación: Frasco en polvo 1 ó 5 gr. Diluir en 6 o 5 cc. de agua destilada el frasco de 5 gr. Administración: Intramuscular (IM) Conservación Una vez reconstituida, el frasco de 5 gr. debe utilizarse durante los 15 días siguientes en refrigeración. El frasco de 1 gr. sólo 48 horas. S
  44. 44. página 44 Los medicamentos de segunda línea son de reserva y sólo son usados para tratar a los pacientes en los cuales se sos- pecha resistencia o que tienen resistencia comprobada a los fármacos de primera línea. Generalmente estos medicamen- tos son menos potentes que los de primera línea y tienden a producir mayores reacciones adversas. Sólo el CERI o CERN pueden aprobar el uso de los fármacos de segunda línea para pacientes. Su uso tiene que ser monitorizado cui- dadosamente. A continuación se describen los medicamen- tos de segunda línea, con una imagen del medicamento, su presentación, administración y conservación. 2.3. Fármacos de segunda línea CAPREOMICINA Presentación: Frasco de 1g. Administración: Inyectable IM/EV Conservación Mantener refrigerado después de reconstituir (máximo 24 horas). Cm AMIKACINA Presentación: Frasco de 500 mg. Administración: Inyectable IM/EV Conservación Mantener refrigerado después de reconstituir (máximo 24 horas). Amk
  45. 45. página 45 KANAMICINA Presentación: Frasco de 1 gr. Administración: Inyectable IM/EV Conservación Una vez reconstituido no guardarlo, eliminarlo. Kn CIPROFLOXACINA Presentación: Tabletas de 500 mg. Administración: Oral Conservación Mantener en su frasco con preservante. Cx OFLOXACINA Presentación: Tabletas de 200 mg. y 400 mg. Administración: Oral Conservación Mantener en su blíster. Ofx
  46. 46. página 46 CLOFAZIMINA Presentación: Cápsulas de 100 mg. Administración: Oral Conservación Mantener en su frasco oscuro. Cfz ETHIONAMIDA Presentación: Tabletas de 250 mg. Administración: Oral con pirodoxina Conservación No juntar con otros medicamentos (mal olor). Eth PROTHIONAMIDA Presentación: Tabletas de 250 mg. Administración: Oral Conservación Guardar en su presentación. Prothio
  47. 47. página 47 AMOXICILINA – AC. CLAVULANICO Presentación: Tabletas de 500 mg. Administración: Oral Conservación Conservar en su blíster. CLARITROMICINA Presentación: Tabletas de 500 mg. Administración: Oral Conservación Conservar en su blíster. Clr Amx-Clv AMINOSALICILATO SÓDICO Presentación: Pote de 60 g. (gránulos) Administración: Oral con cualquier líquido. Conservación A temperatura. Usar con cucharita medida 3.3 gr. No eliminar protector de aluminio. PAS
  48. 48. página 48 ÁCIDO PARA AMINOSALICÍLICO (PAS) Presentación: Paquetes de 4g. (microgránulos) Administración: Oral (no masticar con líquido cítrico). Conservación Conservar refrigerado (máximo 24 horas a temperatura ambiente). Su color es claro, no usar si se torna violáceo o marrón. CICLOSERINA Presentación: Cápsulas de 250 mg. Administración: Oral con pirodoxina Conservación No mezclar con otros medicamentos. Cs MOXIFLOXACINO Presentación: Tabletas de 400 mg. Administración: Oral Conservación Mantener en su blíster. Mx PAS
  49. 49. página 49 En el código estándar para los esquemas de tratamiento de TB, la duración de cada fase se establece en meses (vea Figura 3). ¿Cuántas dosis representa eso? La cantidad de dosis se estandarizan como sigue: • Un mes es considerado como 4 semanas. • Para un esquema diario, un paciente requiere 25 dosis por mes (4 semanas x 6 días). • Para un esquema de 2 veces por semana, un paciente re- quiere 8 dosis por mes (4 semanas x 2 dosis por semana). • Multiplique ya sea 25 u 8 por la cantidad de meses de la fase para determinar la dosis total requerida. 2.4. Cómo leer el código estándar
  50. 50. página 50 Figura 3 Cómo leer el código de medicamento para los esquemas de tratamiento de TB Los esquemas de tratamiento de TB se describen empleando un código estándar en donde cada medicamento antituber- culosis tiene una abreviatura específica. Estas abreviaturas son: Isoniazida (H) Rifampicina (R) Pirazinamida (Z) Etambutol (E) Estreptomicina (S) En el esquema anterior, en la fase inicial de dos meses, todos los días el paciente con TB tomaría (dependiendo del peso del paciente) una cierta cantidad de tabletas de isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. En la fase de continuación, el paciente tomaría isoniazida y rifampicina (HR) dos (2) veces por semana por cuatro (4) meses. Ejemplo 2: El Esquema II se escribe: 2HRZES - 1HRZE / 5H2R2E2 La fase inicial dura 3 meses y consta de 2 partes. Por dos meses el tratamiento con medicamentos incluye isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol (HRZE) administrada diariamente y también una inyección diaria de estreptomicina (S). En el tercer mes, el tratamiento con medicamentos se administra con HRZE; pero no incluye estreptomicina. La fase de continuación dura 5 meses. El tratamiento con medicamentos incluye HRE administrado 2 veces por semana (número subíndice 2 después de las letras). 2HRZE /4H2R2 El código muestra las dos (2) fases del esquema, separadas por una barra oblicua. Las letras co- rresponden a los medicamentos que se toman durante la fase. Esta fase de continua- ción dura 4 meses. El número subíndice después de la letra es la cantidad de dosis de ese medicamento por semana. La frecuencia del tratamiento con HR debe ser dos (2) veces por semana. Si no hay número subíndice des- pués de una letra, la frecuencia del tratamiento con ese medicamento es diaria. Estos medicamentos de la fase inicial deben tomarse a diario. Cuando dos o más medica- mentos (letras) aparecen juntos, indica que son los medicamentos que se tomarán en esa fase. El número antes de las letras indica la duración de la fase en meses. Esta fase inicial dura dos meses. Ejemplo 1: El Esquema I se escribe:
  51. 51. página 51 En general todos los esquemas de tratamiento tienen dos (02) fases que varían por el tiempo de duración y por el tipo y número de medicamentos que se describen a continuación. En la primera fase de tratamiento existe una matanza rápida de los bacilos tuberculosos, por lo que algunos pacientes se vuelven negativos alrededor de la 3° semana de tratamiento y la situación del paciente mejora considerablemente. En la segunda fase, los medicamentos matan los bacilos restantes y se producen los efectos de esterilización y prevención de la recaída. • El esquema de tratamiento para los casos nuevos (Esque- ma I) dura 6 meses. Tiene una primera fase que dura dos (02) meses con cuatro (04) medicamentos y la segunda fase que dura cuatro (04) meses con dos (02) medicamentos. • Para los pacientes antes tratados (Esquema II), el esque- ma de tratamiento dura ocho (08) meses. Durante la primera fase el esquema consta de cinco (05) medicamentos por un periodo de dos (02) meses más un (01) mes con cuatro (04) medicamentos. La segunda fase dura cinco (05) meses con tres (03) medicamentos. • En pacientes con sospecha de TB MDR pero sin resultados de la PS (Retratamiento Estandarizado), el esquema dura dieciocho (18) meses. Consiste en una primera fase que contiene siete (07) medicamentos durante seis (06) meses. La segunda fase tiene seis (06) medicamentos dejando el inyectable. En ambas fases se fraccionan los medicamentos orales cada doce (12) horas. • En pacientes con sospecha de TB MDR (Retratamiento Em- pírico), se diseña el esquema de acuerdo a la propuesta del médico consultor en coordinación con el CERI y/o CERN. Es un esquema alternativo para pacientes sin prueba de sen- sibilidad pero donde se sospecha el patron de resistencia por ser contacto o tener antecedente de drogas previamente recibidas. • En otros pacientes con TB MDR (Retratamiento Individuali- zado), se diseña el esquema de acuerdo a los resultados de la prueba de sensibilidad y tiene una duración de veinticuatro (24) meses o más. Se utiliza un mínimo de cinco (05) medi- camentos que indique la prueba de sensibilidad. El médico determinará el término de la primera fase dejando el inyecta- ble para la segunda fase. 2.5. Características de los esquemas de tratamiento En general todos los esquemas de tratamiento tienen dos (02) fases que varían por el tiempo de duración y por el tipo y número de medicamentos.
  52. 52. página 52 2.6. Esquemas de tratamiento establecidos en el Perú TRATAMIENTO ESQUEMA UNO 2HREZ/4H2R2 NOTA: en personas con menos de 50 kg. de peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se administra en relación con el peso del paciente de acuerdo a la posología adjunta. En menores de 7 años, no usar etambutol, por el riesgo de producir neuritis óptica. Utilizar estreptomicina como medi- camento alternativo al etambutol en menores de 7 años, con diagnóstico de meningoencefalitis TB o tuberculosis generalizada. Duración: 6 meses (82 dosis) FASES 1ra. 2da. DURACIÓN 02 meses (50 dosis) 04 meses (32 dosis) FRECUENCIA Diario, excepto domingos y feriados Dos veces por semana MEDICAMENTOS Y DOSIS Rifampicina x 300 mg. 2 cápsulas Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas Pirazinamida x 500 mg. 3 tabletas Etambutol x 400 mg. 3 tabletas Rifampicina x300 mg. 2 cápsulas Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas TOTAL POR ENFERMO R x 300 mg. 164 cap. H x 100 mg. 1.306 tab. (*) Z x 500 mg. 150 tab. E x 400 mg. 150 tab. POSOLOGÍA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS EN DOSIS DIARIA PARA ADULTOS Y NIÑOS MEDICAMENTO DOSIS Dosis máxima RIFAMPICINA 10 mg/kg. 600 mg/día ISONIACIDA 5 mg /kg. 300 mg/día PIRAZINAMIDA 25 mg/kg. 1,5 gr/día ETAMBUTOL 20 mg/kg. 1,2 gr/día POSOLOGÍA EN DOSIS BISEMANAL PARA ADULTOS Y NIÑOS MEDICAMENTO DOSIS RIFAMPICINA 10 mg/kg. ISONIACIDA 15 mg/kg. (*) Se incluyen 900 tabletas de isoniacida para quimioprofilaxis en contac- tos menores de 15 años (vea la sección 3 sobre quimioprofilaxis).
  53. 53. página 53 TRATAMIENTO ESQUEMA - DOS 2HREZS-1HREZ/5H2R2E2 NOTA: en personas con menos de 50 kg. de peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se administra en relación con el peso del paciente de acuerdo a la posología adjunta. En menores de 7 años, no usar etambutol, por el riesgo de producir neuritis óptica. En embarazadas: no utilizar estreptomicina, en función a su eventual toxicidad sobre el feto, en caso de ser necesario, evaluar su riesgo-beneficio con consentimiento informado de la paciente y su familia. En los mayores de 60 años, la dosis diaria de estreptomicina utilizada no deberá exceder de 0,75 gr. Duración: 8 meses (115 dosis) FASES 1ra. 2da. DURACIÓN 02 meses (50 dosis) 01 mes (25 dosis) 05 meses (40 dosis) FRECUENCIA Diario, excepto domingos y feriados Diario, excepto domingos y feriados Dos veces por semana MEDICAMENTOS Y DOSIS Rifampicina x 300 mg. - 2 cápsulas Isoniacida x 100 mg. - 3 tabletas Pirazinamida x 500 mg. - 3 tabletas Etambutol x 400 mg.- 3 tabletas Estreptomicina x 1 gr. Rifampicina x 300 mg. - 2 cápsulas Isoniacida x 100 mg. - 3 tabletas Pirazinamida x 500 mg. - 3 tabletas Etambutol x 400 mg. - 3 tabletas Rifampicina x 300 mg. - 2 cápsulas Isoniacida x 100 mg. - 8 tabletas Etambutol x 400 mg. - 6 tabletas TOTAL POR ENFERMO R x 300 mg.= 230 cap. H x 100 mg.= 545 tab Z x 500 mg.=225 tab. E x 400 mg. = 465 tab. S x 1 gr. = 50 amp. o S x 5 gr. = 10 frascos MEDICAMENTO DOSIS RIFAMPICINA 10 mg/kg. ISONIACIDA 15 mg/kg. ETAMBUTOL 40 mg/kg. POSOLOGÍA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS EN DOSIS DIARIA PARA ADULTOS Y NIÑOS MEDICAMENTO DOSIS Dosis máxima RIFAMPICINA 10 mg/kg. 600 mg/día ISONIACIDA 5 mg /kg. 300 mg/día PIRAZINAMIDA 25 mg/kg. 1,5 gr/día ETAMBUTOL 20 mg/kg. 1,2 gr/día POSOLOGÍA EN DOSIS BISEMANAL PARA ADULTOS Y NIÑOS ESTREPTOMICINA 15 mg/kg. 1gr/día
  54. 54. página 54 ESQUEMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO PARA TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE 9KCxEtEZ/9CxEtEZ Duración: 18 meses (450 dosis) FASES 1ra. 2da. DURACIÓN 09 meses (225 dosis) 9 meses (225 dosis) FRECUENCIA Diario, excepto domingos y feriados Diario, excepto domingos y feriados MEDICAMENTOS Y DOSIS -Kanamicina x 1gr, -Ciprofloxacina x 500 mg/día - 3 comprimidos -Etionamida x 250 mg. - 3 Tabletas -Pirazinamida x 500 mg. - 3 tabletas -Etambutol x 400 mg. - 3 tabletas -Ácido Para aminosalicílico PAS sachet x 4 gramos o cucharita de 3,3 gr -Cicloserina x 250 mg. - 3 tabletas -Ciprofloxacina x 500 mg. - 2 comprimidos -Etionamida x 250 mg. - 3 tabletas -Pirazinamida x 500 mg. - 3 tabletas -Etambutol x 400 mg. - 3 tabletas -Ácido Para aminosalicílico PAS sachet x 4 gramos o cucharita de 3,3 gr -Cicloserina x 250 mg. - 3 tabletas TOTAL POR ENFERMO Kn x 1gr. = 225 amp. Cx x 500 mg. = 1350 comp. Et x 250 mg. =1350 tab. Z x 500 mg. =1575 tab. E x 400 mg. =1575 tab. PAS x 4 gr. = 900 sachets o PAS x 100 gr. = 108 potes Cs x250 mg. = 1350 tab. DOSIS Óptima Máxima PAS 150mg/kg/día 8 gr. (sachet) 6,6 gr. (pote) POSOLOGÍA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA PARA ADULTOS Y NIÑOS KANAMICINA 15 mg / kg/día 1 gr/día CIPROFLOXACINA 20 mg/kg. 1,5 gr/día ETIONAMIDA 15-20 mg/kg. 750 mg/día ETAMBUTOL 20 mg/kg/día 1,2 gr/día CICLOSERINA 15 mg/kg/día 750 mg. La Kanamicina se debe administrar por lo menos hasta tener 6 cultivos consecutivos negativos. no utilizar kanamicina, en función a su eventual toxicidad sobre el feto, en caso de ser necesario, evaluar su riesgo-beneficio con consen- timiento informado de la paciente y su familia. No se deberá utilizar etionamida debido al riesgo teratogénico, tampoco ciprofloxacina ante la posibilidad de producir lesiones en los cartílagos de conjunción en el feto. evaluar riesgo/beneficio de utilizar etambutol en menores de 7 años. Evaluar riesgo/beneficio de utilizar ciprofloxacina en niños en periodos de crecimiento, ya que puede perturbar su desarrollo. NOTA: en enfermos con menos de 50 kg. de peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se administra en relación con el peso del paciente de acuerdo a la posología adjunta. En embarazadas: En niños: La Etionamida (problemas gástricos) y la Cicloserina (problemas de conducta) se tienen que administrar en forma gradual durante las 3 primeras semanas de inicio del tratamiento por las reacciones adversas que presentan los pacientes si se les administra las dosis completas. En la 1º semana se administra 250 mg. (1 tab.)en la mañana, si tolera se administra la 2º semana 250 mg. (1 tab.) en la mañana y 250 mg. (1 tab.) en la noche y la 3º semana 500 mg. (2 tab.) en la mañana y 250 mg. (1 tab.) en la noche.
  55. 55. página 55 Para determinar un Esquema Individualizado es necesario te- ner en cuenta lo siguiente: 2.7.1. Usar por lo menos cinco fármacos para ser efectivo el tratamiento que: • Los resultados de la prueba de sensibilidad para conocer a qué medicamentos son sensibles y resistentes. • No tenga historia de falla en el tratamiento con estas drogas. • No esté contraindicada por resistencia cruzada con la droga. • Drogorresistencia documentada es rara en pacientes si- milares. • El fármaco no es comúnmente usado en el área. 2.7.2. No usar fármacos en las cuales se conoce resistencia cruzada • Todas las rifampicinas tienen resistencia cruzada (rifampici- na, rifabutina, rifapentene, rifalazil). • Las fluoroquinolonas son reconocidas por tener alta resis- tencia cruzada entre ellas. • No todos los aminoglucósidos y los polipéptidos tienen re- sistencia cruzada. En general, sólo la kanamicina y amikaci- na tienen resistencia cruzada. 2.7. Generalidades sobre el tratamiento Individualizado 2.7.3. Elimine fármacos que no son seguros para los pacientes • Fármaco que produzca alergia severa conocida o intole- rancia inmanejable. • Alto riesgo de efectos adversos, como hepatitis, falla renal, depresión y/o psicosis. • Calidad desconocida del fármaco.
  56. 56. página 56 El Esquema Empírico es como un tratamiento individualizado pero con la desventaja de no tener el resultado de prueba de sensibilidad. Por ende, para la elaboración de dicho esque- ma, se tendrá en consideración lo siguiente: • El antecedente de fármacos previamente recibidos. • La prueba de sensibilidad del caso índice (TB MDR docu- mentado). • El esquema de retratamiento recibido por el caso índice. • El patrón de resistencia local (áreas de alto riesgo) o re- gional. 2.8. Generalidades sobre el tratamiento Empirico 2.7.4. Incluya fármacos basados en su potencia • Use sólo fármacos de 1º línea a los cuales la cepa de M. tuberculosis es sensible; éstas son buscadas por ser efec- tivas. • Use un inyectable efectivo. • Use una fluoroquinolona. • Use los demás fármacos para armar un esquema de más de 4 fármacos efectivos. 2.7.5. Estar preparado para prevenir, monitorizar y manejar los efectos colaterales de los fármacos seleccionados • Educar y preparar al paciente sobre la probabilidad de te- ner reacciones adversas. • Contar con servicios de laboratorio para hematología, bio- química, serología y audiometría. • Realizar las pruebas y exámenes de laboratorio antes de iniciar el tratamiento. • En el caso de efectos adversos conocidos, iniciar el trata- miento gradualmente e incrementar la cantidad de fárma- cos diariamente. • Tener fármacos en stock para el manejo de efectos adver- sos (corticoides, adrenalina, dexametasona, entre otros).
  57. 57. página 57
  58. 58. página 58 Sesión 3 Proporcionar la terapia preventiva (Quimioprofilaxis)
  59. 59. página 59 Objetivos de aprendizaje Al finalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las siguientes acciones: • Explicar a quién se considera un contacto de un paciente con TB. • Identificar qué contacto debe recibir quimioprofilaxis. Es necesario identificar a los contactos de todos los pacientes con TB en tratamiento, así como evaluarlos para descartar TB y, luego, ver si hay evidencia de infección. En base a esos resultados se determinará la administración o no de la terapia preventiva. Es muy importante asegurar que todos los contactos menores de 19 años con evidencia de infección reciban quimioprofilaxis para evitar que desarrollen la TB. Sesión 1. Determinar el tipo y condiciones o características de la persona y elegir el esquema de tratamiento Sesión 2. Conocer los medicamentos antituberculosis Sesión 3. Proporcionar la terapia preventiva (Quimioprofilaxis) Sesión 4. El Tratamiento Directamente Observado (DOT) Sesión 5. Manejar las reacciones adversas a los medicamentos Sesión 6. El ingreso, seguimiento y monitoreo de las personas con TB Sesión 7. Determinar los resultados del tratamiento Sesión 8. Los registros y formularios que se usan en el tratamiento de la TB
  60. 60. página 60 3.1.1 La terapia preventiva para contactos menores de 19 años La terapia preventiva con isoniazida puede reducir la probabilidad de desarrollar la TB en niños y en adultos que están infectados pero que todavía no han desarrollado la enfermedad de la TB. Debido a la seriedad de la presencia de la TB en niños pequeños, se recomienda seguir una terapia preventiva sobretodo al niño menor de 5 años que tiene contacto con un paciente con frotis de esputo positivo y no tiene la enfermedad de la TB. Para los contactos menores de 5 años en los que se ha descartado la TB infantil, propor- cione un curso de isoniazida como terapia preventiva. También se puede proporcionar a los contactos hasta los 19 años de edad de persona afectada de tuberculosis pulmonar, con o sin cicatriz de BCG, sin evidencia de enfermedad activa o cualquier otro contacto en condi- ciones clínicas especiales únicamente por indicación médica. Un curso de isonizaida, por lo general de 5 mg/kg. administrada a diario por seis (06) meses, puede reducir enormemente la probabilidad de desarrollar TB en un niño que ya se infectó con M. tuberculosis. Indique a la madre del niño las razones por las que debe tomar isoniazida, la dosis y el horario. Al inicio, proporcione un suministro de medicamentos para una (01) semana, y solicite a la madre, padre o tutor regresar con el niño semanalmente para la entrega del tratamiento. 3.1.2 Administración de la quimioprofilaxis Para proporcionar la quimioprofilaxis a los contactos de un paciente con TB: 3.1. Proporcione terapia preventiva a los contactos Un contacto es una persona que vive en el domicilio de la per- sona con TB o que comparte ambientes comunes (colegios, trabajos, guarderías, albergues) o que frecuenta a la persona afectada (amiga, pareja o familiar) y que, en consecuencia, está en gran riesgo de ser infectado. Tal como se ha descrito en el Módulo 2: Detección de Casos de TB, los trabajadores de salud solicitan a los pacientes con TB llevar al estableci- miento de salud (para que se sometan a una revisión de TB) a los siguientes contactos: • Contactos intradomiciliarios • Contactos extradomiciliarios Si se detecta TB en alguno de estos contactos, debe comen- zar el tratamiento contra la TB.
  61. 61. página 61 El personal de enfermería censa El médico evalúa Descarta Escribe El personal de enfermería selecciona Conversa Entregue Supervise Evalúe Registre Alerte A todos los contactos del paciente TB. A todos los contactos censados para descartar la enfermedad TB. En los menores de 5 años la TB infantil con el médico tratante o pediatra. En la historia clínica la indicación de administración de quimioprofilaxis con dosis exacta y en la receta. A los contactos menores de 19 años sin TB para administrar la quimiopro- filaxis. Con el familiar sobre cómo debe administrar la isoniacida todos los días y a una misma hora, dónde le entregarán la medicina y cada cuánto tiempo. La isoniacida al familiar del contacto y eduque cómo conservar y administrar el medicamento. A través de la comunicación con la familia cómo administra la madre o el familiar la isoniacida al contacto. Al contacto cada mes. A los contactos que reciben quimioprofilaxis y las fechas de entrega (ver sesión 8). Al familiar de cómo reconocer signos de alarma en el contacto que nos indiquen que pueda estar desarrollando TB. En caso de presentar RAFA debe llevar al paciente a consulta médica Proporcione 5 mg/kg. de isoniazida a diario por seis (06) meses, hasta una dosis máxima de 300 mg. diarios. En el caso de contactos de pacientes que han recibido tratamientos previos, averiguar bien si sus contactos recibieron quimioprofilaxis en el primer esquema terapéutico del paciente; si fuera así, no se debe administrar nueva quimioprofilaxis, sino evaluar bien a los contactos para descartar tuberculosis. Esta terapia preventiva no debe administrarse a ningún niño o adulto que tenga TB o sea un posible caso de TB. Tabla 3 - Pasos para administrar la quimioprofilaxis
  62. 62. página 62 La inmunización con Bacille Calmette-Guérin (BCG) puede reducir la probabilidad de desarrollar TB en sus formas gra- ves en un rango de 50% a 80% si se administra antes de la infección. De acuerdo a la Estrategia de Inmunizaciones del MINSA, se debe administrar una dosis de vacuna BCG a los recién naci- dos sanos con peso igual o mayor a 2.500 gramos antes de salir de alta del establecimiento de salud donde se produjo el parto, si no es contacto de madre con TBP. Si es contacto de madre con TBP FP, primero debe descar- tarse la posibilidad de haber adquirido la TB y luego decidir la administración de quimioprofilaxis por tres meses, para lue- go ser evaluado y decidir: si desarrolla la enfermedad, dar tratamiento; o sino, continuar con la quimioprofilaxis hasta completar los 6 meses y vacunarlo con BCG. Determine si un niño ya ha recibido BCG revisando la tarjeta de inmuni- zaciones del niño o revisando si tiene una cicatriz en la parte superior del brazo derecho. 3.2. Proporcione inmunización con BCG (de ser necesario) para los contactos domiciliarios menores de 2 años Un niño que recibe terapia preventiva con isoniacida debe completar primero el curso de isonia- zida y luego recibir inmunización con BCG.
  63. 63. página 63 Recién nacido Contacto de madre TBP Despistaje PPD, Rx, Evaluación clínica Con enfermedad TB PPD ( + ) PPD ( - ) Sin enfermedad TB Tratamiento antituberculosis esquema de la madre Quimioprofilaxis Isoniacida 5 mg/kg. durante 3 meses Seguimiento diagnóstico Despistaje Evaluación Clínica, Rx. mensual x 3 meses y PPD a los 3 meses Rx( + ) -Adenopatía hiliar -Infiltrado alveolar -Miliar Tratamiento antituberculosis Tratamiento antituberculosis Esquema caso índice - Suspender quimioprofilaxis - Aplicar vacuna BCG Rx ( - ) Por ser infección reciente Flujograma 2 Pasos a seguir con recien nacido, contacto de madre con TB
  64. 64. página 64 Sesión 4 El Tratamiento Directamente Observado (DOT)
  65. 65. página 65 Objetivos de aprendizaje Al finalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las siguientes acciones: • Describir los pasos para realizar el DOT. Durante todo el tratamiento, el personal de salud debe observar directamente la administra- ción de los medicamentos a todo paciente con tuberculosis para garantizar la efectividad del mismo y, por lo tanto, la curación. El tratamiento directamente observado garantiza que los medicamentos sean tomados en las combinaciones y en los cronogramas correctos, y que el paciente continúe el tratamiento hasta que haya tomado la última dosis. Sesión 1. Determinar el tipo y condiciones o características de la persona y elegir el esquema de tratamiento Sesión 2. Conocer los medicamentos antituberculosis Sesión 3. Proporcionar la terapia preventiva (Quimioprofilaxis) Sesión 4. El Tratamiento Directamente Observado (DOT) Sesión 5. Manejar las reacciones adversas a los medicamentos Sesión 6. El ingreso, seguimiento y monitoreo de las personas con TB Sesión 7. Determinar los resultados del tratamiento Sesión 8. Los registros y formularios que se usan en el tratamiento de la TB
  66. 66. página 66 En el año 1991, el MINSA decidió implementar la estrategia DOTS / TAES (Tratamiento Acortado Estrictamente Super- visado) para el control de la tuberculosis. Una explicación del DOTS / TAES se puede encontrar en el Módulo 1: La Tuberculosis: Introducción. Uno de sus principales compo- nentes es la administración del tratamiento con observación directa (DOT) por el personal de los establecimientos de salud. La aplicación del DOT se está realizando en todos los servicios de la red sanitaria del MINSA, lo cual ha con- tribuido a disminuir la tasa de incidencia de Tuberculosis en todas sus formas. Es esencial asegurar que todos los pacientes reciban el tra- tamiento directamente observado para garantizar el cumpli- miento de las dosis y asegurar su curación. 4.1. El Tratamiento Directamente Observado en el Perú La persona recibirá el DOT en el establecimiento de salud que le corresponde. Analice con cada paciente los proble- mas o barreras que puedan presentarse para garantizar el cumplimiento estricto de la ingesta del medicamento, de acuerdo con la indicación médica de la historia clínica. • Explique a la persona sobre el tratamiento específico indicado: número de dosis por día, número de medicamen- tos, tipos de medicamentos, presentación del medicamen- to, reacciones adversas probables al medicamento (vea Módulo 7: Consejería en TB). Todas las personas con TB deben acudir al establecimiento de salud para la toma del tratamiento debido a que cuenta con el personal entrenado para ello y es el responsable de supervisar la ingesta del medicamento. Por tal motivo, los establecimientos de salud están organiza- dos para recibir a las personas de acuerdo a una jurisdicción y población asignada desde el nivel central de la red, de tal manera que los pacientes diagnosticados con tuberculosis puedan tener fácil acceso (sin gasto por movilidad) y si es posible, lleguen caminando, a recibir su tratamiento totalmen- te supervisado. 4.2. Educar a la persona sobre dónde y cómo recibirá el DOT
  67. 67. página 67 Por otro lado, en las personas que reciben varias dosis al día (2 ó 3) en establecimientos de salud que atienden 6 horas, es necesario coordinar con promotores, iglesias, vasos de leche o con otro establecimiento de salud que atienda más horas (12 ó 24 horas), la supervisión de la ingesta del trata- miento. Sin embargo, respecto de algunas personas que por su es- tado de salud delicado no puedan movilizarse, el personal de salud debe realizar visita domiciliaria para que la persona no interrumpa su tratamiento y observar, de ser necesario, la posibilidad de internamiento hospitalario. Si un paciente trabaja o estudia lejos del establecimiento de salud donde le corresponde atenderse, es necesario coordinar con un establecimiento de salud cercano, con la asistenta social del trabajo, con el área de enfermería o médica del trabajo, o con el centro de estudios para la supervisión del tratamiento. Por lo tanto, explique al paciente que un personal de salud de otro es- tablecimiento de salud cercano al lugar donde estará el pacien- te, o un promotor comunitario del tratamiento de TB, es decir, una persona ajena al establecimiento de salud, puede darle el tratamiento directamente observado. Explíquele también que un personal de salud o promotor comunitario de tratamiento de TB puede observar el tratamiento en la comunidad o centro de tra- bajo. Este promotor de tratamiento guardará los medicamentos del paciente, observará cuando el paciente trague los medica- mentos todos los días y completará los registros necesarios. 4.3. La aplicación del DOT fuera del establecimeinto de salud Observe directamente a la persona con TB para que tome los medicamentos antituberculosis, ya sea diariamente o dos veces por semana, según el esquema y la fase de tratamiento en que se encuentre el paciente. Esto quiere decir que cada vez que la persona acuda al establecimiento usted debe vigi- lar, efectivamente, que ingiera la dosis completa. Debe verle tragar los medicamentos. Cuando los trabajadores de salud que administran los medicamentos no ven a los pacientes tragarlos, éstos pueden tomar sólo algunos medicamentos, llevárselos, esconderlos, venderlos o guardarlos para más tarde, o no tomar los que ellos han identificado que les pro- ducen molestias, etc. 4.4. Aplicar el DOT Es esencial asegurar que todas las personas con TB reciban el tratamiento directamente observado para garantizar el cumplimiento de las dosis y asegurar su curación.
  68. 68. página 68 Sin embargo, el DOT no sólo consiste en la observación de la toma del medicamento. Cuando proporcione el tratamiento directamente observado, el personal de enfermería debe: • Ser cordial y amable. Preséntese y llame a la persona con TB por su nombre. • Explicar el horario de atención del establecimiento para la administración del tratamiento. • Tomar el tiempo necesario y adecuar el ambiente que le permita observar al paciente en todo momento durante la administración del tratamiento. • Coordinar con él la mejor hora para él y usted (una hora fija), de tal manera que sea fluida la atención (ni usted ni él se sientan incómodos por una espera innecesaria). • Dejar un letrero en un lugar visible para que sepa cuán- to debe esperar o el nombre de otra persona donde deba dirigirse para su atención si sale por alguna razón. • Comunicar siempre cual- quier cambio en el horario o lugar de atención. • Conversar y permitir que el paciente le manifieste sus inquietudes. Las personas con TB en es- quemas primarios, durante la segunda fase asisten dos veces por semana. Es im- portante que se respeten los días previamente estableci- dos con el paciente porque se debe dejar el intervalo in- dicado. De lo contrario, los medicamentos no tendrán la concentración requerida. La Tabla 4 presenta los pa- sos a seguir para la aplica- ción del DOT. Las personas con TB en esquemas primarios, durante la segunda fase asisten dos veces por semana. Es importante que se respeten los días previamente establecidos con el paciente porque se debe dejar el intervalo indicado.
  69. 69. página 69 Tabla 4 Pasos para el Tratamiento Directamente Observado Observe y Pregunte Instruya Saque Verifique Sirva Abra Ponga Observe Anímelo Felicítelo Registre Si el paciente está teniendo alguna reacción adversa o molestia. Al paciente que se está tratando por TB sobre los síntomas que indican reac- ciones a los medicamentos que está tomando. La Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de medicamentos en pacientes nuevos o Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de medicamentos en pacientes con esquema de Retratamiento para TB MDR del paciente. Con la Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de medicamentos: • los medicamentos correctos, • para el paciente correcto, • y las dosis correctas de medicación. Un vaso con agua al paciente o el líquido que el paciente trae. (Si el paciente siente náuseas, sugiérale tomar los medicamentos con comida o avena y espere hasta que le pasen las náuseas). La caja de medicamentos del paciente. Saque todos los medicamentos que el paciente debe tomar en el día. Las tabletas en la mano del paciente y luego vea que el paciente trague cada tableta de una sola vez. Si es difícil tragarlas una después de otra, el paciente puede hacer una breve pausa. Los medicamentos deben tomarse juntos para garantizar que éstos funcionen en conjunto. Si el esquema del paciente incluye un inyectable, administre la inyección después que el paciente haya tragado todas las tabletas. Utilice una aguja y jeringa estériles descartables. Al paciente: gestos, malestares y pregúntele cómo se encuentra. A continuar con su tratamiento. Si llegó a tiempo y tomó las medicinas correctamente; si no fuera así, pregún- tele cómo le gustaría o cómo se sentiría más a gusto para ayudarlo. El tratamiento en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de medica- mentos en pacientes nuevos o en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de medicamentos en pacientes con esquema de Retratamiento para TB MDR según corresponda.
  70. 70. página 70 Hay personas con TB que reciben tratamiento directamen- te observado de un promotor comunitario en vez de acudir al establecimiento de salud por las noches todos los días (generalmente son personas con TB MDR). Cada semana la enfermera del establecimiento realizará los pasos mostrados en la Tabla 5. Revise cada semana la copia del documento de entrega de los medicamentos del promotor comunitario de tratamiento de TB (el reporte semanal), y entregue la provisión de medi- camentos de la siguiente semana. 4.5. Si la persona con TB está siendo observada por un promotor Revise Revise Recuerde Copie Registre Entreviste Pregunte Evalúe La Tarjeta de Control o la hoja de reporte del promotor que conserva o lleva el promotor del tratamiento al establecimiento de salud. Y analice cualquier problema detectado con el promotor. Al promotor que si alguna dosis no fue administrada lo reporte de inmediato para solucionar el problema. Si no se administra una dosis de la mañana no se debe administrar la de la tarde o noche. En la Tarjeta de Control (que se archiva en el establecimiento de salud) los días en que el paciente tomó el tratamiento. En el anverso de la Tarjeta de Control los medicamentos que le proporciona al promotor para la próxima semana. Al paciente periódicamente para evaluar el trabajo del promotor comunitario de tratamiento de TB. Sobre los medicamentos que el paciente está recibiendo y la relación con su promotor comunitario de tratamiento. Si el tratamiento es correcto o no y si la relación con el promotor comunitario de tratamiento de TB es positiva y de apoyo. Tabla 5 - Pasos para revisar el DOT de un promotor comunitario
  71. 71. página 71 La persona con TB debe recibir su tratamiento antituberculosis en el establecimiento de salud más cercano a su domicilio de tal manera que pueda acercarse diariamente a recibir el trata- miento indicado sin muchos contratiempos (falta de movilidad, falta de dinero para pago de pasaje, que no sea muy lejano y que permita caminar al paciente sin excesos). Por otro lado, es importante que la persona viva cerca del establecimiento de salud para poder realizar la visita domiciliaria sin problemas cada vez que sea necesario, con su autorización. Si esto no fuera posible converse con él sobre la importancia de derivarlo a un establecimiento más cercano a su domicilio, por lo que debe utilizar la Hoja de Derivación de Pacientes explican- do que debe devolver la parte inferior de la hoja desglosada con los datos del establecimiento de salud que lo recibe, tal como se especifica en el Módulo 2: Detección de Casos de TB. 4.6. La derivación del paciente a otro establecimiento de salud La persona con TB debe recibir su tratamiento antituberculosis en el establecimiento de salud más cercano a su domicilio, de tal manera que pueda acercarse diariamente a recibir el tratamiento indicado sin muchos contratiempos.
  72. 72. página 72 Sesión 5 Manejar las reacciones adversas a los medicamentos (RAFAS) El tratamiento de TB y TB MDR involucra el uso de múltiples medicamentos y muchos pa- cientes pueden experimentar algunas dificultades o intolerancias. El personal de salud no puede predecir si el paciente tendrá o no una reacción adversa al fármaco antituberculosis (RAFAS). No se debe restringir el uso de un medicamento por temor a la reacción que pueda ocasionar. Algunos pacientes de la tercera edad o pacientes en estado grave podrían tolerar bien los medicamentos. Sin embargo, otros podrían tener serios problemas de tolerancia con esquemas relativamente simples. La detección oportuna y el manejo adecuado de las RAFAS es parte importante de un tratamiento exitoso.
  73. 73. página 73 Objetivos de aprendizaje Al finalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las siguientes acciones: • Enumerar algunas causas de las RAFAS. • Identificar las RAFAS leves, moderadas y graves. Sesión 1. Determinar el tipo y condiciones o características de la persona y elegir el esquema de tratamiento Sesión 2. Conocer los medicamentos antituberculosis Sesión 3. Proporcionar la terapia preventiva (Quimioprofilaxis) Sesión 4. El Tratamiento Directamente Observado (DOT) Sesión 5. Manejar las reacciones adversas a los medicamentos Sesión 6. El ingreso, seguimiento y monitoreo de las personas con TB Sesión 7. Determinar los resultados del tratamiento Sesión 8. Los registros y formularios que se usan en el tratamiento de la TB
  74. 74. página 74 Todos los medicamentos que se usan para tratar la TB y TB MDR pueden causar RAFAS. Se define como una reacción adversa al medicamento a cualquier efecto perjudicial o in- deseado que se presenta después de la administración de un fármaco para profilaxis, diagnóstico o tratamiento. Tenga en cuenta que los efectos secundarios son más comunes en las personas infectadas con VIH y las que están recibiendo tratamiento para TB MDR. Todos los miembros del equipo juegan un rol importante en el manejo del paciente con TB. El médico tratante debe saber reconocer y manejar las RA- FAS. La enfermera debe ser capaz de reconocer e identificar conductas a seguir para el manejo de las RAFAS leves en los pacientes. El técnico y el promotor deben estar familiarizados con las RAFAS más comunes de una terapia antituberculosa y deben saber cómo reconocerlos. Las personas que expe- rimenten RAFAS deben ser reportadas al personal de salud respectivo. Las RAFAS se presentan sobretodo en el 1º mes de trata- miento. Algunas RAFAS van desapareciendo al poco tiempo, otras se pueden tratar con medicamentos según los síntomas presentados. Se debe tratar la RAFA y animar a la persona a tolerar los efectos hasta que éstos cedan. Reducir la dosis del medicamento puede ser una alternativa y la eliminación del medicamento o su reemplazo se debe tomar como último recurso. Las RAFAS muy graves no son muy comunes y es importante tener en mente que sin un tratamiento adecuado la mortalidad de TB y TB MDR es muy alta y en el caso de resistencia a muchos medicamentos, donde hay pocos me- dicamentos que pueden ser utilizados, el dejar de usar uno puede significar el fracaso del tratamiento. Se define como una reacción adversa al medicamento; a cualquier efecto perjudicial o indeseado que se presente después de la administración de un fármaco para profilaxis, diagnóstico o tratamiento
  75. 75. página 75 Las personas con TB deberían estar bien informadas e invo- lucradas en su tratamiento. Antes de iniciar el tratamiento es esencial que se converse con el paciente sobre los riesgos y beneficios del tratamiento. La persona con TB debe entender la necesidad del tratamiento, la importancia de cada medica- mento y las RAFA que pudieran presentarse. Asegure a las personas que se hará todo lo posible para que el tratamiento sea bien tolerado, pero que se requiere utilizar varios medica- mentos para potenciar el efecto terapéutico. Aunque las RAFAS serán oportunamente tratadas, las perso- nas deben estar preparadas mentalmente para aceptar esa incomodidad que podrían sentir durante un tratamiento largo. El personal de salud debe prestar mucha atención a los sín- tomas expuestos por el paciente. La mayoría de las personas estará dispuesta a continuar con el tratamiento cuando ha- yan entendido los beneficios del mismo y conociendo que, en general, los síntomas de las RAFA desaparecen después de las primeras semanas. 5.1. La importancia de la cooperación del paciente para prevenir e identificar precozmente las RAFAS El personal de salud no pue- de predecir si la persona ten- drá o no una RAFA por sus condiciones intrínsecas (pro- pias de cada paciente). Sin embargo, existen otros facto- res que pueden ocasionar la aparición de las mismas. A continuación se presentan algunas de las posibles cau- sas de las RAFAS: 5.2. Probables causas de RAFAS La persona con TB debe entender la necesidad del tratamiento, la importancia de cada medicamento y las reacciones adversas que pudieran presentarse.

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